Как лечат акне аппаратами

Обновлено: 25.04.2024

Угри представляют собой одну из самых неприятных проблем подросткового возраста. К многочисленным комплексам, характерным для этого возраста, добавляется глубокая неудовлетворенность своим внешним видом, доходящая иногда до отвращения к себе. Акне (различные формы угревой болезни), не представляющие непосредственную угрозу для жизни и не вызывающие тяжелых расстройств здоровья, тем не менее нередко оставляют на коже и в душе долго не заживающие шрамы. О тяжести последствий угревой болезни заставляет задуматься тот факт, что наибольшее количество суицидальных попыток приходится на долю дерматологических больных. Дерматологические больные совершают больше суицидальных попыток, чем пациенты с любыми другими заболеваниями, включая рак.

Угри — самое распространенное в мире заболевание: согласно различным источникам, угревой болезнью страдает 85–90% подростков и до 25% взрослых людей. О масштабах этого заболевания говорит, например, такой факт, что только в США на лечение угревой болезни тратится ежегодно более 1,4 млрд долларов.

К сожалению, лечить угри непросто. Традиционная терапия включает следующие компоненты:

антибиотики для местного применения;
оральные антибиотики;
топические ретиноиды;
диету.

Не отрицая необходимости традиционных видов лечения, отметим их серьезные недостатки. Это, во-первых, резистентность довольно большого числа пациентов к этим методам терапии, особенно в случае тяжелых форм угревой болезни (т. е. лечение проводится, а улучшения не наступает). Причем резистентность к терапии антибиотиками увеличивается с каждым годом. Во-вторых, длительный период терапии: первые признаки улучшения наступают через недели или месяцы после начала лечения. В-третьих, необходимость проведения многократных курсов лечения. Особенно неприятно, что все эти методы (кроме диеты) связаны с побочными эффектами, такими, как раздражение, покраснение или сухость кожи при местном применении антибиотиков или ретиноидов (производных витамина А), либо раздражение желудочно-кишечного тракта при оральном применении. Кроме того, некоторые синтетические ретиноиды, особенно популярные при лечении угревой болезни, отрицательно влияют на эмоционально-психическое состояние пациентов, вызывая депрессию. Список недостатков этих методов можно продолжать.

Однако угревую болезнь надо лечить, и начинать лечение следует как можно раньше. Поэтому, продолжая применять традиционные методы, врачи ищут новые возможности терапии угревой болезни.

Среди новых методов лечения, появившихся за последние несколько лет, применяются различные способы шлифовки кожи. Это микродермоабразия (механическая шлифовка кожи), химические пилинги, лазерная шлифовка кожи. Все они представляют собой процедуру удаления тонкого верхнего слоя кожи различными способами и в ряде случаев позволяют добиться быстрого и впечатляющего результата. Однако все три способа очень болезненны, проводятся под анестезией и требуют длительного периода восстановительного лечения. Тем не менее к достоинствам этих методов можно отнести быстрое удаление угрей, что, безусловно, повышает качество жизни пациентов, а также возможность удаления шрамов от угрей.

К другим методам, набирающим популярность в последние годы, относятся различные виды светолечения и лазерное лечение. Оба метода основаны на воздействии света. Простым примером положительного воздействия света при угревой болезни является пребывание на солнце, после чего, как правило, наступает улучшение. Поэтому в последние годы популярность завоевали различные искусственные источники света, воздействие которых основано на тех или иных механизмах. Как правило, воздействие этих источников света хорошо переносится, время процедуры составляет около 10–30 мин, после процедуры кожа выглядит не хуже, чем до нее, а улучшение той или иной степени выраженности наступает после нескольких процедур. Поэтому все эти методы, основанные на применении искусственных световых источников, имеют право на существование.

Однако поиск хорошо переносимого метода лечения, дающего быстрый и стойкий результат после одной-двух процедур, особенно при тяжелых формах угревой болезни, по-прежнему актуален. Поэтому в последние годы особый интерес вызывают лазерные методы лечения, лечебный эффект которых предположительно связан с воздействием на пропионибактерии и содержащийся в них порфирин.

Источники синего света с длиной волны 405–420 нм (например, ClearLight) предназначены для лечения угревой болезни слабой и средней степени тяжести. Лечение надо проводить дважды в неделю в течение 4 нед (итого 8 сеансов), после чего большинство угрей исчезают. Метод безболезненный и не дающий осложнений.

Инфракрасные диодные лазеры с длиной волны 1450 нм (например, Smooth Beam Laser, Candella Corporation, Wayland, США) применяются в виде курса из четырех процедур, проводимых с интервалом в 1 мес. После окончания лечения большинство угрей исчезают, и ремиссия наблюдается по меньшей мере в течение полугода после лечения. Лечение этим лазером болезненно, поэтому для уменьшения болевых ощущений применяются местные анестетики, а для предотвращения побочных эффектов в виде гиперпигментации и шрамов необходимо назначать охлаждающий спрей.

Импульсный лазер на красителе, излучающий желтый свет с длиной волны 585 нм (например: Nlite system, EUPhotonics, Swansea, Wales, UK), работающий на низких мощностях, воздействует почти безболезненно и обеспечивает существенное улучшение папулезных элементов у большинства пациентов после однократной процедуры. Для лечения угревой болезни также применяется лазер на парах бромида меди (например, Pro Yellow), излучающий желтый свет с длиной волны 578 нм.

Последние два типа лазеров, излучающие желтый свет и работающие в импульсном режиме, применяются для терапии широкого спектра дерматологических заболеваний, особенно для лечения различных сосудистых нарушений кожи, в связи с чем эти лазеры получили условное название «сосудистые лазеры».

Рассмотренные методы лечения применяются только при легкой форме угревой болезни. Необходимо также рассмотреть патогенез и лечение тяжелых форм угревой болезни, так как эта патология вызывает наибольшие трудности в практике дерматокосметолога.

Вульгарные угри — хроническое заболевание, имеющее четко прослеживаемую генетическую предрасположенность, одно из проявлений густой или смешанной форм себореи, или заболевание волосяных фолликулов и сальных желез.

Ранние проявления акне заключаются в патологическом гиперкератозе фолликулярноro эпителия, который приводит к закупорке роговыми массами фолликулярного протока и образованию микрокомедона. Комедоны, как пробки, закупоривают устья расширенных волосяных фолликулов. Избыточная продукция кожного сала, нарушение оттока секрета сальной железы из волосяных фолликулов создают условия для размножения пропионибактeрий и развития воспалительного процесса.

Названные выше бактерии продуцируют хемотаксические факторы, привлекающие в очаг воспаления полиморфноядерные лейкоциты. Нейтрофилы, концентрирующиеся в фолликуле, фагоцитируют пропионибактерии, высвобождают гидролитические ферменты, которые разрушают фолликулярный эпителий. Гнойный экссудат из фолликула попадает в дерму, вызывая воспаление и разрушение ткани.

В зависимости от локализаuии воспаления формируются папулы, пустулы, индуративные и шаровидные (конглобатные) угри.

Папулезные угри представлены клинически розовыми узелками диаметром 2–5 мм полушаровидной формы с комедоном на верхушке. В дальнейшем на его месте появляется пустула. Воспалительные явления нарастают, возникает болезненность. После регресса на месте пустул образуются пигментные пятна или мелкие рубчики. На фоне множественных папул и пустул происходит распространение воспалительного процесса вокруг волосяного фолликула на окружающую ткань, возникает глубокий, плотный, болезненный инфильтрат с синюшно-багpoвой окраской диаметром 1 см и более, формируются узлы (индуративные угри). В этих случаях показано хирургическое лечение, которое, как правило, влечет за собой грубые рубцовые изменения кожи.

При этом воспаление может развиться на любой стадии акне, протекая как в поверхностных, так и в глубоких слоях дермы и даже в гиподерме, что и обусловливает многообразие клинических проявлений заболевания.

Учитывая описанный механизм развития угревой болезни, целесообразно было бы рассмотреть воспалительный процесс с точки зрения нарушения микроциркуляции, являющейся одним из основных звеньев патогенеза данной патологии.

В норме микроциркуляторное русло (МЦР) состоит из повторяющихся функциональных единиц — микрорайонов (модулей). Каждая из этих единиц представляет собой сложную систему, состоящую из артериол, прекапилляров, собственно капилляров, посткапилляров, венул, лимфатических капилляров и посткапилляров, нервных проводников, межуточного вещества. Между микрососудами имеются множественные анастомозы. В местах их отхождения в кровеносном отделе МЦР располагаются группы гладкомышечных клеток, образующих сфинктеры.

Весь этот комплекс обеспечивает и поддерживает метаболический и гемодинамический гомеостаз в микрорайоне. Каждый модуль отделен от соседнего, имеет изолированные пути доставки и оттока крови.

Сосуды кожи обладают способностью быстро и разнообразно реагировать на воздействие тех или иных раздражителей, в основе чего лежат явления вазоконстрикции и вазодилатации, вызываемые сосудодвигательными нервами.

В большей степени это относится к участкам кожи, где имеется большое количество артериоловенулярных анастомозов (лицо). Там же, где их мало или совсем нет, вазодилатация и вазоконстрикция оказываются обусловлены состоянием базального тонуса сосудов.

При угревой болезни первоначальная гиперемическая реакция кожи постепенно осложняется застоем крови в венулах в результате спазма приносящих сосудов с последующим развитием микроангиопатий и стазом крови.

Необходимо подчеркнуть, что прогрессирование угревой болезни характеризуется динамическими изменениями сосудов МЦР. Уже на ранних этапах заболевания развиваются компенсаторно-приспособительные процессы в виде раскрытия действующих сетей МЦР, формирования межсосудистых анастомозов, увеличения числа и расширения лимфатических терминалей. Это обеспечивает адекватную васкуляризацию, нормализует газообмен в тканях и выведение метаболитов. При длительном течении болезни наблюдаются значительная редукция капиллярной сети, перестройка посткапилляров и венул, их дистония, играющие существенную роль в развитии гемодинамических и метаболических нарушений.

Таким образом, одним из условий успешного лечения угревой болезни можно считать воздействие на эти патологически измененные сосуды, способное кардинально повлиять на морфофункциональное состояние микроциркуляции в воспаленных участках кожи.

В настоящее время существуют различные типы лазеров, использующихся для лечения сосудистой патологии кожи. Эти лазеры отличаются как выходными характеристиками, так и по способу взаимодействия их излучения с тканями.

Так, например, лазер на парах меди «Яхрома-Мед» генерирует одновременно излучение двух длин волн: зеленой (511 нм), которая хорошо поглощается меланином, и желтой (578 нм), которая совпадает с пиком поглощения оксигемоглобином. Для выделения одной из волн используется фильтр.

Зеленый свет применяется для воздействия на пигментированные образования, а желтый — на сосудистые образования. Лазер на парах меди, являющийся лазером квазинепрерывного действия, работает тем не менее по принципу селективного фототермолиза. Понятно, что лазер с такими характеристиками может избирательно лечить сосудистые или пигментные дефекты кожи с минимальным повреждением окружающей ткани. Особые преимущества лазера на парах меди — отсутствие пурпуры после проведения процедуры и возможность воздействия на глубоко залегающие воспалительные элементы угревой болезни.

Одним из основных показаний для применения аппарата являются тяжелые проявления угревой болезни: индуративные угри, распространенные конглобатные угри, связанные между собой глубокими ходами, с образованием свищевых ходов и выделением из них гнойного экссудата (рис 1, 2).

Лечение обычно проводят излучением мощностью 0,7 Вт, затем медленно увеличивают мощность, пока не будет достигнуто некоторое изменение цвета элементов. Во время лазеротерапии возможно вскрытие отдельных конглобатов и выделение гнойного содержимого из них. Отделяемое удаляют, а поверхность обрабатывают антисептиками (раствор марганца, раствор хлоргексидина и др.). После процедуры поверхность необходимо обработать ранозаживляющей гидроколлоидной эмульсией Урьяж Цикактив, выпускающейся французской лабораторией дерматокосметики Урьяж. Цикактив способствует восстановлению структуры кожи после физических факторов воздействия (лазер, электрокоагуляция, дермабразия и т. п.) и механических повреждений (ссадины, порезы, поверхностные ожоги и т. д.). В его состав входят несколько веществ, обладающих разным действием: альгинат натрия и гидроксипролин обеспечивают влажную дезинфекцию раны, а Д-пантенол, глюконат цинка и окопник в комплексе с термальной водой Урьяж — безрубцовое заживление. Эмульсия Цикактив наносится на тщательно очищенную кожу 2 раза в день вплоть до полного восстановления целостности тканей.

Для профилактики возникновения пигментных пятен в зонах воздействия лазера обязательно использование дерматокосметических средств с максимальным фактором защиты от солнца. Специалисты лаборатории Урьяж рекомендуют применение крема для экстремальной защиты SPF 60, SPF 90, стика для локального нанесения SPF 60. Солнцезащитные средства Урьяж содержат комплекс химических фильтров последнего поколения, эффективно защищающих от α- и β-ультрафиолетовых лучей, и минеральные экраны — микропорошки, абсолютно безопасные для любого типа кожи, акваспонжины (лаборатория Урьяж), которые обеспечивают полноценную гидратацию кожи во время активной инсоляции и мощную антиоксидантную защиту в виде комплекса витаминов Е, С и термальной воды Урьяж.

В Северо-Западном центре лазерной медицины под нашим наблюдением находились 46 пациентов с различными формами угревой болезни. Всем больным была проведена лазеротерапия. Возраст пациентов колебался от 15 до 38 лет.

Преимущественно это были больные с тяжелыми формами угревой болезни: множественные папулезные и пустулезные элементы, индуративные угри, распространенные конглобатные угри, связанные между собой глубокими ходами, с образованием свищевых ходов. Все пациенты до лазеротерапии получали традиционную противоугревую терапию: антибиотики, витамины, сосудистые препараты, наружно — весь арсенал противовоспалительных препаратов. Положительная динамика была незначительной. Элементы частично разрешались, но вновь формировались на том же месте, в связи с чем эти пациенты были направлены для лечения косметологами в Северо-Западный центр лазерной медицины. Курс лечения составлял от 1 нед до 1 мес; после проведения лазеротерапии было отмечено полное разрешение воспалительных элементов без образования рубцовых изменений, т. е. осложнений не наблюдалось (см. рис. 1, 2). Все пациенты наблюдались от 6 мес до 1 года. В результате лазерного воздействия рецидивов пустулезных, конглобатных элементов не отмечалось.

Таким образом, использование лазерного высокоэнергетического воздействия позволяет добиться значительных успехов в лечении угревой болезни. Кроме того, такие эффекты воздействия лазерного излучения длиной волны 578 нм, как минимальная зона термического повреждения, отсутствие раневой поверхности и, следовательно, минимальные косметические потери, обеспечивают лазеру значительные преимущества перед другими методами при лечении тяжелых форм угревой болезни.

С. В. Ключарева, кандидат медицинских наук
СПбГМА им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург

Световые методы давно и успешно применяются для лечения акне - в первую очередь за счет антибактериального воздействия определенных волн, но также за счет эффекта шлифовки. Какие именно типы лазеров оптимальны для решения этой проблемы? что нужно учитывать при работе с ними?

Акне (угревая болезнь) — хроническое рецидивирующее заболевание сально-волосяных фолликулов. Скопление в фолликулах излишнего жира, избыточное ороговение жировых протоков и их закупорка ведут к размножению в них микробов, следствием чего является дисфункция кожных сальных желез.

Заболевание поражает 45–80% людей в возрасте от 12 до 30 и более лет. В отличие от других болезней, которые «молодеют», акне «взрослеет». Довольно часто эта проблема встречается у мужчин и нередко проявляется у них в тяжелой форме. У женщин акне обычно длится дольше, чем у мужчин, так как женская гормональная система больше подвержена колебаниям, чем мужская. Этим объясняется, почему течение акне у женщин менее стабильное и более хаотичное. Сегодня 40% взрослых женщин страдают от угревой болезни.

Пик заболевания приходится на период полового созревания — 14–18 лет, когда происходят гормональные изменения в организме, его адаптация к новому уровню гормонов. С возрастом сказываются иные факторы, влияющие на состояние кожи: снижение иммунитета, стрессы, заболевания желудочно-кишечного тракта, нарушение функций желез внутренней секреции, наследственная предрасположенность, неграмотное применение косметических средств, контрацептивов и многое другое. В последнее время участились случаи обострения акне после пребывания на активном солнце: ультрафиолетовое излучение стимулирует работу сальных желез и подавляет иммунную защиту кожи.

Стадии развития

По тяжести течения акне выделяют три стадии.

Первая стадия — комедональная, характеризуется появлением комедонов, состоящих из ороговевших клеток эпидермиса с черной верхушкой (пробкой), это не что иное, как продукты химически измененного кожного сала, микробов и пыли.

Вторая стадия — папулопустулезные акне средней тяжести. Папулезный угорь — мелкий конусовидный элемент, имеющий вид комедона, в основании которого скопился небольшой оформленный воспалительный инфильтрат. Пустулезный угорь — следующий этап развития папулезного угря. Чаще это болезненный узелок насыщенно-красного цвета с гнойной головкой. После отпадения гнойной головки образуется рубец.

Третья стадия — крайне тяжелые формы папулопустулезных акне, при этом поражена практически вся площадь лица (возможно поражение верхней части спины и груди). Визуально выделяются большие выступающие пустулы. В большом количестве присутствуют конглобатные угри — объединение воспаленных комедонов, некротические угри — с участком некроза в центре элемента после заживления, которых остаются рубцы.

Следует сказать и о такой проблеме, как осложнения акне: застойные пятна, телеангиэктазии, атрофические и гипертрофические рубцы.

Эффективность лечения угревой болезни лазерным излучением обусловлена тем, что метод позволяет учитывать различные факторы, влияющие на развитие акне, и прежде всего тяжесть самого заболевания на разных его стадиях.

Как лазер воздействует на кожу, пораженную акне

Лазерное излучение направлено на отдельные пораженные участки кожи, при этом, что очень важно, оно не задевает здоровые ткани. Одновременно лазерное воздействие снижает активность работы сальных желез, способствует быстрому заживлению ранок, улучшению кровоснабжения, нормализации процессов выработки кожного сала.

В лечении пациентов с акне врачи ставят три задачи:

добиться полного клинического излечения (исчезновения всех элементов акне);
предотвратить развитие рубцовых изменений постакне (рубцов от прыщей на лице) или улучшить состояние уже имеющихся рубцов;
разработать индивидуальный комплекс профилактических мероприятий, предотвращающий развитие угревой сыпи в будущем.

длительность импульса — 50–100–200 мс;
плотность энергии — 15–50 Дж/см2;
диаметр рабочего пятна — 4–6 мм.

Методика применяется для лечения всех форм акне на любом этапе развития элементов. Она основана на поглощении белковой оболочкой микрофлоры длины волны 1064 нм с возникновением эффекта бактериолиза; применяется как самостоятельно, так и в комплексной терапии акне. При проведении процедуры используется прицельная манипула для работы по единичным элементам и сканер S-II для работы по всей пораженной площади в тяжелых случаях. Излучение длинноимпульсного Nd:YAG лазера направлено на стерилизацию очагов акне. Нужно помнить, что лазерное лечение не совместимо с применением препаратов, увеличивающих фоточувствительность.

Выбор лазера зависит прежде всего от стадии заболевания:

1-я стадия — достаточно использования Nd:YAG лазера, 1–2 процедуры в неделю, курсом от 8–10 (количество проходов — 1–2);
2-я стадия — на первом месте стоит использование Nd:YAG лазера, но тактика меняется: 3–4 процедуры ежедневно (количество проходов 1–2), потом перерыв в лечении на 3–5 дней, далее повторный курс из 8–12 процедур, и спустя 2–4 недели присоединяется применение эрбиевого или СО2 лазера;
3-я стадия — вначале длительное лечение папуло-пустулезных высыпаний курсом из 10–12 процедур: ежедневные сеансы или с интервалом 3–7 дней, что определяет врач по мере восстановления кожи пациента (количество проходов 3–4), и далее шлифовка кожи.

Из сказанного становится понятно, что в лечении акне независимо от применяемого типа лазера первым этапом идет борьба с воспалительными элементами и только потом присоединяется шлифовка кожи. У мужчин кожа более плотная, чем у женщин, поэтому у них используются и более высокие параметры лазерного воздействия.

В основе лазерной шлифовки лежит применение лазерного луча, который проникает в поверхностные слои кожи (на 1–20 мкм) и обеспечивает испарение клеток. Устраняются старые слои эпидермиса, происходит регенерация кожи, полное ее обновление: подвергшиеся лазерному воздействию коллагеновые волокна стимулируют появление новых клеток фибробластов, которые, в свою очередь, синтезируют новые волокна.

Для лечения акне используются следующие виды лазеров: неодимовый, эрбиевый, карбондиоксидный (СО2), а также фракционные. Энергия излучения эрбиевого лазера сосредоточивается в тонком слое кожи на глубине около 1 мкм, излучение карбондиоксидного лазера проникает глубже — до 20 мкм. Основным эффектом в первом случае является испарение клеток, во втором дополнительно вызывается коагуляция тканей. Учитывая такие различия в действии, карбондиоксидный лазер применяют, если хотят добиться максимального эффекта обновления кожи и выранивания ее рельефа, что, однако, связано с более высоким риском осложнений. Эрбиевый лазер действует «осторожнее».

В свою очередь, фракционные лазеры нагревают кожу в зоне лечения не по всей площади, а микрофракциями, формируя области коагуляционного некроза диаметром около 0,2 мм и глубиной до 1,5 мм. Нагрев и коагуляция в эпидермисе происходит в нижних слоях, роговой слой эпидермиса практически не повреждается. «Столбики» коагуляционного некроза окружены зоной ожогового шока. В последней в течение 1–3 часов после воздействия лазера происходит выброс белков теплового шока, факторов роста, интерлейкинов, которые запускают процессы пролиферации в эпидермисе и дерме, активируют внутри– и внеклеточный протеолиз и привлекают в зону повреждения иммунные клетки, в первую очередь макрофаги. За счет миграции и деления стволовых клеток эпидермиса базальный слой в зоне воздействия полностью восстанавливается через 24 часа.

Не стоит забывать, что применение карбондиоксидного лазера требует наркоза, при использовании эрбиевого и фракционного лазера достаточно только поверхностного обезболивания, а вот процедуры с неодимовым лазером практически безболезненны и не нуждаются в какой-либо анестезии. Выбор типа лазерной процедуры зависит от течения акне у конкретного пациента. Учитывается объем требуемого вмешательства и длительность восстановительного периода.

Лазерная шлифовка рубцов постакне. Выполнила дерматокосметолог Елена Власова.

Преимущества лазерного лечения акне

Использование лазера возможно при всех формах угревой сыпи, на любом этапе ее развития: можно не только очистить кожный покров от болезнетворных микроорганизмов, но также избавить больного от уплотнений, воспалительных процессов и отечности кожи. Более того, именно лазерная терапия позволяет восстановить обменные процессы в коже, стимулировать синтез новых клеток и отшелушить ороговевшие.

Еще одним достоинством лазерного лечения является то, что оно дает стойкую, длительную ремиссию проявлений акне и не приводит к привыканию.

Лазер можно применять при высыпаниях акне любой локализации, последняя не влияет на выбор параметров лазерной методики.

При соблюдении рекомендаций врача лазерную терапию акне можно проводить в любое время года. И это очень важно, так как зачастую у многих пациентов обострения угревой болезни имеют сезонный характер: в осенне-зимний период их провоцирует холод, летом — жара и УФ-излучение.

В большинстве случаев лечение лазером не вызывает осложнений, исключением являются случаи, когда был поставлен неправильный диагноз или пациент попал в руки неквалифицированного врача.

Энергия, выделяемая лазером, действует щадящим образом, поэтому после процедуры не остается шрамов и рубцов.

Противопоказания

При назначении лазерной терапии нужно помнить о противопоказаниях и ограничениях, коими являются:

беременность;
лактация;
наличие кардиостимулятора;
сахарный диабет в стадии декомпенсации;
прием ретиноидов (синтетических препаратов витамина A) в течение последних 6 месяцев; прием антибиотиков группы тетрациклинов или других медикаментов, повышающих чувствительность кожи к свету, в течение прошедшего месяца;
нетипичные кожные образования и пигментные пятна, высыпания невоспалительного происхождения, разросшиеся рубцы в зонах применения лечения;
вирус герпеса всех типов, хронические дерматозы с нарушением целостности кожи (экзема, псориаз и пр.) в области применения лечения;
выполнение в течение последних 2 недель глубокой химической или механической шлифовки кожи (пилинга) в областях планируемого применения лазера;
проведение в течение последних 3 месяцев лазерной коррекции морщин или лазерного омоложения кожи в областях планируемого применения лазера;
инъекции коллагена или других наполнителей в течение последних 2 недель в областях планируемого применения лазера;
интенсивный загар сроком менее 4 недель.

Частые вопросы

Теперь, когда мы разобрались в характере лечебного применения лазеров при акне, думаю, будут и более понятны ответы на часто задаваемые вопросы, касающиеся этой темы.

Можно ли сочетать лазерное лечение акне с приемом роаккутана?

Подчеркну: не только нельзя сочетать, но и в течение 5–6 месяцев после окончания приема роаккутана следует избегать проведения глубокой химической дермабразии и лечения лазером из-за возможности развития пигментации, поскольку роаккутан является фотосенсибилизатором.

Как предупредить возможные побочные явления после процедуры?

Лазерное лечение — это, в первую очередь, воздействие тепла, поэтому в постпроцедурный период возможно развитие таких побочных эффектов, как временное покраснение кожи и припухлости в зоне обработки. Например, в течение 4 дней после процедуры с использованием СО2 лазера нужно избегать контакта образовавшихся корочек с водой. Также после применения CO2 лазера нужно три раза в день обрабатывать кожу крепким (5%) раствором перманганата калия. А после воздействия эрбиевым лазером шлифованный участок в течение 6–7 дней обрабатывается мазью с антибиотиком до исчезновения шелушения. Полное восстановление составляет от трех до восьми недель, в зависимости от глубины шлифовки.

В этот период необходимо исключить ультрафиолетовое воздействие на участок кожи, подвергшийся обработке. Конечно, об этом нужно сказать пациенту перед проведением процедуры, как и о возможном ощущении некоторого дискомфорта в области лечения, которое быстро пройдет самостоятельно. И обязательно следует предупредить пациента о том, что при появлении таких серьезных негативных последствий, как волдыри, язвы, рубцы или струпья, изменение цвета кожи (хотя и весьма редких, но все-таки встречающихся!), ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, а надо немедленно обратиться к врачу.

Можно ли вылечить угри за 1–2 процедуры?

Нет. Необходим курс лазерного лечения, который подбирается врачом-дерматокосметологом в зависимости от характера протекания акне и особенностей организма пациента. В среднем продолжительность терапии составляет от 4 до 10 недель, 1–2 раза в неделю.

При лечении лазером, особенно при тяжелых формах акне, необходимо помнить о том, чем было вызвано заболевание. Для полного выздоровления и достижения стойкого эффекта требуется комплексный подход к проблеме, предусматривающий устранение как внешних, так и внутренних факторов развития акне. Курс лазерных процедур — одна из составляющих комплексного лечения наряду с антибактериальной и гормональной терапией, а после окончания этого курса очень важно проводить профилактику рецидивов.

Участок кожи щеки с папулопустулезными акне: до лечения и после 3-недельного курса лазерных процедур (Nd:YAG лазер — 5 процедур, завершающий этап — 1 процедура эрбиевым лазером).

Использование лазера возможно при всех формах угревой сыпи, на любом этапе ее развития.

Чтобы записаться на процедуру, звоните в клинику по телефонам:

Запишитесь на прием онлайн, чтобы получить 30% скидку на консультацию. Или купите сертификат клиники и оплачивайте любые процедуры со скидкой 10%.

Угревую болезнь (акне) относят к числу часто встречающихся в практике врача-дерматолога заболеваний кожи. Дебют заболевания обычно проявляется у девочек в возрасте от 12 до 14 лет, у мальчиков — в 14–15 лет. В этом возрасте возможны два варианта течения заболевания — «физиологические» акне и «клинические» акне, наблюдаемые у 15% пациентов, которые требуют назначения лечения. У 7% пациентов возможно развитие поздних акне, возникающих после 40 лет [1, 3, 5].

Угревая болезнь нередко является одним из осложнений жирной или смешанной форм себореи. У значительной части больных угревая болезнь склонна к хроническому течению, частым рецидивам и нередко оказывается резистентной к проводимой терапии.

Патоморфологически вульгарные угри представляют собой гнойное воспаление сальной железы и перигландулярной ткани. Принято различать несколько клинических разновидностей этого заболевания. К более легким и относительно благоприятно протекающим формам относят вульгарные или юношеские, папулезные и пустулезные угри. Они легче поддаются лечению и обычно не оставляют после себя грубых рубцовых изменений на коже. Напротив, индуративные, сливные, флегмонозные и конглобатные угри в связи с резистентностью к проводимой терапии, частыми рецидивами и возникновением при этих формах грубых косметических дефектов представляют для врача и больного сложную медицинскую и социально-психологическую проблему [3].

Психоэмоциональные расстройства выявляются у 40–50% пациентов с угревой болезнью, ведущим является нозогенная депрессия невротического уровня, чаще протекающая по астено-тревожному и тревожному типам. Наибольшая частота психоэмоциональных расстройств наблюдается при II–III степени тяжести акне, при этом характерна обратная зависимость выраженности психоэмоциональных расстройств от степени тяжести и длительности болезни [2].

Поэтому важным для практического врача является ранняя диагностика, правильная клиническая оценка, своевременное назначение эффективных и безопасных препаратов в зависимости от клинической формы заболевания, что позволяет избежать состояния дисморфофобии, неудач в лечении и улучшить качество жизни больных.

Патогенез акне является мультифакторным. На сегодняшний день выделяют четыре ведущих фактора в этиологии заболевания: фолликулярный гиперкератоз, увеличение количества Propionibacterium acnes, изменение продукции кожного сала и воспаление.

Начальным этапом формирования заболевания является появление микрокомедонов, которые в дальнейшем колонизируются Propionibacterium acnes. Микрокомедоны являются результатом развития двух процессов — гиперпролиферации кератиноцитов акроворонки волосяного фолликула и избыточной продукции кожного сала, что в сочетании приводит к закупорке фолликула и формированию открытых и закрытых комедонов. Для кератиноцитов характерно увеличение тонофиламентов и десмосом, повышенное количество кератинов К6 и К16 [9].

Propionibacterium acnes являются анаэробными резидентными представителями микрофлоры кожи человека, способными проявлять свои патогенные свойства только в определенных условиях. Propionibacterium acnes участвуют в развитии воспаления в очаге заболевания, способствуя освобождению хемотаксических факторов и цитокинов, а также превращению триглицеридов кожного сала в свободные жирные кислоты.

В механизме развития акне важными являются следующие компоненты патогенеза — относительный недостаток линолевой кислоты, действие андрогенов и свободных жирных кислот. На продукцию кожного сала огромное влияние оказывают андрогены, которые в большом количестве начинают поступать в кожу в пубертатном периоде, определенное значение имеет гормон роста, инсулиноподобный фактор роста и вещества, активирующие образование пероксисом [8].

Мишенями действия половых гормонов в коже являются эпидермис, волосяные фолликулы, сальные железы, фибробласты. На продукцию кожного сала влияют гормоны тестикулярного или овариального (свободный тестостерон) и надпочечникового (дегидроэпиандростерон, андростендион) происхождения. Подобное действие оказывает и предшественник тестостерона, эстрогенов и адренокортикостероидов — прогестерон, обладающий андрогенным и антиэстрогенным воздействием на секрецию сальных желез. Этим объясняется повышение салоотделения и усиление образования акне в предменструальный период.

Важное значение имеет не только повышение уровня андрогенов, но и повышенная чувствительность клеток-мишеней, в частности клеток сальной железы, к андрогенам, циркулирующим в крови.

В патогенезе угрей важная роль отводится дефициту цинка, который регистрируется у 80% больных. На фоне цинкдефицитного состояния возрастает темп экскреции кожного сала, а тяжесть течения болезни коррелирует со степенью снижения цинка в организме больного. Цинк снижает активность 5a-редуктазы, что способствует нормализации соотношения гормонов и ведет к уменьшению салоотделения.

Наружная терапия является первой линией лечения акне у новорожденных, в детском возрасте, при дебюте акне и юношеских угрях. Назначение только наружной терапии показано при легких воспалительных и невоспалительных формах акне, невоспалительных формах акне средней тяжести. Во всех остальных случаях назначается комбинированная терапия с системными препаратами.

Препараты для наружной терапии назначаются длительно, минимальный курс лечения составляет 3 мес, после окончания курса необходимо назначение лекарственных средств с профилактической целью для предотвращения обострения заболевания.

В 2002 г. разработаны рекомендации и алгоритм патогенетического лечения различных форм акне (XX Всемирный конгресс по дерматологии, Париж, 2002), в которых препаратами первого выбора врача при лечении акне являются местные ретиноиды. Топические ретиноиды влияют на процессы ороговения (кератинизацию и десквамацию), снижают салоотделение, усиливают пролиферацию эпителиоцитов кожи и обладают определенным противовоспалительным действием. Наиболее перспективным является адапален (дифферин), обладающий хорошей переносимостью, отсутствием фотосенсибилизирующего действия, высокой эффективностью при комедональных и папуло-пустулезных акне [6]. Адапален применяется после очищения кожи 1 раз в сут на ночь, стойкое клиническое улучшение наблюдается через 3 мес, в поддерживающем режиме препарат наносят 2–3 раза в неделю.

Бензоила пероксид (базирон АС, окси-5, окси-10) после нанесения на кожу приводит к освобождению активных форм кислорода, уменьшению синтеза свободных жирных кислот и образования микрокомедонов. Препарат обладает выраженным влиянием на P. acnes, St. epidermidis, Malassezia furfur и снижает риск развития резистентности при комбинировании с антибиотиками. Выпускается бензоил пероксид в виде геля 2,5 –10% и 5–10% лосьона. Бензоил пероксид наносят на кожу 2–3 раза в день в течение 1–3 мес. Побочными эффектами препарата являются раздражающее действие, особенно при применении высоких концентраций, а также повышение фоточувствительности за счет истончения рогового слоя. Препарат способен обесцвечивать волосы, поэтому рекомендуется его применение при сочетании акне и гипертрихоза. Противопоказанием является повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Широко применяется для наружного лечения акне азелаиновая кислота (скинорен), обладающая способностью нормализовать процессы кератинизации фолликула, антимикробным и противовоспалительным действием, способная уменьшать пигментацию кожи [6]. Препарат выпускают в виде 20% крема и 15% геля. Наносят его на всю поверхность лица или другие пораженные участки кожи утром и вечером, лечение продолжают до достижения терапевтического эффекта. Специфических противопоказаний к препарату нет.

Топические антибиотики. Назначение показано при папуло-пустулезных акне легкой и средней тяжести в комбинации с топическими ретиноидами или бензоил пероксидом. Среди антибиотиков для наружного применения на первом месте стоят эритромицин, клиндамицин, фузидиевая кислота. Монотерапия местными антибиотиками не даст желательного эффекта, так как не оказывает достаточного влияния на основные патогенетические факторы, кроме колонизации P. acnes.

Эритромицин выпускается в комбинации с препаратом цинка (зинерит). Лосьон наносят на кожу 2 раза в день в течение 12 нед. Побочное действие — сухость, жжение, дерматит.

Клиндамицин выпускается в виде 1% геля или лосьона, который при нанесении на кожу гидролизуется в выводных протоках сальных желез. Несмотря на минимальное всасывание, препарат может вызывать нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции. Наносят препарат 1–2 раза в день в течение 3 мес.

Фузидиевая кислота выпускается для наружного применения в виде 2% крема (фуцидин), обладает способностью хорошо проникать через неповрежденную кожу и оказывает выраженное бактерицидное действие [7]. Крем применяют 2 раза в день в течение 7 дней. Не отмечено системного действия препарата и индивидуальной непереносимости.

Местные формы антибиотиков обычно хорошо переносятся, аллергический контактный дерматит развивается редко. Длительное наружное применение антибиотиков может привести к развитию бактериальной резистентности P. acnes.

α-гидроксикислоты (АНА) — яблочная, тартаровая, цитрусовая, молочная, гликолевая — обладают комедолитическим свойством. При концентрации АНА 30–70% (гликолевый пилинг) лечение проводится утром 1 раз в день, в вечернее время назначают ретиноиды. Препараты с концентрацией кислоты 10–15% (эксфолиак, крем 10; эксфолиак, крем 15) назначают пациентам с акне ежедневно в течение 8 нед. При низких концентрациях АНА лекарственные средства назначаются в межрецидивный период и для профилактики осложнений угревой болезни (рубцов и пигментации).

β-гидроксикислоты — салициловая кислота, резорцин — влияют на фолликулярный гиперкератоз, так как являются слабыми кератолитиками и обладают противовоспалительными свойствами. Применяются в различных лекарственных формах, чаще — растворах (салициловая кислота 0,5%–5%, резорцин 1–3%).

Гиалуроновая кислота в сочетании с цинком (куриозин, гель) используется как профилактическое средство после разрешения клинических проявлений акне. Гиалуроновая кислота способствует формированию косметических рубцов. Препарат наносят 2 раза в сут до достижения клинического эффекта. Побочными реакциями являются жжение, чувство стягивания кожи, легкая гиперемия, которые самостоятельно исчезают при продолжении терапии.

Системная терапия акне показана для лечения больных с акне средней или тяжелой формы, особенно в случаях образования рубцов, дисхромий или значительных психосоциальных расстройств. Системная терапия может быть необходима при непереносимости или неэффективности местного лечения.

Наиболее эффективным препаратом для лечения акне среднетяжелой и тяжелой форм является изотретиноин (роаккутан), который при системном применении вызывает длительные ремиссии или излечение у большинства больных. Препарат является ретиноидом, рекомендуемым для системного применения, влияет на процессы дифференцировки и кератинизации клеток эпидермиса, в том числе сальных желез, обладает выраженным себостатическим и противовоспалительным действием. Оптимальная суточная доза изотретиноина составляет 0,5–1,0 мг на 1 кг массы тела больного. Стандартная начальная терапевтическая доза 0,5 мг/кг. Обычные сроки лечения составляют 4–8 мес. После достижения выраженного терапевтического эффекта (чаще к концу 2-го месяца) начальная суточная доза снижается (с 1,0 до 0,5 мг/кг; с 0,5 до 0,2–0,3 мг/кг) и используется до излечения пациента. При флегмонозных и конглобатных угрях снижение суточной дозы целесообразно проводить в более поздние сроки (через 3–4 мес после начала лечения) [3].

Роаккутан обладает тератогенным действием, что ограничивает его применение для женщин детородного возраста. До начала лечения обязательно исключается беременность, пациентки должны использовать эффективные контрацептивные средства за 1 мес до начала лечения, весь период лечения и в течение 1 мес после его прекращения.

Побочные реакции при приеме роаккутана многообразны и касаются различных органов и систем (сухость кожи и слизистых, хейлит, конъюнктивит, носовые кровотечения, ретиноидный дерматит, фотосенсибилизация кожи, мышечная скованность, гиперостоз, повышение активности трансаминаз, липидов крови и др.), кроме тератогенного эффекта остальные побочные реакции являются дозозависимыми. До начала и в процессе лечения необходим тщательный контроль состояния пациента. Пациенты с почечной и печеночной недостаточностью, сахарным диабетом, склонностью к нарушению обмена веществ (гиперлипидемия) не должны получать лечение этим препаратом.

Системные антибиотики. Наиболее часто применяют эритромицин и тетрациклин. Лечение антибиотиками проводят длительно, 6–8 нед и дольше. Назначаются дозы с 1 г в сутки циклами по 5–10 дней без перерывов, но со снижением суточной дозы в каждом последующем цикле на 0,1–0,2 г, доводя постепенно суточную дозу до 0,1–0,2 г [3]. Одновременно с антибиотиками необходимо назначать противогрибковые препараты для профилактики кандидозов и препараты цинка (сульфат или окись цинка 0,02–0,05 — 2–3 раза в день после еды). Противопоказаниями для назначения системных антибиотиков являются индивидуальная непереносимость, беременность и кормление грудью, наличие сопутствующих грибковых поражений кожи и слизистых, тяжелые заболевания печени и почек, лейкопении.

Оральные контрацептивы (диане-35) обладают фармакологическим действием, связанным с блокированием рецепторов андрогенов и уменьшением их эндогенного синтеза. В результате тормозится секреция сальных желез. Диане-35 содержит 2 мг ципротерона ацетата и 35 мкг этинилэстрадиола. Препарат назначают только женщинам, с 5-го дня менструального цикла ежедневно 1 драже в сутки в течение 21 дня, затем — 7-дневный перерыв. Противопоказаниями для назначения препарата являются беременность и лактация, тяжелые заболевания печени, тромбоэмболические процессы, сахарный диабет, нарушения липидного обмена, гипертоническая болезнь.

По степени влияния на основные факторы патогенеза действие препаратов проявляется так, что ретиноиды являются самыми эффективными средствами для контроля гиперкератинизации фолликула и предотвращения развития микрокомедонов. В меньшей степени на этот процесс влияют бензоил пероксид, азелаиновая и салициловая кислота. По влиянию на P. acnes на первом месте стоит бензоил пероксид, затем антибиотики и азелаиновая кислота и в меньшей степени изотретиноин. Уменьшению секреции кожного сала способствуют ретиноиды и гормональные препараты. Менее всего современные лекарственные средства влияют на процесс воспаления в области угревых элементов [8].

Ни один из современных методов лечения угрей не может гарантировать отсутствие рецидивов заболевания в будущем. Поэтому при достижении клинического выздоровления каждому пациенту следует рекомендовать комплекс лечебно-профилактических мероприятий, которые могут быть разделены на рекомендации по уходу за кожей и общие.

Среди общих рекомендаций важными являются санация очагов хронической инфекции, обследование органов желудочно-кишечного тракта и эндокринной системы, общее закаливание организма.

Диета с ограничением шоколада, кофе, углеводов, алкоголя должна рекомендоваться в тех случаях, когда употребление в пищу этих продуктов приводит к усилению жирности кожи лица и обострению заболевания.

Развитие акне не связано с недостаточностью ухода за кожей лица, как это часто считают пациенты, начиная лечение заболевания с посещения косметолога. В то же время выполнение ежедневных очищающих процедур косметического характера показано при любой тяжести заболевания. Рекомендуется ежедневное очищение кожи с использованием различных моющих средств, поддерживающих нейтральный или кислый рН кожи и обладающих антибактериальным действием. Пациент должен знать о необходимости исключения косметических средств, вызывающих закупорку протоков сальных желез (мази, жирные кремы), и скрабов.

Таким образом, располагая широким выбором средств для лечения акне и косметической продукцией для ухода за кожей, склонной к угревой болезни, врач в процессе лечения может переходить от направленного воздействия на одни механизмы патогенеза к препаратам, влияющим на его другие компоненты. При этом самым важным является регулярная коррекция назначенного лечения и длительное динамическое, диспансерное наблюдение за пациентом, даже после достижения клинической ремиссии.

Литература

И. Г. Сергеева, кандидат медицинских наук
Ю. М. Криницына, доктор медицинских наук

В медико-санитарную часть главного управления МВД обратился 27-летний пациент в подавленном состоянии с жалобами на болезненные высыпания на коже туловища и рук.

Жалобы

Сыпь появилась около месяца назад, периодически болела и спровоцировала подавленное депрессивное состояние.

Анамнез

В мае 2021 года находился в стационаре по поводу коронавирусной инфекции среднетяжёлой формы. Лечился с помощью стероидов и антибактериальной терапии, после чего на туловище и руках появились красные папулы. Мужчина решил, что это аллергия, и не стал обращаться к врачу, но после самолечения сыпи появились гнойничковые высыпания.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Наследственность не отягощена. С 13 до 19 лет перенёс угревую болезнь лёгкой степени. Симптомов постакне не было.

Обследование

Осмотр выявил воспалительные папулы полушаровидной формы 2–4 мм в диаметре и красные папуло-пустулы на туловище и руках. Комедонов не было.

Результаты общего анализа крови были в пределах нормы. Биохимический анализ крови показал увеличение печёночных проб в два раза.

Фиброгастродуоденоскопия выявила эррозивный гастрит, а УЗИ органов брюшной полости — холецистопанкреатит.

Диагноз

Лечение

аутогемотерапию с Кальцием глюконатом в течение 10 дней;
гель Клензит-С на ночь в течение одного месяца;
фотозащитный крем с фактором защиты более 50 в течение одного месяца.

На фоне лечения высыпания постепенно осели, побледнели и исчезли. Боль прошла, осталась только поствоспалительная пигментация.

После пройденного курса лечения мужчине рассказали, как стоит ухаживать за кожей, и дополнительно назначили крем Скинорен два раза в день: утром и вечером в течение трёх месяцев.

Психоэмоциональное состояние пациента также улучшилось. Он вернулся к обычной жизни и снова начал заниматься любимым видом спорта.

Заключение

Рассматривая данный клинический случай акне у мужчины, можно сделать вывод, что при первых симптомах необходимо идти в больницу, а не заниматься самолечением. Врач, в свою очередь, должен учитывать тяжёлую эпидемиологическую обстановку на фоне коронавирусной инфекции и как можно тщательнее собирать анамнез, чтобы назначить правильное лечение.

Также случай говорит об эффективности комбинированного крема Клезит С при воспалительных образованиях. Благодаря тому, что в нём содержатся сразу два активных вещества (адапален и клиндамицин), он более удобен в использовании, чем два отдельных препарата.

Что такое постакне? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Герусовой Анны Михайловны, врача-косметолога со стажем в 14 лет.

Над статьей доктора Герусовой Анны Михайловны работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Постакне — это устойчивые изменения кожи, которые появляются после угревой сыпи. К ним относятся различного рода дисхромии (изменения окраски кожи), псевдоатрофии, атрофические и гипертрофические рубцы и т. д.

Основная причина заболевания — протекание акне с осложнениями.

Акне (угри) является одним из наиболее распространённых заболеваний, частота встречаемости которого достигает 85%. В 15-30% наблюдений оно протекает в тяжёлой форме, что требует обязательного лечения. В дальнейшем у 2-7% пациентов акне разрешается образованием рубцов постакне. [1] Важно понимать, что эти рубцы формируется там, где длительно был выраженный воспалительный процесс.

К факторам, способствующим трансформации акне в постакне, относятся:

тяжёлые степени акне — папуло-пустулёзные и узловато-кистозные формы акне чаще других подвержены переходу во вторичные элементы постакне;

воспалительный процесс в коже более 12 месяцев [2] — длительность течения воспаления элементов акне прямо пропорциональна риску развития вторичных изменений кожи, развивающихся до 95% случаев; [3]
наличие постакне в семейном анамнезе — обычно, если в семье кто-либо страдал от постакне, то риск развития заболевания возрастает в несколько раз;
неправильное лечение акне;
частые выдавливания прыщей и излишняя травматизация воспалительных элементов акне.

Сегодня внешность играет важную роль в обществе: красота и привлекательность позволяют добиться значительно большего успеха как в карьере, так и в личной жизни. В связи с этим рубцы постакне, которые порой уродуют внешний вид, беспокоят людей не меньше, чем активные проявления акне. Они сложно поддаются корректировке, значительно снижая качество жизни, и требуют дорогостоящего продолжительного лечения. [4] [5]

W. Bodermer проводил исследование, которое выявило, что у 40% пациентов с постакне был снижен социальный статус, причём 64% из них являлись неработающими женщинами. [6] Такой большой процент людей, страдающих от акне, подтверждает, как важно уметь грамотно лечить акне и не допускать развития постакне в будущем.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы постакне

По данным литературы, у 40% пациентов с вульгарными угрями отмечаются клинические симптомы постакне. [7]

Наиболее частыми проявлениями постакне являются:

гиперпигментация;
застойные пятна;
расширенные поры;
патологические рубцы;
формирование атером (кист сальных желёз) и милиумов (белых угрей).

Гиперпигментация может возникать в результате воспаления папуло-пустулёзных элементов акне. Как правило, она существует довольно длительно. К факторам, провоцирующим развитие данного симптома, можно отнести активную солнечную инсоляцию (облучение) и механическое воздействие — выдавливание или расцарапывание отдельных элементов акне.

Пигментация характерна для людей со смуглой кожей (III-VI фототипы) и так называемых поздних акне (acne tarda), которые развиваются у женщин после 35 лет на фоне эндокринных нарушений.

При лёгкой форме течения акне папуло-пустулёзные угри обычно разрешаются без образования рубца. Но если из-за воспаления повреждается поверхностная часть дермы, то возникают атрофические глубокие следы повреждения кожи, которые негативно сказываются на внешнем облике человека.

Ещё 40 лет назад британскими учёными было проведено исследование, в котором приняли участие 2133 добровольца в возрасте от 18 до 70 лет. Это исследование показало, что у 1% испытуемых имелись рубцы постакне, 14% из этих пациентов считали, что возникшие шрамы обезобразили их внешность. [8]

Рубцы, формирующиеся после избавления от застойных (флегмонозных и конглобатных) акне, могут быть атрофическими, келоидными, а также смешанными с неровными краями. Атрофические рубцы довольно часто бывают депигментированными.

В более широком смысле к понятию "постакне" можно отнести вторичные изменения кожи, такие как атеромы и милиумы.

Милиумы — это роговые кисты верхнего слоя кожи. В народе их ещё называют просянкой, так как внешне они представляют собой множественные шарообразные плотные узелки белого цвета величиной с булавочную головку.

Милумы могут быть как первичными, так и вторичными. Первичные милиумы локализуются на коже век или вокруг глаз (реже — на теле). Они являются врождёнными пороками развития эпидермиса, а также могут возникать в период полового созревания. Вторичные милиумы развиваются при акне, хроническом простом дерматите и некоторых буллёзных дерматозах, после дермабразии и глубокого пилинга (механической чистки лица от омертвевших клеток поверхности кожи).

Милиумы постакне локализуются в основном на лице, а также в других себорейных зонах, таких как верхняя часть спины и плеч.

Атеромы представляют собой кисты сальной железы с полостью, заполненной экссудатом. Как правило, они появляются на лице и представляют собой безболезненные невоспалительные узелки или плотные узлы. Часто в центре кисты обнаруживаются комедоны, при удалении которых образуется отверстие. Если начать сдавливать такую кисту, то из отверстия выделится пастообразная белесовато-желтоватая масса с характерным неприятным запахом.

Патогенез постакне

Патогенез возникновения симптомов постакне зависит от глубины повреждения: гиперпигментация появляется в результате травматизации кожи на уровне эпидермиса, а рубцы — вследствие травмирования дермы (толстого слоя кожи, находящегося под эпидермисом). [9]

Сам процесс формирования проявлений постакне проходит в три этапа:

Фаза воспаления. В ходе воспалительной реакции в коже кровеносные сосуды сначала сужаются, но вскоре вновь расширяются. В результате происходит активизация синтеза меланина (высокомолекулярных пигментов) в ту или иную форму, что в дальнейшем приводит к развитию гипер- или депигментаций, а также формированию застойных воспалительных пятен.
Формирование грануляционной ткани. На этом этапе происходит разрастание капилляров: к третьему-пятому дню фибробласты начинают активно синтезировать новый коллаген. Первоначально в ране преобладает коллаген III типа (80%) с незначительным количеством коллагена I типа (20%). На момент созревания рубца постакне соотношение этих типов коллагенов зеркально изменяется. Параллельно начинают активно делиться кератиноциты (основные клетки эпидермиса), постепенно переходя в рану для удаления фибриноидного экссудата.
Ремоделирование матрикса — восстановление клеточного каркаса кожи. Этот этап является самым длительным: он протекает от нескольких недель до нескольких месяцев и в завершается формированием новой ткани. А вот то, какая именно ткань получится, зависит от клеток (фибробластов, кератиноцитов, а также себоцитов), которые вырабатывают множество ферментов, отвечающих за архитектуру межклеточного матрикса. К таким ферментам, в частности, относятся MMPs (pro MMP-9) и их тканевые ингибиторы TIMPs. Они вызывают целую цепочку реакций межклеточного вещества. Дисбаланс соотношения данных ферментов может стать причиной развития атрофических или гипертрофических рубцов.

Также на формирование рубцов постакне огромное влияние оказывает пропионибактерии акне. Пептидогликан — опорный фермент клеточной стенки данной бактерии — усиливает распад экстрацеллюлярного матрикса путём генной экспрессии синтеза pro MMP-2. [10] [11] [12]

Классификация и стадии развития постакне

В зависимости от того, как проходит заживление элемента акне, все рубцы постакне делятся на четыре типа:

Атрофические — заживление элемента сыпи протекает на фоне сниженной выработки коллагена. Такие рубцы находятся ниже уровня кожи.
Нормотрофические — заживление акне происходит на фоне нормальной выработки коллагена фибробластами. Для таких рубцов характерно расположение на одном уровне с кожей.
Гипертрофические — заживление идёт на фоне повышенного синтеза коллагена. Эти рубцы выступают над поверхностью кожи.
Келоидные — плотные опухолевидные образования соединительной ткани розового, красного или синюшного оттенка с блестящей гладкой поверхностью. [13] Они выходят за границы исходной раны и очень не любят, когда их вновь травмируют.

Атрофические рубцы встречаются у 90% пациентов с постакне. [14] Именно такие рубцы чаще всего устраняют врачи-косметологи.

Классификацию атрофических рубцов ввёл Jacob C.I. ещё 18 лет назад. [15] Она крайне важна, так как помогает определить варианты наиболее эффективного лечения проявлений постакне.

Так, в зависимости от формы все атрофические рубцы делятся на три типа:

сколотые (ice-pick);
квадратные (boxcar);
округлые (rolling).

Сколотые рубцы глубокие, они имеют форму воронки и похожи по своему строению на английскую букву "V". От этих рубцов труднее всего избавиться, поскольку они представляют собой эпителиальные тяжи, которые углубляются до уровня гиподермы. Эффект лечения сколотых рубцов будет минимальным.

Округлые рубцы имеют диаметр 4-5 мм и формируются в связи с нестандартным прикреплением фиброзной ткани между дермой и гиподермой. Такие рубцы по своему строению напоминают желоб. Глубина их залегания обычно достигает 3 мм. Они в большей степени поддаются коррекции, но в любом случае их также нелегко лечить.

Квадратные рубцы обладают вертикальными стенками, которые не сужаются книзу. Они могут располагаться на разной глубине, но, как правило, устранить их гораздо проще, чем сколотые и округлые рубцы.

Осложнения постакне

Осложнения постакне, как правило, появляются тогда, когда человек стремится избавиться от застойных пятен и уже возникших рубцов с помощью травматизации и других видов воздействия на кожу.

К ранним осложнениям относятся:

выраженный отёк;
вторичное инфицирование (пустулизация и импетигинизация);
обострение герпетической инфекции;
аллергический дерматит.

К поздним осложнениям относятся:

стойкая эритема;
посттравматическая гиперпигментация;
депигментация;
формирование новых рубцов.

Выраженный отёк — это следствие общей воспалительной реакции в коже. Он возникает в ответ на повреждение и является защитно-приспособительным процессом, в ходе которого организм восстанавливает нормальные физиологические реакции кожи.

Вторичное инфицирование может произойти при присоединении к процессу воспаления патогенной или условно-патогенной микрофлоры (чаще всего стафилококков, реже — представителей грамотрицательных бактерий и крайне редко — анаэробной флоры). В результате такое инфицирование приводит к вторичному появлению пустул и импетиго (пузырьково-гнойных высыпаний).

Факторы, предрасполагающие к пустулизации и импетигинизации:

количество бактерий, попавших в рану (100 тысяч возбудителей на 1 г тканей — примерно такое соотношение необходимо для развития воспалительного процесса);
снижение общего иммунитета пациента;
наличие хронического стресса и сопутствующих соматических заболеваний;
длительный приём лекарственных препаратов и прочее.

Рожистое воспаление — наиболее тяжёлая форма вторичного инфицирования. Очаг инфекции обычно формируется уже на фоне сенсибилизации (приобретения чувствительности) организма к В-гемолитическому стрептококку. Размножение возбудителя происходит в лимфатических капиллярах сосочного и сетчатого слоёв дермы.

Для рожи характерно серозное или серозно-геморрагическое воспаление с признаками общей интоксикации организма. Она, в свою очередь, также может осложниться флегмоной (флегмонозная рожа) и некрозом.

По течению рожистое воспаление бывает:

первичным — существует от нескольких дней до 1-2 лет после предыдущего процесса;
рецидивирующим — возникает спустя два года после предыдущего процесса и характеризуется обычно иной локализацией.

Обострение герпетической инфекции — частое осложнение, которое возникает после чрезмерно агрессивных методов воздействия на кожу с постакне. Особенно это необходимо это иметь в виду пациентам с часто рецидивирующим герпесом в анамнезе: им необходимо пройти обязательную противовирусную профилактическую терапию перед лечением постакне.

Крайне редким, но тяжёлым осложнением при присоединении герпесвирусов является герпетическая экзема — острый оспенновидный пустулёз Юлиусберга. При отсутствии адекватного лечения возможен даже летальный исход. [16] Для этого заболевания характерны:

Аллергический дерматит может возникать при воздействии на кожу в основном различных химических веществ (пилинги), которые вызывают реакцию гиперчувствительности замедленного (IV) типа. Аллерген обладает способностью проникать через неизменённую кожу, обычно является низкомолекулярным, а не плотным соединением.

Стойкая эритема (покраснение) может быть следствием лазерной шлифовки СО₂ или эрбиевым лазером. Она сохраняется на коже в течение 3-4 месяцев. Гистологически покраснения возникают как воспалительная реакция или являются проявлением незрелости нового эпителия. Некоторые неудобства пациентам также может причинить демаркационная линия (линия между обработанной лазером кожей и здоровой тканью), однако не стоит из-за беспокоиться, так как это со временем пройдёт.

Посттравматическая гиперпигментация может наблюдаться у пациентов с тёмной кожей, поэтому выбор метода лечения эстетических нарушений кожи всегда начинается с определения её фототипа. [17]

Читайте также: