Как делают операцию по пузырно-влагалищный свищ

Обновлено: 27.03.2024

Операция зашивания мочеточниково-влагалищных свищей. Операция восстановления уретры.

При одностороннем свище чаще используют операцию Mackenrodt. Вмешательство состоит из нескольких этапов. Первым этапом производят циркулярный разрез стенки влагалища, отступя от свищевого отверстия на 1 см. Затем тупым и острым путем отсепаро-вывается стенка влагалища от мочевого пузыря и свищевой канал освобождается от окружающих рубцов по периферии от свищевого отверстия на 2—3 см. Насколько это возможно, область операционного поля подтягивается в рану. Заведенным через мочеиспускательный канал металлическим катетером выпячивается стенка мочевого пузыря, прилегающая к свищу, и вскрывается. Мочеточник погружается в мочевой пузырь, и рана пузыря зашивается обычным способом.

Schoede упростил подобное вмешательство. Мочеточник с манжеткой не высепаровывается, а сшивается с мочевым пузырем.

При двусторонних и одностороннем мочеточниково-влагалищных свищах, образовавшихся вследствие удаления матки, можно применить операцию А. Э. Мандельштама. Она состоит в погружении части слизистой влагалища (манжетки сводов), на которой открываются свищевые отверстия, в мочевой пузырь. Для этой цели впереди свищевых отверстий полулунным разрезом рассекается слизистая задней стенки влагалища, и края разреза тупым путем раздвигаются в стороны на 1—1,5 см. Затем кпереди над свищевыми отверстиями вскрывается мочевой пузырь, и сшиваются между собой задний край раны мочевого пузыря и передний край разреза стенки влагалища. Передний край мочевого пузыря пришивается к ранее подготовленной фигуре освежения на задней стенке влагалища. Таким образом манжетка области сводов с открывающимися в ней свищами мочеточников оказывается включенной в область дна мочевого пузыря (ureterocystoneostomia).

Операция восстановления уретры

Операции восстановления уретры разработаны в нескольких разновидностях А. Э. Мандельштамом и А. М. Мажбицем. Операции предусматривают создание собственно трубки мочеиспускательного канала (операция Д. О. Отта—Olshausen), нового сфинктера — жома из бульбо- и ишиокавернозных мышц или из преректальной части леватора и затем — закрытие раневой поверхности.

Первый момент операции восстановления уретры — влагалище раскрывается зеркалами, шейка матки захватывается пулевыми щипцами, в мочевой пузырь вводится катетер (в случае надобности производится односторонний разрез Шухардта).

На слизистой передней стенки влагалища проводится U-образный разрез, открытый дугой книзу (кзади), проходящий отступя от нижнего (заднего) края зияющего отверстия на 0,5 см. От обоих концов этого разреза по направлению к клитору проводятся два боковых продольных разреза, параллельных друг другу. Ширина лоскута должна быть не менее 2,5 см при длине 4—5 см. От середины этого подковообразного разреза вниз, не доводя его на 1—1,5 см до наружного зева шейки матки, проводится дополнительный продольный разрез слизистой влагалища, что придает всему разрезу форму камертона (рис. 162, а).

Операция Франца—Сундберга

Вариант укрепления основных швов при уретропоезе. а — выкраивание лоскута из мочеполовой диафрагмы; б — перекрытие лоскутом вновь созданной уретры.

Второй этап операции восстановления уретры состоит в расслаивании слизистой влагалища и мочевого пузыря в области наружных краев разреза.

Третий этап восстановления уретры заключается в отсепаровке тупым путем дна мочевого пузыря от шейки матки. В последующем это позволит использовать мочевой пузырь для включения его в нижнюю часть будущей уретральной трубки.

Четвертый этап восстановления уретры состоит в формировании на катетере уретры за счет выкроенного из передней стенки влагалища (внутреннего) лоскута. Этот момент дополняется укреплением уретральной трубки за счет сшивания поверх ее стенок мочевого пузыря в нижнем отделе уретры, примерно на половину ее длины.

Пятый этап восстановления уретры состоит в окончательном формировании трубки уретры. Швы накладываются в два яруса (при этом используются нейлоновые швы). Второй ярус швов накладывается таким образом, чтобы в шов сначала захватывались мышцы мочевого пузыря, а затем волокна оторванных уретро-тригональных мышц (образование сфинктера). Этот ярус швов накладывается примерно до высоты двух третей по отношению к высоте уретральной трубки.

А. М. Мажбиц с целью укрепления сфинктера мочевого пузыря предлагает использовать часть леватора. В области нижней (задней) трети малой половой губы производится рассечение слизистой оболочки и обнажение леватора. Под медиальную ножку мышцы подводится зажим. Леватор освобождается из окружающих тканей и пересекается между двумя зажимами. Перевязывается кетгутом ректальная часть пересеченной мышцы и ушивается ложе, из которого она была выделена.

Ножницами из-под нисходящей ветви лонной кости освобождается остальная часть леватора и перекидывается на противоположную сторону.

Освобожденная часть леватора пришивается поверх уретральной трубки примерно к месту обычного расположения уретротригонального сфинктера. Свободный конец леватора может быть пришит к дугообразной связке лобка, для чего между латеральным краем уретры и ветвью лонной кости прокладывается канал и через него проводится конец мышцы, которая пришивается нейлоновыми швами.

А. Э. Мандельштам с целью укрепления сфинктера мочевого пузыря предлагает использовать иной прием, заключающийся в дополнительном вмешательстве. После достаточно широкой отсепаровки обоих наружных краев разреза в сторону делается дополнительный разрез на внутренней поверхности малой половой губы несколько книзу и кпереди, начиная от нижнелевого или нижнеправого края фигуры освежения. После этого ножом на расстоянии 4—5 см от нижнего края лонного сочленения в поперечном направлении пересекаются седалищно-губчатые и луковично-губчатые мышцы вместе с покрывающей их поверхностной фасцией промежности и клетчаткой. Мышцы отделяются от подлежащих тканей. В результате их выделения образуется массивный трапециевидный лоскут длиной 4 и шириной 3 см, который остается в соединении с нисходящей ветвью лобковой кости. Лоскут перекидывается позади созданной (зашитой) уретры на противоположную сторону, и его край подшивается тонкими шелковыми швами к обнаженной ткани правой (или соответственно левой) половины фигуры освежения. Таким образом, получается, что вся уретра оказывается перекрытой упомянутым лоскутом.

Заключительным этапом уретропластики является зашивание слизистой влагалища. В мочевом пузыре оставляют катетер.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

МКБ-10

Пузырно-влагалищный свищ

Общие сведения

Распространенность пузырно-влагалищных свищей (фистул) составляет 0,3-2% и существенно отличается в разных странах. Более высокие показатели зафиксированы в государствах с малодоступной или некачественной медицинской помощью. 9 из 10 случаев заболевания являются ятрогенными осложнениями, возникают после патологических родов или оперативных вмешательств на органах малого таза. Актуальность своевременной диагностики и лечения расстройства связана с существенным ухудшением качества жизни пациентки, нарушением сексуальной и репродуктивной функции, высоким риском рецидива после поздней операции на фиброзно-измененных тканях.

Пузырно-влагалищный свищ

Причины пузырно-влагалищного свища

  • Гинекологические оперативные вмешательства. До 70% пузырно-вагинальных фистул становятся следствием гистерэктомии при доброкачественных фибромиомах матки. К их формированию также приводят непредумышленные повреждения при кесаревом сечении, хирургическом лечении эндометриоза, рака матки, других заболеваний тазовых органов.
  • Патологические роды. Длительное сдавливание мягких тканей родовых путей при затяжных родах, вторичной слабости родовых сил, прохождении крупного плода, узком тазе матери вызывает ишемический некроз с последующим образованием свищевого хода. Травматические повреждения возникают при неправильном наложении щипцов и разрывах тканей.
  • Случайные травмы. В небольшом количестве случаев пузырно-генитальные свищи формируются после травматических разрывов тканей из-за ДТП, несчастных случаев на производстве и быту, изнасилований. Возможна перфорация стенок влагалища, мочевого пузыря во время мастурбации с введением в вагину или уретральный канал острых предметов.
  • Онкологические заболевания репродуктивных органов. Стенки вагины, мочевого пузыря могут разрушаться из-за прорастания опухолью при раке шейки матки, влагалища, других злокачественных новообразованиях. Одними из наиболее сложных для лечения считаются фистульные ходы, образовавшиеся после лучевой терапии онкологической патологии.
  • Воспалительные процессы. Во влагалище, мочевой пузырь могут прорываться абсцессы малого таза с образованием свищей. Свищевые ходы между этими органами появляются вследствие повреждения их стенок при некоторых инфекционных болезнях — венерической лимфогранулеме, шистоматозе, актиномикозе, туберкулезе мочевыделительных органов.

Патогенез

Начальным этапом образования пузырно-вагинальных свищей становится прободение тканей, которые разделяют влагалище и мочевой пузырь. Если такое повреждение не было вовремя замечено и ушито, существующая разница давлений между органами и постоянное подтекание мочи не позволяют отверстию зарубцеваться. В результате за 7-14 дней возникает фистульный ход, выстланный эпителиальной тканью. Ситуация усугубляется при наличии воспалительных или деструктивных процессов в области свищевого канала. В 65-66% случаев мочепузырно-влагалищные фистулы проявляются в первые 10 дней после травмы, а окончательно формируются за 3-5 месяцев.

Классификация

Современная систематизация везико-вагинальных свищей наиболее полно отображает характеристики фистул и является эффективным инструментом выбора оптимального хирургического вмешательства, прогнозирования особенностей послеоперационного периода. В основу классификации положены три ключевых критерия, позволяющие полностью описать свищ:

  • Протяженность фистулы. В зависимости от расстояния между наружным и внутренним отверстием различают свищи длиной свыше 35, 26-35, 15-25, короче 15 мм.
  • Диаметр свищевого канала. Показатель оценивается по максимальному поперечнику пузырно-влагалищной фистулы и может составлять до 15, 15-30, более 30 мм.
  • Стадия рубцевания. Различают свищи без фиброза или с его начальными проявлениями, умеренным или тяжелым фиброзом, особыми обстоятельствами (послелучевыми изменениями и др.).

Также рекомендуется учитывать рубцовую деформацию органов, между которыми сформировался урогенитальный свищ. При начальных нарушениях длина влагалища не изменена или составляет не меньше 6,0 см, емкость мочевого пузыря сохранена. О более сложном расстройстве свидетельствует укорочение влагалища менее 6 см и уменьшение интравезикальной емкости.

Симптомы пузырно-влагалищного свища

У части пациенток единственной жалобой является увеличение количества жидких влагалищных выделений и появление примеси крови в моче во время месячных. При большом свищевом отверстии самостоятельное мочеиспускание полностью прекращается, а вся моча непрерывно отходит через вагину при фактически пустом мочевом пузыре. Раздражение промежности вследствие подтекания мочи вызывает зуд и изъязвление тканей. Присоединение вторичных воспалительных процессов проявляется учащением мочеиспускания, болями и резью в уретре. Возможно возникновение болезненных ощущений в надлобковой области. Рубцевание тканей вокруг свища часто сопровождается сужением влагалища, снижением эластичности его стенок, что провоцирует боль при половом акте.

Осложнения

При свищевом соединении мочевого пузыря и вагины возрастает вероятность хронических воспалительных заболеваний мочевыводящих органов (цистита, уретрита), в том числе восходящей инфекции, вызывающей уретериты и пиелонефриты. Поступление мочи в полость влагалища зачастую сопровождается изменением кислотности влагалищного секрета, развитием вагинозов, кольпитов, экзоцервицитов. В свою очередь, это повышает риск возникновения эндоцервицитов, эндометритов, сальпингитов, аднекситов, вызванных активировавшейся условно-патогенной флорой. Увеличивается вероятность неопластических процессов. Зачастую у женщин нарушается сексуальная жизнь, наступает бесплодие. Наличие стойких выделений с характерным запахом, зуд в области половых органов ухудшают качество жизни пациенток, провоцируя невротические расстройства — невротическую экскориацию, ипохондрию, субдепрессивные состояния.

Диагностика

Поскольку расстройство часто осложняется другими урогенитальными заболеваниями, на этапе диагностики важно выявить возможные нарушения со стороны репродуктивной и мочевыводящей систем. Для скрининга подобных осложнений обычно проводят УЗИ тазовых органов и почек, выполняют общие анализы мочи и крови, определяют уровень креатинина, мочевины и мочевой кислоты в крови. К ведению пациентки, кроме гинеколога, как правило, привлекают уролога. При необходимости больную консультируют нефролог, хирург, онколог. Дифференциальную диагностику проводят со специфическими кольпитами, эндоцервицитами, эндометритами, при которых наблюдается увеличение объема влагалищных выделений, спонтанным опорожнением гидросальпинкса, недержанием мочи, острыми уретритами, циститами.

Лечение пузырно-влагалищного свища

Медикаментозных методов терапии расстройства не предложено. Самопроизвольное заживление фистулы, соединяющей вагину с мочевым пузырем, наблюдается у 2-3% больных женщин при небольшом размере свищевого отверстия. Ускорению процессов регенерации в подобных случаях способствует отвод мочи с помощью постоянного уретрального катетера. У некоторых пациенток эффективной оказывается коагуляции краев свища электротоком или препаратами серебра со стороны влагалища или мочевого пузыря. В остальных случаях рекомендовано одно из хирургических вмешательств по восстановлению поврежденной стенки влагалища.

По мнению большинства урогинекологов, наиболее оправдана отсроченная фистулопластика, которая выполняется спустя 4-6 месяцев после образования свища. За это время максимально стихают воспалительные процессы, вызванные травмирующим воздействием, может быть проведена качественная предоперационная подготовка — удалены лигатурные камни, санированы мочевой пузырь и влагалище, восстановлено кровоснабжение тканей. При выборе конкретной техники учитывают размеры и место расположения свища, наличие рубцовых изменений, удаленность от устьев мочеточников, эластичность влагалищных стенок. Наиболее распространены:

  • Влагалищное иссечение свища. Операция отличается физиологичностью, малой травматичностью, сохранением целостности мочевого пузыря, более простым способом ушивания фистульного хода, сравнительно быстрым выздоровлением и отсутствием тяжелых осложнений. Метод показан для иссечения небольших неосложненных свищей при хорошей подвижности и растяжимости тканей влагалища. Ограничениями для проведения таких операций служат грубые рубцовые изменения вагины и глубокое залегание фистульного канала, при устранении которого может повредиться интравезикальный участок с устьями мочеточников.
  • Трансабдоминальное иссечение свища. Закрытие дефекта через разрез передней брюшной стенки и мочевого пузыря показано при наличии больших по размеру фистул, вовлечении мочеточников, обнаружении комбинированных свищей, сопутствующей кишечной патологии. При более высокой травматичности преимуществами способа считаются хороший доступ и достаточный обзор для эффективного удаления измененных тканей, сохранение нормальной уродинамики после операции, возможность ликвидации даже сравнительно больших и сложных дефектов с качественным ушиванием вовлеченных органов.
  • Реконструктивная пластика. Наиболее сложными являются операции по восстановлению целостности пузырно-влагалищной перегородки после радиотерапии. У таких пациенток ткани, окружающие свищ, фибротизированы, неэластичны, имеет ограниченную васкуляризацию и плохо заживают. Дефект закрывают методом тканевой интерпозиции трансплантатом — фрагментом тонкой или малой мышцы бедра, фиброзно-жировым лоскутом из большой половой губы, брюшиной, серозно-мышечным кишечным лоскутом, сегментом сальника или желудочной стенки. Операция требует тщательной подготовки во избежание рецидива.

Прогноз и профилактика

Риск повторного образования свища после оперативного лечения удается снизить за счет правильной предоперационной подготовки и соблюдения техники вмешательства. Наиболее высокая частота рецидивирования — от 15% до 70% — наблюдается при постлучевых пузырно-влагалищных фистульных ходах. При травматических свищах эффективность фистулопластики достигает 92-96%. Планирование беременности после операции допускается не ранее чем спустя 1,5-2 года с родоразрешением методом кесарева сечения. В целях профилактики расстройства рекомендованы регулярные осмотры у гинеколога для раннего выявления заболеваний, требующих хирургического лечения, своевременная постановка на учет для снижения риска осложнений в родах, бережное ведение родов, технически точное выполнение гинекологических, урологических операций.

Свищи влагалища

Общие сведения

Среди свищей влагалища выделяют пузырновагинальные, уретеровагинальные, уретровагинальные, ректовагинальные, толстокишечно-влагалищные, тонкокишечно-влагалищные. По расположению свищи влагалища подразделяют на низкие (в нижней трети влагалища), средние (в средней трети) и высокие (в верхней трети влагалища). Большинство свищей влагалища имеет приобретенный характер, при этом особенности развития и кли­нические признаки заболевания зависят от причин формирования дефекта.

Свищи влагалища

Причины

Самые распространенные - травматические свищи влагалища возникают в результате повреждения стенки кишечника, мочевых путей и влагалища при проведении инвазивных манипуляций и операций в урологии, акушерстве и гинекологии. Урогенитальные фистулы обычно являются осложнением реконструктивных операций при дивертикулах уретры, стрессовом недержании мочи, выпадении передней стенки и кистах влагалища, радикальной гистерэктомии, надвлагалищной ампутации матки и др.

Ректовагинальные свищи чаще образуются в результате акушерской травмы или трофических расстройств в патологических родах. Травма или разрыв родовых путей при несоответствии их размерам плода, тазовом предлежании плода, оперативном родоразрешении может сопровождаться повреждением стенок влагалища, прямой кишки и ее связочно-мышечного аппарата. В основе развития свищей влагалища может лежать длительная ишемия и некроз мягких тканей за счет сдавления их между головкой плода и костями таза при затяжных родах и длительном безводном промежутке.

Свищи воспалительной природы обычно формируются в результате вскрытия в просвет влагалища абсцессов или перфорации острого парапроктита или дивертикулита. Реже причинами свищей влагалища могут быть ожоги (химические, электрические), бытовая травма ректовагинальной перегородки, эктопия мочеточника, болезнь Крона, облучение тазовых органов при проведении лучевой терапии, опухолевые заболевания органов малого таза.

Симптомы свищей влагалища

Течение свищей влагалища, как правило, имеет хронический, рецидивирующий характер. При мочеполовых свищах пациенток беспокоит непроизвольное частичное или полное недержание мочи за счет ее подтекания из влагалища, частые инфекции мочевых путей. Наблюдается мацерация эпидермиса в области промежности и бедер, отек и гиперемия слизистой влагалища.

Подте­кание мочи при сохраненном мочеиспускании обычно говорит о точечных или высокорасположенных свищах. При нахождении уретро-влагалищных свищей в среднем или прокси­мальном отделе уретры моча не может удерживаться ни в вертикальном, ни в горизонтальном положении пациентки. При прогрессировании патологии наблюдаются боли в области влагалища и мочевого пузыря. При кишечно-влагалищных свищах характерны жалобы на недержание газов (при точечных свищах) и кала (при свищах больших размеров), отхождение газов и кала через влагалище, жжение и зуд гениталий вследствие раздражения слизистой оболочки вокруг свища.

Постоянное инфицирование влагалища из прямой кишки проявляется частыми обострениями кольпита, вульвита, провоцирующих боли в промежности в покое и во время половых контактов. Ректовагинальные свищи часто сопровождаются грубой рубцовой деформацией задней стенки влагалища и промежности, несостоятельностью мышц тазового дна и дефектом сфинктера прямой кишки.

При свищах влагалища гнойно-воспалительного генеза могут наблюдаться ухудшение общего состояния, лихорадка, боли внизу живота и лобковой области, иррадиирущие в прямую кишку или поясницу, гнойные бели, жидкий стул с обилием слизи и гноя в кале, дизурия, пиурия, иногда меноурия. Симптоматика свищей влагалища вызывает физический дискомфорт и часто сопровождается психоэмоцио­нальными расстройствами.

Диагностика свищей влагалища

Диагностика любых свищей влагалища начинается с тщательного сбора данных анамнеза и гинекологического осмотра пациентки. В случае низко расположенных свищей влагалища при осмотре в зеркалах можно увидеть втянутый рубец (соустье), из которого выделяется моча или кишечное содержимое. Определение высоты и направления свищевого хода производится с помощью зондирования пуговчатым зондом. Для уточнения локализации уровагинальных свищей проводят уретроцистоскопию, хромоцистоскопию с индигокармином.

В диагностике свищей влагалища воспалительного генеза показано УЗИ малого таза и УЗИ почек, лабораторные исследования крови и мочи. При трудно диагностируемых высоких и точечных уровагинальных свищах дополнительно проводят экскреторную и ретроградную урографию, ренографию, цистографию, при необходимости - вагинографию. В случае ректогенитальных свищей выполняют ректовагинальное исследование, позволяющее определить размеры, консистенцию фистулы, объем рубцового поражения окружающих тканей, степень недостаточности анального сфинктера, наличие инфильтрата, возможности развития абсцесса.

Обязательным эндоскопическим исследованием, уточняющим расположение свищей влагалища и кишечника, является ректороманоскопия, при необходимости дифференциации диагноза – колоноскопия. При сложных фистулах производятся контрастные рентгенографические исследования: ирригоскопия, фистулография, помогающие увидеть ответвления и затеки свищевого хода.

Диагностика свищей влагалища может включать цитологическое или гистологическое исследования пораженных тканей, взятых при биопсии, КТ. Оценку ректоанального рефлекса проводят с помощью инструментальных методов - сфинктерометрии, электромиографии, аноректальной манометрии.

Лечение свищей влагалища

Тактика лечения свищей влагалища зависит от основных характеристик свища, состояния окружающих его тканей, мышц тазового дна и сфинктера прямой кишки. Небольшие цистовагинальные фистулы могут зарубцеваться сами после консервативного лечения; точечные свищи уретры и мочевого пузыря можно закрыть электрокоагуляцией.

При большинстве мочеполовых фистул через 3 - 6 месяцев после повреждения, при стихании воспалительных процессов показано хирургическое иссечение рубцового поражения в области свища с последующим раздельным ушиванием дефектов стенки влагалища, мочевого пузыря или уретры с применением лоскутной пластики. В случае уретеровагинального свища выполняют уретероцистонеостомию. Острые ректовагинальные травмы экстренно ликвидируют в течение первых 18 часов: после предварительной обработки краев раны иссекают нежизнеспособные ткани около свища и ушивают послойно леваторы, стенки прямой кишки и влагалища.

Хирургическое вмешательство при сформированных свищах влагалища и прямой кишки определяется конкретной ситуацией и проводится влагалищным, промежностным или ректальным доступами, при значительном рубцовом поражении – лапаротомным. После иссечения рубцовой ткани и свищевого отверстия выполняют переднюю леваторопластику, при необходимости ее сочетают с вагинопластикой, при дефекте жома производят сфинктеропластику с последующим ушиванием дефектов кишки и влагалища. При рубцовом или гнойном процессе в области свища сначала на 2-3 месяца накладывают колостому для отведения каловых масс от зоны будущей операции.

Прогноз и профилактика свищей влагалища

Серьезными постоперационными осложнениями свищей влагалища являются несостоятельность швов кишечника и рецидив фистулы, требующий проведения повторной радикальной операции. Прогноз на трудоспособность и качество жизни после устранения свищей влагалища относительно благоприятен. Женщинам после закрытия свищей влагалища рекомендуется родоразрешение следующей беременности методом кесарева сечения не ранее чем через 2-3 года после операции.

Профилактика свищей влагалища заключается в предупреждении акушерских травм, квалифицированном ведении акушерских и гинекологических операций, своевременном лечение воспалений гениталий.

Свищ мочевого пузыря – это наличие патологического хода, соединяющего мочевой пузырь со смежными внутренними органами (влагалищем, кишечником) или кожей. Патология характеризуется выделением мочи через сообщающийся орган, постоянными инфекциями мочевых путей. Объем диагностического обследования должен включать гинекологический осмотр, УЗИ мочевого пузыря и органов малого таза, цистоскопию, хромоцистоскопию, фистулографию, урографию, цистографию, исследование мочи и мазков. Лечение свежих свищей может быть консервативным; при длительно незаживающих свищах показано их иссечение.

Свищ мочевого пузыря

Общие сведения

С учетом вовлеченных в патологический процесс органов выделяют пузырно-генитальные, пузырно-кишечные и наружные свищи мочевого пузыря. Патология часто имеет длительное течение, доставляет моральные и физические страдания пациенту, приводит к инвалидизации, оказывает негативное влияние на функционирование мочеполового и кишечного тракта. Лечением свищей данной локализации занимаются специалисты в сфере практической урологии при участии проктологов и гинекологов.

Свищ мочевого пузыря

Причины

Свищи мочевого пузыря приобретенного характера могут иметь травматическое, воспалительное, онкологическое или радиационное происхождение. Наиболее частыми причинами энтеровезикальных свищей служат рак кишечника, болезнь Крона, дивертикулит. Пузырно-генитальные свищи встречаются преимущественно у женщин и связаны с повреждениями, полученными в результате родов или гинекологических операций. Среди них большую часть (55-65%) составляют пузырно-влагалищные свищи.

Возникновение свищей между мочевым пузырем и половыми органами у женщин обычно вызывается родовыми травмами, интраоперационными повреждениями (при медицинском аборте, диагностическом выскабливании, гистерэктомии и др.). Среди других причин развития свищей выделяют ранения мочевого пузыря, урологические операции (в частности, трансуретральное удаление новообразований мочевого пузыря).

Свищи воспалительного генеза могут образовываться при прорыве в мочевой пузырь пиосальпинкса, параметрита, абсцесса предстательной железы и др. гнойных образований малого таза. В ряде случаев свищи возникают вследствие прорастания опухолью пузырной стенки при раке мочевого пузыря, раке влагалища, раке простаты и т. д. Патология может развиваться после облучения органов малого таза спустя несколько месяцев или даже лет после окончания лечения.

Классификация

По времени возникновения различают врожденные свищи мочевого пузыря и приобретенные. Врожденные свищи, наряду с кистой урахуса и дивертикулом мочевого пузыря, относятся к эмбриональным порокам и формируются в результате полного незаращения первичного мочевого протока. К таким видам аномалий относятся пузырно-пупочные, пузырно-кишечные свищи.

Довольно часто для отведения мочи в урологии прибегают к искусственному наложению надлобкового свища – эпицистостомии. Показаниями к формированию эпицистостомы служат стойкая задержка мочи и невозможность проведения катетеризации мочевого пузыря (например, при гиперплазии предстательной железы, раке простаты, стриктуре уретры и т. д.). Кроме этого, различают наружные свищи, сообщающиеся с кожей, и внутренние свищи, открывающиеся в полость органов.

Симптомы

Течение свища мочевого пузыря определяется его видом и вовлеченными органами. Наружные свищи, как правило, имеют прямой короткий ход, открываются на поверхности кожи, где вокруг отверстия возникает гиперемия, мацерация, гнойнички. Патологические ходы с более сложным строением могут быть длинными, извилистыми, с многочисленными карманами, что вызывает образование абсцессов и флегмон в окружающих тканях. Пузырно-влагалищные свищи (везиковагинальные) обычно проявляются спустя 1-2 недели после родов или гинекологического вмешательства.

Везиковагинальные свищи характеризуются появлением постоянных водянистых выделений из влагалища, интенсивность которых может быть различной. При свищах небольшого размера наблюдается периодическое непроизвольное подтекание мочи при сохраненном естественном мочеиспускании. Часто незначительные выделения мочи из влагалища ошибочно принимают за стрессовое недержание. Свищи, расположенные в основании мочевого пузыря, обычно достаточно широкие, поэтому через влагалище может выделяться часть или даже вся моча. Наряду с этими симптомами у женщин часто отмечается нарушение менструального цикла, частые циститы, кольпиты.

Пузырно-придатковые, параметрально-придатковые и комбинированные свищи протекают с явлениями выраженной общей интоксикации и болями, вызванными деструктивными процессами в малом тазу. Если свищ открывается в кишечник, то из прямой кишки постоянно выделяется жидкий кал и газы. Вытекание мочи (через наружный свищ, влагалище, прямую кишку) сопровождается мокнутием и раздражением кожи, присутствием резкого мочевого запаха, вызывает у больных психоэмоциональные расстройства и негативно сказывается на всех сферах жизни.

Диагностика

Мочепузырно-влагалищный свищ может быть обнаружен врачом-урологом или гинекологом. При констатации непроизвольного подтекания мочи требуется проведение влагалищного исследования. Большой свищ, соединяющий мочевой пузырь с влагалищем, хорошо виден при осмотре в зеркалах, поскольку полость влагалища довольно быстро заполняется свободной жидкостью – мочой. При сомнениях в характере отделяемого прибегают к биохимическому исследованию вагинального транссудата. Если в жидкости, выделяемой из влагалища, уровень креатинина превышает аналогичный показатель в сыворотке крови, то данный транссудат является мочой.

Выявить свищ мочевого пузыря также позволяет цистоскопия, проведенная на фоне тугой тампонады влагалища марлевыми тампонами. В ходе цистоскопии оцениваются локализация и размеры, выраженность воспаления и отека слизистой. Небольшие и точечные свищи могут быть обнаружены с помощью пробы с красителем. Для этого во влагалище устанавливается три тампона, а в мочевой пузырь по катетеру вводится раствор индигокармина. При окрашивании в течение 15 минут нижнего тампона наиболее вероятно стрессовое недержание мочи; при окрашивании верхних тампонов предполагается наличие свища.

С целью выявления сопутствующей инфекции мочеполовых путей производится бакпосев мочи и отделяемого уретры, бакисследование влагалищного мазка. Для контроля за функцией почек определяются биохимические показатели крови - креатинин, мочевина, электролиты. Наиболее точные сведения о характере свища, его локализации и взаимоотношениях с соседними органами получают при выполнении контрастных исследований – вагинографии, экскреторной урографии, цистографии, хромоцистоскопии, ретроградной уретеропиелографии. Для уточнения ветвления свищевого хода проводится фистулография.

Выявление мочепузырно-кишечных свищей требует проведения пальцевого исследования и дополнительного осмотра прямой кишки (аноскопии, ректороманоскопии). При свищах, вызванных лучевой терапией по поводу раковых опухолей, необходимо исключить рецидив онкопроцесса с помощью биопсии и гистологического исследования краев фистулы.

Лечение свища мочевого пузыря

При точечных (менее 3 мм в диаметре) пузырно-влагалищных свищах предпринимается попытка их консервативного закрытия. Для этого в мочевой пузырь устанавливается постоянный катетер Фолея, проводятся инстилляции мочевого пузыря, во влагалище вводятся мазевые тампоны, назначаются уросептики и антибиотики. Рубцевания удается достичь у 2-3% пациенток. Если в течение 6-8 недель свищ не закрывается самостоятельно, следует отказаться от консервативной терапии в пользу хирургического лечения.

Хирургическое закрытие свища - фистулопластику выполняют после медикаментозной подготовки и стихания гнойно-воспалительных процессов в зоне патологического хода. Независимо от вида свища, в процессе фистулопластики иссекаются рубцово-измененные ткани, мобилизуется и полностью разобщается с соседними органами и тканями стенка мочевого пузыря, после освежения краев дефекты ушиваются. Операции по закрытию сформировавшихся свищей производят надлобковым, трансвагинальным (у женщин), промежностным (у мужчин) или комбинированным доступом.

После ушивания пузырно-влагалищного свища на некоторое время оставляют эпицистостому или постоянный мочевой катетер. Наличие пузырно-кишечного свища может потребовать временного наложения колостомы, резекции сегмента кишки, пересадки мочеточников в кишечник либо цистэктомии с созданием искусственного кишечного резервуара для мочи.

Прогноз и профилактика

Профилактика свищей мочевого пузыря у женщин требует правильной организации родовспоможения, особенно у беременных с узким тазом, крупным плодом, поперечным положением плода и т. д.; предупреждения интраоперационного повреждения органов при выполнении гинекологических операций. Во всех случаях для более благоприятного прогноза необходимо своевременное распознавание травмы мочевых органов, ее правильная оценка и выбор адекватного способа устранения свища.

Операция зашивания пузырно-влагалищных свищей. Операция зашивания пузырно-шеечных свищей.

Для зашивания пузырно-влагалищных свищей наиболее часто используется так называемый метод расщепления сросшихся с краями свища стенок влагалища и мочевого пузыря. Нередко в силу Рубцовых изменений в тканях влагалища доступ к свищевому отверстию оказывается затрудненным. В связи с этим приходится использовать вспомогательные разрезы типа Шухардта, рассечение рубцов влагалища.

Операция зашивания пузырно-влагалищных свищей оказывается успешным в том случае, если мочевому пузырю в области расположения свища придается достаточно хорошая подвижность, исключающая при наложении швов выраженное натяжение тканей.

После обнажения влагалища при помощи коротких, но широких зеркал шейка матки захватывается двузубцами и по возможности максимально низводится. Уточняется местоположение свищевого отверстия. Если свищ располагается в области дна или шейки мочевого пузыря, а шейка матки имеет малую подвижность, то зажимами Кохера захватывают слизистую влагалища, отступя на 0,5—1,0 см от краев свища.

Наиболее удобным способом, позволяющим в дальнейшем производить расщепление, является якореобразный разрез по Д. Н. Атабекову.

Вдоль заднего края свища проводится полулунный разрез, концы которого заходят за обе стороны свища. От указанного полулунного разреза делают полуциркульный разрез вокруг остальной части свища и при этом разрез ведут несколько отступя от свишевого отверстия по краю рубцовоизмененной стенки влагалища. От середины переднего полуциркульного разреза по средней линии передней стенки влагалища проводится третий разрез. От указанных разрезов в стороны отсепаровывается стенка влагалища от мочевого пузыря, причем используется в основном острый путь и реже — небольшой тупфе.

При наличии грубых каллезных краев свища эти края при максимальной экономии тканей срезают. Если же подобных изменений нет, то удаление краев свища не производится.

Операция Франца—Сундберга

Зашивание пузырно-влагалищного свища. а — якореобразный разрез по Д. Н. Атабекову; б — отделение стенки влагалища от мочевого пузыря в области свяща;

По достижении достаточной мобильности мочевого пузыря свищевое отверстие зашивается с помощью шелка или летилан-лавсана. Рекомендуется использовать круглые иглы, уменьшающие опасность прорезывания швов, которые накладываются в поперечном (к длиннику влагалища) направлении через фасцию и мышцу мочевого пузыря без прокалывания слизистой. Завязывать каждую из лигатур тотчас после наложения не рекомендуется. Целесообразно это сделать последовательно после наложения всех швов.

После наложения первого этажа швов мочевой пузырь наполняется двухпроцентным раствором борной кислоты, подкрашенным ме-тиленовой синью. Если подтекания жидкости не отмечается, то накладывается второй этаж таких же тонких кетгутовых швов. На рану влагалища накладывается непрерывный кетгутовый шов, который целесообразно провести перпендикулярно швам на пузыре.

При зашивании больших пузырно-влагалищных свищей, сопровождающихся значительными Рубцовыми изменениями самого влагалища, нередко не удается достаточно хорошо мобилизовать пузырь. В этих случаях возникает опасность рецидива свища из-за значительного натяжения краев его при наложении швов. В подобной ситуации можно использовать несколько приемов.

Один из них предложен Martius и состоит в дополнительном перекрытии швов на пузыре жировой клетчаткой, окружающей бульбо-кавернозные мышцы, и частично собственно мышцами.

Для этой цели по вершине большой половой губы (несколько ближе к внутреннему краю) проводят линейный разрез кожи и, растянув края раны, начиная сверху, высепаровывают жировую клетчатку, образуя лоскут длиной 5—6 см и шириной около 3 см, оставляя его для сохранения питания соединенным с ложем в нижнем заднем углу раны. На верхнюю часть лоскута накладывается кетгутовая лигатура или зажим.

Со стороны влагалищной раны корнцангом проделывают туннель, идущий под слизистой влагалища через основание малых половых губ в рану большой половой губы, и после захватывания лигатуры, наложенной ранее на вершину лоскута, последний протаскивается во влагалище. Двумя-тремя кетгутовыми швами указанный лоскут пришивается поверх швов, наложенных в области пузырно-влагалищного свища. Рана большой половой губы зашивается обычным способом.

Операция Франца—Сундберга

Зашивание пузырно-влагалищного свища. в — удаление рубцовоизмененного края свищевого отверстия; г — наложение узловатых лигатур через фасцию и мышцы мочевого пузыря

В качестве дополнительных способов, создающих большую надежность основных швов, можно также использовать перекрытие зашитого свищевого отверстия непосредственно кусочком седалищно-губчатой или луковично-губчатой мышц (см. описание уретропластики) или клетчаткой, подтянутой из раны, образованной дополнительным разрезом по Шухардту (если последний производился).

Целесообразным является также предложение А. Г. Буйко, состоящее в прокладке между первым и вторым этажами швов на пузыре плоской пластинки из ткани плаценты, усиливающей процесс регенерации тканей.

Операция зашивания пузырно-шеечных свищей

Зашивание подобного рода свищей производится после тщательной и широкой отслойки области дна мочевого пузыря от шейки матки. Для этой цели шейка матки максимально низводится подтягиванием за двузубцы ко входу во влагалище и поперечным разрезом рассекаются передняя стенка влагалища и слизистая переднего свода.

Преимущественно острым путем отделяется (можно после отсепаровывания мочевого пузыря от влагалища) задняя поверхность мочевого пузыря от шейки матки с таким расчетом, чтобы полностью освободить свищевое отверстие на расстояние не менее 1—1,5 см по его периферии.

Свищевое отверстие зашивается так, как это было описано выше. Свищевой ход в стенке шейки матки может быть оставлен незашитым, так как в последующем произойдет спонтанная облитерация. При обширных дефектах на шейке обычно производят рассечение передней губы и после частичного иссечения краев закрывают свищевой ход.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Читайте также: