Как делать уколы подкожно при рассеянном склерозе

Обновлено: 29.04.2024

Эта информация поможет вам научиться самостоятельно делать подкожную инъекцию (укол) с помощью предварительно заполненного шприца. Подкожная инъекция — это инъекция, которая вводится под кожу. Предварительно заполненный шприц — это шприц, который продается уже с лекарством внутри.

Медицинский сотрудник покажет вам, как сделать инъекцию самостоятельно. Вы можете воспользоваться информацией из этого материала в качестве напоминания, когда будете делать инъекцию дома.

Как хранить предварительно заполненные шприцы

Способ хранения предварительно заполненных шприцев зависит от вида лекарства в них. Большинство лекарств хранятся при комнатной температуре, но некоторые следует хранить в холодильнике. Медицинский сотрудник расскажет, как хранить ваши шприцы. Не храните предварительно заполненные шприцы в морозилке и не оставляйте их на солнце.

Если у вас возникли вопросы о хранении или перевозке предварительно заполненных шприцев во время поездок, обратитесь к своему медицинскому сотруднику.

Что делать, если лекарство замерзло

Если лекарство внутри шприца замерзло, положите его ближе к передней части холодильника или на полку в дверце холодильника, чтобы оно оттаяло. Не используйте лекарство, если оно замерзало более одного раза. Позвоните своему медицинскому сотруднику, чтобы получить дальнейшие указания.

Как самостоятельно сделать подкожную инъекцию

Подготовьте все необходимое

Разложите принадлежности на чистой, ровной поверхности (например, на обеденном столе или на кухонной столешнице). Вам понадобятся:

1 спиртовая салфетка
1 небольшой марлевый или ватный тампон, кроме случаев, когда вы самостоятельно делаете инъекцию enoxaparin (Lovenox ® ) или heparin
1 повязка (например, пластырь Band-Aid ® )
Прочный контейнер для утилизации шприца и иглы (например, пластиковый флакон с крышкой из-под жидкого средства для стирки)
- Прочитайте материал Хранение и утилизация бытовых медицинских игл, чтобы узнать, как подобрать контейнер для утилизации острых предметов.
- Если вы храните предварительно заполненные шприцы в холодильнике, достаньте один шприц за 30 минут до инъекции. Когда вы будете делать инъекцию, лекарство должно быть комнатной температуры.
- Не встряхивайте шприц. Из-за встряхивания лекарство в нем может испортиться.
Проверьте предварительно заполненный шприц

Проверьте следующую информацию о лекарстве:
- Название. Убедитесь, что она совпадает с назначенной вам медицинским сотрудником.
- Доза. Убедитесь, что она совпадает с назначенной вам медицинским сотрудником.
- Срок годности. Убедитесь, что срок годности не истек.
- Цвет. Убедитесь, что лекарство в шприце прозрачное и бесцветное. Не используйте его, если оно вспенилось, изменило цвет, помутнело, или в нем появились кристаллики.
Если название лекарства или его доза не совпадает с тем, что назначил ваш медицинский сотрудник, срок действия лекарства истек либо лекарство вспенилось, изменило цвет, помутнело или в нем появились кристаллики, не используйте шприц. Если у вас есть другой шприц, воспользуйтесь им. После чего свяжитесь с медицинским сотрудником или фармацевтом и сообщите об этом. Возможно, вы сможете принести полный шприц в аптеку, чтобы заменить его.

Подготовьте место инъекции

Выберите на теле такое место для инъекции, где кожу можно оттянуть на 1–2 дюйма (2,5–5 см). Лучше всего выбрать один из следующих участков (см. рисунок 1):
- брюшная полость (живот), кроме участка в 2 дюйма (5 сантиметров) вокруг пупка;
- середина передней или середина внешней поверхности бедра;
- верхняя часть ягодиц;
- задняя поверхность плеча, если инъекцию вам сделает другой человек.
Если медицинский сотрудник попросил вас делать инъекцию в определенное место, следуйте этим рекомендациям. Некоторые лекарства работают лучше при введении в определенные места. Не вводите лекарство в болезненные, покрасневшие, ушибленные, твердые участки или в области со шрамами либо растяжками.

Рисунок 1. Места инъекций

Делайте каждую последующую инъекцию в другое место. Для отслеживания мест удобно использовать блокнот или календарь. Введение лекарства в одно и то же место приводит к формированию рубцовой ткани. Из-за этого лекарство может перестать работать так, как должно. Это также затруднит введение иглы в кожу.

Выбрав место введения, следуйте инструкциям ниже.
1. Тщательно вымойте руки водой с мылом или обработайте их спиртосодержащим антисептиком.
  - Если вы моете руки водой с мылом, намочите их, намыльте, тщательно потрите друг об друга в течение 20 секунд, затем ополосните. Просушите кожу рук одноразовым полотенцем и закройте кран с помощью того же полотенца.
  - При использовании спиртосодержащего антисептика обязательно нанесите его на руки и трите руки друг о друга до его полного высыхания.
2. Подверните одежду, закрывающую место инъекции.
3. Откройте спиртовую салфетку. Протрите кожу в месте инъекции салфеткой, крепко прижимая ее к коже. Начните с центра выбранного участка и двигайтесь к внешним краям круговыми движениями.
4. Дайте коже высохнуть. Не обмахивайте это место и не дуйте на него.
Сделайте себе инъекцию
1. Достаньте шприц из упаковки.
  - Если вы делаете инъекцию Lovenox, убедитесь, что в шприце есть пузырек воздуха. Если пузырька нет, отложите этот шприц и воспользуйтесь другим. После того как вы сделаете себе инъекцию, свяжитесь с медицинским сотрудником или фармацевтом и сообщите об этом. Возможно, вы сможете принести полный шприц в аптеку, чтобы заменить его.
2. Доминирующей рукой (рукой, которой вы пишете) возьмитесь за середину шприца, как за ручку или дротик для игры в дартс.
3. Осторожно снимите колпачок с иглы (см. рисунок 2). Сняв колпачок с иглы не кладите шприц. Старайтесь, чтобы ничто, даже ваши пальцы, не касалось иглы. Если что-либо коснулось иглы, поместите шприц в контейнер для острых предметов. Начните процедуру заново с новым шприцем. После того как вы сделаете себе инъекцию, свяжитесь с медицинским сотрудником и сообщите об этом.
Рисунок 2. Снимите колпачок с иглы

Рисунок 3. Рисунок 3. Введите иглу в кожу

Рисунок 4. Опустите поршень до упора
- Не давите на место инъекции, если вы сделали себе инъекцию Lovenox или heparin. В случае необходимости наложите повязку на место инъекции.
- Если вы поставили себе инъекцию какого-либо другого лекарства, отличного от Lovenox и heparin, приложите ватный или марлевый тампон к месту инъекции и прижмите его на несколько секунд. В случае необходимости наложите повязку на место инъекции.
Рисунок 5. Возьмите защитную насадку

Рисунок 6. Надвиньте защитную насадку

Для получения информации о том, как выбрать контейнер для острых предметов и утилизировать использованные шприцы и другие бытовые медицинские иглы, ознакомьтесь с нашим материалом Хранение и утилизация бытовых медицинских игл.

Когда следует обращаться к своему медицинскому сотруднику?

Позвоните своему медицинскому сотруднику, если у вас появились следующие симптомы:
- Из места инъекции не перестает идти кровь.
- У вас появилась очень сильная боль.
- Вы ввели лекарство в неправильное место.
- У вас поднялась температура 100,4 °F (38 °C) или выше.
- У вас появились признаки аллергической реакции, например отек, покраснение, зуд или сыпь.
- Вы не можете воспользоваться шприцем, поскольку срок годности лекарства истек, лекарство вспенилось, изменило цвет, помутнело или в нем появились кристаллики.
- Вы не можете воспользоваться шприцем, поскольку коснулись чего-либо иглой перед инъекцией.
- Вы не можете воспользоваться предварительно заполненным шприцем с Lovenox, поскольку в нем нет пузырька воздуха.
- У вас возникли трудности с введением инъекции.
Дата последнего обновления

Если у вас появились вопросы, задайте их непосредственно сотруднику вашей медицинской бригады. Если вы являетесь пациентом центра MSK, и вам нужно обратиться к медицинскому сотруднику после 17:00 а также в выходные и праздничные дни звоните по номеру .

Если у вас появились вопросы, задайте их непосредственно сотруднику вашей медицинской бригады. Если вы являетесь пациентом центра MSK, и вам нужно обратиться к медицинскому сотруднику после 17:00 а также в выходные и праздничные дни звоните по номеру .

Лечение рассеянного склероза. Методы лечения рассеянного склероза.

Поскольку возбудитель рассеянного склероза лишь предполагается (вирус или прион?), этиотропная терапия разрабатывается в значительной степени эмпирически. В последнее время определенные надежды возлагаются на бета-интерферон. Как известно, интерфероны — это видоспецифические белки, вырабатываемые клеткой и обладающие внутриклеточным антивирусным воздействием. Некоторые из них играют провоспалительную роль, а именно у-интер-ферон, индуцирующий вместе с фактором некроза опухоли иммунное воспаление; другие — Р-интерферон — ан-тииммуновоспалительные. В настоящее время высокие технологии позволяют создавать интерферон путем биосинтеза. В закрытом мультицентральном исследовании было показано, что при применении бета-интерферона lb длительность обострения заболевания достоверно уменьшается, а ремиссии удлиняются. Эффективные дозы — 8 млн ME в сутки во время обострения подкожно. Аналогичные данные получены в самое последнее время и при применении (3-интерферона 1а (авонекс). Обнадеживающие результаты получены также от использования кополимера (глатирамера адетат) — синтетического ква-дриаминокислотного комплекса подкожно по 20 мг/сут в течение 6—24 мес.

Среди иммунокорригирующих препаратов оправдали себя прежде всего кортикостероиды, правда, у больных с ремиттирующим течением рассеянного склероза. Дозы при расчетах по преднизолону — 1-1,5 мг/кг в сутки в утренние часы. Меньше осложнений при введении препарата через день. Длительность курса — несколько месяцев с постепенным снижением доз. Полезно сочетание интерферона с пульстерапией метилпреднизолоном 1000 мг/кг в сутки.

В стационарных условиях при лечении рассеянного склероза в отдельных случаях применяются иммуносупрессоры — азатиоприн и циклофосфан. Видимо, не оправдали себя такие препараты, как Т-активин и тимолен — корректоры тимусзависимого звена иммунитета.

Среди способов воздействия на обменные и одновременно на иммунные процессы при обострении рассеянного склероза на первом месте стоит плазмаферез (обменное переливание плазмы): удаление 500-600 мл и более плазмы крови с заменой ее раствором альбумина. Эффект связывается с удалением токсических веществ и циркулирующих иммунных комплексов.

Недавно в нашей клинике было показано положительное влияние плазмафереза на реологические свойства крови больных с рассеянным склерозом, улучшение микроциркуляции.

При лечении рассеянного склероза применяются также методы сорбционной терапии — гемосорбция (прогон крови через специальные колонки с активированным углем) и энтеросорбция (введение активированного угля внутрь).

По нашим данным, значительным детоксикационным действием при рассеянном склерозе обладает препарат из группы комплексонов — ксидифон, 2 % раствор которого назначают внутрь по столовой ложке 3 раза в день в течение двух недель.

Метаболическая терапия, разработанная в нашей клинике, может быть широко использована в поликлинических условиях при лечении рассеянного склероза: фосфаден — 30 инъекций на курс по 1-

2 мл 2 % раствора внутримышечно; витамин Bi2 (кобаламин) по 500 мкг также внутримышечно или по 200 мг

3 раза в день внутрь; аевит — по 1 капсуле 3 раза в день; фитин — по 0,05 г 3 раза в день; оротат калия — по 0,5 г 3 раза в день. Курс лечения длится 4-5 недель и может проводиться как в период обострения заболевания, так и вне его.

Обострение рассеянного склероза, как было впервые установлено в нашей клинике, сопровождается развитием латентно текущего ДВС-синдрома. В связи с этим вполне обосновано назначение гепарина, который вводится по 5—10 тыс. ЕД под кожу живота 2 раза в день в течение 7-10 дней либо (при спинальной форме заболевания) путем продольного электрофореза на позвоночник. Одновременно применяются антиагреганты — обычно дипиридамол (курантил) по 25—50 мг на прием 3 раза в день, а также антиокси-данты (витамин Е по 400-600 мг/сут, эмоксипин внутривенно капельно в дозе 0,05—0,15 г 1 раз в сутки ежедневно в течение 7—10 дней).

В последнее время обнаружено, что некоторые синтетические аналоги нейропептидов обладают мощным нейротрофическим действием при рассеянном склерозе. Делаются попытки применения при PC синактена (аналог АКТГ) и даларгина (синтетический энкефалин).

Формы рассеянного склероза. Прогноз при рассеянном склерозе. Диагностика рассеянного склероза.

Выделено несколько форм рассеянного склероза в соответствии с характером течения болезни. Примерно 35% больных имеют ремиттирующее течение заболевания, характеризующееся сменой обострений (экзацербаций) и ремиссий (так называемый рецидивирующе-ремиттирующий PC). При обострении неврологический дефицит нарастает постепенно, в течение нескольких дней — нескольких недель, экзацербация достигает фазы плато, а затем нарушенные функции постепенно восстанавливаются в течение нескольких недель или месяцев.

В некоторых случаях обострение достигает своего максимума в течение нескольких минут или часов.

Следует отметить, что в рамках такого течения заболевания у некоторых больных возникшая симптоматика разрешается не полностью и с годами неврологический дефицит нарастает.

Такая форма рассеянного склероза, характеризующаяся ступенеобразным прогрессированием нарушений с каждым новым обострением обозначается как рецидивирующе-прогрессирующий PC и встречается приблизительно в 45% случаев. Со временем у части больных с рецидивирующе-ремиттирующим и рецидивирующе-прогрессирующим течением PC переходит преимущественно в более линейное прогрессирование (без выраженных обострений).

Эта форма заболевания называется вторично прогрессирующим PC. И, наконец, у оставшейся части больных заболевание изначально течет практически с линейным прогрессированием. Такое течение называется первично прогрессирующий PC. Эта форма болезни обычно начинается позже и неврологические нарушения чаще представлены прогрессирующим нижним спастическим парапарезом, атаксией и расстройствами мочеиспускания. Необходимо подчеркнуть, что даже если заболевание имеет первично прогрессирующее течение, у определенной доли больных оно, тем не менее, через несколько лет может стабилизироваться. К сожалению, многие из пациентов к этому моменту уже имеют выраженную инвалидизацию.

Прогноз в начальный период заболевания предсказать трудно. Наиболее надежным прогностическим фактором является форма заболевания. Считается, что лучше прогнозу пациентов с ремиттирующим течением заболевания и почти полным восстановлением функции в фазе ремиссии. Среди указанной группы лучший прогноз у пациентов с более ранним началом болезни и в тех случаях, когда неврологический дефицит представлен одноочаговыми симптомами. Особенно это верно, если отмечается преимущественно сенсорная симптоматика. Больные с первичным прогрессирующим течением имеют менее оптимистичный прогноз, и заболевание у них протекает тяжелее. Начало заболевания в этой группе больных обычно приходится на более поздний возраст, и чаще страдают мужчины. В целом обоснованным считается «5-летнее правило Курцке». Это правило гласит, что отсутствие значимого двигательного дефекта или мозжечковой дисфункции в течение 5 лет указывает на то, что функциональные ограничения больного в течение 15 лет будут незначительными.

Диагностика рассеянного склероза

Точная диагностика рассеянного склероза крайне важна, т. к. это заболевание часто скрывается под масками другой патологии ЦНС. К сожалению, невозможно точно поставить диагноз PC на основании лишь какого-либо одного метода параклинических исследований. Прежде всего необходимо проведение точной синдромологической диагностики, основанное на данных тщательно собранного анамнеза и анализа клинической картины. Для исключения других заболеваний и подтверждения диагноза PC проводятся инструментальные и лабораторные исследования: МРТ, исследование вызванных потенциалов и цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Клиницист должен понимать значение и специфичность для PC каждой жалобы и симптома, а также уметь интерпретировать данные лабораторных и инструментальных исследований для каждой формы PC, на разных этапах заболевания, с учетом характера его течения. Используя эти параметры, опытный врач во многих случаях может поставить диагноз с высокой вероятностью (95%).

Клинические аспекты рассеянного склероза, представляющие диагностическую значимость
1. Возраст. Чаще всего заболевание начинается в возрасте от 20 до 45 лет. Крайне редко начало приходится на возраст младше 14 и старше 60 лет. Больные с симптоматикой, напоминающей PC, но относящиеся к атипичным возрастным группам, требуют максимально тщательного обследования.
2. Характеристика симптомов

Локализация очага. Симптомы должны указывать на поражение ЦНС. Исключение составляют инфрануклеарные симптомы поражения черепных нервов, а также монорадикулопатия вследствие локализации бляшки в местах выхода черепных нервов или спинальных корешков.

Начало симптомов и их развитие. Выраженность большинства симптомов PC нарастает в течение нескольких часов или дней, достигает фазы плато, а затем начинает снижаться. В редких случаях симптоматика максимальна в течение нескольких секунд или минут. В таких случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику с инфарктом, особенно если все симптомы «укладываются» в область кровоснабжения одного сосудистого бассейна. Для больных с хроническим прогрессирующим течением заболевания характерно вовлечение различных отделов ЦНС на разных этапах развития PC. Однако для больных с первичным прогрессирующим течением такое распространение симптомов обычно нехарактерно, что значительно затрудняет диагностику. Как правило, у этих пациентов наблюдается медленно прогрессирующий спиноцеребеллярный синдром, который может клинически напоминать некоторые другие заболевания, например, новообразования или компрессионные синдромы, инфекционные заболевания, метаболические расстройства, наследственные спиноцеребеллярные синдромы или дегенеративные заболевания. Такие проявления как афазия, деменция, психоз, тревожное состояние, экстрапирамидные расстройства или интенсивные боли нехарактерны для PC.

Лечение рассеянного склероза у детей

В настоящее время нет средств, позволяющих вылечить рассеянный склероз (PC), но имеются препараты, обеспечивающие предотвращение или уменьшение частоты клинических рецидивов и прогрессирование инвалидности.

а) Лечение острой атаки и обострений. Терапевтических испытаний при обострениях в педиатрической практике рассеянного склероза (РС) до сих пор не проводилось. В связи с этим превентивная терапия рецидивов основана на опыте ведения взрослых с рассеянным склерозом. Препаратами выбора при лечении первой атаки и обострений, связанных с существенным неврологическим нарушением, являются кортикостероиды.

Рекомендованная доза метилпреднизолона — 20-30 мг/кг/сутки в виде 1-2 часовых вливаний утром в течение 3-5 дней подряд. Стероидная терапия должна быть короткой, насколько это возможно. К наиболее частым побочным эффектам относят покраснения лица, трудности со сном и повышенный аппетит. В особых ситуациях возможен вариант с внутривенным введением иммуноглобулинов. Для детей в качестве альтернативного метода лечения при повторяющихся рецидивах, возникающих через непродолжительные периоды, было предложено обменное переливание плазмы.

б) Терапия, модифицирующая заболевание: терапия иммуномодуляторами. Для лечения тремя препаратами бета-интерферона (ИФβ) и глатирамера ацетатом были получены данные I уровня доказательности. По данным Американской академии неврологии все четыре лекарственных средства уменьшают частоту рецидивов приблизительно на 30% и снижают активность заболевания, заметную на МРТ исследованиях мозга. Все они мало эффективны или вообще не влияют на прогрессирование инвалидности у взрослых пациентов.

В двух исследованиях описывается переносимость и безопасность ИФβ-1а (Rebif) и ИФβ-1b (Betaseron) в ретроспективном анализе когорт из 51 и 43 пациентов соответственно.

Было обнаружено, что ИФβ-1а (22 и 44 мкг) в целом безопасен и хорошо переносится. Среди побочных эффектов отмечены местные реакции на инъекцию, гриппоподобные симптомы, лейкопения, нейтропения и повышение уровня печеночных трансаминаз. Показатель раннего рецидива снизился от среднего значения до лечения с 1,9 до 0,8. У двадцати одного пациента на протяжении лечения наблюдался безрецидивный период (средняя продолжительность лечения в этой группе составила 1,5 года; в пределах от 6 месяцев до 4,1 лет).

EDSS (англ. Expanded Disability Status Scale — расширенная шкала нетрудоспособности) уровень остался стабильным у 48 из 51 находившихся на лечении пациентов (Pohl et al., 2005).

ИФβ-1а (Avonex) назначался внутримышечно в дозе 30 мкг один раз в неделю. Спектр побочных эффектов аналогичен тем, которые наблюдались в группе с другими интерферонами. Других данных на большом количестве пациентов педиатрического профиля не встречалось.

Глатирамера ацетат (GA, Copaxone) оказался безопасным и хорошо переносимым у 7 пациентов с рассеянным склерозом (PC) при ежедневной взрослой дозе 20 мг в течении 24 месяцев (Kornek et al., 2003).

Внутривенная терапия иммуноглобулинами (0,4 г/кг/сутки в течение 5 дней) была предложена для детей с рассеянным склерозом при появлении симптомов рецидива через несколько дней или недель после отмены стероидов (Banwell, 2004).

Митоксантрон (Novanthrone), одобренный Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами, иммуносупрессивный препарат использовался у взрослых пациентов с ухудшающимся рассеянным склерозом. Другие иммуносупрессивные средства, такие как метотрексат и циклофосфамид, следует рассматривать в качестве терапевтического средства только в отдельных случаях.

При ведении рассеянного склероза в детском возрасте приходится учитывать медицинские проблемы (лекарственные препараты, специальная диета, физиотерапия и трудотерапия) и вопросы психологической поддержки. Последствия диагноза рассеянного склероза в детском возрасте представляют для ребенка и семьи следующее:
1) понимание происхождения заболевания;
2) борьба с инвалидностью, потенциальной и реальной;
3) обучение и образование;
4) выбор профессиональной жизни;
5) сотрудничество и планирование семьи. Эти проблемы становятся особенно актуальными у детей с больной матерью или другими родственниками с продвинутой стадией заболевания.

В недавних обзорах Кшрр и Macallister (2005) и Pohl et al. (2007) рассматриваются вопросы лечения детского рассеянного склероза.

Рекомендации для терапии, изменяющей течение заболевания при детском рассеянном склерозе:

• Введение: Иммуномодулирующая терапия должна быть начата у всех детей и подростков с рецидивирующей ремиттирующей формой заболевания (установленной клинически или на МРТ) сразу, как только выставлен диагноз PC. Однако до сих пор нет единого мнения в отношении определения активности заболевания. Представляется разумным следующее определение: более одного обострения за период в 1-2 года и/или два Т2 явных или усиленных с использованием гадолиния повреждения на повторных МРТ через то же время.

• Выбор препаратов: препаратами первого выбора, одобренными у взрослых с рассеянным склерозом, являются ИФβ-1а и -1b, и GA. Азатиоприн должен оставаться препаратом второго выбора. Внутривенная терапия иммуноглобулинами может быть предложена для очень маленьких детей.

б) Исход. В течение первой декады заболевания у большинства детей с рассеянным склерозом имеются более благоприятные последствия по сравнению со взрослыми пациентами. Переход в прогрессирующую стадию заболевания, связанную с худшим прогнозом, наблюдается только у относительно небольшого количества детей с рассеянным склерозом в течение того же времени.

Средняя продолжительность заболевания до момента возникновения умеренных нарушений по подсчетам Расширенной шкалы нетрудоспособности (EDSS) у детей приблизительно в два раза дольше, чем у взрослых пациентов с рассеянным склерозом (для достижения EDSS 4 у взрослых пациентов с рассеянным склерозом потребуется 11 лет в сравнении с 20 годами у детей, больных рассеянным склерозом). С другой стороны, благодаря дебюту заболевания в молодом возрасте, вышеупомянутые пациенты значительно младше, чем их взрослые аналоги, к моменту, когда накапливается ущерб от степени инвалидности (в возрасте 32 лет против 41 года для EDSS 4) (Ghezzi et al., 2002).

Все эти данные, полученные при ретроспективных исследованиях с очевидными неизбежными трудностями интерпретации и исследованиях с перспективными продолжительными последствиями у детей, страдающих рассеянным склерозом, необходимы для оценки прогноза рассеянного склероза в детском возрасте с большей точностью.

«Кесимпта» (Kesimpta, офатумумаб) — новый лекарственный препарат, предназначенный для терапии взрослых пациентов с редицивирующими формами рассеянного склероза, включая клинически изолированный синдром (CIS), рецидивирующе-ремиттирующий рассеянный склероз (RRMS), вторично-прогрессирующий рассеянный склероз (SPMS) в активной форме.

«Кесимпта», предложенный «Новартис» (Novartis), одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в августе 2020 года.

Маркетинговое разрешение Европейского агентства по лекарственным средствам (EMA) получено в марте 2021 года: «Кесимпта» предназначен для терапии взрослых пациентов с рецидивирующими формами рассеянного склероза с активным заболеванием согласно клиническому течению и МРТ-изображениям.

«Кесимпта» — препарат, изменяющий течение рассеянного склероза (ПИТРС), и прямой конкурент «Окревуса» (Ocrevus, окрелизумаб), бестселлера «Рош» (Roche). Основное отличие офатумумаба от окрелизумаба состоит в способе и схеме применения. Если «Окревус» назначается в стационарных условиях внутривенными инфузиями (каждые 6 месяцев — после двух нагрузочных доз с промежутком в 2 недели между ними), то «Кесимпта» вводится в домашних условиях самим пациентом подкожными инъекциями (каждые 4 недели — после трех нагрузочных доз с промежутком в 1 неделю между ними). Кроме того, вливание «Окревуса» требует определенной премедикации, включающей кортикостероид, антигистаминный и жаропонижающий препараты.

«Кесимпта» против рассеянного склероза: механизм действия офатумумаба

Существует множество непреложных свидетельств о существенном вкладе B-клеток как в регуляцию нормального аутоиммунитета, так и в патогенез иммуноопосредованных заболеваний, включая рассеянный склероз. В случае последнего профиль B-клеток смещен в сторону провоспалительного фенотипа, притом что они содействуют прогрессированию рассеянного склероза посредством ряда механизмов, как то: продуцирование антител, презентация антигенов, стимуляция и активация T-клеток, побуждение аутопролиферации направляющихся в головной мозг аутореактивных CD4 + T-клеток, выработка провоспалительных цитокинов, а также формирование эктопических менингеальных герминативных центров, управляющих корковой патологией и способствующих неврологической инвалидизации.

Офатумумаб (ofatumumab) — полностью человеческое моноклональное антитело против поверхностного антигена CD20, который экспрессирует на B-клетках на всех стадиях их развития (кроме первой и последней), при этом уровень его экспрессии постепенно нарастает по мере созревания B-клеток. Офатумумаб связывается с CD20, тем самым активируя иммунную систему, осуществляющую лизис B-клеток, — путем комплементозависимой цитотоксичности (CDC), антителозависимой клеточноопосредованной цитотоксичности (ADCC) и фагоцитоза. Результирующее истощение пула B-клеток оказывает должный терапевтический эффект при рассеянном склерозе.

Следует понимать, что офатумумаб — вовсе не новое лекарственное средство: швейцарский фармгигант коммерциализировал «Арзерра» (Arzerra, офатумумаб) еще в октябре 2009 года, когда было получено разрешение FDA на его применение в терапии хронического лимфоцитарного лейкоза. В январе 2018 года «Новартис» изъяла «Арзерра» из продажи всех стран за исключением США, посчитав спрос на него недостаточным ввиду сильного давления со стороны других куда более эффективных лекарственных средств против хронического лимфолейкоза.

Определенная параллель между офатумумабом и окрелизумабом очевидна: препарат авторства «Рош» является модифицированной версией «Ритуксана»/«Мабтеры» (Rituxan/MabThera, ритуксимаб), который дозволен в терапии хронического лимфоцитарного лейкоза, неходжкинских лимфом и ряда аутоиммунных патологий, и который до дебюта «Окревуса» вовсю применялся вне инструкции при рассеянном склерозе.

«Новартис» получила права на офатумумаб против онкологических заболеваний в ходе сложного обмена активами с «ГлаксоСмитКляйн» (GlaxoSmithKline) в 2014 году. Первая за 16 млрд долларов купила у второй онкологический бизнес и за за 7,1 млрд долларов продала ей портфель вакцин (кроме противогриппозных); безрецептурная деятельность предприятий была объединена.

Позже фармгигант из Базеля выкупил права на все другие потенциальные показания применимости офатумумаба: за 1,034 млрд долларов плюс 12-процентное роялти от реализации препарата в терапии аутоиммунных заболеваний. «Новартис» также будет отдавать 10-процентное роялти датской «Дженмаб» (Genmab), оригинатору офатумумаба.

«Кесимпта» против рассеянного склероза: терапевтическая эффективность офатумумаба

Эффективность офатумумаба в лечении рецидивирующих форм рассеянного склероза (RMS) была изучена в двух идентичных клинических испытаниях ASCLEPIOS I (NCT02792218) и ASCLEPIOS II (NCT02792231) фазы III (рандомизированных, двойных слепых, многоцентровых, международных) среди взрослых (18–55 лет) пациентов (n=1881) с рецидивирующе-ремиттирующим рассеянным склерозом или вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом в активной форме.

Среди основных требований к участникам: либо как минимум один рецидив в предшествовавшем году, либо хотя бы два рецидива за минувших пару лет, либо наличие очагов воспаления головного мозга на T1-взвешенных МРТ-изображениях с контрастированием гадолинием в предшествовавшем году; балл по расширенной шкале степени инвалидизации (EDSS) в пределах 0–5,5.

Сравнение проводилось с пероральным «Абаджио» (Aubagio, терифлуномид), ПИТРС авторства «Санофи» (Sanofi). Максимальная продолжительность исследований — 30 месяцев.

В обоих исследованиях группы офатумумаба вышли к первичной конечной точке, продемонстрировав статистически и клинически значимое уменьшение частоты рецидивов в пересчете на год (ARR): до 0,11 и 0,10 — против 0,22 и 0,25 в группах терифлуномида. Относительное снижение ARR составило 50,5% (отношение рисков [HR] 0,495 [95% ДИ: 0,374–0,654]; p<0,001) и 58,8% (HR 0,415 [95% ДИ: 0,308–0,559]; p<0,001).

Офатумумаб обеспечил относительное снижение риска подтвержденного прогрессирования инвалидизации (CDP), под которым понимался рост балла EDSS на ≥1,5; ≥1 или ≥0,5 пункта (соответственно среди тех испытуемых, исходный балл EDSS которых составлял 0; 1–5 или ≥5,5 пункта), сохранявшийся на протяжении 3 и 6 месяцев лечения: на 34,4% (HR 0,656 [95% ДИ: 0,499–0,862]; p=0,002) и 32,5% (HR 0,675 [95% ДИ: 0,498–0,916]; p=0,012).

В группах «Кесимпты» выявлены повышенные на 35,2% шансы к улучшению статуса инвалидизации (CDI), в данном случае заявленного снижением балла EDSS, сохранявшимся на протяжении 6 месяцев лечения. К этому показателю вышли 11,0% пациентов — против 8,1% в группах «Абаджио» . Впрочем, статистически достоверной эту разница назвать нельзя (HR 1,352 [95% ДИ: 0,950–1,924]; p=0,094).

«Кесимпта» против рассеянного склероза: безопасность офатумумаба

Наиболее распространенные побочные реакции на назначение офатумумаба в сравнении с терифлуномидом следующие: инфекции верхних дыхательных путей (39% против 38%), системные реакции после инъекции (21% против 13%), головная боль (13% против 12%), местные реакции после инъекции (11% против 6%), инфекции мочевыводящих путей (10% против 8%), боль в спине (8% против 6%), снижение иммуноглобулина M в крови (6% против 2%).

В инструкции по медицинскому применению «Кесимпты» дается указание на необходимость отслеживания двух серьезных событий: реактивации вирусного гепатита B и развития прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии как оппортунистической инфекции головного мозга, вызванной вирусом JC. Нет, случаев таких негативных явлений в ходе клинических испытаний «Кесимпты» не зафиксировано. Однако пациенты с ними сталкивались в ходе применения офатумумаба для лечения хронического лимфоцитарного лейкоза (в повышенных дозах, чем при терапии рассеянного склероза, но коротким курсом); они также отмечались среди пациентов, получавших другие моноклональные антитела против CD20.

«Кесимпта» для лечения рассеянного склероза: что дальше

«Новартис» продолжает проводить множество клинических испытаний, проверяющих пригодность офатумумаба в терапии рецидивирующих форм рассеянного склероза:
- ALITHIOS (NCT03650114) фазы III. Изучение безопасности и эффективности офатумумаба в долгосрочном периоде лечения (до 5 лет). Параллельно оцениваются эффекты офатумумаба на антительный ответ после введения вакцин против столбняка, пневмонии, гриппа. Такая проверка нужна, ведь в клиническом испытании VELOCE (NCT02545868) фазы III «Рош» установила, что у пациентов с рассеянным склерозом, находящихся на терапии окрелизумабом, гуморальный ответ на неживые вакцины ослаблен, хотя можно ожидать, что он всё же проявит свои защитные свойства.
- STHENOS (NCT04788615) фазы III. Сравнение офатумумаба с платформенными препаратами первой линии, которые прежде нелечившие рассеянный склероз пациенты могут принимать самостоятельно: «Копаксоном» (Copaxone, глатирамера ацетат), «Текфидерой» (Tecfidera, диметилфумарат), «Абаджио» (Aubagio, терифлуномид) или интерфероном.
- ARTIOS (NCT04353492) фазы III. Оценка эффективности офатумумаба среди пациентов с рассеянным склерозом, которые проходят терапию пероральными ПИТРС — «Гиленией» (Gilenya, финголимод) или «Текфидерой» (Tecfidera, диметилфумарат), — но решили от них отказаться ввиду рецидива рассеянного склероза.
- OLIKOS (NCT04486716) фазы III. Оценка терапии пациентов, прежде получавших анти-CD20-терапию внутривенным окрелизумабом или ритуксимабом, а затем перешедших на лечение при помощи подкожного офатумумаба.
- KYRIOS (NCT04869358) фазы IV. Изучение иммунного ответа среди пациентов, которые получили мРНК-вакцину против COVID-19 и которые еще не приступили к терапии рассеянного склероза офатумумабом или уже ей следуют. Параллельно организованы еще два испытания, NCT04878211 и NCT04847596, призванные разобраться с иммунным ответом при вакцинировании против SARS-CoV-2.
- NCT04667117 фазы IV. Необходимо выяснить, располагают ли пациенты, собирающиеся или уже придерживающиеся терапии рассеянного склероза офатумумабом, адекватным иммунным гуморальным ответом на сезонную вакцину от гриппа.
- TIMIOS (NCT04676555). Поставлена задача прояснить экономическую картину затрат на «Кесимпту» и «Окревус». Для этого будут выявлены те прямые расходы, которые несут системы здравоохранения США, Великобритании и Австралии и которые связаны со временем, требуемым на подготовку и введение этих препаратов с последующим наблюдением за пациентами, а также с ресурсами, необходимыми для купирования побочных эффектов. Будут установлены непрямые расходы, относящиеся к нарушению трудоспособности пациентов.
«Кесимпта» против рассеянного склероза: рыночная обстановка

«Кесимпта», как говорилось в самом начале, занял позицию прямого соперничества с «Окревусом», который первым среди анти-CD20-препаратов вышел на рынок рассеянного склероза. «Окревус», одобренный FDA в конце марта 2017 года, очень быстро стал бестселлером: он заработал 869 млн швейцарских франков, 2,35 млрд, 3,71 млрд и 4,33 млрд — соответственно за период 2017–2020 гг. (курс франка стабилен, колеблясь в пределах 0,9–1,0 за доллар).

Высочайший спрос на окрелизумаб понятен, ведь «Окревус» решительно превосходит расхожую платформенную интерфероновую терапию, благотворно влияет на когнитивные функции, уменьшает повреждение тканей головного мозга, сдерживает активность и прогрессирование рассеянного склероза, да и вообще подходит большинству пациентов. Хотя, однако, по-прежнему отсутствуют надежные доказательства, что окрелизумаб эффективно работает в терапии первично-прогрессирующего рассеянного склероза.

Согласно прогнозам отраслевых экспертов, уже в 2022 году «Кесимпта» получит статус бестселлера, перешагнув планку в 1 млрд долларов годовых продаж.

Ставка «Новартис» сделана на инъекционную подкожную рецептуру офатумумаба (кодовое название OMB157): пациенты самостоятельно вводят лекарственный препарат, предложенный в виде удобного автоинъектора. Делать это придется один раз в месяц, тогда как терапия «Окревусом» предполагает его внутривенное вливание один раз в шесть месяцев.

Помимо отсутствия равно как необходимости визита в медицинское учреждение, так и обязательной премедикации (которую, кстати, можно оптимально модифицировать), подкожная рецептура анти-CD20-препарата располагает одним важным преимуществом. Сниженная доза офатумумаба позволяет поставить терапию рассеянного склероза на паузу: например, когда необходимо вылечить какую-либо инфекцию — популяция B-клеток восстановится приблизительно вдвое быстрее по сравнению с окрелизумабом.

Лечение рассеянного склероза: «Кесимпта» против «Окревуса»

Напрямую сопоставлять эффективность офатумумаба с результативностью окрелизумаба было бы методологически не совсем корректным, поскольку в клинических испытаниях приняли участие, понятное дело, разные пациенты. Хотя, впрочем, учитывая большую выборку больных, охваченных этими исследованиями, сравнение всё же провести можно.

Так, окрелизумаб, проверенный в двух идентичных клинических испытаниях OPERA I (NCT01247324) и OPERA II (NCT01247324) фазы III (рандомизированных, двойных слепых, многоцентровых, международных) среди взрослых пациентов (n=1656) с рецидивирующими формами рассеянного склероза и сравнивавшийся с «Ребифом» (Rebif, интерферон бета-1a) разработки «Мерк КГаА» (Merck KGaA), снизил частоту рецидивов в пересчете на год до 0,156 и 0,155 — относительное уменьшение ARR составило 46% и 47% (p<0,0001).

Другими словами, эффективность терапии рассеянного склероза «Кесимптой» никак не уступает «Окревусу».

Тем временем подтягивается ублитуксимаб (ublituximab), за которым стоит «ТиДжи терапьютикс» (TG Therapeutics). Это моноклональное антитело против CD20, завершившее пару регистрационных клинических испытаний фазы III в сравнении с терифлуномидом, успешно их прошло, добившись снижения показателя ARR до менее чем 0,10. Подробные результаты проверки станут доступны чуть позже.

Ублитуксимаб, как и окрелизумаб, назначается каждые 6 месяцев, но его внутривенные вливания осуществляются быстрее: в течение 1 часа — вместо 3,5 часов (или 2 часов, если ранее на инфузии «Окревуса» не было серьезных побочных реакций).

«Кесимпта» и ковид: анти-CD20-терапия в условиях пандемии коронавирусной инфекции COVID-19

Есть мнение о потенциальном риске протекания коронавирусной инфекции COVID-19 в более тяжелой форме на фоне анти-CD20-терапии. Так, итальянское ретроспективное исследование 784 человек с рассеянным склерозом и подтвержденным заражением новым коронавирусом SARS-CoV-2 установило , что для следующих курсом окрелизумаба или ритуксимаба отношение шансов (odds ratio, OR) ковида с тяжелым течением составляет 2,59 (p=0,002). Американский реестр COViMS изучил проходящих анти-CD20-лечение 858 пациентов с рассеянным склерозом и ковидом, многопараметрический логистический регрессионный анализ данных которых вывел OR к 2,31 (p<0,002) [LB1242].

Не исключено, моноклональные антитела против CD20, истощающие пул B-лимфоцитов, действительно более чем вдвое повышают вероятность смертельного исхода, реанимационных мероприятий или госпитализации по причине ковида — в сравнении с терапией другими ПИТРС. Однако даже на основе вышеуказанных данных пока рано делать какие-либо однозначные выводы, тем более что выполненный анализ никак не характеризуется наличием надежного деноминатора.

Опять же, интересен случай 51-летней пациентки с рассеянным склерозом, которая на фоне лечения офатумумабом, заразилась SARS-CoV-2, но оставалась в бессимптомном статусе, притом что у нее выработались антивирусные антитела IgM и IgG. Другими словами, вполне возможен эффективный гуморальный ответ на ковидную инфекцию даже при полном отсутствии B-лимфоцитов CD19 + в крови.

Дополнительные материалы

Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата «Кесимпта» (Kesimpta, офатумумаб) в США. [PDF ]

Ofatumumab versus Teriflunomide in Multiple Sclerosis. N Engl J Med. 2020 Aug 6;383(6):546-557. [источник ] [PDF ]

Читайте также: