К изменениям кожи при надпочечниковой недостаточности относится

Обновлено: 28.03.2024

Болезнь Аддисона (гипокортицизм, хроническая надпочечниковая недостаточность) — это редкое заболевание, характеризующееся недостаточной выработкой надпочечниками глюкокортикоидного гормона кортизола и минералокортикоидного гормона альдостерона.

Чаще всего гипокортизицм, которому подвержены как мужчины, так и женщины, возникает в 30-50 лет, однако дебют (первое клиническое проявление) заболевания может наблюдаться в любом возрасте.

Распространенность болезни Аддисона во всем мире составляет 40-60 пациентов с установленным диагнозом БА на 1 миллион человек.

Причины возникновения

Как правило, болезнь Аддисона возникает из-за повреждения или разрушения коры надпочечников в результате развития аутоиммунного процесса (иммунная система воспринимает кору надпочечников как чужеродную, атакует и разрушает ее) или другого аутоиммунного заболевания, имеющегося у пациента.

К другим причинам возникновения заболевания относятся:

    (в основном в развивающихся странах);
  • другие (вторичные, например — грибковые) инфекции;
  • злокачественные опухоли (с распространением опухолевых клеток из первичного очага, лимфомы);
  • кровотечение в надпочечниках (надпочечниковый инфаркт);
  • генетическая предрасположенность (в редких случаях).

Дефицит глюкокортикоидных и минералокортикоидных гормонов, вызванный снижением функции коры надпочечников, называют первичной надпочечниковой недостаточностью. Если надпочечники не способны продуцировать эти гормоны по другим причинам (например, из-за аномалий гипофиза или его дисфункции), речь идет о вторичной надпочечниковой недостаточности.

Симптомы

Болезнь Аддисона прогрессирует медленно, в течение нескольких месяцев. Симптомы могут варьироваться от человека к человеку. Первые клинические проявления часто неспецифичны, то есть сходны с симптомами других — распространенных — заболеваний.

Обычно на начальных стадиях заболевания пациент не ощущает никаких симптомов. К сожалению, дебют БА ассоциирован с 90% повреждения коры надпочечников.

К симптомам болезни Аддисона относятся:

  • повышенная утомляемость;
  • снижение энергии;
  • общее недомогание;
  • гиперпигментация кожи, затрагивающая ладонные сладки, фаланги пальцев, шрамы, слизистые оболочки полости рта, места трения;
  • нарушение пигментации кожи (витилиго);
  • снижение аппетита и потеря веса;
  • обезвоживание;
  • низкий вес и отставание в физическом развитии (у детей);
  • тяга к соли или соленой пище; , рвота; , диарея;
  • обмороки;
  • мышечная и суставная боль;
  • раздражительность, снижение концентрации, депрессия;
  • гнездная алопеция; на некоторых участках тела, сухость кожи, снижение либидо, нарушения менструального цикла (у женщин);
  • гипогликемия (снижение концентрации глюкозы в крови);
  • постуральная гипотензия (резкое снижение АД при изменении положения тела).

Иногда болезнь Аддисона, не проявлявшая себя ранее, может возникнуть внезапно и остро — например, при отсутствии необходимого лечения или в результате воздействия стрессовых факторов (несчастный случай, травма, хирургическое вмешательство), инфекции, другого заболевания. В этом случае речь идет о жизнеугрожающем состоянии — т. н. аддисоническом кризе или острой надпочечниковой недостаточности. Характерные признаки: сильная слабость, спутанность сознания, боли в спине, ногах и животе, рвота и диарея, низкое артериальное давление, гиперкалиемия, гипонатриемия.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании анамнеза, жалоб и симптомов пациента, результатов лабораторной и инструментальной диагностики (КТ, МРТ).

Анализы крови направлены на определение уровня натрия, калия, кортизола и адренокортикотропного гормона (АКТГ), который стимулирует выработку гормонов корой надпочечников, а также на выявление специфических антител, ассоциированных с болезнью Аддисона.

Пациенту может быть назначена стимуляционная проба АКТГ, во время которой (для стимуляции выработки кортизола) вводится адренокортикотропный гормон. Если стимуляция не приводит к выработке нормального уровня кортизола, это указывает на повреждение надпочечников или нарушение их функции.

Также проводится инсулин-индуцированная гипогликемическая проба, которая помогает установить взаимосвязь характерных симптомов болезни Аддисона с аномалиями гипофиза или нарушениями его функции. Во время этого теста пациенту вводится быстродействующий инсулин, уровень сахара в крови замеряется до и после инъекции.

Для оценки функции надпочечников и их структурных особенностей дополнительно проводится визуализация с помощью КТ и МРТ. Эти исследования помогают уточнить характерные изменения, наблюдаемые при развитии болезни Аддисона.

Дифференциальный диагноз

Чаще всего болезнь Аддисона дифференцируют (различают) со следующими заболеваниями:

  • вторичной надпочечниковой недостаточностью, вызванной снижением выработки гипофизом адренокортикотропного гормона;
  • врожденной гиперплазией надпочечников (группа наследственных патологий, возникающих из-за нарушения биосинтеза кортизола);
  • адренолейкодистрофией (наследственное дегенеративное заболевание ЦНС, которое передается по X-сцепленному рецессивному типу и ассоциируется с надпочечниковой недостаточностью);
  • аутоиммунным полиэндокринным синдромом 2 типа (синдром Шмидта, редкое аутоиммунное заболевание, при котором происходит резкое снижение функции нескольких эндокринных органов: надпочечников, щитовидной железы, паращитовидных желез, гонад, поджелудочной железы);
  • аутоиммунным полиэндокринным синдромом 1 типа (редкий генетический синдром APECED, который характеризуется поражениями кожи и слизистых оболочек грибами рода Candida, снижением функции паращитовидных желез и аутоиммунной недостаточностью функции надпочечников).

Лечение болезни Аддисона

Лечение болезни Аддисона основано на применении медикаментозной терапии, направленной на замещение глюкокортикоидного и минералокортикоидного гормонов. Рекомендуется пероральный прием гидрокортизона и флудрокортизона, дозировка препаратов подбирается индивидуально. Терапия проводится на протяжении всей жизни.

Некоторым пациентам может быть предложена андроген-заместительная терапия (тестостерон или андростендион). Больные, получающие такое лечение, сообщают о снижении проявлений усталости, улучшении настроения и психоэмоционального состояния в целом, повышении либидо (у женщин), однако эти подходы к лечению пока исследуются.

Лечение аддисонического криза включает внутривенное введение гидрокортизона, жидкостей, электролитов и препаратов, нормализующих артериальное давление.

Особенности и преимущества лечения болезни Аддисона в клинике Рассвет

Своевременная диагностика и эффективное лечение редких синдромов и болезней входят в область интересов всех врачей клиники Рассвет.

Наши эндокринологи — врачи высокой квалификации, прекрасно подготовлены и имеют большой практический опыт.

Пациентам с подозрением на болезнь Аддисона проводятся все необходимые диагностические исследования для подтверждения или исключения диагноза. При необходимости индивидуально подбирается адекватная схема терапии.

Рекомендации врача-эндокринолога клиники Рассвет пациентам с болезнью Аддисона

Помимо приема препаратов заместительной терапии, пациенту необходимо следить за тем, чтобы получать достаточное количество соли (натрия) из рациона, особенно во время физических нагрузок, при жаре или желудочно-кишечных расстройствах.

Дозировка принимаемых лекарств может быть временно увеличена, если пациент испытывает стресс, связанный с проведением операции, инфекционными и другими заболеваниями. Если из-за тошноты и рвоты пациент не может принимать необходимые препараты перорально, ему назначаются инъекции.

Пациентам с болезнью Аддисона важно знать, что прием стероидов в их случае не связан с серьезными побочными эффектами, поскольку осуществляется восполнение недостатка выработки гормонов. При правильном подборе дозировки лекарств побочные эффекты практически не наблюдаются.

Пациентам с болезнью Аддисона необходимо постоянно иметь при себе медицинский документ, свидетельствующий о наличии заболевания, для случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Болезнь Аддисона нельзя предотвратить, но для нее существует эффективное лечение. При своевременной диагностике, правильном подборе терапии, соблюдении мер профилактики острой надпочечниковой недостаточности, ожидаемая продолжительность жизни у пациентов с этим заболеванием не снижается.

Что такое синдром Уотерхауса — Фридериксена (аддисонический криз)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Троицкой Ирины Николаевны, эндокринолога со стажем в 8 лет.

Над статьей доктора Троицкой Ирины Николаевны работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Екатерина Шрёдер и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Синдром Уотерхауса — Фридериксена (Waterhouse — Friderichsen syndrome) — это острая надпочечниковая недостаточность, которая развивается при двустороннем кровоизлиянии в надпочечники. Может возникать на фоне сепсиса. Проявляется слабостью, головокружением, рвотой, диареей, низким давлением, обмороками и судорогами [1] .

Синдром Уотерхауса — Фридериксена

Заболевание ещё называют гипоадреналовым кризом, острым гипокортицизмом, кризом надпочечниковой недостаточности и аддисоническим кризом [1] .

Синдром Уотерхауса — Фридериксена — это редкое состояние, которое чаще развивается у детей. Среди всех заболевших 90 % — дети до 9 лет, 70 % — до 2 лет [24] .

Причины синдрома Уотерхауса — Фридериксена

  • Бактериальная инфекция. Менингококковая инфекция — это самая распространённая причина кровоизлияния в надпочечники, но к этому состоянию могут привести и другие бактерии: стрептококки, которые вызывают пневмонию, гемофильная и кишечная палочки, золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк группы А, гонококк, бледная трепонема и другие микробы [6][8][13] .
  • Вирусы: цитомегаловирус, парвовирус, вирус ветряной оспы и Эпштейна — Барр [15][16] .
  • Приём антикоагулянтов — препаратов, которые препятствуют свёртыванию крови [17] .
  • Генетические заболевания: антифосфолипидный синдром, гемофилия, болезнь Шенлейн — Геноха, системная красная волчанка, узелковый периартериит[1][12] .
  • Травма надпочечников [3] .
  • Ожоги [1] .
  • Адреналэктомия — удаление надпочечников [1] .
  • Операция — осложнение после хирургического лечения, например эндопротезирования [3][18] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы синдрома Уотерхауса — Фридериксена

К первым проявлениям синдрома Уотерхауса — Фридериксена относятся:

  • слабость и упадок сил;
  • головокружение;
  • ухудшение аппетита;
  • снижение артериального давления;
  • чаще увеличение и реже замедление частоты сердечных сокращений;
  • угнетение рефлексов;
  • уменьшение объёма мочи [23] .

При заболевании резко снижается давление, кожа становится бледной и синюшной. Уменьшение уровня кортизола и глюкозы проявляется потерей сознания и судорогами [1] . Присоединяются рвота и диарея, приводящие к обезвоживанию и коме [23] .

Если синдром Уотерхауса — Фридериксена развился на фоне менингококковой инфекции, на туловище, ногах и слизистых оболочках может появиться петехиальная сыпь. Петехии — это красные пятна размером меньше 2 мм. Они могут объединяться в кровоизлияния покрупнее: пурпуру и экхимозы (больше 2 и 3 мм). Чем ниже уровень тромбоцитов, тем чаще возникают крупные кровоизлияния [14] .

Петехиальная сыпь [25]

Патогенез синдрома Уотерхауса — Фридериксена

К развитию синдрома Уотерхауса — Фридериксена приводят:

  • нарушение работы надпочечников;
  • интоксикация из-за острой инфекции.

Эти процессы отягощают друг друга. Из-за прекращения работы надпочечников нарушается выработка глюко- и минералокортикоидных гормонов, которые участвуют в белковом, углеводном, жировом и водно-электролитном обмене. При нехватке этих гормонов нарушается обмен веществ, что приводит к сбою в работе всех клеток . Ионы натрия и хлориды при этом выводятся с мочой, хуже всасываются в кишечнике, что приводит к обезвоживанию — так возникает порочный круг заболевания.

Нарушения электролитного баланса проявляются сильной рвотой и частым жидким стулом, у новорождённых — срыгиваниями [1] . Уменьшение объёма крови из-за резкой потери жидкости приводит к шоку.

Также в организме нарушается обмена калия: он плохо выводится с мочой, повышается его уровень в крови, клетках и жидкости между ними. Из-за избытка калия в миокарде сердце начинает хуже сокращаться и не может адекватно реагировать на повышенную нагрузку.

При синдроме Уотерхауса — Фридериксена также нарушается углеводный обмен, в частности снижается уровень глюкозы в крови. Если это происходит резко, то развивается гипогликемическая кома [19] .

Классификация и стадии развития синдрома Уотерхауса — Фридериксена

Общепринятой классификации синдрома Уотерхауса — Фридериксена не существует.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) он кодируется как:

  • E35.1 — синдром Уотерхауса — Фридериксена;
  • А39.1 — менингококковая инфекция [10] .

Осложнения синдрома Уотерхауса — Фридериксена

Синдром Уотерхауса — Фридериксена сам по себе является осложнением инфекций и ожогов, следствием удаления надпочечников, побочным эффектом приёма антикоагулянтов и осложнением операций.

При заболевании резко ухудшается работа надпочечников и развивается сосудистый коллапс. Без своевременной медицинской помощи наступает кома и смерть [1] .

Диагностика синдрома Уотерхауса — Фридериксена

При подозрении на синдром Уотерхауса — Фридериксена собирают анамнез, проводят осмотр, применяют лабораторные и инструментальные методы диагностики.

Сбор анамнеза

По возможности врач постарается выяснить историю болезни: наличие заболеваний надпочечников, ДВС-синдрома (нарушения свёртываемости крови), острой инфекции, ожогов и перенесённой операции.

При синдроме Уотерхауса — Фридериксена пациенты часто жалуются на головные боли, тошноту, боли в животе, диарею и сильную рвоту, возможно с кровью.

Осмотр

Состояние обычно тяжёлое, возникает заторможенность, ступор и бред.

При осмотре врач обратит внимание на положительные менингеальные симптомы, характерные для синдрома:

  • поза «легавой собаки» — больной лежит на боку, ноги согнуты в коленях и подтянуты к животу, голова запрокинута назад;
  • ригидность затылочных мышц — при попытке пригнуть голову к груди мышцы сопротивляются и не дают этого сделать;
  • симптом Кернига — ногу, согнутую под прямым углом в коленном и тазобедренном суставе, невозможно разогнуть в колене [22] .

Поза «легавой собаки»

Тоны сердца глухие, пульс едва прощупывается. Развиваются судороги и очаговые неврологические симптомы. Кожа бледная, может появиться сыпь, руки и ноги холодные, давление сильно снижено, вплоть до коллапса, сердцебиение учащается, может прекратиться выделение мочи [1] .

Лабораторная диагностика

Проводится анализ на базальные уровни гормонов коры надпочечников. Кровь нужно сдавать с 6 до 9 утра, так как именно в это время вырабатывается больше всего гормонов. Анализ назначают строго до начала лечения глюкокортикоидами: Гидрокортизоном, Дексаметазоном, Преднизолоном [23] .

Также проводятся другие анализы:

  • Общий анализ крови — при синдроме Уотерхауса — Фридериксена сильно увеличены лейкоциты со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышены эозинофилы.
  • Коагулограмма (исследование системы свёртывания крови) — снижен протромбиновый индекс, повышено активированное частичное тромбопластиновое время и международное нормализованное отношение (АЧТВ и МНО).
  • Анализ крови на электролиты — калий повышен, натрий снижен.
  • Анализ на глюкозу — уровень глюкозы в крови понижен [23] .

Инструментальная диагностика

  • Электрокардиография (ЭКГ) — на кардиограмме видны изменения, характерные для высокого уровня калия в крови.
  • Рентген органов грудной клетки — видны очагово-инфильтративные изменения в лёгких.
  • Ультразвуковое исследование почек и надпочечников (УЗИ) — наличие кровоизлияний в надпочечники.
  • Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография (КТ или МРТ) — может проводиться при стабильном состоянии, чтобы выявить причину кровоизлияния в надпочечники, например очаг инфекции в головном мозге, грудной клетке или брюшной полости, туберкулёз, опухоли и метастазы. КТ надпочечников при инфильтративном процессе не всегда информативна [1][21] .

Дифференциальная диагностика

Синдром Уотерхауса — Фридериксена следует отличать от септического шока. Эту форму сепсиса можно предположить, если давление остаётся низким, несмотря на введение вазопрессоров [19] .

Также симптомы острой надпочечниковой недостаточности бывают схожи с гиповолемическим шоком. Эти два состояния легко спутать, особенно если нет бактериальной инфекции.

Лечение синдрома Уотерхауса — Фридериксена

При подозрении на синдром Уотерхауса — Фридериксена больного нужно немедленно госпитализировать в реанимационное отделение.

Лечение начинают сразу, не дожидаясь результатов анализов. Если пациент находится в бессознательном состоянии, устанавливают катетер для введения лекарств, мочевой катетер для выведения мочи и желудочный зонд для промывания желудка.

При острой надпочечниковой недостаточности внутривенно вводят 0,9 % -й раствор натрия хлорида или 5 % -й раствор глюкозы. В первые сутки потребуется не меньше четырёх литров жидкости. Восполнение потерянной при рвоте и диарее жидкости поможет предотвратить развитие гиповолемического шока [1] .

Лечение проводят под контролем артериального и центрального венозного давления, объёма мочи и хрипов в лёгких. Также каждые два часа проверяют уровень калия, натрия и глюкозы.

При неукротимой рвоте в начале лечения и повторно при очень низком артериальном давлении внутривенно вводят 10 % -й раствор хлорида натрия. При необходимости используют плазму крови и её заменители.

Из-за нарушенной работы надпочечников в крови повышен калий и снижен натрий. Поэтому нельзя применять диуретики, калийсодержащие и гипотонические растворы.

Чтобы заместить выработку гормонов надпочечников, вводят Гидрокортизон. Препарат применяют немедленно, а затем через каждые шесть часов. При острой надпочечниковой недостаточности используют Гидрокортизон натрия гемисукцинат, его можно вводить внутривенно и внутримышечно. Другой препарат — Гидрокортизон ацетат — действует медленнее, поэтому не подходит для неотложной помощи [1] .

Если нет Гидрокортизона, например при транспортировке пациента в специализированный стационар, можно использовать Дексаметазон или Преднизолон. Но это временное лечение, затем нужно перейти на Гидрокортизон [1] .

Гидрокортизон применяют до тех пор, пока пациент не будет выведен из коллапса и систолическое артериальное давление не повысится до 100 мм рт. ст. На 2–3-и сутки лечения при стабилизации состояния дозировку постепенно снижают.

При уменьшении дозы Гидрокортизона добавляют Флудрокортизон (Кортинефф): при низких дозах Гидрокортизон перестаёт оказывать минералокортикоидный эффект, т. е. замедлять выделение натрия и воды из организма, а также усиленно выводить калий с мочой.

При лихорадке применяют антибиотики. Исключение — лихорадка на фоне обезвоживания [1] .

Прогноз. Профилактика

Прогноз зависит от тяжести заболевания. При двухстороннем поражении надпочечников около 15 % пациентов погибает, но при своевременной диагностике и адекватном лечении даже с таким диагнозом можно выздороветь. Около половины смертей связаны с поздним обращением за медицинской помощью [9] .

Профилактика синдрому Уотерхауса — Фридериксена

Всем пациентам с заболеваниями надпочечников рекомендуется носить идентификационный браслет или кулон, где будет указан диагноз и препараты, которые нужно ввести. Также желательно иметь под рукой инъекции глюкокортикостероидов для неотложных ситуаций.

Пациентам с болезнями надпочечников нужно не реже раза в год посещать эндокринолога. Это важно для оценки адекватности дозировки заместительной гормональной терапии [20] .

Категории МКБ: Аддисонов криз (E27.2), Другая и неуточненная недостаточность коры надпочечников (E27.4), Медикаментозная недостаточность коры надпочечников (E27.3), Первичная недостаточность коры надпочечников (E27.1), Синдром уотерхауса-фридериксена (A39.1+) (E35.1*)

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «18» августа 2017 года
Протокол № 26

Надпочечниковая недостаточность – тяжелое эндокринное заболевание, обусловленное недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников, являющееся результатом нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. [1].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код Название
Е27.1. Первичная недостаточность коры надпочечников
E27.2 Аддисонов криз
Е27.3 Медикаментозная недостаточность коры надпочечников
Е27.4 Другая и неуточнённая недостаточность коры надпочечников.
A39.1 синдром Уотерхауса-Фридериксена

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен 2017 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:

17 ОКС 17 оксикортикостероиды
2-НН вторичная надпочечниковая недостаточность
АГПС аутоиммунный полигландулярный синдром
АД- артериальное давление
АКТГ адренокортикотропный гормон
АРП активность ренина плазмы
БК бацилла Коха
ВОП врачи общей практики
ГКС глюкокортистероиды
ДОКСА дезоксикортикостерона ацетат
ЖКТ желудочно - кишечный тракт
КРГ кортикотропин-рилизинг-гормон
КТ компьютерная томография
КТ компьютерная томография
ЛГ лютеинизирующий гормон
ЛС лекарственное средство
МЗ РК министерство здравоохранения Республики Казахстан
МРТ магнитно-резонансная томография
МРТ магнитно-резонансная томография
НН надпочечниковая недостаточность
ОНН острая надпочечниковая недостаточность
ССС сердечно-сосудистая система
СТГ соматотропный гормон
Т3 трийодтиронин
Т4 тетрайодтиронин
ТТГ тиреотропный гормон
ФПН фетоплацентраная недостаточность
ФСГ фолликулостимулирующий гормон
ХНКН хроническая недостаточность коры надпочечников
ХНН хроническая надпочечниковая недостаточность
ЭДТА этилендиаминтетрауксусная кислота
ЭКГ электрокардиограмма
СТГ Соматотропный гормон
ЛГ Лютеинизирующий гормон
ФСГ Фоликулостимулирующий гормон

Пользователи протокола: эндокринологи, терапевты, ВОП, акушер - гинекологи.

Категория пациентов: взрослые, беременные женщины.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов
GPP Наилучшая клиническая практика


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Первичный гипокортицизм/аддисонова болезнь:
· врожденная форма;
· приобретенная форма.
Врожденная форма:
· гипоальдостеронизм;
· адренолейкодистрофия;
· синдром Аллгрова;
· врожденная гипоплазия коры надпочечников;
· семейный изолированный дефицит глюкокортикоидов.
Приобретенная форма:
· аутоиммунный и инфекционный адреналит;
· амилоидоз и опухолевые метастазы.

Вторичный гипокортицизм:
· врожденная форма;
· приобретенная форма.

Третичная недостаточность коры надпочечников:
· врожденная форма;
· приобретенная форма.
Врожденная форма:
· недостаточность выработки кортиколиберина
· множественную недостаточность гипоталамуса,
Приобретенная форма:
· деструкции тканей гипоталамуса.
По тяжести как первичную, так и вторичную надпочечниковую недостаточность делят:
· легкая степень тяжести;
· средняя степень тяжести;
· тяжелая степень тяжести.

По выраженности клинических проявлений ХНН:
· явная форма;
· латентная форма.

На фоне лечения ХНН возможно выделение следующих фаз:
· декомпенсация;
· субкомпенсация;
· компенсация.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

При хронической надпочечниковой недостаточности

Диагностические критерии
Жалобы

:
· судорожный синдром;
· гиперпигментация кожи;
· приступы гипогликемии (потеря сознания, дрожь,потоотделение);
· постоянная слабость;
· повышенная утомляемость;
· снижение аппетита, потеря массы тела;
· повторная рвота, тошнота, диарея на фоне заболеваний, высокая температура, стресс;
· тяга к соленой пище.
Анамнез:
· наличие у пациента заболевания, одним из компонентов которого может быть ХНН;
· наличие близких родственников, страдающих наследственными формами ХНН.
· туберкулез/амилоидоз в анамнезе;

Физикальное обследование:
· гиперпигментация кожных покровов и слизистых оболочек (локальная или диффузная);
· бледность/сероватый оттенок кожи;
· низкое АД;
· дефицит массы тела/резкая потеря массы тела.
NB! Ни одно из клинических проявлений не является строго специфическим критерием диагностики ХНН и требует лабораторного подтверждения (УД-B) [3]

Для острой надпочечниковой недостаточности характерны стадии развития:
1 стадия - усиление слабости и гиперпигментации кожных покровов и слизистых оболочек (при первичной ХНН); головная боль, нарушение аппетита, тошнота и снижение АД. Особенностью гипотензии при ОНН является отсутствие компенсации от гипертензивных лекарственных препаратов – АД повышается только в ответ на введение глюко- и мине-ралокортикоидов.
2 стадия - резкая слабость, озноб, выраженные боли в животе, гипертермия, тошнота и многократная рвота с резкими признаками дегидратации, олигурия, сердцебиение, прогрессирующее падение АД.
3 стадия - коматозное состояние, сосудистый коллапс, анурия и гипотермия.

При хронической надпочечниковой недостаточности (I этап).

Лабораторные исследования (УД–B):
· уровень кортизола в сыворотке (время забора крови с 8.00);
· уровень АКТГ в плазме крови (время забора крови 8.00);
· ОАК;
· ОАМ;
· глюкоза в сыворотке крови;
· уровень калия в сыворотке крови;
· уровень натрия в сыворотке крови;
· ренин в плазме крови (активность ренина плазмы – АРП).

Уровень кортизола в сыворотке:
Таблица – 1. Оценка уровня базального кортизола (УД–B) [2].

Кортизол, нмоль/л Вероятность диагноза НН
менее 150 Вероятна НН
150—500 Сомнительна НН
более 500 Исключается НН

Уровень АКТГ в плазме крови:
· при значительно повышенном уровне АКТГ (более 150 пг/мл) и уровне кортизола менее 500 нмоль/л диагноз первичной НН может быть установлен.
NB! При уровне АКТГ менее 150 пг/мл и уровнекортизола менее 500 нмоль/л, требуется дополнительный стимуляционный тест с синактеном (УД–B) [2].

NB! Если пациент получает терапию глюкокортикоидами, то исследование уровня базального кортизола и АКТГ не достоверно, рекомендуется переход ко II этапудиагностики с помощью стимуляционных проб.

Анализ суточной мочи, слюны на уровень свободного кортизола:
· повышение уровня свободного кортизола.

NB! Определение метаболитов стероидогенеза в суточной моче (17-ОКС) не является информативным и нe рекомендуется для диагностики НН (УД – E) [2].


Схема 1. Алгоритм проведения пробы с АКТГ короткого действия (УД – B) [2]:

NB! При отсутствии препаратов АКТГ короткого действия возможно проведение аналогичной пробы с препаратом АКТГ пролонгированного действия (тетракозактид).


Схема 2. Алгоритм проведения пробы с АКТГ пролонгированного действия

NB! Нормальные показатели калия, натрия, ренина, альдостерона окончательно не исключают наличие минералокортикоидной недостаточности. [2].


Схема 3. Диагностика минералокортикоидной недостаточности. Проба с фуросемидом

При острой надпочечниковой недостаточности:
Определение электролитов в сыворотке крови:
· резкое снижение содержания натрия (гипонатриемия) и хлоридов. Уровень натрия может быть 130 мэкв и ниже.
· гиперкалиемия до 5-6 мэкв, иногда этот показатель достигает 8 мэкв;
· изменение соотношение Na/K (снижение до 20 и ниже).

Определение глюкозы в сыворотке крови:
· гипогликемия;

Биохимический анализ крови:
· повышение уровня мочевины, остаточного азота.

КЩС крови:
· повышение гематокрита, уменьшение щелочности крови.

ОАМ:
· характерным является снижение выделения натрия с мочой, которое составляет менее 10 г за сутки;

Для диагностики центрального гипокортицизма используются тест с инсулином, тест с метирапоном и стимуляционная проба с КРГ.


Схема 4. Алгоритм диагностики вторичного гипокортицизма.

Инструментальные исследования:
· ЭКГ (вследствие электролитного дисбаланса) – при острой надпочечниковой недостаточности характерные изменения: высокий заостренный зубец Q; удлинение интервала ST и комплекса; QRT низковольтная ЭКГ ;
· рентгенография органов грудной клетки – для исключения туберкулеза легких, как этиологического фактора первичной ХНН;
· КТ надпочечников – исключение патологии надпочечников, как причины первичной ХНН: уменьшение размеров, инфаркт надпочечников, опухолевые метастазы в надпочечники (чаще из легкого или молочной железы),амилоидоз надпочечников и т.д.;
· МРТ головного мозга с контрастным усилением – исключение патологии гипоталамо-гипофизарной области, как причины вторичной или третичной ХНН:деструктивные или опухолевые процессы, гранулематозные процессы в области гипоталамуса или гипофиза, сосудистых заболеваний: кровоизлияния в гипоталамус или гипофиз.

Показания для консультации специалистов:
· консультация гинеколога – при нарушении репродуктивной функции у женщин;
· консультация уролога – при нарушении репродуктивной функции у мужчин;
· консультация акушер–гинеколога–при планировании беременности и наблюдение беременной, роженицы, родильницы;
· консультация фтизиатра – дляисключение специфического процесса (туберкулезной этиологии);
· консультация генетика – медико – генетические консультации врожденной патологии;
· консультация онколога – исключение онкологической патологии;
· консультация кардиолога – при нарушениях ритма сердца, патологии ССС.


Диагностический алгоритм:
Схема 5

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица – 1. Дифференциальный диагноз первичной и вторичной ХНН


Для цитирования: Мозолевский Ю.В., Солоха О.А. Адреномиелонейропатия с надпочечниковой недостаточностью и алопецией (клиническое наблюдение). РМЖ. 2000;10:440.

ММА им. И.М. Сеченова


Адреномиелонейропатия (АМН) является самой частой формой Х-сцепленной адренолейкодистрофии (Х-АЛД). Х-АЛД – наследственная болезнь обмена, относящаяся к группе пероксисомных заболеваний. Заболевание связывают с аномальным накоплением очень длинноцепочечных жирных кислот (ОДЦЖК – с количеством углеродных атомов 24 и более), которые в норме присутствуют в растениях, бактериях, ткани головного мозга, коже, сетчатке, волосах. При Х-АЛД содержание ОДЦЖК в надпочечниках, мозге и яичках может увеличиваться в 1000 раз. Повышение их в биологических жидкостях организма является основой для современной биохимической диагностики заболевания. Источниками ОДЦЖК является поступление их с пищей и эндогенный синтез. Частота встречаемости заболевания от 1:20000 до 1:100000 по данным разных авторов.

Согласно классификации H.W.Moser выделяют следующие фенотипические варианты Х-АЛД:

• детская церебральная форма (ДЦФ) – 37%

• подростковая церебральная – 7%

• адреномиелонейропатия (АМН) – 32%

• взрослая церебральная – 3%

• только надпочечниковая недостаточность (НН) – 13%

• симптоматическая АЛД у гетерозигот – 1%.

Заболевание характеризуется исключительным, даже внутрисемейным полиморфизмом, что обусловлено различной пенетрантностью и экспрессивностью патологического гена. В качестве общих признаков можно отметить сочетание неврологической симптоматики, очевидной или скрытой НН, гипогонадизма и алопеции . Нередко имеется сопутствующий гипотиреоз, гиперлипидемия, ожирение. Х-АЛД служит одной из самых частых причин хронической НН, однако нередко поздно диагностируется.

Приводим наблюдение пациента с адреномиелонейропатией.

Больной С., 36 лет , поступил с жалобами на слабость в ногах, нарушение походки, быструю утомляемость.

Из анамнеза : беременность и роды у матери пациента, его раннее психомоторное развитие проходили без патологии. Наследственный анамнез (см. схему): дед по линии матери (I/3) умер в возрасте 82 лет в состоянии деменции (расценивалась как сосудистая, клинически дебютировала в преклонном возрасте). Бабушка по линии матери (I/4) умерла от опухоли головного мозга. У одной из двоюродных сестер по матери имеется сын 2,5 лет (III/4), страдающий врожденным сходящимся косоглазием.

С детства и до 16–18 лет страдал ночным энурезом с эпизодами дневного недержания мочи (как правило, на фоне эмоциональных нагрузок). В последующие годы нарушения мочеиспускания возникали редко, на фоне психотравмирующих ситуаций. Со школьного возраста отмечалось изменение окраски кожи (смуглость, участки локальной гиперпигментации). С 15 лет обращало внимание поредение волос на голове с формированием алопеции. С юношеского возраста плохо переносил длительные физические нагрузки. Всегда наблюдалась тенденция к артериальной гипотонии (АД 105–110/70–80) мм рт.ст. Пациент окончил медицинский институт, работал врачом. Был дважды женат, имеет дочь 8 лет от первого брака. В 29 лет появилась и стала постоянной дисфункция тазовых органов (императивные позывы, затем – частичные задержки мочеиспускания), в 31 год возникла импотенция. Ощущение слабости в ногах и нарушение походки исподволь нарастали с 31–33 лет. За полгода до госпитализации отметил нарастание общей слабости и утомляемости, особенно при физических нагрузках. Больной пытался с помощью спортивных занятий улучшить физическую выносливость, однако самочувствие резко ухудшилось, перестал работать. К имеющимся нарушениям присоединились снижение аппетита, тошнота и рвота, запоры. Поступил в клинику нервных болезней им. А.Я. Кожевникова.

Соматический статус: астеническое телосложение (снижения массы тела в последние годы не было), кожные покровы серо-коричневого цвета, заострение черт лица; гиперпигментация сосков, мошонки, кожных рубцов, слизистой в области протоков околоушных слюнных желез, диффузная алопеция, поредение ресниц; отеков нет, периферические лимфоузлы не увеличены, в легких – без патологии; ЧСС 90–120 в минуту, ритм правильный, АД 100–90/60 мм рт. ст.; живот при пальпации мягкий, безболезненный, перкуторные границы печени не смещены, щитовидная железа не увеличена.

В неврологическом статусе: девиация языка вправо, в ногах имеется легкая спастичность, которая четко усиливается в вертикальном положении, при ходьбе. Походка спастическая. Глубокие рефлексы, D Вызванные потенциалы (ВП): изменение стволовых, зрительных, соматосенсорных ВП, свидетельствующее о многоочаговом поражении ЦНС.

Транскраниальная магнитная стимуляция: грубое поражение пирамидных путей, идущих к ногам, как на корковом, так и на спинальном уровнях; проведение импульсов к рукам не нарушено.

Нейропсихологическое исследование: не выявляет патологии, отмечая легкие дефекты памяти и концентрации внимания.

Через 5 дней после госпитализации без видимых причин пациент почувствовал себя хуже, перестал ходить из-за выраженной слабости, повторно возникали тошнота и рвота в ночное время и после приемов пищи, отсутствовал аппетит. Отмечалось снижение АД до 60/40–70/50 мм рт.ст., сохранялась тахикардия (ЧСС до 120 в минуту). После проведенного совместно с Клиникой эндокринологии ММА им. И.М.Сеченова обследования и начатой терапии кортикостероидами (100 мг/сут флудрокортизона внутривенно, 75 мг/сут гидрокортизона внутримышечно) состояние существенно улучшилось, АД стабилизировалось на цифрах 90–105/70 мм рт.ст., исчезла тошнота, рвота, нормализовался аппетит, пациент стал активно передвигаться. Динамики в неврологическом статусе с момента поступления не было.

Результаты дополнительных методов исследования : часть клинико-лабораторных данных представлена в таблице.

Снижение уровня гормонов коры надпочечников : кортизол (кровь) – 257,1 (норма 250–650 нмоль/л), 11-ОКС (моча) – 105,9 (норма 113–281 нмоль/с), 11-ОКС (кровь) – 178,9 (норма 138–415 нмоль/л), 17-КС (моча) – 14,4 (норма 27,7–79,7 нмоль/с). Проба с введением тетракозактида не вызвала повышения уровня кортизола в крови. Небольшая гиперлипидемия – ХС+ТГ- 403 (норма 200–400) мг/дл. СОЭ, лейкоцитарная формула крови, анализ мочи по Нечипоренко, проба Реберга, тимоловая проба, суточный анализ мочи на белок, иммуноглобулины, содержание адреналина, норадреналина, гомованилиновая, ванилинминдальная кислоты, гормоны щитовидной железы, тиреотропный гормон, УЗИ щитовидной железы, КТ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной полости, острота зрения, глазное дно, МРТ головы – в пределах нормы.

Таким образом, в клинической картине заболевания можно выделить следующие синдромы:

1. Синдром хронической НН (общая слабость, утомляемость, гиперпигментация кожи, артериальная гипотония, тахикардия, тошнота и рвота, запоры, гиперкалиемия, гипонатриемия, азотемия, протеин-лейкоцит-эритроцит-цилиндрурия, снижение уровня гормонов коры надпочечников с отсутствием ответа на введение тетракозактида).

2. Пирамидный синдром (оживление глубоких рефлексов, с патологическими пирамидными знаками, клонусами стоп, спастической походкой) с акцентом слева, больше в ногах.

3. Синдром тазовых расстройств (императивные позывы на мочеиспускание, задержки, недержание мочи, импотенция, запоры).

4. Полиневропатический синдром (по данным ЭНМГ).

5. Энцефалопатический синдром (наличие девиации языка вправо, дефекты памяти и концентрации внимания, изменения слуховых и зрительных ВП, показателей магнитной стимуляции).

Таким образом, можно говорить о многоочаговом поражении нервной системы с преимущественным вовлечением спинного мозга (боковых и задних столбов, больше на шейно-грудном уровне) и периферических нервов (субклиническая сенсомоторная полиневропатия).

На основании сочетания неврологической симптоматики, НН, которая определяла тяжесть состояния пациента, гипогонадизма и алопеции была клинически диагностирована Х-АЛД (АМН с нижним спастическим парапарезом и первичной хронической НН). Результаты анализа биохимических маркеров (гексакозановой – С26, тетракозановой – С24, докозановой кислот – С22, индексов С24/С22, С26/С22) подтвердили диагноз.

АМН впервые выделена как отдельная форма АЛД Budka в 1976 г. У нашего пациента имеется типичная картина АМН. Для данной формы АЛД характерен дебют на 3- или 4-й декадах жизни. Имеется 2 вида повреждения НС: дистальная аксонопатия и демиелинизация . Патогенез аксонопатии неизвестен. Распад миелина происходит вследствие его нестабильности, сопровождается периваскулярным воспалительным ответом, который свидетельствует об иммунопатологическом процессе как части патогенеза АЛД. Следует также отметить относительную условность выделяемых вариантов АЛД. У 54% пациентов с клиническими проявлениями миело- и полиневропатии МРТ не выявляет изменений. В данной группе, называемой “чистой АМН”, прогноз заболевания лучше, продолжительность жизни не изменяется, нейропсихологических нарушений нет. Оставшиеся 46% имеют различной степени изменения на МРТ, более выраженные нейропсихологические расстройства и худший прогноз. Эта группа определяется как “церебральная АМН”. У нашего пациента, несмотря на отсутствие изменений на МРТГ, выявляются проявления энцефалопатии. Механизм мышечной слабости у наблюдаемого пациента сложен. Наряду с поражением пирамидных путей и периферических нервов, ведущее значение, по нашему мнению, имели электролитные нарушения, обусловленные НН и приведшие к дестабилизации мембран мышечных волокон. Об этом свидетельствует также период многократного повышения уровня КФК, а также быстрый регресс слабости на фоне заместительной терапии глюко- и минералокортикоидами. Тазовые нарушения у пациента имеют преимущественно центральный генез, можно предположить, что их раннее появление и выраженность определяются исходной недостаточностью регуляции данных функций (ночной энурез в детстве, юношестве). У пациента не имеется периферической вегетативной недостаточности, что подтверждают нормальные результаты вегетативных проб.

Патогенез НН состоит в атрофии клеток коры надпочечников вследствие накоплений ламеллярных липидных включений (холестерин, эстерифицированный с ОДЦЖК). Аналогичные нарушения приводят и к тестикулярной атрофии. Нарастание клинической картины НН, грубые нарушения электролитного баланса, а также азотистого обмена, эритроцит-лейкоцит-цилиндрурия, протеинурия, и их регресс на фоне заместительной терапии, говорят об имевшейся декомпенсации НН, развивавшемся надпочечниковом кризе. Исследования последних лет выявили, что, вероятно, от 4 до 63% (в среднем 40%) всех случаев НН в развитых странах (с низкой заболеваемостью туберкулезом) определяются АЛД. Таким образом, знания диагностических особенностей Х-АЛД необходимы для своевременного выявления, лечения и генетического консультирования пациентов. Этому может способствовать установленная диагностическая ценность выявляемой в 86% случаев АМН алопеции, которая, как и у нашего пациента, возникает с 18–20 лет, сопровождается поредением ресниц, волос на теле. Корреляции между степенью НН, алопеции и неврологическими проявлениями не наблюдается.

Возможность передачи мутантного гена от матери в представленном нами случае не установлена. Неврологической патологии при осмотре не выявлено, ОДЦЖК не исследованы по техническим причинам. Дочь пациента является облигатным носителем мутантного гена и нуждается в наблюдении и генетическом консультировании. Следует также обратить внимание на племянника пациента, страдающего косоглазием, поскольку описаны подобные варианты дебюта ДЦФ АЛД. В настоящее время диагностические возможности состоят в исследовании ОДЦЖК в плазме, клетках крови, фибробластах мышц, клетках амниотической жидкости. Отмечено повышение уровня белка и IgG в СМЖ, описаны характерные изменения паттерна слуховых стволовых ВП.

Лечение АЛД до настоящего времени не определено. Наряду с коррекцией НН и диеты (ограничение поступления ОДЦЖК с пищей) исследуется эффективность иммуносупрессии, трансплантации костного мозга, введения 7S-иммуноглобулина.

1. Болезни нервной системы /Под. Ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана, П.В.Мельничука. М., 1995; 1: 265.

2. Потемкин В.В. Эндокринология. М., 1986; 327–37.

3. Аверьянов Ю.Н., Черняк З.В., Зенков Л.Р., Торопина Г.Г. Х-сцепленная адренолейкодистрофия // Неврол. журн. 1998; 3 (2): 29–34.

4. Краснопольская К.Д. и соавт. Полиморфизм клинической манифестации детской церебральной формы Х-АЛД // Неврол. журн. 2000 5 (1): 9–14.

5. Moser H.W. Adrenoleukodystrophy: phenotype, genetics, pathogenesis and therapy || Brain 1997; 120: 1485–508.

6. Van Geel B.M. and coll. X-linked adrenoleukodystrophy: clinical presentation, diagnosis and therapy || J. of Neur., Neurosur. and Psych. 1997; 63 (4): 4–14.

7. The metabolic Basis of Inherited Disease| ed. C.R.Scriver, A.L.Beaudet, W.S.Sly and Vaalle D. - McCraw-Hill, New-York, 1989; 1511–32.

8.Tchitcherina E.B. Haarveranderungen bei Patienten mit Adrenoleukodystrophie| Inag.-Dissertation, Marburg, 1999; 83.


Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Заболевания надпочечников, как и любых других эндокринных органов, могут проявляться как повышением, так и снижением продукции собственных гормонов. При этом патологический процесс может ограничиваться нарушением синтеза как одного, так и нескольких гормонов надпочечников.

Этот эндокринный орган имеет жизненно важное значение. Гормоны надпочечников отвечают за адаптивные и защитные механизмы, обеспечивают выживание организма в условиях стресса и повышенной нагрузки, отвечают за уровень артериального давления и сопротивления сосудов, регулируют баланс, определяют реакцию организма на аллергены и воспалительные процессы, участвуют в регуляции обмена веществ, синтезе коллагена и работе репродуктивной системы.

Заболевания надпочечников, как и любых других эндокринных органов, могут проявляться как повышением, так и снижением продукции собственных гормонов. При этом патологический процесс может ограничиваться нарушением синтеза как одного, так и нескольких гормонов надпочечников.

В связи с этим жалобы пациентов с заболеваниями этих органов могут быть очень разнообразными и включать:

  • прибавку или снижение веса (при синдроме Кушинга или хронической надпочечниковой недостаточности)
  • повышение или снижение артериального давления (при феохромоцитоме, синдроме Конна или болезни Аддисона)
  • приступы сердцебиения и жара (при феохромоцитоме) , тошнота и рвота (при феохромоцитоме, надпочечниковой недостаточности) и упадок сил (при хронической надпочечниковой недостаточности)
  • потемнение кожных покровов или образование «растяжек» (при болезни Аддисона или синдроме Кушинга)
  • характерное перераспределение жировой ткани с изменением внешности (при гиперкортицизме)
  • боли в мышцах, парезы и параличи (при первичном гиперальдостеронизме)
  • избыточное оволосение и алопеция (при нарушениях продукции половых стероидов) и многое другое

неспецифичности жалоб при многих заболеваниях надпочечников, такие пациенты, как правило, обращаются не к профильному специалисту (эндокринологу), проходят ненужные обследования и получают неадекватное лечение. Важно отметить, что при обращении пациента с заболеваниями надпочечников от врача требуются определенные знания, позволяющие объединить разрозненные симптомы в единую диагностическую концепцию эндокринного заболевания и назначить адекватное обследования.

Как правило, простого лабораторного определения уровня гормонов надпочечников бывает недостаточно. Об этом важно знать. Информативность эти тесты приобретают лишь в определенных условия, в ходе проведения диагностических проб, в том числе с введением ряда фармакологических препаратов.

Специалисты клиники Рассвет постоянно пополняют и обновляют свои навыки в области диагностики функциональных нарушений надпочечников, что позволяет эффективно, достоверно и с наименьшими затратами поставить верный диагноз и рекомендовать лечение.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Читайте также: