Как лечить свищ на шейке матки

Обновлено: 28.03.2024

Зашивание шеечно-влагалищных свищей.

При выполнении зашивания шеечно-влагалищных свищей могут быть использованы разные способы зашивания свищей. Один из них (модификация И. К. Вачнадзе) основан на расщеплении и послойном зашивании свища. Для этой цели, в зависимости от расположения свища, производится первоначальный очерчивающий свищевое отверстие разрез слизистой наружной поверхности шейки в продольном или поперечном (по отношению к оси шейки) направлениях, а затем отделение от нее слизистой цервикального канала (расщепление слоев). В последующем производится раздельное наложение швов на мышечный и слизистый (наружный) слои кетгутом. Операцию лучше производить после предварительного расширения цервикального канала расширителями Гегара до № 7—9. В случаях, если отверстие свища располагается достаточно близко к наружному отверстию цервикального канала, то следует рассечь его и затем после иссечения краев свища вновь восстановить целостность шейки.

При невозможности достаточно мобилизовать слизистую, покрывающую шейку, для перекрытия швов, наложенных на мышечный слой, можно использовать метод, состоящий в высепаровывании стебельчатого лоскута слизистой из области влагалищного заднего свода и перемещении его поверх свища.

Во всех случаях для обеспечения хорошего оттока и нормальной эпителизации слизистой цервикального канала в просвет его полезно ввести на 7—9 дней полихлорвиниловую трубку.

Зашивание шеечно-влагалищных свищей по методике В. И. Ельцова-Стрелкова основано на идее, предусматривающей предупреждение прорезывания накладываемых на свищ швов путем перекрытия их капроновой сеткой, которая как бы «поддерживает» и «укрепляет» канал. Метод, по мнению автора, способствует лучшему заживлению закрытого свища.

Методика зашивания шеечно-влагалищных свищей состоит в последовательном выполнении ряда приемов, представленных на рисунке.

Зашивание шеечно-влагалищных свищей

Схема зашивания шеечио-влвгалищного свища по В. И. Ельцову-Стрелкову. а — шеечно-влагалищный свищ. Пунктиром указана линия рассечения мостика между наружным зевом и свищом; б — мостик между наружным зевом и свищом рассечен. Пунктиром указана линия отсепаровки слизистой оболочки канала шейки матки; в — слизистая оболочка канала шейки матки отсепарована от шейки до уровня верхнего края свища;

Шейка матки обнажается при помощи зеркал и пулевыми щипцами максимально низводится. Канал шейки матки на отрезке между свищом и наружным зевом расширяют дилататорами Гегара до № 8—9 и по средней линии шейка рассекается ножницами или скальпелем.

Открытым путем слизистую оболочку канала шейки матки отделяют от подлежащих тканей до уровня верхнего края свищевого хода.

Отсепаровка лоскута производится таким образом, чтобы слизистая оболочка канала вместе с мышечным слоем была не тоньше 5—6 мм.

Зашивание шеечно-влагалищных свищей

Схема зашивания шеечио-влвгалищного свища по В. И. Ельцову-Стрелкову. г — на расширителе Гегара формируется канал шейки матки из отсепарованного лоскута; д — сформированный канал «окутывается» капроновой сеткой; е — слизистая канала шейки матки фиксирована к слизистой шейки матки швами. Рана закрывается отдельными кетгутовыми швами в продольном направлении.

В полость матки через внутренний зев вводят расширитель Гегара № 6—8 и на нем отдельными кетгутовыми швами, не прокалывай слизистой оболочки, формируют канал шейки матки. Вновь образованный канал окружают капроновой сеткой, которую фиксируют к подлежащим тканям отдельными капроновыми швами.

В области наружного зева слизистую оболочку вновь образованного канала шейки матки соединяют с влагалищной частью отдельными кетгутовыми швами, располагая их в радиальном направлении. Отдельные кетгутовые швы накладываются и на края стенки влагалища.

Фиксированная капроновая сетка должна быть полностью погружена в ткани и изолирована от внешней среды. Сетка остается в тканях шейки матки.

Вероятно, относительно грубая ткань — капрон — в подобных случаях может быть заменена лавсаном или летилан-лавсаном, так как выбор последнего предпочтительней в силу наличия антибактериальных свойств, способствующих успешности вмешательства. Вероятно, также весьма полезным является оставление после операции в просвете канала дренажной хлорвиниловой трубки (см. метод И. К. Вачнадзе).

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Свищи влагалища

Общие сведения

Среди свищей влагалища выделяют пузырновагинальные, уретеровагинальные, уретровагинальные, ректовагинальные, толстокишечно-влагалищные, тонкокишечно-влагалищные. По расположению свищи влагалища подразделяют на низкие (в нижней трети влагалища), средние (в средней трети) и высокие (в верхней трети влагалища). Большинство свищей влагалища имеет приобретенный характер, при этом особенности развития и кли­нические признаки заболевания зависят от причин формирования дефекта.

Свищи влагалища

Причины

Самые распространенные - травматические свищи влагалища возникают в результате повреждения стенки кишечника, мочевых путей и влагалища при проведении инвазивных манипуляций и операций в урологии, акушерстве и гинекологии. Урогенитальные фистулы обычно являются осложнением реконструктивных операций при дивертикулах уретры, стрессовом недержании мочи, выпадении передней стенки и кистах влагалища, радикальной гистерэктомии, надвлагалищной ампутации матки и др.

Ректовагинальные свищи чаще образуются в результате акушерской травмы или трофических расстройств в патологических родах. Травма или разрыв родовых путей при несоответствии их размерам плода, тазовом предлежании плода, оперативном родоразрешении может сопровождаться повреждением стенок влагалища, прямой кишки и ее связочно-мышечного аппарата. В основе развития свищей влагалища может лежать длительная ишемия и некроз мягких тканей за счет сдавления их между головкой плода и костями таза при затяжных родах и длительном безводном промежутке.

Свищи воспалительной природы обычно формируются в результате вскрытия в просвет влагалища абсцессов или перфорации острого парапроктита или дивертикулита. Реже причинами свищей влагалища могут быть ожоги (химические, электрические), бытовая травма ректовагинальной перегородки, эктопия мочеточника, болезнь Крона, облучение тазовых органов при проведении лучевой терапии, опухолевые заболевания органов малого таза.

Симптомы свищей влагалища

Течение свищей влагалища, как правило, имеет хронический, рецидивирующий характер. При мочеполовых свищах пациенток беспокоит непроизвольное частичное или полное недержание мочи за счет ее подтекания из влагалища, частые инфекции мочевых путей. Наблюдается мацерация эпидермиса в области промежности и бедер, отек и гиперемия слизистой влагалища.

Подте­кание мочи при сохраненном мочеиспускании обычно говорит о точечных или высокорасположенных свищах. При нахождении уретро-влагалищных свищей в среднем или прокси­мальном отделе уретры моча не может удерживаться ни в вертикальном, ни в горизонтальном положении пациентки. При прогрессировании патологии наблюдаются боли в области влагалища и мочевого пузыря. При кишечно-влагалищных свищах характерны жалобы на недержание газов (при точечных свищах) и кала (при свищах больших размеров), отхождение газов и кала через влагалище, жжение и зуд гениталий вследствие раздражения слизистой оболочки вокруг свища.

Постоянное инфицирование влагалища из прямой кишки проявляется частыми обострениями кольпита, вульвита, провоцирующих боли в промежности в покое и во время половых контактов. Ректовагинальные свищи часто сопровождаются грубой рубцовой деформацией задней стенки влагалища и промежности, несостоятельностью мышц тазового дна и дефектом сфинктера прямой кишки.

При свищах влагалища гнойно-воспалительного генеза могут наблюдаться ухудшение общего состояния, лихорадка, боли внизу живота и лобковой области, иррадиирущие в прямую кишку или поясницу, гнойные бели, жидкий стул с обилием слизи и гноя в кале, дизурия, пиурия, иногда меноурия. Симптоматика свищей влагалища вызывает физический дискомфорт и часто сопровождается психоэмоцио­нальными расстройствами.

Диагностика свищей влагалища

Диагностика любых свищей влагалища начинается с тщательного сбора данных анамнеза и гинекологического осмотра пациентки. В случае низко расположенных свищей влагалища при осмотре в зеркалах можно увидеть втянутый рубец (соустье), из которого выделяется моча или кишечное содержимое. Определение высоты и направления свищевого хода производится с помощью зондирования пуговчатым зондом. Для уточнения локализации уровагинальных свищей проводят уретроцистоскопию, хромоцистоскопию с индигокармином.

В диагностике свищей влагалища воспалительного генеза показано УЗИ малого таза и УЗИ почек, лабораторные исследования крови и мочи. При трудно диагностируемых высоких и точечных уровагинальных свищах дополнительно проводят экскреторную и ретроградную урографию, ренографию, цистографию, при необходимости - вагинографию. В случае ректогенитальных свищей выполняют ректовагинальное исследование, позволяющее определить размеры, консистенцию фистулы, объем рубцового поражения окружающих тканей, степень недостаточности анального сфинктера, наличие инфильтрата, возможности развития абсцесса.

Обязательным эндоскопическим исследованием, уточняющим расположение свищей влагалища и кишечника, является ректороманоскопия, при необходимости дифференциации диагноза – колоноскопия. При сложных фистулах производятся контрастные рентгенографические исследования: ирригоскопия, фистулография, помогающие увидеть ответвления и затеки свищевого хода.

Диагностика свищей влагалища может включать цитологическое или гистологическое исследования пораженных тканей, взятых при биопсии, КТ. Оценку ректоанального рефлекса проводят с помощью инструментальных методов - сфинктерометрии, электромиографии, аноректальной манометрии.

Лечение свищей влагалища

Тактика лечения свищей влагалища зависит от основных характеристик свища, состояния окружающих его тканей, мышц тазового дна и сфинктера прямой кишки. Небольшие цистовагинальные фистулы могут зарубцеваться сами после консервативного лечения; точечные свищи уретры и мочевого пузыря можно закрыть электрокоагуляцией.

При большинстве мочеполовых фистул через 3 - 6 месяцев после повреждения, при стихании воспалительных процессов показано хирургическое иссечение рубцового поражения в области свища с последующим раздельным ушиванием дефектов стенки влагалища, мочевого пузыря или уретры с применением лоскутной пластики. В случае уретеровагинального свища выполняют уретероцистонеостомию. Острые ректовагинальные травмы экстренно ликвидируют в течение первых 18 часов: после предварительной обработки краев раны иссекают нежизнеспособные ткани около свища и ушивают послойно леваторы, стенки прямой кишки и влагалища.

Хирургическое вмешательство при сформированных свищах влагалища и прямой кишки определяется конкретной ситуацией и проводится влагалищным, промежностным или ректальным доступами, при значительном рубцовом поражении – лапаротомным. После иссечения рубцовой ткани и свищевого отверстия выполняют переднюю леваторопластику, при необходимости ее сочетают с вагинопластикой, при дефекте жома производят сфинктеропластику с последующим ушиванием дефектов кишки и влагалища. При рубцовом или гнойном процессе в области свища сначала на 2-3 месяца накладывают колостому для отведения каловых масс от зоны будущей операции.

Прогноз и профилактика свищей влагалища

Серьезными постоперационными осложнениями свищей влагалища являются несостоятельность швов кишечника и рецидив фистулы, требующий проведения повторной радикальной операции. Прогноз на трудоспособность и качество жизни после устранения свищей влагалища относительно благоприятен. Женщинам после закрытия свищей влагалища рекомендуется родоразрешение следующей беременности методом кесарева сечения не ранее чем через 2-3 года после операции.

Профилактика свищей влагалища заключается в предупреждении акушерских травм, квалифицированном ведении акушерских и гинекологических операций, своевременном лечение воспалений гениталий.

МКБ-10

Пузырно-влагалищный свищ

Общие сведения

Распространенность пузырно-влагалищных свищей (фистул) составляет 0,3-2% и существенно отличается в разных странах. Более высокие показатели зафиксированы в государствах с малодоступной или некачественной медицинской помощью. 9 из 10 случаев заболевания являются ятрогенными осложнениями, возникают после патологических родов или оперативных вмешательств на органах малого таза. Актуальность своевременной диагностики и лечения расстройства связана с существенным ухудшением качества жизни пациентки, нарушением сексуальной и репродуктивной функции, высоким риском рецидива после поздней операции на фиброзно-измененных тканях.

Пузырно-влагалищный свищ

Причины пузырно-влагалищного свища

  • Гинекологические оперативные вмешательства. До 70% пузырно-вагинальных фистул становятся следствием гистерэктомии при доброкачественных фибромиомах матки. К их формированию также приводят непредумышленные повреждения при кесаревом сечении, хирургическом лечении эндометриоза, рака матки, других заболеваний тазовых органов.
  • Патологические роды. Длительное сдавливание мягких тканей родовых путей при затяжных родах, вторичной слабости родовых сил, прохождении крупного плода, узком тазе матери вызывает ишемический некроз с последующим образованием свищевого хода. Травматические повреждения возникают при неправильном наложении щипцов и разрывах тканей.
  • Случайные травмы. В небольшом количестве случаев пузырно-генитальные свищи формируются после травматических разрывов тканей из-за ДТП, несчастных случаев на производстве и быту, изнасилований. Возможна перфорация стенок влагалища, мочевого пузыря во время мастурбации с введением в вагину или уретральный канал острых предметов.
  • Онкологические заболевания репродуктивных органов. Стенки вагины, мочевого пузыря могут разрушаться из-за прорастания опухолью при раке шейки матки, влагалища, других злокачественных новообразованиях. Одними из наиболее сложных для лечения считаются фистульные ходы, образовавшиеся после лучевой терапии онкологической патологии.
  • Воспалительные процессы. Во влагалище, мочевой пузырь могут прорываться абсцессы малого таза с образованием свищей. Свищевые ходы между этими органами появляются вследствие повреждения их стенок при некоторых инфекционных болезнях — венерической лимфогранулеме, шистоматозе, актиномикозе, туберкулезе мочевыделительных органов.

Патогенез

Начальным этапом образования пузырно-вагинальных свищей становится прободение тканей, которые разделяют влагалище и мочевой пузырь. Если такое повреждение не было вовремя замечено и ушито, существующая разница давлений между органами и постоянное подтекание мочи не позволяют отверстию зарубцеваться. В результате за 7-14 дней возникает фистульный ход, выстланный эпителиальной тканью. Ситуация усугубляется при наличии воспалительных или деструктивных процессов в области свищевого канала. В 65-66% случаев мочепузырно-влагалищные фистулы проявляются в первые 10 дней после травмы, а окончательно формируются за 3-5 месяцев.

Классификация

Современная систематизация везико-вагинальных свищей наиболее полно отображает характеристики фистул и является эффективным инструментом выбора оптимального хирургического вмешательства, прогнозирования особенностей послеоперационного периода. В основу классификации положены три ключевых критерия, позволяющие полностью описать свищ:

  • Протяженность фистулы. В зависимости от расстояния между наружным и внутренним отверстием различают свищи длиной свыше 35, 26-35, 15-25, короче 15 мм.
  • Диаметр свищевого канала. Показатель оценивается по максимальному поперечнику пузырно-влагалищной фистулы и может составлять до 15, 15-30, более 30 мм.
  • Стадия рубцевания. Различают свищи без фиброза или с его начальными проявлениями, умеренным или тяжелым фиброзом, особыми обстоятельствами (послелучевыми изменениями и др.).

Также рекомендуется учитывать рубцовую деформацию органов, между которыми сформировался урогенитальный свищ. При начальных нарушениях длина влагалища не изменена или составляет не меньше 6,0 см, емкость мочевого пузыря сохранена. О более сложном расстройстве свидетельствует укорочение влагалища менее 6 см и уменьшение интравезикальной емкости.

Симптомы пузырно-влагалищного свища

У части пациенток единственной жалобой является увеличение количества жидких влагалищных выделений и появление примеси крови в моче во время месячных. При большом свищевом отверстии самостоятельное мочеиспускание полностью прекращается, а вся моча непрерывно отходит через вагину при фактически пустом мочевом пузыре. Раздражение промежности вследствие подтекания мочи вызывает зуд и изъязвление тканей. Присоединение вторичных воспалительных процессов проявляется учащением мочеиспускания, болями и резью в уретре. Возможно возникновение болезненных ощущений в надлобковой области. Рубцевание тканей вокруг свища часто сопровождается сужением влагалища, снижением эластичности его стенок, что провоцирует боль при половом акте.

Осложнения

При свищевом соединении мочевого пузыря и вагины возрастает вероятность хронических воспалительных заболеваний мочевыводящих органов (цистита, уретрита), в том числе восходящей инфекции, вызывающей уретериты и пиелонефриты. Поступление мочи в полость влагалища зачастую сопровождается изменением кислотности влагалищного секрета, развитием вагинозов, кольпитов, экзоцервицитов. В свою очередь, это повышает риск возникновения эндоцервицитов, эндометритов, сальпингитов, аднекситов, вызванных активировавшейся условно-патогенной флорой. Увеличивается вероятность неопластических процессов. Зачастую у женщин нарушается сексуальная жизнь, наступает бесплодие. Наличие стойких выделений с характерным запахом, зуд в области половых органов ухудшают качество жизни пациенток, провоцируя невротические расстройства — невротическую экскориацию, ипохондрию, субдепрессивные состояния.

Диагностика

Поскольку расстройство часто осложняется другими урогенитальными заболеваниями, на этапе диагностики важно выявить возможные нарушения со стороны репродуктивной и мочевыводящей систем. Для скрининга подобных осложнений обычно проводят УЗИ тазовых органов и почек, выполняют общие анализы мочи и крови, определяют уровень креатинина, мочевины и мочевой кислоты в крови. К ведению пациентки, кроме гинеколога, как правило, привлекают уролога. При необходимости больную консультируют нефролог, хирург, онколог. Дифференциальную диагностику проводят со специфическими кольпитами, эндоцервицитами, эндометритами, при которых наблюдается увеличение объема влагалищных выделений, спонтанным опорожнением гидросальпинкса, недержанием мочи, острыми уретритами, циститами.

Лечение пузырно-влагалищного свища

Медикаментозных методов терапии расстройства не предложено. Самопроизвольное заживление фистулы, соединяющей вагину с мочевым пузырем, наблюдается у 2-3% больных женщин при небольшом размере свищевого отверстия. Ускорению процессов регенерации в подобных случаях способствует отвод мочи с помощью постоянного уретрального катетера. У некоторых пациенток эффективной оказывается коагуляции краев свища электротоком или препаратами серебра со стороны влагалища или мочевого пузыря. В остальных случаях рекомендовано одно из хирургических вмешательств по восстановлению поврежденной стенки влагалища.

По мнению большинства урогинекологов, наиболее оправдана отсроченная фистулопластика, которая выполняется спустя 4-6 месяцев после образования свища. За это время максимально стихают воспалительные процессы, вызванные травмирующим воздействием, может быть проведена качественная предоперационная подготовка — удалены лигатурные камни, санированы мочевой пузырь и влагалище, восстановлено кровоснабжение тканей. При выборе конкретной техники учитывают размеры и место расположения свища, наличие рубцовых изменений, удаленность от устьев мочеточников, эластичность влагалищных стенок. Наиболее распространены:

  • Влагалищное иссечение свища. Операция отличается физиологичностью, малой травматичностью, сохранением целостности мочевого пузыря, более простым способом ушивания фистульного хода, сравнительно быстрым выздоровлением и отсутствием тяжелых осложнений. Метод показан для иссечения небольших неосложненных свищей при хорошей подвижности и растяжимости тканей влагалища. Ограничениями для проведения таких операций служат грубые рубцовые изменения вагины и глубокое залегание фистульного канала, при устранении которого может повредиться интравезикальный участок с устьями мочеточников.
  • Трансабдоминальное иссечение свища. Закрытие дефекта через разрез передней брюшной стенки и мочевого пузыря показано при наличии больших по размеру фистул, вовлечении мочеточников, обнаружении комбинированных свищей, сопутствующей кишечной патологии. При более высокой травматичности преимуществами способа считаются хороший доступ и достаточный обзор для эффективного удаления измененных тканей, сохранение нормальной уродинамики после операции, возможность ликвидации даже сравнительно больших и сложных дефектов с качественным ушиванием вовлеченных органов.
  • Реконструктивная пластика. Наиболее сложными являются операции по восстановлению целостности пузырно-влагалищной перегородки после радиотерапии. У таких пациенток ткани, окружающие свищ, фибротизированы, неэластичны, имеет ограниченную васкуляризацию и плохо заживают. Дефект закрывают методом тканевой интерпозиции трансплантатом — фрагментом тонкой или малой мышцы бедра, фиброзно-жировым лоскутом из большой половой губы, брюшиной, серозно-мышечным кишечным лоскутом, сегментом сальника или желудочной стенки. Операция требует тщательной подготовки во избежание рецидива.

Прогноз и профилактика

Риск повторного образования свища после оперативного лечения удается снизить за счет правильной предоперационной подготовки и соблюдения техники вмешательства. Наиболее высокая частота рецидивирования — от 15% до 70% — наблюдается при постлучевых пузырно-влагалищных фистульных ходах. При травматических свищах эффективность фистулопластики достигает 92-96%. Планирование беременности после операции допускается не ранее чем спустя 1,5-2 года с родоразрешением методом кесарева сечения. В целях профилактики расстройства рекомендованы регулярные осмотры у гинеколога для раннего выявления заболеваний, требующих хирургического лечения, своевременная постановка на учет для снижения риска осложнений в родах, бережное ведение родов, технически точное выполнение гинекологических, урологических операций.

МКБ-10

Мочеточниково-влагалищный свищ

Общие сведения

В структуре урогенитальных фистул мочеточниково-вагинальные свищи занимают 25-30%. Чаще всего их диагностируют у женщин, которые перенесли радикальные вмешательства с удалением матки или прямой кишки. По результатам исследований в области современной урологии, акушерства и гинекологии, травматическое повреждение мочеточников с формированием фистульных ходов и мочевыделением во влагалище наблюдается у 3-15% таких пациенток.

Мочеточниково-влагалищный свищ

Причины

Формирование патологического соустья между мочеточником и вагиной обусловлено повреждением стенок этих органов или нарушением их развития в эмбриогенезе. Согласно клиническим наблюдениям, большинство мочеточниково-влагалищных фистул имеют травматическое происхождение. В числе причин, приводящих к возникновению дефекта, называют:

Патогенез

При случайном пересечении мочеточника или некрозе его стенки вследствие лучевых воздействий, опухолевой деструкции, нарушения кровоснабжения из-за сепарации на большом протяжении моча начинает поступать в окружающие ткани. Ее оттоку в вагину могут способствовать несостоятельность послеоперационных швов, повреждение прорастающей опухолью, рентгеновскими лучами. Постоянное мочевыделение препятствует восстановлению целостности тканей. В течение 10-21 дня между влагалищем и мочеточником формируется фистульный ход, выстланный эпителием, реже — грануляционной тканью.

Механизм образования мочеточнико-влагалищного свища при врожденной эктопии устья обусловлен нарушением миграции мезодермальных протоков к месту типичного впадения в мочевик и их имплантацией во влагалище. В зависимости от особенностей травматического повреждения или нарушений эмбриогенеза фистулы бывают односторонними и двухсторонними (билатеральными).

Симптомы

Осложнения

При сужении уретерального просвета в месте впадения во влагалище ухудшается отток мочи, что сопровождается развитием уретерогидронефроза, а в последующем — хронической почечной недостаточности. Постоянное влагалищное мочевыделение снижает качество интимной жизни, раздражает слизистые, нарушает нормальную реакцию вагинального секрета, провоцирует начало воспалительных процессов (кольпита, бактериального вагиноза, вульвита, уретрита).

Диагностика

Диагностический поиск при подозрении на мочеточниково-влагалищную фистулу направлен на выявление свищевого хода, определение его точной локализации и топографии, комплексную оценку функционального состояния мочевыделительных органов. Пациенткам с жалобами на жидкие влагалищные выделения с запахом мочи рекомендованы следующие методы исследования:

  • Гинекологический осмотр. При осмотре с помощью зеркал зачастую удается визуализировать свищевое отверстие в области свода (культи) вагины. Его выявлению способствуют воронкообразные втяжения и ритмичное мочевыделение. При наличии грубых рубцовых изменений обнаружение свища может быть затруднено. В некоторых случаях при влагалищном осмотре через фистулу удается катетеризировать мочеточник и даже почечную лоханку.
  • Эндоскопическое исследование. Цистоскопия информативна для дифференциальной диагностики с пузырно-влагалищными свищами. Устье пораженного мочеточника при полном свище выглядит неподвижным, при неполном — изредка сокращается, выделение красителя при индигокарминовой пробе нарушено или отсутствует. Хромоцистоскопию сочетают с введением тампона во влагалище и при возможности дополняют уретероскопией.
  • Катетеризация мочеточника. Обычно введение катетера затруднено или невозможно из-за наличия препятствия на расстоянии 3-5 см от его устья, которое иногда удается преодолеть при неполной фистуле. В ряде случаев удается проникнуть через свищ во влагалище. Чтобы исключить прохождение в параметрий, катетеризацию мочеточника рекомендуется проводить под рентген-контролем. Для выявления уровня поражения исследование сочетают с ретроградной уретеропиелографией.
  • Экскреторная урография. Внутривенная урография позволяет выявить сужение и фиброз в зоне повреждения, расширение мочеточника и почечной лоханки, обнаружить снижение выделительной функции почек. При нефункционирующей почке дополнительно проводится антеградная пиелоуретерография, направленная на получение более точных сведений об анатомо-топографических особенностях свищевого хода, уретера, лоханок.

В сложных случаях для исключения пузырно-вагинальных свищевых ходов и выявления сочетанных мочеточниково-пузырно-влагалищных свищей выполняют пробу с двумя красителями — кармином, инстиллируемым в мочевой пузырь, и индигокармином, вводимым внутривенно. Для уточнения анатомической локализации фистулы и особенностей строения свищевого хода дополнительно назначаются вагинография, МРТ, КТ.

Поскольку при уретеро-влагалищных свищах часто нарушаются функции почек, рекомендованы биохимические анализы крови и мочи, пробы Реберга и Зимницкого, нефросцинтиграфия. При помощи рентгенокинематографии оценивается сократительная способность мочеточника и лоханки. Проведение общего анализа мочи и посева на микрофлору позволяет вовремя выявить воспалительный процесс.

Уретеро-влагалищные свищи дифференцируют с различными видами урогенитальных фистул, вагинитом, бактериальным вагинозом, эндоцервицитом, другими воспалительными заболеваниями половых органов, доброкачественными и злокачественными неоплазиями влагалища и матки. Пациентке показаны консультации врача-уролога, нефролога, онколога, инфекциониста, дерматовенеролога.

Лечение мочеточниково-влагалищных свищей

При выявлении повреждений уретеральной стенки до рубцевания (в течение 6-8 суток после операции или травмы) возможно заживление раны на постоянном уретеральном катетере (стенте), установленном через мочевой пузырь или антеградно. Одновременно назначаются кортикостероидные и рассасывающие препараты для размягчения рубцовой ткани, дополнительно возможна разгрузка почки через наложенную нефростому. При неэффективности консервативной терапии и выявлении гидронефроза рекомендованы хирургические методы лечения:

  • Уретероцистоанастомоз. При расположении свищевого хода в юкставезикальном отделе возможна реимплантанция мочеточника в стенку мочевого пузыря - наложение уретероцистоанастомоза. В ходе операции удаляется участок, который сообщается с влагалищем, оставшаяся часть проводится в подслизистом туннеле стенки мочевика, формируется новое устье.
  • Операция Боари. Выполняется при разрушении всего тазового отдела мочеточника и недостаточности его длины для создания нового уретероцистоанастомоза. При операции Боари после удаления поврежденных тканей из мочевого пузыря иссекается лоскут, формируется недостающая уретеральная часть и мочеточниково-пузырный анастомоз.
  • Уретеропластика. Кишечная пластика мочеточника рекомендована женщинам со значительным повреждением органа или резко уменьшенной емкостью мочевого пузыря. Для восстановления нормального пассажа мочи используется изолированный сегмент тонкой кишки, заменяющий дефект одного или обоих мочеточников.

Альтернативным вмешательством при невозможности быстрого восстановления нормального мочевыделения при помощи указанных операций является аутотрансплантация почки с ее низведением в малый таз, а при значительной деструкции почечной ткани — нефрэктомия. Для профилактики вероятных инфекционных осложнений в послеоперационном периоде проводится антибиотикотерапия.

Прогноз и профилактика

1. Мочеполовые свищи/ Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., Гвоздев М.Ю.// Рууский медицинский журнал. – 2013. - №34.

3. Эндоскопические методы диагностики и лечения ятрогенных повреждений мочеточников и мочеточниково-влагалищных свищей/ Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Газимиев М.А., Акопян Г.Н., Руденко В.И., Иноятов Ж.Ш., Сорокин Н.И.// Медицинский вестник Башкортостана. – 2011.

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при вагинальном свище

б) Лучевая диагностика:

2. Рентгенологическое исследование:
• Имеет важное значение для выполнения хирургического вмешательства
• Для полноты диагностической информации может понадобиться исследование различными модификациями данного метода

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при вагинальном свище

(Слева) При КТ-цистографии в сагиттальной плоскости отмечается контрастирование влагалища через свищ, открывающийся в мочевой пузырь. Пациентке незадолго до обследования была выполнена гистерэктомия.
(Справа) При КТ в аксиальной плоскости с контрастным усилением у той же пациентки выявляется широкий свищевой ход, связывающий мочевой пузырь с влагалищем. В развитых странах гинекологические операции являются частой причиной образования вагинальных свищей.

3. Рентгеноскопия при вагинальном свище:

• Вагиноскопия с выполнением снимков:
о Во влагалище с помощью баллонного катетера вводят контрастное вещество
о Используют водорастворимое контрастное вещество
о Ректовагинальные и везиковагинальные свищи лучше видны на снимках, выполненных в боковой проекции
о Метод более предпочтителен по сравнению с контрастной клизмой:
- Контрастное вещество вводят в изолированное пространство, позволяющее достичь определенного давления и лучше контрастировать свищ
- Чувствительность метода составляет 40-100%
- Важно, чтобы контрастное вещество не затекло в петли кишки, так как оно может завуалировать свищ и помешать отслеживанию продвижения контрастного вещества во влагалище
- Метод позволяет распознать сложные и множественные свищи
о Баллон может закрыть нижнее устье свища или сделать его незаметным

• Контрастная клизма (проктография):
о Через баллонный катетер в прямую или ободочную кишку вводят водорастворимое контрастное вещество
о Наиболее информативными для диагностики ректовагинального свища являются снимки, сделанные в боковой проекции после наполнения прямой кишки контрастным веществом
о Часто при этом методе не удается контрастировать свищ:
- Причиной может быть недостаточно высокое давление, под которым контрастное вещество вводят в прямую кишку, что не позволяет ему проникнуть в свищевой ход и достичь просвета влагалища
- Чувствительность проктографии достигает 34%

• Цистография:
о Выполняют для исследования везиковагинальных свищей
о Водорастворимое контрастное вещество по катетеру Фолея или надлобковому катетеру вводят в мочевой пузырь
о Свищ лучше всего виден на снимке в боковой проекции

• Фистулография:
о Свищ канюлируют и вводят в него водорастворимое контрастное вещество
о Выполнить исследование часто бывает невозможно из-за того, что не удается найти устье свища
о Не позволяет судить о сопутствующих изменениях и осложнениях, например абсцессе, повреждении АС

• Внутривенная урография:
о С помощью данного метода можно выявить уретеровагинальные свищи
о Часто выполняют одновременно с цистографией

5. МРТ при вагинальном свище:
• Наиболее предпочтительный метод визуализации, так как позволяет выполнить мультипланарную реконструкцию изображений и характеризуется высокой контрастностью, дающей возможность дифференцировать мягкие ткани:
о Чувствительность метода в диагностике свищей достигает 91%
о Позволяет более детально изучить анатомические особенности сложных свищей и выявить осложнения свищей
о Можно судить об анатомии АС и выявить изменения в нем
о Позволяет уточнить стадию опухолевого процесса в малом тазу, если причиной опухоли явилась злокачественная трансформация свища
• Применение фазированной катушки:
о В большинстве случаев позволяет получить качественное изображение свища
о Можно воспользоваться более крупным полем обзора:
- Удается охватить весь таз, что важно для диагностики осложнений свища и сопутствующих изменений
• Применение эндоанальной/эндовагинальной катушки:
о Преимущества:
- Позволяет получать изображения влагалища и соседних органов высокого разрешения:
Более высокое отношение сигнал/шум и более высокое пространственное разрешение
- Возможность выявления мелких свищей
о Недостатки:
- Ограниченное поле обзора; изображение может получаться не в полном объеме
- Установление катушки причиняет дискомфорт пациентке
• Т1-ВИ:
о Свищ имеет сигнал низкой интенсивности, и его трудно визуализировать
• T2-BИ/STIR:
о При исследовании с подавлением сигнала от жировой ткани изображение свища более четкое о Линейный ход от влагалища до соседнего органа, дающий сигнал высокой интенсивности:
- Фиброзная стенка свища дает сигнал низкой интенсивности
о Если свищ открывается в кишку, то в гиперинтенсивном свище видны гипоинтенсивные пузырьки воздуха
о Во влагалище регистрируется жидкость с высокой интенсивностью сигнала ± воздух, дающий сигнал низкой интенсивности
о Воспалительные изменения вокруг свища дают сигнал высокой интенсивности
• Т1-ВИ FS с контрастированием:
о Гипоинтенсивный свищевой ход с усилением сигнала от его стенок
о Окружающий слой жировой клетчатки не виден
о Позволяет диагностировать злокачественную опухоль или абсцесс
• Заживший свищ на T2-BH/STIR и Т1-ВИ гипоинтенсивен из-за фиброза:
о После введения контрастного вещества усиления интенсивности сигнала не происходит

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при вагинальном свище

(Слева) При КТ в аксиальной плоскости с контрастным усилением, выполненной с введением контрастного вещества в прямую кишку, в просвете влагалища визуализируется воздух и контрастное вещество, что позволяет заподозрить ректовагинальный свищ. Пациентке незадолго до обследования был проведен курс лучевой терапии в связи с рецидивом опухоли малого таза.
(Справа) При КТ в аксиальной плоскости с контрастным усилением на более высоком уровне, выполненной у той же пациентки, видно, что свищ отходит от передней стенки прямой кишки. Свищ содержит контрастное вещество и небольшое количество воздуха. Отмечается также обширное поражение лимфатических узлов (лимфаденопатия) боковой стенки таза.

6. УЗИ при вагинальном свище:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Трудно достоверно диагностировать свищ
о С помощью эндолюминального УЗИ можно идентифицировать свищ:
- При трансректальном УЗИ удается выявить поражение АС
- Поле обзора недостаточно широкое, поэтому визуализировать свищ полностью удается не всегда
- Метод имеет высокую специфичность, но недостаточную чувствительность
о Свищ имеет вид тонкого гипоэхогенного линейного образования, связанного с пораженной слизистой оболочкой влагалища:
- В свище может содержаться гипоэхогенная жидкость
- Воздух, имеющийся в свище, гиперэхогенный и дает нечеткую акустическую тень

7. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о МРТ с контрастным усилением является методом выбора в диагностике вагинальных свищей

в) Патологоанатомические особенности:

1. Общие сведения:
• Этиология:
о Акушерская травма (длительные или затяжные роды):
- В развивающихся странах является причиной образования 75% мочеполовых свищей
о Хирургические вмешательства (гинекологические и урологические операции и процедуры):
- В западных странах являются самой частой причиной мочеполовых свищей
о Воспалительный процесс или инфекция:
- Дивертикулит
- Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона)
- Послеоперационная инфекция
о Злокачественные новообразования органов малого таза (рак мочевого пузыря, шейки матки, эндометрия):
- Количество женщин, у которых опухоль половых органов осложняется образованием свищей, достигает 2,5%
- Ассоциированы с везико-/энтеровагинальными свищами
- Могут образоваться в результате распространения первичной опухоли или ее рецидива
- Могут быть осложнением хирургического удаления опухоли
о Лучевая терапия: период между лучевой терапией и образованием свища может достигать 20 лет
о Очень редко встречаются врожденные свищи

2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Дефект эпителия стенки влагалища, отек и гиперемия слизистой оболочки
• Свищ может содержать жидкость, мочу, воздух, кровь, гной

3. Микроскопические изменения:
• На стороне стенки влагалища свищ выстлан плоским эпителием, выстилка свища на стороне органа, в который он открывается, бывает разной
• В свищах опухолевого происхождения выявляют опухолевые клетки

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при вагинальном свище

(Слева) При КТ-цистографии в аксиальной плоскости у пациентки с везиковагинальным свищом отмечается контрастирование как мочевого пузыря, так и влагалища. Передняя стенка влагалища и задняя стенка мочевого пузыря утолщены. В мочевом пузыре находится катетер Фолея.
(Справа) На сагиттальной КТ-цистограмме у той же пациентки определяется контрастированный свищ, который тянется от мочевого пузыря к верхней части влагалища.

г) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о По клинической картине можно судить о типе свища:
- Везиковагинальные и уретеровагинальные свищи:
Вытекание мочи из влагалища, частые рецидивы мочевой инфекции
- Энтеровагинальные и ректовагинальные свищи:
Отхождение газов и частиц кала через влагалище; вагинит
Недержание кала, если в процесс вовлечен АС
о Клиническое обследование включает осмотр области поражения:
- Кольпоскопия, цистоскопия, аноскопия, колоноскопия
- Иногда трудно бывает найти устье свища
- Чтобы легче было проследить за ходом свища, в него вводят красящее вещество (обычно метиленовый синий)

2. Лечение вагинального свища:
• Везиковагинальные свищи могут зажить спонтанно при длительной декомпрессии мочевого пузыря
• Добиться заживления уретеровагинального свища можно путем стентирования мочеточника и наложения чрескожной нефростомы
• Хирургическое иссечение (фистулэктомия)
• Пластика свища с помощью тканевого трансплантата:
о Например, пряди сальника
о Или луковично-пещеристого лоскута по Марциусу
• При свищах опухолевой природы может понадобиться экзентерация таза
• Хирургическое лечение свищей, образовавшихся в результате обширного опухолевого процесса или ранее проведенной лучевой терапии, может оказаться невыполнимым

д) Особенности диагностики:

2. Информация, отражаемая в заключении:
• Необходимо отметить тип свища и состояние соседних органов малого таза, с которыми он связан
• Отмечают локализацию устья свища:
о Верхняя, средняя или нижняя треть влагалища, а также
о В точках на условном циферблате
• В заключении, помимо прочего, необходимо отметить, являются ли свищи множественными или сложными, а также имеются ли осложнения, в частности абсцесс
• При ректовагинальных и ановагинальных свищах указывают, вовлечен ли в патологический процесс АС

Читайте также: