Как описать рубец в истории болезни

Обновлено: 29.04.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Фиброз: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Фиброз — особое патологическое состояние, при котором происходит аномальное избыточное разрастание соединительной ткани с появлением рубцовых изменений в различных органах. В результате активного роста клеток, которому предшествует воспалительный процесс, при нарушении механизмов заживления в пораженных тканях образуются рубцы. Фиброз рассматривается как реакция организма, направленная на изоляцию очага воспаления от окружающих тканей и системного кровотока и препятствующая его дальнейшему распространению по организму.

Рубцовая ткань состоит преимущественно из коллагена и отличается от тканей, которые она замещает, сниженными функциональными свойствами. Например, рубцы на коже более чувствительны к ультрафиолетовому излучению, в них отсутствуют потовые железы и волосяные фолликулы, а рубец в сердечной мышце после инфаркта миокарда не участвует в сокращении сердца и может приводить к сердечной недостаточности.
Фиброз способен поражать любые ткани и органы, но чаще всего встречается фиброз легких, печени, почек и сердца.

Причины появления фиброза

Причинами фиброза могут стать инфекционные и вирусные заболевания, нарушения обменных процессов, аллергические реакции, облучение, травмы, хирургическое вмешательство, воспалительные процессы, воздействие некоторых лекарственных препаратов, токсических веществ, а также определенные генетические и неинфекционные заболевания (например, жировая болезнь печени может привести к ее фиброзным изменениям).

Легочный фиброз (пневмосклероз) относится к состояниям, при которых снижается эластичность и растяжимость легочной ткани, затрудняется прохождение кислорода и углекислого газа через стенку альвеол (легочных пузырьков, в которых происходит контакт вдыхаемого воздуха с кровью). Может возникать как вторичное состояние при других заболеваниях, но в большинстве случаев его основная причина не ясна, поэтому используется термин идиопатический легочный фиброз.

Фиброз печени

Фиброз печени - это рубцовая ткань и узелки, которые замещают ткань печени и нарушают ее функцию. Состояние обычно сопровождает алкоголизм, жировую болезнь печени, гепатит B или C. Каждый раз, когда печень подвергается стрессу или травме, запускается процесс регенерации и при этом образуется рубцовая ткань.

По мере нарастания рубцовой ткани функция печени ухудшается, а при прогрессировании фиброза развивается цирроз печени.

Сердечный фиброз

Фиброз формируется в тех областях сердца, которые были повреждены в результате инфаркта миокарда. Сердечный фиброз увеличивает риск сердечной недостаточности.

Фиброз средостения

Эта форма фиброза характеризуется кальцинированным фиброзом лимфатических узлов, который может блокировать дыхательные каналы и кровеносные сосуды.

Фиброз забрюшинной полости

Относится к фиброзу мягких тканей забрюшинного пространства - аорты, почек и других структур.

Фиброз костного мозга

Миелофиброз - это рубцы в костном мозге, которые препятствуют нормальному образованию клеток крови.

Рубцовая ткань, которая образуется на коже в ответ на травму, называется келоидом.

Склеродермия, или системный склероз

Склеродермия - это аутоиммунное заболевание соединительной ткани, которое, в первую очередь, поражает кожу, но также может наблюдаться и в других органах - почках, сердце и легких.

Фиброзная дисплазия кости

Существует мнение, что фиброзная дисплазия кости развивается из-за мутации в генах. В основном болезнь показывает себя при рождении, хотя описаны редкие случаи, когда ее первые проявления диагностировались у взрослых пациентов.

Фиброзные изменения при новой коронавирусной инфекции COVID 19

Особую актуальность проблема фиброза приобрела в свете последствий распространения новой коронавирусной инфекции. У 27-45% пациентов, перенесших инфекцию, развиваются явления фиброза со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, с которыми могут быть связаны большинство неблагоприятных исходов заболевания.

Особенностью данной инфекции является гипоксия, кислородное голодание. Системный воспалительный ответ, индуцируемый вирусной инфекцией и реализуемый, в том числе, посредством цитокинового шторма, также может затронуть мозг, носоглотку, глаза, сердце, кровеносные сосуды, печень, почки и кишечник, то есть буквально все жизненно важные органы.

Классификация заболевания

Фиброз классифицируют в зависимости от органа, который он захватывает.

фиброторакс;
легочный фиброз:
- муковисцидоз,
- идиопатический фиброз легких;
- переходный фиброз – продвинутая стадия фиброза печени, проявляющаяся во время прогрессирующих форм хронических заболеваний печени,
- цирроз.
- глиальный шрам.
- фиброз миокарда:
  - интерстициальный фиброз, описанный при застойной сердечной недостаточности, гипертонии и старении организма,
  - замещающий фиброз, который указывает на перенесенный инфаркт миокарда.
  - артериальная жесткость,
  - фиброзная дисплазия кости,
  - артрофиброз (коленного, плечевого, других суставов),
  - хроническая болезнь почек,
  - болезнь Крона,
  - контрактура Дюпюитрена,
  - келоидные рубцы кожи,
  - фиброз средостения,
  - миелофиброз костного мозга,
  - фиброзные изменения молочной железы,
  - болезнь Пейрони,
  - нефрогенный системный фиброз кожи,
  - прогрессирующий массивный фиброз легких - осложнение пневмокониоза угольщиков,
  - забрюшинный фиброз,
  - склеродермия / системный склероз,
  - некоторые формы адгезивного капсулита.
  - Локальное разрастание соединительной ткани – очаговый фиброз. Патология имеет четкие границы, возможно появление нескольких очагов фиброза на одном типе ткани. Очаговый фиброз также может рассматриваться как начальная стадия диффузного фиброза.
  - Тотальный, или диффузный фиброз – характеризуется обширным поражением ткани различных органов. Диагностируется на поздних стадиях развития процесса.
  - Кистозный фиброз. Рассматривается специалистами как отдельная патология, которая развивается в результате обменных нарушений.
  Пневмофиброз чаще всего проявляется одышкой, которая сначала возникает только во время активных физических нагрузок, а по мере прогрессирования процесса даже в покое. Состояние пациента характеризуется как средней тяжести: поступают жалобы на слабость и быструю утомляемость. При выраженном патологическом процессе развивается сопутствующее заболевание - легочное сердце. Наиболее часто фиброз формируется в корнях легких и крупных бронхах.
  
  Фиброз печени проявляется развитием гипертензии печеночного генеза (портальной гипертензии). Этот вид гипертензии плохо купируется, у больного появляются отеки, асцит (скопление жидкости в брюшной полости), увеличиваются печень и селезенка. Пациенты жалуются на чувство тяжести в правом боку, выраженный кожный зуд. В дальнейшем манифестируют различные кожные высыпания.
  
  Фиброз молочной железы (развивается только у женщин) характеризуется хорошо пальпируемыми уплотнениями в молочной железе. Внешне такой фиброз может проявляться гиперемией кожного покрова над местом поражения.
  
  При фиброзе матки (фиброматозе матки) ее структурные слои заменяются соединительной тканью. Женщину могут беспокоить кровянистые выделения в середине цикла, более сильные болезненные ощущения во время менструации, дискомфорт при половом акте.
  
  Фиброз сухожилий может привести к таким состояниям, как контрактура Дюпюитрена (ладонный фиброматоз), которая вызывает деформацию пальцев рук.
  
  Диагностика фиброза
  
  В зависимости от локализации и причины фиброзных образований могут потребоваться различные диагностические процедуры:
  
  Исследование молочных желез, позволяющее оценить структуру органа, для диагностики и выявления заболеваний молочных желез у женщин на ранних стадиях.
  
  Рекомендации по описанию основных телесных повреждений в медицинских документах
  
  23.10.2020 Андрей Крылов, заведующий кафедрой судебной медицины, Виталий Метр, старший преподаватель кафедры судебной медицины Института повышения квалификации и переподготовки кадров Госкомитета судебных экспертиз 23.10.2020 !-->
  
  От правильного описания телесных повреждений врачами-клиницистами зависит объективизация диагноза, решение вопросов об орудии, механизме и давности травмы. Экспертиза проводится в соответствии с Правилами судебно-медицинской экспертизы характера и тяжести телесных повреждений в Республике Беларусь.
  
  Судебно-медицинская экспертиза характера и степени тяжести телесных повреждений решает следующие вопросы:
  
  1) определяет вид повреждения (ссадина, кровоподтек, рана и др.), его локализацию и особенности;
  
  2) устанавливает давность причинения повреждения и возможность причинения в срок, указанный в материалах дела;
  
  3) определяет свойства травмирующего предмета;
  
  4) устанавливает механизм возникновения повреждений;
  
  5) определяет тяжесть телесного повреждения.
  
  Ссадина — нарушение целостности эпидермиса. Судебно-медицинское значение ссадин состоит в том, что они указывают на место приложения травмирующей силы, направление ее воздействия, давность и механизм образования.
  
  Кровоподтек — кровоизлияние в кожу и глубжележащие ткани. Судебно-медицинское значение кровоподтеков состоит в том, что они указывают на место приложения травмирующей силы, направление ее воздействия, давность и механизм образования, а также могут отображать форму предмета, которым они причинены.
  
  Рана — нарушение целости кожи и глубжележащих тканей. Судебно-медицинское значение ран состоит в том, что они указывают на место приложения травмирующей силы, направление ее воздействия, давность и механизм образования, а также в них могут отобразиться некоторые особенности предмета, их причинившего.
  
  Достаточное описание ран врачами лечебных учреждений для решения экспертных вопросов имеет особое значение.
  
  Как правило, подэкспертные обращаются за медпомощью до прохождения судебно-медицинской экспертизы. Если того требует состояние пациента, врачами проводится хирургическая обработка раны (иссекаются мягкие ткани, накладываются хирургические швы и т. д.), и эксперт уже без содержащихся в медицинских документах сведений не может дать оценку телесным повреждениям.
  
  При локализации всех повреждений рекомендуется придерживаться основных анатомических ориентиров и условных топографических осей линий. Описывая повреждения на конечности, следует указывать ее поверхность (передняя, задняя, наружная, внутренняя, передне-наружная и т. д.) и уровень расположения (условно разбив конечность на трети — верхнюю, среднюю и нижнюю). На грудной клетке для уточнения локализации обнаруженного повреждения необходимо придерживаться указания, в проекции какого ребра и по какой условной топографической линии (средне-ключичной, паравертебральной, передне-подмышечной, средне-подмышечной, задне-подмышечной, лопаточной, околопозвоночной) оно расположено.
  
  Схема описания ссадины и кровоподтека
  1. Точная локализация.
  2. Форма (линейная, округлая, овальная, неправильная овальная и др.), направление (вертикальное, горизонтальное, косо-вертикальное в направлении сверху-вниз, слева-направо и т. д.).
  3. Размеры (длина, ширина в сантиметрах).
  4. Состояние дна либо покрывающей корочки, цвет корочки для ссадины, цвет для кровоподтека.
  После образования поверхность ссадины влажная, западает по отношению к уровню окружающей кожи, потом покрывается корочкой, образованной свернувшейся плазмой и кровью. Корочка постепенно поднимается до уровня кожи, после возвышается над уровнем кожи, по мере эпителизации кожи отслаивается и отпадает. На месте бывшей ссадины некоторое время сохраняется участок гипер- или гипопигментации.
  
  Цвет кровоподтека меняет свою окраску с течением времени последовательно от красно-багрового, синего, фиолетового, бурого, зеленоватого до желтого.
  
  Также описываются особенности состояния окружающих мягких тканей, если таковые имеются (припухлость, гиперемированы, с наложением крови, почвы и т. д.).
  
  БЕСПЛАТНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ: поможем врачам и владельцам клиник выбрать оборудование для удаления хирургических рубцов
  
  Оглавление
  
  Хирургические рубцы (шрамы, шрамы на лице, шрамы на теле, рубцы на коже, scars) — плотное соединительнотканное образование на коже, возникающее при нарушении нормального ранозаживления или при наличии обширной раны вследствие инвазивного вмешательства. По статистике, каждый год в мире регистрируется более 200 млн больших и малых операций, после которых только в США у пациентов возникает более 170 тыс. новых рубцов.
  
  В нашей компании Вы можете приобрести следующее оборудование для удаления хирургических рубцов:
  
  Этиология и патогенез рубцов после операции
  
  Хирургические рубцы могут возникать в результате любого инвазивного вмешательства, будь то небольшая эстетическая манипуляция или крупная операция. Например, они становятся осложнением многих косметических процедур — глубоких химических пилингов, дермабразии, мезотерапевтических инъекций, контурной пластики, электрокоагуляции и др. При этом рубцы никогда не приходят самостоятельно — они остаются на всю жизнь, нередко создавая заметный косметический и/или функциональный дефект органа и ткани.
  
  Отдельного упоминания заслуживают рубцы после пластических операций. С одной стороны, они играют роль структуры, поддерживающей и фиксирующей перемещенные хирургом ткани. С другой стороны, грубые и неэстетичные рубцы способны полностью нивелировать результаты блестяще выполненной операции, вызвать психологический дискомфорт у человека, потерю уверенности в себе и стать причиной социальной дезадаптации.
  
  На развитие рубцовой ткани влияют следующие факторы:
  - расовая принадлежность;
  - цвет кожи (фототип);
  - генетическая предрасположенность (склонность к рубцеванию);
  - состояние эндокринной системы;
  - состояние иммунной системы;
  - длительное заживление раны;
  - выраженная воспалительная реакция в ране;
  - инсоляция в ранние сроки после ранозаживления;
  - применение некоторых лекарственных средств и физических факторов после заживления ран;
  - инородные тела в ране (шовный материал, перманентные филлеры).
  Морфологическими признаками рубцов являются:
  - фиброзно-измененная дерма;
  - неполноценность эпидермиса;
  - отсутствие или снижение количества придатков кожи (например, волосяных фолликулов) с выраженным нарушением их функции.
  Отмечено, что даже после завершения острой фазы (репарации тканей в случае оперативных вмешательств или затихания воспалительных реакций после введения филлеров) патологические процессы в рубце не заканчиваются, а протекают по своим, до конца еще не выясненным законам.
  
  Свой вклад в развитие рубцов вносят фибробласты, кератиноциты, клетки кровеносных сосудов, макрофаги, плазматические клетки, лимфоциты, меланоциты, клетки Лангерганса, гормоны (щитовидной железы и яичников и др.) и цитокины (TGF-β, VEGF). Сочетание этих факторов в каждом случае может быть разным.
  
  Клинические проявления травматических рубцов
  
  В настоящее время известно более 20 различных классификаций, в большинстве из которых предусмотрено выделение следующих типов рубцов:
  1. Келоидные
  2. Гипертрофические
  3. Нормотрофические
  4. Гипотрофические
  5. Атрофические
  В 1990 году была впервые представлена Ванкуверская шкала оценки рубцов (Vancouver Scar Scale,VSS), которая на сегодняшний день имеет несколько модификаций. Согласно одной из них, рубцы оцениваются по числу баллов от 0 до 11 (табл. 1).
  
  Табл. 1. Ванкуверская шкала оценки рубцов
  
  · нормотрофический — 0 баллов;
  
  · гипертрофический гомогенный — 1 балл;
  
  · гипертрофический с узелками — 2 балла;
  
  · заметный келоид — 3 балла;
  
  · выраженный келоид — 4 балла.
  
  · нормальная — 0 баллов;
  
  · небольшое уплотнение — 1 балл;
  
  · выраженная индурация — 2 балла.
  
  · здоровой кожи — 0 баллов;
  
  · незначительная эритема — 1 балл;
  
  · выраженная эритема — 2 балла.
  
  · напряжение — 0 баллов;
  
  · жжение — 2 балла;
  
  Некоторые особенности послеоперационных рубцов и методы их лечения:
  - В норме рубец на месте хирургической раны, зажившей без осложнений, в течение 6 месяцев становится ровным, нитевидным, практически однородным по цвету и плотности с окружающими тканями (первичное заживление).
  - Признаком осложненного течения раневого процесса является плотный, неровный, «звездчатый» рубец, часто выполненный белесой или багровой тканью (вторичное заживление).
  - Может формироваться плотный, багровый, выступающий над окружающими покровами рубец.
  - При склонности пациента к избыточному образованию соединительной ткани часто образуется келоид (рис. 1).
  - Свидетельством дренирования полостей является наличие нескольких небольших рубцов, помимо основного. Их количество косвенно указывает на объем вмешательства, а состояние — на тяжесть послеоперационного периода.
  Рис. 1. Келоидные рубцы на коже пациента (Danish national service on dermato-venereology)
  
  Принципы лечения и удаления рубцов после операции
  
  Профилактика роста рубца
  
  Для профилактики образования рубца топически используются препараты силикона — как изолированно, так и в составе комплексной терапии. Например, силиконовые повязки применяются для профилактики и лечения рубцов на участках тела, закрытых одеждой.
  
  Антигистаминные препараты нормализуют уровень интерлейкинов 4, -12, -13 и простагландинов, а также снижают уровень гистамина, что способствует лучшему ранозаживлению и снижает вероятность появления грубых рубцов.
  
  Период интенсивного роста рубца
  
  Глюкокортикостериды тормозят высвобождение интерлейкинов из лимфоцитов и макрофагов, снижают продукцию фактора роста сосудов и фактора роста опухолей, блокируют деление миофибробластов и уменьшают количество тучных клеток. Их можно использовать при избыточных рубцах, когда их объем существенно превышает исходный объем кожи.
  
  Гиалуронидазы (лидаза, нидаза, ронидаза, лонгидаза) разрушают гликозаминогликаны и разрыхляют внеклеточный матрикс. Их эффективность зависит от правильности выбора препарата, дозы, схемы и путей введения. Наиболее эффективным является инъекционное введение гиалуронидаз непосредственно в ткань рубца.
  
  Коллагеназы (колализин, ферменкол, кларидаза) разрушают белковую составляющую внеклеточного матрикса. Эти препараты вводят инъекционно (колализин) или чрескожно в различных вариантах — электрофорез, фонофорез, с помощью энхансеров и др.
  
  Одним из наиболее эффективных методов лечения рубцов и шрамов является компрессионная терапия — она рекомендуется значительной части пациентов после оперативных вмешательств.
  
  Криодеструкция с успехом применяется для лечения гипертрофических и келоидных рубцов. Заживление после разрушения рубца этим методом, как правило, не приводит к его рецидиву.
  
  Период отдаленных последствий
  
  В этот период можно использовать возможности лазерной и механической (дермабразия) шлифовки кожи. Среди преимуществ дермабразии стоит отметить формирование раны по типу ссадины (минимизирует риск повторного рубцевания), низкий риск осложнений и возможность дополнительного применения раневых покрытий.
  
  При наличии атрофических рубцов можно использовать следующие методы утолщения кожи:
  - Инъекции препаратов коллагена.
  - Введение гиалуроновой кислоты в сочетании с белками.
  - Фибробласты (аутологичные, аллогенные, эмбриональные).
  - Стволовые клетки
  - Пересадка аутологичного жира (липофилинг)
  - Контролируемое повреждение кожи (пилинг, микронидлинг)
  Хирургическое лечение обычно используют при низком риске патологического рубцевания с целью создания дефекта меньшей площади. Оперативным методом можно переместить рубец с открытого участка тела в менее заметную область. Хирургия также показана для восстановления функциональной активности пораженного рубцом органа и удаления инородного тела из рубца после операции.
  
  Аппаратные процедуры лечения хирургических рубцов, а точнее коррекции рубцовых деформаций, включают в себя в основном лазерное воздействие. При этом существует 2 подхода в терапии:
  1. Во-первых, можно воздействовать на молодой, формирующийся рубец, ставя задачей формирование как можно более узкого и незаметного на коже дефекта. В этом случае применяются сосудистые лазеры и IPL, которые избирательно воздействуют на сосудистый компонент рубца.
  2. Во-вторых, на уже сформировавшийся рубец (атрофический или нормотрофический) с успехом можно воздействовать фракционными лазерами — аблятивными и неаблятивными. При этом за счет ремоделирования дермы и рубцовой ткани можно добиться получения практически равномерного участка кожи без видимых проявлений рубца.
  В определенной степени на изменение рельефа кожи при наличии рубца можно влиять при помощи RF-аппарата. В этом случае добиваются уплотнения кожи, ее расправления, натяжения и, как следствие, улучшения внешнего вида рубца.
  
  Гипертрофический рубец – это избыточное разрастание фиброзной соединительной ткани при патологическом заживлении кожной раны. Косметический дефект образуется при обширных поражениях кожи с неровными краями, врожденной предрасположенности, неадекватной хирургической помощи и чрезмерном натяжении тканей. Рубец выступает на несколько миллиметров над кожей, имеет багровый или розовый цвет, по форме и размерам соответствует ране. Диагностика проводится путем осмотра, в сомнительных ситуациях назначается патоморфологическое исследование. Коррекцию гипертрофических шрамов выполняют инъекциями, методами крио- и лазерной деструкции, пластической хирургии.
  
  МКБ-10
  
  Общие сведения
  
  Физиологическая регенерация должна завершаться образованием нормотрофического рубца, который не выступает над уровнем кожи и со временем становится почти незаметным. Однако у многих пациентов наблюдаются нарушения регенераторных процессов, поэтому гипертрофические рубцы – серьезная проблема для всех направлений современной хирургии. Видимый эстетический недостаток и сложности в коррекции объясняют высокую актуальность гипертрофических шрамов, требуют от врачей разработки новых методов их эффективной маскировки и удаления.
  
  Причины
  
  Характер рубцевания и внешний вид зажившей раны во многом определяется этиологией кожного повреждения. По причинам появления рубцы бывают посттравматические, послеоперационные, образовавшиеся на месте патологических кожных элементов или вследствие лучевой терапии. Формированию патологического гипертрофического шрама на месте раны способствуют следующие факторы:
  - Характер повреждения. Патологические рубцы чаще возникают при рваных, разможженных и укушенных ранах, когда травматизация кожи не соответствует линиям Лангера. Предрасполагающим фактором является заживление вторичным натяжением, нагноение и воспаление места травмы.
  - Избыточное натяжение тканей. Такая ситуация встречается при ушивании и пластической коррекции рубца без пересадки кожи, когда собственные ткани пациента стягиваются для закрытия дефекта. В месте натяжения нарушается образование структурной соединительной ткани, возникают гипертрофические явления.
  - Опасная локализация. Патологические рубцы в основном образуются по передней поверхности шеи, в области мочки уха. Это объясняется различными механическими свойствами кожи на разных участках тела, что оказывает значимую роль на процессы регенерации.
  - Склонность к патологическому рубцеванию. Доказаны генетические и иммунные варианты предрасположенности к образованию гипертрофических и келоидных рубцов. У таких пациентов патологические шрамы образуются даже при отсутствии других провоцирующих факторов.
  Патогенез
  
  Классическое заживление раны длится до 1 года, завершается образованием рубца. В первые 10 суток наблюдается острое воспаление, которое в последующий месяц приводит к активному фибринолизу и образованию рыхлой соединительной ткани. На протяжении 2-3 месяцев после кожного повреждения ткани уплотняются, образуется прочный шрам. Окончательная перестройка рубца происходит 4-12 месяцев, именно в этот период появляются гипертрофические изменения.
  
  При гипертрофическом процессе незрелая соединительная ткань располагается в субэпидермальном слое. Патоморфологически она представлена тонкими пучками коллагена, отдельными эластиновыми волокнами, избыточным количеством внеклеточного матрикса. Наблюдается большое число плазматических клеток, однако гигантские фибробласты отсутствуют. Сверху образование покрыто ровным слоем эпидермиса.
  
  Классификация
  
  Гипертрофический рубец – один из классических вариантов шрамов, согласно клинико-морфологической систематизации. В практической дерматологии используются и другие виды классификации, чтобы наиболее точно описать особенности кожной регенерации и подобрать методы коррекции патологических случаев. Существует несколько критериев систематизации рубцовых изменений:
  - По возрасту: незрелые (до 3 месяцев), умеренно зрелые (3-12 месяцев), зрелые (старше 1 года).
  - По конфигурации: линейные, дугообразные, зигзагообразные, звездчатые и другие варианты неправильной формы.
  - По цвету: розовые, багрово-красные, цианотичные, белесоватые, пигментированные.
  - По размеру: малые (до 1 см), средние (1-2 см), крупные (до 4,5 см), обширные (более 4,5 см).
  Симптомы гипертрофического рубца
  
  Такой тип шрама начинает расти спустя 3-4 недели после травмы, его увеличение в размерах продолжается в среднем 5-6 месяцев. Гипертрофический рубец имеет красноватый или синюшный оттенок, по размеру и форме соответствует границам раны, возвышается над поверхностью здоровой кожи не более чем на 4 мм. Со временем образование приобретает светло-розовый или телесный оттенок, спустя 12-18 месяцев возможна его частичная спонтанная регрессия.
  
  Поверхность гипертрофического рубца неровная с выступающими участками, кожа над ним матовая. Его контуры четко очерчены, однако края плавно переходят на окружающие кожные покровы и постепенно сливаются с ними. В местах постоянного трения шрам покрывается ороговевшими наслоениями и небольшими язвами. При этом пациента беспокоит болезненность, сильный зуд, мокнутие или выделение сукровицы.
  
  Осложнения
  
  Гипертрофические рубцы не угрожают жизни и здоровью человека. Их основной проблемой является косметический дефект, особенно при локализации на лице и открытых участках тела. Крупные и заметные шрамы сказываются на психологическом состоянии пациентов, вызывают проблемы с социализацией, становятся препятствием для построения отношений с противоположным полом.
  
  Неприятные последствия наблюдаются при расположении рубца в месте постоянной травматизации. Вследствие механического трения на его возвышающейся поверхности возникают раны и язвы, которые могут инфицироваться с развитием вторичных бактериальных осложнений. Также возникают явления гиперкератоза, которые усугубляют неэстетичный вид рубцовой ткани.
  
  Диагностика
  
  При образовании гипертрофических рубцов показано обследование у врача-дерматолога и хирурга. В большинстве ситуаций диагноз устанавливают на основании физикального осмотра: определяются внешние характеристики шрама, условия его появления, наличие субъективной симптоматики. При согласии пациента проводится фотографирование пораженной области тела для отслеживания динамики изменений. Дополнительные методы диагностики:
  - УЗИ мягких тканей. Сонография назначается, чтобы оценить толщину и глубину залегания рубцовой ткани, исследовать характер и полноту заживления раны, исключить осложнения.
  - Патоморфологическое исследование. Для изучения структуры гипертрофического рубца проводится световая и электронная микроскопия, микроскопическая морфометрия. Исследования необходимы при трудностях дифференцировки разных видов шрамов, необходимости исключить другие кожные патологии.
  Дифференциальная диагностика
  
  В клинической практике необходимо отличать гипертрофические и келоидные рубцы, которые имеют большое внешнее сходство и патоморфологические признаки. На келоидный тип шрама указывает распространение соединительной ткани за пределы повреждения, продолжающийся рост в течение многих месяцев и даже лет, интенсивные субъективные ощущения (зуд, жжение, болезненность). Патоморфологически келоид характеризуется атипичными гигантскими фибробластами.
  
  Лечение гипертрофического рубца
  
  Консервативная терапия
  
  Не существует общепринятого протокола коррекции патологической рубцовой ткани. Программа лечения подбирается индивидуально для каждого пациента, основываясь на клинических особенностях, локализации, давности образования и других характеристиках гипертрофического рубца. Небольшие образования удается скорректировать нехирургическими методиками, самые эффективные из которых:
  - Локальная компрессионная терапия. Давящие силиконовые пластины и эластичные бинты замедляют разрастание рубцовых тканей, способствуют образованию шрамов нормотрофического типа.
  - Инъекции кортикостероидов. При маленьких свежих шрамах гормоны угнетают чрезмерное образование фибробластов и коллагена, замедляют темпы роста соединительной ткани. Уколы глюкокортикоидов проводятся, пока рубец не сравняется по высоте с поверхностью кожи.
  - Физиотерапия. Для сокращения объема соединительнотканных волокон применяются фибринолитические ферменты (лидаза, коллагеназа), которые вводятся методами электрофореза и ультрафонофореза.
  - Криодеструкция. Для неинвазивного удаления гипертрофического рубца применяется жидкий азот, который наносится на очаг поражения, замораживает патологические ткани и разрушает их. Для достижения хорошего косметического эффекта проводится несколько сеансов.
  - Лазерная шлифовка. Коррекция гипертрофических разрастаний выполняется абляционными лазерами, которые удаляют неструктурную соединительную ткань и сглаживают контуры шрама. В основном применяется фракционный метод лазерной шлифовки, который отличается коротким периодом реабилитации.
  Хирургическое лечение
  
  Оперативная коррекция рубцовых тканей показана при неэффективности лекарственных и малоинвазивных методов лечения. Хирургическое вмешательство направлено на иссечение патологических разрастаний соединительной ткани, ликвидацию чрезмерного натяжения кожи. Вторичные раневые дефекты закрываются с помощью местных или перемещенных кожных лоскутов, дермотензии с применением тканевых эспандеров.
  
  Прогноз и профилактика
  
  Небольшие по размеру гипертрофические рубцы успешно корректируются инъекционными, аппаратными или хирургическими методиками. При крупных шрамах и генетической склонности к патологической регенерации прогноз менее благоприятный: комплексная терапия уменьшает размеры и бугристость рубца, однако достичь нормотрофии и полностью скрыть дефект зачастую не удается.
  
  Профилактика патологического рубцевания заключается в своевременной и квалифицированной помощи хирургов при серьезных травмах, адекватной иммобилизации в раннем периоде заживления, соблюдении этапности хирургического лечения. При обширных повреждениях кожного покрова с самого начала лечения требуется консультация пластического хирурга для выбора оптимального метода закрытия дефектов, чтобы минимизировать формирование шрамов.
  
  3. Лечение гипертрофических и келоидных рубцов/ Г.Э. Карапетян// Фундаментальные исследования. – 2013. – №3.
  
  4. Применение ферментов при лечении больных с гипертрофическими рубцами/ Б.А. Парамонов, И.И. Турковский, С.В. Бондарев// Вестник хирургии. – 2007.
  
  Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
  
  Шрамы, или рубцы: причины появления, при каких заболеваниях возникают, диагностика и способы лечения.
  
  Определение
  
  Шрам, или рубец – это видимое, пальпируемое изменение кожи, образовавшееся после заживления ран и представляющее собой грубую соединительную ткань, в которой отсутствуют волосяные фолликулы и потовые железы.
  
  Рубец проходит несколько стадий формирования.
  
  1-я стадия – воспаление и эпителизация. Ее продолжительность составляет от недели до 10 дней - края раны сближаются за счет образования грануляционной ткани.
  
  Если в этот период не произошло инфицирования или повторного травмирования раны, а также если повреждение кожи не было слишком глубоким, то на месте травмы появится еле заметный шрам.
  
  2-я стадия – формирование «молодого» рубца. Она может длиться до месяца с момента травмы. «Молодой» рубец имеет ярко-розовый цвет и легко растягивается. Начинают образовываться новые коллагеновые и эластиновые волокна.
  
  3-я стадия – формирование «зрелого» рубца. Ее продолжительность – до трех месяцев. В это время волокна коллагена и эластина организуются в пучки, кровоснабжение рубца снижается и он становится менее ярким.
  
  4-я стадия – окончательное созревание рубца, которое происходит примерно через год после получения травмы. Рубец становится плотным и бледным (по сравнению с окружающей кожей) – это объясняется избыточным натяжением коллагеновых волокон и очень малым количеством кровеносных сосудов в зоне рубца.
  
  Разновидности шрамов (рубцов)
  
  Деление рубцов происходит по признаку их соответствия уровню поверхности кожи.
  
  Нормотрофические рубцы расположены вровень с поверхностью окружающей их кожи. Они, как правило, белесые, плоские и не выходят за края повреждения.
  
  Атрофические рубцы расположены ниже уровня окружающей здоровой кожи, что объясняется недостатком в них коллагеновых и эластиновых волокон. К таким рубцовым изменениям относятся, например, стрии (растяжки), последствия ветряной оспы и рубцы постакне.
  
  Гипертрофические рубцы выступают над поверхностью кожи, но не выходят за границы раны. Их цвет совпадает с цветом окружающей кожи или немного розовее. К гипертрофическим рубцам относятся и келоиды - рубцы, склонные к постоянному росту, который сопровождается зудом, болезненностью и жжением. Они сильно возвышаются над поверхностью кожи, выходят за границы раны, могут быть красными, бордовыми или синюшными, что объясняется их богатым кровоснабжением.
  
  Возможные причины появления шрамов
  
  Шрамы могут остаться на коже после любой травмы, проникающей в дермальный слой, – гнойного воспаления, глубокого разреза (в том числе после хирургического вмешательства), термического или химического ожога, воздействия радиации.
  
  Рубцовые изменения кожи формируются после некоторых заболеваниях кожи и подкожной жировой клетчатки, например, после акне и демодекоза.
  
  Особую группу составляют пациенты с дисплазией соединительной ткани. Патологическое рубцевания в виде гипертрофических и келоидных рубцов, стрий, широких атрофических рубцов по типу «папиросной бумаги» объясняется у них особенностью коллагенообразования.
  
  К каким врачам обращаться при появлении шрама
  
  Коррекцией рубцовых деформаций кожи занимаются дерматокосметологи, лазеротерапевты и хирурги.
  
  Диагностика и обследования при появлении рубцов
  
  Для выбора тактики лечения врач проводит осмотр рубцовой ткани, выясняет «возраст» шрама и обстоятельства, при которых была получена травма - резаные раны заживают более гладко, размозженные, рубленные и рваные заживают с худшим прогнозом.
  
  Инструментальная диагностика требуется в тех случаях, когда необходимо определить состояние подлежащих тканей.
  
  Исследование мягких тканей для выявления патологических изменений и диагностики новообразований.
  
  Читайте также: