Как лечить дистально-латеральной формой грибка ногтей

Обновлено: 25.04.2024

Е. И. Касихина, Е. В. Мокина*
Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава, Медицинский центр «Медико-С», Москва* Проведен клинический анализ течения заболевания и оценка эффективности комбинированного применения препаратов «Микофлюкан» и «Экзифин» (в качестве системного и местного средства) у 132 больных онихомикозами в возрасте от 25 до 40 лет. Критерий отбора больных — неудачи предыдущего системного лечения. Этиологи ческая эффективность лечения составила 92,2 %. Применение препаратов «Микофлюкан» и «Экзифин» отличалось хорошей переносимостью (98,5 %) и минимумом побочных эффектов.

Ключевые слова: онихомикоз, микофлюкан (флуконазол), экзифин (тербинафин).

Clinical evaluation of efficacy of combination of fluconazole and terbinafine in the treatment of onychomycosis

E. I. Kasihina, E. V. Mokina The study involved 132 patients with onychomycosis aged 25—40. The examined patients received the following complex therapy: antifungal drug Micoflucan (fluconazole) in tablets аnd Ekzifin (terbinafine) in tablets and externally. The clinical efficacy of complex therapy six months thereafter was 92,2 %. Authors state that correctly administered compl ex treatment of onychomycosis is safe and does not cause serious secondary effects.

Key words: onychomycosis, micoflucan (fluconazole), Ekzifin (terbinafine).

Грибковые инфекции ногтей традиционно лидируют среди наиболее длительно существующих и контагиозных заболеваний человека. Доля онихомикозов среди всей патологии дерматологического профиля составляет от 10 до 24 %, и, следовательно, значимость такой современной проблемы, как лечение дерматофитии ногтей, трудно переоценить [5]. Сегодня в арсенале врача-миколога имеется около 10 системных и десятки топических антимикотиков [6]. Однако широкое распространение дерматофитий, а также нарастающая устойчивость возбудителей к антимикотикам диктует важность выбора оптимальной тактики лечения онихомикозов. Как известно, при лечении дерматофитии ногтей может использоваться любой из системных антимикотиков, предназначенных для приема внутрь. На практике же трудность определения этиологии онихомикоза привела к широкому использованию «пульс-терапии» итраконазолом [6]. Кроме того, назначение итраконазола без учета кислотности желудка, нарушений всасывательной способности желудочно-кишечного тракта, уровня нейтрофилов в периферической крови, применения других лекарственных средств, а также фунгистатического эффекта препарата не всегда позволяет достичь этиологической излеченности процесса. Веским аргументом в пользу приема системного препарата по непрерывной схеме служит наличие тотального и проксимального онихомикозов, при которых поражается не только ногтевая пластинка, но и эпидермис, соединительная ткань и даже костные структуры [3].

В этой связи может быть интересно использование флуконазола, отличающегося высокой всасывательной способностью в верхних отделах кишечника, биодоступностью (94 %), фунгистатическим и фунгицидным действием [5]. При пероральном приеме в тканях организма создаются высокие концентрации флуконазола. В коже препарат обнаруживается через 3 часа, а в ногтях — на 2-й неделе лечения. Гидрофильность флуконазола, находящегося в свободной форме, позволяет препарату свободно проникать в ногтевую пластинку через ложе ногтя, уменьшая, как все азолы, воспалительный процесс. В то же время при тотальной и проксимальной формах онихомикоза актуально назначение тербинафина, который медленно проникает в ногтевую пластинку, преимущественно через матрикс, и на дистальных краях ногтей обнаруживается через 8 недель.

Цель работы

Изучить клиническую эффективность комбинированной терапии онихомикоза, резистентного к предыдущему лечению, в виде системного сочетанного применения препаратов «Экзифин» (тербинафин) и «Микофлюкан» (флуконазол).

Методика исследования

Для проведения исследования применялся выборочный метод наблюдения. В исследование были включены 132 пациента в возрасте от 25 до 40 лет с лабораторно подтвержденным диагнозом «микоз ногтевых пластинок и гладкой кожи стоп». Из них мужчин было 59 (44,7 %), женщин — 73 (55,3 %). Критерием отбора явилось наличие в анамнезе указания на неэффективность ранее проводимого системного лечения по поводу диагностированного онихомикоза. Следует отметить, что неудачи предыдущей системной терапии лишают пациентов чувства веры в излечение, создают впечатление о напрасных материальных затратах и, как следствие, снижают их медицинскую активность. С учетом этих факторов средняя продолжительность течения онихомикоза в России составляет от 10 и более лет [4, 5]. Так, в нашем исследовании давность процесса от 1 года до 5 лет была у 40 (30,3 %), от 5 до 10 лет — у 58 (43,9 %), более 10 лет — у 34 (25,8 %) больных. Указали, что безуспешно занимались самолечением, 49 (37,1 %) пациентов.

Перед назначением лечения всем пациентам было проведено клинико-анамнестическое исследование и комплексное лабораторное обследование (микроскопия, полимеразная цепная реакция, посев). При культуральном исследовании определяли видовую принадлежность дерматофитных и недерматофитных грибов. В качестве методов мониторинга и контроля безопасности лечения всем пациентам проводился биохимический анализ крови — 2-кратно в динамике исследования, а также микроскопическое исследование через 3, 4, 5 и 6 месяцев от начала лечения.

Для выбора правильного подхода к лечению микотического поражения ногтей врачу приходится брать в расчет сразу несколько факторов. Выбор вида терапии определяется клинической формой заболевания, скоростью роста ногтевой пластины, распространенностью поражения. Важно учитывать выраженность подногтевого гиперкератоза и наличие дерматофитом — полостных образований, затрудняющих распределение системных и местных антимикотиков в ногте [1, 3]. Для определения схемы и продолжительности системной терапии нами был использован клинический индекс оценки тяжести онихомикоза стоп (КИОТОС) как универсальная система принятия терапевтических решений при онихомикозе. Значение индекса более 10 требует применения системной терапии, а при значениях КИОТОС от 16 и выше необходимо увеличение длительности приема антимикотиков или назначение комбинированных схем [3].

Системное лечение онихомикоза проводили в 2 этапа. На 1-м этапе пациенты получали микофлюкан (таблетированная форма) по 150 мг 1 раз в неделю с одновременным приемом экзифина (тербинафин) по 125 мг в сутки в течение месяца. На 2 этапе с 5-й недели экзифин применялся по 250 мг в сутки в течение 8 недель (при значении КИОТОС до 16) и 12 недель (при значении КИОТОС более 16). Необходимо отметить фармакологическую эквивалентность препаратов «Микофлюкан» и «Экзифин» оригинальным препаратам, доказанную исследованиями, проведенными на базе Проблемной лаборатории лекарственных средств по разработке, изучению, внедрению, производству и маркетингу РАМН. Для купирования явлений гиперкератоза, затрудняющего распределение системных антимикотиков в тканях ногтя, нами проводилось нехирургическое удаление гиперкератоза на аппарате «Gerlaсh» с последующим применением наружной формы препарата «Экзифин» в виде крема.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы обработки электронных таблиц Microsoft Excel с использованием общепринятых статистических методов вычисления. Оценка достоверности результатов исследования, а также наличие связи между признаками определялись по критерию соответствия К. Пирсона ?2.

Результаты исследования и их обсуждение

Учитывая, что поражение ногтей является вторичным после инфицирования кожи, окружающей ноготь, мы проанализировали эпидемиологические факторы риска заболевания. Около трети пациентов с онихомикозом (32; 28,8 %) указывали на наличие другого больного в семье (?2 = 6,251, p Анализ сопутствующей патологии выявил наличие варикозного расширения вен нижних конечностей — у 7 (5,3 %), гипотиреоза — у 4 (3,0 %), грыжи поясничного отдела позвоночника — у 6 (4,5 %) пациентов. Указывали на наличие хронического гастрита или гастродуоденита 13 (9,8 %) больных. Пищевую аллергию в анамнезе, непереносимость антибактериальных препаратов отметили 5 (3,8 %) человек. Атопический дерматит был у 2 (1,5 %) обследованных.

Среди идентифицированных микологической лабораторией видов грибков лидирующее положение занимал T. rubrum, обнаруженный у 120 (90,9 %) пациентов, вызывающий наиболее распространенную дистальную форму онихомикоза. Как моноинфекция T. mentagrophytes var. interdigitale обнаруживался в 5 (3,8 %) случаях. Сочетание T. rubrum и T. mentagrophytes var. interdigitale было выявлено у 6 (4,5 %) больных. Сочетание T. rubrum и плесневых грибков Aspergillus spp. — у 1 (0,8 %) пациент. Полученные результаты свидетельствуют о полиэтиологичности онихомикозов, что необходимо учитывать практическому врачу. Изменение этиологической структуры заболевания отражается на трактовке клинических проявлений онихомикоза. Повсеместное распространение недерматофитных инфекций со схожими с дерматофитиями клиническими проявлениями не позволяет на современном этапе соотносить какие-либо клинические формы заболевания с определенной этиологией [6, 7]. Хотя в отечественной литературе исследователями до недавнего времени преимущественно описывались разные клинические формы и симптомы онихомикоза отдельно для каждой группы инфекций, вызываемых каким-то одним или несколькими возбудителями (руброфития ногтей, эпидермофития ногтей и т. д.).

При оценке клинической картины мы использовали классификацию онихомикозов Zaias N., выделившего поверхностную, дистально-латеральную подногтевую и проксимальную подногтевую формы [8]. Эти формы отражают особенности патогенеза заболевания, определяют прогноз и влияют на подход к терапии. Наиболее характерные проявления дистальной формы — это онихолизис, то есть видимая утрата прозрачности ногтевой пластинки из-за ее нарушенной связи с ложем, и подногтевой гиперкератоз — реактивное утолщение ногтевого ложа.

У всех больных был вовлечен в процесс ноготь I пальца с приблизительно равной частотой поражения на правой и левой стопе. Ногтевые пластины V пальцев были изменены у 92 (69,7 %) пациентов, поражения ногтей других пальцев встречались в 63 (47,7 %) случаев. Поражение ногтевых пластин кистей было у 7 (5,3 %) пациентов со стажем заболевания более 10 лет и только на правой руке. Дистальную форму онихомикоза мы наблюдали в 117 (88,6 %) случаях, причем у 27 (20,5 %) пациентов был процесс, охватывающий 1/3 длины ногтя; у 90 (68,1, %) — более 2/3 ногтя или тотальный. Преобладание умеренного гиперкератоза у 32 (24,2 %) больных или выраженного у 81 (55,8 %) расценивалось нами как тяжелое течение онихомикоза согласно индексу КИОТОС, среднее значение которого составляло от 12 до 16. Поражение кожи стоп носило преимущественно сквамозно-гиперкератотический характер и встречалось у 67(50,8 %) больных.

На контрольный осмотр через 3 месяца после окончания системной терапии (6-8 месяцев от начала лечения) явились 127 (96,2 %) пациентов. Полная нормализация внешнего вида ногтей произошла у 117 (92,2 %) человек. Незначительные проявления дистального гиперкератоза сохранялись у 10 (7,8 %) больных, им рекомендовано продолжение наружной терапии до полного регресса клинических проявлений. Данные контрольной микроскопии были отрицательными у всех обследованных пациентов. Проведенный нами анализ данных биохимических показателей (аланинамикотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, холестерина, билирубина, щелочной фосфатазы, креатинина крови) после окончания системной терапии не выявил существенных изменений по сравнению с данными, полученными до начала лечения. Возможно, это связано с возрастом обследуемых (от 25 до 40 лет) и низким процентом сопутствующей соматической патологии.

Заключение

1. Сочетанное применение микофлюкана и экзифина (в качестве системного и местного средства) для лечения онихомикозов показало высокую этиологическую и клиническую эффективность (92,2 %).
2. Комплексный подход к лечению онихомикозов микофлюкана и экзифина значительно сократил сроки лечения пациентов.
3. Параллельное применение микофлюкана и экзифина отличалось хорошей переносимостью (98,5 %) и минимумом побочных эффектов.

Данная схема может быть рекомендована для применения в амбулаторной практике у пациентов с онихомикозами дерматофитной этиологии, которым уже ранее проводилась противогрибковая терапия, так и пациентам с длительным стажем болезни при наличии тотальной и проксимальной формы онихомикоза.

Очевидно, что поиск путей для решения такой проблемы, как неэффективное лечение онихомикоза не может ограничиваться только удлинением курса терапии. Разработка схем адекватных комбинаций системных антимикотиков поможет решению вопроса о все чаще возникающей резистентности грибков к проводимой фармакотерапии.

Литература

1. Потекаев Н. Н., Пархоменко Ю. Г., Потекаев Н. С. и др. // Вестн. дерматол. венерол. — 2000. — № 6. — С. 4—6.
2. Рукавишникова В. М. Микозы стоп. Изд. 2. — М: ЭликсКом, 2003. — 332 с.
3. Сергеев А. Ю. Грибковые заболевания ногтей. — М: Медицина для всех — Национальная академия микологии, 2001. — 160 с.
4. Сергеев А. Ю., Иванов О. Л., Сергеев Ю. В. и др. //. Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2002. — № 5. — С. 42—46
5. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. // Consilium medicum. — 2003. — Vol. 5(3). — Р. 128—136
6. Сергеев Ю. В., Шпигель Б. И., Сергеев А. Ю. Фармакотерапия микозов. — М.: Медицина для всех, 2003. — 200 с.
7. Baron R., Rodney P. R., Dawber, et al. The Text Atlas of Nail Disorders. Techniquues in Investigation and Diagnosis. Third edition. — London, 2003. — Р. 343.
8. Zaias N. // Archiv of Dermatology. — 1972. — № 105 (2). — Р. 263—274.

Контактная информация

Касихина Елена Игоревна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии, микологии и косметологии терапевтического факультета ГОУ ДПО РМАПО Росздрава

БЕСПЛАТНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ: поможем врачам и владельцам клиник выбрать оборудование для лечения онихомикоза

Оглавление

Онихомикоз (грибок ногтей рук, грибок ногтей стоп) — это грибковая инфекция ногтей на ногах или руках, которая затрагивает любой компонент ногтевого комплекса, включая основу, ложе или пластину. Заболевание может сопровождаться болью, дискомфортом, изменением внешнего вида ногтей, что в ряде случаев приводит к серьезным физическим и профессиональным ограничениям, беспокойству пациентов и снижению их качества жизни.

В нашей компании Вы можете приобрести следующее оборудование для лечения онихомикоза:

В США онихомикоз ногтей встречается примерно у 2–13% населения, в Канаде — у 6,5%, в Англии, Испании и Финляндии — у 3–8%. По данным систематического обзора 1914 статей, распространенность онихомикозов следующая:

• население в целом — 3,22%;
• дети — 0,14%;
• пожилые люди — 10,28%;
• больные сахарным диабетом — 8,75%;
• пациенты с псориазом — 10,22%;
• ВИЧ-позитивные пациенты — 10,40%;
• пациенты на диализе — 11,93%;
• после пересадки почек — 5,17%.

Онихомикоз составляет около половины всех патологий ногтей и является наиболее распространенной болезнью ногтей у взрослых. Что касается областей поражения, то по статистике, ноги затрагиваются намного чаще рук.

Основными формами онихомикоза являются:

• Дистальный латеральный подногтевой онихомикоз
• Проксимальный подногтевой онихомикоз
• Белый поверхностный онихомикоз
• Эндоникс-онихомикоз
• Кандидозный онихомикоз

Часто у пациентов присутствует комбинация этих подтипов, либо тотальный дистрофический онихомикоз — поражение всего ногтевого комплекса.

Этиология и патогенез онихомикоза

Онихомикоз вызывается тремя основными классами грибов: дерматофитами, дрожжами и недерматофитными плесневыми грибами.

Дерматофиты являются наиболее частой причиной заболевания. За 90% всех случаев онихомикоза ответственны два главных патогена — трихофитоны Trichophyton rubrum (70%) и Trichophyton mentagrophytes (20%). В мире постепенно распространяется онихомикоз, вызванный недерматофитными плесневыми грибами родов Fusarium и Aspergillus, а также Scopulariopsis brevicaulis — это анаморфный (бесполый) представитель рода Ascomycota. Сегодня они несут ответственность за 10% случаев болезни. Что касается кандидозного онихомикоза, он вызывается Candida albicans и встречается довольно редко.

При дистальном латеральном подногтевом онихомикозе обычно выявляется Trichophyton rubrum. Для пациентов с ослабленным иммунитетом типичен проксимальный подногтевой онихомикоз с T. rubrum. Этот же тип онихомикоза, но с околоногтевым воспалением, вызывается недерматофитными плесневыми грибами. Белый поверхностный онихомикоз ногтей провоцирует Trichophyton mentagrophytes, а его более глубокие формы — недерматофитные плесневые грибы. Кандидозная инфекция ногтей часто наблюдается у недоношенных детей, пациентов с ослабленным иммунитетом и лиц с хроническим кандидозом слизистых оболочек.

Факторы риска развития онихомикоза:

• семейный анамнез;
• пожилой возраст;
• теплый и влажный климат;
• ослабленный организм;
• травма ногтей;
• регулярные занятия фитнесом;
• иммуносупрессия (лекарственная, ВИЧ и др.);
• посещение общественных бассейнов, бань и саун;
• тесная обувь.

Повторяющиеся микротравмы ногтей в тесной и неудобной обуви провоцируют онихолизис (отслоение ногтя от мягких тканей пальца) и другие дистрофические состояния, которые способствуют проникновению грибков в ногти.

Клинические проявления онихомикоза ногтей

Сначала онихомикоз протекает бессимптомно — пациенты могут обращаться к врачу из-за видимых косметических дефектов ногтевой пластины, но без какого-либо дискомфорта. По мере прогрессирования болезни возникают парестезии, боль и неприятные ощущения в пораженной области. Это затрудняет ходьбу, мешает при занятиях спортом и в повседневной жизни.

Клинические проявления онихомикоза зависят от его типа:

• Дистальный латеральный подногтевой онихомикоз — имеется подногтевой гиперкератоз и онихолизиз, пластина становится желто-белого цвета. В ее центральной части видны желтые полосы и/или желтоватые онихолитические участки.
• Проксимальный подногтевой онихомикоз — представлен лейконихиями (белые пятна и полосы) в проксимальных отделах ногтевой пластины, которые по мере роста ногтя продвигаются дистально (к краю). Если среди возбудителей имеются плесневые грибы, возникает околоногтевое воспаление.
• Белый поверхностный онихомикоз — на ногтях пальцев ног формируются маленькие белые пятнышки в виде крапинок, ногтевая пластина становится грубой и легко крошится. Возможны вариации с более глубоким распространением патологического процесса в ноготь, в зависимости от возбудителя болезни.
• Эндоникс-онихомикоз — цвет ногтевой пластины становится молочно-белым. В отличие от дистального онихомикоза, признаков подногтевого гиперкератоза или онихолиза нет.
• Кандидозный онихомикоз ногтей — связан с хроническим слизисто-кожным кандидозом или иммунодепрессией, при этом поражены сразу несколько или все ногти с наличием околоногтевого воспаления. Пальцы таких пациентов часто приобретают форму луковицы или барабанных палочек.

Для оценки тяжести заболевания разработан Индекс тяжести онихомикоза (Onychomycosis Severity Index, OSI). Результат получают путем умножения баллов площади поражения на баллы близости поражения к зоне роста ногтя. Легкая степень — 1–5 баллов, средняя — 6–15, тяжелая — 16–35. Дерматофитома (пятна или продольные полосы) более 2 мм с подногтевым гиперкератозом оценивается на 10 баллов.

По своим проявлениям онихомикоз похож на многие другие патологии ногтей. Например, лейконихии (полосы) напоминают травму ногтевой пластины. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить лабораторное микологическое исследование. Интересно, что отрицательный результат не исключает онихомикоза, поскольку микроскопия может быть ложноотрицательной в 10% случаев, а посев — в 30% случаев. Более достоверным, хотя и более дорогим методом является ПЦР-исследование (полимеразная цепная реакция).

Рис. 1. Дистальный латеральный подногтевой онихомикоз (Dr. Antonella Tosti)

Рис. 2. Проксимальный подногтевой онихомикоз (Dr. Antonella Tosti)

Рис. 3. Белый поверхностный онихомикоз (Dr. Antonella Tosti)

Рис. 4. Эндоникс-онихомикоз (Piraccini B., Alessandrini A. Onychomycosis: A Review. J Fungi 2015; 1: 30–43)

Рис. 5. Кандидозный онихомикоз (Dr. Antonella Tosti)

Принципы лечения онихомикоза ногтей

Лечение онихомикоза зависит от его клинического типа, количества затронутых ногтей и степени их поражения. Системная терапия необходима при проксимальном и дистальном латеральном подногтевом онихомикозе, затрагивающем область лунки. Если лунка не поражена и/или при наличии белого поверхностного онихомикоза ногтей можно использовать местное лечение. Как вылечить онихомикоз? В целом сочетание системной и местной терапии ускоряет выздоровление пациентов.

Некоторые особенности онихомикоза связаны с плохим ответом на лечение — например, иммуносупрессия или замедленный рост ногтей (табл. 1).

Табл. 1. Факторы, негативно влияющие на прогноз лечения онихомикоза ногтей

Состояние пациента

Состояние ногтей

Возбудитель

Нарушение периферического кровообращения

Плохо контролируемый сахарный диабет

Подногтевой гиперкератоз более 2 мм

Выраженное поражение периферических отделов ногтя

Дерматофитома (полоса или пятно)

Поражение более 50% ногтевой пластины

Замедленный рост ногтя

Тотальный дистрофический онихомикоз

Вовлечение зоны роста ногтя

Недерматофитные плесневые грибы

Смешанная бактериально-грибковая инфекция

Местная терапия

В качестве наружных средств используются противогрибковые пластыри и лаки для ногтей. Все они обладают существенным недостатком — недостаточное поступление препарата к центру патологических изменений. Для улучшения результатов местного лечения рекомендуется, во-первых, начинать воздействие с фронтально-дистальной части ногтя и, во-вторых, применять водно-спиртовые растворы, которые лучше проникают в пораженные подногтевые пространства.

Хорошей проникающей способностью обладают растворы циклопирокса и аморфолина. Однако они имеют низкую эффективность при использовании в качестве монотерапии. Эти растворы могут быть полезными в сочетании с пероральными препаратами или для профилактики рецидива онихомикоза. При онихомикозе, вызванном T. rubrum или T. mentagrophytes, можно использовать средства с оксаборолом (борсодержащее соединение).

Системная терапия

Старые препараты постепенно сменяются новым поколением пероральных антифунгальных средств — это итраконазол и тербинафин. Они обладают большей эффективностью и меньшей вероятностью развития побочных эффектов. Курсы их приема в среднем короче, что намного лучше для пациентов.

Хирургические методы

Они включают в себя механическое или химическое удаление ногтей. Химические методы с использованием 40–50% мочевины в некоторых случаях позволяют удалять даже очень толстые ногти. В целом же хирургические методы следует рассматривать как дополнение к пероральной и местной противогрибковой терапии.

Аппаратные методы лечения онихомикоза

Сравнительно недавно для лечения онихомикоза стали с успехом использовать лазеры. Принцип работы лазерных аппаратов при лечении этого заболевания — локальный прогрев ногтевой пластины и окружающих тканей, целью которого в основном является гибель патогенных микроорганизмов. Для этого используются Nd:YAG и СО₂-лазеры.

Суперимпульсный СО₂-лазер Acupulse имеет более 35 одобрений FDA к применению в эстетической медицине, одно из показаний — онихомикоз. Специальный режим ToeTouch используется для лечения онихомикоза: он характерен особыми настройками плотности потока энергии, позволяющим деликатно нагревать ногтевую пластину без разрушения подлежащих тканей.

Причины высокой распространенности
грибка ногтей

• низкая осведомленность о путях заражения и передачи грибковой инфекции
• несоблюдение мер профилактики грибковых инфекций
• позднее начало лечения
• несоблюдение сроков лечения
  (до 6 месяцев/до отрастания здорового ногтя)

Где «живет» грибок ногтей?

В России количество больных грибком ногтей варьируется
от 4,5 до 15 миллионов человек 1 .
При этом, за последние 10 лет заболеваемость выросла
более чем в 2,5 раза.

Что такое
грибок ногтей?

Грибок ногтей (онихомикоз) – грибковая инфекция, приводящая к постепенному разрушению ногтевой пластины и поражению околоногтевого валика.

Грибок ногтей – распространенное заболевание, встречающееся у 10-20% населения.

При этом, с каждым годом жизни риск развития грибка ногтей возрастает на 13%. 1

Процесс распространения грибка

Чаще всего грибковое заболевание начинается в области свободного края ногтевой пластины (в центре или сбоку) и далее распространяется по направлению к основанию ногтя (матриксу), вплоть до полного поражения ногтевой пластины.

1. Цыкин А.А., Ломоносов К.М. Онихомикоз: этиология, диагностика, клиника и лечение // РМЖ. 2007. №19. С. 1371

Основные возбудители грибка ногтей

дерматофиты 1
(80-95% случаев),
представленные преимущественно Tr. Rubrum, реже T. Mentagrophytes;

дрожжевые грибы 2
(5-10% случаев),
представленные Candida spp.;

плесневые грибы 2 ,
( 1

Чем опасно грибковое
поражение ногтей?

• распространение инфекции на другие еще здоровые ногти и кожу
• риск заражения грибком ногтей окружающих

• бактериальные инфекции
• вирусные инфекции (ВПЧ = бородавки)

• кожные аллергические реакции:
  развитие аллергических реакций
  (по статистике лекарственная аллергия развивается в 4 раза чаще у лиц длительно страдающих грибковыми заболеваниями)
• общетоксический эффект на организм

• эстетическая непривлекательность
• чувство стыда
• ограничения (в посещении мест общественного пользования, в профессии и тд.)

Проведенное отечественными дерматологами в рамках проекта «Горячая линия» изучение качества жизни больных с грибком ногтей показало, что подавляющее число обследованных испытывали значительные физические и психологические проблемы в связи с этим заболеванием 2 :

больных отмечали затруднения в уходе за ногтями

неудобства при ношении обуви

считали, что могут заразить окружающих и испытывали неудобство, разуваясь при посторонних

болезненность при ходьбе

опрошенных испытывали чувства раздражения и огорчения от вида своих ногтей

2 Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю., Мокина Е.В. Горячая линия: Первая массовая кампания по выявлению и лечению больных с онихомикозом. С.355-363

Основные факторы риска
развития грибкового
поражения ногтей

Пожилой возраст 3

у людей старше 60 лет грибок ногтей встречается в 3–4 раза чаще, что объясняется нарушениями периферического кровообращения, медленным ростом ногтевых пластинок и частой травматизацией кожи стоп и кистей

Онихомикоз – инфицирование ногтей на ногах и руках представителями различных классов патогенной и условно-патогенной грибковой микрофлоры. Клиническая картина онихомикоза зависит от причины, вызвавшей микоз. Поражённые грибком ногти меняют цвет и прозрачность, теряют гладкость, утолщаются, становятся ломкими и шероховатыми, расслаиваются, начинают крошиться. При этом подногтевое и околоногтевое пространство может оставаться неизмененным либо краснеть, отекать и поражаться вторичной патогенной флорой. Диагностируется онихомикоз клинически, с помощью осмотра под лампой Вуда, конфокальной микроскопии соскобов и бакпосева. Терапия антимикотическая комбинированная.

Общие сведения

Онихомикоз – часто встречающееся грибковое заболевание ногтей. В патологический процесс может быть вовлечён один или несколько ногтей отдельно на пальцах кистей, отдельно на ногах, возможны и смешанные варианты. При этом онихомикоз рук и ног совершенно идентичен клинически. Термин онихомикоз введён в дерматологическую практику в 1854 году, но в России первое упоминание о заболевании относится к 1861 году. Патология не имеет возрастных ограничений, единственным возрастным отличием является скорость выздоровления. Гендерная окраска отсутствует. Дебют онихомикоза возможен в любое время года.

На распространенность заболевания накладывают отпечаток климатические условия, обуславливающие необходимость длительного ношения тесной теплой закрытой обуви. Например, в Испании онихомикозом страдает только 1,7% населения, в Финляндии – 8,4%, в России – 5%. На заболеваемость влияет и социальный статус пациентов. По данным разных авторов, от 10% до 20% жителей планеты заражены онихомикозом, в структуре дерматологической патологии ему принадлежит более трети всех поражений ногтевых пластинок. Актуальность проблемы заключается в росте заболеваемости, распространённости патологии среди детей и наличии большого количества латентно инфицированных пациентов.

Причины онихомикоза

Триггером патологии является патогенный или условно-патогенный грибок. Развитие онихомикоза провоцируют травмы, плоскостопие, варикоз, гипергидроз, эндокринные и иммунологические нарушения, заболевания крови, патология сосудов, длительный приём гормональных препаратов, антибиотиков и цитостатиков, ношение тесной обуви и отказ от соблюдения общепринятых норм личной гигиены. Заболевание развивается не сразу, ему предшествует поражение кожных покровов подошв и ладоней, и только потом возбудитель внедряется в ноготь.

На здоровую кожу возбудитель попадает с заражённых предметов быта или при рукопожатии с инфицированным человеком. Вместе с роговыми клетками поверхностного слоя эпидермиса, содержащими заразные формы существования грибка, патогенное начало переносится на чистые кожные покровы. Затем грибок распространяется по коже при прикосновениях к загрязненным участкам. Колонизация подногтевого пространства грибком приводит к бессимптомному размножению возбудителя, достижению им критической массы и проникновению из-под свободного края ногтевой пластинки в роговые слои ногтя при любом провоцирующем воздействии (например, при травме ногтя или околоногтевых тканей). Попав в ногтевую пластинку, грибок размножается, формируя в ткани ногтя туннели, ходы и каналы. Степень поражения ногтевой пластинки зависит от химической структуры ногтя и от вирулентности грибка.

Грибок продвигается по направлению к ногтевому ложу, при этом скорость его продвижения превышает скорость роста ногтевой пластинки. Вместо того чтобы быть вытесненным за пределы ногтя здоровыми клетками, грибок достигает основания ногтя, становясь причиной патологических изменений и в ногте, и в ложе. Достигнув ногтевого ложа, грибок провоцирует специфическое воспаление в дерме, сенсибилизирует подногтевое пространство, вызывает отслоение ногтя с явлениями гиперкератоза. Воспаление охватывает и околоногтевые валики, что способствует дополнительному проникновению грибка в ноготь, в котором происходят дистрофические изменения.

Классификация онихомикоза

В современной дерматологии существуют две рабочие классификации онихомикоза, одна – с учетом морфологических изменений в ногте, другая – с учетом места возникновения патологического процесса.

Патоморфологически выделяют три разновидности онихомикоза:

• Нормотрофическая – сохраняются естественная форма и размеры ногтя. Цвет ногтевой пластинки меняется, вместо монохромного телесного появляются белесые вкрапления и линии в латеральных отделах.
• Гиперкератотическая – роговая пластинка тускнеет, преобладает деформирующий ноготь подногтевой гиперкератоз, вызывающий болевые ощущения при ходьбе.
• Атрофическая – роговая пластинка становится бурой, ноготь отслаивается от ложа с явлениями дистрофии.

По месту возникновения различают следующие формы онихомикоза:

• Поверхностная – выявляется практически неизменённая роговая пластинка ногтя опалово-белого цвета, вкрапления визуально напоминают рассыпанный по поверхности ногтя порошок.
• Дистальная – патологические изменения начинаются со свободного края ногтя.
• Латеральная – процесс затрагивает одну или две боковые поверхности.
• Проксимальная – ноготь поражается у основания лунки.
• Тотальная – поражается вся ногтевая поверхность.
• Дистально-латеральная – сочетанное инфекционное поражение ногтя, подногтевого промежутка и околоногтевого пространства.

Кроме того, в клинической практике иногда используется классификация онихомикоза по типу возбудителя, имеющая большое значение для выбора адекватной схемы терапии патологического процесса. Согласно этой классификации, выделяют дерматофитный, кандидозный и плесневый онихомикоз.

Симптомы и диагностика онихомикоза

Визуальные проявления заболевания определяются тяжестью течения патологии. При этом существуют общие клинические симптомы онихомикоза, к которым относятся обязательное поражение кожи стоп и ладоней грибком с явлениями зуда, трещинами и шелушением. Степень поражения зависит от вирулентности возбудителя и сенсибилизации кожных покровов. Кроме того, наблюдается появление белых или жёлтых пятен в роговом веществе ногтя, изменение его прозрачности и окраски. Возможно возникновение воспалительных явлений в околоногтевом пространстве, присоединение вторичной инфекции. Отмечается нарушение трофики дермы и роговой пластины ногтя, изменение консистенции, плотности и конфигурации ногтевой пластинки, образование гиперкератотического утолщения, повышение ломкости ногтя и его способности крошиться, дистрофические проявления, отделение роговой пластинки от ногтевого ложа (онихолизис) с атрофией ногтя и подногтевой дермы.

Заболевание предварительно диагностируют на основании анамнеза и клинических проявлений. Диагноз подтверждают при осмотре пораженного участка в лучах лампы Вуда (люминисцентная диагностика), конфокальной лазерной микроскопии соскобов с очага поражения на грибки, посеве исследуемого материала на питательные среды. При подозрении на онкологический процесс в околоногтевом и подногтевом пространстве проводят микробиологические и гистологические исследования. Онихомикоз дифференцируют с псориазом, красным плоским лишаём, ониходистрофиями, кератодермиями, болезнью Дарье, паронихией, экземой, фотоонихолизисом, травмами и врождённой пахионихией.

Лечение онихомикоза

Методы лечения определяются клинической разновидностью патологии. Для практикующих врачей разработана специальная программа – индекс КИОТОС, который регламентирует выбор терапии в зависимости от вида онихомикоза, распространённости процесса и степени гиперкератотических изменений. Поверхностное поражение ногтей требует только местной терапии с применением антимикотических, антибактериальных и кератолитических лаков и кремов, пластырей на основе клотримазола и миконазола.

Более глубокое поражение ногтевой пластинки с частичной отслойкой ногтя предполагает подключение системной или комбинированной терапии с использованием специальной обработки ногтя, антимикотиков группы азолов и аллиламинов внутрь, коррекцией фоновой патологии и симптоматической терапией препаратами, улучшающими микроциркуляцию крови, для гарантированной транспортировки необходимой терапевтической дозы антимикотика в очаг тлеющей инфекции.

Полное поражение ногтя грибковой инфекцией требует малоинвазивного (с помощью кератолитического пластыря) или радикального удаления роговой пластинки в сочетании с санацией ложа, послеоперационными антисептическими и антимикотическими перевязками, последующей восстанавливающей терапией желатиновыми растворами и минерально-витаминовыми комплексами. На заключительной стадии лечения показано применение физиопроцедур: УВЧ, амплипульс-терапии, диатермии и других методик. Продолжительность курса лечения определяют с учетом индекса КИОТОС. При использовании современных препаратов терапия онихомикоза достаточно эффективна, в 10% случаев возможны рецидивы, требующие индивидуального подхода к пациенту.

Профилактика онихомикоза

Выделяют первичную и вторичную профилактику заболевания. Первичная профилактика предполагает предотвращение развития онихомикоза у здоровых людей, вторичная – исключение возможности рецидива. При первичной профилактике приоритет принадлежит соблюдению правил индивидуальной гигиены, адекватному регулярному уходу за ногтями рук и ног, профилактическому использованию наружных противогрибковых средств (лаков, кремов) при посещении бассейнов, саун, бань, спортивных и тренажёрных залов, своевременному обращению к дерматологу при первых подозрениях на онихомикоз. Вторичная профилактика заключается в чётком разграничении реинфекции и рецидива, что играет решающую роль в назначении терапии. Прогноз относительно благоприятный с учётом косметических дефектов, ухудшающих качество жизни пациентов, длительности терапии и возможности рецидивов.

Ониходистрофия – изменение структуры, формы, цвета ногтей вследствие аномально протекающих трофических процессов, врождённых или приобретённых. Визуально патология проявляется помутнением, истончением ногтевых пластинок, признаками поперечного или продольного расслоения, шероховатостью, шелушением, появлением борозд и точечных вдавлений, частичным или полным разрушением ногтя. Диагностируют ониходистрофию на основании клинической картины, микроскопии соскобов с очага поражения. Для раннего выявления патологии используют исследование сыворотки крови на активность щелочной фосфатазы. Лечение длительное, основа – витаминно-минеральные комплексы, массаж, физиотерапия.

Общие сведения

Ониходистрофия – совокупность патологических изменений ногтей, обусловленных нарушениями трофики ногтевого аппарата. Заболевание не имеет возрастных, сезонных, гендерных, расовых особенностей, неэндемично. Ониходистрофия может являться симптомом соматической патологии или диагностироваться как самостоятельный патологический процесс. Большой проблемой в диагностике ониходистрофии является её сходство с проявлениями онихомикоза. Неоднозначность диагностики влечёт за собой проблемы в лечении. Из-за присутствия в соскобах из очага поражения дополнительных биологических включений (условно-патогенных микробов, грибов-контаминантов) участились случаи диагностических ошибок, некорректного назначения антимикотических средств, что ведёт к развитию осложнений, нарушает качество жизни пациентов. Актуальность проблемы диктуется тем, что ониходистрофии могут быть первыми проявлениями серьезной системной патологии.

Причины ониходистрофии

Ноготь – это роговая пластинка, химический состав которой индивидуален и генетически запрограммирован, что определяет разные проявления ониходистрофии, возникающие при одних и тех же условиях. Воспроизводство роговых клеток, иннервацию, кровоснабжение обеспечивает эпидермальный матрикс ногтевого ложа, на котором расположен ноготь. Суть патологических проявлений ониходистрофии связана с качеством сцепления ногтевой пластинки и ногтевого ложа.

Триггерами ониходистрофии могут явиться врождённые аномалии, дерматозы, болезни внутренних органов, интоксикации, авитаминозы, недостаток минералов в организме, травмы различного генеза, стресс, опухоли. В основе патологии лежит разбалансировка саморегулирующегося клеточного метаболизма, которая в сочетании с внеклеточными нарушениями трофики через несколько стадий структурных изменений в тканях приводит к ониходистрофии. Степень выраженности трофических изменений на каждой стадии определяет клинику заболевания.

Стадия инфильтрации характеризуется накоплением продуктов обмена из крови и лимфы в клетке или межклеточном веществе, деформацией ногтевой пластины. Декомпозиция приводит к распаду ультраструктур клеток и межклеточного вещества, изменению обменных процессов в роговой ткани, расслоению ногтя. Патологический синтез белков нарушает процесс кератинизации, деформируя ноготь. Стадия трансформации приводит к инверсии веществ, необходимых для нормального роста и развития ногтя: вместо белков, жиров и углеводов синтезируется что-то одно, теряется связь ногтя с ногтевым ложем, меняется его окраска. Так возникает и развивается ногтевая дистрофия.

Классификация ониходистрофии

Всеобъемлющей общепризнанной классификации в современной дерматологии не существует. На наш взгляд, наиболее удобным является деление ониходистрофий по причинам их возникновения с акцентом на специфику клинических проявлений. Различают врождённые ониходистрофии, как следствие генных мутаций и передачи наследственной предрасположенности, и приобретённые ониходистрофии – гетерогенный результат нарушения трофики. Врождённые ониходистрофии клинически проявляются следующими видами:

1. Онихомадезисом – проявляется в виде быстрого отделения ногтя от ложа с дистального края, чаще всего, как следствие травмы или воспаления; наследуется генетическая предрасположенность к патологии.

2. Койлонихией – наследственной предрасположенностью к спонтанно возникающему овальному углублению в центре ногтевой пластинки.

3. Анонихией – врождённым отсутствием ногтевой пластинки, передающимся из поколения в поколение.

4. Платонихией – врождённой патологией в виде ровного, плоского ногтя.

5. Микронихией – врождёнными короткими, маленькими ногтевыми пластинками на руках, реже – ногах.

6. Ногтями Гиппократа – наследственной аномалией с выпуклыми ногтевыми пластинками, «барабанными пальцами».

Приобретённые ониходистрофии могут являться самостоятельными нозологиями или составной частью симптомокомплекса соматических патологий, дерматозов, визуально проявляющихся в виде изменений ногтевых пластинок. К первой группе (изолированных заболеваний) относятся:

• Онихошизис – дистрофическое расслоение ногтя поперёк на несколько составляющих без явлений воспаления;
• Поперечные борозды Бо (маникюрная ониходистрофия) – радугообразное углубление в ногте от края до края, самая частая разновидность ониходистрофии;
• Срединная каналиформная ониходистрофия – отличительной особенностью является «симптом ёлочки»: центральная трещина - ствол, от которого отходят бороздки-ветви, является следствием травмы;
• Онихолизис – потеря связи с ногтевым ложем при сохранении целостности последнего с медленным отслоением ногтя из-за травмы или инфекции;
• Онихогрифоз – гиперутолщение и искривление ногтя возрастного характера;
• Лейконихия – патологическая окраска ногтей в результате дисфункции матрикса. Может быть точечной (мелкие пятна разного диаметра), полосовидной (возникновение одной широкой или нескольких узких белесых полос поперечно оси ногтя - линии Мюрке), тотальной (с белесыми пробелами по всей поверхности ногтя), частичной (половина ногтя белая, оставшаяся часть – без изменений);
• Гиперпигментация - возникает как следствие накопления гемосидерина, меланина. Проявляется синдромом жёлтых ногтей (состоит из триады признаков: ониходистрофия, соматическая патология, заболевание лимфатической системы); лекарственной пигментацией (возникает в результате использования антибиотиков тетрациклинового ряда, резорцина, косметических лаков); подногтевой дистрофией (характеризуется продольными кровоизлияниями в подногтевое пространством из-за травмирования ногтевого ложа).

Приобретённые ониходистрофии, как часть других заболеваний, могут быть представлены различными формами. Так, онихорексис – дистрофическое расслоение ногтя вдоль – считается одним их признаков красного плоского лишая, экземы, псориаза. Продольные борозды ногтя, возникающие из-за недостатка железа, белка или фолиевой кислоты, могут указывать на нарушения в сердечно-сосудистой системе, ревматоидный артрит. Линии Ми – белые полосы поперёк ногтя – служат симптом отравления мышьяком. Склеронихия – чрезвычайная твёрдость ногтя и гапалонихия – очень мягкий обламывающийся ноготь, выступают симптомом эндокринных нарушений. Трахионихия - мутный, шершавый, расслаивающийся, «песчаный» ноготь – обычно возникает при иммунодефиците. «Напёрсточная» ониходистрофия – испещрённость поверхности ногтя вдавлениями, напоминающими напёрсток, сопутствует псориазу.

Симптомы и диагностика ониходистрофии

Клинические проявления ониходистрофии соответствуют её разновидностям. Однако есть общие клинически признаки заболевания, связанные с нарушением прочности, эластичности, цветовых оттенков ногтей. Прочность страдает из-за расстройства трофики. Визуально в толще роговых слоёв ногтей видна продольная, поперечная исчерченность, борозды, углубления. Пигментные нарушения, инфекции меняют телесный цвет ногтя на белесый или жёлтый. Трансформируются контуры ногтей, ногтевые пластины становятся чрезмерно выпуклыми или нетипично плоскими. Приоритетным симптомом является полная или частичная потеря связи ногтя с матрицей. Такие изменения могут сопровождаться явлениями местного воспаления или протекать бессимптомно. Субъективных ощущений не наблюдается за исключением случаев, когда ониходистрофия является симптомом соматической патологии.

Диагноз ониходистрофии ставит дерматолог на основании анамнеза, клинической картины. Обязательно производится взятие соскоба с ногтей на грибы. Для ранней диагностики проводят исследование сыворотки крови на активность щелочной фосфатазы (ЩФ). Более точной диагностике способствуют такие методы исследования, как дерматоскопия, конфокальная микроскопия. Дифференцируют ониходистрофию с дерматомикозами, истинной пузырчаткой, пемфигоидом Левера, дерматитом Дюринга, буллёзным эпидермолизом, акродерматитами, красным плоским лишаём, псориазом, экземой, болезнью Девержи, дискератозом Дарье, гонореей, лепрой, сифилисом.

Лечение ониходистрофии

Терапию проводят под наблюдением дерматолога. Если возможно, исключают причину, вызвавшую ониходистрофию, осуществляют этиотропную терапию. Лечение комплексное. Приоритет отдают минералам, витаминам, аминокислотам, являющимся необходимыми элементами для восстановления химического состава ногтя. Применяют препараты, улучшающие микроциркуляцию в тканях, ангиопротекторы, иммуностимулирующие, общеукрепляющие средства; лекарства, улучшающие эмоциональную сферу пациента. В тяжёлых случаях назначают кортикостероиды, ретиноиды, хинолины, цитостатики.

Местно применяют тёплые ванночки на травах, с морской солью, эфирными маслами, питательные и увлажняющие кремы. Эффективны парафиновые аппликации с натуральным воском, озокеритом, грязями. Хорошо зарекомендовали себя ионофонофорез с витаминами, УФО, ПУВА-терапия, диатермия, иглорефлексотерапия, массаж. Применяют кератолитические пластыри по назначению врача.

С целью предупреждения ониходистрофии необходимо правильно питаться (преобладание фруктово-овощной, белковой диеты, продуктов, содержащих желатин), исключить контакты с бытовой химией, лаками для ногтей. Показано санаторно-курортное лечение. Прогноз относительно благоприятный с учётом эстетической составляющей процесса, нарушающей качество жизни пациента.

Читайте также:

  
• Циперметрин попал на кожу что делать
  
• Как масло цитронеллы кожа
  
• Дексаметазон при аллергии на коже
  
• Как сделать толстую кожу на руках
  
• Как мыть посуду при экземе на руках