Как отличить атопический дерматит от стафилококка

Обновлено: 28.04.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Утолщение кожи: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Определение

Гиперкератоз – это аномальное утолщение верхнего слоя кожи (эпидермиса) в результате избыточной инсоляции, воздействия химических веществ, частого трения или давления. Кроме того, гиперкератоз может возникать на фоне некоторых заболеваний.

Утолщение кожи происходит в роговом слое эпидермиса, который является конечной точкой процесса дифференцировки кератиноцитов - клеток, содержащих белок кератин. Именно в роговом слое кератиноциты теряют воду и ядро и превращаются в чешуйки рогового слоя – корнеоциты.

При гиперкератозе происходит ускоренная дифференцировка кератиноцитов, а физиологическое слущивание роговых чешуек с поверхности кожи, наоборот, замедляется.

Разновидности гиперкератоза

В зависимости от происхождения выделяют приобретенный и наследственный гиперкератоз.

По клиническим проявлениям.

Мозоли – часто встречающаяся разновидность гиперкератоза. Различают несколько видов мозолей, но все они появляются вследствие утолщения кожи в местах, наиболее подверженных механическому воздействию. Причем такое изменение кожи может быть связано как с усиленными физическими нагрузками, так и с различными хроническими заболеваниями, что характерно для пожилых пациентов.
Роговая (тилотическая) экзема проявляется гиперкератозом ладоней и подошв.
Псориаз - аутоиммунное воспалительное заболевание, при котором на коже формируются гиперкератотические чешуйчатые бляшки.

Актинический кератоз обычно представлен небольшими красноватыми чешуйчатыми выпуклостями, которые появляются после избыточной инсоляции. Актинический кератоз – серьезное состояние с высокой вероятностью озлокачествления и требует обязательной консультации врача.

Себорейный кератоз характеризуется маленькими коричневыми или черными пятнами, обычно локализующимися на лице, шее, плечах и спине. Это одно из наиболее распространенных доброкачественных новообразований кожи у взрослых.
Фолликулярный гиперкератоз («гусиная кожа») характеризуется закупоркой устьев фолликулов ороговевшими клетками эпидермиса.
Эпидермолитический гиперкератоз - редкое наследственное заболевание, которое проявляется сразу при рождении. Новорожденные имеют красноватую кожу, иногда покрытую небольшими волдырями.

Гиперкератоз кожи может возникнуть у людей, которые пренебрегают регулярными процедурами по уходу за кожей, в результате чего отмершие клетки рогового слоя скапливают и формируют кератомы – доброкачественные новообразования.

Наша кожа постоянно подвергается воздействию неблагоприятных внешних факторов, таких как хлорированная вода и моющие средства, УФ-излучение. В результате повреждается защитный липидный слой кожи, и влага начинает интенсивно испаряться с ее поверхности, а корнеоциты теряют способность к физиологическому слущиванию.

При сахарном диабете гиперкератоз становится следствием нарушения обмена веществ и ухудшения микроциркуляции кожи.

Ношение тесной или неудобной обуви, особенно при плоскостопии, врожденных патологиях стоп, ожирении, может стать причиной утолщение кожи на стопах.

Развитию гиперкератоза шейки матки (лейкоплакии) способствует вирус папилломы человека.

Причиной гиперкератоза может стать хроническое грибковое поражение, а также опоясывающий лишай.

Считается, что симптомы утолщения и сухости кожи могут быть вызваны дефицитом витаминов А, Е, D и С.

Гиперкератоз нередко становится следствием недостатка гормона эстрогена у женщин в период менопаузы.

Заболевания и состояния, при которых развивается гиперкератоз

Сахарный диабет.
Ожирение.
Плоскостопие.
Ихтиоз.
Псориаз.
Экзема.
Менопауза.
Грибковое поражение кожи.
Опоясывающий лишай.
Эритродермия.
Атопический дерматит.
Себорейный кератоз.

Чаще всего за первой консультацией по поводу утолщения кожи обращаются к врачу-дерматологу. После тщательного осмотра, сбора жалоб, выяснения медицинской и семейной истории пациента, проведения лабораторных и инструментальных исследований может потребоваться консультация врача-эндокринолога , врача-онколога , врача-инфекциониста.

Диагностика и обследования при утолщении кожи

Тщательный сбор анамнеза с учетом всех жалоб пациента, осмотр и проведение дополнительных методов диагностики помогут установить причину гиперкератоза.

Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий анализ, лейкоформула, СОЭ См. также: Общий анализ – см. тест № 5, Лейкоцит.

Да жто атопический дерматит. Необходимо сменить смесь на глубокий гидролизат белка коровьего молока. Наружно наносить крем комфодерм к 1 ращ в день утром, вечером крем элидел 14 дней, далее оставить только элидел 2 раза в день 6-8 недель, далее оставить как поддерживающую терапию 1 раз в неделю на места высыпаний. Эмоленты использовать обязательно и постоянно, особенно после водных процедур.

Здравствуйте, начните лечение атопического дерматита, как правило причина которого аллергия к белкам коровьего молока, смесь должна быть специальная, лечебная на основе высокогидролизованных белков.

Юлия, сдавали- чисто все. Стул с месяц как раз в 3 дня ( ребёнок тужится, в основном как пластилин зелёный , иногда помягче) назначили крион

Купайте малыша с гипоаллергенными косметическими средствами (Липобейз Беби), после купания кожу увлажняйте эмолентами( Атопик, Атодерм), также в течение дня 2-3 раза, хорошо, обильно увлажняя кожу.

Юлия, мы так делали ранее , этого нам было мало, ибо инфекция разносится, с вечера вроде норм а на утро РАНы / мокнутие . И на данный момент есть РАНы которые тяжело проходят, мокнут . На очагах на спине то ровная кожица, то как с прыщиками но без гнойничков. Эмоленты ещё больше усугубляют проблему наших очагов

Юлия, местно на очаги - Эритромицин , было!! Намного лучше! Но как будто застряли на одном и том же месте, спустя месячного лечения улучшений больше не было

При отсутствии эффекта от наружной терапии вам показан системный антибиотик+антимикотический препарат.

Здравствуйте!
Это атопический дерматит, осложненный стафилококковой инфекцией. При атопическом дерматите кожные покровы не справляются с защитной функцией и становятся проницаемы, особенно для стафилококка.
Необходимо поменять смесь на смесь с полным гидролизом белка.
На кожу местно наносить эмолент Ля Рош позе липикар ап+ (он помогает вырабатывать местный иммунитет к стафилококку)
Кожные покровы не должны быть сухими никогда.

Здравствуйте! Принципиально важным при лечении является устранение
триггерных факторов (клещи домашней
пыли, плесени, нарушение диетического режима, использование синтетических
моющих средств, а также шампуней, мыла, лосьонов, табачный дым).
Необходимо постоянно, часто и в
больших количествах использовать увлажняющие и смягчающие средства (топикрем, липикар,эмолиум,сенсадерм цераве,Авен) (не менее 3—4 раз в день) и после водных
процедур по принципу «намочить-намазать»: ежедневные
ванны с теплой водой (27—30 °C) в течение 5 минут с добавлением масла
для ванн (за 2 минуты до окончания водных процедур) с последующим
нанесением на влажную кожу смягчающего препарата (после водных
процедур кожу необходимо вытирать промокательными движениями, из-
бегая трения) . Заменить мыло на очищающие средства из аптеки (топикрем,лавант,биолан,липобейз беби детские серии) Наружно крем комфодерм 1 раз в день на ночь 7 дней, затем рассмотреть назначение элидела. После нанесения комфодерма на очаги нанести эмоленты(увлажняющие, смягчающие средства) не ранее чем через 30 минут. Внутрь капли зодак по 5 капель 1 раз в день 7 дней. Подбор смеси, постановка на диспансерный учёт. Зайдите на сайт атопикскул, это бесплатная онлайн школа для родителей.

Здравствуйте, при атоническом дерматите может присоединяться вотчинная флора , золотистый стафилококк может в норме быть на коже , они лечится когда в большом количестве и даёт клиническую картину . Тут можно наружно использовать комбинированные крема ( Пимафукорт) при обострении , антигистаминные препараты , пересмотреть питание . Когда все утихает обязательно постоянно используйте эмоленты ( увраж крема )

Здравствуйте! У ребёнка проявления атопического дерматита.
В первую очередь необходимо использовать для питания лечебную смесь на основе глубокого гидролиза белка - Симилак алиментам. Гипоаллергенные смеси применяются у детей для профилактики аллергических заболеваний, у Вашего малыша уже есть проявления атопического дерматита.
Местно использовать крем Пимафукорт, пропить курсы энтеросорбентов Полисорб (Энтеросгель) 3 раза в день 10 дней, постоянно использовать эмоленты и специальные средства для купания серий Лярош Позэ, Атопик, А-дерма, Эмолиум, Топикрем

На сервисе СпросиВрача доступна бесплатная консультация педиатра онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Здравствуйте. Что вообще в рационе мамы? Курятины и рыбы не много в питании? Стафилококк вряд ли является первопричиной дерматита.

Лариса, в меню - гречка, рис, капуста, зелёное яблоко, огурец, индюшка, утка, вымоченный картофель, зелень, морковь, чай, сахар и все

Витамины мама не принимает? Нет ли связи с началом приема витамина Д ребенком? Явно на что то аллергия. Или, возможно, еще не пришло время улучшения от начала диеты. Отсроченный эффект тоже возможен. Порошок стиральный один и тот же с рождения?

Лариса, принимала в сентябре-начале октября, когда начались высыпания - прием сразу же прекратила- т.е. не принимаю уже 2 месяца. Витамин Д не давала, начала давать сейчас, т к сама перестала пить все витамины. Стираю все мыльной стружкой.

Вообще выглядят, как экзема, т.е. уже инфицированная кожа. Я допускаю, что сам аллергический компонент уже уходит, а инфекция в том числе грибковая, остается. Не обрабатывали кожу противогрибковыми или антибактериальными мазями?

Лариса, думаете поменять мазь? Ваша версия может давать новые высыпания по всему телу? Сыпет даже на пальчиках и на ушках.. вышеперечисленными мазями не обрабатывали

Дело в том, что на пораженной аллергией коже, практически всегда активируются микробная флора и в большей степени грибок. На самом деле, гормональная мазь, хорошо снимает аллергический компонент, но может усугубить экзему. Я бы предложила самые крупными участки обработать кремом клотримазол или кандид 2 раза в день. Курс 5 дней. И посмотреть результат. Диета, разумеется, пока остается.

Теоретически да. Но я не уверена, что вам сейчас нужен гормональный компонент, тем более, что гормоны уже применяете длительно. Но дня 3 помазать и посмотреть эффект можете. Если увидите улучшения, то далее все таки продолжила бы обрабатывать кожу противогрибковым средством без гормональной составляющей.

Здравствуйте, стафилококк действительно тут не при чем.
Нужно искаль аллерген, постоянно пользоваться гормональными мазями нельзя.
Что кушаете?
В чем купание ребенка? Какой порошек?

Ангелина, в меню - гречка, рис, капуста, зелёное яблоко, огурец, индюшка, утка, вымоченный картофель, зелень, морковь, чай, сахар и все. Стираю мыльной стружкой. Ребёнка купали в простой воде, на воду стоит фильтр. Сейчас уже неделю ребёнка не купаем - по совету дерматолога.

Моркорь и зелень нужно убрать.
Чай без ароматизаторов?
Сахар сколько ложек в день?

Желательно вести пищевой дневник, записывать все что кушаете ежедневно и описывать сыпь( ярче, бледнее, новые элементы) так со временем можно найти аллерген.

Здравствуйте
Анализ кала на дисбактериоз неинформативен.
Диету безмолочную нужно продолжать.
Если после обработки стероидной мазью старые высыпания уходят, а новая сыпь появляется в другом месте тела, то это врядли бактериальная или грибковая инфекция.
Комфодерм, хороший препарат, можно до 1 месяца использовать непрерывно. После этого можно пробовать заменить их на ингибиторы кальциневрина.
При атопическом дерматите важно использовать эмоленты каждый день.

Nowicka D, Grywalska E. The Role of Immune Defects and Colonization of Staphylococcus aureus in the Pathogenesis of Atopic Dermatitis.

Иммунодефицит и колонизация стафилококками при атопическом дерматите

1. Введение

Несмотря на то, что в современной литературе существует множество описаний симптомов АД и причин их возникновения, патогенез заболевания до конца не выяснена. Возможные причины АД включают нарушения структуры и функции эпидермального барьера, иммунные факторы и аллергены, а также экологические и генетические факторы [4]. Роль инфекционных заболеваний, особенно вызванных золотистым стафилококком (S. aureus), рассматривается некоторыми авторами как не менее важнаяпричина 5. Колонизацию микроорганизмов можно рассматривать как один из причинных факторов, так и следствие нарушений в атопической коже [8].

АД-это хроническое заболевание с переменным течением. Первые кожные симптомы появляются обычно в течение первых 3 месяцев жизни. Более половины случаев (60%) диагностируется до конца первого года жизни, и 90% до конца пятого года жизни. Среди взрослых пациентов распространенность выше у женщин, чем у мужчин. Тип симптомов зависит от формы заболевания. Наиболее распространенная классификация включает младенческую, детскую, подростковую и взрослую формы. В наиболее тяжелых случаях кожные изменения носят генерализованный характер. Зуд кожи является основным симптомом, который появляется при каждой форме АД 10.

2. Роль эпидермального барьера

При АД дефекты кожного барьера, а также нарушение его функциональной целостности и снижение способности к самообновлению повышают иммунный ответ и вызывают неспецифическую воспалительную реакцию [12, 13]. Все чаще дефекты кожного барьера упоминаются как один из факторов, способствующих бактериальной колонизации.

Кожный барьер минимизирует потерю воды из эпидермиса и более глубоких участков кожи, а также защищает от таких факторов окружающей среды, как тепло или холод, проникновение потенциально вредных веществ и колонизацию патологических бактерий. Хорошее состояние эпидермального барьера обеспечивает здоровый вид и правильное функционирование кожи. При многих заболеваниях изменяется структура и, как следствие, функционирование эпидермального барьера.

Эпидермальный барьер состоит из корнеоцитов, которые являются клетками рогового слоя, липидов и естественного увлажняющего фактора (НМФ), который вырабатывается в процессе созревания корнеоцитов. Корнеоциты образуются в процессе созревания кератиноцитов и их миграции из базального слоя эпидермиса к наружной поверхности кожи. Эти клетки "мертвы", сплющены и безъядерны. Внутренняя часть клеток заполнена белковым кератином [14]. Во время миграции из базального слоя они теряют ядро клетки.

Кроме того, экспрессия поверхностных белков изменяется от кератина 5 и 14 до 1 и 2e, а также кератина 10. Кератиновые волокна связывают филаггрина, который является вторым по количеству белка в верхних слоях эпидермиса [15].

В настоящее время мутации гена, кодирующего филаггрин, рассматриваются как один из важнейших факторов риска развития АД, пищевой аллергии и бронхиальной астмы 17. При терминальной дифференцировке кератина создается так называемая ороговевшая оболочка (КЭ), которая является белковой оболочкой, ответственной за устойчивость эпидермального барьера к литическим ферментам [19]. Эта оболочка состоит из филагрина, лорикрина, трихогиалина, инволюкрина и промежуточных кератиновых нитей. При дифференцировке филаггрина высвобождаются свободные аминокислоты и другие вещества, образующие НМФ.

НМФ-это структура, ответственная за поглощение и связывание воды в защитном слое эпидермиса. Он состоит в основном из свободных аминокислот, включая соли пироглутаминовой кислоты, мочевины и неорганических солей. НМФ составляет около 20% рогового слоя эпидермиса, но его правильное функционирование гарантируется правильным качественным и количественным составом. При дифференцировке кератиноцитов происходит синтез липидов внеклеточного матрикса, в состав которого входят в первую очередь церамиды, свободные жирные кислоты, холестерин и их сложные эфиры. Церамиды составляют основную часть внеклеточного матрикса, их процент может варьировать от 40% до 50% [14, 20].

Еще одним важным компонентом рогового слоя является холестерин. Внеклеточный матрикс содержит около 25% холестерина. Клетки базального слоя способны поглощать холестерин из сосудистого русла, однако он почти полностью вырабатывается в эпидермисе [21, 22]. Изменение состава липидов и жирных кислот в коже пациентов, страдающих АД, а также уменьшение количества церамидов в роговом слое эпидермиса наряду с увеличением количества холестерина, играют наибольшую роль в бактериальной колонизации.

Heczko et al. показано, что дефицит жирных кислот средней длины цепи может способствовать колонизации S. aureus в эпидермисе, так как наблюдается ингибирующее действие повышенной концентрации каприновой, каприловой и лауриновой кислот на рост S. aureus [23].

3. Воспалительный процесс

Повреждение эпидермального барьера воспалительным процессом способствует колонизации микроорганизмами. Механические повреждения от царапин, факторы окружающей среды и контакт с моющими средствами также способствуют колонизации бактерий. В атопической коже повышенный рН наблюдается на поверхности эпидермиса. Его значение часто достигает 8.00 [24, 25].

Схема повреждения эпидермального барьера и иммунная дисрегуляция при атопическом дерматите представлена на рисунке 1.

Среди иммунных дисрегуляций, наблюдаемых при АД, большую роль играет повышение уровня иммуноглобулина Е (IgE) и специфических антител. Преобладают аэроаллергены и пищевые аллергены. Не менее важным механизмом иммунной дисрегуляции, является изменение цитокинового профиля, синтезируемого субпопуляциями Th1 и Th2.

Дефицит субпопуляции Th1, наблюдаемый у этих пациентов, связан со снижением секреции интерферона (IFN)-гамма, что в свою очередь может снижать активность естественных киллеров (NK). Снижение продукции IFN-гамма также связано с уменьшением количества циркулирующих Т-лимфоцитов и выражается в повышенном соотношении CD4+/CD8+ лимфоцитов. Идентичные результаты получены как из периферической крови, так и из поражений кожи. Пролиферативный ответ лимфоцитов снижается [26, 27].

Другим нарушением иммунного ответа, является дисрегуляция гранулоцитов. Они отвечают за хемотаксис и способность к образованию свободных радикалов. В коже наблюдается увеличение количества тучных клеток, которые отвечают за секрецию нейромедиаторов. Пути активации комплементов, по-видимому, очень интересны у пациентов с АД. Основным фактором, который способствует его повышенной активности является комплекс IgE-anti-IgE. Повышенные концентрации IgE может также играть роль в повышенной восприимчивости к инфекциям [13, 28].

4. S. aureus при атопическом дерматите

У пациентов с АД острые поражения кожи колонизируются большим количеством бактерий S. aureus, чем хронические поражения, клинически неизмененная атопическая кожа или кожа здоровых людей. Механизмы, способствующие колонизации кожи S. aureus, включают сложные взаимодействия между несколькими факторами. Это повреждение кожного барьера, снижение содержания липидов в коже, изменение рН поверхности кожи в сторону щелочной и дефектные врожденные иммунные реакции вследствие снижения продукции эндогенных антимикробных пептидов [4, 12, 28, 29].

5. Повышенная адгезия S. aureus к коже

S. aureus способен образовывать биопленку, состоящую из гидратированной матрицы полисахаридов и белков, что способствует адгезии клеток [30]. Адгезия S. aureus происходит преимущественно в роговом слое эпидермиса, и опосредуется фибронектином и фибриногеном. Показано, что адгезия S. aureus к поверхности кожи повышена у больных АД по сравнению со здоровыми людьми.

При АД воспалительный процесс вызывается аллергенами и приводит к повреждению кожного барьера и, как следствие, к воздействию на внеклеточный матрикс S. aureus. Адгезины внеклеточного матрикса клеточной мембраны S. aureus включают дермальный и эпидермальный фибронектин и ламинин. Расчесы и повреждения кожи также увеличивают связывание клеток S. Aureus. Кроме того, в коже пациентов с АД отмечается повышенное отложение фибронектина в роговом слое. Этот фактор может увеличить связывание S. aureus с кожей.

При исследовании на мышах было показано, что связывание S. aureus с кожей было значительно выше в случае поражения кожи с Th2 клеточно-опосредованным воспалением, чем при воспалительных поражениях, вызванных преобладанием Th1. Кроме того, повышенное связывание S. aureus отсутствовало у мышей с отсутствием гена интерлейкина- (IL-) 4, что позволяет предположить, что IL-4 играет важную роль в механизме связывания S. aureus с атопической кожей. Напротив, увеличение связывания S. aureus наблюдалось только в коже здоровой мыши, которую инкубировали in vitro с IL-4, но не с IFN-гамма. Поэтому предполагается, что IL-4—критический цитокин Th2—индуцирует продукцию стафилококкового адгезина и фибронектина фибробластами кожи.

Белок, который связывает фибронектин с S. aureus, выполняет двойную функцию, поскольку он также связывается с фибриногеном. На мышиной модели было показано, что мутированные S. aureus с избирательным дефицитом белков, связывающих фибронектин или фибриноген, обладают более низкой адгезией к чувствительным к аллергии клеткам Th2, но не Th1, по сравнению со штаммами дикого типа [31, 32 ].

Аналогично в исследованиях на людях мутированные S. aureus, представляющие селективный дефицит фибронектинсвязывающих белков и фибриногенсвязывающих белков, оказывали пониженное связывание с кожей атопиков, по сравнению с псориатической кожей и кожей здоровых людей. Напротив, мутированные S. aureus, обладающие селективным дефицитом адгезинов к коллагену, не оказывали пониженного связывания с Th2 клеточно-опосредованными воспалительными поражениями кожи. Кроме того, когда S. aureus был предварительно инкубирован с человеческим сывороточным альбумином и либо фибронектином, фибриногеном, либо коллагеном для блокирования специфических связывающих белков, только фибронектин и фибриноген существенно подавляют адгезию золотистого стафилококка. Таким образом, эти данные свидетельствуют о том, что фибронектин и фибриноген, но не коллаген, способствуют связыванию S. aureus с кожей при воспалительных поражениях кожи, опосредованных Th2 клетками [33].

Известно, что IL-4 является важнейшим цитокином, секретируемым Th2. Он индуцирует синтез фибронектина фибробластами кожи. Фибронектин вместе с фибриногеном, выделяемым из плазмы во время острой фазы заболевания, позволяет S. aureus связываться с кожей. Таким образом, можно предположить, что блокирование связывания S. aureus с фибриногеном и фибронектином может быть терапевтической мишенью, снижающей колонизацию S. aureus у пациентов с АД [31, 32].

Изменение липидного состава рогового слоя эпидермиса является еще одним фактором, способствующим увеличению колонизации S. aureus в коже больных АД. Снижение уровня церамидов является первичным дефектом дифференцировки эпидермиса у больных АД по сравнению со здоровыми людьми [34, 35].

Церамиды являются основными молекулами, которые помогают удерживать воду и служат основными адгезивными молекулами для структурных белков внеклеточного матрикса рогового слоя эпидермиса. Уменьшение содержания церамидов может привести к увеличению трансэпидермальной потери воды и способствовать сухому и шелушащемуся внешнему виду. Такая кожа восприимчива к колонизации S. aureus [36, 37]. Сообщалось, что в атопической коже S. aureus стимулирует гидролиз церамидов, используя бактериальную церамидазу [38].

Сфингозин также является важным липидным компонентом кожи. В нормальных условиях, он оказывает сильное антимикробное действие в отношении стафилококка. Тем не менее, у пациентов с АД присутствует пониженная концентрация сфингозина в роговом слое в результате снижения активности церамидазной кислоты и снижения уровня церамидов.

Эти факторы способствуют колонизации S. aureus. Изменения рН на поверхности эпидермиса, наблюдаемые в атопической коже, по-видимому, являются еще одним фактором, способствующим колонизации S. aureus. В исследовании, проведенном много лет назад, авторы сообщили, что оптимальная валентность для адгезии S. aureus к корнеоцитам колеблется между 7 и 8 [39].

6. Дефекты врожденного иммунного ответа

Помимо повышенной адгезии S. aureus в атопической коже, дефекты врожденного иммунного ответа, приводящие прежде всего к отсутствию ограничения роста микроорганизмов, также способствуют восприимчивости к колонизации и инфицированию S. aureus.

Сравнение АД (Th2-опосредованное воспалительное заболевание) и псориаза (Th1-опосредованное воспаление) показало, что около 30% пациентов с АД страдали кожными инфекциями, в то время как только 6,7% пациентов с псориазом имели кожную инфекцию, несмотря на нарушение функционирования кожного барьера в обеих группах пациентов [40]. Это открытие позволяет предположить, что воспалительные поражения кожи, вызванные Th2, но не Th1, могут быть связаны с дефектами врожденного иммунного ответа.

Существует два основных класса эндогенных антимикробных пептидов в коже человека: бета-дефенсины и кателицидины [41]. Эти антимикробные пептиды производятся кератиноцитами и действуют против бактерий, вирусов и грибков. Один из предложенных механизмов действия объясняет антимикробное действие возможностью нарушения клеточной мембраны с целью нарушения внутриклеточных функций [42].

Некоторые из этих эндогенных антимикробных пептидов (например, человеческий бета-дефензин 1 (HBD-1)) продуцируются конститутивно, в то время как экспрессия других антимикробных пептидов (например, человеческий бета-дефензин 2 (HBD-2), кателицидин LL-37) индуцируется фактором некроза опухоли α (TNF-α) после развития воспаления кожи или механической травмы [43, 44].

Животные модели показали, что эндогенные антимикробные пептиды необходимы для защиты от бактериальной инфекции в коже. Более того, комбинация HBD-2 и LL-37 оказывает синергическое антимикробное действие, которое больше, чем то, которое оказывает один только антимикробный пептид. Таким образом, экспрессия обоих антимикробных пептидов важна для врожденного иммунного ответа кожи. В недавнем исследовании экспрессия эндогенных антимикробных пептидов HBD-2 и LL-37 сравнивалась среди поражения кожи при АД и псориазе, а также здоровой кожи. Экспрессию исследуемых пептидов определяли иммуногистохимическим окрашиванием и анализировали методом иммунодот-Блот-анализа (для LL-37) и Вестерн-Блот-анализа (для HBD-2).

Для подтверждения относительной экспрессии обеих пептидных мРНК была использована обратная транскриптаза-полимеразная цепная реакция (RT-PCR) в реальном времени. Результаты исследования показали, что экспрессия HBD-2 и LL-37 была ниже в очагах поражения у больных атопическим дерматитом по сравнению с таковыми у больных псориазом и здоровых людей [45]. Таким образом, дефицит эндогенных антимикробных пептидов может быть частично ответственен за восприимчивость к колонизации и инфицированию кожи S. aureus у пациентов с атопической кожей. После получения доступа к коже колонии S. aureus бесконтрольно растут из-за нехватки антимикробных пептидов.

Согласно другому исследованию, дефицит антимикробных пептидов может быть скорее связан с Th2-опосредованным воспалением, чем с Th1-опосредованным воспалением. Кроме того, среди Th2 цитокинов, IL-4 самостоятельно или вместе с IL-13 значительно понижает индуцированную TNF-α экспрессию HBD-2 в кератиноцитах человека. Принимая во внимание вышеизложенное, полученные данные свидетельствуют о том, что снижение экспрессии эндогенных антимикробных пептидов в ад является результатом Th2 иммунного ответа [46, 47].

7. Суперантигены

Суперантигены представляют собой группу бактериальных и вирусных пептидов, которые способны простимулировать большое количество различных клонов Т-лимфоцитов продуцировать цитокины [48]. После обработки и презентации антигенпрезентирующими клетками через молекулы главного комплекса гистосовместимости (MHC) класса II, традиционные пептидные антигены распознают и связываются с теми из Т-клеток, которые имеют 5 специфических переменных элементов (vβ, dβ, Jβ, Va и Ja) в Т-клеточных рецепторах (TCR).

Таким образом, количество Т-лимфоцитов, активированных обычными пептидными антигенами, составляет приблизительно 0,01-0,1% от общей популяции Т-лимфоцитов. В отличие от обычных пептидных антигенов, суперантигены не требуют обработки и представления антигена антигенпрезентирующими клетками. Они распознают и стимулируют Т-лимфоциты со специфическими доменами Tcrvβ, что приводит к активации огромного количества поликлональных Т—клеток-до 15-20% от общей популяции Т-лимфоцитов, отсюда и термин “суперантиген” [49].

Более чем у 90% пациентов с АД на поверхности эпидермиса была обнаружена колонизация S. aureus. Более 70% выделенных S. aureus способны продуцировать экзотоксины, в том числе стафилококковые энтеротоксины А, В и С (SEA, SEB, SEC), а также токсин-1 синдрома токсического шока (TSST-1) [50, 51]. Эти экзотоксины действуют как суперантигены. Они проникают через эпидермальный барьер и усугубляют течение воспаления. Во многих современных исследованиях подчеркивается связь между колонизацией S. aureus и тяжестью АД [52, 53].

8. Золотистый стафилококк как аллерген

Микробное обсеменение кожи золотистым стафилококком оказывает токсическое действие на кератиноциты, стимулирует к секреции IFN лимфоцитами и, как следствие, приводит к хронизации заболевания. Сами бактерии и их метаболиты индуцируют активацию Т-лимфоцитов, макрофагов и антигенпрезентирующих клеток, что приводит к увеличению продукции IgE и IgG. Повышенный уровень IgE является одним из характерных симптомов иммунного ответа на аллерген [54, 55].

9. Терапевтическое значение

Многие механизмы способствуют колонизации S. aureus на поверхности эпидермиса, и одновременно многие процессы, индуцируемые этими микроорганизмами, усугубляют течение заболевания. Таким образом, колонизация S. aureus является как причиной, так и следствием заболевания. Это объясняет ведущую роль антибиотиков (как местных, так и системных) при выборе лечебной тактики. К сожалению, все чаще и чаще, стафилококки устойчивы к наиболее часто используемым препаратам. В исследовании, проведенном Bessa et al., частота резистентных к фузидовой кислоте и мупироцину штаммов была низкой; однако высокий уровень резистентности к неомицину и бацитрацину вызывает тревогу, поскольку эти антибиотики широко распространены в клинической практике [56].

Учитывая механизмы колонизации S. aureus в атопической коже, представляется разумным сократить неоправданное и бесконтрольное применение антибиотиков. Широко используемые смягчающие средства могут помочь в восстановлении эпидермального барьера. Кроме того, пробиотики, набирающие популярность в качестве ингредиента топических препаратов, кажутся естественным и очень перспективным оружием, которое ингибирует рост патогенного S. aureus [57]. В свете представленных механизмов снижение колонизации может стать как патогенетическим, так и симптоматическим лечением при атопическом дерматите.

The Role of Immune Defects and Colonization of Staphylococcus aureus in the Pathogenesis of Atopic Dermatitis

Согласно современному определению, атопический дерматит – наследственно обусловленное, хроническое воспалительное заболевание кожи, которое сопровождается зудом, экскориациями и лихенизацией, начинается чаще в раннем детском и может продолжаться или рецидивировать уже в зрелом возрасте. [10]

Исследования в области этиопатогенеза, описанные в литературе, наиболее четко выделяют две модели развития АД: эндогенную, - где основная роль в развитии иммунного нарушения отводится дисфункции кишечного микробиоценоза. И альтернативную ей – экзогенную, где основным патологическим аспектом в являются генетический дефект кожного барьера и дисбиоз кожного микробиома. Проведенные центром питания Нестле исследования не выявили последовательной связи кишечного дисбактериоза с АД. [4]

С этиологической стороны вопроса, на данный момент, одним из немногих доказанным генетических факторов, влияющим на развитие АД, является мутация гена, кодирующего белок филаггрин. Изменения филагг рина приводят к нарушениям структурной организации кожных покровов, уменьшению выработки естественного увлажняющего фактора и снижению секреции ламеллярных телец (снижение керамидов, холестерина, жирных кислот). Что ведет к сухости кожи и нарушению барьерной функции кожи. [3]

В свою очередь, снижение уровня защитных белков кожи, таких как β – дефенсин, и кателицидин LL3, участвующих в защите организма от грамположительных, отрицательных бактерий, дрожжеподобных грибов; вирусных поражений, соответственно, приводит к изменению микробиома кожи в сто -рону преобладания патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. [8]

Манифестация АД нуждается в пусковых провоцирующих факторах, которыми могут стать: ингаляционные и пищевые аллергены, микроорганизмы, гормональные факторы, стрессовые события, климатические, сезонные факторы, раздражающие вещества, загрязнение. [9]

Таким образом современную патогенетическую модель АД можно представить как цепь, генетическими звеньями которой являются: набор генов предрасположенности, сниженная барьерная функция, нарушение врожденного иммунитета, к которым присоединяются средовые факторы, и особенности адаптивного иммунного ответа.

Нарушение микробиологического пейзажа поверхности кожи дало импульс целому ряду исследований. Снижение микробного «многообразия» и избыток S.aureus в составе микробиома кожи продемонстрировало связь с воспалением при АД. Исследование микрофлоры и молекулярного микробиома продемонстрировали корреляцию инфицирования S.aureus с интенсивностью клинических симптомов. [4]

На ряду с изученной группой факторов патогенности S.aureus, в которую входят ряд токсинов и ферментов агрессии, некоторые штаммы S.aureus в ходе эволюции развили способность синтезировать, так называемые «суперантигены», к которым можно отнести группу эксфолиатинов, энтеротоксинов и токсин-1 синдрома

токсического шока. [1]

Суперантигены являются группой бактериальных и вирусных протеинов, способных стимулировать секрецию цитокинов и большое количество различных Т-клеточных клонов. Суперантигены активируют Т- клетки без предварительной презентации на поверхности антигенпредставляющих клеток. Они одновременно связывают молекулы главного комплекса гистосовместимости (MHC II) и фрагмент VB Т-клеточного рецептора – имитируя узнавание антигена ТКР. Происходит неспецифическая активация всех Т-клеток, несущих на своей поверхности определенный тип В-субъединиц ТКР. Таким образом, суперантиген может вызвать активацию 2- 20% всех Т-клеток, большую часть которых составляют CD-4 положительные Т-хелперы, которые начинают выделять большое количество цитокинов. Избыток цитокинов приводит к системной токсичности и подавлению адаптивного иммунного ответа, что выгодно для патогенного микроорганизма. [5]

Актуальность проблемы и рост частоты встречаемости АД за последние 20 лет до 30% детского населения развитых стран по данным ВОЗ, послужили поводом для проведения в разных странах мира ряда исследований, направленных на изучение суперантигенных токсинов S.aureus. [10]

Проведенное в КНДР исследование определило гетерогенную генетическую структуру и отсутствие превалирующего генотипа S. Aureus, связанного с тяжестью течения АД. Преобладание штаммов S. Aureus с генами, отвечающими за выработку суперантигенов классов SEA и TSST-1. [6]

Исследование, проведенное в Испании определило специфический IgE к стафилококковым суперантигенам (SEA, SEB, SEC, TSST1); высокую частоту встречаемости штаммов S. Aureus с генами lukE, lukD, splA, splB, ssl8,sasG. В заключении исследования удалось выявить четкую корреляцию тяжести АД с генами sasG(поверхностный антиген клеточной стенки), и scn (кластер иммунного ускользания). [2]

В исследовании египетских ученых: 26 из 30 (87%) пациентов были колонизированы S. Aureus, из них 14 (54%) были колонизированы токсигенными штаммами. Наиболее часто встречающимися были гены, кодирующие SEВ и SEС, а также TSST-1. Показатели тяжести течения заболевания по SCORAD были 74+8 у носителей суперантигенов и 56+6 у изолятов без суперантигенов соответственно. [7]

Принимая во внимание возрастающую актуальность проблемы, вариабельность результатов зарубежных исследований и отсутствие таковых в нашей стране, на базе РДКБ, совместно с институтом эпидемиологии и микробиологии им Н.Ф. Гамалеи, было проведено исследование пациентов с АД, находившихся на лечении в отделении дерматовенерологии с января по март 2015 г., с учетом различных экотопов: раневая поверхность, полость носа, зев.

В исследовании принимало участие 32 пациента, 18 мальчиков и 14 девочек, тяжесть состояния которых оценивалась как средняя и тяжелая, средняя оценка по Scorad 35,0 и 59,2 соответственно, страдающих АД, в возрасте от 2 до 18 лет.

Из результатов культурологического исследования:

Поражение кожи - 82% S.аureus, 9,3% - S.hominis, 6,25% - St. viridans, S.capitis, S.epidemidis, Acinetobacter Iwoffii, 3,1% - Enterobacter cloacae. Поражение полости носа - 94% S.аureus, 12,5% - S.epidemidis, 9,3% - St. viridans, 6,25% - Moraxella branhamella catarrhalis, S.warneri, 3,1% - S.hominis, S.haemolyticus, Enterobacter cloacae, Moraxella nonliquefaciens, Coryne-bacterium pseudodiphthericum, Citrobacter freundii. Поражения полости зева - 47% - S.аureus, 93% - St. viridans, 3,1% - S.haemolyticus, Enterobacter cloacae.

Сочетанное поражение кожи, полости носа и зева имело место в 13 случаях, кожи и носа в 12.

Обильный рост S. Aureus имел место в 16 изолятах поражения кожи, 7 изолятах поражения носа. Умеренный рост в 9 изолятах поражения кожи и 16 изолятах поражения полости носа. Скудный рост был представлен в 13 изолятах поражения зева.

Методом ПЦР в исследуемых образцах были определены гены токсинов, обладающих суперантигенной активностью:

SEA - 7,8%, SEB - 7,8%, SEC - 12,5%, SEG - 28%, SEP - 20%, TSST-1 - 3,1%

Впервые получены данные о молекулярно-генетических особенностях S. аureus, колонизирующего детей, страдающих атопическим дерматитом на территории нашей страны. Проведенное исследование позволило определить число несущих токсигенных штаммов, и превалирующие суперантигенные токсины (SEG -28%, SEP- 20%, SEC -12,5%). Результаты данного исследования открывают путь к изучению изучению новых аспектов клинического течения и разработке новых методов лечения атопического дерматита.

1. Дмитренко О.А. Руководство по медицинской микробиологии. Книга III, том 1. Оппортунистические инфекции: возбудители и этиологическая диагностика. Москва, Бином, 2013 г. С. 80-81

2. A. Rojo , A. Aguinaga, S. Monecke, Staphylococcus aureus genomic pattern and atopic dermatitis: may factors other than superantigens be involved? European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases.April 2014, Volume 33, Issue 4, pp 651-658

3. Elias PM, Menon GK. Stratum corneum defensive functions: an integrated view. J Invest Dermatol. 2005; 125:183

5. K. Murphy, P. Travers, M. Walport Chapter 5: Antigen Presentation to T Lymphocytes // Janeway'sImmunobiolog y. 7th edition. — Garland Science, 2008. — С. 206—207. — ISBN 0-8153-4123-7

6. Kim DW, Park JY, Park KD, Kim TH, Lee WJ, Lee SJ, Kim J. Are there predominant strains and toxins of Staphylococcus aureus in atopic dermatitis patients? The Journal of Dermatology Volume 36, Issue 2, pages 75– 81, February 2009

7. Nada HA, Gomaa NI, Elakhras A, Skin colonization by superantigen-producing Staphylococcus aureus in Egyptian patients with atopic dermatitis and its relation to disease severity and serum interleukin-4 level. Int J Infect Dis. 2012 Jan;16(1):e29-33.

8. Ong PY, Ohtake T, Brandt C, et al. Endogenous antimicrobial peptides and skin infections in atopic dermatitis. N Engl J Med. 2002;347:1151

9. Taskapan MO, Kumar P. Role of staphylococcal superantigens in atopic dermatitis: from colonization to inflammation. Ann Allergy Asthma Immunol. January 2000Volume 84, Issue 1, Pages 3–12

Читайте также: