Как инновации в лечении генитального герпеса

Обновлено: 29.04.2024

Одной из нозологических форм, которую вирусы простого герпеса (ВПГ) вызывают у человека, является генитальный герпес. В настоящее время эта форма ВПГ-инфекции считается наиболее распространенной среди всех инфекций, передающихся половым путем. Генитальный герпес вызывают два серотипа вируса простого герпеса: ВПГ-1 и ВПГ-2; причем наиболее часто — ВПГ-2. Согласно данным сероэпидемиологических исследований, инфицирование ВПГ-1 выявляется у 20—40%, а ВПГ-2 — у 50—70% больных генитальным герпесом [2]. Заболевание передается преимущественно при сексуальных контактах от больного генитальным герпесом. Нередко генитальным герпесом заражаются от лиц, не имеющих симптомов заболевания на момент полового контакта или не знающих о том, что они инфицированы [5]. Эта особенность ВПГ, связанная с бессимптомным вирусоносительством, является сложной задачей, от решения которой зависит не только трудоспособность и здоровье, но и личная судьба миллионов потенциальных больных. Имеются сведения о том, что от 60 до 80% новорожденных, у которых развивается неонатальный герпес, рождаются от матерей с бессимптомным носительством [6].

ВПГ-инфекция также может быть причиной нарушения репродуктивной функции, невынашивания беременности, преждевременных родов и патологии плода. Возможно участие ВПГ в развитии онкологических заболеваний гениталий, иммунодефицитных состояний, что позволяет считать герпесвирусные инфекции важной медико-социальной проблемой практического здравоохранения [2].

Лечение хронических, часто рецидивирующих форм ВПГ-инфекции, до настоящего времени представляет определенные трудности, которые объясняются особенностями взаимодействия вируса с макроорганизмом. Жизнедеятельность вирусов герпеса основывается на следующих биологических особенностях:

все вирусы герпеса являются внутриклеточными паразитами;
герпесвирусы пожизненно персистируют в аксоноганглиальных структурах центральной и периферической нервной системы;
в течение жизни человек многократно реинфицируется новыми штаммами вирусов герпеса, при этом возможно одновременное сосуществование нескольких видов и штаммов вирусов [12];
при нарушении динамического равновесия между иммунным гомеостазом и вирусами последние переходят в активную форму [9].

Согласно данным проведенных исследований только 20% инфицированных ВПГ имеют диагностированный генитальный герпес, 60% — нераспознанный симптоматический генитальный герпес (атипичную форму) и 20% — бессимптомный герпес. В настоящее время только 27% пациентов с диагнозом генитальный герпес получают противовирусную терапию, из них треть — местное лечение [2]. По данным некоторых авторов, около 95% пациентов с клиническими проявлениями генитального герпеса вообще никак не лечатся [11].

Все разнообразие методов терапии и профилактики герпесвирусных инфекций в конечном счете сводится к трем главным подходам:

химиотерапия;
иммунотерапия;
комбинация этих двух методов.

Каждый врач в своей практической работе так или иначе сталкивается с необходимостью решения этой сложной задачи, требующей тонкого индивидуального подхода к каждому пациенту, страдающему ВПГ.

Теоретически идеальным вариантом химиотерапии был и остается механизм прямой инактивации вирусной ДНК, но из-за неизбежного общего токсического, цитопатического и канцерогенного эффекта этот способ для клинического использования оказался неприемлемым [8]. Поэтому был разработан менее опасный способ инактивации вирусной ДНК — подавление активности вирусных ферментов, обеспечивающих жизнедеятельность ДНК. Наиболее безопасным вариантом оказалось создание синтетических аналогов нуклеозидов герпесвирусной ДНК, которые избирательно фосфорилируются не клеткой, а вирусспецифическим ферментом — тимидинкиназой. В процессе копирования вирусной ДНК эти псевдонуклеазиды встраиваются в дочерние вирусные ДНК, что приводит к генетическому дефекту или нежизнеспособности вирусной ДНК [1]. Первый лечебный синтетический нуклеозид — ацикловир (ациклический аналог гуанозина) — стал «золотым стандартом» противогерпетической химиотерапии. Ацикловир, будучи включен в какой-либо участок новой ДНК, никогда не заменяется естественным гуанином [13]. В последнее время синтезированы и широко используются новые противовирусные препараты этой группы — валтрекс и фамвир.

Различают два способа применения противовирусных химиопрепаратов: эпизодическое назначение (при обострениях герпесвирусной инфекции по мере необходимости) и супрессивная или превентивная терапия. В первом случае препарат назначается коротким курсом (5—10 дней), во втором — ежедневный прием препарата в течение нескольких месяцев, а то и лет призван помочь не столько купировать рецидив, сколько предотвратить развитие рецидивов как таковых.

Однако за последние 10 лет увеличилось число исследований, в ходе которых было показано, что изоляты вируса простого герпеса, полученные от пациенток с продолжающимися рецидивами генитального герпеса на фоне длительной супрессивной терапии (более 4 месяцев), обладают резистентностью по отношению к ацикловиру [10].

К тому же ни ацикловир, ни другие противовирусные агенты — фамцикловир, валацикловир — не предотвращают перехода вируса в латентное состояние, возникновения рецидивов после их отмены либо передачи инфекции, а также, к сожалению, не влияют на естественное течение этой инфекции, то есть не гарантируют полного излечения. Поэтому на протяжении последних двух десятилетий ученые изыскивают методы непосредственного воздействия на иммунную систему больных генитальным герпесом с целью стимуляции специфических и неспецифических ее факторов, тем самым способствуя блокаде репродукции вируса [1].

Главной мишенью применения иммуномодулирующих препаратов служат вторичные иммунодефициты, которые проявляются частыми, рецидивирующими, трудно поддающимися лечению инфекционно-воспалительными процессами разной локализации [7]. Именно к таким процессам, требующим иммунокоррекции, и относится хроническая рецидивирующая герпесвирусная инфекция (ХРГВИ), в частности ее генитальная форма. Иммуномодуляторы назначают в комплексной терапии одновременно с противовирусными средствами.

Полиоксидоний — отечественный иммуномодулятор с широким спектром фармакологического действия, не имеющий аналогов в мире [3]. Опыт применения полиоксидония начиная с 1996 года показал его высокую клиническую эффективность в комплексном лечении многих вторичных иммунодефицитных состояний, проявляющихся хроническими, рецидивирующими, вялотекущими инфекционно-воспалительными процессами различной локализации, в том числе в ходе терапии вирусных инфекций [4].

У нас также имеется определенный позитивный опыт применения полиоксидония у пациентов, резистентных к ацикловиру [9].

Мы проводили исследование открытым методом у 50 пациентов с ХРГВИ. В исследование включались пациенты (возрастной интервал от 18 до 65 лет) мужского и женского пола с достоверным диагнозом ХРГВИ. К исследованию не допускались пациенты с гиперчувствительностью к полиоксидонию и беременные женщины. Все пациенты, включенные в исследование, находились в периоде продрома или обострения не более 48 часов от момента появления высыпаний. Обязательным условием для женщин детородного возраста было соблюдение полноценной контрацепции.

На предварительном этапе были сформированы две равнозначные группы пациентов по 25 человек. Пациенты, вошедшие в изучаемые группы, отбирались методом произвольной выборки. Все пациенты предъявляли жалобы на пузырьковые или эрозивные высыпания в области гениталий, зуд, жжение. До лечения всем пациентам проводилась ПЦР-диагностика ВПГ-2 (мазок) — положительный результат получен в 98,3 %.

Возрастной состав пациентов, страдающих генитальной формой герпесвирусной инфекции, в обеих группах был приблизительно одинаковым (43,6 года в первой группе и 38,9 — во второй), в то время как в первой группе средний возраст женщин и мужчин был несколько выше по сравнению со второй группой.

Дозировка и схемы введения. Всем пациентам производилась в/м инъекция препарата утром, под контролем врача. 1-я схема: терапия проводилась в течение 45 дней: пациенты получали по 6 мг полиоксидония в день в/м в течение 5 дней и по 6 мг в/м через день в течение 10 дней. Поддерживающая терапия — по 6 мг в/м 2 раза в неделю в течение месяца. 2-я схема: 6 мг полиоксидония в/м через день в течение 10 дней (всего 5 инъекций на курс).

Обследование проводилось до приема препарата и на 12—14-й день от начала приема препарата, а также на 3—6-й день после окончания приема препарата. Обследование включало общее клиническое, иммунологическое исследования крови, исследование мочи (общее), объективное исследование. Накануне приема препарата собирался подробный анамнез пациента. В состав исследуемых включались совершеннолетние пациенты мужского и женского пола с достоверным диагнозом ХРГВИ.

Объем сопутствующей терапии: все пациенты получали стандартную сопутствующую терапию (ацикловир по 0,2 г 5 раз в день в течение 5 дней и антиоксиданты).

Критериями оценки эффективности являлись следующие параметры: первичные критерии — время достижения полного выздоровления (полная реэпитализация); вторичные критерии — длительность ремиссии и частота рецидивов в ближайшем и отдаленном периоде после терапии полиоксидонием. С целью оценки местных симптомов проводился наружный осмотр места поражения. Оценивалось состояние кожных покровов и слизистых: наличие пузырьков, язвочек, корочек, гиперемии; выяснялись жалобы пациента (зуд, жжение, общее состояние, температура, миалгия).

На фоне лечения полиоксидонием по первой схеме длительность течения рецидива и период реэпителизации сократились в среднем с 6,44 до 3,5 дня, в то время как на фоне стандартной терапии (ацикловир и антиоксиданты) те же показатели изменились с 6,44 до 5,16 дня соответственно. После курса терапии в ближайшем и отдаленном периоде длительность рецидива и быстрота наступления реэпителизации в среднем составляла 4 дня. В процессе лечения препаратом свежие высыпания ни у одного пациента не появились. 76% (19 человек) отметили уменьшение тяжести течения рецидива; остальные — 24% (6 человек) — не отметили разницы по сравнению с периодом до получения препарата. На фоне лечения полиоксидонием по второй схеме длительность течения рецидива и период реэпителизации сократились в среднем с 6,72 до 4,24 дня вместо 6,72 — 5,04 дня соответственно. После лечения полиоксидонием в ближайшем и отдаленном периоде длительность рецидива и быстрота наступления реэпителизации в среднем также составляли 4 дня. 64 % (16 человек) отметили уменьшение тяжести течения рецидива; остальные — 36% (9 человек) — не отметили никаких изменений по сравнению с периодом до получения препарата.

Частота рецидивов у пациентов, получавших полиоксидоний по первой схеме в течение 6 месяцев после лечения, уменьшилась в среднем с 6,5 до 3 раз по сравнению с показателями ближайших шести месяцев перед получением препарата. Длительность ремиссии возросла в среднем с 27 до 75 дней. Максимальная длительность ремиссии увеличилась в среднем с 45 до 180 дней (у отдельных пациентов максимальная ремиссия достигала 190–220 дней, что связано с неравномерностью возникновения рецидивов в исследуемом временном интервале). У 84% пациентов (21 человек) отмечалось ослабление клиники течения рецидива; у 16% (4 человека) после лечения клиника не изменилась. Ухудшения течения заболевания отмечено не было. Частота рецидивов у пациентов, получавших полиоксидоний по второй схеме, в течение 6 месяцев после лечения уменьшилась в среднем с 6 до 3,6 раза по сравнению с показателями ближайших шести месяцев перед получением препарата. Длительность ремиссии возросла в среднем с 33 до 62 дней. Показатель максимальной длительности ремиссии в обеих группах вырос в среднем примерно одинаково — с 45 до 180 дней. У 72% пациентов (18 человек) отмечалось ослабление клиники течения рецидива; у 28% (7 человек) после лечения клиника не изменилась. Как и в первой группе, ухудшений течения заболевания отмечено не было.

Максимальная длительность ремиссии за период наблюдения (2 года) составила 1,9 года в первой группе (у 9 пациентов — 36 %) и 1,1 года во второй группе (у 4 пациентов — 16 %).

До лечения полиоксидонием в обеих группах частота встречаемости и выраженность местных и общих клинических проявлений ХРГВИ была выше по сравнению с теми же показателями на фоне лечения полиоксидонием.

Парентеральное (в/м) введение полиоксидония в соответствии со схемами (см. выше) не вызывало аллергических реакций, не оказывало гепатонефротоксического действия и токсического действия на кроветворные органы; пациенты отмечали хорошую переносимость препарата.

По данным общеклинических и лабораторных методов исследования, побочных эффектов и осложнений при приеме полиоксидония не было.

Использование полиоксидония в комплексной терапии пациентов с генитальной формой хронической рецидивирующей герпесвирусной инфекции является эффективным способом уменьшения клинических проявлений в фазе обострения, сокращения длительности рецидивов и заметного уменьшения их частоты в отдаленном периоде.

Раннее назначение полиоксидония способствует более быстрой реэпителизации и более стойкой ремиссии.

Использование инъекционной формы полиоксидония не вызывает аллергических реакций, а также других побочных эффектов и осложнений.

При соблюдении указанного режима дозирования препарат не обладает нефро- и гепатотоксическим действием.

А. Е. Шульженко, кандидат медицинских наук ГНЦ — Институт иммунологии МЗ РФ, Москва

Для цитирования: Таха Т.В. Расширение терапевтических возможностей в лечении генитального герпеса. РМЖ. 2011;21:1306.

Слово «герпес» (гр. – ползти) используется почти 25 веков. Лихорадочный герпес был описан римским врачом Геродотом в 100 году до н.э. О генитальном герпесе впервые сообщил французский врач J. Astruc в 1736 г.

Генитальный герпес поражает все популяционные группы. 98% взрослого населения во всем мире имеют антитела к ВПГ–1 или 2. В 7% генитальный герпес протекает бессимптомно. ВПГ–2 в 80% является возбудителем генитального и неонатального герпеса, в 20% – ВПГ–1.
Первичный эпизод генитального герпеса обычно возникает после интимного контакта с инфицированным лицом. Инкубационный период длится в среднем 1–3 недели. У женщин чаще всего поражаются половые губы, вход во влагалище, устье мочеиспускательного канала, но могут возникать и экстрагенитальные поражения промежности, перианальной области, бедер и ягодиц, причем у 70–90% женщин диагностируется цервицит.
Первичный герпетический вульвовагинит характеризуется развитием выраженного отека и гиперемии больших и малых половых губ, влагалища, области промежности. На фоне гиперемии появляются сгруппированные пузырьки. После их вскрытия образуются мокнущие эрозии, часть из них постепенно сливается между собой, образуя неглубокие болезненные язвочки. Эрозивно–язвенные дефекты эпителизируются с образованием пигментных пятен.
У мужчин в воспалительный процесс обычно вовлекается головка, крайняя плоть, кожа полового члена, мошонки, реже – внутренняя поверхность бедер и ягодиц.
При первичном эпизоде генитального герпеса высыпания сопровождаются выраженными местными симптомами (болью, жжением, зудом, покалыванием), могут беспокоить боли по ходу седалищного нерва, дизурические явления, выделения из влагалища, уретры, паховый лимфаденит. Рецидивы простого герпеса возникают с разной частотой – от 1–2 раз в год до нескольких эпизодов в месяц. Провоцирующими факторами рецидивов часто служат другие инфекционные заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, длительные переохлаждения, УФ–облучение, психические или физические стрессы, острые дисфункции или циклические (менструации) изменения гормонального статуса.
Стоит также отметить роль ВПГ как Ко–фактора в развитии канцерогенеза женской половой сферы. В последние два десятилетия учеными обсуждается вопрос о возможной роли вируса простого герпеса в этиопатогенезе рака шейки матки. Однако, прямых доказательств нет. Считается, что ВПГ–инфекция сопровождается развитием фоновых процессов шейки матки (в 30%).
Установление вирус–специфических антигенов в материалах от женщин с предраковыми состояниями эпителия шейки матки указывают на нахождение в них генома вируса простого герпеса, имеющего в структуре ДНК онкогены. Об онкогенной активности ВПГ и его возможном участии в этиологии и патогенезе рака шейки матки свидетельствует способность вируса, его ДНК или ее фрагментов трансформировать клетки фибробластов эмбрионов хомячка, мышей, которые при имплантации соответствующим животным вызывают у них метастазирующие опухоли. В сыворотке крови этих животных появляются вирус–нейтрализующие антитела, реагирующие с вирус–специфическими антигенами трансформированных клеток. Все вышесказанное свидетельствует о возможной роли вируса простого герпеса типа 2 в этиологии некоторых злокачественных новообразований. Заслуживает внимания тот факт, что частота обнаружения с применением ИФ, РСК ранних вирус–индуцированных антигенов ВНГ–2 в опухолевых клетках раковых больных значительно выше, чем частота выявления вирусного антигена или инфекционного вируса. Выявление герпетических антигенов в опухолях человека представляет интерес в изучении роли вируса простого герпеса типа 2 в происхождении злокачественных новообразований, а также для разработки методов специфической иммунодиагностики и иммунопрофилактики. Антитела к ВПГ обнаруживаются у 76,9% женщин с дисплазией в РСК и у 96,2% – в РН, при начальном раке (1 стадия) – у 68 и 93,6%, при выраженном (2,3 стадии) – у 90 и 100% соответственно.
В настоящее время для лечения герпетической инфекции используется противовирусная терапия, иммунотерапия и комбинация этих методов в зависимости от фазы и тяжести течения заболевания.
Наружное назначение противовирусных препаратов при герпесвирусной инфекции кожи и слизистых оболочек необходимо для уменьшения клинических проявлений в очаге поражения, ускорения эпителизации и сокращения длительности выделения вируса из очага.
Традиционно основу местной терапии на всех стадиях герпетического процесса составляли мази с ацикловиром, что связано с их прямым противовирусным действием. Однако, как известно, в последние годы появляется все большее число штаммов вируса герпеса, которые оказались частично или полностью устойчивыми к ацикловиру.
Среди основных механизмов резистентности к ацикловиру в настоящее время описаны отсутствие индукции вирусом специфической тимидинкиназы. Другим механизмом является наличие генетического дефекта этого фермента при нормальном уровне его продукции, что приводит к невозможности фосфорилирования ацикловира. Третий механизм связан с мутацией в гене ДНК–полимеразы, в результате чего снижается чувствительность к тормозящему действию ацикловир–трифосфата. Вследствие этого применение ацикловирсодержащих противовирусных средств не прерывает репликации вируса. Поэтому поиск новых или альтернативных средств терапии герпесвирусной инфекции человека является одной из актуальных проблем.
Компания «Вертекс» выпустила на рынок новую форму рибавирина для лечения генитального герпеса, не имеющую аналога в России: в виде крема для наружного применения – Девирс.
На сегодняшний день рибавирин обладает наиболее широким спектром прямой противовирусной активности против большинства РНК– и ДНК–вирусов. Наиболее чувствительны к рибавирину ДНК–вирусы, в особенности вирус простого герпеса. Установлено, что рибавиринтрифосфат (РТФ) является мощным ингибитором инозинмонофосфатдегидрогеназы (ИМФ–дегидрогеназы). Рибавирин также встраивается в вирусный геном, вызывая летальные мутации, с последующим снижением патогенности вируса. Рибавирин ингибирует репликацию новых вирионов, что обеспечивает снижение вирусной нагрузки, селективно ингибирует синтез вирусной ДНК, не подавляя синтез ДНК в нормально функционирующих клетках, что принципиально отличает его от механизма действия ацикловира.
Клиническая эффективность рибавирина в виде крема для лечения генитального герпеса подтверждена международными исследованиями.
Zertuche H.F., Perches R.D. (1977) опубликовали данные об использовании рибавирина у 390 больных в Мексике для лечения различных вирусных инфекций. Исследование продемонстрировало клиническую эффективность и отсутствие серьезных токсических эффектов.
В исследовании (двойное слепое рандомизированное плацебо–контролируемое) Fernandez et al. (1980) выявлена эффективность сочетанного применения рибавирина при наружном (5% мазь) и внутреннем (капсулы 800 мг внутрь) способах введения при опоясывающем герпесе, развившемся на фоне химиотерапии у 74 пациентов.
Исследования, проведенные в Бразилии [Lorenco R., 1977] и в Южной Корее [Sung K.J. Kim K.J., 1980], также показали эффективность рибавирина при herpes zoster. В обоих исследованиях препарат назначался перорально в дозе 800 мг в сутки в течение 10 дней. Получено достоверное значимое уменьшение продолжительности болевого синдрома и времени формирования корок.
Клиническое исследование, проведенное в Дерматологическом центре Пасхи (Romero, Navarette, 2000) продемонстрировало высокую эффективность сочетанного применения рибавирина при приеме per os (капсулы) и per cutis (7,5% крем) по сравнению с плацебо при лечении постгерпетической невралгии, являющейся нередким осложнением herpes zoster (20% больных). В этом исследовании применение рибавирина приводило к статистически достоверному уменьшению интенсивности болевого синдрома более чем в 5 раз по сравнению с плацебо.
В исследовании S.M. Bierman, W. Kirkpatrick (1981) показана эффективность перорального приема рибавирина (капсулы 800 мг) у 48 пациентов при опоясывающем герпесе, что выражалось в уменьшении болевого синдрома, ускорении заживления и формирования корок на месте везикул.
В исследовании Nicollini et al. (1996) подтверждена клиническая эффективность рибавирина при сочетанном приеме внутрь (капсулы 800 мг) и наружно (крем 8%) у пациентов с генитальным и/или опоясывающим герпесом на фоне химиотерапии острых лейкозов.
Еще одно клиническое исследование, проведенное в Италии [M. Marchesi et al., 1999], показало эффективность наружного применения 7,5%–го крема рибавирина в виде аппликаций на участки кожи и слизистых, пораженные генитальным герпесом. Почти 35% больных отмечали снижение выраженности болевого синдрома и зуда на 10–14–й дни терапии, 23% отметили образование стойких кожных корочек, свидетельствующих о заживлении. Однако в этом же исследовании комбинация перорального и перкутанного применения рибавирина приводила к более выраженному результату, выражавшемуся в уменьшении степени выраженности боли и зуда у 63% пациентов и ускоренном формировании поствезикулярных корочек у 58% больных к 8–9–м суткам от начала терапии рибавирином. Тем не менее результаты данного исследования свидетельствуют о целесообразности назначения рибавирина в качестве средства монотерапии для наружного применения (7,5%–й крем) при лечении генитального герпеса. Вероятно, такая терапия больше подходит при легких и малораспространенных герпетических поражениях слизистой половых органов, проявляющихся преимущественно зудом или чувством жжения/дискомфорта.
K. Reinchart, B. Gehgolnt (1998) опубликовали исследование, в котором оценивалась эффективность и безопасность наружного применения рибавирина (крем 7,5%) у пациентов с генитальным герпесом на фоне доказанного путем проведения иммунологического исследования крови относительного дефицита гуморального иммунитета. Из 45 пациентов, принимавших участие в исследовании, лишь треть субъективно отметила снижение выраженности боли и зуда в области гениталий к 16–му дню терапии, почти половина обследуемых имели сформированные корочки в области везикул к 24–26–му дням лечения. Вероятно, на результаты данного исследования наложил отпечаток факт наличия у испытуемых относительного иммунодефицита, доказанного лабораторными методами. В отношении безопасности препарата авторы указывают, что 5 (11%) из 45 пациентов отмечали чувство покалывания при первом нанесении крема. 2 (4,4%) пациента выбыли из исследования по причине развития местной аллергической реакции с образованием на фоне герпетических везикул уртикарных высыпаний на коже в 1–й день терапии.
Применение Девирса при генитальном герпесе уменьшает клинические проявления в очаге поражения, ускоряет эпителизацию и сокращает длительность выделения вируса из очага. Девирс ингибирует репликацию новых вирусов, что обеспечивает снижение вирусной нагрузки, селективно ингибирует синтез вирусного генома, не подавляя синтез ДНК в нормально функционирующих клетках. Важно, что Девирс, обеспечивая мощное противовирусное действие в очаге поражения, не оказывает резорбтивного действия.
Противовирусная активность Девирса связана с блокадой гуанозин–зависимых ферментов – Девирс ингибирует фермент инозинмонофосфатдегидрогеназу (ИМФДГ), что приводит к нарушению синтеза гуанозинтрифосфата и нуклеиновых кислот. Таким образом, противовирусное действие Девирса не перекликается с механизмом действия ацикловира, что обуславливает потенцирование противовирусного эффекта ацикловира
Девирс имеет значительную цитокинную активность и индуцирует переход иммунного ответа, стимулируя Th1 ответ и подавляя Th2 ответ. Подтип Th1 иммунного ответа обусловливает мощную антивирусную реакцию. Девирс запускает пролиферацию Th1 клеток, которые продуцируют интерлейкин 2 (IL–2), фактор некроза опухоли (TNFα) и интерферон гамма (IFNγ), а они отвечают в свою очередь прежде всего за клеточно–опосредованный иммунитет. Это ведет к запуску цитотоксической реакции и к гибели клетки, инфицированной вирусом. При этом Девирс блокирует подтип Th2 иммуного ответа, который ассоциируется с персистенцией вируса в организме и может представлять собой механизм ускользания вируса от иммунного ответа хозяина.
Стоит также отметить, что, помимо монотерапии, крем Девирс может применяться и в комбинации с другими лекарственными формами рибавирина, предназначенными для парентерального и перорального применения, а также в сочетании с иммунокорригирующей терапией, создавая синергический эффект в отношении вируса и преодолевая резистентность к системной терапии.
Добавление Девирса в терапию генитального герпеса обеспечивает быстрое купирование рецидива и сокращение сроков лечения.
Таким образом, обзор клинических исследований с применением рибавирина в форме для наружного применения крем в концентрации 7,5% свидетельствует о его эффективности, безопасности и хорошей переносимости у пациентов с генитальной формой герпеса, что делает его препаратом выбора в лечении данной нозологии по сравнению с другими антивирусными нуклеозидами.

Литература
1. Малярская М.М. Проблема генитального герпеса в гинекологии и акушерстве, Литобзор,Москва,1997
2. Бодяжина В.И. «О герпетической и папилломавирусной инфекции половых органов». «Акушерство и гинекология», 1988 г., №5.
3. Брязжикова Т.С. «Этиологические особенности и клинико–иммунологические проявления современной герпетической инфекции». Автореф. дисс. канд. мед. наук. Санкт–Петербург, 1995 г.
4. Львов Н.Д., Самойлович Е.О., Баринский И.Ф. «Комбинированная терапия герпесвирусной инфекции (экспериментальные и клинические данные)». «Вопросы вирусологии», 1992 г., №1.
5. Ляшенко А.В., Рузаев Л.Н., Подоплекин В.Д., Уразова Л.Н. «Экспрессия генома латентных герпесвирусов у здоровых лиц и онкологических больных». «Актуальные проблемы современной онкологии», 1989 г., №7.
6. Министерство здравоохранения РФ одобрило новый препарат против герпеса // Медицинская картотека. – 1998. – № 7
7. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии под редакцией Л.С.Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н.Козлова. М. 2002
8. Zertuche HF, Perches RD. Clinical experiences using the antiviral 1–beta–D–ribofuranosyl–1,2,4–triazole–3–carboxamide (ribavirin) in Mexico// Ann N Y Acad Sci. 1977 Mar 4;284:284–8.
9. Romero PLA, Navarrete FG, Alarcon H, Izabal M Treatment of the herpes zoster with oral and topical ribavirin vs Placebo. Effect about the incidence of postherpetic neuralgia. Study blind double. // Rev Cent Dermatol Pascua. – 2000; 9 (1)
10. Smith R.A.,Kirkpatrick W.(eds), Ribavirin:A Broad Spectrum Antiviral Agent.–Academic Press,New York, pp.185–199.
11. Fernandez H. (1980) Ribavirin : A Summary of Clinical Trials – Herpes Genitalis and Maesles. In: Smith R.A., Kirkpatrick W.(eds), Ribavirin: A broad spectrum antiviral agent.–Academic Press, London, New York, pp.215–230.
12. Stanley M. Bierman, William Kirkpatrick, Humberto Fernandez Clinical Efficacy of Ribavirin in the Treatment of Genital Herpes simplex Virus Infection //Chemotherapy 1981;27:139–145
13. Lorenco R.,Camargo M.J. Castro I.O. (1977):Revista Medica Brasileira, 33:401–403
14. Sung K.J. Kim K.J.,Cinn Y.W.,Kim W.S., Lee H.S. 1980: Korean J.Derm., 18:573–577
15. G.F. Nicollini e al. Ribavirina in interno (800 mg per os) ed esterno (crema 7,5%) per pazienti con herpes zoster/genitale, coinvolgenti nelle chimioterapia per leucosi acuti. – Boll.Soc.It.Mal.Inf., 1996, 13–16.
16. M. Marchesi e al. Ribavirina per uso esterno (7,5% crema) per terapia dei pazienti con herpes genitale: attivita e nonpericolosita. – It.Riv.Derm.– 1999. – Vol. 3. – 18–22.
17. K. Reinchart, B. Gehgolnt. Moglichkeit des Auftragens der Creme, die Ribavirin enthalt, wahrend der Behandlung der Patienten in der schar fen Phase des genitalen Herpes vor dem hintergrund des Immunode fizieten. – Zft. Epid.Inf. – 1998.– S. 23–25.
18. Романишвили Н.А., Изучение роли вируса простого герпеса при некоторых новообразованиях у женщин, Автореф. дисс. канд. мед. наук., с.1–7, 1990

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Авторы: Летяева О.И. 1, 2 , Зиганшин О.Р. 2 , Кудревич Ю.В. 3 , Гизингер О.А. 3
1 ФГАОУ ВО РУДН, Москва, Россия
2 ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, Челябинск
3 ГБОУ ВПО «ЮУГМУ» Минздрава России, г. Челябинск

Для цитирования: Летяева О.И., Зиганшин О.Р., Кудревич Ю.В., Гизингер О.А. Генитальный герпес: современная концепция терапии. РМЖ. Медицинское обозрение. 2015;23(28):1701-1704.

Статья посвящена вопросам современного лечения генитального герпеса

Для цитирования. Летяева О.И., Зиганшин О.Р., Кудревич Ю.В., Гизингер О.А. Генитальный герпес: современная концепция терапии // РМЖ. 2015. № 28. С. 1701–1704.

В 100% случаев пациентки были тревожны, отмечали снижение качества жизни из-за страха возникновения рецидива, боязни инфицировать полового партнера, 5 (10,4%) женщин отметили, что во время рецидива избегают даже дополнительных бытовых контактов с близкими. Все пациентки обратились за медицинской помощью во время очередного рецидива, из анамнеза удалось установить, что средняя продолжительность болезни составляла 3,8±0,4 года.
Лабораторное исследование выявило повышение числа лейкоцитов в цервикальном канале – 47,6±2,9 в поле зрения, пласты эпителиальных клеток, количество лейкоцитов в уретре составляло 18,3±1,2. Оценка локального иммунологического статуса показала достоверное увеличение общего числа лейкоцитов, жизнеспособных клеток, снижение показателей спонтанного и индуцированного НСТ-теста, функционального резерва нейтрофилов. Фагоцитарная активность нейтрофилов у больных с герпетической инфекцией была значительно ниже, чем у здоровых женщин, что свидетельствует о дисфункциях в противовирусной защите макроорганизма (р <0,02). Уровень CD95 и CD11b был снижен по сравнению с таковым у здоровых женщин в 2,6 и 1,13 раза соответственно. Нами также было установлено существенное снижение уровня INF-γ, одного из ключевых цитокинов, осуществляющих контроль над внутриклеточными инфекциями.
Контрольные исследования были проведены по истечении 6 и 12 мес. от начала лечения. В течение 6 мес. приема препаратов в группе «ацикловир» рецидив герпетической инфекции отмечен у 3 (17,6%) пациенток, при этом интенсивность клинических проявлений была менее выраженной, чем до лечения. В группе «валацикловир» рецидив отмечен у 1 (5,5%) пациентки. За год наблюдения в группе «ацикловир» по 1 рецидиву было у 5 (29,4%) женщин, 2 рецидива – у 3 (17,6%) и 3 эпизода – у 2 (11,7%). В группе «валацикловир» за этот же период наблюдения по 1 эпизоду рецидива генитального герпеса отмечены у 3 (16,6%) женщин, 2 – у 1 (5,5%). Длительность рецидива составила 3,0±1,5 дня.
Сравнительный анализ динамики иммунологических показателей после проведенной терапии показал снижение общего числа лейкоцитов в цервикальном секрете, абсолютного и относительного числа жизнеспособных клеток, повышение функциональной активности нейтрофилов, усиление их апоптотической активности в обеих группах. Динамическое наблюдение в течение года показало, что сразу после проведенной терапии имелась четкая тенденция к нормализации клеточных факторов локального иммунитета, спустя 6 мес. после окончания терапии в группе «ацикловир» наметилась тенденция к увеличению общего числа лейкоцитов, снижению активности и интенсивности фагоцитоза. В группе «валацикловир» эти показатели оказались более стабильными. Данные о динамике изменений иммунологических показателей в процессе лечения представлены в таблице 1.

Длительная супрессивная противовирусная терапия способствовала также повышению уровня INF-γ, что может свидетельствовать о восстановлении противовирусной защиты организма (рис. 2).

Нами также был установлен факт некоторого снижения уровня Ig G, что является одним из показателей снижения вирусной нагрузки (рис. 3).

Оценивая приверженность пациенток к проводимой терапии, мы установили, что в группе «ацикловир» 5 (29,4%) женщин нарушали рекомендованный режим приема препарата, при этом объясняя причины такого поведения, 2 отметили появление дискомфорта в области печени, изжогу, и все 5 «иногда» забывали принять лекарство, даже если не было дискомфорта. В группе «валацикловир» лишь 2 (11,1%) пациентки пропускали прием препарата, объяснив это забывчивостью. Оценка этиологической эффективности проведенной терапии показала отсутствие ДНК ВПГ через 6 мес. в группе «ацикловир» у 88,2% и в группе «валацикловир» – у 94,49%. Через 1 год ДНК ВПГ не выявлялся у 82,3% и 94,4% больных соответственно. Полученные данные были достоверны (р <0,05).
Следует также отметить, что существенное снижение частоты рецидивов при использовании препарата Валогард (валацикловир), удобный режим приема, отсутствие нежелательных реакций позволили заметно улучшить качество жизни пациенток.
Выводы:
1. У женщин с хронической рецидивирующей герпетической инфекцией чаще отмечаются атипичные клинические проявления, дисфункции в локальном иммунологическом статусе, проявляющиеся снижением фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов, их апоптотической способности, снижением уровня INF–γ.
2. Длительная супрессивная противовирусная терапия способствует снижению частоты рецидивов, устранению дисфункций в системе локального иммунитета и повышению качества жизни пациентов.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Герпес – это чрезвычайно распространенное вирусное заболевание, которым, по медицинской статистике, в той или иной форме больны каждые 9 из 10 взрослых человек на планете.

У большинства из них (около 80%) болезнь себя никак не проявляет. Вирус становится активным при снижении иммунитета, проявляя себя в виде так называемой «простуды». Чаще всего он поражает губы, глаза и другие кожные покровы. Также очень распространен генитальный герпес, затрагивающий половые органы.

Несмотря на кажущуюся безвредность, за исключением некрасивых внешних признаков, на самом деле он имеет довольно тяжелые осложнения. Этот воспалительный процесс может затронуть практически все системы организма – от бронхов до печени. Также ученые установили, что герпес способствует развитию болезни Альцгеймера, так как из-за него могут образовываться бляшки в головном мозге. А если он комбинируется с папилломавирусной инфекцией, то может приводить к раку шейки матки.

Поэтому нельзя ждать, пока заболевание пройдет само или, точнее, перейдет в неактивную фазу – нужно обязательно обращаться к врачу.

Причины появления герпеса и его виды

Главная причина заражения герпесом – передача от человека к человеку. Это заболевание очень заразно и может переходить от носителя к носителю при прямом или опосредствованном контакте, который включает в себя:

поцелуи;
половой контакт любого типа;
прикосновения к пораженным участкам;
воздушно-капельный путь (чихание, кашель);
передача от матери к ребенку;
совместное использование бытовых предметов.

Также человек сам может разнести вирус, прикасаясь сначала к больным участкам, а потом здоровым. К примеру, генитальным герпесом можно заразить себя, если прикоснуться сначала к «простуде на губах», а потом к половым органам.

В зависимости от места инфицирования выделяют следующие виды герпеса и его осложнений:

лабиальный (лицо и рот);
генитальный;
герпетический кератит (глаза);
герпетический энцефалит (головной мозг).

Когда инфекция находится в рецидивирующей форме, спровоцировать приступ могут практически любые причины:

простуда;
травма;
стресс;
критические дни;
недостаток витаминов;
переохлаждение.

И еще множество факторов, в зависимости от индивидуальных особенностей организма больного.

Симптомы герпеса

Инкубационный период вируса длится от 1 до 26 дней. По своим признакам и течению герпес подобен рецидивирующей крапивнице – он также проявляется в виде высыпаний на коже и периодически то проходит, то возвращается.

Симптомы герпеса хорошо видны визуально и характерны для этого заболевания. Это маленькие пузырьки, заполненные жидкостью.

Первые признаки их развития – кожный зуд и покраснение, озноб. Потом появляются пузырьки около 3 мм диаметром с прозрачной жидкостью, которые болят и неприятно покалывают.

Высыпания могут сопровождать следующие симптомы:

плохое самочувствие;
повышенная температура;
головная боль.

Если это генитальный герпес, то к ним могут прибавляться:

зуд и другие неприятные ощущения при мочеиспускании;
воспаление лимфатических узлов в паху;
гнойные выделения.

Постепенно жидкость мутнеет и, приблизительно через неделю после образования, пузырьки лопаются и на их месте образуются ранки и язвочки. Они исцеляются на протяжении 2-3 недель и кожа вновь становится чистой до следующего рецидива. Однако у 10% мужчин и 30% женщин герпес приводит к осложнениям, в худшем случае – к герпетическому менингиту, эрозии и раку шейки матки, инфицированию плода при беременности.

В случае опоясывающего герпеса, пузырьки будут содержать гнойные и кровянистые выделения и располагаться в виде кольца или ленты. В тяжелых случаях они могут переходить в язвы, поражать внутренние органы и оставлять после себя рубцы.

Еще раз обращаем внимание, что течение заболевания, как правило, рецидивирующее, потому исчезновение признаков герпеса еще не значит, что оно прошло. Точно поставить диагноз можно только после всесторонней диагностики, которую вы можете пройти в нашей клинике.

Диагностика герпеса

Так как герпес обычно имеет четкую клиническую картину во время обострений и оставляет следы в крови при отступлении, то его диагностика для опытных врачей нашей клиники не представляет проблемы.

Для уточнения диагноза(особенно при генитальном герпесе), определения вида вируса и подбора оптимальных методов лечения, особенно во время ремиссии рекомендуется :

полимеразмерная цепная реакция (ПЦР);
иммунологические анализы на определение антител в динамике.

А также другие, по мере необходимости.

Также наша клиника предлагает своим пациентам инновационный метод лечения герпеса – дендритно-клеточную вакцину. В общей сложности приблизительно 10 инъекций позволяют активизировать иммунную систему и значительно увеличить эффективность ее борьбы с вирусом. Особенность такого подхода в его специфической направленности и безопасности, поэтому особенно он актуален для пациентов, которые по тем или иным причинам не могут принимать противовирусные препараты.

Лечение герпеса

Программы лечения в нашей клинике позволяют добиться длительной ремиссии (При лабиальном –до 5-ти лет и более, при генитальном –до 3-х лет и более). В нашей программе лечения сочетаются:

прием противовирусных препаратов – чтобы не позволить вирусу размножаться;
индукция интерферона;
коррекция иммунитета – так как значительную роль в рецидивах вируса имеет ослабление иммунной системы;
устранение причинных факторов, вызывающих снижение функции иммунной системы.

Курс лечения начинается в стационаре (две недели) и длится 3 месяца.

Дендритные клетки в лечении хронической герпетической инфекций

Сотрудники Института клинической иммунологии разработали новый метод лечения хронических вирусных инфекций с помощью дендритно-клеточных вакцин (ДК-вакцины). Суть метода состоит в активации иммунного ответа против конкретного вируса с помощью дендритных клеток, которые являются наиболее специализированными антигенпрезентирующими клетками и способны индуцировать эффективный противовирусный иммунный ответ. Дендритные клетки получают из периферической крови пациента, нагружают специфическим антигеном и крионсервируют в виде отдельных порций, которые в последующем используют для вакцинаций. Терапии состоит из основного курса — 5-6 процедур подкожных вакцинаций с интервалом 1 раз в 2 недели и поддерживающего курса в виде 6 подкожных инъекций с кратностью 1 раз в месяц. Одним из преимуществ данного вида иммунотерапии по сравнению с другими неспецифическими иммуномодуляторами является активация иммунного ответа узкой направленности, т.е. против конкретного вируса.

Проведенные клинические испытания ДК-вакцин у больных с герпесвирусной инфекцией показали хорошую переносимость и безопасность данного вида терапии. У больных с рецидивирующей герпесвирусной инфекцией отмечено существенное снижение частоты обострений, а также уменьшение тяжести инфекции. Причем данный эффект также наблюдался в отсутствие противовирусной терапии. Характерно, что применение ДК-вакцин приводило к появлению или усилению антигенспецифического клеточного иммунного ответа, но не сопровождалось признаками неспецифической активации иммунной системы.

По мнению разработчиков разработанный метод может быть особенно востребован при неэффективности или невозможности проведения противовирусной терапии, например, у пациентов с побочными эффектами или осложнениями противовирусных препаратов. Метод может быть также использован в качестве дополнения к противовирусной терапии для повышения эффективности лечения. Кроме того, определенный интерес ДК-вакцины могут представлять в качестве метода элиминации или подавления вируса при планировании беременности.

С недавнего времени специфическая иммунотерапия на основе ДК-вакцин пополнила арсенал высокотехнологичной медицинской помощи при лечении вирусных инфекций в клинике иммунопатологии НИИФКИ.

Инфекция, вызванная вирусами простого герпеса 1 и 2 типа, чрезвычайно широко распространена на планете. По оценкам ВОЗ, 3,7 миллиарда человек младше 50 лет (67% всего населения) имеют герпес-вирусную инфекцию 1 типа и 417 миллионов (11%) в возрасте 15-49 лет заражены герпес-вирусом 2 типа. Вирус герпеса 1 типа передается преимущественно при оральных контактах, 2 тип чаще передается половым путем.

Первичное заражение может протекать как с проявлениями в виде сыпи в месте проникновения вируса (в области лица или гениталий), так и совсем без симптомов. В то же время могут присутствовать общие проявления, как при других острых вирусных инфекциях, – повышение температуры тела, ломота в мышцах, слабость. После первичного заражения инфекция обычно приобретает скрытое течение, то есть вирус окончательно не покидает организм, а продолжает находиться в локальных нервных ганглиях (скоплениях нервных клеток). Иногда вирус может начать вновь размножаться – возникает рецидив болезни, что нередко вызывает новую волну высыпаний. Рецидив может протекать атипично – с общими проявлениями (боли в местах прошлых высыпаний, повышение температуры тела), а может - бессимптомно. Так или иначе в случае активного размножения вируса в организме, человек может являться источником инфекции. Вирус герпеса 1 типа чаще вызывает лабиальный герпес, а герпес-вирус 2 типа – генитальный, однако возможна и обратная ситуация. Частота повторных обострений выше при инфицировании вирусом герпеса 2 типа.

Неприятная особенность герпетической инфекции – периодически возникающие рецидивы. Рецидивы существенно снижают качество жизни человека. Уровень дискомфорта обычно зависит от частоты рецидивов, выраженности их клинических проявлений и интенсивности сексуальной жизни каждого конкретного пациента. От этого зависит и подход к терапии хронической герпетической инфекции. Возможная тактика это:

· Периодическая противовирусная терапия;

· Постоянная подавляющая противовирусная терапия;

· Поддерживающая симптоматическая терапия включает в себя местное лечение солевыми ванночками и вазелином.

Пероральный прием ацикловира, фамцикловира и валацикловира во время обострений уменьшает продолжительность и выраженность симптомов при рецидивах. В среднем, высыпания регрессируют на 1-2 дня быстрее при приеме лекарств.

Попытки разработки вакцины против герпеса были предприняты еще в 1930 году. Вакцины были оценены как профилактические и терапевтические. Профилактические вакцины предотвращают заражение и/или не допускают развитие заболевания, в то время как терапевтические вакцины минимизируют тяжесть заболевания и/или предотвращают рецидивы у уже инфицированных пациентов.

Существующая в нашей стране вакцина, которая содержит инактивированные вирусы герпеса 1 и 2 типов, является лечебной. Она используется в клинической практике с 1985г, и за это время успела хорошо себя зарекомендовать. К сожалению, клинические исследования по испытанию вакцины проводились только в нашей стране, и доказательная база ее эффективности не особенно обширная. Однако, опыт применения показывает, что курс прививок против герпеса позволяет улучшить качество жизни у большинства пациентов, страдающих от выраженных проявлений и/или частых рецидивов инфекций, вызванных вирусами простого герпеса. Механизм действия заключается в усилении специфического иммунного ответа самого организма на фоне введения антигенов вируса. Для уменьшения частоты рецидивов необходимо пятикратное введение прививки с интервалом в 7-10 дней. С целью профилактики рецидивов инфекции проводят два курса вакцинации от герпеса в год в период отсутствия острых проявлений вирусного заболевания.

Медицинский редактор: руководитель Университетской клиники, к.м.н., врач-инфекционист Коннов Данила Сергеевич

Читайте также: