Как избавиться от свища на пальце

Обновлено: 27.03.2024

Свищ всегда приходит внезапно, когда воспаление уже вылечено или операционная рана давно зажила. Его появление нельзя предугадать, хоть его формирование проходит не без симптомов, но то, что в этом месте случится именно свищ, догадаться невозможно. Зато появившийся свищ спутать с чем-то другим очень сложно.

Что такое свищ?

Свищ — это сформировавшееся в результате патологического процесса соустье между полыми органами желудочно-кишечного тракта и/или мочеполовой системы. Свищ — это также и извитой трубчатый ход от органа, проходящий через мягкие ткани с выходом на кожу.

Более благозвучное название свища, заимствованное из латыни, — фистула, но это медицинское понятие более широкое. Оно включает также искусственно сформированные соустья, как оперативно создаваемая фистула между веной и артерией у диализных пациентов. В одной ипостаси фистула — это свищ, в другой — искусственно созданное соустье, свищ же — всегда нерукотворная патология.

Свищ всегда имеет начало — внутреннее отверстие, локализующееся в первичном очаге воспаления с нагноением. Началом свища может быть незаживающая рана от травмы или операции, что особенно характерно для органов желудочно-кишечного тракта, продуцирующих секреты: желудочный, кишечный или панкреатический сок, желчь.

Наружное отверстие свища может открываться в другой орган или на кожу, как при свище прямой кишки, но это отверстие не обязательно — некоторые свищевые ходы слепо заканчиваются в мягких тканях, мышцах или клетчатке, образуя там гнойные кистообразные полости — затёки.

Виды свищей

Классификация свищей многообразна, у каждого органа — собственная градация свищей по локализации, иногда степени вовлечения окружающих тканей и даже по объему через свищ выделяемого секрета.

Полные свищи имеют наружное и внутреннее отверстие, неполные — только внутреннее.

Открывающиеся в коже называются наружными свищами, соединяющие органы свищи — внутренние.

Внутренние свищи по числу вовлеченных в процесс органов бывают комбинированными и изолированными. Изолированные свищи называются по органу, давшему ему начало: панкреатический, желчный, кишечный, вагинальный, мочеточниковый и так далее.

При соустье двух или нескольких органов, комбинированном виде свища, используется «объединённое» название. Так при свищевом ходе между прямой кишкой и влагалищем — свищ ректовагинальный, при свищевом ходе от желчного пузыря к желудку — свищ холецистогастральный, между поджелудочной железой и стенкой желудка — панкреатогастральный или поджелудочно-желудочный свищ.

По количеству ходов свищи делятся на одноканальные или простые и многоканальные или сложные, а также разветвленные или непрямые и неразветвленные или прямые.

По состоянию тканей и хода — инфицированные или осложненные свищи, как правило, гнойные и «чистые» неинфицированные или неосложненные свищи с выделением, к примеру, желчи или панкреатического сока.

В зависимости от количества отверстий Полные свищи Имеют два отверстия – соединяют два органа между собой или один орган с поверхностью кожи
Неполные свищи Имеют только одно отверстие
В зависимости от локализации второго отверстия (для полных свищей) Внутренние свищи Соединяют внутренние органы
Наружные свищи Соединяют внутренние органы с поверхностью кожи
В зависимости от количества вовлеченных органов Изолированные свищи Получают название только по одному органу, давшему начало свищу
Комбинированные свищи Вовлечено два и более органов
В зависимости от хода свища Одноканальные (простые) Один свищевой ход
Многоканальные (сложные) Несколько свищевых ходов
Разветвленные (непрямые) Имеется разветвление свища
Неразветвленные (прямые) Нет разветвлений
В зависимости от наличия осложнений Неосложненные (неинфицированные) Признаки инфекции отсутствуют
Осложненные (инфицированные) Имеются признаки инфекционного процесса в свище
В зависимости от течения Первичные Свищ обнаружен впервые
Рецидивирующие Процесс то утихает, то вновь активируется: развивается воспаление, появляются новые свищевые ходы или открываются старые

Свищи делятся на первичные и хронически протекающие — рецидивирующие, когда процесс то затухает, то вновь воспаляется с образованием новых ходов и иногда закрытием старых.

Свищ прямой кишки классифицируют по отношению к анальному сфинктеру, а свищи, локализующиеся над анусом и подковой огибающие его, с открытием внутрь прямой кишки ещё и градуируют по 4 степеням сложности.

Типы свищей прямой кишки

Поджелудочные полные свищи могут быть малыми с выделением до полстакана сока, средними — до 700 миллилитров и большими.

Вариантов классификаций столько, сколько существует в человеческой природе видов свищей.

Причины появления свищей

Большинство свищей формируется в результате осложненного течения воспалительного процесса: при остром панкреатите, воспалении окружающей прямую кишку клетчатке — парапроктите, язвенно-некротическом колите — болезни Крона, остеомиелите.

Деструктивные процессы внутренних органов тоже могут положить начало формированию свищевого хода, так происходит при пролежнях стенки желчного пузыря крупным камнем, когда сдавливание тканей приводит к их истончению и последующему разрыву. У трёх их четырёх женщин с желчнокаменной болезнью пролежни — ведущая причина формирования желчного свища.

Аналогичный механизм локальной деструкции тканей включается при прободении или пенетрации язвы желудка в поджелудочную железу, завершающийся открытием желудочно-поджелудочного свищевого хода.

Некоторые исследователи причиной образования свища считают ишемические изменения стенки прямой кишки при частом использовании ректальных свечей с НПВС.

Травмы операционные, родовые и спонтанные — одна из ведущих причин образования свища. Операционные травмы могут быть случайными — не замеченными при ревизии и практически микроскопическими рассечениями тканей в зоне операции и отсроченными, когда отторгаются организмом используемые в хирургии материалы: шовный шёлк или скобки степлера.

Кроме случайной хирургической травмы к свищам может привести оперативная помощь при вскрытии гнойного парапроктита. Речь не идет о неадекватной хирургии, просто это такое неблагоприятное место: плохое кровоснабжение клетчатки — основного места действия при невозможности прекращения транзита через кишку каловых масс, изобилующих кишечной микрофлорой. Нет стерильности и всегда присутствуют патогенные микроорганизмы — нет условий для заращения операционной раны.

Травмы при родах, особенно разрывы при неадекватной акушерской помощи, а также незамеченные при послеродовом осмотре повреждения — самая частая причина влагалищных фистул.

Изменение мягких тканей после давней лучевой терапии, особенно при сочетанном облучении рака шейки или тела матки, рака прямой кишки тоже может привести к формированию свищей. К формированию хода предрасполагает несколько факторов: нарушение питания тканей в результате постлучевого фиброза при наличии обильной кишечной и влагалищной микрофлоры. Постлучевые свищи довольно сложно дифференцировать с истинными злокачественными свищами, формирующимися при некрозе прогрессирующей или рецидивной злокачественной опухоли.

Кисты поджелудочной железы, наполненные едким панкреатическим секретом, способны самопроизвольно находить выход своему содержимому, расплавляя ткани ферментами и формируя свищевые ходы из брюшной полости в грудную — между поджелудочной железой и плеврой или бронхами.

Аналогичный результат, только с выходом на кожу, возможен при пункционном дренировании кистозных полостей поджелудочной железы, выполняемом с лечебной целью у ослабленного пациента, или при дренировании перекрытого камнем или опухолью общем желчном протоке.

Каждый свищ имеет свою конкретную причину и комбинацию неблагоприятных условий для заживления.

Симптомы появления

Процесс формирования свища сложно отследить, он может занимать от нескольких дней, как случается при остром панкреатите, так и несколько месяцев, как при постлучевых изменениях тканей.

Проявления на начальном этапе формирования свища обусловлены его первопричиной, как правило, местным воспалительным процессом с исходом в гнойное расплавление тканей с болью и инфильтрацией, часто интоксикацией и лихорадкой.

Вне обострения воспалительной реакции свищевой ход прощупывается как тяж. Размеры уплотнения вокруг свищевого хода обусловлены воспалительной инфильтрацией и разветвлением самих свищевых ходов, рубцовыми изменениями окружающих тканей, ранее вовлекавшимися в воспалительный конгломерат.

Сформированный свищ имеет вход и иногда выход, ткани вокруг него уплотнены, из отверстия можно выдавить отделяемое: гной, желчь, панкреатический сок и так далее. При свищевом ходе из кишки во влагалище из половых органов может вытекать кал, при соустье кишки с мочевым пузырём из ануса подтекает моча. Отделяемое из кишечного свища имеет каловый запах, гнойный секрет из влагалища тоже специфически пахнет. Особенно тяжёлым окружающим кажется запах отделяемого свища, ведущего из зоны распада злокачественной опухоли.

Воспаление вызывает болевой синдром от небольшого дискомфорта до невыносимых болей. Опухолевые свищи не болят, поскольку формируются внутри распадающегося новообразования.

При активизации инфекции с формированием затеков гнойного содержимого присоединяется общая реакция: интоксикация, высокая температура, потливость и бледность, сердцебиение и учащённое дыхание.

Методы диагностики

Диагностика простого неразветвленного одноканального свища несложна — достаточно прощупать в локальном уплотнении тяж, из которого при надавливании может потечь содержимое.

Все наружные выходы свища исследуются пуговчатым зондом, так определяется локализация ходов. Зонд вводят со стороны кожи, осторожно продвигая его до упора, если исследуется прямокишечный свищ, то внутри прямой кишки прохождение зонда определяют указательным пальцем.

Зондирование свища

Дальше проводится проба с красящим веществом — метиленовым синим, который шприцем вводится в наружное отверстие. При ректальном свище до пробы в кишку вставляют ватный тампон, по отметкам красителя на нем определяют точное место внутреннего отверстия.

При любом свище можно фиксировать выход краски при эндоскопии: аноскопии, ректоскопии, колоноскопии, цистоскопии, кольпоскопии и так далее. Эндоскопическое обследование одно из ведущих и в процессе диагностики и лечения выполняется неоднократно.

В некоторых случаях выполняется фистулография — рентген анатомической области до и после введения в свищ контрастного вещества. Процедура не требуется только при простых и коротких свищах прямой кишки вне обострения воспаления.

Фистулография свища

Методы визуализации, КТ и МРТ, также позволяют уточнить локализацию ходов и затеков, разветвленность и первопричину заболевания.

При вовлечении прямой кишки информативна ультрасонография (УЗИ) специальным ректальным датчиком, когда компьютерная программа позволяет увидеть патологию в трёхмерном изображении. При планировании операции дополнительно определяется функция анального сфинктера.

  • Пальпация (ощупывание),
  • осмотр отверстия на коже,
  • исследование свища с помощью зонда,
  • проба с метиленовым синим.
  • Установить предварительный диагноз,
  • оценить состояние пациента,
  • оценить ход свища,
  • выявить ответвления, карманы.
  • Общий анализ крови,
  • общий анализ мочи,
  • биохимическое исследование крови,
  • бактериологическое исследование отделяемого.
  • Оценить общее состояние здоровья пациента,
  • выявить возбудителей инфекционного процесса в свище, чтобы правильно подобрать антибиотики.
  • Эндоскопическая диагностика: аноскопия, ректоскопия, колоноскопия, цистоскопия, кольпоскопия,
  • фистулография – рентгенография после введения в свищ контрастного раствора,
  • УЗИ,
  • КТ,
  • МРТ.
  • Детально оценить свищевой ход,
  • установить окончательный диагноз,
  • уточнить детали в сложных случаях.

Способы лечения свищей

Свищи редко закрываются самостоятельно, на это можно надеяться только при создании благоприятных условий, к примеру, ограничении и отчасти контроле движения кала по прямой кишке с помощью очистительных клизм. В подавляющем большинстве случаев консервативная терапия неэффективна, единственный радикальный способ лечения — хирургический, то есть иссечение патологического участка в том числе и с реконструкцией недостающих тканей.

Закрытие свища с применением лоскута слизистой оболочки

Технически простое оперативное вмешательство, в том числе эндоскопическое, и добрая сотня хирургических модификаций не может вылечить около половины пациентов, которых преследуют рецидивы. Особенно сложно добиться успеха при кишечных и мочевых свищах, поскольку они всегда контаминированы микрофлорой. В некоторых случаях приходится прибегать к формированию кишечной стомы, временно — на несколько месяцев прекращая движение каловых масс по патологически измененному участку кишки.

Лечение ректовагинального свища - эпизиопроктотомия

В единичных случаях прибегают к «дедовским методам» лечения с выскабливанием слизистой оболочки хода, обжигают её химическими реагентами и ферментами, добиваясь слипания стенок. Большего результата, приблизительно у 50%, добиваются введением в свищевой ход фибринового клея, склеивающего стенки.

Видео-ассистрированная операция при свище

Аналогично клею действуют тампоны из биоматериалов, герметизирующие внутреннее отверстие, запустевание хода способно вызвать слипание стенок и закрытие свища.

До настоящего времени не определились с ролью антибиотиков в лечении свищей, вызванных воспалением, поскольку лекарства не способны проникнуть внутрь инфильтрата из-за массивных рубцовых изменений. Тем не менее, при свищевых ходах на фоне болезни Крона специфическая медикаментозная терапия проводится обязательно и небезуспешно.

Операция при свищах методом LIFT

Операция при свищах методом LIFT

Профилактика свищей

Не все болезни поддаются профилактике, особенно свищи, осложнившие течение гнойного парапроктита. Тем не менее возможно адекватное лечение приводящих к парапроктиту заболеваний — геморроя и трещин, и именно это будет профилактикой образования свищей.

Осложненное течение родов не предотвратить, но качественная и своевременная акушерская помощь, внимательное отношение к женщине и тщательный послеродовый осмотр — доступная профилактическая мера.

Высокая частота постлучевых поражений тканей, прогрессирующий с течением времени фиброз, заставил онкологов отказаться от высоких доз лучевой терапии и даже изменить подходы к лечению злокачественных опухолей половой сферы.

Особое значение придается правильному выбору способа хирургического лечения заболеваний полых органов и адекватному ведению послеоперационного периода.

В нашей клинике осложненное течение заболевания — большая редкость, потому что мы не только знаем о способах профилактики, но и активно их используем.

Сордия Джони Геннадьевич

Свищ представлен каналом с эпителиальной выстилкой, соединяющим между собой или внешней средой полые органы и полости тела человека.

Гнойные свищи чаще всего образуются в результате воспалительного процесса и неправильного дренирования гнойной раны. При слишком узком отверстии, через который должен выходить гной, он находит себе другой путь, образуя внутренние и наружные свищи. Достаточно часто гнойные свищи возникают на фоне остеомиелита, туберкулеза костей и суставов, при актиномикозе. Канал может формироваться вокруг послеоперационных швов и лигатур.

Гнойный свищ всегда указывает на наличие в организме патологического процесса, обусловленного инородным телом, очагом некроза, секвестром, больших не спадающихся полостей. Иногда свищи могут самостоятельно закрываться или образовывать абсцесс. При самостоятельном закрытии есть очень большая вероятность рецидива.

Большую информацию о причинах возникновения свища несут анамнестические данные. Информацию о ходе и локализации выходного и входного отверстия можно получить, производя пунктирование канала пуговчатым зондом. Рентгенодиагностика позволяет распознать патологический процесс в костях или обнаружить инородное тело. Важным методом, исследующим ход свища, является фистулография.

В качестве профилактики появления мацерации кожи гноем и патологическими выделениями используются антисептические наклейки и повязки. Очень важен постоянный тщательный туалет выходного отверстия. Гнойный свищ требует лечения с использованием антибактериальных и дезинфицирующих средств. Первым этапом устраняются все причины, приведшие к формированию свища: удаление инородного тела, широкое вскрытие гнойников и секвестров, удаление лигатур. После этого проводится ревизия свищевого хода, прижигание и промывание антисептическими растворами. Обязательным этапом проводится иссечение или рассечение свищевого хода с последующим дренированием. При необходимости и наличии температурной реакции, назначаются системные антибактериальные и нестероидные противовоспалительные препараты.

Профилактика возникновения гнойных свищей заключается в своевременной санации очагов воспаления и предотвращения инфекционных процессов, также важно соблюдение правил асептики и антисептики при проведении хирургических вмешательств.

Мы стремимся оказывать качественные услуги с высоким уровнем сервиса. Мы благодарны нашим пациентам за оказанное доверие и отзывы о нашем медицинском центре.

Лигатурный свищ – это окруженный воспалительным инфильтратом патологический ход в области нерассасывающейся шовной нити, которая использовалась для ушивания тканей в ходе различных оперативных вмешательств. Склонен к рецидивирующему течению. Проявляется наличием уплотнения, в центре которого расположено небольшое отверстие со скудным серозно-гнойным отделяемым. Кожа вокруг очага поражения имеет багрово-синюшную или темную окраску. Лигатурный свищ диагностируется с учетом симптоматики, наличия операции в анамнезе, данных фистулографии, УЗИ. Лечение – выскабливание грануляций и удаление лигатур или иссечение свища.

МКБ-10

Лигатурный свищ

Общие сведения

Лигатурный свищ – достаточно распространенное осложнение. Возникает у 5% пациентов, перенесших различные оперативные вмешательства. Достоверно чаще диагностируется после хирургических манипуляций на полых органах брюшной полости и малого таза (условно-асептические операции), что обусловлено повышенной вероятностью инфицирования окружающих тканей даже при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Распространенность данного осложнения после гинекологических вмешательств составляет 8,9%, пластики грыж – 9,5%, операций по поводу язвенной болезни желудка и ДПК – 7,8%. Лигатура может располагаться как поверхностно, так и на значительной глубине. Из-за склонности к рецидивированию патология нередко становится причиной длительной нетрудоспособности. Утяжеляет течение основного заболевания.

Лигатурный свищ

Причины

Причиной развития лигатурного свища является реакция отторжения инородного тела – нити, использованной для ушивания глубоких и поверхностных тканей в процессе оперативного вмешательства. Обычно патологические ходы возникают при отторжении нерассасывающихся нитей. Чаще в свищевом ходе обнаруживаются шелковые нити, несколько реже – лавсановые и капроновые. Несмотря на то, что кетгут является рассасывающейся нитью, в литературе есть упоминания о кетгутовых лигатурных свищах. Заболевание практически никогда не вызывается викриловыми или проленовыми нитями. К числу провоцирующих факторов относятся:

  • Инфицирование. Патогенные микроорганизмы проникают в область шва в результате нагноения операционной раны, которое может быть обусловлено нестерильностью операционного поля и инструментария, нарушением врачебных рекомендаций, присоединением госпитальной инфекции, изменением реактивности или истощением организма и пр. При нарушении правил стерилизации шовного материала инфекционные агенты могут находиться на нити в момент ушивания тканей.
  • Реакция иммунного отторжения. Возникает в ответ на внедрение инородного тела, вероятность появления зависит от индивидуальных иммунологических особенностей. Нить не покрывается капсулой, а становится мишенью для иммунных клеток, которые распознают ее как чужеродный антиген.
  • Прошивание полого органа. Наблюдается при случайном захвате всей стенки органа и выходе нити в его просвет. При контакте с нестерильным содержимым органа нить инфицируется, болезнетворные микробы распространяются по всей ее длине и дают начало очагу воспаления.

Патогенез

Обычно со временем вокруг нерассасывающихся нитей образуется слой рубцовой соединительной ткани, нити оказываются заключенными в капсулу. При развитии гнойно-воспалительного процесса инкапсуляции не происходит, вокруг нити формируется абсцесс. В последующем полость гнойника вскрывается в зоне послеоперационного рубца, явления острого воспаления уменьшаются, благодаря постоянному оттоку содержимого. Нить может оставаться на месте или мигрировать по патологическому ходу.

При самостоятельном выходе нити наружу или ее хирургическом удалении причина воспаления исчезает, свищ закрывается. В противном случае воспаление приобретает рецидивирующий характер, может осложняться вторичной инфекцией. Свищи могут быть как одиночными, так и множественными, образовываться в зоне нитей, использованных для ушивания поверхностно расположенных тканей, или в глубине раны, например, в брюшной полости. В последнем случае существует вероятность вовлечения внутренних органов в гнойно-воспалительный процесс.

Симптомы лигатурного свища

Патология может возникать как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. Иногда свищи образуются через несколько лет после вмешательства. В период формирования абсцесса выявляются локальные и общие признаки гнойного воспаления. Возникают боли, локализация которых определяется расположением инфицированной нити. Может отмечаться слабость, разбитость, повышение температуры. Затем в проекции послеоперационного рубца появляется болезненное уплотнение. Кожа над участком воспаления приобретает багровый или синюшный оттенок. Через несколько дней абсцесс самопроизвольно прорывается. Образуется небольшой свищ, из которого выделяется скудное серозно-гнойное отделяемое. Воспалительные явления уменьшаются, синдром интоксикации исчезает. В последующем свищ обычно периодически закрывается и открывается до момента удаления или самостоятельного отхождения нити.

Осложнения

Наиболее опасным осложнением лигатурного свища является вторичное инфицирование с распространением гнойного процесса. В зависимости от расположения лигатуры возможно образование поверхностных и глубоких абсцессов и затеков, поражение близлежащих органов. При гнойном расплавлении тканей иногда отмечается эвентрация внутренних органов. Вторичный инфекционный процесс, в свою очередь, может осложниться сепсисом. В тяжелых случаях существует риск летального исхода.

Из-за подтекания отделяемого в области наружного отверстия свища нередко развивается дерматит. Мягкие ткани вокруг свища становятся отечными, уплотняются, кожа приобретает багрово-синюшную окраску, со временем образуется участок гиперпигментации, в зоне рубца формируется косметический дефект. При неудачной попытке извлечения глубоко расположенной лигатуры в отдельных случаях наблюдается повреждение окружающих тканей и внутренних органов.

Диагностика

Диагностику и лечение осуществляют специалисты, выполнявшие операцию. Из-за повышенной вероятности образования лигатурных свищей после вмешательств с вскрытием полых органов патологию чаще всего выявляют гинекологи и абдоминальные хирурги, несколько реже – урологи, еще реже – торакальные хирурги, травматологи, нейрохирурги и другие специалисты. Постановка диагноза обычно не вызывает затруднений из-за типичного анамнеза (наличие хирургического вмешательства) и расположения свища в области послеоперационного рубца. Основной задачей становится определение глубины свища и конфигурации свищевого хода, выявление других факторов, влияющих на тактику лечения. Перечень диагностических мероприятий включает:

  • Осмотр. Производится в условиях перевязочной. Врач оценивает количество и характер отделяемого, отмечает изменения окружающих тканей, исследует свищевой ход при помощи зажима. При незначительной извитости патологического хода и расположении лигатуры над апоневрозом данная методика обычно не представляет затруднений. Иногда нить удается извлечь во время диагностического исследования. При значительной извитости свищевого хода или его проникновении под апоневроз метод используют с осторожностью, стараясь не нарушить демаркационный вал и не повредить внутренние органы.
  • Визуализационные методики. Классическим способом определения глубины и формы свищевого хода является фистулография. Контрастное вещество вводят в свищ, затем выполняют снимки в разных проекциях, на рентгенограммах полости и ходы отображаются в виде участков затемнения. В последние годы с этой же целью иногда назначают УЗИ. Свищевые ходы визуализируются как гипоэхогенные структуры с гиперэхогенным контуром, узлы – как округлые гиперэхогенные структуры.

Лечение лигатурных свищей

На начальном этапе обычно осуществляют перевязки, назначают физиотерапевтические мероприятия, но эффективность консервативных методик невелика, что вынуждает специалистов в области общей хирургии прибегать к инвазивным манипуляциям. Если лигатурная нить не отходит самостоятельно, ее пытаются извлечь с помощью зажима, однако эта методика имеет ряд недостатков, поскольку врачу приходится действовать вслепую, что увеличивает риск развития осложнений. Одномоментно выполняют выскабливание грануляций для лучшего заживления раны.

В специальной литературе встречаются упоминания об извлечении лигатур под контролем УЗИ, что позволяет предотвратить случайную перфорацию стенки патологического хода. При длительном существовании свищей, наличии затеков и свищевых ходов сложной формы, глубоком расположении лигатур производят иссечение свища. Недостатком метода является необходимость проведения масштабного хирургического вмешательства в области рубцово-измененных тканей.

Прогноз и профилактика

Прогноз при лигатурных свищах обычно благоприятный для жизни и условно благоприятный для выздоровления. В большинстве случаев наблюдается выздоровление, однако для устранения патологии нередко требуются повторные открытые манипуляции или оперативные вмешательства. Успешно извлечь лигатуру зажимом удается у 65% пациентов, при этом у 21% больных в последующем наблюдается рецидив. Распространенность гнойно-воспалительных осложнений после иссечения свищевых ходов достигает 30%, 17% пациентов требуются повторные операции.

Профилактика заключается в тщательном обеспечении стерильности при проведении операций, правильной обработке нитей, использовании шовного материала, дающего меньшее количество осложнений, проведении адекватной антибиотикотерапии в послеоперационном периоде. Больным необходимо точно соблюдать рекомендации врача: не снимать повязку, не мочить рану, принимать назначенные препараты и т. д.

1. Поздние гнойные послеоперационные осложнения/ Кузнецов В.Д., Бобовникова Н.В., Михайлов В.Ф., Антонов В.В.// Хирургия. – 1998.- №7.

2. Дифференциальная диагностика лигатурных и иных наружных свищей с использованием ультразвукового сканирования/ Зубов А.Д., Губанов Д.М., Осипов А.Г.// Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2011 – Т. 12, №3.

3. Постгоспитальные послеоперационные осложнения в абдоминальной хирургии/ Хромова В.Н.// Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2011.

4. Диагностика и лечение гнойных лигатурных осложнений/ Кадырбаев Р.В., Алимжанов А.К., Тимашова Е.В., Головня М.А.// Вестник КазНМУ. – 2012.

Свищ – это патологический канал, который соединяет между собой полые органы, естественные или патологические полости тела между собой (внутренний свищ) либо с окружающей средой (наружный свищ). Проявляется наличием свищевого хода, через который выделяется слизь, гной, содержимое органа или полости: кал, моча, слюна, ликвор, желчь. Диагностируется на основании клинической симптоматики, данных фистулографии, других инструментальных и лабораторных исследований. При внутренних свищах проводятся эндоскопические манипуляции. Лечение определяется видом патологии, может быть консервативным, оперативным, комбинированным.

МКБ-10

Свищ

Общие сведения

Свищи (фистулы) – большая и весьма разнородная группа патологических состояний, встречающихся во многих сферах практической медицины. Они имеют врожденный или приобретенный характер, возникают в результате разрушения тканей различного генеза либо создаются искусственно. Нередко тяжело поддаются лечению, в ряде случаев представляют опасность для жизни из-за значительных потерь жидкости, питательных веществ. Наибольшее клиническое значение вследствие своей распространенности и возможных последствий имеют урогенитальные и желудочно-кишечные свищи.

Свищ

Причины свищей

Непосредственной причиной образования фистул являются нарушения формирования либо разрушение органов и тканей. С учетом этиологии выделяют следующие группы свищей:

  • Врожденные. Появляются в результате нарушений развития плода, которые могут быть обусловлены наследственными заболеваниями, воздействием неблагоприятных внешних и внутренних факторов.
  • Приобретенные патологические. Формируются на фоне воспалительных процессов, ранений, повреждения стенок полых органов инородными телами, разрушения злокачественными опухолями, химикатами, лучевым воздействием. Иногда становятся осложнением хирургического лечения различных патологий.
  • Приобретенные искусственные (стомы). Специально создаются оперативным путем для сохранения жизнедеятельности при нарушении пассажа содержимого полых органов (химуса), секрета (желчи) или экскрета (кала, мочи), для обеспечения поступления питательных веществ в организм.

Патогенез

Врожденные свищи становятся следствием недоразвития или неправильного развития органов и частей тела. Поскольку они образуются естественным путем, их стенки покрыты эпителием. Приобретенные фистулы появляются при прорыве содержимого, сопровождаются разрушением уже сформированных тканей. Стенки представлены грануляциями, снаружи в результате рубцевания со временем образуется прослойка из плотной соединительной ткани.

Особой группой являются губовидные свищи, у которых эпителий слизистой переходит в эпителий кожных покровов. Они относятся к эпителизированным, но создаются искусственно. Эпителизированные свищи самостоятельно не закрываются. Гранулирующие фистулы способны к заживлению при устранении процесса (обычно – воспалительного), поддерживающего отток содержимого по каналу.

Классификация

В настоящее время исследователи, а также специалисты в области хирургии используют следующую систематизацию свищей:

  • По происхождению: врожденные, приобретенные (патологические и искусственные).
  • По строению: эпителизированные, грануляционные, губовидные.
  • По отношению к окружающей среде: внешние (соединяют полость с внешней средой), внутренние (соединяют две полости).
  • По локализации: желудочные, кишечные, ректальные, трахеопищеводные, бронхиальные, уровагинальные, ректовагинальные, околоушные.
  • По типу отделяемого: слизистые, гнойные, каловые, мочевые, ликворные и пр.

Симптомы свища

Внутренние фистулы проявляются наличием нетипичного отделяемого из какого-либо естественного отверстия. Значительные потери жидкости и питательных веществ при некоторых типах свищей становятся причиной истощения, грубых нарушений всех видов обмена, которые могут привести к гибели пациента.

Свищи пищеварительной системы

Могут образовываться на всем протяжении ЖКТ, от пищевода до прямой кишки, быть наружными либо внутренними. Желудочные фистулы обычно имеют искусственное происхождение (гастростома), пищеводные провоцируются патологическим процессом, кишечные бывают искусственными (колостома, илеостома, цекостома) и патологическими. Первое место среди причин образования пищеводных свищей занимают опухоли, кишечных – несостоятельность анастомозов.

Формирование наружных свищей сопровождается появлением инфильтрата. При внутренних фистулах клиническая картина напоминает прободение полого органа. При трахеопищеводных соустьях из верхних дыхательных путей откашливаются кусочки пищи. Внутренний желудочно-кишечный свищ проявляется каловой рвотой, каловым запахом изо рта. При наружном сформированном свище на коже обнаруживается ход с пищеводным, желудочным или кишечным отделяемым, при несформированном – гнойная рана, на дне которой видна петля кишки, стенка желудка.

Типичны поносы, рвота, аутоинтоксикация. Скорость истощения и развития обменных нарушений зависит от диаметра свища – чем он шире, тем быстрее усугубляется симптоматика. Возможны обезвоживание, истощение, безбелковые отеки, анемия. Интоксикация, расстройства обмена приводят к изменениям со стороны печени и почек. В тяжелом случае развиваются почечная и печеночная недостаточность.

Свищи желчного пузыря

Желчные свищи обычно становятся осложнением желчнокаменной болезни, бывают наружными или внутренними, могут соединять желчевыводящие пути с желудком, кишкой, плевральной полостью, бронхом. Наружные свищи сопровождаются образованием отверстия с желчным либо гнойным отделяемым, внутренние – симптомами холангита, поносами, потерей веса, интоксикацией.

Ректальные свищи

Включают различные формы парапроктита и ректовагинальные фистулы. Парапроктит возникает при гнойном воспалении стенки кишки и параректальной клетчатки, проявляется болями, ощущением инородного тела, общими симптомами интоксикации. Из заднего прохода выделяется гной либо на коже перианальной зоны обнаруживается отверстие с гнойным отделяемым. При ректовагинальных свищах из влагалища выделяются газы, кал. Нередки боли в промежности, воспалительные заболевания половых органов, мочевыводящих путей.

Урогенитальные свищи

Образуются между половыми органами и уретрой, мочеточниками или мочевым пузырем. Развиваются после тяжелых и осложненных родов, операций, лучевой терапии. Наиболее распространенные – уретро-влагалищные и пузырно-влагалищные фистулы. Реже встречаются пузырно-маточные, мочеточниково-влагалищные и другие варианты.

Сопровождаются подтеканием мочи из половых органов, появлением крови в моче во время менструаций. Обычно безболезненны. Не представляют угрозы для жизни, но существенно снижают ее качество, становятся причиной социальной дезадаптации. Имеют большое клиническое значение из-за высокой распространенности (0,6-2%).

Бронхиальные свищи

Лигатурные свищи

Лигатурный свищ - частое осложнение (до 5%) хирургических вмешательств, особенно – при операциях на органах брюшной полости, малого таза. Развивается из-за отторжения нерассасывающихся нитей, которые находятся в глубине тканей. В период формирования отмечаются боли, интоксикация, после образования свищевого хода состояние нормализуется. Фистулы склонны к хроническому рецидивирующему течению до момента удаления или самостоятельного отхождения нити.

Осложнения

Наиболее распространенными осложнениями любых свищей являются гнойные и негнойные воспалительные процессы, в том числе – образование абсцессов и затеков с поражением соседних анатомических структур, хронические воспаления различных органов (циститы, вагиниты, проктиты). В тяжелых случаях возможен сепсис.

Свищи значительно ухудшают качество жизни, часто становятся причиной потери трудоспособности, негативно влияют на социализацию. При наружных фистулах нередко развиваются дерматиты, формируется косметический дефект. При полных свищах внутренних органов наблюдается кахексия, полиорганная недостаточность.

Диагностика

С учетом локализации свища диагноз устанавливают врачи различных специальностей – хирурги, гинекологи, урологи и пр. В процессе диагностики и определения плана лечения учитывают историю болезни, клиническую симптоматику, данные дополнительных исследований. План обследования включает:

  • Сбор анамнеза. В анамнезе часто выявляются операции или хронические заболевания. Формированию наружных фистул предшествует появление болей, инфильтрата, который вскрывается с выделением гноя, а затем содержимого того или иного органа. Образование внутренних свищей сопровождается болями, интоксикацией, другими симптомами, зависящими от расположения фистулы.
  • Внешний осмотр. При наличии отверстия на коже по характеру отделяемого определяют вовлеченный орган, по количеству отделяемого – размеры фистулы. Оценивают общее состояние пациента, выявляют признаки истощения, нарушения функций различных органов.
  • Пробы с красителями. Иногда для уточнения локализации свища, определения количества ходов, обнаружения затеков используют метиленовый синий и другие растворы, которые дают перорально либо вводят в естественное отверстие.
  • Лабораторные анализы. При изучении отделяемого могут выявляться билирубин, амилаза, мочевина и другие соединения, что в сомнительных случаях дает возможность подтвердить повреждение определенного органа.
  • Фистулография. Является наиболее распространенным визуализационным методом диагностики наружных свищей. Контраст вводят в отверстие, по данным снимков определяют пораженный орган, точную локализацию фистулы, направление хода, наличие затеков.
  • Рентгенография с контрастированием. При внутренних поражениях проводят ирригографию, рентгенографию желудка или пищевода с барием. Контраст выходит через стенку органа на кожу, в соседние органы или полости, что позволяет уточнить особенности свища.
  • Эндоскопические исследования. Для выявления фистул, определения их расположения и диаметра отверстий выполняют гастроскопию, колоноскопию, бронхоскопию, цистоскопию и пр.

Некоторые внутренние свищи представляют существенные диагностические затруднения, обнаруживаются только при проведении оперативных вмешательств. Дифференциальную диагностику проводят между различными видами фистул, с воспалительными заболеваниями, другими патологическими процессами.

Лечение свища

Тактика лечения определяется видом фистулы. Гранулирующие свищи могут закрываться на фоне консервативной терапии, при эпителизированных выздоровление возможно только после осуществления оперативного вмешательства. Наряду с устранением основной патологии важную роль играет коррекция обменных нарушений, грамотный уход за отверстием.

Консервативная терапия

Обязательным условием закрытия свища является устранение причины его появления. При невозможности воздействия на этиологический фактор целью терапии становится подготовка больного к операции. Лечение предусматривает проведение общих и местных мероприятий. Показано в случае всех видов свищей – как эпителизированных, так и гранулирующих. Включает:

  • Уход за свищом. Необходимо регулярно осуществлять туалет кожи вокруг отверстия, смазывать кожные покровы защитными пастами. При искусственных свищах требуется обучение больного использованию моче- и калоприемников.
  • Ограничение выделения содержимого. При некоторых локализациях фистул, например, их ректовагинальном расположении, закрытия свищевого хода в отдельных случаях удается добиться путем разгрузки кишечника на фоне клизм, специальной диеты.
  • Другие местные воздействия. Могут быть эффективны промывания химическими растворами, применение ферментативных препаратов, проведение локальной аутогемотерапии. Регенерацию тканей стимулируют путем инъекций коллагенового геля с фибробластами.
  • Коррекция общих нарушений. При значительных потерях белка, воды и электролитов показано составление индивидуальной диеты, инфузионная терапия с введением альбумина, солевых растворов, других соединений.
  • Противовоспалительная терапия. При вторичном инфицировании назначаются антибактериальные препараты, иммунокорректоры, дезинтоксикационные средства.

Хирургическое лечение

Хирургические вмешательства проводятся при эпителизированных, сформированных гранулирующих, губчатых свищах. С учетом особенностей расположения фистулы и состояния окружающих тканей выполняются следующие операции:

  • Иссечение свищевого хода. Производится после окрашивания метиленовым синим или другим раствором, позволяющего точно установить особенности хода, выявить затеки. Ход удаляют вместе с окружающими измененными тканями, рану ушивают, дренируют.
  • Иссечение с замещением дефекта. Иногда после удаления измененного участка возникает недостаток тканей либо при сшивании тканей наблюдается их излишнее натяжение. В подобных случаях свищ закрывают путем транспозиции кожно-мышечного или мышечного лоскута, жировой ткани на сосудистой ножке.
  • Резекция органа. При некоторых свищах полых органов, например, при кишечных оптимальным вариантом является частичное иссечение органа. Операция может осуществляться в один или два этапа. Во втором случае предварительно накладывают обходной анастомоз для разгрузки путем прекращения пассажа содержимого.

Удаление измененных тканей нередко дополняют действиями, направленными на предотвращение повторного образования свища. Для этого между разобщенными полостями помещают участки фасции, сетчатые имплантаты. В послеоперационном периоде проводят стандартные лечебные мероприятия – перевязки, антибиотикотерапию, обезболивающую терапию.

Прогноз

Прогноз определяется локализацией, видом и временем существования свища, распространенностью изменений окружающих тканей, характером основной патологии, степенью нарушения гомеостаза организма больного, наличием сопутствующих заболеваний. Фистулы, даже гранулирующие, редко поддаются консервативному лечению. После иссечения достаточно часто наблюдается выздоровление. При некоторых видах свищей, сопровождающихся тяжелыми обменными нарушениями, особенно – при высоких желудочно-кишечных, возможен летальный исход.

Профилактика

Профилактические мероприятия включают своевременное лечение заболеваний, которые могут приводить к образованию свищей. Необходимо предупреждать возникновение инфекций в зоне раневых каналов, соблюдать технику наложения анастомозов, обеспечивать разгрузку оперируемых органов на этапе подготовки к вмешательству и послеоперационного восстановления.

3. Хирургическое лечение больных с тонкокишечными свищами/ Кригер А.Г., Кубышкин В.А., Берелавичос С.В. и др.// Хирургия – 2015 - №12.

Свищи прямой кишки – это хроническая форма парапроктита, характеризующаяся образованием глубоких патологических каналов (фистул) между прямой кишкой и кожей или параректальной клетчаткой. Проявляется кровянисто-гнойными либо кровянистыми выделениями из отверстия на коже возле заднего прохода, локальным зудом, болями, мацерацией и раздражением кожи. Диагностика предполагает проведение зондирования патологических ходов, аноскопии, фистулографии, ректороманоскопии, ирригоскопии, ультрасонографии, сфинктерометрии. Лечение хирургическое, включающие различные методы иссечения свища прямой кишки в зависимости от его локализации.

МКБ-10

Свищи прямой кишки

Общие сведения

В основе образования свища прямой кишки лежит хроническое воспаление анальной крипты, межсфинктерного пространства и параректальной клетчатки, ведущее к формированию свищевого хода. При этом пораженная анальная крипта одновременно служит внутренним свищевым отверстием. Течение свища прямой кишки рецидивирующее, изнуряющее пациента, сопровождающееся как местной реакцией, так и общим ухудшением состояния. Длительное наличие свища может приводить к деформации анального сфинктера, а также увеличивать вероятность развития рака прямой кишки.

Свищи прямой кишки

Причины

По данным специалистов в области современной проктологии, около 95% свищей прямой кишки являются исходом острого парапроктита. Инфекция, проникая вглубь стенки кишки и окружающую клетчатку, вызывает формирование периректального абсцесса, который вскрывается, образуя свищ. Формирование свища прямой кишки может быть связано с несвоевременностью обращения пациента к врачу, нерадикальностью оперативного вмешательства при парапроктите.

Свищи прямой кишки также могут иметь посттравматическое или постоперационное происхождение (вследствие резекции прямой кишки). Свищи, соединяющие прямую кишку и влагалище, чаще являются следствием родовых травм (при тазовом предлежании плода, разрывах родовых путей, применении акушерских пособий, затяжных родах и пр.) или осложненных гинекологических вмешательств. Патология часто встречается у пациентов с болезнью Крона, дивертикулярной болезнью кишечника, раком прямой кишки, туберкулезом прямой кишки, актиномикозом, хламидиозом, сифилисом, СПИДом.

Классификация

По количеству и локализации отверстий свищи прямой кишки могут быть полными и неполными:

  • У полного свища входное отверстие расположено на стенке прямой кишки; выходное отверстие – на поверхности кожи вокруг ануса. Нередко при полном свище имеется несколько входных отверстий, сливающихся в глубине параректальной клетчатки в единый канал, выходное отверстие которого открывается на коже.
  • Неполный свищ прямой кишки характеризуется наличием только входного отверстия на и слепо заканчивается в параректальной клетчатке. Однако в результате гнойных процессов, происходящих при парапроктите, неполный свищ нередко прорывается наружу, превращаясь в полный.

По месту локализации внутреннего отверстия на стенке прямой кишки различают свищи передней, задней и боковой локализации.

По расположению свищевого хода относительно анального сфинктера свищи прямой кишки бывают интрасфинктерными, транссфинктерными и экстрасфинктерными:

  • Интрасфинктерные (краевые подкожно-подслизистые) свищи прямой кишки, как правило, имеют прямой свищевой ход с наружным отверстием, выходящим вблизи ануса, и внутренним, расположенным в одной из крипт.
  • При свищах транссфинктеральной локализации свищевой канал может располагаться в подкожной, поверхностной или глубокой порции сфинктера. Свищевые ходы при этом часто бывают разветвленными, с наличием гнойных карманов в клетчатке, выраженным рубцовым процессом в окружающих тканях.
  • Экстрасфинктерально расположенные свищи прямой кишки огибают наружный сфинктер, открываясь внутренним отверстием в области крипт. Обычно они являются исходом острого парапроктита. Свищевой ход длинный, извитой, с гнойными затеками и рубцами, может иметь подковообразную форму и несколько свищевых отверстий.

Экстрасфинктерные свищи прямой кишки различаются по степени сложности:

  1. Свищи 1-ой степени имеют узкое внутреннее отверстие и относительно прямой ход; рубцы, инфильтраты и гнойники в клетчатке отсутствуют.
  2. При свищах 2-ой степени сложности внутреннее отверстие окружено рубцами, но воспалительные изменения отсутствуют.
  3. Экстрасфинктерные свищи 3-ей степени характеризуются узким внутренним отверстием без рубцов, но наличием в клетчатке гнойно-воспалительного процесса.
  4. При 4-ой степени сложности внутреннее отверстие свища прямой кишки расширено, окружено рубцами, воспалительными инфильтратами, гнойными затеками в клетчатке.

Симптомы свищей

Пациент, страдающий свищом прямой кишки, замечает на коже перианальной области наличие ранки – свищевого хода, из которого периодически выделяется сукровица и гной, пачкающие белье. В связи с этим больной вынужден часто менять прокладки, обмывать промежность, делать сидячие ванны. Обильные выделения из свищевого хода вызывают зуд, мацерацию и раздражение кожи, сопровождаются дурным запахом.

Если свищ прямой кишки хорошо дренируется, болевой синдром выражен слабо; сильная боль обычно возникает при неполном внутреннем свище вследствие хронического воспаления в толще сфинктера. Усиление боли отмечается в момент дефекации, при прохождении калового комка по прямой кишке; после долгого сидения, при ходьбе и кашле.

Свищи прямой кишки имеют волнообразное течение. Обострение наступает в случае закупорки свищевого хода грануляционной тканью и гнойно-некротической массой. Это может приводить к формированию абсцесса, после спонтанного вскрытия которого острые явления стихают: уменьшается отделяемое из ранки и боли. Тем не менее, полного заживления наружного отверстия свища не происходит и чрез какое-то время острая симптоматика возобновляется.

В период ремиссии общее состояние пациента не изменено, и при тщательном соблюдении гигиены качество жизни сильно не страдает. Однако длительное течение свища прямой кишки и постоянные обострения заболевания могут приводить к астенизации, ухудшению сна, головной боли, периодическому повышению температуры, снижению трудоспособности, нервозности, снижению потенции.

Осложнения

Сложные свищи прямой кишки, существующие продолжительное время, часто сопровождаются тяжелыми местными изменениями – деформацией анального канала, рубцовыми изменениями мышц и недостаточностью анального сфинктера. Нередко в результате свищей прямой кишки развивается пектеноз – рубцевание стенок анального канала, приводящее к его стриктуре.

Диагностика

Распознавание свища прямой кишки осуществляется в ходе консультации проктолога, строится на основе жалоб, клинического осмотра и инструментального обследования (зондирования, выполнения красящей пробы, фистулографии, ультрасонографии, ректороманоскопии, ирригоскопии и др.).

При полном свище прямой кишки на коже перианальной области заметно наружное отверстие, при надавливании на которое выделяется слизь и гной. Свищи, возникающие после острого парапроктита, как правило, имеют одно наружное отверстие. Наличие двух отверстий и их расположение слева и справа от ануса позволяет думать о подковообразном свище прямой кишки. Множественные наружные отверстия характерны для специфических процессов.

При парапроктите выделения из свища обычно гноевидные, желтого цвета, не имеющие запаха. Туберкулез прямой кишки сопровождается истечением из свища обильных жидких выделений. В случае актиномикоза выделения носят скудный крошковидный характер. Наличие кровянистых выделений может служить сигналом озлокачествления свища прямой кишки. При неполном внутреннем свище прямой кишки имеется только внутреннее отверстие, поэтому наличие свища устанавливается при ректальном пальцевом исследовании. У женщин обязательным является проведение гинекологического исследования, позволяющего исключить наличие свища влагалища.

Зондирование свища прямой кишки помогает установить направление свищевого хода, его разветвление в тканях, наличие гнойных карманов, отношение хода к сфинктеру. Определение протяженности и формы патологического канала, а также локализации внутреннего свищевого отверстия уточняется при проведении аноскопии и пробы с красителем (раствором метиленового синего). При отрицательной пробе с красителем или в дополнение к ней показана фистулография.

Всем пациентам со свищами прямой кишки выполняется ректороманоскопия, позволяющая оценить состояние слизистой прямой кишки, выявить новообразования и воспалительные изменения. Ирригоскопия с бариевой клизмой в диагностике свища прямой кишки имеет вспомогательное дифференциальное значение.

Для оценки функционального состояния анального сфинктера при рецидивирующих и длительно существующих свищах прямой кишки целесообразно проведение сфинктерометрии. В комплексной диагностике свища прямой кишки чрезвычайно информативна ультрасонография. Дифференциальная диагностика свищей прямой кишки проводится с кистами параректальной клетчатки, остеомиелитом тазовых костей, эпителиальным копчиковым ходом.

Лечение свищей прямой кишки

Радикальное лечение свища может быть только оперативным. Во время ремиссии, при закрытии свищевых отверстий выполнение операции нецелесообразно ввиду отсутствия четких видимых ориентиров, возможности нерадикального иссечения свища и повреждения здоровых тканей. В случае обострения парапроктита производится вскрытие абсцесса и ликвидация гнойного: назначается массивная антибиотикотерапия, физиотерапия (электрофорез, УФО), после чего в «холодном» периоде проводится операция.

При различных типах свищей прямой кишки может выполняться рассечение или иссечение свища в просвет прямой кишки, дополнительное вскрытие и дренирование гнойных затеков, ушивание сфинктера, перемещение слизистого или слизисто-мышечного лоскута для закрытия внутреннего свищевого отверстия. Выбор методики определяется локализацией свищевого хода, степенью рубцовых изменений, наличием инфильтратов и гнойных карманов в параректальном пространстве.

Постоперационное течение может осложняться рецидивами свища прямой кишки и недостаточностью анального сфинктера. Избежать подобных осложнений позволяет адекватный выбор хирургической методики, своевременность оказания хирургического пособия, правильное техническое выполнение операции и отсутствие погрешностей в ведении пациента после вмешательства.

Прогноз и профилактика

Интрасфинктерные и невысокие транссфинктерные свищи прямой кишки обычно поддаются стойкому излечению и не влекут за собой серьезных осложнений. Глубокие транссфинктерные и экстрасфинктерные свищи часто рецидивируют. Длительно существующие свищи, осложненные рубцеванием стенки прямой кишки и гнойными затеками, могут сопровождаться вторичными функциональными изменениями. Профилактика образования свищей требует своевременного лечения парапроктита, исключения факторов травматизации прямой кишки.

1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных хроническим парапроктитом (свищ заднего прохода, свищ прямой кишки) / Ассоциация колопроктологов России - 2013

Читайте также: