Как лечить гематомы после удаления желчного пузыря

Обновлено: 24.04.2024

Добрый день.Моему отцу 76 лет, после лапароскопической операции на остром ,гнойном желчном пузыре, появилась гематома опасно ли это и как от нее избавится? при этом сильные боли в правом подреберье и температура тела подымается до 38,ему уже вытянули дренаж и поставили одну трубку промывали фурацилином,но боль не прошла и температура поднялась 37 при этом ему постоянно делают анальгин+димедрол и хотят выписывать,что нам делать? я очень переживаю ,чтобы дома не стало хуже до районной больницы далеко да и там не к кому обратиться,а к этой областной где он сейчас 70 км.Вот думаю спасли от гнойного желчного,но чтобы не потерять его из за нагноения гематомы? Спасибо,с большим нетерпением буду ждать Вашего ответа что нам делать?

Здравствуйте. Не совсем понимаю, что именно за гематома, но вероятно, она была (есть) в области удалённого желчного пузыря? Если так, и эту гематому ему промыли/вымыли/удалили, то температура должна нормализоваться (почти нормализоваться), и боли должны уйти или почти полностью стихнуть. Если всё это сохраняется - то целесообразно продолжить лечение в стационаре, я считаю, до полного излечения. Попросите докторов подробно объяснить вам ситуацию и ближайшие планы.

Спасибо большое что дали мне ответ,но я хочу сказать что на 11 день после операции ему уже сняли дренажную трубку из нее уже ничего не выходило,но перед этим за день мы были на УЗД и там сказали что гематома уменьшилась в размере 32 на 24 и сказали что трубку снимать не надо пока еще,но сегодня 11 день после операции и заведующий настоятельно сказал снять трубку,сделать перевязку и идти домой,сказал что все нормально но температура еще подымается до 37.3 и падает,на ночь ему еще делают обезбаливающие,вот завтра его уже выписывают,я в панике что нам делать,заведующий он же и оперировал,даже не дается разговаривать,говорит что для вас это не температура,куда мне обращатся ума не приложу? Извините за беспокойство и большое спасибо.

В общем, заведующий скорее всего прав. Небольшое количество жидкости (и даже старой крови) после операции вполне может сохраняться в ложе удалённого желчного пузыря. Подразумевается что теперь она сама рассосётся. На 11-й день трубка уже абсолютно не нужна, тем более что по ней ничего не выходит. Её нужно было удалять даже наверное раньше. Температура 37.3 в принципе не совсем нормально, но пока ничего угрожающего в ней я тоже не вижу. Более того, на саму трубку может быть такая температура. Боли тоже могут быть после операции, в том числе - и обусловленные трубкой. Поэтому после выписки продолжайте просто наблюдать за температурой и ничего больше делать не надо.

Консультация врача хирурга на тему «Удаление желчного пузыря» дается исключительно в справочных целях. По итогам полученной консультации, пожалуйста, обратитесь к врачу, в том числе для выявления возможных противопоказаний.

Оптимальный метод лечения желчекаменной болезни

На сегодня золотой стандарт — это лапароскопическая холецистэктомия. Выполняется через три или четыре небольших разреза (прокола) с помощью специальной видеокамеры и инструментов. Есть вариант выполнения через один несколько больший разрез в области пупка, вовсе без разреза (через желудок), и даже с помощью робота, но широкого распространения они не получили (преимущества не очевидны, а стоимость выше).

В подавляющем большинстве случаев срок пребывания в клинике — два дня: госпитализация в день операции, выписка на следующий день после контроля анализов, УЗИ. Безусловно, решение о выписке всегда совместно, если пациенту спокойнее подольше побыть под наблюдением, всегда поддержим.

В течение недели после операции обычно рекомендуем щадящий режим, несмотря на вполне хорошее самочувствие. Первые два–три дня могут беспокоить ноющие боли в плече, связано этой с остаточным газом в брюшной полости и бывает после любой лапароскопической операции.

Диета после холецистэктомии

Вопрос очень дискутабельный, на самом деле. На мой взгляд, слухи о необходимости строгой диеты сильно преувеличены.

Отсутствует резервуарная функция желчного пузыря, желчь в ее изначальном виде постоянно поступает в 12-перстную кишку. В связи с этим есть надо почаще (поступает постоянно), малыми порциями и ограничить жиры (желчи, находящейся в ДПК каждый момент времени, должно «хватить» на эмульгацию жиров). Если нарушить диету, ничего особенно страшного не случится, но пациент это поймет (будет больно, и диарея).

Про осложнения холецистэктомии

Все осложнения можно разделить на два вида: возникающие непосредственно во время или в ближайшее время после операции; и отдаленные (пресловутый постхолецистэктомический синдром).

Большинство возникающих во время или сразу после операции осложнений, к счастью, «малые», не угрожающие жизни и здоровью. Это гематомы, серомы, воспаление — суммарно в районе 5 %, чаще всего не требуют никакого особого лечения, не говоря уже о повторных операциях.

Серьезных осложнений во время операции, по большому счету, четыре – это кровотечение, травма желчных протоков, тромбоэмболия легочной артерии и резидуальный холедохолитиаз.

Несмотря на отработанную методику лапароскопической холецистэктомии, исключить их полностью пока не удается даже в клиниках, где накоплен большой опыт выполнения этих операций.

Кровотечение

С кровотечением понятно — оно может возникнуть во время любой операции. При плановой холецистэктомии риск минимальный.

Повреждение желчных протоков

Страшный сон для любого хирурга. По литературным данным частота 0,15–0,36 % и зависит от многих факторов: плановая или экстренная операция (понятно, что плановой риски значительно ниже), выраженности воспалительных и рубцовых изменений в зоне желчного пузыря, конституциональных и анатомических особенностей. Встречается целый ряд аномалий (взаимоотношений анатомических структур в зоне желчного пузыря), которые иногда ставят в тупик даже очень искушенного хирурга. Основное правило здесь — «не уверен — не обгоняй», в том смысле, что мы должны быть абсолютно уверены в понимании анатомии у конкретного пациента. Всегда. Каждый раз. Даже в самых «банальных» случаях.

Безусловно, большое значение имеет опыт хирурга и качество оборудования. Есть целый ряд приемов, которые позволяют минимизировать риск осложнений — техника critical view of safety(для меня и уже многих коллег — обязательна во время каждой операции), интраоперационная холангиография, и даже использование флюоресцентной лапароскопии (ICG). Думаю, технические особенности не очень интересны для «нехирургов», но тем не менее)

Следующее осложнение — это тромбоэмболия легочной артерии

К счастью, довольно редко при лапароскопической холецистэктомии и правильной профилактике, хотя на 100 % предотвратить его до сих пор невозможно. Очень много факторов влияют, в том числе время операции, объем кровопотери, состояние свертывающей системы, наличие варикозной болезни, возраст. Все это учитывается, определяются риски и подбор оптимального варианта профилактики.

«Забытые» камни в желчном протоке или резидуальный холедохолитиаз

Отдельная большая тема для разговоров типа «Если удалить желчный пузырь, камни продолжат образовываться в протоках». Много раз уже писали — это очень редкая история, разве что в ситуации типа персистирующего холангита или муковисцидоза. Подавляющее большинство камней в протоках после удаления желчного пузыря были там на момент удаления, но никак себя не проявляли. До недавнего времени у нас не было безопасного способа диагностики бессимптомного холедохолитиаза. Последние годы активно пользуемся МРТ (это безопасно и информативно). Думаю, это здорово уменьшит количество «забытых камней».

Отдаленные последствия удаления желчного пузыря или постхолецистэктомический синдром (ПХЭС)

Надо сказать, что мифов и страшилок по этому поводу довольно много. Попробую выразить свою точку зрения, основанную на собственном опыте и анализе мировой литературы.

Как следует из названия, под постхолецистэктомическим синдромом подразумевают любые проблемы со стороны желудочно-кишечного тракта после удаления желчного пузыря.

Напомню, что «после» не всегда означает «вследствие». В большинстве случаев к самой операции эти проблемы не имеют никакого отношения, зачастую при внимательном анализе оказывается, что они были у пациента и до операции. Это еще раз подчеркивает необходимость тщательной оценки клинической картины и индивидуального подхода при принятии решения о необходимости удаления желчного пузыря. На мой взгляд, именно недостаточно внимательная оценка симптомов и желание во что бы то ни стало удалить желчный пузырь приводит к появлению большинства комментариев типа «Удалили — только хуже стало» и пр.

Чаще всего за т.н. «ПХЭС» принимают синдром раздраженного кишечника, гастроэзофагеальную рефлюксную, язвенную болезнь и хронический панкреатит. Мышечные или неврогенные боли тоже нельзя списывать со счетов. Почему же ставят диагноз «ПХЭС»? Доктора тоже люди, а людям свойственно идти по пути наименьшего сопротивления.. «Болит? Желчный убрали? Конечно же это ПХЭС!». Выявить истинную причину не так просто, на самом деле.

Если не принимать во внимание ранее описанные осложнения в ходе операции, к реальным отдаленным последствиям холецистэктомии можно отнести две проблемы: послеоперационную диарею и дисфункцию сфинктера Одди.

Послеоперационная диарея

Мнения по поводу причин ее появления разные, большинство экспертов отводит ведущую роль отсутствии резервуарной функции желчного пузыря. При недостаточном обратном всасывании постоянно поступающей желчи, она в большем, чем обычно количестве поступает в толстую кишку, что и провоцирует диарею. Надо сказать, что при желчекаменной болезни функция пузыря уже нарушена, и часть пациентов жалуются на диарею и до операции.

Есть мнение, подтвержденное экспериментальными исследованиями, что при сохраненном сфинктерном аппарате, общий желчный проток в течение нескольких месяцев частично компенсирует резервуарную функцию желчного пузыря.

Дисфункция сфинктера Одди или ДСО

Проявляется эпизодами довольно интенсивных болей в правом подреберье, напоминающие боли при желчной колике. Причина — в спазме сфинктера Одди (он регулирует поступление желчи из общего желчного протока в 12-перстную кишку).

ДСО бывает двух типов:

Тип 1 — боли в правом подреберье с расширенными жёлчными протоками и повышенными трансаминазами (АЛТ и АСТ).
Тип 2 — боли сопровождаются чем-то одним: или расширенные протоки или повышенные трансаминазы.

Тип 1 очень эффективно лечится папиллотомией (рассечением большого дуоденального соска)

Эффективность папиллотомии при 2-м типе ДСО намного меньше (около 40 %), но все таки достаточно, чтобы возможность проведения этой процедуры была очень тщательно рассмотрена.

Резюмируя, хочу еще раз подчеркнуть важность взвешенного, индивидуального подхода к такой «банальной» операции, как холецистэктомия. Были желчные колики или острый холецистит? Безусловно надо оперировать, вероятность дальнейших серьезных проблем намного выше, чем осложнений.

«Случайно» нашли камни в желчном пузыре и нет никаких симптомов? Живите спокойно, соблюдая диету. Появятся симптомы — приходите, не дожидаясь осложнений, поможем!

Постхолецистэктомический синдром - это собирательное название комплекса симптомов, которые проявляются после операций на желчные протоки или удаления желчного пузыря.

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – явление не самое распространённое в гастроэнтерологии. Принято считать, что ПХЭС относится к группе заболеваний желчного пузыря. В действительности это даже не болезнь, а собирательное название комплекса симптомов, которые проявляются сразу или вскоре после операций на желчные протоки или удаления (резекции) желчного пузыря.

До сих пор как терапевты, так и хирурги затрудняются четко определить причины развития данного синдрома. Сам термин ПХЭС медики склонны использовать лишь для постановки предварительного диагноза у прооперированных пациентов 1 .

Симптомы постхолецистэктомического синдрома

По своей сути ПХЭС является следствием операции по резекции (удалению) желчного пузыря. Это значит, что после резекции у пациента могут проявиться неприятные симптомы, такие, как:

диспепсия или нарушение нормальной деятельности желудка, проявляющееся в виде горечи во рту, тошноты, вздутия живота и расстройства кишечника;
боль в правом подреберье с переходом в правую ключицу или плечо. Интенсивность боли может быть разной, от невыраженной ноющей до острой жгучей;
общая слабость, бледность кожи (появляется на фоне плохого всасывания пищи и развивающегося витаминного дефицита).

При ПХЭС возможны и другие симптомы, обусловленные обострившимися болезнями:

обострение холангита – воспаления желчных протоков – выражается в длительно сохраняющейся температуре в пределах 37,1—38,0 °C;
Холестаз (застой желчи в ткани печени) может давать выраженную желтуху 2 .

Причины развития постхолецистэктомического синдрома

Причины постхолицистэктомического синдрома и его развития зачастую связаны с нарушением нормального функционирования сфинктера Одди (круговой мышцы). Сфинктер Одди – это гладкая мышца, которая находится в нижней части 12-перстной кишки и отвечает за регуляцию поставки желчи и сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку 3 .

Если учесть, что от ПХЭС страдают чаще всего пациенты, прошедшие операцию по удалению желчного пузыря 4 , то механизм появления этого синдрома можно объяснить следующим образом:

после операции сфинктер, в нормальном состоянии раскрывающийся при наполненности желчного пузыря, не получает сигнала о наполнении, в результате чего почти постоянно находится в напряжении;
из-за отсутствия пузыря желчь поступает в 12-перстную кишку в разведенном состоянии, что увеличивает давление внутри стенок кишки. Кроме того, желчь сама по себе обладает бактерицидным действием и изменение её состава может привести к инфицированию кишечника 5 .

Но дисфункция сфинктера Одди не всегда может быть обусловлена удалением желчного пузыря. Иногда причиной синдрома являются запущенные болезни ЖКТ * (хронический колит или гастрит, язвенная болезнь) и хронический панкреатит) - заболевание поджелудочной железы, а также ошибки в дооперационном обследовании.

Диагностика постхолицистэктомического синдрома

Сложности в точном определении причин, приведших к развитию ПХЭС, и размытость самого определения синдрома требуют тщательного обследования пациента. Чтобы правильно выбрать лечение, необходимо четко установить, что привело к появлению ПХЭС.

Вот почему эффективная диагностика постхолицистэктомического синдрома включает сразу несколько методов:

сбор данных анамнеза – врач внимательно изучает старые медицинские заключения и записи, уделяя пристальное внимание дооперационной диагностике и протоколу проведенной операции;
клинический осмотр пациента;
лабораторные исследования - клинический и биохимический анализ крови, анализ кала на простейших и яйца глист, общий анализ мочи;
ультразвуковое исследование;
эндоскопию желчных протоков;
магнитно-резонансная томография или компьютерная томография брюшной полости 6 .

Лечение постхолицистэктомического синдрома

Так как ПХЭС – это не самостоятельное заболевание, лечение синдрома всегда определяется его причинами. Не зная, как правильно лечить постхолицистэктомический синдром, можно лишь усугубить состояние и усилить неприятную симптоматику.

Принципы лечения ПХЭС включают два ключевых момента:

сбор данных анамнеза – врач внимательно изучает старые медицинские заключения и записи, уделяя пристальное внимание дооперационной диагностике и протоколу проведенной операции;
устранение причин синдрома;
профилактику и лечение предполагаемых осложнений.

Лечение в основном строится на:

диетотерапии;
медикаментозном лечении;
хирургии (по показаниям) 7 .

Вместе с комплексным лечением эти меры могут уменьшить выраженность симптомов ПХЭС 8 .

Применение ферментных препаратов при постхолицистэктомическом синдроме

В некоторых случаях ПХЭС может сопровождаться нарушениями со стороны пищеварительной системы. Это связано с тем, что сигналом для выработки желчи и панкреатических ферментов становится приём пищи. Если сигнал не поступает или поступает с перебоями, последующие события также нарушаются. В результате пища не обрабатывает должным образом, и организм недополучает полезные вещества. Это может сказываться на общем состоянии организма и проявляться тяжестью после еды, дискомфортом, вздутием или диареей.

Для поддержания пищеварения разработаны ферментные препараты, они доставляют ферменты извне, чтобы компенсировать их нехватку в организме. Флагманом среди таких препаратов является Креон ® .

Препарат выпускается в форме капсул, содержащих сотни маленьких частиц – минимикросфер. Они не превышают по размеру 2-х мм, который зафиксирован как рекомендованный в мировых и российских научных работах 9,10 . Маленький размер частиц позволяет препарату Креон ® воссоздавать процесс пищеварения, каким он был задуман в организме, и тем самым справляться с неприятными симптомами. Дозировки препарата обычно подбираются врачом, однако, в соответствии с современными рекомендациями стартовой дозировкой считается 25 000 единиц 10 .

Важным этапом лечения ПХЭС является ферментотерапия, т.к. во многих случаях ПХЭС имеет место нарушение функции поджелудочной железы и возникновение ферментной . Из-за этого возникают проблемы с пищеварением, проявляющиеся в виде неприятных симптомов, таких как боль в животе, тяжесть в желудке, метеоризм и диарея. Кроме того, нехватка ферментов сказывается на качественном усваивании питательных веществ: организм не получает необходимые витамины и минералы.

Креон ® - современный ферментный препарат, восполняя дефицит собственных ферментов способствует лучшему усваиванию пищи и улучшению пищеварения. Подробнее о препарате можно узнать здесь.

ВАМ МОЖЕТ БЫТЬ ИНТЕРЕСНО

Таблетки, драже или капсулы: в какой форме принимать ферменты, чтобы поддержать пищеварение?

Привычка питаться правильно: 12 простых лайфхаков

Статья написана при участии экспертов Abbott

18+ Информация, представленная на сайте, предназначена для просмотра только совершеннолетними лицами.

Материал разработан при поддержке компании ООО "Эбботт Лэбораториз" в целях повышения осведомлённости пациентов о состоянии здоровья. Информация в материале не заменяет консультации специалиста здравоохранения. Обратитесь к лечащему врачу.

На сервисе СпросиВрача доступна консультация гастроэнтеролога по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Елена, здравствуйте!
Спазм сфинктера Одди возможен, Вы принимали ранее одестон?
Но вот с учëтом наличия множества мелких(!) камней лучше подстраховаться и сделать мр-холангиографию( исключить камни в желчных протоках, холангит).

Светлана, Одестон принимала небольшими курсами до операции. Не особо уже помню, было ли легче от него.

Светлана, А камешки в протоках на УЗИ не видны? Хирург говорил, что один камешек был в протоке, и он его достал.

Елена, я предлагаю Вам попробовать такую схему лечения, если она не поможет , тогда сделать МР - холангиографию( в начале еë делают без контраста, если доктор сочтëт по результатам нужным , то он сам предложит контраст.По узи ,к сожалению,не
всегда всë удаëтся разглядеть ).
Попринимайте:
одестон 400 мг по 1т 3 р в д за 30 мин до еды до 2 недель.
максилак по 1 капс вечером на месяц
гевискон по 1 саше при жжении до 3 р в д ,можно на ночь.
Ношпа снимает у Вас боли?

Светлана, спасибо! Но-шпа сняла приступ, но не полностью. Добавили кеторол. Светлана, можно ли немножко расширять диету спустя месяц после операции? Масло сливочное, растительное, сыр лёгкий, свежие нейтральные овощи? Боюсь спровоцировать новый приступ.

Елена, пока расширять диету не нужно, надо снять острую боль. Как только станет легче, тогда можно расширить стол.
Температура сейчас какая?
амилазу крови , билирубин, общую кровь с соэ у Вас проверяли в больнице?

Светлана, приступов больше не было. Сейчас ноет бок, бурлит и колет кишечник, жжение в кишечнике и пищеводе. Анализы крови и мочи брали, но не знаю какие конкретно. Сказали, что всё в норме. Температура 37-37.2. Она такая давно.

Елена , в этом случае к одестону, максилаку добавьте спазмолитик триметад 200 мг по 1 т за 30 мин до еды до 2 нед.
Если боли не будут уходить , тогда дообследуйтесь! Если будет лучше , то добавите к лечению - альмагель Нео и ребагит 200 мг по 1 т 3 р в д на 2-3 мес.

Елена, добрый день.
Стул какого цвета? Жёлтый?
Нужно сделать МР-холангиографию для исключения наличия камней в протоках.

Анна, принимала дюспаталин, сейчас заменила на тримедат. А также мезим и нексиум допиваю месяц. После вчерашнего приступа добавила утренний укол ношпы для перестраховки, и альмагельА

Тримедат продолжайте принимать(300мг по 1 таб 2рд или 200мг по 1 таб 3рд) .
Соблюдайте диету с ограничением продуктыюов, богатые эфирными маслами: репа, редька, редис, щавель, шпинат, лук, чеснок, грибы
Исключить продукты, стимулирующие секрецию желудка, поджелудочной железы и сокращение жёлчного пузыря: соусы, пряности, консервы, жареную, жирную пищу.

Анна, можно ли есть сливочное масло спустя месяц после операции? Утром в день приступа впервые ввела грамм 5 масла на хлеб. До этого только в кашу добавляла.

Если организм нормально реагирует на обычную пищу, постепенно вводите ее в рацион. Добавляйте в блюда растительное или сливочное масло.
Это жиры, они необходимы

Для исключения камней в протоках необходимо выполнить
МРТ ОБП с контрастом.
также сдайте анализы
ОАК+L-формула. Биохимический анализ крови( о. билирубин, пр, билирубин, глюкоза, АСТ,АЛТ, ЩФ, ГГТ, амилаза, холестерин, срб,).
Копрограмма

По лечению
1)нексиум 40 мг за 30 мин до еды утром-2 недели.
2) Энтерол за 1 час до еды 2 р\д-10 дней, если стул не наладится, то пропить Альфа нормикс 200 мг по 2 таб 2 р/д -7 дней
3)Дюспаталин 200 мг за 20 мин до еды 2 р\д продолжить до 1 месяца. или если лучше помогает тримедат, то продолжить его.
4)Добавить одестон 200 мг перед едой 3 р\д-3 недели.
5)желчный удален, но желчь осталась литогенной(густой), поэтому из=за этого и возникает спазм сфинктера одди, поэтому необходим прием удхк(урсосан) минимум до 3-х месяцев для нормализации состава желчи в дозировке 10 мг\кг массы тела на ночь. но до приема этого препарата надо выполнить мрт обп для исключения мелких камней в протоках..
6)Креон(эрмиталь) 10 тыс ед по 1 капсуле с каждым приемом пищи-2 недели.
При болях можно дополнительно в\м папаверин, нош-па.

Диета номер 5 по Певзнеру.
Не есть и не пить холодную и слишком горячую пищу и воду.
Это тоже может провоцировать спазм.

На сервисе СпросиВрача доступна консультация хирурга онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Анастасия, шовчики у Вас хорошие, сухие.
Сейчас ранний послеоперационный период.
В этом месте уплотнения могла скопиться небольшая гематома.
Рекомендую пока швы обрабатывать антисептиком,в место уплотнение втирать Индовазин(или гепарин) для ускорения рассасывания.
Наблюдение в динамике, при появлении болезненности, покраснения выполнить узи .
Поправляйтесь!

В таком случае ничего страшного нет.
Стрелкой Вы показываете кровоподтек (синяк) на передней брюшной стенки, уплотнение под ним может быть по причине имбибиции(пропитывания) мягких тканей кровью. Со временем кровоподтек рассосётся самостоятельно, продолжайте перевязки, снять швы можно будет на 10сут.
Что должно насторожить? Покраснение шва, а также отделяемое. С этими симптомами необходима очная консультация
Здоровья Вам!

Анастасия, здравствуйте! В области швов признаков воспаления нет. Если боль в области операции не нарастает, то повода для беспокойства нет. Уплотнение в месте прокола может возникнуть из-за реакции тканей на повреждение, небольшого скопления тканевой жидкости и гематомы, формирования рубца

Здравствуйте.
Да ничего страшного по фото нет. Возможно, бугорок - это от пропитки ткани кровью. Используйте местно гепариновую мазь, постепенно рассосётся! Не волнуйтесь!!

Здравствуйте.
Времени после операции прошло не так много, поэтому небольшое уплотнение тканей может иметь место.
Но за этим местом надо понаблюдать. Если вдруг уплотнение увеличится, покраснеет, то конечно нужен осмотр хирурга очно.
Здоровья Вам.

Здравствуйте , Анастасия !
После операции прошло совсем немного времени (неделя) и в такие сроки может возникнуть воспаление вокруг раневого канала в виде инфильтрата (уплотнения), которое чаще всего рассасывается без нагноения !
После операции Вам антибиотик назначался или нет ?

Читайте также: