Как должна выглядеть заживающая трофическая язва

Обновлено: 27.03.2024

Развитие трофических язв (ТЯ) может быть обусловлено хронической венозной недостаточностью (ХВН) при варикозной болезни. Их диагностируют у 70% пациентов с язвенными поражениями нижних конечностей, причем чаще всего в старшей возрастной группе. В современной хирургии вопрос, как лечить трофическую язву на ноге, остается нерешенным. Это связано с неоднозначностью патогенеза, неуклонными рецидивами, устойчивостью заболевания к консервативной терапии. Актуальность проблемы также обусловлена прогрессирующим снижением качества жизни пациентов, ведь язвенные поражения кожи сопровождаются выраженным болевым синдромом и обрекают пациентов на страдания. 110, 111, 113

Почему при варикозе ног появляются трофические язвы?

Трофическая язва – это дефект кожи, который локализуется ниже коленного сустава и не заживает в течение 6 и более недель. Особая роль в патогенезе ее развития отводится лейкоцитам. При нарушении венозного оттока (застое) они прикрепляются к эндотелию капилляров, накапливаются в микроциркуляторном русле и одновременно с выбросом лизосомальных ферментов, которые играют ведущую роль в развитии системного воспаления, мигрируют в ткани. 110, 113

Активированные лейкоциты выделяют токсические компоненты и свободные радикалы, что способствует развитию и прогрессированию хронического воспаления. Из-за нарушения барьерных функций кожи (на фоне первичного аффекта) возникает некроз мягких тканей с последующим накоплением в них воспалительной жидкости. Дальше язвенные поражения быстро инфицируются, что приводит к прогрессированию воспаления. 110, 111, 113

Трофические язвы при варикозе формируются постепенно. Сначала в области медиальной лодыжки появляется гиперпигментация, позднее этот участок кожи уплотняется и приобретает белесоватый, лаковый вид (белая атрофия, предъязвенное состояние). 111

Любые травмы пораженных тканей приводят к появлению в ТЯ нижних конечностей. При своевременном лечении она быстро заживает, но если терапия не проводится, размеры и глубина язвы начинают увеличиваться. Одновременно с этим происходит вторичное инфицирование мягких тканей с развитием гнойно-воспалительных осложнений.

В прогрессировании трофических язв при варикозе особую роль играет избыточная масса тела, длительные статические нагрузки. Появлению незаживающих дефектов кожи также способствует холодный климат, а в условиях теплого климата – они прогрессируют. 111

Портрет озадаченной молодой случайной женщины, смотрящей на ноутбук

Чем лечить трофические язвы при варикозе: обзор консервативных методов

Чаще всего пациентов с ТЯ венозного генеза лечат амбулаторно, но при отсутствии положительной динамики возможна госпитализация. Лечение венозных трофических язв проводится поэтапно. Первоочередной задачей лечащего врача является закрытие дефекта, а дальнейшая консервативная или хирургическая терапия направлена на профилактику рецидивов, стабилизацию патологического процесса (коррекцию ХВН). 111

В рамках подготовки пациента к хирургическому вмешательству обязательно проводится консервативное лечение трофических язв на ногах при варикозе, основанное на применении компрессионного трикотажа. При наличии открытых ран, выраженной экссудации применяются многослойные компрессионные бандажи, которые сформированы из бинтов короткой растяжимости. Трикотаж 2-3 класса компрессии можно использовать при минимальной экссудации и полном купировании воспалительного процесса. Компрессионная терапия используется при любых язвенных поражениях, вызванных варикозным расширением вен. В некоторых случаях она является единственным достаточным условием для заживления дефекта. 112

Медикаментозное лечение трофической язвы на ноге основано на применении флеботропных препаратов, которые способствуют устранению венозной гипертензии (основная причина развития ТЯ). При поражении фасций, сухожилий, надкостницы и выраженном болевом синдроме назначают нестероидные противовоспалительные препараты. Если наблюдаются признаки экземы или аллергического дерматита, до полного их исчезновения пациенту рекомендуют принимать антигистаминные препараты. При наличии признаков острого воспаления мягких тканей лечить трофическую язву нужно антибиотиками. 111, 112

Молодая женщина на желтом фоне сомневается

Местное лечение трофических язв

Одним из важных компонентов терапии является туалет (очищение, дебридмент) трофических язв. По сути, это оздоровление раневой поверхности путем удаления некротических масс, инфицированных тканей, фибринового налета и раневого экссудата. Очищение может проводиться разными методами 112 :

  • при помощи скальпеля, ножниц, кюретки, ложечки Фолькмана, лазера (хирургический дебридмент);
  • при помощи специальных ферментных препаратов (ферментный дебридмент);
  • при помощи перевязочных материалов, которые создают сбалансированную влажную раневую среду (механический дебридмент);

Санация раны также может проводиться аутолитическим методом, который основан на способности организма к разложению омертвевших клеток и инородных тел с помощью ферментов, имеющихся в тканях. 112

Для лечения венозных язв целесообразно использовать раневые покрытия, которые создают оптимальную влажную среду для регенерации пораженных тканей. Вместе с ними широко применяются топические формы антисептиков, дренирующих сорбентов, стимуляторов регенерации. Но чем и как лечить язвы на ногах при варикозе, может определить только специалист, исходя из состояния тканей, особенностей раневого процесса. 112

Использование препарата АкриолПро при лечении трофических язв

Лечение трофических язв венозной этиологии предусматривает регулярное очищение раны. Но это весьма неприятная манипуляция, поэтому чтобы обеспечить пациенту комфорт, используют анестезирующие препараты местного действия.

При обработке трофических язв на ногах показан Крем Акриол Про. Он облегчает обработку раневых поверхностей, уменьшает боль до и после процедуры. В составе крема присутствует прилокаин, лидокаин. Это анестетики амидного типа, доказано, что они обладают меньшим риском развития аллергии, чем, например, тетракаин, бензокаин, являющиеся эфирными анестетиками.

Крем Акриол Про за 30-60 минут до процедуры наносится на рану толстым слоем (1-2 г/10 см 2 ) с использованием окклюзионной повязки (пищевой пленки). При лечении ТЯ анестезирующий эффект сохраняется в течение 4 часов, но обработку раны нужно начать максимум через 10 минут после удаления повязки.

Применение крема Акриол Про до 15 раз в месяц не причиняет вреда организму. Кроме того, лидокаин, который входит в его состав, оказывает местное противовоспалительное действие. Поэтому использование препарата в допустимых дозировках (не более 10 г за сеанс, не чаще 15 раз в месяц) позволяет сократить время восстановления пациента.

Хайретдинов Алексей Викторович, венеролог - Уфа

Пациентка жаловалась на отёк ног и странные проявления на коже в центральной части левой голени, сопровождающиеся зудом и неприятным запахом.

Чтобы облегчить симптомы, пациентка применяла мазь Синафлан и принимала таблетки Супрастин без назначения врача.

Анамнез

Впервые женщина заметила изменения на коже месяц назад, но к врачу не обратилась и принимала лекарства по собственному усмотрению. Самостоятельное лечение было малоэффективным, и со временем ситуация стала ухудшаться. У больной не было времени обратиться к дерматологу, так как она проходила курс лечения у кардиолога и эндокринолога по сопутствующим болезням: цереброваскулярному заболеванию, гипертонии II стадии 3-й степени с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, сахарному диабету 2-го типа с нарастающими симптомами, атеросклерозу и кардиосклерозу.

Сахарный диабет у женщины обнаружили в 62 года на ежегодном медицинском осмотре в цеховой поликлинике, когда анализ показал повышение уровня глюкозы до 6,9 ммоль/л. Терапевт назначил пациентке диету с ограничением сахара и легкоусвояемых углеводов. В 1991 году женщина лечилась в санатории, где анализ крови выявил повышение уровня глюкозы уже до 7,6 ммоль/л. Больной рекомендовали проконсультироваться у эндокринолога. Тогда ей впервые поставили диагноз «сахарный диабет».

Обследование

Женщина находилась в состоянии средней степени тяжести с пониженным мышечным тонусом. Ей было трудно ходить, поэтому она опиралась на палочку. Рост — 168 см, вес — 70 кг, развита пропорционально. Вела себя адекватно и легко вступала в контакт.

В целом кожа была бледной и сухой, но на левой голени было сильное воспаление и язва. Вокруг воспаления разрослась зернистая ткань. В центре выделялась желтовато-белая жидкость неприятного запаха.

Волосы и ногти нормальные. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. На ногах незначительные отёки. Женщина дышала самостоятельно, изо рта выделялся несильный запах ацетона. Тип дыхания смешанный, жизненная ёмкость лёгких не измерялась. При визуальном осмотре аорты, сосудов и видимой пульсации патологической извилистости не выявлено.

По результатам цветового дуплексного сканирования поверхностные, глубокие, большие и малые вены ног не расширены и сжимаемы, определялся фазный кровоток.

Проба Вальсальвы не выявила ретроградные сбросы венозного кровотока через остиальные и стволовые клапаны бедренных вен. Подкожно-жировая клетчатка голени и бедра имела ячеистую структуру со скоплением жидкости. Левую голень осмотреть не удалось из-за язвы.

Таким образом, проходимость глубоких и подкожных вен обеих ног была сохранена, без тромбоза. Подколенные лимфатические узлы левой ноги увеличились до 3 мм в диаметре, были болезненны, эластичны и подвижны.

Диагноз

Лечение

Лечение было направлено на улучшение микроциркуляции и периферического кровоснабжения. Пациентке назначили сосудистую терапию и препараты, уменьшающие чувствительность:

  1. Капельницу физраствора с добавлением 10 мл 30%-го Натрия тиосульфата, струйное внутримышечное введение 10 мл Луцетама и 5 мл Актовегина.
  2. Затем капельницу физраствора с добавлением 50 мг/5 мл Мексикора и струйное внутримышечное введение 10 мл Луцетама.
  3. Наружное использование мази Офломелид два раза в день.

Заключение

Этот клинический случай доказывает, что при первых тревожных симптомах необходимо срочно обратиться к врачу, а не заниматься самолечением. Своевременное лечение устранит воспаление, поможет быстро восстановить кожу и избежать серьёзных осложнений.

Что такое диабетическая стопа? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Есипенко И. А., сосудистого хирурга со стажем в 37 лет.

Над статьей доктора Есипенко И. А. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Есипенко Ирина Александровна, лазерный хирург, маммолог, сосудистый хирург, флеболог, хирург - Новороссийск

Определение болезни. Причины заболевания

Диабетическая стопа (синдром диабетической стопы, СДС) — это тяжёлое осложнение сахарного диабета в виде инфекции, язв или разрушения глубоких тканей, которое возникает в связи с нарушением макроструктуры стопы и микроциркуляции крови, по причине разрушения нервных окончаний и нервных волокон. [10]

Синдром диабетической стопы

Главная причина ДС — это сахарный диабет (СД). И хотя синдром диабетической стопы не развивается с первого дня увеличения уровня глюкозы в крови более 7,0-8,0 ммоль/л, каждый пациент с диагнозом «сахарный диабет» должен помнить о таком грозном возможном осложнении.

Хронические раны на ногах у людей с сахарным диабетом встречаются в 4-15 % случаев. В некоторых случаях они становятся первым признаком развившегося диабета [10] .

Основные «пусковые механизмы» развития язв при СДС:

1. Ношение неудобной обуви. К изменению нагрузки на суставы стопы, сдавливанию или потёртости кожи, локальной микроишемии, инфильтрату, или некрозу могу привести любые дефекты обуви:

  • несоответствующий размер обуви (меньше или больше, чем нужно);
  • стоптанные и/или высокие каблуки;
  • рубец на стельке;
  • дефект подошвы;
  • мокрая обувь;
  • несоответствие обуви времени года.

2. Увеличенный вес тела. Учитывая площадь стоп, при увеличении веса тела (даже на 1 кг) увеличивается и нагрузка на каждый сустав стопы. Самая уязвимая область — подошвенная поверхность.

3. Разрастание эпидермиса (поверхности) кожи. Этот процесс происходит из-за нарушенных обменных процессов в коже на фоне СД (под утолщённым эпидермисом-"мозолью" в слоях кожи нарушается микроциркуляция, что приводит к микроишемии и некрозу).

4. Микротравмы:

  • укусы животных;
  • уколы шипами растений;
  • порезы при педикюре и т. п.

5. Стенозы (сужение) и окклюзии (закупорка) магистральных артерий. В результате отсутствия кровоснабжения в стопах и голенях к микроишемии присоединяется макроишемия и развитие гангрены конечности.

Стеноз и закупорка артерий

6. Условно патогенная или патогенная микрофлора. Активизация флоры (микробов и других микроорганизмов) на поверхности кожи в условиях СД приводит к воспалению кожного покрова, а в условия ишемии или микротравмы значительно ускоряется развитие гангрены.

Патогенная микрофлора в поражённой стопе

Часто наблюдается сочетание нескольких причин возникновения язв при СДС.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы диабетической стопы

Отправной точкой развития СДС считается не дата установления диагноза «Сахарный диабет», а время, когда были выявлены первые симптомы СД (однократные подъёмы глюкозы крови, сухость во рту и другие).

Симптомы СДС:

  • онемение, зябкость, жжение, отёки в стопах и другие неприятные ощущения;
  • выпадение волос на на стопах и голенях, потливость стоп;
  • изменение окраски кожи (гиперемия, гиперпигментация, цианоз);

Цвет кожи при развитии диабетической стопы

  • утолщение, расслаивание, изменение формы и цвета ногтевых пластинок;
  • кровоизлияния под ногтевой пластинкой в виде «синяков» под ногтями;

Возникновение синяков под ногтями

  • деформация стоп;
  • снижение чувствительности стоп — вибрационного, температурного, болевого и тактильного восприятия;
  • боль в области стопы и язвы, возникающая как в покое или ночью, так и при ходьбе на определённые расстояния;
  • истончение кожи, шелушение;

Шелушение кожи при диабетической стопе

  • понижение или увеличение температуры стоп и голеней;
  • длительная эпителизация (заживление) микротравм — до двух месяцев, при этом остаются коричневые рубцы;

Рубцы после длительно заживающих ран на диабетической стопе

  • трофические язвы, длительно не заживающие на стопах.

Трофическая язва на большом пальце ноги

Чаще всего трофическим изменениям подвержены дистальные отделы конечности: пальцы и подошвенная поверхность стопы в проекции головок плюсневых костей. Зона образования трофической язвы зависит от причины её возникновения.

Патогенез диабетической стопы

Механизм развития СДС представляет собой следующую последовательность нарушений:

  1. Снижается выработка гормона инсулина.
  2. Увеличивается уровеь глюкозы в крови — развивается гипергликемия.
  3. Блокируется кровоток в мелких сосудах, через сосудистую стенку перестаёт поступать кислород и другие микроэлементы.
  4. Разрушаются нервные волокна и рецепторы.
  5. Наступает микро- и макроишемия тканей стопы.
  6. Образуются трофические язвы.

Таким образом, при СДС происходит повреждение всех тканей ноги.

Причины развития диабетической стопы

В результате дефицита инсулина в организме диабетика количество глюкозы в крови увеличивается. Это в свою очередь негативно сказывается на состоянии как мелких, так и крупных сосудов:

  • на стенках сосудов скапливаются иммунологические вещества;
  • мембраны становятся отёчными;
  • просвет сосудов сужается.

В результате этих изменений кровообращение нарушается и образуются небольшие тромбы. Эти изменения в организме препятствуют поступлению достаточного количества микроэлементов и кислорода в клетки и тем самым приводят к нарушениям обменного процесса. Кислородное голодание тканей замедляет процесс деления клеток и провоцирует их распад.

Увеличение уровня глюкозы в крови также становятся причиной поражения нервных волокон — снижается чувствительность.

Этапы развития диабетической нейропатии

Все деструктивные процессы, происходящие в тканях стопы приводят к тому, что любое повреждение кожи становится лёгким процессом, а заживление — длительным. Усугубить состояние стопы могут присоединившиеся инфекции, которые способны привести к образованию гангрены — некрозу тканей. [9]

Классификация и стадии развития диабетической стопы

Классификация I Международного симпозиума по диабетической стопе

В 1991 году в Нидерландах на I Международном симпозиуме была принята классификация СДС, которая является наиболее распространённой. [1] Она предполагает разделение заболевания на три типа в зависимости от преобладающего патологического процесса:

  1. нейропатическая инфицированная стопа:
  2. длительное течение сахарного диабета;
  3. позднее возникновение осложнений;
  4. отсутствие болевого синдрома;
  5. цвет и температура кожи не изменены;
  6. уменьшение всех видов периферической чувствительности;
  7. наличие периферического пульса.

Нейропатические инфицированные стопы

Ишемическая гангренозная стопа

Классификация Вагнера

По степени выраженности поражений тканей стопы выделяют следующие стадии СДС: [6] [7]

  • Стадия 0 — изменение костной структуры стопы — артропатия;
  • Стадия 1 — изъязвление (язвы) кожи;
  • Стадия 2 — изъязвление всех мягких тканей, дном язвы являются кости и сухожилия;
  • Стадия 3 — абсцедирование и остеомиелит (воспаление костной ткани);
  • Стадия 4 — образование гангрены дистальных отделов стопы (пальцев);
  • Стадия 5 — образование гангрены стопы и отделов голени. 

Стадии развития синдрома диабетической стопы

Классификация Техасского университета

Данная классификация была разработана в 1996-1998 годах. [8] В её основе лежит оценка язвы по глубине, наличию инфицирования и ишемии — риска ампутации конечности.

Трофической язвой (ТЯ) называется глубокая открытая рана, которая долго не заживает (более 6 недель). Чаще всего она появляется на нижних конечностях в области голени, лодыжки, стопы. Заболевание может возникать на фоне сахарного диабета, венозной недостаточности, отечного синдрома, поражения артерий атеросклеротическими бляшками, гнойных заболеваний кожи ног. Многих пациентов, которые столкнулись с этой проблемой, интересует, как долго заживают трофические язвы. Но однозначного ответа на этот вопрос не может дать ни один специалист. 116

Как развиваются язвы на ногах?

Выделяют несколько стадий развития язвенных поражений кожи нижних конечностей 116 :

  • Фаза экссудации. Характеризуется большим количеством экссудата (раневое отделяемое), воспалением окружающих рану мягких тканей, бактериальной обсемененностью язвы.
  • Фаза репарации. Характеризуется очищением раневой поверхности, появлением грануляций (молодая соединительная ткань), уменьшением количества экссудата, стиханием воспаления мягких тканей, окружающих язвенный дефект кожи.
  • Фаза эпителизации. Характеризуется началом эпителизации (восполнение кожного дефекта) трофических язв нижних конечностей, созреванием рубца из соединительной ткани.

Заживление открытой раны обычно занимает много времени. Но процесс можно ускорить, если провести адекватное лечение трофических язв с учетом стадии раневого процесса. 116, 118

Женщина в очках читает дома

Особенности терапии язвенных поражений кожи

На этапах экссудации и репарации (1, 2 фаза развития раневого процесса) происходят патологические изменения в ране, обусловленные инфекцией и некрозом. Поэтому главной задачей лечения является санация язв от некротических тканей и патогенной микрофлоры, а также подавление воспалительного процесса. 116, 118

Ускорить процесс заживления трофической язвы помогает дебридмент (туалет) раны, который нужно проводить 2-3 раза в день (ежедневно). Для освобождения язвы от массивных наложений фибрина, некротических тканей могут применяться разные способы лечения:

  • хирургический (обработка трофических язв в амбулаторных, стационарных, операционных условиях при помощи скальпеля, кюретки, ножниц);
  • ферментный (санация раневой поверхности ферментными препаратами);
  • механический (туалет раны с использованием перевязочных средств, которые способствуют размягчению и удалению фибринового налета, отмерших клеток, создают, поддерживают влажную среду). 116

Для лечения трофических язв также может применяться метод аутолитического дебридмента. Он основан на способности организма к самостоятельному разложению патогенных клеток и инородных тел при помощи ферментов, содержащихся в тканях. 116

На этапе эпителизации раны необходимо использовать раневые покрытия, которые ускоряют процесс заживления. Особую важность имеет постоянное ношение эластического бандажа, который защищает соединительнотканный рубец от механических повреждений. 116

Красивая молодая женщина сидит у стеклянного окна и читает книгу

Трофическая язва: как долго лечить?

В лечении язвенных поражений кожи нижних конечностей венозной, диабетической, артериальной или другой этиологии, на первое место выходит местная терапия. Качественная обработка ТЯ препятствует вторичному инфицированию, сокращает сроки их заживления. 116, 118

У большинства пациентов терапия занимает около 2-3 месяцев. Но в клинической практике встречаются случаи, когда язвенные поражения, которые склонны к рецидивирующему течению, не заживают годами. Определить сроки лечения может только специалист, поскольку у каждого пациента заживает трофическая язва по-своему. Если не провести своевременное лечение, язвенный дефект может привести к таким осложнениям, как экзема, дерматит, рожистое воспаление, флегмона, вторичная лимфедема, лимфангоит, тромбофлебит, раневой миаз. 118, 119

Роль препарата АкриолПро в лечении язвенных дефектов кожи

Механическое очищение раневой поверхности всегда сопровождается болезненными ощущениями. Поэтому при обработке трофических язв целесообразно использовать местные анестезирующие препараты. Одним из них является крем Акриол Про, в состав которого входят амидные анестетики прилокаин и лидокаин, которые гораздо реже становятся причиной аллергической реакции, чем эфирные – тетракаин, новокаин.

Препарат уменьшает боль до и после процедуры, облегчает обработку раневой поверхности, сокращает время восстановления пациента. Крем наносят на кожу минимум за 30 минут до процедуры с использованием окклюзионной повязки. К обработке раны можно приступать не позднее, чем через 10 минут после снятия окклюзии. Анестезирующий эффект сохраняется в течение 4 часов.



Приглашаем вас посетить наш стенд на выставке InterCHARM !

Номер стенда: 14 С28


«АКРИХИН» – одна из ведущих российских фармацевтических компаний, выпускающая высококачественные и доступные по цене лекарственные препараты наиболее востребованных российскими пациентами терапевтических групп.

  • Компания по объему продаж входит в пятерку ведущих локальных фармацевтических производителей на российском рынке
  • Производственная площадка «АКРИХИНа» – это современный комплекс на участке площадью 36 га в 20 км от Москвы, в городе Старая Купавна
  • В 2015 году «АКРИХИН» получил заключение Минпромторга РФ о соответствии требованиям надлежащей производственной практики (GMP)
  • «АКРИХИН» успешно прошел более 30 международных и российских аудитов качества

1 ГРЛС, р/у ЛП-004175 от 03.03.2017

2 Сертификат GMP-0036-000221/18

3 Greveling K, Prens EP, Ten Bosch N, van Doorn MB. Comparison of lidocaine/tetracaine cream and lidocaine/prilocaine cream for local anaesthesia during laser treatment of acne keloidalis nuchae and tattoo removal: results of two randomized controlled trials. Br J Dermatol. 2016 Jul 5. doi:10.1111/bjd.14848 Hernandez E.;

4 J.Cassuto, R.Sinclair, M.Bonderovic, Anti-inflammatory properties of local anesthetics and their present and potential clinical implications. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50; 265-282]

5 На основании отчета IQVIA март 2018 - сентябрь 2021 г.

6 Русский медицинский журнал. Жигульцова Т.И., Паркаева Л.В., Ильина Е.Э., Виссарионов В.А.: «Опыт применения 5% крема «Эмла» в практике дерматокосметологов»

7 Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Акриол Про

8 Т.Н. Калви, Н.Е. Уильямс. Фармакология для анестезиологов. Издательство Бином, Москва, 2007, 119-128

9 На основании отчета «анестетики в инъекционной косметологии за 2016 г.» Аналитического центра Vademecum по объему продаж.

10 Т.И. Жигульцова, к.м.н. Л.В. Паркаева, Е.Э. Ильина, профессор В.А. Виссарионов: «Опыт применения 5% крема «Эмла в практике дерматокосметологов» Косметология и пластическая хирургия. Том 16, № 9, 2008

12 В качестве окклюзионной повязки может быть использована пищевая пленка

13 Drug Release Studies on an Oil-Water Emulsion Based on a Eutectic Mixture of Lidocaine and Prilocaine as the Dispersed Phase

15 ФЗ- 532, Технический регламент Таможенного союза о безопасности парфюмерно-косметической продукции, ФЗ 61, ФЗ 532, УК РФ, ст. 235, 238, 227

16 В.В. Осипова.ММА им. И.М.Сеченова. Психологические аспекты боли. Лекция. №1/2010

17 По данным GMP News. Анализ рынка местных анестетиков, применяемых при косметологических инъекциях в 2020 году.

18 Один из видов окклюзионной повязки, а именно: бинт, пищевая пленка, лейкопластырь или прорезиненная ткань

19 Комбинация лидокаин и прилокаин в концентрации выше 0,5-2% обладают бактерицидным и противовирусным свойствами. В Акриол Про концентрация равна 5 %.

20 А.А. Степанов, Г.В. Яцык, Л.С. Намазова Метод профилактикиболи у детей раннего возраста при вакцинации //В практику педиатров- 14.09.2006 –

21 Н.В.Клипинина, РМЖ, Некоторые особенности восприятия и переживания боли детьми: взгляд психолога, репринт. 2007 .1-7

23 Gonzalez S. Evaluation of Topical Anesthetics by Laser-Induced Sensation. Lasers in Surgery and Medicine 23:167–171(1998));

24 В.Г.Лебедюк с соавторами. Анестезия в дерматокосметологии. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология, 2010 г. № 5

25 Meltem F. Söyleva Nilüfer Koçaka Bahar Kuvakia Seyhan B. Özkanb Erkin Ki˙rb; Anesthesia with Cream for Botulinum A Toxin Injection into Eyelids. Ophthalmologica 2002;216:355–358

26 Е.В. Матушевская и авторы. Топические местные анестетики в косметологии. Клиническая Дерматология и Венерология. 03.2017 стр. 89-96

27 Therapeutics and Clinical Risk Management 2006:2(1) 99 – 113

28 Ф. Майкл Ферранте, Тимоти Р. Вейд Бопкор Послеоперационная боль. Руководство. Пер. с англ./ Под ред.. М.: Медицина, 1998.- 640 с., стр. 243

30 Wetter DA et al. J American Acad Dermatol. 2010;63(5):789-98

32 ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РОССИИ от 08.10.2015 № 707н

34 J. ALASTAIR CARRUTHERS, MD, JEAN D.A. CARRUTHERS, MD. Safety of Lidocaine 15% and Prilocaine 5% Topical Ointment Used as Local Anesthesia for Intense Pulsed Light Treatment. Dermatologic Surgery 2010;36:1130–1137

35 Ya-Xian et al. Количество клеток в роговом слое нормальной кожи в зависимости от анатомического расположения на теле, возраста, пола и физических параметров Archives Dermatol Res 1999; 291 :555–559.

36 Дж Морган, Мэгид С.Михаил. Клиническая анестезиология, Книга 1. Бином. Москва Санкт-Петербург, 2001 г.

37 Arendt-Nielsen L, Bjerring P, Nielsen J. Acta Derm Venereol 1990;70:314-318

38 Белорусский государственный медицинский университет. 2-я кафедра терапевтической стоматологии. Терапевтическая Стоматология. Часть 1. Под ред. А.Г.Третьяковича, Л.Г.Борисенко.

39 Dermatol Surg 1999;25:950-954

40 К. Greveling et al. Br J Dermatol 176 (1), 81-86. 2016 Dec 10

41 Juhlin and Evers Adv Dermatol 1990;5:75-92

42 Arendt-Nielsen L, Bjerring P, Nielsen J. Acta Derm Venereol 1990;70:314-318

43 Study Desensor 001. Wahlgren CF, Quiding H. J Am Acad Dermatol 2000;42:584-8.

45 Руководство по дерматокосметологии под редакцией Е.Р.Аравийской и Е.В.Соколовского. СПБ: ООО "Издательство Фолиант", 2008 - 632 с

51 Radman et al.2002, Yamashita., 2003

54 МАСМИ. Исследование пользователей анестетиков для кожи. Июнь 2018 г.

55 О.М.Бурылина, А.В.Карпова. Косметология. Клиническое руководство. ГЭОТАР-Медиа. Москва, 2018

57 Paul M. Friedman, MD, Jushua P.Fogelman, MD and others. Comperative Study of the Efficacy of Four Topical Anesthetics. Dermatolog Surg 1999; 25:950-954

63 Comparison of Topical Anesthetics for Radiofrequency Ablation of Achrocordons: Eutectic Mixture of Lignocaine/Prilocaine versus Lidocaine/Tetracaine Pratik Gahalaut,1 Nitin Mishra,1 Sandhya Chauhan,2 and Madhur Kant Rastogi11Department of Dermatology, Venereology and Leprosy, Shri Ram Murti Smarak Institute of Medical Sciences, Nainital Road, Bareilly 243001, India2Department of Pediatrics, Shri Ram Murti Smarak Institute of Medical Sciences, Nainital Road, Bareilly 243001, India

76 Моррисон А.В., Бочарова Ю.М., Моррисон В.В. Токсин ботулизма — лечебный эффект в косметологии (обзор). Саратовский научно-медицинский журнал 2016; 12 (3): 521–524.

77 А.В. Гара, В.Г. Золотарева, Особенности проведения ботулинотерапии по эстетическим показаниям пациенткамстарше 45 лет, Инъекционные методы в косметологии No 4-2011 – 54-60 с

78 Методическое пособие по мезотерапии для слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования. / Шамов Б. А., Дядькин В.Ю., Желонкина Т.И./ – Казань: КГМУ, 2011. – 60с.

98. Внутриочаговая интерферонотерапия рецидивирующих бородавок, Г. Э. Баграмова, Т.Г. Седова, А.Н. Хлебникова // Российский журнал кожных и венерологических заболеваний №1, 2013 – 23-26 с.

99. Королькова Т.Н., Гома С.Е. Изучение влияния мезотерапии пептидами эпифиза на влажность и эластичность кожи, Российский журнал кожных и венерических болезней. 2017; 20(5) – 305-310 с.

100. С.В. Ключарева, С.М. Никонова, И.В. Пономарев, Лечение лазерами доброкачественных пигментных новообразований кожи, экспериментальная и клиническая дерматокосметология №3, 2006 – 22-31 с.

101. Фотоомоложение в комплексной коррекции возрастных изменений кожи, Н.И. Цисанова, Журнал по прикладной эстетике №1, 2007г

119. Аралова М.В. Персонализированная технология регионального лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей. Дис. на соискание ученой степени д.м.н. Воронеж, 2019

121. Hansson C et al. Acta Derm Venereol (Stockh) 1993;73:231-233.

122. Приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг.

123. Приказ Министерства здравоохранения от 08.10.2018 № 707н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки»

124. 124. Старостина Л.С. Помощь в контроле боли у детей: советы педиатра. Медицинский совет. 2021;(1):263–268. doi: 10.21518/2079-701X-2021-1-263-268

Венозные язвы – самая частая причина образования трофических язв в мире. В России трофическими язвами страдают около 5 миллионов человек, при этом доля именно “венозных язв” составляет около 70-85 %.

Венозные язвы являются терминальной фазой развития хронической венозной недостаточности, которая является естественным клиническим проявлением многих заболеваний – тромбоза глубоких вен нижней конечности, варикозной болезни, травматическим поражение глубоких вен и др.

В этой статье хотелось бы подробнее остановиться на клинических проявлениях, диагностике и лечении хронической венозной недостаточности, сделав акцент на особенностью лечения и ведения пациентов с “венозными” трофическими язвами.

Предрасполагающие факторы к развитию хронической венозной недостаточности

  • длительное нахождение в положении стоя;
  • высокое давление в венозной системе (90 мм.рт.ст. вместо 30);
  • врожденные дефекты, такие как отсутствие или патология клапанов;
  • наследственный анамнез, профессия, пол, беременность, диета с низким содержанием пищевых волокон и ожирение.


Факторы, предрасполагающие к заболеваниям вен:

  • травмы — переломы и ушибы мягких тканей;
  • тромбоз глубоких вен / тромбофлебит (тромбоз поверхностных вен);
  • неподвижность или ограниченная подвижность голени;
  • длительное положение сидя или стоя;
  • возраст;
  • женский пол;
  • высокий рост.

Проявления хронической венозной недостаточности

    • боль и утомляемость;
    • пульсация;
    • судорожные сокращения мышц;
    • выраженные подкожные вены или симптомы варикозного расширения вен, такие как: (боль и ощущение тяжести в ногах, легкая отечность голеней, зуд в области варикозно расширенных вен, покраснение голени — растяжение мелких вен медиального участка ниже лодыжки).


    Патогенетическое обоснование клинических проявлений

    Изменение окраски

        • расширение капилляров и повреждение эндотелиальной выстилки;
        • выход эритроцитов;
        • распад гемоглобина (железа) вызывает потемнение кожи — гемосидериновое окрашивание.


        Липодерматосклероз

            • гипоксия ткани, стимуляция фиброза тканей;
            • может присутствовать в виде «одеревенения» и уплотнения тканей;
            • подкожный жир замещается фиброзной тканью (фиброз);
            • нижняя конечность часто приобретает форму перевернутой бутылки шампанского.

            Варикозное расширение вен

                • недостаточность клапанов;
                • обратный ток крови из глубоких вен в поверхностные;
                • давление в поверхностных венах повышается;
                • вены становятся извилистыми, расширенными, удлиненными.


                    • избыточное накопление интерстициальной жидкости; обычно поражаются нижняя часть голени и стопа;
                    • может развиться на одной или обеих нижних конечностях в зависимости от степени заболевания вен.


                    Белая атрофия

                    • белые аваскулярные участки кожи;
                    • покрыты красными пятнами;
                    • расширенные петли капилляров.


                    Венозная экзема

                    Часто сопровождается хронической венозной недостаточностью. Может обостряться при применении продуктов для лечения ран за счет раздражения и аллергии. Постоянный зуд может вызывать вторичные инфекции.

                    Венозные язвы


                    Степени хронической венозной недостаточности

                    • СТЕПЕНЬ I: Легкая отечность, расширенные вены, здоровая кожа;
                    • СТЕПЕНЬ II: Среднетяжелые или тяжелые отеки, варикозное расширение вен, гиперпигментация;
                    • СТЕПЕНЬ III: Тяжелые отеки, боль, гиперпигментация, язвы.

                    Диагностика

                    Стоит отметить, что именно адекватная оценка жалоб больного, клинической картины, является показаниями к консервативному или оперативному лечению и любые инструментальные исследования лишь вспомогательны.

                    В подавляющем большинстве клинических случаев для адекватной диагностики патологического изменения вен применятся ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗИ сосудов или УЗДС). УЗДС является золотым стандартом определения особенностей строения и поражения вен конечностей.

                    Именно дуплексное сканирование позволяет определиться врачу с тактикой лечения конкретного пациента, наметить план консервативного или оперативного лечения.

                    Именно с помощью ультразвукового сканирования сосудистый хирург досконально способен спланировать этапность и особенности оперативного лечения, путем так называемой “разметки” пораженных вен.

                    В отличие от УЗДС флебография является очень редкой диагностической процедурой, которая применяется в исключительных случаях (установить причину тромбоза глубоких вен, рассмотреть установленный в просвете нижней полой вены кава-фильтр).

                    Другие исследования (например новейший способ диагностики патологии глубоких вен внутрисосудистое УЗИ) выполняются по строгим клиническим показаниям и широко в клинической практике не используются.

                    В случае наличия у пациента трофической язвы основным методом диагностики венозного поражения также является ультразвуковой дуплексное сканирование.

                    При глубоком язвенном поражения тканей нижней конечности возможно применение рентгенографии, магнитно-резонансной и компьютерной томографии пораженного сегмента конечности для определения возможного участия в гнойно-некротическом процессе костно-суставного аппарата.

                    При инфицированной трофической язве обязательным является посев на определение чувствительности бактериальной флоры к антибактериальным препаратам.

                    Лечение

                    • устранение факторов риска (коррекция питания, коррекция образа жизни, рациональное трудоустройство и др.);
                    • улучшение флебогемодинамики (лечебная физкультура, эластическая компрессия и др.);
                    • нормализация функции венозной стенки;
                    • коррекция лимфооттока и нарушений микроциркуляции;
                    • купирование воспалительных реакций.

                    Вне зависимости от наличия и выраженности венозной недостаточности все пациенты нуждаются в устранении факторов риска заболевания: избыточной массы тела, гиподинамии, тяжелого физического труда и др.

                    Начальная форма варикозной болезни (телеангиэктазии и ретикулярный варикоз) является только косметической проблемой, и все ее внешние проявления вполне можно устранить с помощью современных методик, таких как склеротерапия.

                    Важно отметить, что сами по себе телеангиэктазии не требуют хирургического лечения и не наносят вреда здоровью.

                    Компрессионный трикотаж – главный компонент в лечении хронической венозной недостаточности любой степени.

                    Класс компрессии выражается в мм рт. ст. и назначается в зависимости от степени венозной недостаточности.

                    0 степень:

                    • Эластическая компрессия (профилактический или лечебный трикотаж I класса);

                    1-я степень:

                    • Эластическая компрессия (лечебный трикотаж I–II классов).
                    • Эпизодические курсы монофармакотерапии;

                    2-я степень:

                    • Эластическая компрессия (лечебный трикотаж II класса).
                    • Повторные курсы монофармакотерапии.
                    • Физиотерапия и санаторно-курортное лечение;

                    3-я степень:

                    • Эластическая компрессия (лечебный трикотаж II–III классов).
                    • Непрерывная комбинированная фармакотерапия.
                    • Местное лечение.
                    • Физиотерапия.
                    • Компрессионное лечение.

                    Эластическая компрессия должна быть обязательным компонентом любых лечебно-профилактических мероприятий при варикозной болезни.

                    Терапевтический эффект компрессионного лечения определяется следующими доказанными механизмами действия:

                    • снижением венозной патологической “емкости” нижних конечностей;
                    • улучшением функциональной способности недостаточной работы клапанного аппарата;
                    • возрастанием резорбции тканевой жидкости в венозном колене капилляра и снижением ее фильтрации в артериальном колене;
                    • усилением фибринолитической активности крови.

                    В лечении хронической венозной недостаточности наряду с эластической компрессией большое значение имеет фармакотерапия. Современный флеботропный препарат быстро купирует болевой и отечный синдромы.
                    Наиболее распространенные группы флеботропных препаратов представлены в таблице.

                    Одним из представителей группы флавоноидов является препарат Флебодиа 600, который содержит в своем составе высокоочищенный диосмин и, в отличие от микронизированной флавоноидной фракции принимается всего 1 раз в сутки.
                    Совместно с флеботропными лекарственными средствами при ВБ нижних конечностей используют препараты других фармацевтических групп.

                    • нестероидные противовоспалительные препараты – НВПС (ибупрофен, нимесил, диклофенак и др.), направленные на устранение отечности тканей.
                    • препараты для системной энзимотерапии (Вобэнзим и др) улучшают микроциркуляцию, восстанавливают трофику тканей, способствуют быстрому купированию воспалительной фазы;
                    • вазоактивные средства и дезагреганты (пентоксифиллин, ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, производные никотиновой кислоты и др.);
                    • антикоагулянты с целью улучшения реологических свойств крови.

                    В комплексной терапии могут также применяться топические лекарственные средства (мази, гели).

                    В зависимости от основного активного компонента их можно разделить на несколько групп: гепаринсодержащие (Эссавен Гель, крем Софья, гепарин натрий и др.), нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак гель, гели, содержащие кетопрофен, и др.), кортикостероидные (бетаметазон, флуоцинолона ацетонид, триамцинолон и др.) или флеботоники (гель, содержащий рутозид, Гинкор-гель и др.). Необходимо подчеркнуть, что средства для местного лечения необходимо сочетать с эластической компрессией и системной фармакотерапией.

                    Таким образом, комплексное лечение синдрома венозной недостаточности (синдрома “усталых ног”) направлено на ряд патогенетических процессов, ответственных за прогрессирование варикозной болезни. Это и устранение отечного синдрома, влияние на различные звенья свертывающей системы крови, улучшение микроциркуляции, и улучшение обменных процессов. Применение консервативных методов лечения (медикаментозной терапии, эластической компрессии) позволяет добиваться уменьшения отеков, снижения болевого синдрома и хорошего косметического эффекта (ноги пациентов долго будут оставаться без видимых признаков варикозной болезни).

                    Лечение венозной язвы

                    Лечение венозной трофической язвы сложный, долгий, многокомпонентный процесс, который неразрывно связан с лечением хронической венозной недостаточности о которой было написано выше.

                    Повторимся, что для адекватного лечения трофической язвы необходимо 3 основных компонента:

                    • устранение причины венозной трофической язвы;
                    • местное лечение;
                    • системное лечение.

                    Устранение причины венозной трофической язвы

                    Чаще всего причиной венозной трофической язвы является венозная недостаточность вследствие варикозного расширения вен.

                    Поэтому основной операцией для устранения причины заболевания является удаление варикозно расширен вен (флебэктомия, лазерная облитерация, радиочастотная обляция), склеротерапия.

                    Однако, существуют заболевания вен, при которых флебэктомия либо невозможна, либо противопоказана, либо уже была выполнена.

                    Стоит отметить, что часто возможно добиться устранения причины развития трофической язвы путем наложения компрессионного трикотажа (эластическое бинтование, компрессионный трикотаж 2-3 класса компрессии) без выполнения оперативного вмешательства.

                    Иногда оперативное вмешательство проводят после заживления трофической язвы, опасаясь инфекционных послеоперационных осложнений (при наличии инфицированной трофической язвы).

                    Местное лечение

                    Местное лечение трофической язвы должно быть оказано в зависимости от стадии раневого процесса.

                    Читайте также: