Как определить лимфаденит на узи

Обновлено: 27.03.2024

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Реактивная аденопатия, реактивная лимфоидная гиперплазия, гиперплазия лимфоузлов

2. Определение:
• Реактивная лимфаденопатия означает доброкачественный процесс
• Доброкачественное обратимое увеличение лимфоузлов в ответ на стимуляцию антигенами:
о Вовлечение лимфоузлов может быть острым или хроническим, местным или генерализованным

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Неизмененный или слегка увеличенный лимфоузел в определенной анатомической области
о Другие реактивно измененные шейные лимфоузлы с одной или обеих сторон
о Множественные овальные лимфоузлы с четкими/нечеткими границами
• Локализация:
о Шейные лимфоузлы в определенной анатомической области:
- Подбородочные, поднижнечелюстные, внутренние яремные (от основания черепа до ключиц)
- Заглоточные, добавочные спинальные лимфоузлы (над ключицей, за грудино-ключично-сосцевидной мышцей, спереди от трапециевидной мышцы)
- Передние лимфоузлы (между подъязычной костью и вырезкой грудины, между сонным влагалищем справа и слева), лимфоузлы верхнего средостения (ниже вырезки грудины)
о Любая группа лимфоузлов головы и шеи в зависимости от локализации причинного стимула или антигена
• Размер:
о Широко варьирует:
- Взрослые: часто - Дети: реактивные лимфоузлы могут быть > 2 см
• Морфология:
о Овальная (а не округлая) форма

УЗИ при реактивной лимфаденопатии

(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется солитарный солидный гипоэхогенный узел (глубокой шейной/яремной цепочки) без кальцинатов в структуре, с гипертрофированным корковым веществом и эхопенными воротами. Оцените, как лимфоузел располагается по отношению к ВЯВ и ОСА. В этой области часто обнаруживаются реактивные лимфоузлы, во многих случаях симметричные и двухсторонние. Обратите внимание на щитовидную железу (с мелким узлом и артефактом в виде «хвоста кометы») и трахею.
(Справа) Энергетическая допплерография: в этой же области отчетливо визуализируются расходящиеся сосуды в воротах, ВЯВ и ОСА.

2. УЗИ при реактивной лимфаденопатии:
• Низкая эхогенность (относительно соседних мышц) ± гипертрофия коркового вещества
• Овальная форма (за исключением поднижнечелюстных лимфоузлов, которые обычно округлые)
• Увеличенный лимфоузел с сохраненной архитектурой ворот:
о Ворота: эхогенные, продолжающиеся в мягкие ткани вокруг лимфоузла
о Эхогенность ворот обусловлена многочисленными поверхностями, отражающими ультразвук (афферентными и эфферентными лимфатическими сосудами, артерией и веной)
• Края могу быть нечеткими из-за периаденита
• Отсутствие некроза или конгломерации лимфоузлов
• Окружающие мягкие ткани явно не воспалены
• Цветовая допплерография: кровоток в воротах:
о На серошкальном УЗИ эхогенные ворота могут отчетливо не визуализироваться, но при допплерографии обнаруживается выраженный кровоток в воротах о Васкуляризация ворот может быть выражена в значительной степени, сосуды доходят до периферических отделов лимфоузла (начинаются в воротах и достигают периферии)
о Необходимо дифференцировать с периферической васкуляризацией в злокачественных и лимфоматозных лимфоузлах; для опухоли характерна периферическая неоваскуляризация

3. КТ при реактивной лимфаденопатии:
• КТ без КУ:
о Лимфоузлы с четкими границами, однородной структуры, изо- или гиподенсные по сравнению с мышцами
о Реакция жировой клетчатки вблизи лимфоузла часто связана с острым инфекционным поражением
• КТ с КУ:
о Вариабельное равномерное накопление контраста (минимальное-легкое)
о Характерное линейное контрастирование лимфоузла
о Часто обнаруживается сопутствующая гиперплазия лимфоидной ткани глотки (кольца Вальдейера)

4. МРТ при реактивной лимфаденопатии:
• Т1ВИ:
о Однородный сигнал низкой-промежуточной интенсивности
• Т2ВИ:
о Однородный сигнал промежуточной-высокой интенсивности
о Кистозные изменения характерны для нагноения или некроза опухоли
• DWI:
о Значения ADC выше в доброкачественных лимфоузлах по сравнению с неопластическими
• Т1 ВИ С+:
о Вариабельное контрастирование, обычно легкое и неравномерное
о Линейное накопление контраста в центре-признак доброкачественности
о Может обнаруживаться увеличение миндалин (кольца Вальдейера)

5. Сцинтиграфия:
• ПЭТ:
о Возможно легкое накопление ФДГ:
- Выраженное накопление вероятнее для гранулематоза или опухоли

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Серошкальное УЗИ и допплерография идеальны для первичной оценки увеличенного лимфоузла; позволяют с легкостью обнаружить реактивные изменения:
- Быстрота, отсутствие ионизирующего излучения, не требуется контрастирование или седация; идеальный метод для детей, т.к. реактивная лимфаденопатия у них является частой клинической дилеммой
- Отличайте реактивную лимфаденопатию от гнойного лимфаденита, целлюлит от абсцесса
о Ограничения УЗИ при исследовании шейных лимфоузлов:
- Невозможно оценить заглоточные и верхние медиастинальные лимфоузлы
- Передние шейные лимфоузлы могут быть затенены/неразличимы из-за артефактов от колец трахеи и газа в ее просвете
- МРТ и КТ позволяют преодолеть эти ограничения

УЗИ при реактивной лимфаденопатии

(Слева) УЗИ:визуализируется увеличенный солидный гипоэхогенный узел. Отсутствие ворот, гипертрофия коркового вещества, ретикулярная эхоструктура - подозрительные признаки лимфомы. Этот увеличенный лимфоузел сохранялся на протяжении более чем трех лет.
(Справа) Допплерография: в этой же области определяется кровоток в воротах и на периферии, характерный для лимфомы. Была выполнена биопсия, подтвердилась хроническая реактивная лимфаденопатия, имитирующая лимфому на серошкальном УЗИ и при допплерографии. Хроническое течение и локализация (поднижнечелюстные, верхние шейные лимфоузлы)-ключевые признаки хронической реактивной лимфаденопатии.

в) Дифференциальная диагностика реактивной лимфаденопатии:

1. Метастатическая лимфаденопатия:
• Увеличенные округлые гипоэхогенные лимфоузлы
• Обычно солидные, возможны кистозно-некротические изменения (плоскоклеточный рак, папиллярный рак щитовидной железы)
• Отсутствие эхогенных ворот

2. Туберкулезная лимфаденопатия:
• Округлые гипоэхогенные лимфоузлы с некротическими изменениями
• Конгломераты слившихся лимфоузлов, отсутствие нормальных мягких тканей между ними
• Отек мягких тканей, + целлюлит, ± абсцесс
• Цветовая допплерография: смещение сосудов в воротах лимфоузла/отсутствие васкуляризации

3. Метастатическая лимфаденопатия при папиллярном раке щитовидной железы:
• Низкая эхогенность (характерный признак), ± некроз лимфоузла
• Точечные кальцинаты (псаммоматозные тельца)
• Цветовая допплерография: высокая хаотическая периферическая васкуляризация, вариабельная внутрисосудистая резистентность

4. Нодальная неходжкинская лимфома:
• Множественное поражение лимфоузлов ± увеличение лимфоузлов по всему телу
• Солидные гипоэхогенные лимфоузлы округлой формы с псевдокистозной/ретикулярной эхоструктурой
• Выраженный кровоток в воротах и на периферии: о В воротах > на периферии

г) Патология. Общая характеристика:
• Увеличенный лимфоузел (неспецифическая или специфическая реакция на неинфекционные/инфекционные агенты)
• У большинства детей в возрасте 2-12 лет наблюдается лимфаденопатия в том или ином периоде

УЗИ при реактивной лимфаденопатии

(Слева) УЗИ, продольная проекция и качественная компрессионная эластография: визуализируется реактивный лимфоузел в Цветовая шкала варьирует от фиолетового (эластичная, мягкая ткань) до красного (неэластичная, твердая ткань) цвета. Мозаичная картина (сочетание фиолетового и зеленого цвета) аналогична окружающим тканям и свидетельствует об эластичности лимфоузла.
(Справа) УЗИ, продольная проекция и ЭГСВ: визуализируется реактивный лимфоузел га Цветовая шкала ЭГСВ варьирует от синего (0 кПа, мягкая ткань) до красного (130 кПа, жесткая ткань) цвета. Лимфоузел выглядит синим с низким средним и максимальным значением ЭГСВ (10,1 и 18,9 кПа).

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Твердые, легко смещаемые лимфоузлы в подкожной клетчатке, иногда с признаками флюктуации
о Другие признаки/симптомы:
- Лимфоузлы при бактериальном лимфадените и болезни кошачьей царапины обычно болезненные
- При нетуберкулезном микобактериальном (НТМ) поражении лимфоузлы обычно безболезненны
• Клинический профиль:
о Чаще всего увеличенные лимфоузлы выявляются у детей с фарингитом или системной вирусной инфекцией
о Увеличение лимфоузлов у детей и подростков
о У пациентов с известной первичной опухолью могут обнаруживаться лимфоузлы пограничного размера только с реактивными изменениями

2. Демография:
• Возраст:
о Любой, чаще всего детский:
- У новорожденных шейные лимфоузлы не пальпируются
о Дети: микроорганизмы, наиболее типичные для определенного возраста:
- До года: золотистый стафилококк, стрептококк группы В
- 1-5 лет: золотистый стафилококк, бета-гемолитический стрептококк группы А, атипичные микобактерии
- 5-15 лет: анаэробные бактерии, возбудители токсоплаз-моза, туберкулеза, бартонелла (болезнь кошачьей царапины)
• Этническая принадлежность:
о Mycobacterium tuberculosis часто встречается в развивающихся странах
• Эпидемиология:
о Частая клиническая проблема в детской возрастной группе:
- Лимфоузлы у детей нечасто исследуются при помощи методов визуализации
- У большинства детей в возрасте 2-12 лет обнаруживается лимфаденопатия в том или ином периоде
- В большинстве случаев причиной лимфаденопатии является инфекция, хотя микроорганизм может быть не идентифицирован
о Реже обнаруживается у взрослых людей:
- Самые важные пункты в дифференциальном ряду - злокачественная опухоль и ВИЧ-инфекция

3. Лечение реактивной лимфаденопатии:
• Аспирация или биопсия лимфоузла требуются при:
о Невосприимчивости к антибиотикам
о Быстром увеличении лимфоузла в размерах
о Сопутствующей системной лимфаденопатии или необъяснимой лихорадке и потере веса
о Подозрительные признаки злокачественности:
- Твердые/слившиеся лимфоузлы
- Надключичные или задние шейные
• Если при игольной аспирации обнаруживаются неспецифические реактивные изменения, требуется клиническое наблюдение на протяжении 3-6 месяцев
• При стойкой лимфаденопатии необходима повторная игольная аспирация/биопсия для иофючения лимфомы, метастазов, туберкулеза

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Овальные лимфоузлы, вероятно, являются доброкачественными и реактивными
• Сохранность внутренней архитектуры и васкуляризации ворот характерна для реактивно измененного лимфоузла
• Воспаление прилежащих тканей - признак бактериальной инфекции
• Всегда предполагайте метастазы, неходжкинскую лимфому (НХЛ), и ВИЧ во «взрослой» возрастной группе
• Наиболее подозрительная локализация:
о Заушные лимфоузлы у ребенка > 2 лет клинически значимы
о Надключичные лимфоузлы являются опухолевыми в 60% случаев, первичная опухоль находится ниже уровня ключиц
о Задние шейные лимфоузлы вовлекаются при НХЛ, раке кожи, носоглотки

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Аденит, острый лимфаденит, абсцесс лимфоузла

2. Определение:
• Скопление гноя в лимфоузлах, обусловленное бактериальной инфекцией

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Увеличенный лимфоузел (лимфоузлы) со скоплением жидкости и воспалением соседних тканей (целлюлит)
• Локализация:
о Любая группа лимфоузлов головы и шеи:
- Преимущественно яремно-двубрюшные, поднижнечелюстные, заглоточные
о Одно- или двухсторонние
• Размер:
о Увеличенный лимфоузел или сливные лимфоузлы
о 1-4 см
• Морфология:
о Большой лимфоузел округлой или овоидной формы
о Часто с нечеткими границами

УЗИ при гнойном лимфадените

(Слева) УЗИ, продольная проекция: у пациента с лихорадкой и болезненным отеком шеи слева в области вершины заднего треугольника визуализируется увеличенный гипоэхогенный лимфоузел с неоднородной структурой за счет некроза. Обратите внимание на выраженный отекперинодальных мягких тканей.
(Справа) Энергетическая допплерография: в этой же области определяется выраженная периферическая васкуляризация в мягких тканях вокруг воспаленного лимфоузла, часто наблюдающаяся при гнойном лимфадените. Обратите внимание на отсутствие кровотока в центре лимфоузла. Была выполнена аспирация, обнаружился золотистый стафилококк.

2. УЗИ при гнойном лимфадените:
• Серошкальное УЗИ:
о Увеличенные гипоэхогенные лимфоузлы с нечеткими границами
о Гипертрофия коркового вещества, ± высокая эхогенность
о Отсутствие эхогенных ворот
о Гипоэхогенный центральный участок ± анэхогенные кистозные зоны с задним акустическим усилением
о Воспаление соседних мягких тканей (целлюлит):
- Утолщение и повышение васкуляризации кожи и подкожных тканей
- Жидкость/отек: гипоэхогенные тяжи, картина «булыжной мостовой»
• Цветовая допплерография:
о Повышение васкуляризации преимущественно на периферии лимфоузла и в воспаленных мягких тканях
о Отсутствие кровотока в центре (интранодальный некроз)

2. КТ при гнойном лимфадените:
• КТ с КУ:
о Контрастирующаяся стенка лимфоузла, гиподенсный/аваску-лярный центр
о Реакция прилежащей жировой клетчатки и подкожных тканей о Абсцесс: гиподенсное скопление жидкости неправильной формы, с нечеткими краями, накапливающее контраст на периферии

3. МРТ при гнойном лимфадените:
• Т1ВИ:
о Лимфоузел с гипоинтенсивным сигналом в центре
• Т2 ВИ:
о Лимфоузел с гиперинтенсивным сигналом в центре или во всех отделах
о Жироподавление лучше всего подходит для визуализации окружающих гиперинтенсивных тканей
• Т1 ВИ С+:
о Выраженное периферическое контрастирование, нечеткие края
о Отсутствие контрастирования центральной части

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о УЗИ
- Первоочередной метод оценки при отеке шеи
- Хорошо характеризует природу лимфаденопатии
- Применим для контроля при аспирации абсцесса
о КТ с КУ применяется при глубоком распространении и для поиска первичного источника инфекции:
- Для оценки локализации больших абсцессов, распространенной инфекции, глубоких поражений
- Для идентификации источника инфекции и вероятных осложнений (сдавление дыхательных путей, тромбофлебит)
• Выбор протокола:
о Для оценки распространенности гнойного процесса требуется контрастирование

УЗИ при гнойном лимфадените

(Слева) Допплерография, продольная проекция: определяется минимальный периферический кровоток в нагноившемся лимфоузле, но без признаков интранодулярной васкуляризации вследствие некроза лимфоузла. У взрослых людей нужно предполагать метастатическую лимфаденопатию, особенно в отсутствие воспалительной симптоматики.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: в этой же области визуализируется кончик иглы в некротической части лимфоузла В (аспирация под контролем УЗИ с целью дифференциальной диагностики метастатической и воспалительной лимфаденопатии).

в) Дифференциальная диагностика гнойного лимфаденита:

1. Туберкулез лимфоузлов:
• Безболезненные нижние яремные и задние шейные лимфоузлы низкой плотности
• Конгломераты лимфоузлов с кистозно-некротическими изменениями ± воспаление окружающих тканей
• Кальцинаты в случае рецидива или после лечения
• Строго положительная туберкулиновая кожная проба

2. Нетуберкулезное микобактериальное поражение лимфоузлов:
• Асимметричные увеличенные лимфоузлы, подкожные некротические образования, накапливающие контраст в виде «кольца»
• Минимальная реакция подкожной клетчатки или ее отсутствие
• Слабоположительная туберкулиновая проба - в 55%
• Дети, обычно

3. Метастатическая лимфаденопатия:
• Безболезненные твердые лимфоузлы; кожа над ними обычная
• Круглые лимфоузлы без эхогенных ворот ± некроз, ± патологическая васкуляризация
• Отсутствие воспалительных изменений окружающих тканей за исключением экстракапсулярного распространения
• Первичная опухоль во многих случаях очевидна

4. Нодальная неходжкинская лимфома:
• Солидные округлые лимфоузлы с низкой эхогенностью и псевдокистозной/ретикулярной эхоструктурой
• Выраженный кровоток в воротах > на периферии
• Отсутствие воспаления окружающих тканей
• Поражение нескольких групп ± увеличение лимфоузлов по всему телу

5. Жировая метаплазия лимфоузла:
• Жировая инфильтрация вследствие хронического воспаления
• Плотность (КТ), интенсивность (МРТ), соответствующая жиру
• Лимфоузел с четкими границами без воспалительных изменений

УЗИ при гнойном лимфадените

(Слева) УЗИ, продольная проекция: визуализируются множественные увеличенные лимфоузлы в заднем треугольнике. Обратите внимание на интранодальный некроз. Пациент поступил с лихорадкой и болезненными объемными образованиями в заднем треугольнике и гиперемией кожи над ними.
(Справа) Допплерография: в этой же области не определяется кровоток в некротическом участке лимфоузла. Анамнез и УЗ-картина характерны для гнойного лимфаденита.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Первичная инфекция головы и шеи:
- Увеличение ближайших лимфоузлов как реакция на патоген: реактивная лимфаденопатия
- Интранодальный экссудат-богатая белком жидкость с погибшими нейтрофилами (гной): гнойный лимфаденит
- Разрыв нагноившегося лимфоузла в отсутствие лечения или при неправильном лечении, и отграничение вышедшего гноя: абсцесс в мягких тканях
о Возможно нагноение лимфоузлов в результате присоединения вторичной бактериальной инфекции при реактивной вирусной лимфаденопатии
• Сопутствующие нарушения:
о Причины гнойного лимфаденита в области головы и шеи: фарингит, конкремент в протоках слюнной железы, дентальная инфекция ± остеомиелит нижней челюсти

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Объемное образование шеи с признаками флюктуации, горячая кожа над ним
• Диагностический признак-аспирации гноя

3. Микроскопия:
• Инфильтрация клетками острого воспаления на фоне некроза:
о Наличие нейтрофилов и макрофагов
о (-) окраска на кислотоустойчивые бактерии
• Наиболее типичные микроорганизмы: золотистый стафилококк и стрептококк группы А
• Дети: микроорганизмы, наиболее типичные для определенного возраста:
о Дети до года: золотистый стафилококк, стрептококк группы В
о Дети 1 года-4 лет: золотистый стафилококк, бета-гемолитический стрептококк группы А, атипичные микобактерии
о 5-15 лет: анаэробные бактерии, возбудители токсоплазмоза, туберкулеза, бартонелла (болезнь кошачьей царапины)
• Дентальные инфекции: обычно полимикробные, обусловлены преимущественно анаэробными микроорганизмами

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Болезненное образование(я) шеи:
- Кожа над ним часто покрасневшая и горячая
о Лихорадка, потеря аппетита
о Лейкоцитоз и ↑ СОЭ
• Другие признаки/симптомы:
о Другие симптомы соотносятся с первичным источником инфекции:
- Инфекция глотки/гортани: слюнотечение, нарушение дыхания
- Перитонзилярная инфекция: тризм
- Заглоточная или паравертебральная инфекция: ригидность шеи
• Клинический профиль:
о Ребенок с острым/подострым дебютом объемного образования шеи и лихорадки

2. Демография:
• Возраст:
о Преимущественно дети и молодые взрослые
о Одонтогенные инфекции шеи: взрослые » дети

3. Течение и прогноз:
• Конгломерат нагноившихся лимфоузлов или разрыв с формированием абсцесса:
о Поверхностные абсцессы шеи: переднее или заднее шейное пространство, поднижнечелюстное пространство
о Глубокие абсцессы шеи: заглоточное или окологлоточное пространство
• Глубокие абсцессы шеи могут быстро прогрессировать и приводить к сдавлению дыхательных путей

4. Лечение:
• Только антибиотики в случае маленьких нагноившихся лимфоузлов и первичной инфекции
• Вскрытие и дренирование больших нагноившихся лимфоузлов или абсцессов
• Лимфоузлы при атипичном микобактериальном поражении необходимо удалять с целью предотвращения рецидива или формирования свищевого хода

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• У детей:
о Нетуберкулезный микобактериальный лимфаденит при отсутствии выраженных воспалительных изменений
• У взрослых:
о Ищите инфекцию зубов ± остеомиелит нижней челюсти, если источник инфекции не очевиден
о Предполагайте метастатическое поражение при некротических или кистозных изменениях лимфоузлов:
- Особенно, если отсутствуют признаки воспаления (в т.ч. в анамнезе)

2. Советы по интерпретации изображений:
• Ищите первичный источник инфекции на КТ:
о Фарингит, дентальная инфекция, конкременты слюнных желез
• При любой инфекции шеи ищите сдавление дыхательных путей
• Оценивайте сосуды (ищите тромбофлебит, аневризму)

ж) Список использованной литературы:
1. Bialek EJ et al: Mistakes in ultrasound diagnosis of superficial lymph nodes. J Ultrason. 17(68):59-65, 2017
2. Hegde AN et al: Imaging in infections of the head and neck. Neuroimaging Clin N Am. 22(4):727-54, 2012
3. Ludwig BJ et al: Imaging of cervical lymphadenopathy in children and young adults. AIR Am J Roentgenol. 199(5): 1105—13, 2012
4. Niedzielska G et al: Cervical lymphadenopathy in children - incidence and diagnostic management. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 71(1):51-6, 2007
5. Luu TM et al: Acute adenitis in children: clinical course and factors predictive of surgical drainage. J Paediatr Child Health. 41 (5—6):273—7, 2005
6. Handa U et al: Role of fine needle aspiration cytology in evaluation of paediatric lymphadenopathy. Cytopathology. 14(2):66-9, 2003
7. Ahuja Aetal: An overview of neck node sonography. Invest Radiol. 37(6):333-42,2002
8. Papakonstantinou Oet al: High-resolution and color Doppler ultrasonography of cervical lymphadenopathy in children. Acta Radiol. 42(5):470-6, 2001

КТ, МРТ, УЗИ при нагноении лимфатических узлов шеи

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Аденит, острый лимфаденит, внутриузловой абсцесс
2. Определение:
• Образование гноя внутри лимфоузла, вызванное присоединением бактериальной инфекции

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Любая группа лимфоузлов головы и шеи:
- Чаще: яремно-двубрюшные, поднижнечелюстные, заглоточные
о Односторонний или двусторонний процесс
• Размер:
о Увеличенный лимфоузел или группа узлов
о 1-4 см
• Морфология:
о Овальная или круглая форма, крупные узлы с кистозными изменениями
о Края чаще всего нечеткие
о Обычно присутствуют и другие солидные или нагноившиеся лимфоузлы

КТ, МРТ, УЗИ при нагноении лимфатических узлов шеи

(Слева) МРТ Т1 FS c КУ, восьмилетний мальчик с отеком правой щеки. В толще околоушной железы определяется образование № с центральным участком некроза и накоплением контраста на периферии. Отмечается воспалительная исчерченность окружающей клетчатки. При аспирации был получен гной.
(Справа) MPT DWI, аксиальная проекция, этот же пациент. Снижение диффузии в центре образования, характерное для гнойного лимфаденита. Обратите внимание на реактивное увеличение лимфоидной ткани носоглотки и заглоточных лимфоузлов.

2. КТ при нагноении лимфатических узлов:
• КТ с контрастированием:
о Накопление контраста в стенках узла, центральный участок пониженной плотности, не накапливающий контраст
о Исчерченность жировой клетчатки или подкожных тканей
о При формировании абсцесса: нечеткие контуры, неравномерное накопление контраста, низкая плотность

3. МРТ при нагноении лимфатических узлов:
• Т1ВИ:
о Узел с центральным участком низкоинтенсивного сигнала
о Окружающая клетчатка имеет неравномерный сигнал
• Т2ВИ:
о Узел с гиперинтенсивным сигналом (диффузным/в центре)
о Окружающие ткани, имеющие гиперинтенсивный сигнал, лучше видны в режиме FS
• DWI:
о Служит дополнением к традиционным режимам
о Диффузия в нагноившихся, некротизированных узлах снижена (яркий след DWI, темный сигнал ADC)
о По сравнению с некротизированными метастазами в лимфоузлах сигнал DWI может быть ярче, a ADC - ниже:
- Четкие критерии ADC не установлены
• Т1ВИ с контрастированием:
о Выраженное накопление контраста по периферии узла с нечеткими контурами
о В центре контраст не накапливается

4. УЗИ при нагноении лимфатических узлов:
• Пониженная эхогенность в центре с дистальным акустическим усилением
• Повышенная васкуляризация по периферии при допплерографии:
о Очень низкие значения акустического сопротивления и пульсационного индекса

5. Сцинтиграфия:
• ПЭТ:
о Повышение захвата FDG
о Отсутствие захвата в центре узла обычно не удается визуализировать из-за низкого разрешения

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастированием является методом первой линии в диагностике инфекционно-воспалительных поражений шеи:
- Для определения распространенности инфекционного процесса и аденопатии
- Позволяет уточнить место взятия аспирационной биопсии и спланировать хирургическое лечение
о КТ с контрастированием имеет высокое пространственное разрешение и высокую контрастность:
- Участки, не накапливающие контраст, обычно оказываются абсцессами
о Тщательно просмотреть все изображения в костном окне:
- Для исключения одонтогенной этиологии и камней слюнных желез
• Протокол исследования:
о Для оценки распространенности гнойных изменений необходимо введение контраста

КТ, МРТ, УЗИ при нагноении лимфатических узлов шеи

(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция, поднижнечелюстное образование пониженной плотности, имеющее четкие контуры и тонкое периферическое кольцо накопления контраста №. На фоне гнойного процесса отмечается выраженное воспаление мягких тканей левой половины шеи и грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а также реактивное воспаление лимфоузлов.
(Справа) УЗИ, продольная проекция, лимфоузел уровня IB. Гипоэхогенное округлое образование с дистальным акустическим усилением, характерным для кистозных образований. При допплеровском сканировании была выявлена повышенная васкуляризация по периферии образования.

в) Дифференциальная диагностика нагноения лимфатических узлов:

1. Метастазы плоскоклеточного рака:
• Безболезненные плотные узлы; кожа над ними не горячая
• Возможно накопление контраста в стенках
• Окружающие ткани обычно не воспалены (за исключением вне-капсулярного роста)
• Обычно очевидно наличие первичного очага

2. Аномалии второй жаберной дуги:
• Киста второй жаберной дуги может выглядеть как нагноившийся лимфоузел или метастаз в узел II уровня
• Солидное образование, расположенное на одной стороне шеи, кзади от поднижнечелюстной железы
• За исключением случаев вторичного инфицирования окружающие ткани не воспалены

3. Поражение лимфоузлов нетуберкулезными микобактериями:
• Асимметричное увеличение лимфоузлов с наличием некротизированных подкожных образований, по периферии накапливающих контраст
• Исчерченность жировой клетчатки минимальная или отсутствует
• У 55% больных проба с очищенным белковым дериватом слабоположительная; анализ на высвобождение гамма-интерферона обычно отрицательный
• Детский возраст, чаще у детей пяти лет и младше

4. Поражение лимфоузлов при туберкулезе:
• Безболезненное, поражаются нижние яремные и задние шейные лимфоузлы, низкая плотность лимфоузлов
• Возможно наличие кальцификатов
• Проба с очищенным белковым дериватом резко положительная, положительный анализ на высвобождение гамма-интерферона
• Соответствующие системные жалобы при поражении легких

5. Жировая метаплазия лимфоузла:
• Жировое перерождение ворот лимфоузла, вызванное хроническим воспалением
• При КТ имеет плотность жировой ткани, при МРТ аналогичную интенсивность
• Контуры четкие, воспалительных изменений нет

КТ, МРТ, УЗИ при нагноении лимфатических узлов шеи

(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция, ребенок. Конгломерат, захватывающий несколько пространств верхнего отдела шеи, с участками пониженной плотности, характерными для нагноения. В толще конгломерата также имеются солидные, реактивные лимфоузлы.
(Справа) КТ с КУ, срез на более низком уровне, этот же пациент. В конгломерате лимфатических узлов имеются очаги нагноения. Исчерченность жировой клетчатки, расположенной кнаружи от образования, говорит об инфекционной природе процесса. При аспирации был выявлен причинный микроорганизм - Staphylococcus aureus.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Инфекционные заболевания головы и шеи:
- Увеличение ближайших лимфоузлов в ответ на патогены: реактивные лимфоузлы
- Формирование в лимфоузле экссудата, богатого белками и мертвыми нейтрофилами (гноя): нагноение лимфоузлов
- При неправильном лечении или его отсутствии возможен разрыв лимфоузла; иммунная система формирует оболочку вокруг гноя, скопившегося в интерстиции: абсцесс мягких тканей
о Реактивное увеличение лимфатических узлов вследствие вирусной инфекции может осложниться присоединением вторичного бактериального процесса, что приведет к нагноению лимфоузлов
• Сопутствующие нарушения:
о Из возможных причинных инфекционных заболеваний головы и шеи чаще всего встречаются фарингит, камни в протоках слюнных желез, кариес зубов ± остеомиелит нижней челюсти

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Флюктуирующее образование на шее, гиперемия и потепление кожи над образованием
• Обнаружение гноя при пункции позволяет однозначно поставить диагноз

3. Микроскопия:
• Острая воспалительная клеточная инфильтрация на фоне некроза:
о Наличие нейтрофилов и макрофагов
о Кислотоустойчивые бактерии не обнаруживаются
• Чаще всего высеиваются представители Staphylococcus и Streptococcus:
о Все чаще встречается метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA)
• У детей определенные микроорганизмы чаще встречаются в определенные возрастные периоды:
о Младенцы о Дети 1-4 лет: Staphylococcus aureus, бета-гемолитический стрептококк группы А, атипичные микобактерии
о 5-15 лет: анаэробы, токсоплазмоз, болезнь кошачьей царапины, туберкулез
• Поражение зубов: обычно полимикробная флора, чаще всего анаэробы

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Болезненные образования(е) на шее:
- Зачастую кожа гиперемирована, горячая о Лихорадка, нарушения глотания
о Лейкоцитоз и повышение СОЭ
• Другие признаки/симптомы:
о Другие симптомы связаны с источником инфекции:
- Глотка/гортань: слюнотечение, одышка
- Паратонзиллярный абсцесс: возможен тризм
- Процесс в заглоточном или околопозвоночном пространствах:
Возможна ригидность мышц шеи
• Клиническая картина:
о Пациент молодого возраста с острым/подострым появлением болезненного образования на шее и лихорадкой

2. Демография:
• Возраст:
о Чаще всего встречается у детей и молодых взрослых
о Одонтогенная этиология более распространена у взрослых, чем у детей

3. Течение и прогноз:
• Слияние нескольких нагноившихся узлов или разрыв узла приводят к формированию абсцесса:
о Поверхностный абсцесс: переднее или заднее шейное пространство, поднижнечелюстное пространство
о Глубокий абсцесс: заглоточное или окологлоточное пространство
• Глубокие абсцессы шеи могут быстро увеличиваться в размерах и приводить к обструкции дыхательных путей

4. Лечение:
• Консервативная антибактериальная терапия только при небольших нагноившихся узлах и для лечения основного очага
• При более крупных узлах показано вскрытие и дренирование абсцесса или узла; также хирургическое лечение требуется при неэффективности антибиотиков:
о Аспирационная биопсия с КТ- или УЗИ-контролем для проведения минимально инвазивного лечения
• При поражении атипичными микобактериями лимфоузел должен быть удален полностью, что необходимо для предотвращения рецидива или формирования фистул/свищей

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Детский возраст:
о При отсутствии выраженных воспалительных изменений следует исключить нетуберкулезный микобактериоз
• Старший возраст:
о При наличии некроза или кистозных изменений нужно исключить метастазы плоскоклеточного рака или рака щитовидной железы:
- Особенно в случаях, когда клинические или анамнестические признаки воспаления отсутствуют
о При отсутствии прочих причин следует думать об одонтогенной причине ± остеомиелите нижней челюсти

2. Советы по интерпретации изображений:
• Жировая метаплазия на фоне хронического воспаления может выглядеть также, как нагноение:
о Необходимо искать жировую ткань в узле
о Окружающая клетчатка не воспалена
• На снимках следует искать возможный очаг инфекции:
о Фарингит, поражение зубов, камни выводных протоков слюнных желез
• При любой инфекции шеи необходимо оценивать состояние дыхательных путей:
о Обструкция чаще встречается при глубоких инфекциях
• Оценить сосуды на предмет тромбофлебита


Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5" высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.

Ультразвуковой метод исследования прочно вошел в общую диагностическую практику, его роль трудно переоценить. Современный подход к диагностике заболеваний в клинике внутренних болезней немыслим без ультразвукового исследования органов брюшной полости (в том числе забрюшинного пространства и малого таза), щитовидной железы, молочных желез, сердца и сосудов.

По сравнению с перечисленными выше направлениями применения эхо графии ультразвуковое исследование челюстно-лицевой области выполняется существенно реже. Это связано, с одной стороны, с клинической обособленностью стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, не позволяющей врачам ультразвуковой диагностики общей практики получить достаточный опыт исследований данной области, а с другой - с некоторым консерватизмом стоматологов и челюстно-лицевых хирургов, считающих основным для них диагностическим методом рентгенологическое исследование. Их скептицизм в отношении ультразвукового исследования основан на том, что практически все мягкотканные структуры челюстно-лицевой области доступны пальпации, а кожа и слизистые оболочки - осмотру.

Однако, отдавая дань истории развития ультразвуковой диагностики, необходимо упомянуть, что объектом самых первых (тогда еще одномерных - в А-режиме) эхографических исследований, выполненных группой исследователей под руководством D. Howry в 1955 г., были околоушные железы.

УЗИ мягких тканей лица и шеи в его современном варианте не требует применения каких либо специальных ультразвуковых сканеров или датчиков и может быть выполнено на оборудовании, предназначенном для исследования периферических структур: вполне достаточными являются линейные датчики с частотой колебаний 5,0-7,5-9,0 МГц. Чрескожная эхография обладает достаточно высокой информативностью и в основном удовлетворяет запросам клиницистов: практически все отделы лица и шеи (включая тело и корень языка) доступны эхографическому исследованию с использованием наружных датчиков. Недоступными являются лишь верхние отделы окологлоточного пространства и крылочелюстное пространство, экранируемые ветвью нижней челюсти.

Возрастных ограничений и специальной подготовки пациента к проведению эхографического исследования не требуется.

Для врача ультразвуковой диагностики челюстно-лицевая область может представлять большой профессиональный интерес, поскольку здесь встречаются заболевания всех нозологических групп (от воспалительных, аутоиммунных и дегенеративно-дистрофических до опухолевых), а также разнообразные пороки развития (ангиодисплазии, лимфангиомы, врожденные кисты). Дифференциально диагностические сложности увеличиваются из-за того, что челюстно-лицевая область является зоной массивного инфицирования и существование первично невоспалительных заболеваний нередко маскируется присоединением воспали тельного процесса со всем спектром (от стертых до клинически выраженных) его признаков.

Сложность анатомического строения челюстно-лицевой области создает дополнительные трудности для трактовки результатов ультразвукового исследования. Вместе с тем анатомическая детализация имеет большое значение, поскольку определение органопринадлежности патологического процесса и уточнение топографо-анатомических особенностей его распространения являются одной из важнейших задач диагностики наряду с идентификацией нозологической формы заболевания. Этот момент приобретает особую актуальность, если учитывать, что при операциях именно на челюстно-лицевой области перед хирургами особенно остро стоит задача поиска компромисса между выбором оптимального доступа для осуществления максимально возможной радикальности вмешательства и нанесением возможно меньшего эстетического ущерба лицу пациента.

Частные вопросы диагностики

В настоящее время благодаря внедрению ультразвуковых диагностических технологий в акушерскую практику челюстно-лицевая область становится объектом врачебного интереса еще до рождения ребенка. Это делает доступным внутриутробное выявление расщелин и других пороков развития лица и шеи плода, ряда синдромов, имеющих лице вые признаки (синдромы Дауна, Турнера, Гольденхара и т.д.), а также распознавание тератом, гемангиом и лимфангиом плода.

Своевременное обнаружение этих изменений заставляет в ряде случаев пересмотреть подход к тактике ведения беременности или предусмотреть необходимость выполнения определенных организационно-тактических и лечебных мероприятий в перинатальном и неонатальном периодах. Это касается, в частности, расширения акушерской бригады с привлечением челюстно-лицевых хирургов для оказания возможно более ранней специализированной помощи.

Ультразвуковое исследование вносит существенный вклад в диагностику за болеваний больших слюнных желез.

При воспалительных заболеваниях околоушных желез эхография позволяет провести дифференциальную диагностику различных форм паротита, выявить сиалодохит - воспаление в протоках слюнных желез, распознать воспаление внутрижелезистых лимфатических узлов (лимфаденит) и уточнить его стадию. Все это по существу является разграничением хирургической и нехирургической патологии околоушных желез (рис. 1-7).

Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития России, Москва¹.
Тульская областная детская больница, Тула².


Журнал "SonoAce Ultrasound"

Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.

Одним из нередких состояний, приводящих ребенка к врачу, является увеличение лимфатических узлов. Увеличение лимфатических узлов, связанное с лимфопролиферативным процессом (острый лимфобластный лейкоз, неходжкинские лимфомы, лимфомы Ходжкина, гистиоцитозы, метастазы солидных опухолей), встречается в 1% случаев. В остальных 99% случаев причиной увеличения лимфатических узлов являются остро и хронически протекающие инфекции [1]. Ситуация с увеличением лимфатических узлов становится напряженной, если знать, что в детской практике имеются медленно растущие опухоли (несколько месяцев), например лимфомы Ходжкина, и быстро, агрессивно растущие опухоли (несколько дней, недель), например неходжкинские лимфомы. Врач-педиатр должен быстро оценить ситуацию и понять, по какому пути пойти: диагностика инфекций и антибактериальная терапия или исключение лимфопролиферативного процесса.

После сбора анамнеза в процессе первичного осмотра ведущим приемом обследования таких пациентов является пальпация. Диагностическая точность пальпаторного исследования не превышает 50-60% [2, 3].

В плане дифференциальной диагностики дополнительными критерями могут служить результаты ультразвуковых исследований. УЗИ рассматривается как наиболее распространенный неинвазивный метод исследования первого уровня [4, 5]. Имеется много исследований, посвященных возможностям УЗИ в дифференциальной диагностике воспалительных и злокачественных процессов в лимфатических узлах [6, 7]. Однако основная масса публикаций построена как описательные работы и не содержит математически доказанных диагностических критериев. Целью данного исследования явилось повышение качества дифференциальной диагностики опухолевого и воспалительного поражения лимфатических узлов по итогам проведения УЗИ.

Материал и методы

Всего наблюдали 77 детей с синдромом увеличения лимфатических узлов: 1-ю группу составили 27 детей с увеличением лимфатических узлов при злокачественных новообразованиях, 2-ю группу - 50 детей с лимфаденитами.

Медиана возраста детей 1-й группы составляла 12,9 года (пределы колебаний 9-18 лет), мальчиков было 17, девочек - 10. Среди детей с увеличением лимфатических узлов при злокачественных новообразованиях преобладали дети с лимфомой Ходжкина (23 человека, 85,2%). Кроме того, обследовали детей, страдавших неходжкинскими лимфомами (двое), миелобластным лейкозом (двое). В случаях поражения лимфатических узлов опухолевым процессом они, как правило, были безболезненными.

УЗИ выполняли на современном ультразвуковом сканере. Обследовали подмышечные, шейные, паховые, внутриполостные лимфатические узлы. Качественные характеристики лимфатических узлов включали эхоплотность, однородность или неоднородность внутренней структуры, характер краев (ровные, полицикличные). Линейные размеры лимфатических узлов определяли в миллиметрах. Так как лимфатический узел в норме имеет бобовидную форму, выделяли максимальный размер (длинник) и минимальный (его поперечник). Результаты обрабатывали математически с определением средней величины, медианы, пределов колебания. Статистическую значимость различий оценивали по Манн-Уитни, Фишеру и критерию χ² Пирсона.

Читайте также: