Из за чего после операции чешется все тело

Обновлено: 23.04.2024

Зуд кожи – это раздражение сенсорных рецепторов, представляющих собой свободные нервные окончания. Сильное раздражение сенсорных рецепторов ощущается как боль, незначительное – как зуд. Однако порою зуд вытерпеть гораздо сложнее; человек неизбежно начинает чесаться, а делать это не следует. При сильном зуде человек может расчесать себя до крови. Следует помнить, что расчёсывании кожа травмируется, а через ранки в организм может попасть инфекция. Расчесывание часто становится причиной развития местного воспаления.

Каким бывает и чем вызывается зуд кожи?

Различают локализованный и генерализованный зуд кожи.

Локализованный зуд кожи

Локализованным называют зуд, сосредоточенный в каком-либо одном месте. Наиболее часто такой зуд отмечается в области:

  • заднего прохода (при геморрое, глистах, воспалении прямой кишки);
  • наружных половых органов (в случае заболевания этих органов, а также у женщин – в период климакса);
  • волосяного покрова головы (педикулёз).

Локализированный зуд может вызываться также сухостью кожи, укусами насекомых и аллергическими реакциями.

Зуд по всему телу

Генерализованный (то есть распространённый по всему телу) зуд может вызываться различными причинами, среди которых:

  • заболевания печени (в том числе – вирусный гепатит);
  • эндокринные заболевания (например, сахарный диабет);
  • некоторые заболевания крови;
  • заболевания кожи;
  • психические расстройства;
  • некоторые онкологические заболевания.

Оставьте телефон –
и мы Вам перезвоним

Когда при зуде следует обратиться к врачу?

Консультация врача необходима, если зуд:

  • продолжается в течение значительного времени (более недели);
  • создаёт значительный дискомфорт, мешает спать;
  • распространяется на всё тело (то есть имеет место генерализированный зуд);
  • сопровождается другими тревожащими симптомами (сыпью, утомляемостью, потерей веса, изменением стула и т.п.).

К какому врачу надо обращаться при зуде?

В случае локализованного зуда кожи следует обращаться к врачу-дерматологу. Иногда аллергическое происхождение зуда является несомненным; в этом случае рекомендуется посетить аллерголога-иммунолога. Женщинам при зуде в области половых органов требуется консультация гинеколога.

Если же зуд кожи является генерализованным, то в первую очередь следует обратиться к терапевту. Скорее всего, потребуется комплексное обследование, чтобы установить причину зуда.

Квалифицированный и опытные врачи "Семейного доктора" помогут Вам выявить причину зуда и назначат эффективный курс лечения.

Не занимайтесь самолечением. Обратитесь к нашим специалистам, которые правильно поставят диагноз и назначат лечение.

Мы продолжаем публиковать главы из книги "Паллиативная помощь онкологическим больным" под редакцией Айран Солмон (начало см. "СД" №1' 2000). Тема данной публикации - помощь при таком достаточно распространенном у онкологических больных симптоме, как зуд.

Зуд распространяется при посредстве тех же рецепторов и по тем же проводящим путям, что и боль. К факторам, усиливающим зуд, относятся беспокойство пациента, невозможность занять себя какой-либо деятельностью и сопутствующая этому скука, сухость кожи, вызванная обезвоживанием, или же, напротив, мацерированная кожа; расширение сосудов вследствие жары, близость данного участка кожи к зоне сильного зуда.

Причин возникновения зуда достаточно много. Этому, в частности, способствует генетическая предрасположенность. Так, у 10% людей наблюдается дермография (реакция побледнения и последующего покраснения кожи, как от удара бичом) в том месте, где до этого была проведена линия каким-либо твердым предметом. У таких людей с большой вероятностью образуется порочный круг: зуд - расчесы - усиление зуда - усиление расчесов.

Причиной возникновения зуда может стать нарушение снабжения кожи водой и, как следствие, сухая, шелушащаяся кожа (ксероз) или влажная, мацерированная кожа.

Зуд может быть вызван и первичными заболеваниями кожи. Например, чесоткой, педикулезом, а также аллергическим контактным дерматитом, атопическим дерматитом, крапивницей, буллезным пемфигоидом, герпетиформным дерматитом. Можно перечислить целый ряд кожных аллергенов, которые наиболее часто воздействуют на пациентов хосписа. Это кремы, мыло и другие субстанции, содержащие пахучие вещества, препараты неомицина, спирт (может входить в состав противозудных средств и салфеток для протирания кожи), ланолин (полученный из шерсти овцы), резина (покрытие матрасов и подушек).

Существуют и эндогенные причины возникновения зуда. Например, побочное действие какого-либо лекарственного препарата, механическая желтуха, почечная недостаточность, паранеопластические реакции, особенно при болезни Ходжкина, а также инфильтрация кожи метастазами.

Зуд при почечной недостаточности связан с увеличением количества тучных клеток, а также двухвалентных ионов (магний и кальций) в кожных тканях. Для быстрого облегчения зуда у больных с гиперкальциемией на фоне вторичного гиперпаратиреоидина достаточно нормализовать уровень кальция в организме. В других обстоятельствах гиперкальциемия зуда не вызывает.

5-гидрокситриптофан (серотонин) также вовлечен в процесс возникновения зуда, о чем свидетельствует эффективность антагонистов серотонина при зуде на фоне застоя желчи или почечной недостаточности.

Эффект от применения орального антагониста опиоидов (налтрексон) при застое желчи указывает на вовлечение в процесс появления зуда механизмов, связанных с опиоидными рецепторами.

Среди гематологических причин возникновения зуда может быть недостаток железа в организме, первичная полицитемия.

Зуд могут вызвать и расстройства эндокринной системы, такие как заболевания щитовидной железы, гиперпаратиреоидизм, диабет (зуд обычно локализованный и связанный с кандидозом), а также расстройства психики.

Сухость кожи наблюдается практически у всех пациентов с распространенным раковым процессом. Независимо от того, имеются ли эндогенные причины возникновения зуда или нет, необходимо принимать меры по уменьшению сухости кожи и проводить эти мероприятия следует столь же упорно, как и специфическое лечение других причин. В большинстве случаев (за исключением больных лимфомой или почечной недостаточностью) тщательный уход за кожей способен существенно облегчить зуд.

Наружный слой кожи (ороговевший или кератиновый) нуждается в увлажнении для сохранения своей защитной функции. Вода удерживается в слое жира, который выделяется на поверхность кожи сальными железами. При сухости кожи кератиновый слой сокращается и отшелушивается, обнажая дерму и формируя тонкие отпадающие чешуйки. Обнаженная дерма становится ранимой и провоцирует возникновение зуда. Расчесы, в свою очередь, усиливают воспаление. Так образуется порочный круг, который можно разорвать, увлажняя кожу и сохраняя увлажнение с помощью смазывающего вещества (любриканта) и, тем самым, восстанавливая слой кератина.

Чем больше концентрация масла в смазывающем веществе, тем большим увлажняющим эффектом он обладает. Вот список любрикантов по мере уменьшения концентрации масел: сальные любриканты (вазелин, желтый мягкий парафин, парафиновое желе), затем мази, кремы (суспензия воды на масле) и, наконец, лосьоны (суспензия масла в воде).

Если кожа пациента слишком сухая, то, прежде всего, необходимо прекратить использование мыла. После мытья (ванной или душа) следует нанести на кожу мягкий крем или лосьон. На ночь локальную область зуда нужно покрыть влажной повязкой, а затем влажную повязку покрыть сухой. Защитить растрескавшиеся участки можно с помощью специальной пленочной повязки, например, Opsite, Tegaderm или Bioclusive.

В случае, когда кожа, наоборот, слишком влажная, кератин вбирает в себя воду, разбухает и мацерируется - повреждается. Разрушается защитный барьер, что приводит к инфицированию (обычно дрожжевой формы, реже - стафилококками и стрептококками) и, как следствие, к воспалению и зуду.

Чаще всего места поражений находятся там, где одна поверхность кожи соприкасается с другой поверхностью. Это область промежности, между ягодицами, область паха, под молочными железами, между пальцами рук (особенно при сопутствующем артрите), между пальцами стоп, вокруг пролежней, язв, вокруг стом.

При уходе за влажной кожей прежде всего необходимо убрать избыток влаги с помощью хирургического спирта, фена с прохладным потоком воздуха. При инфицировании следует применять противогрибковые растворы, например, клотримазол и нистатин. При достаточно выраженном воспалении хороший эффект может дать применение 1%-ного раствора гидрокортизона в течение 2-3 дней. Нужно избегать абсорбирующих порошков, например талька, так как его избыток может спровоцировать образование на поверхности кожи твердого царапающего слоя.

Затем следует защитить кожу подходящим барьерным слоем. Для этого применяется паста оксида цинка (на те области, где соприкасаются две кожные поверхности) или барьерный крем. Нужно следить за тем, чтобы не появился аллергический контактный дерматит от применения лекарств с местным действием. Он может возникнуть в результате применения противозудных средств и не отличаться от первичного поражения.

Барьерный слой не принесет пользы, если избыток влаги вызван потливостью. Поэтому не следует использовать барьерный крем или мазь под молочными железами или в области паха, за исключение тех случаев, когда необходима защита кожи от выделений из местной раны или от мочи.

В рамках общего ухода за пациентом, который испытывает зуд, медсестра должна тщательно остригать ногти больного и следить за тем, чтобы не было сильных расчесов, позволяя ему лишь мягкое поглаживание области зуда.

Не нужно использовать мыло (оно изменяет рН кожи и обладает пересушивающим эффектом), а также следует избегать горячих ванн. Осушать кожу нужно осторожно, промокая мягким полотенцем. Одежда пациента должна быть легкой и свободной, а нательное и пастельное белье - из натуральных волокон, лучше из хлопка.

Если у пациента появился зуд, то следует отнестись более внимательно к назначенным лекарственным средствам, особенно к опиоидам. Зуд может быть вызван аллергической реакцией.

При назначении антигистаминных препаратов пациентам с поздними стадиями рака и страдающим зудом нужно помнить, что больному прежде всего должен быть обеспечен адекватный уход за кожей. Сам по себе антигистаминный препарат без ухода за кожей принесет мало пользы. Также не следует злоупотреблять местнодействующими антигистаминными кремами, так как их длительное применение может вызвать контактный дерматит.

В качестве местных мер при зуде хороший результат дает использование кротамитона (юракса) 2-3 раза в день, который имеет мягкое противозудное действие и уменьшает шелушение. Если кожа воспалена, но отсутствует инфицирование из-за расчесов, следует рассмотреть возможность системного применения кортикостероида, например, дексаметазона (2-4 мг 1 раз в день) или преднизолона (10-20 мг 1 раз в день). Если местный зуд связан с поздней стадией рака молочной железы, то назначают нестероидные противовоспалительные средства. Эти препараты уменьшают выработку простогландинов опухолью (простогландины увеличивают чувствительность нервных окончаний к веществам, вызывающим зуд).

Особо следует остановиться на холестатическом зуде. Зуд при механической желтухе будет переноситься легче, если уменьшить желтуху, например, установкой пластиковой трубки в общий желчный проток. Если это невозможно, то нужно рассмотреть применение других мер, так как уход за кожей хотя и важен, но сам по себе снизить холестатический зуд не сможет. Например, в этой ситуации возможно применение таких лекарственных препаратов, как метилтестостерон, рифампицин, левомепромазин, ондастерон.

Зуд в послеоперационном периоде – относительно частое явление. Четкая статистика частоты возникновения зуда отсутствует, т.к. в большинстве случаев он не доставляет особых беспокойств пациенту. Иногда зуд становится значимой для пациента и врача проблемой. При этом в современных руководствах по анестезиологии зуду уделяется мало внимания.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Под зудом понимают патологическое желание расчесывать поверхность кожи или слизистой оболочки.

РЕГИСТРАЦИЯ

Для регистрации зуда и его степени используют визуальные аналоговые шкалы. Но они в большей степени приемлемы для научных исследований, и в меньшей степени – для ежедневной клинической практики.

ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ИНФОРМАЦИИ

Ранее зуд с точки зрения путей передачи информации рассматривался как один из вариантов болевого ощущения. Но в настоящее время они расцениваются как разные феномены. Информация о зуде передается по определенным нервным волокнам, которые относят к ноцицептивным С-волокнам. Но в отличие от истинно ноцицептивных проводников волокна, переносящие информацию о зуде, не чувствительным к механическим раздражителям, хотя в то же время обладают чувствительностью к гистамину.

Первый нейрон пути передает информацию к ипсилатеральным задним рогам спинного мозга, где аксон контактирует со специфическим вторым нейроном. Отростки второго нейрона переходят на противоположную сторону и следуют рострально к таламусу в составе контрлатерального передлатерального спиноталамического тракта. В таламусе аксоны второго нейрона контактируют с третьим нейроном, который передает информацию в соматосенсорную область коры (постцентральная извилина головного мозга). Существуют данные о том, что в процесс обработки информации вовлекается и моторная зона (вероятно, при осуществлении действий по расчесыванию области зуда). Хотя путь передачи информации о зуде разобщен от ноцицептивной информации, существуют данные о взаимодействии двух информационных потоков. При этом каждый из них обладает возможностью подавлять передачу информации по другому информационному каналу.

БИОХИМИЧЕСКИЕ СОЕДИНЕНИЯ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ЗУД

Гистамин является наиболее известным биохимическим соединением, вызывающим и потенцирующим ощущение зуда. Гистамин является также тем соединением, которое становится основной целью применения противозудных препаратов. Он выделяется тучными клетками эпидермиса под влиянием серии стимулов. Гистамин активирует Н-рецепторы С-волокон эпидермиса, которые переносят информацию о зуде. При этом 85% Н-рецепторов эпидермиса приходится на тип Н1, 15% – тип Н2. Гистамин принимает участие в формировании ощущения зуда только при дегрануляции тучных клеток, например, при аллергических реакциях, укусах насекомых, при выделении гистамина под влиянием препаратов.

ПРОИЗВОДНЫЕ АРАХИДНОВОЙ КИСЛОТЫ

Простагландины оказывают влияние на ноцицепторы. Простагландины также обладают способностью потенцировать и вызывать сенситизацию рецепторов, принимающих участие в генерации зуда. Потенцирующим эффектом обладают лейкотриены.

Показано, что нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) при аллергическом конъюнктивите уменьшают зуд: в 90% случаев у пациентов, которым назначался кеторолак, наступало улучшение клинического течения заболевания (Raizman M.B., 1995). Colbert S. и соавт., 1999, исследовали эффективность теноксикама при обезболивании абдоминальных операций, в том числе при эпидуральном введении фентанила. Использование теноксикама сопровождалось уменьшением частоты зуда; снижалась также интенсивность боли и частота применения петидина. Таким образом, для профилактики и/или терапии зуда могут использоваться НПВП. В то же время такой подход требует дальнейшего исследования. В подтверждение этому данные Lee L.H. и соавт., 2004. В соответствии с данными авторов в тех случаях, когда у женщин при спинальной анестезии бупивакаином и морфином применялся ингибитор циклооксигеназы второго типа целекоксиб, частота возникновения зуда не менялась.

Данные ряда исследований об эффективности в уменьшении зуда, резистентного к другим мероприятиям, антагониста 5-НТ3 рецепторов привели к выводу, что данные рецепторы также принимают участие в процессах зуда. Наиболее исследованным препаратом этой группы является ондансетрон.

ИНЫЕ БИОХИМИЧЕСКИЕ СОЕДИНЕНИЯ

Внутридермальное введение ацетилхолина не вызывает зуд у практически здоровых людей (может вызывать только боль), но обладает такой способностью у людей с атопическими процессами.

В возникновении зуда могут принимать участие пептиды, как за счет индукции высвобождения гистамина (брадикинин), так и вне этого процесса (вещество Р).

Считается, что при повреждении тканей в формировании зуда могут принимать участие ферменты протеазы.

В некоторых формах зуда принимают участие цитокины.

ПРИЧИНЫ ЗУДА ПРИ ОБЕЗБОЛИВАНИИ

Вероятно, наиболее частой причиной зуда при обезболивании являются наркотические анальгетики. При этом зуд может развиваться как вследствие системного, так и спинального применения наркотических анальгетиков. Считается, что системное введение опиатов вызывает зуд за счет центральных и периферических механизмов, тогда как при спинальном пути введения – лишь при участии центральных механизмов.

Зуд при системном использовании опиатов

Опиоиды могут индуцировать выделение гистамина за счет дегрануляции тучных клеток неиммунологическими механизмами, что в свою очередь ведет к возникновению зуда. Зуд, развивающийся таким механизмом, может быть купирован простым применением антигистаминных препаратов (не во всех случаях). Н2 блокаторы в таких случаях будут не эффективными. Но они обладают способностью потенцировать эффект Н1-блокторов (Kam P.C. и соавт., 1996).

Зуд может быть обусловлен и центральным механизмом вследствие поступления наркотического анальгетика с кровотоком в головной мозг. В таких случаях эффект могут оказать антагонисты наркотических анальгетиков.

Существует иммуно-гистохимическое доказательство о существовании в кожных нервах “микро-опиоидных рецепторов”, которые могут вовлекаться в процессы возникновения зуда, что является обоснованием данных ряда исследований, показывающих эффективность антагонистов наркотических анальгетиков в купировании такого типа зуда (Stander S. и соавт., 2002).

Зуд при спинальном введении опиатов

Существует ряд механизмов возникновения зуда при таком пути введения наркотических анальгетиков. Они полностью не изучены.

В исследовании in vitro в поверхностных нейронах задних рогов спинного мозга при нанесении активаторов зуда возникает ответная реакция. Таким образом, эти нейроны могут принимать участие в формировании ощущения зуда. При нанесении на эти нейроны морфина в низкой концентрации ответная реакция поверхностных нейронов на гистамин увеличивается, одновременно подавляются глубокие нейроны задних рогов. Это один из возможных механизмов зуда после эпидурального введения морфина (Jinks S.L., Carstens E., 2000). Существует предположение, что морфин также подавляет ряд нейронов задних рогов спинного мозга, что является механизмом облегчения передачи информации о зуде другими путями. Налоксон такие механизмы возникновения зуда подавляет не во всех случаях.

После интратекального и эпидурального применения опиоидов, препараты перемещаются к головному мозгу, вызывая зуд центральными механизмами (Chaney M.A., 1995).

В задних рогах спинного мозга расположены m-опиатные рецепторы, которые также могут принимать участие в формировании ощущения зуда. В исследованиях у животных зуд вызывался инъекцией морфина в вещество спинного мозга, и, предположительно, был связан с m-опиатными рецепторами (Szarvas S. и соавт., 2003; Thomas D.A. и соавт., 1993; Thomas D.A. и соавт., 1993). Если зуд развивается таким механизмом, эффект могут оказать антагонисты m-рецепторов. Но их применение может сопровождаться также и купированием аналгезии. Для предотвращения этого можно попытаться прибегнуть к использованию частичных антагонистов.

Гидроксиэтилкрахмалы (ГЭК) являются высоко-молекулярными коллоидными соединениями. Часто упоминаемым побочным эффектом при их использовании является зуд. В одном из исследований возникновения зуда после применения ГЭК у пациентов были выполнена биопсия кожи с последующим иммуноэлектронным микроскопическим исследованием с использованием антител, высоко-специфичных в отношении ГЭК. Было показано, что в маленьких периферических нервах находятся вакуоли, содержащие отложения ГЭК; исчезновение таких отложений во времени происходило параллельно уменьшению зуда. Таким образом, возникновение зуда после применения ГЭК может быть связано с отложением ГЭК в кожных нервах (Metze D. и соавт., 1997). Зуд в таких случаях может быть эффективно купирован местным применением капсаицина.

ЗУД, НЕ СВЯЗАННЫЙ С ОБЕЗБОЛИВАНИЕМ

Существует целый ряд патологических состояний, которые предрасполагают к возникновению зуда. Зуд встречается часто при хронической (но не острой) почечной недостаточности, что может быть обусловлено накоплением индуцирующих зуд химических соединений. Совершенствование технологии диализа привело к уменьшению частоты зуда у такого рода пациентов. В случае неэффективности диализа описаны разные подходы, в том числе применение частичных антагонистов опиатных рецепторов и ондансетрона.

Зуд часто возникает у пациентов с патологией печени, особенно при холестазе. При первичном билиарном циррозе частота зуда достигает 100%. Опять же описано множество подходов, включая применение препаратов, купирующих холестаз, усиливающих элиминацию желчных кислот

Зуд могут вызывать гематологические заболевания, например, полицитемия rubra vera (примерная частота 50%), болезнь Ходжкина (30%), Т-клеточная лимфома (100%). Описано множество методов лечения, но наилучшим является терапия основного заболевания.

Зуд может развиваться при неврологических заболеваниях: опоясывающий лишай, постгерпетический зуд. Редким вариантом является центрогенный неврологический зуд.

Зуд может развиваться при инфекционных заболеваниях, паранеопластических процессах, ряде кожных заболеваниях.

ЗУД В АКУШЕРСТВЕ

Специфическим поражением печени при беременности является холестаз беременных. Он обычно проявляется зудом ладоней и подошв без их покраснения и развивается во втором-третьем триместре беременности (Milkiewicz P. и соавт., 2002). Состояние также сопровождается увеличением частоты заболеваний и летального исхода плода и новорожденного в перинатальном периоде.

Существуют этнические, наследственные и генетические факторы, предрасполагающие к развитию холестаза беременных. Так, его частота в Европе составляет 1%, в Южной Америке – встречается в 10 раз чаще. Резкое увеличение при беременности стероидных гормонов у генетически предрасположенных женщин может вести к развитию холестаза.

В основе диагноза холестаза беременных – настороженность врача, обнаружение нарушения функции печени по данным лабораторных исследований, повышения концентрации желчных кислот в крови при условии исключения других органических причин заболевания печени.

Терапией выбора является урсодезоксихолевая кислота. После родоразрешения состояние пациента обычно быстро улучшается.

Риск рецидива высок при последующей беременности.

Беременные, страдающие холестазом, должны быть предупреждены, что анестезиологическое вмешательство может усугубить зуд. Даже при обезболивании физиологических родов относительно часто развивается зуд, связанный с анестезиологическим пособием. Беременные вообще более предрасположены к возникновению зуду, чем небеременные женщины.

Терапия такова же, как и у небеременных.

ТЕРАПИЯ ЗУДА, СВЯЗАННОГО С ОБЕЗБЛОЛИВАНИЕМ

Зуд лучше предотвратить, исключив препарат, который является причиной его возникновения. Это означает – исключить ГЭК (если применение не продиктовано клинической необходимостью), опиоиды любым путем введения (если такое возможно). Но обычно анестезиологическое пособие нуждается в использовании опиоидов. Тогда необходимо выбрать адекватную для пациента дозу. Пользу может оказать использование в периоперативном периоде НПВП, если не за счет непосредственного фармакологического эффекта, то, как минимум, за счет уменьшения потребности к наркотических анальгетиках.

Показана эффективность охлаждения кожи. Этого можно достичь разными путями, но наиболее простым является использование охлажденного пакета. Описано применение различных мазей, среди которых наиболее хороша известной является каламиновый бальзам (эмульсия каламина, окиси цинка, глицерол, бенонит, цитрат натрия, жидкий фенол). Если зуд умеренный, достаточным шагом может стать простое объяснение пациенту причины возникновения зуда и временность такого явления.

Применение антигистаминных является наиболее известным подходом к терапии зуда. Чаще всего используются ингибиторы Н1-рецепторов. Такой подход наиболее приемлем, когда зуд связан с системным введением препарата, вызывающего периферическое высвобождение гистамина (например, морфин). В резистентных случаях до использования иных подходов можно рассмотреть вопрос об использовании антагонистов Н2-рецепторов, например, ранитидина. Эффективность такого подхода показана при хроническом зуде (Harvey R.P. и соавт., 1981; Baker R.A. и соавт., 2001). Антигистаминные могут оказаться эффективными при терапии зуда в связи со спинальным введением опиоидов. Механизм в таких случаях на самом деле может быть связан с седативным эффектом.

Полные антагонисты наркотических анальгетиков.

Внутривенное введение налоксона эффективно купирует зуд при спинальном использовании наркотических анальгетиков. Но эффект может быть кратковременным, сопровождаться уменьшением степени анальгезии вплоть до ее исчезновения. Вероятно, можно подобрать приемлемую методику применения препарата. В одном из исследований применение ультрамалых доз одновременно с использованием морфина при пациент-контролируемой анальгезии частота зуда была меньше, чем при изолированном использовании морфина (Cepeda M.S. и соавт., 2004), хотя в другом исследований такой же подход оказался не эффективным (Sartain J.B. и соавт., 2003). Налоксон оказался эффективным, если его вводили эпидурально в случае зуда, связанного с эпидуральным введением морфина (Jeon Y. и соавт., 2005) или комбинированным спинально-эпидуральным использованием бупивакаина с фентанилом (Okutomi T. и соавт., 2003).

Частичные антагонисты наркотических анальгетиков.

Если необходимо предотвратить купирование анальгезии, возможным подходом к терапии зуда, вызванного применением наркотических анальгетиков, является использование частичных антагонистов опиатных рецепторов. Описан эффект от внутривенного введения налбуфина при зуде, связанным с эпидуральным введением фентанила (Davies G.G., From R.A., 1988); замены для обезболивания кесарева сечения эпидурально вводимого морфина на буторфанол (Lawhorn C.D. и соавт., 1991). Аналогичные результаты были выявлены при сравнении бупренорфина с фентанилом, хотя применение бупренорфина чаще сопровождалось сильной рвотой (Cohen S., 1992). Применение бупренорфина в этом аспекте эффективно для терапии зуда, обусловленного холестазом на фоне онкологических заболеваний (Zylicz Z. и соавт., 2005) и патологии печени (Juby L.D. и соавт., 1994). Но крупномасштабные исследования его использования для терапии зуда, обусловленного опиоидами, не проводились.

Показана эффективность ондансетрона для терапии зуда, вызванного интратекальным (Iatrou C.А. и соавт., 2005; Pirat A. и соавт., 2005; Charuluxananan S. и соавт., 2000; Borgeat A., Stirnemann H.R., 1999) и эпидуральным (Borgeat A., Stirnemann H.R., 1999; Tzeng J.I. и соавт., 2003) введением морфина. Ондансетрон не оказал существенно влияния на зуд, вызванный интратекальным использованием фентанила как компонента анальгезии родов (Wells J. и соавт., 2004), при артроскопии коленного сустава (Korhonen A.W. и соавт., 2003). Но такой вывод по мнению ряда исследователей является спорным (Gurkan Y., Toker K., 2003; Henry A. и соавт., 2002).

В качестве противозудной терапии исследован пропофол в суб-гипнотических дозах. При сравнении с налбуфином у пациентов, у которых использовался морфин интратекально для анестезии во время кесарева сечения, налбуфин оказался эффективнее (Charuluxananan S. и соавт., 2001). Эффективность не была выявлена ни при сравнении с интралипидом у пациентов, получавшим интратекально морфин для обезболивания атропластики (Grattidge P., 1998), ни при сравнении с плацебо при том же обезболивании кесарева сечения (Beilin Y. и соавт., 1998; Warwick J.P. и соавт., 1997). Но в других работах при тех же условиях поддерживается идея использовать пропофол (Torn K. и соавт., 1994; Borgeat A. и соавт., 1992). При сравнении с налоксоном в лечении зуда, связанного с эпидуральным введением морфина, оба подхода оказались одинаково эффективны, но при использовании налоксона чаще развивался болевой синдром (Saiah M. и соавт., 1994). Отсутствуют работы по исследованию пропофола при зуде, связанным со спинальным введением фентанила.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Зуд относительно часто встречается при обезболивании. Наилучшим подходом к его терапии является исключение причинного агента. Рекомендуется применение в периоперативном периоде НПВП. При возникновении зуда в первую очередь необходимо прибегнуть к антагонистам Н1-рецепторов, особенно когда зуд обусловлен системным применением препарата, что чаще всего и сопровождается высвобождением гистамина. Незначительный эффект можно получить при дополнительном назначении блокаторов Н2-рецепторов. Если же причина обусловлена спинальным применением опиоидов, помощь опять же могут оказать антагонисты гистамина. Но мета-анализ, в который вошли данные литературы, опубликованные до 2000 года, выявил только данные в поддержку антагонистов m-рецепторов и дроперидола (Kjellberg F., Tramer M.R., 2001). Внутривенное введение налоксона в тщательно продуманной дозе позволит улучшить ситуацию, но необходимо принять во внимание купирование анальгезии. Эффективность других путей введения налоксона следует еще доказать. Альтернативой налоксону является бупренорфин. Данные о его использовании в различных клинических ситуациях отсутствуют. Дозы четко не отработаны. Поэтому окончательное решение остается за клиницистом. Данные в поддержку использования пропофола и ондансетрона противоречивы. К препаратам можно прибегнуть при неэффективности традиционных подходов.

Почему возникает зуд и как его лечить в зависимости от причины, какие нюансы при уходе за пациентом надо учитывать, чтобы избежать этой неприятности

Определение

Зуд – основной симптом кожных болезней и часто – проявление многих системных заболеваний, встречается у 5–12% больных в терминальных стадиях. В паллиативной сфере высокий процент встречаемости кожного зуда наблюдается при холестазе, онкологических заболеваниях и уремии. Вызывает дискомфорт, плохой сон, тревогу и депрессию, а постоянное расчесывание приводит к повреждению кожи.

Патофизиология

Сигналы при боли и при зуде, вызванном кожными причинами, передаются по одним и тем же проводящим путям, но афферентные С-волокна отличаются функционально: одна часть нервных волокон стимулируется гистамином, другая – прочими веществами, вызывающими зуд (например, серотонином). Есть данные о сходстве между нейропатической болью, зудом и кашлем. Их общее свойство – периферическая и центральная сенситизация афферентной нервной системы. Этим объясняется эффективность противоэпилептических препаратов и антидепрессантов при столь различных состояниях, а также неэффективность или малая эффективность блокаторов Н1-рецепторов при некоторых типах зуда.

Механизмы и медиаторы, участвующие в формировании ощущения зуда:

  • амины (гистамин, серотонин, ацетилхолин);
  • протеазы и кинины (триптаза, химаза, калликреин, брадикини и др.);
  • нейропептиды (субстанция Р, нейротензин и др.);
  • цитокины (простагландин Е снижает порог восприимчивости зуда);
  • опиоидные рецепторы (метэнкефалин, лейэнкефалин, β-эндорфин), налоксон уменьшает зуд, опиаты облегчают боль, но усиливают зуд.

Причины

Зуд обычно затрагивает кожу, конъюнктиву или слизистые оболочки (включая слизистые оболочки верхних дыхательных путей), однако причины, вызывающие его, не всегда периферические. Восприимчивость к зуду повышается при дегидратации, жаре, беспокойстве.

Классификация

По распространенности

Локализованный:

сухость кожи, паразитарные заболевания, кожные заболевания (экзема, буллезный пемфигоид и др.), грибковые поражения кожи, аллергические кожные проявления, укусы насекомых, контактный дерматит;

  • специфический при онкологических заболеваниях:

меланоматоз (при раке ануса и вульвы), глиобластома, метастатические поражения кожи, паранеопластический синдром.

Генерализованный:

первичные кожные заболевания, эндокринные заболевания (гипотиреоз, тиреотоксикоз, сахарный диабет), карциноидный синдром, болезни, сопровождающиеся холестазом, болезни крови (например, болезнь Вакеза), неврологические заболевания, сенильный зуд, психогенный зуд, зуд, вызванный инфекционными болезнями, ятрогенный зуд (побочное действие лекарственных средств);

  • специфический при онкологических заболеваниях:

хронический лимфолейкоз, болезнь Ходжкина, лимфомы, грибовидный микоз (разновидность Т-клеточной лимфомы), миеломная болезнь, паранеопластический синдром.

По генезу

Центральный:

• нейропатический: абсцесс головного мозга, травма головного мозга, опухоль головного мозга, рассеянный склероз;

• нейрогенный: холестаз, опиоиды, паранеопластический процесс;

• психогенный: психосоматическое расстройство, проявляющееся зудом.

Периферический:

• кожный, «пруритоцептивный»: кожный мастоцитоз, лекарственные препараты (± сыпь), инвазии (чесотка, педикулез, блохи, клещи), первичные заболевания кожи, ожог растением, крапивница;

• нейропатический: постгерпетическая невралгия.

Смешанный: центральный и периферический – уремия.

Диагностика

Анамнез

  • Локализация : очаговый или генерализованный.
  • Начало : острое начало наименее характерно для системных заболеваний.
  • Длительность .
  • Природа/характер :
    • сильный, постоянный зуд, усиливающийся в вечернее время – чесотка;
    • «жгучий» зуд – перпетиформный дерматит;
    • «покалывание» – полицитемия.

    Физикальное исследование

    • Тщательное исследование кожи:
      • первичные поражения;
      • экскориации кожи в различных областях (педикулез, чесотка);
      • воспалительные папулы на ногах с небольшой везикулой в центре (укусы блох);
      • знак «бабочки» в верхней центральной части спины (гепатобилиарная патология);
      • уремический «озноб».

      Лабораторное исследование

      Общий анализ крови с лейкоформулой, мочевина, креатинин, печеночные пробы (маркеры холестаза – щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ), определение билирубина), тироксин (Т-4) и тиреотропный гормон (ТТГ), глюкоза крови.

      Ведение больных

      Общие мероприятия

      • При сухости кожи вместо мыла используйте заменители мыла с эффектом увлажнения, 2−3 р/д наносите на кожу увлажняющий крем.
      • Пересмотрите список принимаемых препаратов: если возможная причина зуда – лекарственный препарат, его необходимо заменить.
      • При атопическом/контактном дерматите: кортикостероиды для местного применения 1 р/д в течение 2−3 дней, если есть воспаление, но нет инфекции.
      • При чесотке: перметрин или малатион местно.
      • При холестатическом зуде на фоне обструкции общего желчного протока: стентирование протока – по возможности.

      Неспецифическое лечение

      Проводится с учетом состояния кожи – разные подходы к местному лечению на интактной и мацерированной коже.

      Противозудные средства для местного применения: 0,5−2% крем с левоментолом (ментолом) эффективен на интактной коже, если зуд локализован или более интенсивен в определенной области.

      Седативные антигистаминные препараты могут быть назначены за 1 час до сна, если эффект не сохраняется на сутки, возможно двукратное применение:

      • гидроксизин/Атаракс, Вистарил 25 мг внутрь на ночь;
      • прометазин/Пипольфен 25 мг внутрь на ночь;
      • дифенгидрамин /Димедрол 50 мг внутрь 1–2 р/д;
      • диметинден/Фенистил 1 мг внутрь ежедневно плюс Фенистил гель (0,1% диметиндена) местно 3 р/д поможет в большинстве сложных случаев.

      Некоторые неседативные антигистаминные препараты могут оказывать противозудное действие (например, лоратадин/Кларитин, цетиризин/Зодак, Зиртек).

      Антигистаминные препараты для наружного применения (например, Фенистил крем) на интактной коже используют не дольше нескольких дней в тех случаях, когда зуд обусловлен выбросом гистамина (например, острая лекарственная сыпь).

      ТЦА с антигистаминными свойствами: доксепин/Доксепин в дозе 10-75 мг внутрь на ночь. Антидепрессанты помогут в тех случаях, когда присоединяется тревожность или депрессия.

      Специфическое лечение

      В таблице 1 и Приложении 1 представлены принципы и схемы лекарственной терапии зуда различной этиологии.


      Полезные советы

      Системное лечение часто не требуется, если удается улучшить состояние кожи.

      При сухости кожи прекратить использование мыла; купание в теплой, а не в горячей воде, смазывание кожи после купания и на ночь, наложение влажной салфетки на 15–20 мин, затем нанесение крема или мази.

      При влажной коже – защитный крем (цинковая паста), подсушивающие повязки с жидкостью Бурова (алюминия ацетат 8%, разводить 1:10–1:20).

      Местные средства против зуда

      Оксид цинка обладает противовоспалительным, антисептическим и противозудным действием, используется в концентрации 10–50% в кремах, линиментах, лосьонах, мазях и пастах, которые эффективны в лечении локализованных форм зуда.

      Ментол при нанесении на кожу и слизистые оболочки расширяет кровеносные сосуды, вызывая ощущение холода, а затем онемения, значительно уменьшая зуд. Он используется в присыпках, мазях, лосьонах в концентрациях 1–10%.

      Камфора при нанесении на кожу вызывает ощущение тепла, за которым следует анестезия легкой степени, что уменьшает зуд. Она используется в виде линиментов, лосьонов и мазей в концентрациях 2–20%.

      Следует помнить, что на одном участке кожи нельзя использовать одновременно средства с ментолом и камфорой.

      Каламин – лосьон, содержащий карбонат цинка (каламин), оксид цинка и небольшое количество фенола, широко используется в лечении зуда и атопического дерматита.

      Советы по уходу

      • Профилактика расчесов: коротко подпиленные ногти, легкое потирание зудящих участков.
      • После мытья вытирайте кожу осторожно, промокающими движениями, используйте мягкое полотенце или фен для волос в холодном режиме.
      • Избегайте длительных горячих ванн. Попробуйте ванну с натрия бикарбонатом (питьевой содой) или медицинскими маслами.
      • Используйте просторную одежду и неплотное прилегание постельного покрывала/одеяла.
      • Исключите перегревания и потливость, особенно во время ночного сна.
      • Увеличьте влажность воздуха в спальне, чтобы кожа теряла меньше влаги.
      • Надевайте на ночь хлопчатобумажные перчатки, чтобы предотвратить расчесы.
      • Избегайте травмирования кожи алкогольсодержащими протираниями, шерстяной одеждой, избыточными гигиеническими процедурами.
      • Очищайте кожу бережно, используя увлажняющие средства.
      • Используйте охлаждающие мягкие компрессы.
      • Можно использовать анестезирующую смесь: крем после бритья с ментолом 50 мл, Димедрол 1% 3–5 мл, Лидокаин 2% 1–2 мл, Новокаин 0,5% 5–10 мл. Смешать, использовать охлажденным.
      • Используйте приемы релаксации и позитивной визуализации.

      Приложение 1. Алгоритм лечения зуда.


      Благодарим за помощь в подготовке материалов:

      Кравченко Т.В. (главного врача ГБУЗ ЦПП ДЗМ),

      Гуркину С.П. (заместителя главного врача по организации стационарной помощи ГБУЗ ЦПП ДЗМ),

      Ибрагимова А. Н. (руководителя филиала «Первый Московский Хоспис им. Веры Миллионщиковой» ГБУЗ ЦПП ДЗМ),

      Кошель Е.В. (заведующую 4-м отделением ГБУЗ ЦПП ДЗМ).

      Аллергия - это патологическая (отличная от нормальной) реакция иммунной системы.

      Изображение 1: Аллергия - клиника Семейный доктор

      Функция иммунной системы состоит в защите от чужеродного проникновения, способного принести нашему организму вред.
      Для чего в организме вырабатываются антитела, связывающие проникшие в нас вирусы и микробы, а также переродившиеся (раковые) клетки. Обезвреженные таким образом вредоносные агенты (их называют антигенами) выводятся из организма. Защищённый иммунной системой организм оказывается способен длительное время не поддаваться инфекции. Эта способность противостоять болезни называется иммунитетом.

      Но если иммунная система работает неправильно, она может увидеть угрозу в веществах, которые для организма опасности не представляют. Посчитав их антигенами, организм начинает активно вырабатывать к ним антитела, в результате мы чувствуем, что организм борется с болезнью, хотя настоящих возбудителей болезни нет есть лишь воздействие какого-то внешнего фактора, часто самого обыденного. Такая повышенная чувствительность к воздействию отдельных веществ называется аллергией, а вещества, на которые организм отвечает аллергической реакцией аллергенами.

      Виды аллергии

      В зависимости от того, что провоцирует аллергическую реакцию и какими путями аллергены попадают в наш организм, могут быть выделены различные виды аллергии:

      Пищевая аллергия это аллергия на пищевые продукты и их компоненты. В качестве аллергенов могут выступать молоко, куриный белок, рыба, белковые компоненты ячменя, ржи, пшеницы и другие продукты. Аллергию также могут вызывать пищевые добавки и консерванты.

      Аллергия на лекарства наиболее заметна, когда проявляется немедленно после приёма или введения препарата, но реакция на лекарство может быть и замедленной. Наиболее часто аллергическую реакцию вызывают анальгин, сульфамидные препараты и антибиотики.

      Чтобы снизить риск аллергической реакции рекомендуется не вводить более одного нового препарата сразу и принимать новый препарат, начиная с малых доз. При появлении реакции на препарат следует немедленно прекратить приём и обратиться к врачу. Если аллергическая реакция протекает в острой форме необходимо немедленно принять антигистаминный препарат, который есть под рукой.

      Аллергия на прививки это аллергическая реакция на компоненты вакцин. При наличии реакции на определённые аллергены, например, антибиотики, куриный белок или пекарские дрожжи, следует ожидать аллергическую реакцию на вакцину, содержащую данное вещество. Поскольку аллерген в случае прививки попадает непосредственно в кровь, реакция может быть, с одной стороны, замедленной, а с другой более тяжёлой.

      Аллергия на укусы насекомых возникает как патологическая иммунная реакция на яд, выделяемый насекомыми при укусе. При нормальной реакции место укуса может немного опухнуть, покраснеть, обычно чувствуется зуд, но эти симптомы быстро проходят. Из тех насекомых, которые обитают в средней полосе России, наиболее тяжелые формы аллергической реакции вызывают укусы пчёл, ос и муравьёв.

      Изображение 2: Аллергия - клиника Семейный доктор

      Аллергия на животных один из самих распространённых видов аллергии. Аллергию могут вызывать как домашние животные (собаки, кошки, грызуны, птицы), так и фермерские (лошади). Аллергенами являются шерсть, перхоть, слюна и моча животных, перья и экскременты птиц. Аллергическую реакцию обычно вызывает вдыхаемая пыль, содержащая эти аллергены.

      Аллергия на пыльцу (поллиноз) обычно имеет сезонный характер. Как правило, аллергию вызывает пыльца растений, которые опыляются ветром. Пора цветения соответствующих видов весна, лето является самой проблемной для людей, страдающих поллинозом.

      Аллергия на пыль. Пыль может содержать различные аллергены (частички пищи, перхоть животных, споры грибков), однако основным аллергеном является микроскопическое паукообразное пылевой клещ. Пылевые клещи питаются частичками отшелушившейся человеческой кожи. Их особенно много в матрасах кроватей, подушках, одеялах, мягких игрушках, коврах спален и занавесках. Белковая структура пылевых клещей близка к белковой структуре паразитов (например, глистов). Нарушение работы иммунной приводит к тому, что на пылевых клещей начинают вырабатываться те же антитела, что и на паразитов. В результате развивается аллергическая реакция.

      Аллергия на холод. В этом случае уместнее говорить о псевдоаллергии, ведь вещества, вызывающего аллергию аллергена при аллергической реакции на холод нет. Под воздействием холода белки наших тканей видоизменяются, и неадекватно реагирующая иммунная система вдруг распознаёт в них чужеродных агентов и начинает с ними бороться.

      Фотодерматит. Его ещё называют аллергией на солнце, но это не очень правильно. Ультрафиолетовые лучи воздействуют на те вещества, которые находятся на нашей коже, в результате чего они начинают распознаваться иммунной системой как антигены. Это так называемый экзогенный (т.е. внешнего происхождения) фотодерматит. Его причиной могут быть нанесенный на кожу крем для загара, дезодорант, духи. Подобный эффект вызывают также некоторые лекарства, неизбежно попадающие на кожу в капельках пота.

      Выделяют также луговой дерматит. В период цветения многие луговые растения выделяют особые вещества фукрокумарины. Они оседают на коже и под воздействием ультрафиолета провоцируют аллергическую реакцию.

      Наряду с экзогенным бывает и эндогенный фотодерматит. В этом случае иммунная система реагирует на изменение тканей кожи под воздействием солнечных лучей. Подобные заболевания встречаются достаточно редко.

      Аллергия при беременности. Признаки аллергии во время беременности обнаруживает у себя примерно каждая третья женщина, ранее с аллергией не сталкивавшаяся. Основная причина неизбежные в этот период гормональные изменения.

      Непосредственной угрозы для плода аллергия не представляет, поскольку ни аллергены, ни антитела не проникают через плаценту. Главная проблема в том, что во время беременности противопоказаны практически все антигистаминные препараты. Поэтому без консультации с врачом пытаться снять у себя аллергическую реакцию нельзя. В острых случаях надо вызывать скорую помощь, а в остальных идти на приём к аллергологу.

      Читайте также: