Как измерить площадь рубца

Обновлено: 27.04.2024

Полезная модель относится к медицине (экспериментальной и клинической) и ветеринарии.

Предлагаемое устройство содержит снабженный рукояткой каркас с неподвижно закрепленным в нем стеклом, на нижнюю поверхность которого, обращаемую при измерении к коже, методом лазерной гравировки нанесена измерительная сетка с квадратными ячейками определенной площади, причем стекло закреплено в каркасе таким образом, что нижняя его поверхность отстоит от нижнего края каркаса на расстояние, исключающее при наложении устройства на кожу контакт нижней поверхности стекла с дефектом на коже.

Предлагаемая полезная модель может применяться для измерения площади поверхностных дефектов кожи различной этиологии (раны, ожоги, рубцы, пигментные пятна и другие дефекты), в том числе дефектов кожи имеющих раневое отделяемое. Манипуляции с устройством при обведении контуров поверхностных дефектов кожи не причиняют боли. Устройство можно прижать за пределами измеряемого дефекта. Оно может быть использовано и у людей, и у животных. Устройство удобно удерживается за рукоятку. Нестираемая измерительная сетка на самом устройстве, изготовленном из прочного недеформируемого материала, уменьшает погрешности измерения. Наличие на стекле измерительной сетки, состоящей из двух видов ячеек разметки со сторонами, например. 2 мм и 10 мм, облегчает подсчет площади.

Полезная модель относится к медицине (экспериментальной и клинической) и ветеринарии и предназначена для измерения площади поверхностных дефектов кожи (раны, ожоги, рубцы, пигментные пятна и другие дефекты) и последующей разработки эффективных методов их лечения.

Разработано много устройств и способов для определения площади поверхностных дефектов кожи.

Известен способ определения площади поверхностной проекции атрофического рубца кожи, при котором на кожу вокруг атрофической деформации наносят красящее вещество поступательным движением красящего стержня шириной более поперечника деформации кожи к направлению движения и имеющего прямой срез, параллельный коже. К окрашенной поверхности прикладывают миллиметровую бумагу таким образом, чтобы одно из направлений разметки совпадало с наибольшей протяженностью рубца. На полученном отпечатке по миллиметровой разметке определяют линейные размеры рубца как расстояние между двумя наиболее удаленными точками, расположенными по длинной оси неокрашенного пятна и длину перпендикуляра к этой оси. соответствующего сечению рубца в области наибольшей его ширины (патент РФ 2443391. Способ определения линейных размеров и площади поверхностной проекции атрофического рубца кожи / Еникеев Д.А., Гафаров Т.У.; 29.12.10).

Способ и применяемые в нем средства, как указано выше, предназначены для измерения поверхностных рубцовых дефектов кожи и не могут быть применены для измерения площади ран различной этиологии, так как предполагают нанесение красителя непосредственно на измеряемый объект.

Известен способ определения площади раны, при котором на раневую поверхность накладывается стерильная прозрачная целлофановая пленка, на которую наносится контур раны. Полученная фигура переносится на миллиметровую бумагу, где подсчитывается ее площадь, а курвиметром измеряется длина периметра (патент РФ 2102755. Способ определения скорости заживления раневой поверхности / Осинцев Е.Ю., Слободской А.Б.; 06.08.93).

Целлофановая пленка при наложении на рану, а также миллиметровая бумага при переносе на нее отпечатка с пленки могут деформироваться от контакта с раневым отделяемым. Раневое отделяемое при получении отпечатка на целлофане, а также при переносе отпечатка на миллиметровую бумагу может изменить контуры и размеры раны, что исказит результаты измерения.

Отсутствие каркаса с рукояткой не позволяет прижать измерительное средство к поверхности кожи и зафиксировать его за пределами измеряемого дефекта. Применение измерительного средства сопровождается его непосредственным контактом с раной. Наложение целлофановой пленки и обведение контуров раны маркером может вызвать боль.

Известен способ определения площади ожоговой поверхности, предложенный Б.Н. Постниковым, при котором отмытую рентгеновскую пленку (можно использовать прозрачную полиэтиленовую пленку) стерилизуют, тщательно обмывая спиртом, и накладывают на обожженную поверхность. Палочкой, смоченной в растворе метиленовой синьки, пиоктанина или настойки йода наносят контуры ожога. Затем пленку накладывают на сетку с делениями на квадратные сантиметры или на миллиметровую бумагу и подсчитывают площадь на обведенной синькой поверхности пленки. При обширных поражениях обожженную поверхность измеряют линейкой или измерительной лентой. (Постников Б. Н. Термические ожоги / Б. Н. Постников, Г. Л. Френкель. - М.: Медгиз, 1957. - 236 с.).

Как указывалось выше, раневое отделяемое при наложении пленки на рану, а затем на миллиметровую бумагу способно изменить контуры измеряемого объекта, бумага может размокнуть и деформироваться, в результате чего площадь раны будет определена неточно. Наложение пленки на рану и надавливание палочкой при обведении контуров раны может вызвать боль.

Отсутствие каркаса с рукояткой, как указывалось выше, не позволяет прижать измерительное средство к поверхности кожи и зафиксировать его за пределами измеряемого дефекта.

Известен также способ определения площади ожоговой раны, предложенный в 1953 г. И.И. Глумовым и получивший название «правило ладони». В соответствии с ним площадь ожога сравнивается с площадью ладони пострадавшего, равной 1% всей поверхности тела. Для удобства можно использовать бумажный шаблон ладони пострадавшего и им измерять площадь поражения (Петров С. В. Общая хирургия: учебник / С.В. Петров. - 3-е изд., перераб. и доп. - 2010. - 768 с.: ил.).

Определение площади небольших поверхностных дефектов кожи (меньше площади ладони) указанным средством невозможно. Измерение имеет значительную погрешность. Данное средство не пригодно для определения площади поверхностных дефектов кожи у животных.

Бумажный шаблон ладони при наложении на рану, пропитавшись раневым, отделяемым, может размокнуть и деформироваться п.кроме кии. может стать дополнительным источником инфицирования.

Известно устройство для определения размеров анатомических образований в стоматологии и описания рентгеновских снимков (Патент РФ 2401642. Устройство для определения размеров анатомических образований в стоматологии и описания рентгеновских снимков / Дынин И.И., Семыкин М.С., Градобоев А.В., Давыдова Н.Г.; 10.09.09) (прототип).

Устройство представляет собой прозрачную пленку размером 5 см на 5 см с нанесенной на нее с помощью лазерного луча разметкой в виде окружности диаметром 3 см. Круг разделен прямыми линиями на сектора от 0 до 315° (0°, 45°, 90°, 135°, 180°, 225°, 270°, 315°). Четвертая часть круга размечена миллиметровой сеткой.

После стерилизации одним из холодных способов (обработка этиловым спиртом или кварцевание в камере) устройство прикладывается к измеряемому объекту и маркером отмечаются его размеры.

Данное устройство нельзя использовать для измерения площади раны на поверхности кожи, если ее размеры превышают размеченную миллиметровой сеткой четвертую часть круга на устройстве. Контакт устройства с раной, как указывалось выше, приводит к искажению контуров раны, погрешности измерения, а также может причинить боль.

Наличие только миллиметровых ячеек и отсутствие сантиметровых делает более длительным подсчет площади. Из-за отсутствия каркаса с рукояткой нельзя зафиксировать устройство за пределами измеряемого поверхностного дефекта кожи.

Раскрытие полезной модели

Предлагаемое устройство для измерения площади поверхностных дефектов кожи содержит снабженный рукояткой каркас с неподвижно закрепленным в нем стеклом, на нижнюю поверхность которого, обращаемую при измерении к коже, методом лазерной гравировки нанесена измерительная сетка с квадратными ячейками определенной площади, причем стекло закреплено в каркасе таким образом, что нижняя его поверхность отстоит от нижнего края каркаса на расстояние, исключающее при наложении устройства на кожу контакт нижней поверхности стекла с дефектом на коже.

Каркас может иметь форму цилиндра (фиг. 1-4, поз. 5), в котором закреплено круглое стекло (фиг. 1-4, поз. 1), или форму прямоугольного параллелепипеда, в котором закреплено прямоугольное стекло.

Стекло может быть минеральным или органическим, например, выполненным из полиметил метакрилата. Толщина стекла может составлять 2-6 мм.

Измерительная сетка представляет собой круг (фиг. 1-4, поз. 2), квадрат или прямоугольник, размеченный на квадратные ячейки со сторонами, например, 2 мм и 10 мм (фиг.1-4 поз. 3, 4). Высота цилиндрического каркаса или каркаса, выполненного в форме прямоугольного параллелепипеда, может составлять 10-20 мм.

Диаметр цилиндрического каркаса составляет, например, 5-10 см. Каркас может быть выполнен из металла, дерева, но предпочтительно - из прочного пластика.

Измерительная сетка нанесена на одну из сторон стекла - нижнюю, которую обращают к поверхностному дефекту кожи при измерении его площади. Расстояние между стороной стекла, на которой нанесена измерительная сетка, и краем каркаса, накладываемого на поверхность кожи, должно обеспечить зазор между стеклом и измеряемым дефектом для исключения непосредственного контакта стекла с раной, и составляет, например, 5 мм.

Лазерная гравировки может быть нанесена на стекло с помощью различного оборудования, например с помощью твердотельного лазера МиниМаркер М 10 (производитель ООО «Лазерный центр», Россия).

Стекло может быть закреплено в каркасе, например, с помощью клея для минерального или органического стекла (в последнем случае, например, с помощью клея Cosmofen РММА, производитель: Weiss, Германия) или иным образом.

Благодаря наличию зазора между стеклом с измерительной сеткой и поверхностью кожи при нанесении границ дефекта на стекло:

- предлагаемая полезная модель может применяться для измерения площади поверхностных дефектов кожи различной этиологии (раны, ожоги, рубцы, пигментные пятна и другие дефекты), в том числе дефектов кожи, имеющих раневое отделяемое, причем в последнем случае при наложении устройства на кожу исключен непосредственный контакт стекла с раной и, поскольку измерительная сетка не касается раны, не искажаются ее границы;

- манипуляции с устройством при обведении контуров поверхностных дефектов кожи не причиняют боли.

Устройство можно неподвижно прижать за пределами поверхностного дефекта кожи, например, раны - благодаря наличию каркаса и тому, что при наложении измерительного устройства на кожу между стеклом и кожей имеется зазор.

Применение устройства исключает нанесение красящего вещества на поверхностный дефект кожи.

Устройство может быть использовано и у людей, и у животных.

Наличие рукоятки обеспечивает удобство удержания устройства на коже одной рукой, в то время, как другой рукой обводят контуры поверхностного дефекта кожи по стеклу.

Наличие нестираемой долговечной измерительной сетки на самом устройстве, изготовленном из прочного недеформируемого материала, и исключение использования миллиметровой бумаги, которая может размокнуть и деформироваться при попадании на нее раневого отделяемого, уменьшает погрешности измерения.

Наличие на стекле измерительной сетки, состоящей из двух видов ячеек разметки со стороной, например, 2 мм и 10 мм облегчает подсчет площади.

Перечень фигур иллюстративного материала

На фиг. 1-4 представлено одно из воплощений предлагаемой полезной модели.

Фиг. 1. Общий вид устройства. 1 - стекло с нанесенной лазером измерительной сеткой, 2 - измерительная сетка, 3 - квадратные ячейки со стороной 10 мм, 4 - квадратные ячейки со стороной 2 мм, 5 - каркас с рукояткой.

Фиг. 2. Стекло с измерительной сеткой. 1 - стекло, 2 - измерительная сетка, 3 - квадратные ячейки со стороной 10 мм, 4 - квадратные ячейки со стороной 2 мм.

Фиг. 3. Устройство, наложенное на поверхностный дефект кожи. 1 - стекло с измерительной сеткой, 2 - измерительная сетка, 3 - квадратные ячейки со стороной 10 мм, 4 - квадратные ячейки со стороной 2 мм, 5 - каркас с рукояткой, 6 - поверхностный дефект кожи.

Фиг. 4. Контур поверхностного дефекта кожи, нанесенный на устройство перманентным маркером. 1 - стекло с нанесенной лазерной разметкой, 2 - измерительная сетка, 3 - квадратные ячейки со стороной 10 мм, 4 - квадратные ячейки со стороной 2 мм, 5 - каркас с рукояткой, 6 - поверхностный дефект кожи, 7 - контур поверхностного дефекта кожи, нанесенный на устройство перманентным маркером.

Устройство используют следующим образом. После стерилизации одним из холодных способов (обработка этиловым спиртом, или кварцевание в камере) устройство прикладывают к измеряемому дефекту на коже (фиг. 3, поз. 6). Сторону стекла с нанесенной измерительной сеткой обращают в сторону измеряемого дефекта, чтобы перманентный маркер не попадал на линии сетки. Устройство плотно прижимают к кожному покрову за пределами дефекта, удерживая его за рукоятку. Между стеклом и измеряемым дефектом кожи остается зазор.

С помощью перманентного маркера по верхней поверхности стекла, на которой отсутствует измерительная сетка, отмечают контуры измеряемого объекта (фиг. 4, поз. 7). С помощью ячеек разметки рассчитывают площадь поверхностного дефекта кожи, результаты измерений заносятся в историю болезни или карту эксперимента.

Для нанесения контуров дефекта использован перманентный маркер, устойчивый к воздействию раневого отделяемого и стираемый спиртосодержащими жидкостями.

Если измеряемый объект имеет площадь, превышающую несколько квадратных сантиметров, то вначале подсчитывают количество целых ячеек размером 10×10 мм, полностью расположенных внутри контура кожного дефекта, умножают их число на 25, получая количество целых ячеек размером 2×2 мм 2 , расположенных внутри целых ячеек размером 10×10 мм 2 . Затем в неполных ячейках размером 10×10 мм 2 (неполной называется ячейка, часть которой расположена внутри контура дефекта, а часть - вне его) подсчитывают количество полных ячеек размером 2×2 мм 2 и суммируют его с полученным выше количеством полных ячеек размером 2×2 мм 2 . Затем подсчитывают количество неполных ячеек размером 2×2 мм 2 .

Для измерения площади поверхностного дефекта кожи используют формулу, предложенную Божиновой Ф.Я (Физика. 7 класс: Учебник / Ф.Я. Божинова, Н.М. Кирюхин, Е.А. Кирюхина. - X.: Издательство «Ранок», 2007. - 192 с.: ил.)

где n - количество полных ячеек размером 2×2 мм 2 ; k-количество неполных ячеек размером 2×2 мм 2 ; C - площадь одной ячейки размером 2×2 мм 2 .

1. Устройство для измерения площади поверхностных дефектов кожи, включающее нанесенную на прозрачный материал лазерным лучом измерительную сетку с квадратными ячейками определенной площади, отличающееся тем, что содержит снабженный рукояткой каркас с неподвижно закрепленным в нем стеклом, на нижнюю поверхность которого, обращаемую при измерении к коже, методом лазерной гравировки нанесена измерительная сетка с квадратными ячейками определенной площади, причем стекло закреплено в каркасе таким образом, что нижняя его поверхность отстоит от нижнего края каркаса на расстояние, исключающее при наложении устройства на кожу контакт нижней поверхности стекла с дефектом.

2. Устройство по п. 1, отличающееся тем, что каркас имеет форму цилиндра, в котором закреплено круглое стекло.

3. Устройство по п. 1, отличающееся тем, что каркас имеет форму прямоугольного параллелепипеда, в котором закреплено прямоугольное стекло.

4. Устройство по п. 1, отличающееся тем, что стекло может быть органическим или минеральным.

5. Устройство по п. 1, отличающееся тем, что измерительная сетка представляет собой круг, квадрат или прямоугольник, размеченный на квадратные ячейки со сторонами, например, 2 и 10 мм

6. Устройство по п. 1, отличающееся тем, что высота каркаса составляет, например, 10-20 мм.

7. Устройство по п. 1, отличающееся тем, что каркас выполнен из пластика.

8. Устройство по п. 1, отличающееся тем, что расстояние (зазор) от поверхности стекла, на которую нанесена измерительная сетка, до наружного края каркаса, накладываемого на кожу, составляет, например, 5 мм.

Устройство для измерения семенных пузырьков, содержащее две связанные шарниром бранши, горцы которых соединены соответственно с одной стороны с рукоятками, а с другой стороны - с контактными элементами с губками охвата измеряемых семенных пузырьков, размещенными на разных браншах.

Происходящие в настоящее время преобразования в правоприменительной практике требуют поднять на качественно новый уровень доказательства виновности лиц, привлекаемых к, уголовной ответственности за причинение вреда здоровью. В связи с этим требуется объективизации критериев экспертных оценок, в том числе путем научного обоснования квалифицирующих признаков устанавливаемых расстройств. Отсутствие в доступной, специальной литературе каких-либо четких экспертных критериев оценки неизгладимости при обезображивании лица, можно истолковать как пробел в научном обосновании этого вида квалифицирующих признаков. В соответствии с действующими критериями оценки, (согласно Правилам, предусмотренным Постановлением Правительства РФ № 522 от 17.08.2007) и руководствуясь Инструкцией к Приказу № 1208 МЗ СССР от 11.12.1978) под изгладимостью следует понимать значительное уменьшение патологических изменений (рубца, деформаций, нарушений мимики и пр.) с течением времени или под влиянием нехирургических средств. Если же для устранения требуется оперативное вмешательство (хирургическая, косметическая операция), то повреждение считается неизгладимым.

С правовой точки зрения неизгладимость оценивается как этическое представление о дефектах внешности человека, связанных с его обликом и определяемое следователем и судом в соответствии с заключением специалистов-медиков о возможности устранения имеющихся повреждений на лице косметическим, либо терапевтическим путем (Наумов А.В., 1997). Значение этого вида экспертизы настолько важно, что в некоторых случаях позволяет переквалифицировать обвинение со ст. 115 УК РФ (причинение легкого вреда здоровья) на ст. 111 УК РФ (причинение неизгладимого обезображивания лица).

При повреждениях лица эксперт устанавливает их тяжесть в соответствии с квалифицирующими признаками, содержащимися в Правилах. Однако развитие инвазивной клинической косметологии и новые терапевтические методы неинвазивного и нехирургического лечения повреждений кожи, в число которых входят: давящие силиконовые повязки, ретиноидные кислоты, кортикостероиды (триамсинолон), цито-кины, гамма-интерферон, лазерная и лучевая терапия, криохирургия, шлифовка кожи, могут существенно влиять на состояние рубцово-де-формирующих образований, меняя их внешний вид и размеры в значительных пределах, в зависимости от вида и длительности лечения Новые методы лечения, способствующие устранению или уменьшению размеров рубцов (изгладимости) существенно увеличивают сроки лечения. Между 1см регламентные сроки расследования уголовных дел требуют от судебно-медицинской экспертизы обязательного установления признаков изгладимости экспертируемых последствий травмы лица у потерпевшею в процессуально установленное время.

В историческом аспекте вопрос оценки рубцово-деформирующих обезображиваниях лица поднимался неоднократно. Так, в работах Э. фон Гофмана (1908) и Д. П. Косоротова (1926) обезображивание оценивалось как «неизлечимое изменение какой либо части тела (лица) производящее противное и неприятное впечатление. », и «. это решение, наряду с врачами, должны принимать присяжные на основании общего впечатления об облике человека». Авторами указывалось, что с течением времени образовавшиеся рубцы могут уменьшаться или наоборот — увеличиваться. В середине прошлого века М. И. Авдеевым (1968) утверждалось, что «разнообразие повреждений в сочетании с широким диапазоном индивидуальных особенностей значительно влияет на характер и особенности формирования рубца и дальнейшее его изменение».

Мнение современных специалистов о характере и свойствах рубцовых изменений на коже лица после травм преимущественно касается структурно-морфологической и патогенетической их характеристики. По мнению Ю. А. Неклюдова (2007), по цвету и консистенции рубца можно определять его давность, а в описании его характеристики помимо локализации, размеров, формы рельефа, состояния краев обязательно отмечать состояние окружающих тканей и подвижность их, а также степень нарушения функции. Важное значение имеет анатомическая зона и площадь на которой дислоцировано рубцовое изменение (Куприянов В. В., Стовича Г. В., 1988).

В настоящее время в судебно-медицинской экспертной практике сложились неоднозначные представления, касающиеся как проявлений неизгладимости, так и сроков возможного экспертирования последних. Противоречиво трактуются рубцово-деформирующие последствия травм в зависимости от вида и характера рубцов, особенностей повреждений, меняющих мимику и индивидуальные черты лица, а также возможности консервативного лечения.

Нами проведена ретроспективная оценка 16 экспертиз и 33 освидетельствований рубцов выполненных за 2007 год в ОБСМЭ г. Иркутска. Большая часть исследований касалась выявления рубцово-деформи-рующих повреждений на коже, в меньшей части случаев требовалось установить тяжесть причиненного вреда здоровью.

Следует отметить, что в большинстве случаев производства исследований и экспертиз имели место объективные трудности, связанные с необходимостью получения сведений из первичной медицинской документации, консультаций специалистов, а также со сроками назначения и производства экспертиз. Наиболее значимой проблемой в оценке экспертной практики, представляется решение вопроса о характере дефектов на лице в соотношении с пониманием изгладимости как таковой. Именно на это следует обратить особое внимание практикующих экспертов.

Понимая патогенез процесса заживления повреждений кожи как общее представление о регенерации, можно оценивать его через три фазы заживления. При этом в первую фазу — фазу воспаления происходит клеточная реакция, обеспечивающая формирование зоны регенерации, далее идет фаза формирования фибробластов-продуцентов коллагена-основы соединительной ткани и, наконец, фаза матурации — созревания соединительной ткани. В воспалительную фазу идет пролиферация фибробластов по периметру прорастающих в грануляционной ткани сосудов. Длительность этой стадии от двух недель до одного месяца. Во вторую стадию происходит накопление фибронектина и созревание волокон соединительной ткани из коллагена, продуцируемого фибробластами. Эта стадия начинает формироваться спустя месяц после травмы. Финалом регенерации является начало образования зрелого рубца, которое наступает не ранее 1,5 месяцев и может заканчиваться к концу года. При нормальной регенерации элементы соединительной ткани начинают регрессировать после трех недель течения заживления, уменьшая тем самым зону регенерации и способствуя репарации. Внешний вид нормотрофического рубца в таком случае представлен белесоватым образованием на уровне кожи с четкими границами, слабой пигментацией, редко деформирующим окружающие ткани (рис. 1А.) При патологической регенерации чаще происходит образование гипертрофического рубца, сопровождающегося фиброзом либо регенерация неполная, когда уровень кожи в области рубца западает, придавая ему вид атрофического (рис. 1Б). В типичной ране образование гипертрофического рубца заканчивается через 6-8 недель. Внешний вид такого образования представлен мелкобугристыми разрастаниями над поверхностью кожи, преимущественно синюшного или белесоватого цвета с четкими границами, в нем отсутствуют придатки кожи. Рубец преимущественно плотный, чаще подвижный и малоболезненный.

Рис. 1. А. Б. Нормотрофический и атрофический рубцы, не имеющие признаков рубцовой деформации и пигментации кожи, не спаяны с окружающими тканями. Площадь их незначительная. Оценены как изгадимые повреждения.

Рис. 2. Гипертрофический рубец на коже лба. Представлен бугристыми образованиями синюшного вида, в нем отсутствуют придатки кожи. Размеры рубца менее 1/3 поверхности колеи лба. Оценен как неизгладимый.

Рис 3. Келоидный рубец с деформацией нижней губы, гиперпигментацией.Составляет более 1/3 поверхности кожи подбородка. Давность 5 месяцев с момента получения повреждения. Оценен как неизгладимое повреждение лица.

При патологической регенерации, в случае образования келоида-разновидности гипертрофического рубца, вокруг вновь образовавшихся сосудов в собственно дерме и базальных слоях эпидермиса накапливаются массы коллагена. Келоид представляет из себя соединительнотканное образование, в котором фибронектина в 4 раза больше, чем в обычном рубце. Он содержит большие и толстые коллагеновые волокна, преимущественно концентрической формы, упакованные в пучки или разнонаправленные. Нередко волокна гиалинизированы. Если в гипертрофическом рубце коллагеновые волокна расположены в параллельной плоскости с эпидермисом, то в келоиде они концентрические или клювовидные. Отличительным признаком гипертрофического рубца от келоида является наличие в первом альфа-гладкомышечных миофибробластов, выделяющих актин, составляющий важный элемент сокращения мышечных волокон дермы, чего нет в келоиде. Ранние келоидные рубцы зачастую эритематозны и пигментированы, но их цвет меняется в динамике созревания, а зрелый рубец выглядит как белесоватое образование, представленное плотными, малоподвижными, болезненными разрастаниями бугристого вида, с переходом на окружающие ткани и деформирующий последние.

В случаях, когда рубцово-деформирующие повреждения не оставляют сомнений в невозможности их устранения, эксперт единолично может принимать решение об однозначном выводе о неизгладимости их. Для исчерпывающего экспертного решения в случаях сомнения необходимо более основательное исследование вида и состояния рубца, особенно если решения касается вопросов о его изгладимости.

В этой связи нами был применен следующий алгоритм оценки исследовательской части или протокола:

изучение всех ссылок на медицинские документы касающихся методов, сроков и результатов лечения повреждения на лице;
выявление свидетельств тщательного осмотра экспертом рубцо-вых образований с подробным измерением и описанием рубца: локализация, форма, размер, цвет, характер поверхности руб-цовой ткани, плотность, болезненность, степень подвижности либо спаянности с подлежащими тканями, отношение рубца к уровню окружающей кожи;
указание о наличии контактной деформации (стягивании кожи) лица;
указание состояния симметричности мимики лица (подъема, нахмуривания бровей, смыкания век и зажмуривания, движения углов рта при растягивании (улыбке) и оскаливании);
решение вопроса о повторном осмотре и его дате (в случаях трудности установления характера формирующегося рубца на момент осмотра) и необходимости провести консультацию у хирурга, косметолога;
формулирование выводов об изгладимости (либо неизгладимости) рубцов.

Установленные таким образом сведения позволили экспертам считать изгладимыми: нормотрофические либо атрофические рубцы, которые существенно не меняли окраску кожи, не нарушали мимики и не деформировали кожу анатомических зон лица на площади менее 1/3 всей ее поверхности (носа, щеки, подбородка, орбитальной области и лба. Важно отметить, что лишь по трем случаям были назначены повторные экспертизы, результаты которых свидетельствуют о их достоверности и достаточности.

Основываясь на изложенном выше для практического применения в определении изгладимости, можно рекомендовать:

Проблема термической травмы остается актуальной, несмотря на многолетнее изучение механизмов ее патогенеза и появление новых прогрессивных технологий лечения.

Установление характера повреждений и тяжести причиненного вреда здоровью человека, пострадавшего вследствие действия крайних температур, относится к обязательным видам судебной экспертизы и осуществляется при проведении судебно-медицинской экспертизы. От степени тяжести повреждения зависит юридическая квалификация правового события, а, следовательно, и определение предусмотренной законом санкции.

Безусловно, что термическая травма требует особого научно-методологического подхода при определении степени тяжести причиненного вреда здоровью и является нередким видом судебно-медицинского исследования. Однако, использовавшиеся ранее «Правила» (приказ Министерства здравоохранения СССР «О введении в экспертную практику Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений» № 1208 от 11.12.1978 г.) не полностью соответствовали статьям уголовного и уголовно-процессуального кодексов РФ, в них содержался ряд позиций, порождающих определенный субъективизм в работе экспертов и снижающих объективную оценку степени причиненного вреда здоровью.

В связи с этим, на базе кафедры судебной медицины с основами правоведения Иркутского государственного медицинского университета была проведена научная работа, целью которой явилась разработка и обоснование объективных критериев оценки степени причиненного вреда здоровью при термической травме. Для решения указанной проблемы нами был проведен анализ архивных материалов танатологического отдела за последние 10 лет (1348 экспертиз и исследований) отдела судебно-медицинской экспертизы потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и др. лиц областного Бюро судебно-медицинской экспертизы, с данными объективных осмотров, анализом медицинских документов, данных параклинических исследований (336 наблюдений); ожогового отделения Иркутской городской клинической больницы № 3 (3262 истории болезни), содержащие данные объективных осмотров, лабораторных исследований, лечения;.

При исследовании архивных материалов ожогового отделения установлено, что в 5,19 % случаев (16 человек) у больных, имевших II степень ожогов, лечение сопровождалось проведением пластических операций. В 44 % наблюдений (536 человек) у больных с ожогами III степени требовалось проведение операций, связанных с пластикой поврежденных тканей, и в 2,45 % случаев (19 человек) лечение сопровождалось проведением ампутаций. У больных же с IV степенью ожогов, независимо от площади поражения, всегда проводились операции, связанные с ампутацией и пластикой поврежденных тканей.

У больных со II степенью отморожений в 2-х случаях лечение сопровождалось проведением операций, связанных с некрэктомией; с III степенью отморожений пластические операции, связанные с восстановлением кожного покрова проводились в 23-х случаях (27,71 % больных с данной степенью отморожений), частичные ампутации и некрэктомии были проведены у 12-ти больных (14,46 %). При отморожениях IV степени всегда проводились операции, связанные с ампутацией и пластикой, независимо от занимаемой площади поражения.

Согласно литературным источникам в результате глубоких ожогов и даже нередко после ожогов IIIА степени образуются рубцы, контрактуры, деформации и обезображивания. В последние десятилетия возросла частота выживания больных, перенесших обширные ожоги, в связи с чем, значительно (до 48%) увеличилось число больных, госпитализируемых для пластических операций (Бархударова Н.Р., 2009).

Патологические рубцы кожи, возникающие после перенесенных ожогов, не только создают неприятные ощущения, но и обезображивают человека, нередко вызывают серьезные функциональные нарушения вплоть до инвалидизации, приводят к развитию нервно-психических расстройств, что ухудшает качество жизни и ограничивает трудоспособность. По данным разных исследований, до 10% случаев после ожогов II степени, от 55% до 62% – после ожогов IIIА степени и от 30 до 40% случаев после аутодермопластики по поводу глубоких ожогов IIIБ-IV степени развиваются гипертрофические и келоидные рубцы. По данным литературы, около 40% пострадавших, перенесших тяжелые ожоги, нуждаются в реконструктивно-восстановительных операциях по поводу рубцовых деформаций и контрактур, при этом велика частота рецидивов рубцов после их выполнения. (Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Акименко А.Б., 2008).

При локализации рубцов в области суставов развиваются деформации, контрактуры, анкилозы, приводящие к различным нарушениям функции конечностей. Среди больных, перенесших ожоги, 75 % нуждаются в активном хирургическом лечении. Последствия ожогов верхних и нижних конечностей приводят к нетрудоспособности и инвалидности из-за резкого ограничения движений в суставах, дефектов тканей, трофических язв. Несмотря на современные методы лечения острой ожоговой травмы, общее количество деформаций и контрактур не снизилось, уменьшилось лишь количество их тяжелых форм (Юденич А.А., Кафаров Т.Г. и соавт., 2001).

При этом важно отметить, что в детском возрасте послеожоговые рубцы проявляются не только косметическим недостатком, но и различными функциональными нарушениями конечностей (Бархударова Н.Р. с соавт., 2006). Это связано с возникновением вторичных изменений в растущем организме, когда даже ограниченные по площади глубокие ожоги могут спровоцировать образование рубцовых контрактур (Ахсахалян Е.Ч., Пахомов С.П., 1989).

Среди основных локализаций рубцов, по поводу которых выполняются операции, можно выделить: кисть, область крупных суставов, шея, лицо и голова, другие локализации (Адмакин А.Л., Соколов В.А., 2011). Рубцовые контрактуры и стяжения, по мере роста ребёнка приводят к развитию подвывихов и вывихов в суставах, с деформацией костей и функциональными нарушениями. Рубцовые деформации у детей часто носят сочетанный характер, распространяясь на соседние сегменты и захватывая сразу несколько функционально активных зон. (Баиндурашвили А.Г. с соавт, 2011).

Фаза рубцевания и эпителизации ран начинается после отторжения некротических масс самостоятельным или оперативным путем. Рубцы созревают примерно в течение года, проходя несколько этапов своего развития: эпителизации, набухания, уплотнения и размягчения. Рубцы, которые не выступают над поверхностью кожи, носят название нормотрофических. В некоторых случаях их рост принимает избыточный, патологический характер с образованием гипертрофических и келоидных рубцов. Формирующиеся рубцы называют «свежими», а окончательно сформировавшиеся – «зрелыми». Признаками зрелости являются – потеря ярко-красной окраски, прекращение роста, четкое отграничение от окружающих тканей, размягчение, исчезновение побледнения при надавливании.

Грозным осложнением ожогов является и малигнизация послеожоговых рубцов, встречающаяся у 2-7% больных. При этом чаще всего на рубцах развивается плоскоклеточный рак (Сивкова Т.В., Зольцев Ю.К., 2001).

Для определения площади рубцовых изменений вследствие термической травмы используются следующие методы:

1) Рост человека находится в постоянной зависимости от площади кожного покрова, а цифровой показатель роста (в среднем 150-180 см), в соотношении 1:100 совпадает с показателем площади кожного покрова (15.000-18.000 см 2 ). В связи с этим было решено считать показатель роста за 1% поверхности кожного покрова человека. Для определения относительной площади рубцов по этому способу необходимо измерить поверхность рубцовых изменений в квадратных сантиметрах и полученную цифру разделить на показатель роста свидетельствуемого в сантиметрах.

2) Измерение площади рубцов вследствие термической травмы по «правилу девяток» основано на соотношении частей тела. В соответствии с этим правилом величина площади каждой анатомической области (в процентах) у взрослых – это число, кратное девяти: голова и шея – 9%, передняя и задняя поверхностности туловища – по 18%, каждая рука – по 9%, каждая нижняя конечность – по 18%, промежность и половые органы – 1%.

3) Для определения площади рубцов в процентах к общей поверхности тела может быть использовано «правило ладони». Размер ладони составляет около 1% поверхности тела человека в любом возрасте.

На основании анализа экспертных и клинических материалов, а также с учетом рекомендаций, представленных в ранее существовавших правилах (в частности в приказе № 407 от 10.12.1996г.) нами были обоснованы научно-практические рекомендации по объективной оценке степени причиненного вреда здоровья человека при термической травме, сопровождающейся формированием рубцовых тканей, которые были включены в Приказ № 194н от 24.04.2008 г. МЗ и СР РФ «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека». В таблице процентов стойкой утраты общей трудоспособности при травматических изменениях мягких тканей внесены следующие положения:

Наличие на туловище и конечностях (без нарушения функции суставов), волосистой части головы рубцов, образовавшихся в результате различных травм:

а) площадью от 5 см 2 до 0,5 % поверхности тела;

б) площадью от 0,5-2 % поверхности тела;

в) площадью 2-4 % поверхности тела;

г) площадью от 4-6 % поверхности тела;

д) площадью от 6-8 % поверхности тела;

ж) площадью от 10 % и более.

При наличии стойкой утраты общей трудоспособности, вследствие ампутации конечностей, рубцов, рубцовых деформаций конечностей, контрактуры, анкилоза суставов, она определяется в процентах, кратных пяти, в соответствии с «Таблицей процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин», которая прилагается к «Медицинским критериям». Если окончательный исход не определился в течение 120 дней, то условно стойкой утратой общей трудоспособности считают такой размер утраченной функции, который сформировался у пострадавшего по истечении указанного промежутка времени.

Отдельно следует высказаться о границах лица в случаях возникновения в этой зоне рубцов в результате термической травмы. Лицевой череп образует костную основу лица и начало пищеварительной и дыхательных трубок, и вместилище для органов чувств (Сапин М.Р., Билич Г.Л., 2007). Целый комплекс мыслей и эмоций отражается на лице – для этого необходимы сложная мышечная и нервная система. Особые органы чувств (глаза, нос, уши и язык) входят в систему лица (Энциклопедический атлас человеческого тела, 2006). Лицевой череп образуют: 1) верхняя челюсть, 2) небная кость, 3) скуловая кость, 4) носовая кость, 5) слезная кость, 6) нижняя носовая раковина, 7) сошник, 8) нижняя челюсть, 9) подъязычная кость. К лицевому черепу также относят три парные маленькие косточки: молоточек, наковальня, стремя, которые входят в состав слухового аппарата и располагаются в барабанной полости височной кости (Гайворонский И.В., 2007). Условно верхняя граница лица проходит по линии, отделяющей волосистую часть кожи головы от кожи лба; боковая граница лица – линия прикрепления ушной раковины сзади и задний край тела нижней челюсти; нижняя – угол и нижний край тела нижней челюсти (Лицо БМЭ, 1980). Таким образом, граница лица проходит по линии, отделяющей волосистую часть головы от кожи лба и висков, линии прикрепления ушных раковин сзади, линии основания тела и угла нижней челюсти. Топографически лицо делят на лобную область, области глазницы, подглазничные области, области носа, рта, подбородочную, щечные, околоушно-жевательные и скуловые области, ушные раковины и височные области (Краткая медицинская энциклопедия, 1989).

В используемых же ранее экспертами «Правилах» (Приказ № 1208 от 11.12.1978 г.) о границах лица не упоминалось вообще, однако, границы лица были оговорены в «Инструкции о порядке организации и проведения врачебно-страховой экспертизы» (Министерства Финансов СССР, Главного управления государственного страхования СССР № 2 от 08.01.1986 г.), но, согласно им, боковая граница лица проходит по переднему краю основания ушной раковины. Таким образом, ушные раковины были исключены из области лица, что представляется нам неверным.

Принятые новые правила с использованием разработанных нами практических рекомендаций, позволяют судебно-медицинским экспертам использовать единые, соответствующие действующему законодательству и современным научным достижениям медицинские критерии для решения важного вопроса по определению степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. Проведенные исследования обеспечивают судебно-медицинскую службу объективными диагностическими критериями оценки степени причиненного вреда здоровью человека при термической травме, что, несомненно, повысит качественный уровень экспертных выводов в случаях формирования рубцовых тканей.

Сегодня вопрос о возможностях коррекции рубцов является актуальным как для дерматокосметологов, так и для хирургов. Крайне важно понимать стадию рубцевания и назначать терапию, исходя из “возраста” рубцовой ткани.

Как правило, если травма кожи произошла только в слое эпидермиса, то при заживлении следы практически отсутствуют, в связи со способностью клеток базального слоя эпидермиса регенерироваться в течение всей жизни. Повреждение более глубоких слоев кожи заполняется грануляционной тканью, которая далее преобразуется в рубец. Постепенно рубцовая ткань уплощается и принимает цвет окружающих тканей, то есть становится нормотрофическим рубцом. В некоторым случаях данный процесс нарушается, что приводит к формированию патологической рубцевой ткани.

Формирование рубца разделяется на четыре последовательные фазы:

I - этап воспаления и эпителизации

Происходит с 7 по 10 сутки с момент получения повреждения. Постепенно уменьшается выраженность отека и воспаления поврежденного участка кожи. Начинает формироваться грануляционная ткань. Рубец на данном этапе отсутствует. При нормальном течении заживления рана заживает с образованием едва заметного рубца. Для профилактики осложнений могут накладываться атравматичные швы, производятся ежедневные перевязки с антисептическим действием. Необходимо ограничить физическую активность пациента для снижения риска расхождения раневых краев.

II - этап образования «молодого» рубца

С 10 по 30 день после травмы в грануляционной ткани начинают формироваться волокна коллагена и эластина. На данном этапе рубец представляет собой рыхлую, незрелую, ярко-розовую ткань, которая может легко растягиваться. В течение этого времени необходимо избегать повторной травматизации участка, а также высокой физической активности.

III - этап образования «зрелого» рубца

Зрелый рубец формируется в период с 30 по 90 сутки после получения повреждения. Эластиновые и коллагеновые волокна разрастаются в пучки, выстраиваясь в одном направлении. Цвет рубца становится бледнее, так как резко уменьшается кровоснабжение рубцовой ткани. По текстуре рубец становится более плотным. В данный период ограничений по физическим нагрузкам нет, однако, повторная травматизация поврежденного участка может привести к образованию келоидного или гипертрофического рубца.

IV - этап окончательной трансформации рубца

Через 4 месяца после получения травмы и приблизительно до года, рубец окончательно формируется и созревает: отмирают сосуды, волокна коллагена натягиваются, цвет бледнеет, ткань уплотняется.

Говоря о гистологической классификации физиологического рубцевания, она состоит из трех стадий:

Фибробластическая.
Фибробластическая стадия происходит до 30 суток. Характеризуется формированием молодых фибробластов и образованием большого количества сосудов в этой области.

Виды рубцов

Рубцы подразделяются на четыре вида: нормотрофические, атрофические, гипертрофические и келоидные. Ниже рассмотрим каждый из них.

Нормотрофические рубцы

Нормотрофические рубцы имеют бледный цвет, приближенный к цвету кожи, обладают хорошей эластичностью и находятся на одном уровне с окружающей кожей. Чаще всего они мало заметны и не беспокоят пациента. Радикальной коррекции нормотрофические рубцы не требуют, достаточно курса химических пилингов.

Атрофические рубцы

Атрофическими рубцами часто называют рубцы «минус ткань», так как выглядит как углубление. Как правило, атрофические рубцы образуются вследствие воспаления, травмы или перенесенной ветряной оспы. Часто не имеют пигмента, поэтому выглядят белыми. Данные рубцы формируются из-за недостаточного образования соединительной ткани. Примером атрофических рубцов являются стрии и постакне.

Гипертрофические рубцы

Являются избыточными, так как они образуются из-за чрезмерной работы клеточного матрикса.Они надвышаются над поверхностью окружающей кожи, способны регрессировать в течение двух лет. Представляют собой толстую, плотную ткань с бугристой поверхностью. Как правило, гипертрофические рубцы не выступают за пределы травмы. Чаще всего образуется в результате ожогов, ран, сведения татуировок, хирургического вмешательства. Отлично подвергается иссечению, далее корректируется химическими пилингами.

Келоидные рубцы

Являются патологическими, так как образуются из-за индивидуальных неконтролируемых изменений в структуре рубцовой ткани и слишком активной работы клеточного матрикса. Имеют ярко выраженный контур, багровый цвет и значительно выступают над поверхностью кожи. Данные рубцы могут иметь различные размеры, не совпадающие с границами полученной травмы. Рубцы такого характера приносят много дискомфорта пациента, так как могут сопровождаться зудом, жжением и болезненными ощущениями. Келоидные рубцы в начале представляют собой небольшое уплотнения, которые далее сильно разрастаются и продолжают свой рост в течение нескольких лет. Такого вида рубцы необходимо контролировать под наблюдением врача.

Методы коррекции рубцов

Рассмотрим основные современные методы лечения рубцовой ткани:

Хирургическое иссечение рубцов

Данный метод коррекции способствует уменьшению ширины рубца, коррекции патологических явлений в рельефе рубцовой ткани, иссечению инородных частиц из ткани рубца. Рубцы становятся намного более аккуратные и менее выраженные. Чаще всего хирургическое иссечение является единственным методом по улучшению вида рубца.

Химические пилинги

Лучше всего работают с нормотрофическими рубцами, но использование их с атрофическими и гипертрофическими рубцами также показывает хорошие результаты. На данный момент самый популярный метод - это применение трихлоруксусной кислоты в сочетании с аскорбиновой кислотой (в технике наппаж). Данная методика оказывает хорошее стимулирующее действие.

Фракционный фототермолиз

Фототермолиз применяется с измененной рубцовой тканью. Сфокусированный луч образует микротрещину, окруженную неповрежденной тканью. Клетки, которые находятся в области повреждения, начинают активизироваться и способствуют регенерации. При применении данного метода крайне важна длина волны лазера, определяющая глубину и диаметр микрозоны. Используется для коррекции атрофических и гипертрофических рубцов.

Лазерная коррекция

Луч лазера проникает на глубину до 1 мм и активизирует регенеративные процессы с синтезом нового коллагена. Коллагеновые волокна вытесняя соединительную ткань, способствуют улучшению текстуры рубца и выравниванию рельефа. Количество процедур индивидуально подбирается под каждого пациента. После лазерной терапии запрещена инсоляция в течение трех недель.

Наружная терапия

Дополнительно к дерматологическим и косметологическим процедурам рекомендуется использование топических средств. В период лечения в домашний уход врачом назначается силиконовый дерматологический крем для сглаживания рубцовой гипертрофии. Она создает окклюзионную пленку на поверхности, предотвращая потерю влаги в данной зоне. Также крем снимает воспалительные явления и стимулирует репарацию.

Карапетян Г.Э. 1 Пахомова Р.А. 1 Кочетова Л.В. 1 Соловьева Н.С. 1 Назарьянц Ю.А. 1 Василеня Е.С. 1 Маркелова Н.М. 1 Кузнецов М.Н. 1 Арапова В.А. 1 Гуликян Г.Н. 1

1 ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Росздрава

В статье освящена история вопроса эффективной коррекции рубцов. Несмотря на бурное развитие хирургии, проблема улучшения качества рубцов по-прежнему волнует и пациентов, и хирургов. В результате проведения лечебных мероприятий у пациентов с гипертрофическими и келоидными рубцами кожи были изучены следующие показатели: высота рубца над поверхностью кожи, площадь рубца, консистенция, цвет, состояние окружающей кожи, микроциркуляция рубца. Келоидный рубец часто вызывает беспокойство в виде зуда, жжения, болезненности. Предложен новый метод лечения с использованием инъекций дипроспана и в последующем инфракрасного лазера в лечении гипертрофических или келоидных рубцов, который позволяет получить стойкий клинический результат, заключающийся в уменьшении площади рубца на (22,3 %), формировании нормотрофической рубцовой ткани, улучшении консистенции и изменении цвета, характерного окружающей коже.

1. Гарюк Г.И., Лисовец В.Т., Шевченко А.М. О лечебной тактике при келоидных образованиях ушных раковин // Вест. оториноларингологии. – 1991. – № 3. – С. 54–56.

2. Кожевников В.А., Осипов А.А., Тен Ю.В. Пирогеналотерапия в комплексном лечении келоидных рубцов лазером // Хирургия. – 1991. – № 8. – С. 151–152.

3. Осипов А.А., Суворова А.В., Трубников П.Н. К вопросу о патогенезе и биомоделировании келоидных рубцов // Детская хирургия. – 2001. – № 4. – С. 34–36.

4. Возможности использования СВЧ-криодеструкции в дерматокосметологии для лечения келоидных рубцов у детей / В.В. Шафранов, Н.Г. Короткий, А.В. Таганов и др. // Детская хирургия. – 2000. – № 1. – С. 35–37.

5. Комплексное лечение келоидных рубцов кожи / В.В. Шафранов, Г.М. Цветкова, К.Ф. Сибилева и др. // Вестник дерматологии и венерологии. – 1985. – № 3. – С. 47–49.

В течение ХХ-го века было сделано множество попыток найти способ эффективной коррекции рубцов. Среди них определенное место занимала общая терапия – инъекции алоэ или стекловидного тела; оксигенотерапия; лечение пирогеналом, мацестинскими сероводородными водами [1, 5]. Однако наиболее многочисленными и эффективными стали методы местного воздействия на рубцы. К ним относятся: применение гидрокортизона и его аналогов в виде мазей или инъекций (триамцинолон или «Кеналог-40»); рентгентерапия; лечение рубцов давящими повязками; криотерапия жидким азотом; лазеротерапия; применение силиконовых пластин и др. [2, 4].

Во второй половине нашего века отношение к рубцам стало постепенно изменяться. С одной стороны, этому способствовало развитие пластической хирургии, а с другой – все большее понимание обществом цивилизованных стран важнейшей роли внешнего вида в жизни каждого человека. Поэтому значительная часть пластических операций стала выполняться с целью повышения качества рубцов [2, 5].

Несмотря на бурное развитие хирургии, проблема улучшения качества рубцов по-прежнему волнует и пациентов, и хирургов. На качество будущего рубца влияют три основные группы факторов:

а) связанные с пациентом;

б) зависящие от хирурга;

в) определяемые объективными обстоятельствами, например, особенностями повреждения при открытых травмах, масштабы и сложность операции и т.д.

И здесь хирург сталкивается с необходимостью системного анализа ситуаций, который объективно труден и субъективно несовершенен. Тем более что все попытки повлиять на биологически детерминированный процесс формирования рубцовой ткани имеют жесткие рамки возможного.

Гипертрофические рубцы и келоид могут быть описаны как разновидности обычного заживления раны. С развитием рубца предел его прочности увеличивается в результате прогрессивных связей волокон коллагена. Когда появляется несоответствие между анаболическими и катаболическими процессами, большее количество коллагена производится, чем деградирует, и рубец имеет тенденцию к росту во всех направлениях, поднят выше уровня кожи и остается гиперемированным, классифицируется как келоид или гипертрофический рубец. Келоидный рубец часто вызывает беспокойство в виде зуда, жжения, болезненности. Кроме того, келоидные и гипертрофические рубцы отличаются от здоровой кожи богатой сосудистой сетью, высокой плотностью мезенхимальных клеток и утолщенным эпидермальным слоем [1, 3].

Цель исследования – повышение эффективности лечения гипертрофических или келоидных рубцов кожи, получение косметического и функционального эффекта.

Материалы и методы исследования

Способ осуществляют следующим образом: в течение 4 недель троекратно в толщу рубца вводят дипроспан из расчета 7 мг на 5 см2, но не более 14 мг на весь рубец за один раз. После полученной медикаментозной гипотрофии, рубцовую ткань подвергают воздействию инфракрасного лазерного излучения длиной волны 540 нм, энергией импульса 50–150 мДж, частотой следования импульсов 1–4 Гц, длительностью импульса 1–2 нс (режим генерации Q-sw), получаемого с помощью активной среды Nd:YAP (Q-sw)/KTP медицинского лазерного аппарата Multiline (патент № 2323021).

Под нашим наблюдением находилось 22 пациента с гипертрофическими и келоидными рубцами кожи с преимущественным расположением в области грудины, наружной поверхности плеча и заушной области. Топография, размеры и возраст гипертрофических рубцов не носили принципиального характера, поэтому не подвергались клинической классификации. Возраст пациентов составлял от 20 до 44 лет.

Математическая обработка результатов исследований проводили с помощью пакета прикладных программ «Statistiсa 6.0» на персональном компьютере.

Значимость различий качественных показателей определяли с помощью критерия c2 и двухстороннего точного метода Фишера для четырехпольной таблицы. Относительные величины, выраженные в процентах, приводили в тексте статьи с ошибкой процента. Степень отличий считали значимой при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате проведения лечебных мероприятий у пациентов с гипертрофическими и келоидными рубцами кожи были изучены следующие показатели: высота рубца над поверхностью кожи, площадь рубца, консистенция, цвет, состояние окружающей кожи, микроциркуляция рубца.

Использование кортикостероида пролонгированного действия (дипроспана) в лечении гипертрофических или келоидных рубцов носит патогенетический характер, поскольку, ингибируя провоспалительные ферменты, гормоны, простогландины, интерлейкины, не только препятствует дальнейшему разрастанию рубцовой ткани, но и приводит к значительному ее лизису.

Применение высоких терапевтических доз дипроспана позволяет в короткие сроки привести келоидные рубцы к состоянию гипотрофии. И в результате перехода гипертрофического или келоидного рубца сперва в состояние гипотрофии, а после лазерного воздействия – нормотрофии, происходит не только изменение структуры рубцовой ткани, но и уменьшение первоначальной ее площади.

Благодаря скоротечному изменению толщины рубцовой ткани под воздействием дипроспана и лазерного излучения, происходит значительное уменьшение и площади рубца. Это свойство использовано в лечебных целях, поскольку мы планомерно достигаем гипотрофического результата, который в последующем переводим в состояние нормотрофии (рис. 1, 2, 3). На рис. 1 изображена схема рубцовой ткани до лечения. На рис. 2 изображена схема рубцовой ткани после лечения с помощью дипроспана (отмечается гипотрофия рубца):

1 – рубцовая ткань;

2 – поверхность кожи;

31 – размер рубца.

На рис. 3. изображена схема рубцовой ткани после инфракрасного лазерного облучения (отмечается нормотрофия рубца):1 – рубцовая ткань; 2 – поверхность кожи; 32 – размер рубца. Динамика размеров рубца отмечалась следующая: 3 > 31 > 32.

На фоне использования инфракрасного лазерного излучения в режиме генерации Q-sw с длительностью импульса 1–2 нс происходит облитерация сосудов дна рубца без воздействия на собственно ткань рубца и на окружающие ткани. Через 8 недель от начала лечения отмечали уменьшение площади келоидных и гипертрофических рубцов в среднем на 23 ± 4,3 % (Р < 0,05) (табл. 1).

Относительные показатели уменьшения площади рубцовой ткани на фоне лечения

Читайте также: