Как анатомически обосновать разрезы при субпекторальных флегмонах

Обновлено: 19.04.2024

Это острое гнойное воспаление мягких тканей и/или внутренних органов (средостенье, брюшная полость, забрюшинное пространство, малый таз и т.д.).

Название происходит от греческого слова, означающего воспаление или отек.
Флегмона может поражать внутренние органы, такие как аппендикс, почки, печень, селезёнка, сосуды кишечника, предстательной железы, поджелудочной железы, или находиться где угодно под кожей.
Имеет свойство быстро распространяться и в ряде случаев может быть опасной для жизни.

Что вызывает флегмону, причины

Причиной развития флегмоны является проникновение, активное развитие и распространение инфекции. В результате чего формируется гнойное расплавление тканей (жировой, мышечной, и т.д.) с повреждением близлежащих органов (стенки сосуда, кишки, почки и т.д.).
Флегмона обычно вызывается бактериями: чаще аэробными, такими как стрептококки, золотистый стафилококк и т.д, реже анаэробами (образующими споры).

Другие факторы, которые влияют на развитие флегмоны:

наличие хронической интоксикации за счет хронического воспаления, отравления, приема химиопрепаратов, лучевой болезни,
обширные тяжелые травмы,
состояние иммунитета пациента,
вирулентность бактерий (способность вызвать заболевание).

Бактерии могут проникнуть через царапину, укус насекомого или травму с образованием флегмоны прямо под кожей. Также могут перемещаться с током крови из воспаленного органа (абсцесс почки, легкого, печени, аппендикулярный абсцесс, параректальный абсцесс и т.д.).

Бактерии могут также прикрепляться к стенке внутреннего органа, такого как стенка желудка или аппендикс, и образовывать флегмону.

Люди с ослабленной иммунной системой могут быть особенно уязвимы для формирования флегмоны.

Симптомы и проявления флегмоны

Различаются в зависимости от места и тяжести инфекции.
Основными симптомами являются покраснение кожи и отек в месте воспаления.

Флегмона мягких тканей на фоне прогрессирующего абсцесса

Пораженная часть тела чувствительна к прикосновениям и болит. К этому симптому позже добавляется лихорадка. Могут возникать опухшие связанные лимфатические узлы.

Проявления флегмоны кожи

покраснение кожи
воспаление
блезненный отек тканей
опухшие лимфатические узлы
повышенная локальная температура
усталость
лихорадка
головная боль

Внутренние органы

Флегмона может поражать любой внутренний орган. Симптомы могут варьироваться в зависимости от органа и конкретных бактерий.

нарушение функции органа
боль в животе
лихорадка
озноб
тошнота
рвота
понос
кишечная непроходимость
повышенная температура тела
потеря аппетита
увеличение жажды
потоотделение
увеличение лейкоцитов (лейкоцитоз)

Диагностика флегмоны

симптомы, жалобы, когда они начались и как долго продолжаются,
физическое обследование пациента,
предыдущая история болезни пациента, принимаемые препараты,
пальпация при физикальном осмотре.

Кожная флегмона всегда видна, в то время как внутренние флегмоны диагностировать сложнее.

Анаэробная флегмона спины

Обследования могут включать:

анализ крови
анализ мочи
УЗИ
рентген
МРТ (магнитно-резонансная томография)
КТ (компьютерная томография)

Как лечится флегмона?

Лечение только оперативное. Объем операции напрямую зависит от локализации, глубины и площади поражения.

Основной целью лечения является:

купирование гнойного расплавления тканей,
дренирование гнойного отделяемого, что исключает всасывание продуктов распада и отравление организма продуктами распада,
ликвидация очага развития флегмоны, что обеспечивает устранение причины флегмонозного процесса, чтобы можно было добиться полного выздоровления и предотвратить рецидив.

Консервативное лечение возможно только в двух случаях:

когда флегмона в самом начале своего развития и нет чёткого очага нагноения (встречается крайне редко),
как второй этап лечения после полноценного вскрытия.

В тяжелых случаях требуется хирургическое вмешательство для дренирования флегмоны, удаления мертвых тканей и предотвращения дальнейшего распространения инфекции.

Дренирование флегмоны мягких тканей спины

Операция проводится под общим наркозом, где полость, в которой находится флегмонозный процесс, очищается антибиотиками и антисептическими растворами, а мертвая ткань удаляется. Внутривенные антибиотики назначаются пациенту в послеоперационном периоде.

Осложнения флегмоны

Гнойно-некротическая флегмона голени в процессе очищения раневой поверхности и формирования грануляций

гангрена,
сепсис,
тромбоз артерий и вен нижних конечностей, мезентериальных сосудов,
абсцессы печени, почек, селезёнки, органов дыхания, лёгких, головного мозга,
тромбэмболия мелких и крупных ветвей легочной артерии,
полиорганная недостаточность.

При прогрессирующем заболевании гной накапливается в более глубоких слоях кожи, вызывая развитие воспаления окружающих тканей, затрагивая кровеносные и лимфатические сосуды и нервы.

Флегмона задней поверхности бедра

Разница между флегмоной и абсцессом

При абсцессе гнойный очаг чётко отграничен от окружающих тканей без тенденции к распространению.

Постинъекционный абсцесс

Абсцесс голени, развившийся после укуса кошки

При флегмоне чёткого отграничения нет, а очаг имеет «ползущий» характер и очень быстро распространяется на здоровые ткани.

Флегмона задней поверхности голени

Но иногда бывают случаи, когда не просто отличить абсцесс от флегмоны, особенно в начальной стадии её формирования, в тот самый период, когда содержимое гнойной полости (сукровица, гной, фибрин) выходит из-под контроля и только начинает распространяться по окружающим тканям.

Абсцесс, осложнившийся флегмоной мягких тканей

Прогноз и перспективы

Зависят от тяжести инфекции и области, которая заражена.
При своевременно начатом комплексном лечении (полноценная операция и адекватная консервативная терапия) перспективы и прогноз благоприятные. В запущенных случаях и при неадекватном лечении перспективы и прогноз значительно хуже, вплоть до негативных из-за крайне быстро развивающихся тяжёлых осложнений (сепсис, почечно-печёночная и сердечно-лёгочная полиорганная недостаточность).

Профилактика развития флегмоны

Заключается в своевременном и полноценном лечении любых ран и любых нагноений кожи, которое не допустит проникновения инфекции в мягкие ткани. При развитии любого нагноения (инфицированная рана, фурункул, гидраденит, абсцесс, парапроктит и т.д.) необходимо полноценное и своевременное вскрытие гнойника + адекватная санация и дренирование гнойной полости.

Субпекторальные флегмона, абсцесс в основном бывают вторич ными, когда гнойный процесс распространяется в клетчатку под большой грудной мышцей из подмышечной впадины при ее флег моне, с ребра при остром остеомиелите, из плевральной полости (empyema necessitatis), из молочной железы при гнойном мастите, или метастатические абсцессы при септикопиемии. Редко первичная флег мона развивается как нагноившаяся гематома или как аденофлегмона. В большинстве случаев субпекторальная флегмона протекает в соче тании с подмышечной флегмоной.

Воспалительный процесс в субпекторальном клетчаточном про странстве проходит все стадии развития от отечно-инфильтративной фазы до абсцесса. Поскольку это пространство замкнутое, гнойный инфильтрат большой и абсцессы бывают больших размеров. Гнойный процесс может сопровождаться разрушением фасций с распростра нением гноя на переднебоковую поверхность стенки грудной клетки. В тяжелых случаях воспаление распространяется на большую груд ную мышцу, подкожную жировую клетчатку, кожу.

Субпекторальная флегмона протекает тяжело, с высокой лихорад кой (до 39-40 °С), выраженной интоксикацией, тахикардией.

Больных беспокоят боли в области воспаления, которые усили ваются при попытках движения рукой, резком повороте тулови ща. Иногда боли в плечевом суставе сильные, как при ревматизме. Пальпация большой грудной мышцы болезненна, но инфильтрацию, уплотнение тканей из-за мышечного массива и молочной железы

7.8. Гнойные заболевания стенки грудной клетки

выявить не удается. При распространении воспаления на грудную мышцу она становится плотной, резко болезненной, кожа над ней отечна, уплотнена.

Одним из существенных симптомов субпекторальной флегмоны является приведение руки к туловищу, а попытка отвести ее кнару жи вызывает резкую боль. Это объясняется натяжением большой грудной мышцы при отведении руки, уменьшением подмышечного пространства и сдавлением гнойника вследствие уменьшения вмес тимости клетчаточного пространства.

При УЗИ большой грудной мышцы выявляют полость или несколь ко полостей, наполненных жидкостью. Пункция, при которой полу чают гной, делает диагноз бесспорным, а операцию — неотложной.

При вскрытии субпекторальной флегмоны ограничиваются двумя разрезами: под ключицей и по нижнему внутреннему краю большой грудной мышцы. Третий разрез у нижненаружного края мышцы неже лателен, так как приводит к инфицированию подмышечной ямки. При вторичной субпекторальной флегмоне, явившейся следствием распространения процесса из подмышечной ямки, такой разрез крайне необходим, так как позволяет одновременно обследовать и дрениро вать подмышечную ямку.

Разрез кожи производят параллельно ключице и ниже ее на 2-3 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, наружный листок фасции большой грудной мышцы, ключичную часть мышцы расслаива ют по ходу волокон и проникают тупым путем в субпекторальное пространство. Удаляют гной, обследуют пальцем гнойную полость, разделяют перемычки. Полость промывают раствором перекиси водорода, осушают. Адекватное дренирование обеспечивает второй разрез в нижнем полюсе субпекторального пространства. Разрез кожи длиной около 10 см производят по нижнему краю большой грудной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, передний листок фасции. Мышцу расслаивают по ходу волокон и частично пересекают. Ориентиром для выбора нижнего разреза служит конец корнцанга, проведенного через верхний разрез, которым и выпя чивают ткани у нижнего полюса гнойника. Таким образом двумя разрезами широко вскрывают верхний и нижний полюса субпекто рального пространства. После санации в полость вводят дренажные трубки (рис. 8.1), что обеспечивает возможность периодического промывания полости гнойника после операции растворами протеолитических ферментов и антисептиков.

Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии

Рис. 8.1. Дренирование флегмоны, располо женной под большой грудной мышцей

8.1.2. ЛОКАЛИЗАЦИЯ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССОВ

В ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ

Подмышечная ямка ограничена спереди внутренними поверхно стями большой и малой грудных мышц, сзади — внутренней поверхно стью широчайшей, круглых и подлопаточной мышц, изнутри — наруж ной поверхностью стенки грудной клетки и покрывающей ее передней зубчатой мышцей; снаружи — двуглавой и клювовидно-плечевой мыш цами. Дном ямки служит подкрыльцовая фасция.

Клетчаточное пространство подмышечной ямки по ходу сосудов и нервов сообщается с клетчаточными пространствами других облас тей, что играет роль в распространении гнойных затеков из подмы шечной впадины.

8.1. Гнойные заболевания грудной стенки

По частоте возникновения и тяжести клинических проявлений гнойные затеки из подмышечной ямки можно распределить сле дующим образом: в предлопаточное клетчаточное пространство; в поддельтовидное пространство; под клювовидный отросток; в субпекторальное пространство; в надключичное пространство по паравазальной и периневральной клетчатке; на плечо по паравазальной и периневральной клетчатке в переднее или заднее мышечно-фасци- альное ложе; в клетчаточную щель под широчайшей мышцей спины; в подкожную клетчатку спины и лопаточной области через трех- и четырехстороннее отверстия; в подкожную клетчатку боковой стенки грудной клетки; в подкожную клетчатку плеча.

Воспаление клетчатки подмышечной ямки в основном являет ся следствием аденофлегмоны, когда источником инфицирования лимфатических узлов служат гнойные процессы верхней конечнос ти — пиодермии, панариции, флегмоны кисти, фурункулы. Вторым источником инфицирования клетчатки подмышечной ямки является подмышечный гидраденит. В большинстве случаев субпекторальную флегмону следует рассматривать как затек гноя из подмышечной ямки. В подобных случаях подмышечная и субпекторальная флегмо ны протекают одномоментно, что следует учитывать при хирургичес ком лечении, всегда обследовать субпекторальное пространство при вскрытии флегмоны подмышечной ямки.

Местные проявления подмышечной флегмоны обычно выражены нечетко. Не случайно, как отмечал В.Ф. Войно-Ясенецкий, эту флег мону принимают за различные инфекционные болезни — грипп, малярию, тиф, пневмонию, миозит. Флегмона может протекать как тяжелый сепсис, когда значительно нарушается общее состояние больных без четко выраженных местных явлений.

К местным симптомам относят сильные боли при движении руки — попытки отвести руку приводят к резкому усилению болей. При осмотре отмечают плотную и резко болезненную припухлость над или под ключицей, флюктуацию определяют редко. Очень важны анамнестические данные о перенесенных 1-2 нед назад гнойных заболеваниях кисти, пиодермии, ожогах кисти или предплечья.

Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии

К общим симптомам относят лихорадку, изменения состава крови, типичные для острого гнойного воспаления.

Инструментальные методы исследования малоинформативны, но УЗИ может дать информацию о скоплении жидкости в глубине под мышечной ямки.

Операцию выполняют под общим обезболиванием. Больного укла дывают на спину, рука отведена до прямого угла. Разрез кожи длиной около 10 см производят по нижнему краю большой грудной мышцы от ее сухожильной части до края грудной стенки, т.е. по всему ниж непереднему краю подмышечной ямки рассекают кожу и подкожную клетчатку. Большую грудную мышцу отводят крючком и осторожно, придерживаясь ее края, рассекают подмышечную фасцию и проника ют в подмышечную ямку. Удаляют гной, полость промывают раство рами антисептиков, осушают, тщательно осматривают и обследуют пальцем, определяя гнойные затеки. При необходимости выполняют дополнительные разрезы для вскрытия затеков, как при вскрытии флегмон соответствующих локализаций.

Обширную флегмону подмышечной ямки недостаточно дренировать только через передненижний разрез. Верхний отдел дренируют через под ключичный разрез, который производят на 2 см ниже параллельно ключице, рассекают передний листок фасциального ложа большой грудной мышцы, расслаивают ключичную часть большой грудной мышцы и проникают в субпекторальное пространство, проникают тупым путем в подкрыльцовую ямку через ее верхний полюс, в разрез вводят дренажную трубку. Задний отдел дренируют через трехили четырехстороннее отверстие.

Подведение широкой дренажной трубки (1-1,5 см) с боковыми отверстиями, подключенной к вакуумной системе, является надеж ным средством предупреждения наиболее опасных затеков в предлопаточное клетчаточное пространство.

8.1.3. ФЛЕГМОНА ПОДТРАПЕЦИЕВИДНОГО ПРОСТРАНСТВА

Флегмоны подтрапециевидного пространства под трапециевид ной и ромбовидной мышцами, между позвоночником и внутренним краем лопатки являются, как правило, вторичными. Это параоссальные флегмоны при остеомиелите позвоночного края лопатки, реже метастатические гнойные очаги при сепсисе, нагноившиеся гематомы или гнойные затеки при нагноившихся ранах.

8.1. Гнойные заболевания грудной стенки

Флегмона такой локализации специфических клинических при знаков не имеет. Общие проявления выражаются в лихорадке, при знаках гнойной интоксикации. Больных беспокоит боль в спине, которая усиливается при движениях, повороте туловища, при подни мании руки кверху. Скопление гноя под массивом мышц может обус ловить болезненность пальпации мышц между лопаткой и позвоноч ником. Лишь в запущенных случаях возможно вовлечение в процесс трапециевидной мышцы, что проявляется плотным болезненным инфильтратом. При рентгенологическом исследовании можно опре делить деструкцию, секвестрацию позвоночного края лопатки. При УЗИ определяют жидкостное образование в глубине тканей между лопаткой и позвоночником. Пункция позволяет получить гной и уста новить место разреза для вскрытия абсцесса.

Флегмону вскрывают вертикальным разрезом между позвоноч ником и лопаткой. Удаляют гной и обследуют полость абсцесса. Лишенный надкостницы, узурированный край лопатки говорит об остеомиелите. При остром остеомиелите, осложнившемся параоссальной флегмоной, оперативное вмешательство заканчивается дре нированием гнойника. В последующем при формировании секвес тров, в холодном периоде хронического остеомиелита выполняют радикальную операцию — остеонекрэктомию.

8.1.4. ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛОПАТОЧНОЙ ОБЛАСТИ

В области лопатки в соответствующих костно-фасциальных клетчаточных пространствах различают надостную, полостную и подлопа точную глубокие флегмоны. Как правило, эти флегмоны вторичные, являются осложнением остеомиелита лопатки, следствием нагноения ран, глубокой гематомы, метастазов инфекции при сепсисе.

Клинические проявления глубоких флегмон лопаточной области при остеомиелите лопатки соответствуют острому или обострению хро нического остеомиелита (см. «Остеомиелит лопатки»). Параоссальные флегмоны соответствуют локализации гнойного процесса в лопатке.

При нагноившихся ранах в области лопатки после первичной хирургической обработки ухудшение состояния больных, общие при знаки гнойного воспаления, присоединение сильных болей, выражен ная болезненность при пальпации, движениях руки подозрительны в отношении развития гнойного процесса в глубине тканей. При осмотре

Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии

раны можно отметить гиперемию, отечность окружающих тканей, выраженную болезненность, просачивание экссудата или гноя между швами. Указанных признаков гнойного осложнения в ране может и не быть, если нагноение развивается в глубине раны.

Следует отметить резко выраженный болевой синдром при нагно ении в замкнутых костно-фасциальных пространствах (надостное, подостное, подлопаточное пространства). Боли постоянные, усиливают ся при попытках движения рукой, особенно при попытке ее отведения.

Важнаоценкаобщихпризнаковвоспалениявдинамике. Нарастание клинических и лабораторных признаков гнойного воспаления указы вает на прогрессирование воспаления в ране, прорыв поднадкостничного абсцесса в мягкие ткани.

Специальные инструментальные исследования — рентгеногра фия, УЗИ — дают порой важную информацию о деструкции лопатки, поднадкостничном скоплении жидкости или жидкостном образова нии в фасциальном ложе.

При нагноении раны и подозрении на развитие глубокой флегмо ны лопаточной области с раны снимают швы частично или полно стью, проводят ревизию раны, ее глубоких слоев. Иногда снимают и глубокие швы. Нагноение раны служит показанием для ее полного раскрытия и обработки.

При абсцессе, флегмоне надостной ямки разрез проходит парал лельно и несколько выше ости лопатки (рис. 8.2). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию спины, трапециевидную мышцу. Надостную фасцию рассекают параллельно ости лопатки и вскры вают надостное костно-фасциальное ложе. Флегмоны, абсцессы локализуются в клетчаточном пространстве под мышцей, поэтому подостную мышцу осторожно отделяют от ости лопатки распатором и вскрывают гнойник. Его полость промывают и дренируют.

Флегмону подостной ямки вскрывают разрезом параллельно наружному (аксиллярному) краю лопатки. Рассекают кожу, подкож ную клетчатку, фасцию спины, подостную фасцию, по ходу волокон расслаивают подостную мышцу, проникают в подостное клетчаточное пространство, удаляют гной и дренируют полость.

Подостную остеомиелитическую флегмону у позвоночного края лопатки вскрывают разрезом параллельно внутреннему краю лопат ки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию спины, отводят трапециевидную мышцу кнутри и рассекают вертикальным разрезом подостную фасцию, отслаивают распатором подостную мышцу от

8.1. Гнойные заболевания грудной стенки

Рис. 8.2. Разрезы, применяемые для вскрытия флегмон костно-фасциальных пространств лопаточной области. 1 — подтрапециевидная флегмона; 2 — надостная флегмо на; 3 — подостная флегмона

позвоночного края лопатки, вскрывают подостное клетчаточное про странство.

Подлопаточную флегмону вскрывают разрезом над подостной ямкой лопатки, как при вскрытии абсцесса, флегмоны подостной ямки. Края раны разводят крючками, долотом трепанируют лопатку. Отверстие расширяют до размеров, необходимых для обследования пальцем и дренирования полости гнойника. Гной удаляют и через отверстие в лопатке проводят к полости гнойника дренажную трубку, которую фиксируют к краю разреза кожи.

Флегмоны предлопаточного пространства. Глубокие флегмоны под лопаткой, в основном являются следствием распространения

Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии

гнойно-воспалительного про цесса из подмышечной ямки. Это наиболее частый затек гноя при подмышечной флегмоне. В исключительно редких случа ях инфекция заносится гемато генным путем. Это также может быть параоссальная флегмона как следствие остеомиелита ребер или лопатки. При гной ном затеке из подмышечной впадины после вскрытия под мышечной флегмоны дренируют предлопаточное пространство. При первичной флегмоне ее вскрывают, минуя подмышеч ную ямку (рис. 8.3).

Границы: верх-ключица, низ-нижн край 5 ребра, лат – сред подмыш лин, мед – окологруд линия.

1 слой: кожа и поверхностная фасция

2 слой: большая и малая груд мышца, m.serratus anter super, клетчатка subpectoralis поверх и глубокая

3 слой: межреб мышцы нар и внутр+ внутригруд фасция+параплевральная клетчатка+ f.endothorac.+ плевра

Клетчатки связаны между собой.

Пути распр гнойн процессов: подмыш клетчатка, под и надключичная клетчат, глуб субпектор пространство, ретромаммарное пространство.

Техника: разрез по верхнелатеральному краю больш гр мышцы, которая являет стенкой подмыш впадины, можно сделать контрапертуру пораллельно ключице. Проточно-промывное дренирование.

78. Топографическая анатомия задневерхней области груди: границы, слои, клетчаточные пространства. Пути распространения гнойных процессов. Техника вскрытия и дренирования флегмон.

Граница: верх –линия от соединения ключицы с акромиальн отростком лопатки и до 7 шейн позвонка, низ – 7 ребро, латер – дельтовид мышца, мед- паравертебрал

Слои: кожа, ПЖК, поврех фасция спины, поверхностые мышцы спины, собственная фасция спины с глубокими мышцами.+ заключенные в мышечные слои лопатки

Клетчат пространства: надотстное, подостное, подлопаточное (незамкнут и сообщ с подтрапец клет прост + с подмыш впадиной+поддельтовид простр) подтрапец пространство (в Кл бокового треугольника шеи)

Надостная флегмона – параллельно ости сверху, подостная – паралл лат краю лопатки, подлопаточн – вертикально по мед краю лопатки и + парал латер краю л.= Войно-Яснецкий, можно по Созон-Ярошевичу – выше угла лопатки и параллел верх краю лопатки. Комбинированный – для резекции лопатки – с послед нар функции.

79. Топографическая анатомия грудной стенки: границы, слои, деление на области. Топография межрёберного промежутка. Топографическая анатомия внутренней грудной артерии. Техника обнажения внутренней грудной артерии.

Верхняя- от яремн вырезки – по ключице- до сочленением между ключ и акромиальн отростком лопатки – прямая линия к остистому отростку 7 шейного позвонка

Нижняя- меч отр-край реберной дуги – остист отросток 11 груд позв.

Слои: кожа, ПЖК, поврехностная фасция, молочная железа, ретромамм клетч пространство, поверх листок собств фасции груди, больш груд мышца, поверх субпекторал пространсво, глубокий листок собств фасции груди, малая груд мышца, глуб субпектор пространство, грудной листок собств груд фасции, нар межреб мышцы, ребра и СНП, внутр межреб мышцы, внутригрудная фасция, плевра.

Топография СНП межреберного: ВАНя

Внутр. Грудная артерия: проходит вдоль края грудины на задней поверхности реберных хрящей (под больш груд мышцей и мышцами межреб промеж). Выше хряща 3 р она лежит на внутригрудн фасции, ниже 3р прохолит между внутр межреб мышцами и попереч мышц груди. Отделена от реб плевры клетчаткой и внутригруд фасцией, а в нижн отделе еще и поперечн мышцей груди. Верх-7-8 мм от края грудин, низ – 1,2 см!

Положение трупа — на спине. Фломастером чертится проекционная линия внутренней грудной артерии. Намечается линия разреза для обнажения внутренней грудной артерии. Разрез начинается на II ребре, у места его прикрепления к грудине, а затем ведется вниз и кнаружи до середины ширины III ребра так, чтобы середина разреза совпадала с проекционной линией артерии. Послойно рассекаются кожа, подкожная жировая клетчатка с поверхностной фасцией. По желобоватому зонду рассекаются передний листок собственной фасции, большая грудная мышца и глубокий листок собственной фасции груди. Затем рассекается наружная межреберная связка, и осторожно тупым способом разъединяются волокна внутренней межреберной мышцы.

80. Топографическая анатомия молочной железы. Границы, строение, кровоснабжение, иннервация. Воспалительные заболевания молочной железы, классификация. Техника оперативных вмешательств при маститах. Понятие о секторальной резекции молочной железы.

Границы по месту прикрепления: верх-3 ребро, низ – 6 ребро, латерал – линия ax ante, медиально- paraster

Состоит из долек 15-22 (15-20 в капсуле железы, 21-22 – могут быть добавочные дольки в подмышечной впадине), каждая долька имеет молочный проток, далее в sinus lactiferous, который имеет мышечные клетки. Соотношение жир/железистой ткани определяет форму и размер.

Кровоснабжение: thoracica lateralis из axillaries/ thoracica interna из subscapularis/ intercostalis 4шт.

Иннервация: межреберные н., надключичные из шейного сплетения, передними грудными из плечевого сплетения.

Воспалит заболев- маститы а) лактационный и нелактационный б) 1)премаммарный, 2) интермаммарный, 3) ретромаммарный, 4) субареолярный иногда включают галактофорит)

1 и 2 – радиальный разрез – кратчайший путь к гнойнику – зияние раны – хорошо дренируется, но плохо срастается.

3 и 4 – дугообразный разрез – помнить!-всегда оступаем 0,5 см от ореола.

Секторальная: показ: доброкачеств опухоль, ретенционная киста. Разрез в виде удлиненного эллипса над уплотнением, иссечение в виде клина 1 или неск долек в пределах здоровых тканей, соединение кетгутовыми швами. Дренирование- резиновой полоской 1-2 см

81. Пути лимфооттока от молочной железы. Основные группы лимфоузлов, узел Зоргиуса. Мастэктомия: виды, показания, техника выполнения, возможные осложнения и способы их предотвращения. Лимфоотток – 2/3 в грудные ЛУ+ внутр.груные ЛУ, подключичные и надключичные, субпекторальные (при раке первым поражается узел Зоргиуса – ЛУ у края большой грудной мышцы 3-4 ребро).

радикальная мастэктамия: рак молочной железы.

По Урбану: Удаление молочной железы с большой и малой грудной мышцами, подмышечной клетчаткой I-III уровня, а также удалением загрудинных ЛУ;

По Патеу: мол железа+ подмыш клетч+ подмыш ЛУ+ подключич-подмыш ЛУ+мал гр мышца

По Маддену: удаление молочной железы+подмыш клетчатка с ЛУ.

Осложнения: лимфостаз, присоединение вторичной инфекции, кровотечение. Профилактика- правильный уход, соблюдение режима, асептики и антисептики, постановка на учет.

Мастэктамия:с 3 по 6 ребро и с линии ax. Anter. По линию parastern.

82. Топографическая анатомия плевральных полостей: понятие о грудной и плевральной полости, синусы плевры, понятие пневмо- и гидроторакса, техника пункции плевральной полости, показания, инструментарий, возможные осложнения.

Грудная полость (cavitas thoracis) — простр, огранич. f. endothoracica, выстилающ. внутр. поверхн. грудной кл. и верхнюю поверхн. диафрагмы.

В пределах полости груди располож. 2 плевральные полости (cavitas pleuralis), между кот. располаг. средостение (mediastinum), содерж. ряд органов, в том числе сердце с перикардом и перикардиальной полостью (cavitas peri cardialis). (2плевр.+1перик. пол.)

Плевру подразделяют на париетальную и висцеральную (лёгочную). Висц. плевра выстил. поверх. лёгкого и в обл. корня лёгкого при переходе в пристен. плевру образует лёгочную связку (lig. pulm.) — дупликатуру серозной оболочки, располож. под лёг. венами и тянущ. в вертик. направл.вниз почти до нижнего края лёгкого.

Нижняя граница (как и всей плевральной полости) располаг. по lin. рагаsternalis — на уровне VI ребра;lin. medioclavicularis)— на уровне VII ребра; по lin. axillaris anterior — на уровне VIII ребра; по lin. axillaris media) — на уровне IX или X ребра; по задней подмышечной линии lin. axillaris posterior) — на уровне X ребра; по lin. scapularis) — на уровне XI ребра; по lin. vertebralis) спускается до уровня нижнего края тела XII грудного позвонка

Рёберная плевра по внутренней поверхн. рёбер спускается вниз и, развернувшись на 180°, переход. в диафрагм. плевру. При этом листки рёберной и диафрагм. плевры вступ. в соприкосн. и образуют РДС.

2.Рёберно-медиастинальный синус (recessus costomediastinalis) образ.перех.рёберн. плевры в медиастин. с разворотом листка плевры на 180° и соприкосн. соседн. уч.пристен. плевры (как и при образовании РДС). След., он залегает близ переднего края лёгкого; переход рёберной плевры в медиастинальную расположен вертикально.

3.Диафрагмально-медиастинальный синус (recessus phrenicomediastinais) — узкое пр-во, располож. гориз. в сагиттальном направл. при переходе медиастин. плевры в диафрагмальную.

Гидроторакс — скопл. жид-ти невосп. происхожд. (транссудата) в плевральной полости (гемо/хилоторакс).

Пневмоторакс - скопл. воздуха в плевр. полости.(Откр/Закр/Клап).

Плевральная пункция (для эвакуации воздуха). При напряж. пневмотораксе прокол делают во 2 или 3 м/р по lin. medioclavicularis .Можно использ. сосудистый катетер .Чтобы не повредить сосуды, игла д. пройти в центре м/р промежутка. После стаб. сост. сос. катетер заменяют на дренаж. трубку, кот. подсоединяют к вакуумной дренаж. системе. При простом пневмотораксе пункцию пров. точно так же, но катетер сразу присоед. к вакуумной дренажной системе.

Плевральная пункция (для эвакуации жидкости)

Для выбора места пункции проводят рентгенографию в положении стоя. Чаще в 7-8 м/р по lin. ax. post. И lin. scapularis. Больн. усаж. на кр. кровати так, чтобы он наклон. вперед и оперся локтями о прикроватный столик. Кожу обраб. антисептическим р-ром. Кожу, мягкие ткани, надкостницу нижележ. ребра и плевру инфильтр. анестет.. Иглу-катетер вводят в один из м/р промеж. на заднебок. поверхн. груди. Чтобы не повред. нерв или сосуды, игла д. пройти вплотную к верхн. краю нижележ. ребра. После введ. иглы-катетера в плевр. пол. отсас. жид-ть. Затем, продвиг. вперед катетер; иглу и шприц удаляют, а катет. подсоед. к вакуумной дренаж. сист.

1-воспалительные эксудаты, 2-спонтанный или травматический пневмоторакс,3-гемоторакс, 4-хилоторакс 5-эмпиема плевры.

Дренир. плевр полости (по Бюлау) и осложнения

Перед операц. дел. диагн. прокол плевры в намеч. для дренажа месте вдоль м/р произв. разрез кожи длиной 1-2см. Через этот разрез вращ. движ. сквозь мягкие ткани м/р провод троакар диаметром 0,6-0,8 см. Стилет троакара извлек. и вместо него в просвет тру6ки троак. ввод. резиновый дренаж соответв диаметра на глубину 2—3см . Наруж конец дренажа закр зажимом Кохера. Дренаж фикс левой рукой, а правой извлек. тр.троакара из пол. плевры. Затем наклад второй зажим Кохера на резин. дренаж у поверх. кожи; сним.первый зажим Кохера и удал. труб. тр. Дрен. трубку фикс. к коже лейкопластырем и привяз. вокруг туловища. Свободный конец дренажа соед. с резиновой трубкой длиной около 1 м.

Конец резин. трубки погруж. в сосуд с дезинф. р-ром, устан. ниже ур. грудной клетки больного. Чтобы предотвр. присасыв. воздуха или жидк. из сосуда в плевр.полость больного при вдохе, на резиновую трубку надев. палец от резиновой перчатки, рассеч. на конце.

1)Прокол легкого, диафрагмы, печени, селезенки, желудка 2)внутриплевральное кровотечение, 3)воздушная эмболия сосудов головного мозга.

83 . Пневмоторакс: определение, виды, причины образования. Экстренная и квалифицированная помощь при клапанном пневмотораксе. Техника плевральной пункции, дренирования плевральной полости при пневмо- и гидротораксе. Возможные осложнения и методы их предотвращения.

Пневмоторакс- скопл. Воздуха в плевр. Полости.

Виды 1-Откр сообщ. плевр. пол. с атм. возд.2-Закр. 3-Клап.

В зависимости от путей проникн. возд. в плевр. полость выд-ют: Наружный пн/торакс (дефект гр. стенки) и Внутр. пн/торакс (повр трахеи/кр бронха)

Кл пневмоторакс – возн при форм из мягких тк вентиля через кот возд проник в плевр пол в момент вдоха.При выдохе клап закрывается и преп выходу возд из пол плевры.(Симпт: выпячив м/р промеж-змфизема средостения-подкожн эмфизема-плевр.-пульмон. шок )

ПОМОЩЬ: Мех разруш вентиля из мягк тк с превращ клап пневмоторакса в откр пневмоторакс. Декомпрессия осущ с пом пункции плевр пол толст иглой (по типу иглы Дюфо) во 2 м/р по lin. medioclavicularis на стор поражения).На муфте иглы д.б. клапан предотвр. обрат. поступл. возд. После декомпрессии – дренирование плевр пол в 7-8 м/р.

84. Топографическая анатомия корня легкого: основные анатомические элементы, их взаимоотношение. Виды торакотомий. Техника выполнения поднадкостничной резекции ребра. Понятие «пульмонэктомии». Показания, техника выполнения.

Элементы корней правого и левого легкого расположены асимметрично.

В корне правого легкого самое верхнее положение занимает главный бронх, а ниже и кпереди от него расположена легочная артерия, ниже артерии — верхняя легочная вена (для запоминания: Бронх, Артерия, Вена — БАВария). Правая легочная артерия делится на долевые и сегментарные артерии. Нижняя легочная вена короче верхней и расположена кзади и книзу от нее.В корне левого легкого наиболее верхнее положение занимает легочная артерия, ниже и кзади от нее располагается главный бронх. Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии (для запоминания: Артерия, Бронх, Вена — АБВ

Левая легочная артерия распадается соответственно ходу бронхов.

Располож. эл-ов корн. легких в попереч. плоск. - ближе всего кпереди леж. лег.вены, позади них — ветви лег. артерии и еще далее кзади — разветвл. бронха, то есть сосуды располагаются впереди (шВАБра).

Виды торакотомий

1-Стернотомия 2-Переднебок. торакотомия 3-Бок. торакотомия 4-Заднебок.торакотоми 5-Двустор. торакостернотомия.

Показания. Резекция ребра применяется для оперативного доступа к по¬лости плевры и органам грудной полости (торакотомия), при торакопластике (см ниже), поражении ребер остеомиелитом или опухолью, для дренирования эмпиемы плевры

Обезболивание - резекцию ребра производят под инфильтр. анестез. по линии разреза с доп. инфильтр. 0,25% р-ом новокаина надкостницы и м/р мышц выше и ниже резец. ребра. Перед операцией устан. ур.располож. экссудата и после этого производят прокол плевры.

Произв. разрез мягких тк. длиной 6—8 см по ходу ребра посеред. его наруж. поверх. затем продольно на протяж. всей раны разрез. скальпелем надкостницу ребра, добавляя на концах этого разреза надкостницы два коротких поперечн.разреза. Изогн. распатором Фарабефа отдел. надкостницу до ур. верхн, а затем нижн. кр.ребра. Отделив надкостницу с наружн. поверхн. ребра, перех. к отслоению ее по внутренней его поверхн. Сначала освобожд. от надкостницы узкий уч-ок, а затем подводят под ребро распатор Дуайена и равномерн. движ. вдоль ребра отделяют надкостницу от его внутренней поверхн. Не извлекая распатора, пров. снизу изогн. браншу реберн.ножниц и пересек. ребро с одной, а затем с др. стор. на протяжении 3—5 см. Скальпелем рассек. задний листок надкостницы и плевру; через образовавш. отверстие вводят указательный палец для ревизии полости и удаления сгустков. В рану ввод. резиновый дренаж; наклад. кетгут. швы на пристен. плевру и м/р мышцы, плотно охватывающие трубку. Дренаж. трубку фикс. к коже полоской пластыря.

Пульмонэктомия

Показания. Рак легкого, множественные абсцессы, распространенные бронхоэктазы, туберкулез легких. Доступ переднебоковой или заднебоковой межреберный. Операцию на лёгких начинают с пневмолиза — выделения лёгкого из сращений с учётом их выраженности. После вскрытия медиастин. плевры подх. к корню лёгкого и выдел. его элементы. Обраб. лёгочных сосудов и бронхов произв. изолир., нач. сверху вниз с лёгочной артерии. При раковых пораж. порядок другой: вначале обрабатывают вены. Обработку лёг. сос. произв. согласно общим правилам сос. хирургии. 1)Для обр-ки лёгочных сосудов необх. предвар. выделение сос. после надсечения соед.тк. футляра. (обязательно при выделении лёгочных артерий) 2)Пр-ло Овергольта: выделение сосуда из-под футляра след. нач. со стороны, к кот. есть непосредственный доступ, затем продолж.выделение бок. сторон сосуда и в послед. очерю выд-ют глубоколежащий участок сос.. Перевязку лёгочных сосудов: под сосуд подводят зажим Фёдорова и провод. центр.лигатуру, которую завязывают. На 2 см ниже наклад. вторую лигатуру, кот. тоже туго завязывают. На уч-ке между двумя лигатурами наклад. третью лигатуру. Этим обеспечивают надёжность закрытия культей сосуда. Пересеч.лёгочных сосудов производят между лигатурами. Затем перевязывают бронх.артерию. Выдел.бронхов: На удаляемый отдел наклад. зажим Фёдорова с тем расчётом, чтобы длина культи не превышала 5—7 мм. Пересеч. бронха произв. ровно, чтобы обе его губы были равной длины. Культю бронха обрабатывают с помощью бронхоушивателя. или рядом матрацных швов. Плевризацию лёгочной ткани медиастинальной плеврой.

После выполн. резекции провер. герметичность бронх. культи и оставшейся лёгочной паренхимы, для чего в плевральн. полость налив. тёплый изотонич.р-ор натрия хлорида. Герметичность – отсутствие газ. пузырьков при раздув. лёгких на выдохе с помощью наркоз. аппаратов в теч.10—15 с. Дренирование плевральной полости. Рану зашивают послойно.

Используя скелет верхней конечности и плечевого пояса, а также распрепарированный мышечный массив лопаточной области, уточняют точки прикрепления собственных мышц лопатки на плечевой кости и оценивают их функциональное значение в укреплении плечевого сустава, а также при задних доступах к суставу.

Препарируя на трупе, уясняют положение передней зубчатой мышцы и её нижнего края как границы между предлопаточными щелями и ориентира при доступах. Пересекают ромбовидные мышцы и мышцу, поднимающую лопатку по позвоночному краю лопатки, отводят лопатку кнаружи, осматривают переднюю предлопаточную щель. По таблицам и на препарате уясняют топографию задней и передней предлопаточных щелей, входят в каждую из них корнцангом. Обсуждают возможные пути распространения гноя в предлопаточные щели и из них. Лоскут кожи укладывают на место и фиксируют швами.

10. Разрезы при флегмонах задне-верхней области груди (10 мин). Предварительно обосновав и наметив линии разрезов и доступов при различной локализации гнойников назначенная преподавателем хирургическая бригада выполняет операцию на левой половине груди. Практически производят угловой разрез по А.Ю. Созон-Ярошевичу, находят окололопаточный треугольник, проходят через него в переднюю предлопаточную щель (рис. 12). Далее проходят латеральнее нижнего края большой круглой мышцы и проникают между ней и широчайшей мышцей спины в заднюю предлопаточную щель. Раны дренируют. Обсуждают возможности вскрытия из этого разреза подостного и подлопаточного костно-фиброзных пространств.

11. Изучение топографической анатомии межрёберного промежутка и пункции плевральной полости (10 мин). Определяют показания к пункции, особенности обезболивания, набор необходимых инструментов. Уточнив (по таблицам) топографию межрёберного промежутка и нижнюю границу плевры, оператор и ассистент выполняют пункцию плевральной полости в 7 – 8 межреберье по задней подмышечной линии. Объясняют её технику, возможные ошибки и осложнения, способы их предупреждения. Обсуждают принципиальные различия в обосновании и технике плевральной пункции для отведения воздуха.

12. Торакоцентез в 7 – 8 межреберье по задней подмышечной линиивыполняют на трупе после определения показаний к нему, уточнения положения больного, способа обезболивания (10 мин). Оператор и ассистент вводят в плевральную полость резиновую дренажную трубку и фиксируют её. Обсуждают возможные ошибки и меры их предупреждения. Оценивают необходимость торакотомии с резекцией ребра при эмпиеме плевры у детей или у людей с узкими межрёберными промежутками. Обсуждают важность активной аспирации из плевральной полости, значение торакоцентеза при ранениях груди с развитием пневмоторакса.

13. Демонстрация видеофильма (10 мин).

Заключение

1. Как анатомически обосновать разрезы при субпекторальных флегмонах?

2. Каковы анатомо-физиологические обоснования и правильная техника перевязки внутренней грудной артерии?

3. Какими анатомическими особенностями обусловлены общие принципы разрезов при маститах и хирургической обработке ран молочной железы?

5. Как и где следует производить пункцию плевральной полости: а) с целью удаления из нее воздуха? б) с целью эвакуации жидкости?

6. Как обосновать с анатомических позиций наиболее безопасное место для пункции плевральной полости или торакоцентеза с учётом вероятности повреждения межрёберного сосудисто-нервного пучка?

4. Разрезы при флегмонах поверхностного и глубокого субпекторальных пространств (10 мин). Новая хирургическая бригада анатомически обосновывает, намечает и выполняет на левой половине грудной стенки разрезы для дренирования гнойников в субпекторальных пространствах (рис. 11). Первый разрез ведут вдоль нижнего края большой грудной мышцы, вводят корнцанг в глубокое субпекторальное пространство и производят контрапертуру по выпячиванию бранш корнцанга под внутренней половиной ключицы. Поверхностное субпекторальное пространство дренируют из верхнего разреза в сторону нижнего. В сделанные разрезы вводят резиновые дренажи.

5. Изучение хирургической анатомии молочной железы (15 мин). При наличии женского трупа изучают непосредственно на трупе, а при его отсутствии – на препаратах и по таблицам изучают строение и топографию молочной железы. Обращают внимание на фасциальную капсулу железы, её отроги и междольковые промежутки. Рассматривают дольки железы, их выводные протоки, молочные синусы и поры, оценивают их расположение и внешние ориентиры. Изучают ретромаммарное клетчаточное пространство и ограничивающие его фасции. Перечисляют источники и зоны органного кровоснабжения и иннервации молочной железы, пути лимфооттока с точки зрения метастазирования рака, и принципы операций по поводу рака молочной железы.

6. Разрезы при гнойных маститах (10 мин). Вновь назначенный хирург и ассистенты уточняют показания к оперативному лечению маститов и их виды, методы обезболивания, положение больной, локализацию и направление разрезов при субареолярном, паренхиматозном (интерстициальном), ретромаммарном абсцессах молочной железы. Намечают на коже проекцию разрезов. Уясняют задачи и общий смысл операций при маститах. Производят разрезы при гнойных маститах, создают «полость» для оттока гноя и вводят резиновые дренажи.

7. Обнажение и перевязка внутренней грудной артерии (10 мин). Новая хирургическая бригада обнажает и перевязывает с левой стороны внутреннюю грудную артерию. Вначале на препарате и по таблицам рассматривают топографию внутренней грудной артерии, намечают план операции, расстановку операционной бригады. Хирург намечает проекционную линию артерии. Производят обнажение внутренней грудной артерии в межреберьях соответственно выше и ниже уровня повреждения. Обращают внимание на особенности рассекаемых слоёв, близость прилежания плевры и возможность кровотечения. Рассматривают случаи, при которых необходимо пересекать рёберные хрящи. Обсуждают приёмы гемостаза в ране и правила перевязки внутренней грудной артерии с двух сторон от раны, обосновывая их анатомически.

Читайте также: