К какому эпителия шейки матки тропен впч

Обновлено: 27.04.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Вирус папилломы человека: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Вирусы папилломы человека (ВПЧ) — это группа чрезвычайно распространенных и генетически разнородных ДНК-содержащих вирусов, поражающих эпителий кожных покровов и слизистых оболочек. Вирус папилломы человека относится к семейству папилломавирусов. Было выявлено и описано более 190 типов ВПЧ. Каждый тип отличается более чем на 10% от ближайшего родственного штамма. Из их числа более 30 типов ВПЧ могут инфицировать эпителиальный слой урогенитального тракта. В зависимости от онкогенного потенциала выделяют вирусы высокого (типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) и низкого (типы 6, 11, 42, 43, 44) онкогенного риска.

На долю двух высокоонкогенных типов ВПЧ (16 и 18) приходится до 70% случаев рака шейки матки, 80% рака вульвы и влагалища, 92% анального рака, 95% рака ротовой полости, 89% рака ротоглотки, 63% рака полового члена.

При этом 16-й тип имеет самый высокий канцерогенный потенциал. Генотипы ВПЧ 6 и 11 вызывают практически все виды аногенитальных бородавок и большинство случаев рецидивирующего респираторного папилломатоза, который наблюдается в основном у детей младше 5 лет или у лиц 20-30 лет.

Причины появления ВПЧ

Заболевания, вызванные вирусом папилломы человека (ВПЧ), относятся к болезням с латентным началом, хроническим персистирующим течением и проявляются доброкачественными и злокачественными новообразованиями в зоне входных ворот инфекции.

Источником возбудителя инфекции является больной человек или носитель. ВПЧ передается от человека к человеку при оральном, генитальном и анальном половых контактах, а также контактно-бытовым и вертикальным (от матери к ребенку) путями.

Вирус папилломы человека — единственный вирус, который не проникает в кровь, вследствие чего инфекционный процесс протекает без развития воспалительной реакции. В процессе инфицирования вирус папилломы человека поражает незрелые клетки, чаще базального слоя, которые затем становятся постоянным источником инфицирования эпителиальных клеток. Инфицированию способствует наличие микротравм и воспалительных процессов кожи и слизистых оболочек, приводящих к снижению местного иммунитета.

Вирус способен персистировать (хронически присутствовать) в месте проникновения как угодно долго. Инкубационный период заболевания может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Среднее время между инфицированием ВПЧ и развитием аногенитальных бородавок составляет от 3 месяцев у женщин и до 11 месяцев у мужчин. Инфицирование человека может происходить как одним, так и несколькими типами ВПЧ.

Интервал между инфицированием ВПЧ и прогрессированием до инвазивного рака составляет, как правило, 10 лет или более.

Папилломавирусная инфекция чаще регистрируется у лиц молодого возраста, имеющих большое число половых партнеров. По данным ВОЗ, 50-80% населения инфицировано ВПЧ, но лишь 5-10% инфицированных лиц имеют клинические проявления заболевания.

Классификация заболевания

Общепринятой классификации аногенитальных (венерических) бородавок не существует. Однако выделяют несколько их клинических разновидностей:

остроконечные кондиломы;
бородавки в виде папул;
поражения в виде пятен;
внутриэпителиальная неоплазия;
бовеноидный папулез и болезнь Боуэна;
гигантская кондилома Бушке-Левенштайна (карциномоподобная остроконечная кондилома).

Симптомы ВПЧ

наличие одиночных или множественных образований в виде папул, папиллом, пятен на кожных покровах и слизистых оболочках половых органов;
зуд и парестезии (расстройство чувствительности) в области поражения; болезненность во время половых контактов (диспареуния);
при локализации высыпаний в области уретры наблюдается зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); при обширных поражениях в области уретры – затрудненное мочеиспускание;
болезненные трещины и кровоточивость кожных покровов и слизистых оболочек в местах поражения.

Бородавки в виде папул – папулезные высыпания без пальцеобразных выпячиваний, локализующиеся на кератинизированном эпителии половых органов.

Поражения в виде пятен – серовато-белые, розовато-красные или красновато-коричневые пятна на коже и/или слизистой оболочке половых органов;

Бовеноидный папулез и болезнь Боуэна – папулы и пятна с гладкой или бархатистой поверхностью; цвет элементов в местах поражения слизистой оболочки – бурый или оранжево-красный, а поражений на коже – пепельно-серый или коричневато-черный.

Гигантская кондилома Бушке-Левенштайна – мелкие бородавчатоподобные папилломы, сливающиеся между собой и образующие очаг поражения с широким основанием.
Респираторный папилломатоз – заболевание, при котором папилломы формируются в дыхательных путях, ведущих от носа и полости рта в легкие.

Диагностика ВПЧ

Латентно протекающая инфекция диагностируется только с помощью молекулярно-биологических методов исследования. Субклиническая инфекция диагностируется при молекулярно-биологическом, кольпоскопическом, цитологическом и морфологическом исследовании.

Для улучшения визуализации аногенитальных бородавок может быть проведена проба с 3-5% раствором уксусной кислоты. Тест считается отрицательным, если после обработки уксусной кислотой на поверхности шейки матки нет белых участков. И положительным при выявлении на шейке матки участков белого цвета (ацетобелых участков), отличных от остальной поверхности шейки матки.

Изменения эпителия шейки матки, вызванные ВПЧ, могут быть выявлены цитологическим методом микроскопии слущенных клеток с окраской по Папаниколау (Пап-тест).

Метод окрашивания по Папаниколау - специально разработанный метод, позволяющий с наибольшей степенью достоверности выявить ранние предраковые заболевания шейки матки. Рак шейки матки в структуре злокачественных новообразований репродуктивной системы занимает третье место. До 1992 г. заб.

Папилломавирусная инфекция (ПВИ) – одно из наиболее распространенных и социально значимых заболеваний в мире, поскольку большая часть сексуально активного населения в течение жизни имеет контакт с вирусом папилломы человека (ВПЧ) [1, 2, 5, 14, 16, 19, 20, 22]. По данным современных исследований, частота инфицирования ВПЧ в возрастной группе 16–29 лет составляет 45–81%.

В настоящее время известно около 200 различных генотипов ВПЧ, которые обнаруживают в тканях различных патологических образований организма человека, однако более 40 разновидностей ВПЧ выявляются преимущественно в эпителии аногенитальной области. Известно, что у большинства инфицированных ПВИ протекает бессимптомно в транзиторной форме. При этом изменения эпителия носят переходный характер и в 70% случаев разрешаются в течение 1 года, а 90% случаев — в течение лет благодаря формированию клеточного и гуморального иммунитета. Однако в ряде случаев вирус не элиминируется, а длительно сохраняется в ткани, и в результате может произойти патологическая трансформация нормального эпителия в диспластический. ВПЧ способен оказывать на эпителиальные продуктивное или трансформирующее воздействие. Итогом этих процессов становятся как доброкачественные папилломы и кондиломы кожи и слизистых оболочек, так и дисплазии различных степеней тяжести вплоть до злокачественных новообразований [2, 8, 14, 19, 20, 25].

Частота развития цервикальной внутриэпителиальной неоплазии в 10 раз превышает частоту развития аналогичной патологии во влагалище или вульве. Это связано с тем, что зона трансформации шейки матки имеет специфический риск канцерогенности при ПВИ, поскольку ВПЧ тропен к клеткам в состоянии метаплазии [9, 20]. Важно отметить, что ВПЧ эволюционно выработал различные способы «обхода» иммунологического надзора со стороны макроорганизма, при этом в ряде случаев отмечается хроническое рецидивирующее течение инфекции с возможной малигнизацией процесса. Длительная активация экспрессии вирусных онкогенов инициирует многостадийный процесс генетических и эпигенетических нарушений, способствующих опухолевой прогрессии. Доказано, что папилломавирусная инфекция является ведущей причиной рака шейки матки [14, 18].

Как показывают исследования, для развития рака шейки матки, помимо персистенции ВПЧ в интегрированной форме, необходимо наличие кофакторов (наличие онкогенного генотипа, сочетание нескольких генотипов вируса, существенная вирусная нагрузка, курение, длительный прием гормональных препаратов, сопутствующие урогенитальные инфекции, снижение неспецифической резистентности организма, влияние генетических факторов ) [1, 2, 4, 5, 9, 14, 18, 19, 26, 27, 30]. Заслуживает внимания тот факт, что рак шейки матки является вторым по распространенности онкологическим заболеванием органов репродуктивной системы в мире. По данным ВОЗ, ежегодно в мире диагностируются около 500 тыс. новых случаев рака шейки матки, из них по меньшей мере половина заканчивается летально. Важным профилактическим мероприятием в отношении цервикальной карциномы становится своевременная диагностика и адекватное лечение заболеваний шейки матки, прежде всего ассоциированных с ВПЧ [1, 2, 7, 8, 16, 17, 20].

В диагностике приоритет отдается использованию методов для обнаружения и идентификации ДНК ВПЧ. Это позволяет не только выявить инфекцию, но и выяснить, сколько генотипов представлено одновременно, какова вирусная нагрузка, а также в какой форме присутствует вирус — в эписомальной или интегрированной. По данным и соавт. (2008, 2009), в 58% случаев обнаружения ВПЧ у женщин с различной генитальной патологией присутствуют типы высокого онкогенного риска.

В настоящее время существует мнение, что диагностика, направленная на прогнозирование патологии шейки матки, должна основываться на цитологическом скрининге, подкрепленном вируса папилломы человека и внедрением специфических молекулярных маркеров [1, 2, 5, 9, 15–17, 19, 29].

Подход к ведению больных с ПВИ гениталий и заболеваниями шейки матки в практической работе имеет огромное значение, поскольку неверная тактика может способствовать прогрессированию процесса, появлению различных осложнений, возникновению ятрогенных состояний, существенным материальным затратам и снижению качества жизни пациентки. Стоит отметить, что до сих пор единого общепринятого стандарта лечения пациентов с инфекцией не существует ввиду наличия множества спорных вопросов по данной проблеме [18]. Предложено большое число методов лечения аномально измененного эпителия шейки матки, а также влагалища и вульвы, однако ни один из них не является универсальным и лишенным недостатков, среди которых вероятность развития рецидивов, формирования нарушений органа, а также неблагоприятное влияние дыма, содержащего вирусные частицы после деструкции инфицированного очага, на лечащего врача.

Выбор тактики лечения заболеваний должен основываться на правильно установленном диагнозе, особенностях морфологии, локализации и размеров поражений, технических возможностях врача, предпочтениях пациентки и ее репродуктивных планах, наличии сопутствующей патологии В последние годы достигнут значительный прогресс и существенно расширились возможности в плане лечения патологии шейки матки как основы профилактики злокачественных поражений данной локализации. При этом стоит отметить, что в целом тактика ведения пациенток стала более щадящей. Из современных технологий деструкции патологических процессов шейки матки аргоноплазменная коагуляция (АПК) является одним из наиболее перспективных, эффективных и безопасных методов [3, 11–13].

К сожалению, достичь полного излечения от ПВИ не всегда возможно, в связи с этим общепринятой целью терапии является удаление очага поражения, а не полная элиминация возбудителя, а точнее прекращение выделения его из очагов поражения (учитывая, что методология диагностики заключается в исследовании клеток соскоба, взятого из этих зон) [23]. Это обусловлено тем, что вирус находится не только в аномальном эпителии, но и во внешне здоровых тканях по периферии очага. В связи с этим оптимальным стоит считать комплексное лечение, включающее не только локальное воздействие на патологически измененные ткани, но и неспецифическую противовирусную терапию [1, 10, 18, 20].

Помимо различных методик деструкции арсенал медикаментозных средств лечения может включать в себя антисептики, антибактериальные и противовирусные препараты для ликвидации воспалительного процесса шейки матки и влагалища; гормональные препараты — при сопутствующих нарушениях функции яичников, а также иммуномодуляторы. Известно, что в основе любого хронического процесса лежат те или иные изменения в иммунной системе, являющиеся одной из причин существования этого процесса, поэтому локальное и/или системное применение иммунопрепаратов в ряде случаев может использоваться как альтернативное средство лечения при обширных поражениях и/или рецидивирующих процессах как в виде монотерапии, так и в составе комбинированного лечения [24].

Среди данной группы средств интерес представляет инозина пранобекс (Изопринозин), который является синтетическим производным пурина и обладает иммуномодулирующей активностью и противовирусным действием. Изопринозин оказывает стимулирующее влияние на активность цитотоксических и естественных киллеров, функции и , повышает продукцию и , снижает образование и , потенцирует хемотаксис нейтрофилов, моноцитов и макрофагов. Кроме того, препарат проявляет выраженную противовирусную активность in vivo в отношении множества известных вирусов, включая ВПЧ. Механизм противовирусного действия Изопринозина связан с ингибированием вирусной РНК и фермента дигидроптероатсинтетазы, участвующего в репликации вирусов, усилении синтеза мРНК лимфоцитов, что сопровождается подавлением биосинтеза вирусной РНК и трансляции вирусных белков, повышает продукцию лимфоцитами обладающих противовирусными свойствами интерферонов — альфа и гамма.

Инозин пранобекс является одним из наиболее изученных системных иммуномодуляторов, он включен в Европейское руководство по лечению бородавок и кондилом, а также в Российский протокол ведения пациенток с ПВИ. Препарат способствует подавлению репликации ВПЧ в эпителиальных клетках и выведению вируса из организма [10, 16, 19, 21, 28].

По мнению (2011), оптимальным методом лечения клинической манифестации ВПЧ было бы применение лечебных вакцин, механизм действия которых основан на блокировании вирусных генов или протеинов, необходимых для инфицирования, персистенции и размножения вирионов ВПЧ в эпителиальных клетках, при этом активировалась бы клеточная иммунная реакция, которая элиминировала бы инфицированные клетки эпителия. Этот путь лечения ВПЧ обнадеживающий, но пока идет процесс разработки терапевтических вакцин. Использование данного механизма элиминации вирусов возможно на данном этапе лишь с помощью иммуномодуляции.

В условиях многопрофильного медицинского центра г. Нижнего Новгорода было обследовано и пролечено 65 пациенток репродуктивного возраста с патологией шейки матки на фоне ПВИ: эктропионом и эктопией (с обширной зоной трансформации), CIN легкой степени, плоскими кондиломами, гиперкератозом (лейкоплакией) и стойким, клинически выраженным хроническим цервицитом. Они были равномерно распределены на 2 клинические группы. В группу вошли 34 женщины, которым наряду с АПК шейки матки была назначена иммуномодулирующая терапия Изопринозином в дозе 1000 мг 3 р./ сут в течение 10 дней за 2–3 нед. до деструкции и через 2–3 нед. после нее. Ко группе отнесли 31 пациентку, которым проводилась только АПК шейки матки (контроль). Обе группы были сравнимы по возрасту, характеру менструального цикла, репродуктивному анамнезу и представленной цервикальной патологии.

Целью исследования стала оценка эффективности лечения различных заболеваний шейки матки на фоне ПВИ у женщин репродуктивного возраста на основе анализа ближайших и отдаленных результатов.

Пациенткам проведено стандартное обследование — диагностика ИППП молекулярными методами, определение ВПЧ с вирусной нагрузкой, микроскопическое и микробиологическое исследование, расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование мазка, анализ крови на RW, антитела к ВИЧ, , , гистологическое исследование биоптата (при атипической цитологической и/или кольпоскопической картине). Во всех случаях присутствовали высокоонкогенные генотипы ВПЧ (16, 18, 31, 45, 59). При необходимости перед хирургическим вмешательством назначались санация влагалища и противовоспалительная терапия.

Процедуры радиоволновой биопсии и аргоноплазменной коагуляции (аблации) проводились на отечественном аппарате «Фотек » на день менструального цикла. Аблация выполнялась при условии полной кольпоскопической визуализации зоны трансформации и отсутствия расхождения между данными проведенных обследований. Для этого использовался поток аргоновой плазмы в режиме «Спрей» мощностью 36–40 Вт. Осложнений во время процедуры не возникло ни в одном случае. По окончании вмешательства пациентки были отпущены домой с соответствующими рекомендациями по гигиене, образу жизни и приему Изопринозина (в группе).

Контрольный осмотр, расширенная кольпоскопия, определение ВПЧ с вирусной нагрузкой проводились через 1,5–2 мес. после операции и далее в динамике через 3–6 и 12 мес. Было установлено, что в группе с комбинированным лечением (АПК и Изопринозин) средняя продолжительность заживления шейки матки после процедуры составила 44±3,2 дня, что сопоставимо со скоростью эпителизации у женщин без ПВИ [11]. В группе контроля в 68,5% случаев имела место вялая замедленная регенерация шеечного эпителия (56±2,4 дня), что, по всей видимости, было обусловлено влиянием активной вирусной инфекции и неадекватной иммунной реакцией тканей. Судя по всему, в подобной ситуации репаративный процесс может замедляться и извращаться, поэтому полноценного разрешения не происходит и нормальная структура тканей не восстанавливается в течение длительного времени.

Через 3 и 6 мес. в группе после комбинированного лечения у 94,1% пациенток по данным цитологического и кольпоскопического исследований существенных изменений на шейке матки выявлено не было. Через 3 мес. отмечен рецидив CIN1 у 1(2,94%) пациентки с гипогонадотропной аменореей и исходно высоким уровнем вирусной нагрузки (>5 Lg (ВПЧ/100 тыс. клеток), в связи с чем потребовался повторный курс лечения. Известно, что гормональный дисбаланс приводит к выраженным нарушениям в дифференцировке клеточных пластов и дистрофии эпителия, что может существенно затруднять лечение [18]. Еще в одном случае мы наблюдали кольпоскопические признаки субэпителиального асимптомного эндометриоза, не требовавшего вмешательства. Что касается обнаружения ВПЧ с помощью метода ПЦР, то выделение вируса из очага прекратилось в 91,2% случаев в течение ближайших 1,5–2 мес.; у остальных пациенток после прогрессивного снижения вирусной нагрузки через мес. молекулярные маркеры ПВИ также не определялись.

В контрольной группе клиническая эффективность лечения патологии шейки матки с помощью АПК по данным кольпоскопии и цитологии составила 87,1%, при этом прекращение вирусовыделения из очага в течение 3–6 мес. было достигнуто лишь в 61,3% наблюдений. Рецидивы в виде появления зон, мозаики, признаков гиперкератоза и дисплазии по результатам контрольных исследований в данной группе зафиксированы в течение 3–6 мес. у 4 (12,9%) пациенток. Реактивация ПВИ проявлялась не только признаками персистенции вирусной инфекции согласно результатам кольпоскопии, цитологии и детекции ДНК ВПЧ, но и повышением вирусной нагрузки в отсроченном периоде после деструкции аномальной зоны трансформации (рис. 1, 2).

Обсуждая полученные результаты, стоит отметить, что локальная деструкция очагов поражения позволяет воздействовать только на участок эпителия, где произошла клиническая манифестация инфекции, тогда как в окружающих тканях остаются в латентном состоянии резервуары ВПЧ или других возбудителей, которые могут являться основой для дальнейшего рецидива и персистенции инфекции. Учитывая, что во всех случаях у обследованных нами пациенток в качестве этиологических факторов имели место высокоонкогенные генотипы ВПЧ, длительная стойкая персистенция ПВИ могла быть ассоциирована с высокой вероятностью озлокачествления патологического процесса. В связи с этим есть основания полагать, что адекватная иммунотерапия наряду с аблацией шейки матки способствует полноценной санации инфекционного очага и эпителизации, что закономерно снижает частоту рецидивов и повышает эффективность лечения. Изопринозин прямо и косвенно, обладая противовирусным действием и оказывая влияние на противовирусный иммунитет, способен подавлять репликацию ВПЧ и образование вирусных белков. Эти эффекты могут изменять механизм взаимодействия ВПЧ и макроорганизма, препятствуя персистированию вируса, а также влияя на клиническую манифестацию инфекции.

Немаловажен и тот факт, что при использовании технологии АПК не происходит перегрева, дымообразования и обугливания тканей (карбонизации), а отсутствие задымленности способствует хорошей визуализации операционного поля и снижает негативное влияние на врача, производящего процедуру [3, 12, 13].

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности сочетания аблативного вмешательства с использованием аргоновой плазмы и назначения иммуномодулирующей терапии Изопринозином. При этом в большинстве случаев достигается адекватная деструкция очага, быстрейшее заживление послеоперационной раны, а также существенно снижается вероятность рецидивирования и малигнизации патологического процесса за счет прекращения выделения ВПЧ. Отдельно стоит отметить важность и необходимость соблюдения рекомендованных курсовых дозировок при назначении Изопринозина для полноценной реализации его лечебного эффекта и во избежание дискредитации метода нарушением использования препарата.

Выводы

Проблема ПВИ далека от окончательного разрешения, и многие вопросы составляют предмет проводимых в настоящее время научных работ. Сложности обусловлены значительной распространенностью инфекции, выявлением новых генотипов ВПЧ и существенными различиями в их злокачественной потенции, изменениями напряженности противовирусного иммунитета организма, который, в конечном счете, определяет стабильность излечения или время наступления рецидива. Накопленные сведения о механизме неоплазии определяют необходимость дальнейших исследований для создания надежных этиопатогенетических схем лечения [1].

Перспективные диагностические и направления в отношении ПВИ и рака шейки матки включают в себя широкое внедрение в практику метода жидкостной цитологии, оценку клинической значимости концентраций ВПЧ в тканях, дальнейшее изучение роли молекулярных биомаркеров для прогнозирования активности вируса и прогрессирования патологического процесса, разработку и использование профилактических и терапевтических вакцин и высокоэффективных противовирусных препаратов.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Хронический цервицит диагностируют у 80% женщин с эктопией цилиндрического эпителия шейки матки (ШМ). Вирус папилломы человека является причиной интраэпителиальных поражений ШМ и препятствует физиологическому течению эктопии. Высокая контагиозность инфекции обусловливает в 80% случаев заражение даже при однократном половом контакте. В большинстве случаев инфекция имеет транзиторный характер, и вирус спонтанно элиминируется в последующие 12–24 мес., но у 10–20% женщин персистирующая инфекция увеличивает риск развития цервикальной эпителиальной неоплазии высокой степени тяжести, которая в 30–40% случаев прогрессирует до стадии инвазивного рака. В статье рассмотрены проблема воспалительных заболеваний ШМ, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией (ПВИ), роль эктопии эпителия ШМ как зоны риска реализации онкогенной активности ПВИ, приведены показания к консервативному и хирургическому лечению осложненной эктопии, проведен анализ результатов сочетанной (с криодеструкцией) и монотерапии местными препаратами на основе глицирризиновой кислоты на примере российских и зарубежных исследований. Даны рекомендации по ведению женщин различных возрастных групп с эктопией эпителия ШМ в сочетании с ПВИ.

Ключевые слова: эктопия цилиндрического эпителия шейки матки, вирус папилломы человека (ВПЧ), хронический цервицит, неоплазия.

Cervicitis associated with papillomavirus infection: prediction and management strategy choice

A.V. Shargorodskaya 1 , T.N. Bebneva 1,2

1 National Medical Research Center of Endocrinology, Moscow, Russian Federation
2 Russian University of Peoples’ Friendship, Moscow, Russian Federation

Chronic cervicitis is diagnosed in 80% of women with cervical ectropion. Human papillomavirus (HPV) provokes cervical intraepithelial lesion and prevents normal course of cervical ectropion. High contagiousity provides the infection in 80% of cases even after single sexual act. In most patients, infection is transient, and HPV is spontaneously eliminated after 12 to 24 months. However, in 10% to 20% of women persistent infection increases the risk of severe cervical intraepithelial neoplasia which can progress to invasive cancer. The paper discusses cervix inflammation associated with papillomavirus and the role of cervical ectropion as a site of the realization of papillomavirus oncogenic potential. Indications to the medical treatment and surgical procedures for complicated ectropion are addressed. The authors analyze treatment outcomes of topical medications with glycyrrhizinic acid as monotherapy or in combination with cryodestruction. Recommendations on the management of cervical ectropion associated with papillomavirus infection in women of various ages are provided.

Keywords: cervical ectropion, human papillomavirus (HPV), chronic cervicitis, neoplasia.
For citation: Shargorodskaya A.V., Bebneva T.N.,Cervicitis associated with papillomavirus infection: prediction and management strategy choice. Russian Journal of Woman and Child Health. 2019;2(2):143–147.

В статье рассмотрены проблема воспалительных заболеваний шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией, роль эктопии эпителия, приведены показания к консервативному и хирургическому лечению осложненной эктопии. Даны рекомендации по ведению женщин различных возрастных групп.

Введение

Интерес к папилломавирусной инфекции (ПВИ) не ослабевает с 1983 г., когда немецкий ученый Гарольд цур Хаузен (Harald zur Hausen) впервые обнаружил ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ) в биоптатах тканей шейки матки (ШМ), пораженных раком, и это событие стало отправной точкой в истории изучения онкогенности ВПЧ. Годом позже он клонировал ДНК ВПЧ 16 и 18 типов из биоптатов, взятых у пациенток, больных раком ШМ (РШМ) и сегодня, по данным ВОЗ, эти типы вируса обнаруживаются примерно в 70% случаев РШМ.
ПВИ — одна из наиболее часто встречающихся инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Наиболее подвержены инфицированию женщины возрастной группы 18–30 лет [1]. Высокая контагиозность инфекции обеспечивает в 80% случаев передачу даже при однократном половом контакте. В большинстве случаев инфекция имеет транзиторный характер, и вирус спонтанно элиминируется в последующие 12–24 мес. [2], но у 10–20% женщин персистирующая инфекция увеличивает риск развития цервикальной эпителиальной неоплазии высокой степени тяжести (НSIL), которая в 30–40% случаев прогрессирует до стадии инвазивного рака [3, 4]. ВПЧ группы высокого онкогенного риска находят у 99,7% женщин с гистологически подтвержденным диагнозом РШМ, что составляет, по данным ВОЗ, более 500 000 женщин в год.
Большинство случаев РШМ возникают в так называемой зоне трансформации, которая представляет собой соединение между проксимальным однослойным железистым эпителием и дистальным многослойным плоским эпителием. На сегодняшний день известно, что в инфицированной клетке вирус может существовать в двух формах: эписомальной (продуктивной) и интегративной (трансформирующей). В первом случае ДНК вируса находится в ядре клетки хозяина в виде стабильной обособленной эписомы (молекулы ДНК, «молчащие» генетические элементы, способные к самостоятельному размножению в цитоплазме). Эта форма считается доброкачественной, поскольку не вызывает патологических изменений в клетках и имеет высокую вероятность спонтанной регрессии. При интегративной форме вирусная ДНК встраивается в геном клетки хозяина и происходит репликация уже измененного генома. Клетка интегрированной вирусной ДНК начинает активно синтезировать вирусные онкобелки Е6 и Е7, быстро выходит из-под иммунного контроля организма и, избегая апоптоза, со временем может перейти в злокачественное состояние. Эписомальная форма ПВИ гистологически характеризуется как дисплазия легкой степени, СIN 1–2 (LSIL), интегративная — как средняя или тяжелая дисплазия, СIN 3 (HSIL) [5].

Эктопия эпителия шейки матки как зона риска реализации онкогенной активности ПВИ

В период полового созревания происходит физиологическая плоскоклеточная метаплазия, в результате которой железистый цилиндрический эпителий (ЦЭ) постепенно превращается в плоский. Клетки, представляющие эту трансформацию, называются метапластическими клетками. Tермин «эктопия» относится к состоянию, при котором на эктоцервиксе присутствует и визуализируется одновременно цилиндрический и метапластический эпителий. Со временем эта переходная зона перемещается в более проксимальное положение. Таким образом, подростки и молодые женщины имеют большую площадь эктопии по сравнению с женщинами более позднего репродуктивного возраста. Тем не менее сроки этого перемещения могут значительно варьировать в зависимости от эндокринного статуса, приема оральных контрацептивов, наличия сопутствующих заболеваний, хронических воспалительных процессов, промискуитета и эпигенетических факторов [6]. Область эктопии — зона с тонким однослойным, хорошо васкуляризированным эпителием, где кровеносные сосуды находятся в тесном контакте с вагинальной средой. Это создает легкий доступ к кровеносной и лимфатической системе, возможно, уменьшая барьеры слизистой оболочки для ИППП. Среди женщин с эктопией ЦЭ ШМ достоверно чаще диагностируются экзо- и эндоцервициты. Хронический цервицит диагностируют у 80% женщин с эктопией ЦЭ ШМ. Частота воспалительной болезни ШМ (N72, МКБ-10) у женщин с эктопией составляет 50–80% [7, 8].

Еще в ХIХ в. немецкий паталогоанатом Рудольф Вирхов обратил внимание на тот факт, что появлению злокачественной опухоли часто предшествует хроническое воспаление в той или иной ткани. Исследования последних десятилетий не только подтвердили это наблюдение, но и выявили целый ряд иммунокомпетентных клеток и специфических факторов, способных как подавлять рост опухоли, так и стимулировать его за счет перепрограммирования иммунных клеток на фоне длительно протекающего воспалительного процесса [9, 10]. Таким образом, эктопированный эпителий ШМ является потенциальной зоной риска для реализации онкогенной активности ПВИ. Значит ли это, что наличие ПВИ на фоне эктопии всегда приводит к диспластическим изменениям ШМ и требует активной лечебной тактики в отношении таких пациенток?
Распространенность эктопии среди женщин репродуктивного возраста в среднем составляет 40% и наиболее часто встречается в возрастной группе до 30 лет [7, 11, 12]. Основными жалобами при эктопии и эктропионе ШМ могут быть обильные вагинальные выделения (лейкорея), боли в области малого таза, посткоитальные кровотечения. Но эктопия ЦЭ и эктропион ШМ могут протекать и абсолютно бессимптомно.
Отмечено, что продуктивная ПВИ возникает в базальных клетках метапластического эпителия зоны трансформации и примыкающего к ней эктоцервикса. Для трансформирующей же формы уязвимым местом являются переходная зона и зона стыка между многослойным плоским эпителием и однослойным ЦЭ ШМ. Есть данные, что повышенная предрасположенность этой области к предраку и РШМ связана с максимальной локализацией там резервных клеток, имеющих высокий потенциал последующей опухолевой трансформации при инфицировании высокоонкогенным ВПЧ [13]. Эктопия также делает эпителий более чувствительным к ИППП, например вызываемым Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae, на фоне которых ПВИ может протекать более злокачественно [6, 14]. Отмечены более обширная зона эктопированного эпителия и высокий инфекционный индекс на фоне хламидийной инфекции даже при бессимптомном течении эктопии [15, 16]. Таким образом, в план ведения женщин с эктопией ЦЭ ШМ необходимо включать обследование на ИППП даже при отсутствии жалоб у пациентки.
Частота интраэпителиальных поражений ШМ у женщин с эктопией ЦЭ составляет, по разным данным, от 17 до 40%, при этом в возрасте до 23 лет чаще встречается дисплазия легкой степени (CIN 1), а большинство случаев средней и тяжелой дисплазии (CIN 2–3) приходятся на возраст от 25 до 35 лет [7, 12, 17]. Отмечена более высокая распространенность ВПЧ при эктопии, а также частота CIN на фоне ПВИ [18]. В исследовании, проведенном среди девушек-студенток в возрасте до 30 лет, выяснили, что воспалительный тип мазка являлся ведущим в структуре цитологических заключений в группе с эктопией ШМ независимо от наличия ВПЧ. Однако частота CIN была достоверно выше (43,6%) на фоне ПВИ, чем у ВПЧ-негативных пациенток (17,5%) [17].
Особую озабоченность вызывают подростки, т. к. они обычно имеют обширную область эктопии [19]. Интересные данные были получены в когортном исследовании ВИЧ-инфицированных подростков 12–20 лет в 13 городах США. Количество половых партнеров было самым сильным предиктором зрелости ШМ. С увеличением зоны эктопии было связано использование оральных контрацептивов, считается, что эта связь обусловлена влиянием эстрогенов на ЦЭ [19]. Эти результаты подтверждают результаты более раннего исследования, показавшего, что девочки-подростки, начавшие половые отношения, имели более зрелые шейки матки, чем девственницы того же возраста [20].
В одном из российских исследований показано, что высокая активность ВПЧ, превышающая клинически значимые цифры по результатам Digene-теста и сопровождающаяся экспрессией онкобелка Е7, является основным инфекционным фактором, препятствующим нормальному течению физиологической эктопии шейки матки [21]. В работе Л.И. Мальцевой и соавт. выявлена корреляция между низкими показателями соотношения метаболитов эстрогена, позитивной реакцией р16ink4α и наличием длительно персистирующей ПВИ. Было показано, что оценка экспрессии белка р16ink4α и степени нарушения метаболитов эстрогена 2-ОНЕ1/16α-ОНЕ1 позволяет дифференцированно подходить к лечению ВПЧ-ассоциированных цервицитов [22].

Выбор тактики ведения пациенток

Несмотря на то, что эктопия является нормальным физиологическим процессом и не нуждается в лечении, существует несколько аргументов в пользу лечения этого состояния. Наиболее известным является тот факт, что хронический цервицит (ХЦ) на фоне эктопии ЦЭ служит мощным кофактором для персистенции ВПЧ и возникновения интраэпителиальных поражений [14]. Как уже упоминалось ранее, существует взаимосвязь между плоскоклеточной метаплазией и индукцией плоскоклеточного РШМ и клетки, подвергающиеся метаплазии, более восприимчивы к канцерогенам. Теоретически, если, удаляя эктопию, процесс эпителизации возможно ускорить и уменьшить размер метаплазии, это создает неблагоприятные условия для персистенции ВПЧ и снижает риск развития интраэпителиальных поражений, а значит, и РШМ [23, 24].
Постоянные обильные выделения (лейкорея), болевые ощущения и посткоитальные кровотечения вызывают значительный дискомфорт у женщин и могут быть показанием к лечению эктопии ЦЭ ШМ. В исследовании Y. Çekmez et al., посвященном влиянию криотерапии на симптомы эктопии, показатели успеха были в 9 раз ниже у женщин, имевших 3 и более эпизода цервицита за 6 мес. У 91,9% пациенток с эктопией ЦЭ была отмечена выраженная лейкорея. Показатель успешности в отношении этого симптома был удовлетворительным (89,5%), так же как и в отношении посткоитальных кровотечений (81,8%) и рецидивов ХЦ (80%). Наименее благоприятный результат достигнут в отношении болевого синдрома (58%). Эпителизация достигнута в 95,9% случаев. Авторы работы делают вывод, что не стоит откладывать проведение криотерапии у пациенток с ХЦ при отсутствии стойкого эффекта от консервативной терапии [25].
В Клинических рекомендациях по профилактике РШМ Минздрава России 2017 г. активное ведение женщин с CIN 1 рекомендуется в следующих случаях: неудовлетворительные данные кольпоскопии, обширные поражения, длительность течения CIN 1 более 18 мес., возраст старше 35 лет, невозможность дальнейшего наблюдения (нежелание женщины посещать врача).
У молодых женщин с LSIL (CIN 1, CIN 2, p-16-негативные), доказанными в биоптате, и удовлетворительным результатом кольпоскопии предпочтительно применение иммуномодулирующих препаратов с проведением цитологического исследования через 6, 12, 24 мес. В случае прогрессии через 12 мес. показано деструктивное или эксцизионное лечение. Выжидательная тактика ведения с цитологическим контролем и кольпоскопией при CIN 2 и 3 приемлема для беременных женщин и очень молодых пациенток с CIN [26].

Использование препаратов глицирризиновой кислоты в лечении заболеваний, ассоциированных с вирусными инфекциями

Заключение

Эктопия ЦЭ ШМ является функциональным состоянием и не требует специального лечения. Более того, грубое вмешательство в процесс метаплазии может приводить к нежелательным акушерским осложнениям. Однако нежный ЦЭ является уязвимой зоной и комфортной питательной средой для трансмиссивных бактериальных и вирусных инфекций, что способствует развитию ХЦ и препятствует нормальной эпителизации ШМ. В случае присоединения ПВИ высока вероятность развития интраэпителиальных поражений. Тем не менее в целом прогноз этого состояния благоприятный. ВПЧ-инфицированные пациентки с эктопией ЦЭ ШМ требуют дифференцированного подхода к ведению в зависимости от возраста, анамнеза и клинических проявлений. Молодым женщинам в возрасте до 25 лет, как правило, достаточно консервативного лечения и динамического наблюдения с цитологическим контролем. Возрастная группа 25–35 лет требует активной тактики при трансформирующей форме ПВИ: цитологических изменениях среднетяжелой степени в сочетании с высокой вирусной нагрузкой и/или продукцией онкобелков. В возрастной группе старше 35 лет физиологическая эктопия ЦЭ ШМ встречается редко. Тактика определяется согласно общеклиническим рекомендациям по ведению женщин с интраэпителиальными поражениями ШМ. Важным моментом является идентификация и модификация кофакторов, потому что они могут оказать существенное влияние на модулирование персистирующей инфекции и прогрессирование ПВИ до неоплазии.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Напоминаем вам, что самостоятельная интерпретация результатов недопустима, приведенная ниже информация носит исключительно справочный характер

Определение ДНК вируса папилломы человека: показания к назначению, правила подготовки к сдаче анализа, расшифровка результатов и показатели нормы.

Показание к назначению исследования

Вирусы папилломы человека (ВПЧ) - это группа генетически разнообразных ДНК-содержащих вирусов, относящихся к семейству Papillomaviridae и поражающих эпителий кожных покровов и слизистых оболочек ротовой полости и аногенитальной зоны.

Инфицирование вирусом папилломы человека клинически может проявляться остроконечными кондиломами, папилломами или злокачественной трансформацией клеток. По данным, которые приводит Всемирная организация здравоохранения, 50-80% населения инфицировано ВПЧ, а 5-10% из них имеют клинические проявления заболевания.

Наследственный материал (геном) вируса папилломы человека заключен в белковую оболочку, состоящую из больших (L1) и малых (L2) структурных белков. В зависимости от строения генома L1 были выявлены и описаны различные типы вируса папилломы человека. К настоящему времени выявлено и описано более 200 генотипов вируса папилломы человека, около 45 из них могут инфицировать эпителиальный слой урогенитального тракта.

ВПЧ обладает тропностью (свойством поражать определенные органы и/или ткани) к коже и слизистым оболочкам. Источником возбудителя инфекции является больной человек или вирусоноситель.

Основной путь передачи возбудителя - половой (генитально-генитальный, мануально-генитальный, орально-генитальный), однако возможна передача и при соприкосновении (при кожном контакте). Кроме того, ВПЧ может передаваться от матери плоду во время родов.

Риск передачи при однократном половом контакте равен 80% - особенно у девушек, не достигших половой зрелости, из-за особенностей строения эпителия шейки матки в юном возрасте.

Факторы, способствующие инфицированию вирусом папилломы человека и развитию заболевания:

раннее начало половой жизни;
частая смена половых партнеров;
сопутствующая урогенитальная инфекция и нарушение биоценоза влагалища;
частые роды и аборты;
иммунодефицитные состояния;
генетическая предрасположенность и гормональные факторы.

Интервал между инфицированием ВПЧ и инвазивным (проникающим) раком составляет около 10 лет или более.

Инвазивному раку предшествуют предраковые поражения шейки матки, вульвы, влагалища, анального канала, полового члена различной степени тяжести.

Вирус папилломы человека не проникает в кровь, поэтому инфекционный процесс протекает без развития воспалительной реакции.

Выделяют вирусы высокого онкогенного (или канцерогенного) риска (типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) и низкого онкогенного риска (типы 6, 11, 42, 43, 44).

Типы ВПЧ низкого канцерогенного риска связаны с развитием остроконечных кондилом, папиллом и дисплазиями легкой степени. Типы ВПЧ высокого канцерогенного риска, наряду с остроконечными кондиломами и дисплазиями, также могут вызывать злокачественную трансформацию эпителия, приводя к развитию рака.

Например, высокоонкогенные типы ВПЧ 16 и 18 вызывают в 70% случаев рак шейки матки, в 80% рак вульвы и влагалища, в 92% анальный рак, в 95% рак ротовой полости, в 89% рак ротоглотки, в 63% рак полового члена. Генотипы ВПЧ 6 и 11 обуславливают практически все виды аногенитальных бородавок и большинство случаев рецидивирующего респираторного папилломатоза.

Таким образом, дифференцированное определение ДНК вируса папилломы человека назначают в следующих случаях:

для подтверждения ВПЧ при наличии папилломатозных разрастаний и изменений на слизистых оболочках половых органов;
для скрининга (обследования лиц, не считающих себя больными) с целью выявления скрыто протекающего заболевания;
для контроля эффективности проводимой терапии.

с 21 года до 29 лет - не реже 1 раза в 3 года;
с 30 до 69 лет - не реже 1 раза в 5 лет.

Высокая сексуальная активность предполагает проведение скрининга с18 лет.

Подготовка к процедуре

Обследование женщин целесообразно проводить в первую половину менструального цикла, но не ранее 5-го дня. Допустимо обследование во второй половине цикла, но не позднее, чем за 5 дней до предполагаемого начала менструации.

Накануне и в день обследования пациентке не рекомендуется спринцевать влагалище. Забор биоматериала не следует осуществлять ранее 24-48 часов после полового контакта, интравагинального УЗИ и кольпоскопии.

Соскоб из уретры проводят до или через 2-3 часа после мочеиспускания.

Мужчинам необходимо исключить половые контакты за 1–2 суток до взятия мазка (соскоба). Нельзя мочиться в течение 1,5-2 часов до процедуры.

Срок исполнения

До 2 рабочих дней, указанный срок не включает день взятия биоматериала.

Что может повлиять на результат

В случае несоблюдения правил подготовки полученный результат может быть некорректным.

Дифференцированное определение ДНК ВПЧ (вируса папилломы человека, Humanpapillomavirus, HPV) 21 типа (6, 11, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 44, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82) + КВМ

Синонимы: Анализ урогенитального соскоба на ВПЧ. HPV DNA, 21 Types, Scrape of Urogenital Epithelial Cells. Краткое описание исследования «Дифференцированное определение ДНК ВПЧ (Вирус папилломы человека, Human papillomavirus, HPV) 21 типа (6, 11, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39.

Сдать анализ крови на дифференцированное определение ДНК ВПЧ 21 типа можно в ближайшем медицинском офисе ИНВИТРО. Список офисов, где принимается биоматериал для лабораторного исследования, представлен в разделе «Адреса».

Метод определения: ПЦР с детекцией в режиме «реального времени».

Исследуемый материал: соскоб эпителиальных клеток урогенитального тракта.

Форма представления результатов: количественный результат по каждому выявляемому показателю.

Единицы измерения: логарифм копий ДНК ВПЧ на 105 эпителиальных клеток (lg копий ДНК/105 эпит. клеток).

До проведения тестов по выявлению ДНК ВПЧ выполняется контроль взятия материала (КВМ). Если в пробе значение КВМ неудовлетворительное (менее 4 lg (10000) копий ДНК человека в пробе), исследование ДНК ВПЧ не проводится и рекомендуется повторное взятие биологического материала.

Интерпретация результатов исследования содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследования, так и нужную информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований и т. д.

Расшифровка показателей

Количественный формат теста позволяет выявить вирус, оценить степень риска и возможное наличие предраковых изменений при высокой вирусной нагрузке.

Интерпретация положительного результата

В анализируемом образце биологического материала обнаруженная ДНК, специфичная для вируса папилломы человека исследуемых типов в выявленной концентрации, свидетельствует о наличии возбудителя.

Если абсолютное содержание ВПЧ превышает клинически значимое, напротив обнаруженного штамма вируса указывается его концентрация. Чем выше значение, тем выше риск развития болезней, вызываемых вирусом папилломы человека.

Рост вирусной нагрузки через 3, 6 и 9 мес. после проведенного лечения свидетельствует о возможности рецидива.

генотипы низкого онкогенного риска: 6, 11, 44;
генотипы высокого онкогенного риска: 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82.

Выявление нескольких генотипов вируса предполагает менее благоприятный прогноз течения заболевания и более высокий риск персистенции.

При обнаружении 16 и 18 генотипов рекомендуется проводить кольпоскопическое обследование, не откладывая.

При выявлении других типов высокого риска назначают цитологическое обследование, а при его положительном результате - кольпоскопию.

Интерпретация результата «не обнаружено»

Результат «не обнаружено» свидетельствует либо об отсутствии фрагментов ДНК, специфичных для вируса папилломы человека исследованных типов, либо о слишком низкой концентрация ДНК возбудителей в образце (ниже границы чувствительности метода).

Дополнительное обследование при отклонении от нормы

Врач интерпретирует результат анализа с учетом данных о пациенте и болезни, заключений осмотра, цитологического и гистологического исследований.

Гинеколог, уролог или проктолог может назначить дополнительные исследования:

В цитологическом методе диагностики для окрашивания биологического материала используют несколько способов окраски. Применение определённого метода окрашивания позволяет решить специфические задачи. Каждый метод окрашивания имеет свои особенности, специфику, например, характер окрашивания ядра, ц.

Вирус папилломы человека: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

остроконечные кондиломы;
бородавки в виде папул;
поражения в виде пятен;
внутриэпителиальная неоплазия;
бовеноидный папулез и болезнь Боуэна;
гигантская кондилома Бушке-Левенштайна (карциномоподобная остроконечная кондилома).

Симптомы ВПЧ

наличие одиночных или множественных образований в виде папул, папиллом, пятен на кожных покровах и слизистых оболочках половых органов;
зуд и парестезии (расстройство чувствительности) в области поражения; болезненность во время половых контактов (диспареуния);
при локализации высыпаний в области уретры наблюдается зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); при обширных поражениях в области уретры – затрудненное мочеиспускание;
болезненные трещины и кровоточивость кожных покровов и слизистых оболочек в местах поражения.

Диагностика ВПЧ

Читайте также: