Исключающие процедуры и средства при наличии на коже таэ

Обновлено: 19.04.2024

Телеангиэктазии, сосудистые звездочки или сеточки, представляют собой небольшие расширенные мелкие кровеносные сосуды кожи размером менее 1,0 мм в диаметре. Они могут возникнуть где угодно по всему телу, но чаще всего преимущественно в нижних конечностях. Причины их развития на сегодняшний день не известны. Однако существуют факторы риска, такие как семейный анамнез, беременность, приём противозачаточных препаратов и повышенная масса тела. Телеангиэктазии нижних конечностей очень распространенная патология у женщин. Средний возраст составляет 35 лет. Частота телеангиэктазий увеличивается в возрастной категории 30–40 лет. У большинства пациентов протекают бессимптомно, и порой единственным поводом для обращения к доктору служит косметический дефект, который представляет собой эстетическую проблему, но не является угрозой для здоровья. Лишь небольшое количество пациентов отмечает такие симптомы, как ощущение тяжести и чувство распирания, а также отечность нижних конечностей. Поражение телеангиэктазиями характерно для обеих нижних конечностей, преимущественно слева. Локализация телеангиэктазий в основном отмечается в подколенной ямке, средней трети наружной поверхности бедра и передней и наружной поверхности голени.

3. Gordon Spratt E.A., Defelice T., Robinson М., Patel R.R., Sanchez M. Jr. Generalized essential telangiectasia. Dermatol. Online J. 2012. V. 18. Р. 13.

4. Engelhorn C.A., Engelhorn A.L., Salles-Cunha S.X. Initial patterns of unilateral great saphenous vein reflux in women with telangiectasias and varicose veins. Veins Lymphat. 2017. V. 6. Р. 6757.

5. Zbynek Tonara, Tomаs Kural Jr., Petra Kochovа et al. Vasa vasorum quantification in human varicose great and small saphenous veins. Annals of Anatomy. 2012. V. 194. Р. 473–481.

6. Chen C-L., Guo H-R. Varicose veins in hairdressers and associated risk factors: a cross-sectional study. BMC Public Health. 2014. V. 14. Р. 885.

Телеангиэктазии (teleangiectasiae) (сосудистые звездочки, ТАЭ) – этот термин ввёл Фон Граф, впервые описавший их в 1807 г. [1].

Слово происходит от греческого telos (τέλος) – «конец» + angeion (ἀγγεῖον) – «сосуд» + ektasis (έκτασης) – «расширение», также известны как сосудистые звездочки или сеточки, представляют собой небольшие расширенные мелкие кровеносные сосуды кожи диаметром 0,5–1 мм в виде небольших красных или пурпурных скоплений, отличаются по форме и размерам, а также по внешнему виду [2].

Причины телеангиэктазий многочис- ленны.

В разделе флебологии о телеангиэктазиях доступно очень мало информации вследствие того, что проведено достаточно немного рандомизированных клинических исследований. Опубликованные рекомендации по диагностике и лечению телеангиэктазий основаны преимущественно на мнении экспертов, описаны отдельными флебологами и содержат обширные советы из их собственной практики.

Телеангиэктазии можно увидеть на любом участке тела, но чаще всего они встречаются на ногах [2].

Различают несколько видов телеангиэктазий в соответствии с классификацией Редиш (W. Redisch) и Пельцер (R. Pelzer):

– простые (синие и красные);

– древовидные (в виде ветвей деревьев – синего цвета);

– звездчатые (имеют форму звезд или паутины – красные);

Данная классификация очень удобна для диагностики и при планировании лечения этого недуга.

Пациентов с телеангиэктазиями осматривают врачи флебологи и косметологи.

Телеангиэктазии встречаются у большого числа взрослого населения. При проведении различных исследований выяснилось, что сосудистые звездочки в основном наблюдаются у женщин, примерно в четыре раза чаще они страдают от этого заболевания, чем мужчины [3].

По данным зарубежной литературы, процентное соотношение между обоими полами следующее – телеангиэктазии нижних конечностей наблюдаются у 80 % лиц женского пола и только у 20 % лиц мужского пола в общей структуре заболеваемости [3]. Частота появления телеангиэктазий на нижних конечностей с возрастом различна [3; 4].

По данным разных авторов, сосудистые звездочки часто не вызывают никаких симптомов или признаков, кроме нежелательного внешнего вида, и поэтому телеангиэктазии являются косметической проблемой, и лечение в первую очередь направлено на улучшение внешнего вида. Небольшой процент пациентов жалуются на такие симптомы, как чувство распирания и другие [3; 4].

Для определения места телеангиэктазий в структуре заболеваемости вен используется классификация CEAP.

CEAP (Clinical Ecological Anatomical Pathophysiological – клинико-этиологичес- кий-анатомический-патофизиологический разделы) – международная классификация хронической венозной недостаточности, в которой телеангиэктазии определены как самостоятельный класс хронических заболеваний вен, соответствующий категории (C1) [4].

Причины появления, как и механизм развития телеангиэктазий, неизвестны. При исследовании факторов риска некоторые авторы отмечают генетический фактор, так как у лиц, страдающих сосудистыми звездочками, имелся положительный семейный (наследственный) анамнез [4]. В литературе сообщается, что телеангиэктазия чаще связана с гормональными изменениями, связанными с беременностью и другими причинами [5].

Публикаций по теме телеангиэктазий в литературе совсем немного, хотя в последнее время наблюдается значительный рост этой патологии, что делает эту проблему все более актуальной.

Цель данного исследования – изучение распространенности, факторов риска, клинических особенностей телеангиэктазий у женщин в возрастной категории 20–65 лет.

Материалы и методы исследования

Объектом исследования были женщины в возрасте от 20 до 65 лет.

Критерием включения в данное исследование служило: наличие внутрикожных сосудов диаметром 0,5–1 мм у женщин данной возрастной категории.

Критерием исключения служило: варикозное расширение вен нижних конечностей, трофические язвы, посттромботическая болезнь, патология сердечно-сосудистой системы, бронхолегочной системы, печени и почек. В случае выявления вышеуказанных патологий пациентки исключались из исследования.

Обследование пациенток включало анкетирование, выяснение жалоб, анамнеза, причин развития, клинический осмотр и выполнение ультразвукового дуплексного исследования с использованием аппаратов Logic P6 и Logic E(General Electric) у 105 женщин, случайной выборки пациентов.

Результаты исследования и их обсуждение

Распространенность в возрастных группах

В исследование вошли 105 женщин. Средний возраст пациенток составил 35 лет. При объективном осмотре в положении стоя выявлены телеангиэктазии (класс С1 по СЕАP). Длительность существования телеангиэктазий у пациенток составила примерно от 5 до 35 лет (в среднем 15 лет).

Наблюдение проводилось в трёх возрастных группах: 20–30 лет – 15 чел., 30–40 лет – 55 чел., 40–65 лет – 35 чел. (рис. 1).

Рис. 1. Распределение пациенток с телеангиэктазиями по возрасту в количественном соотношении

Был проведен анализ факторов риска и выявлены обстоятельства, при которых наблюдался прогресс заболевания.

Пациентки, которые в анамнезе имели хотя бы одну беременность, составляли 95 (97 %), семейный (наследственный) анамнез выявлен у 90 (95 %) пациенток. В исследовании был проведен анализ влияния наследственного фактора на развитие патологии. Отягощенная наследственность отмечалась по материнской линии у 85 (80 %), по линии отца у 20 (18 %), и у 93 (85 %) пациенток страдали оба родителя.

Среди пациентов с телеангиэктазиями меньшая доля когда-либо принимала противозачаточные препараты и имела повышенную массу тела, данная группа составляла 28 (30 %) пациенток (табл. 1).

кафедра хирургических болезней и урологии ПДО Омского государственного медицинского университета, Омск, Россия

Кафедра хирургических болезней Центра последипломного образования Омской медицинской академии

Телеангиэктазии и ретикулярный варикоз у женщин: особенности течения и показания к лечению

Журнал: Флебология. 2010;4(1): 34‑38

Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю., Баженов В.Н., Корниенко И.Ф. Телеангиэктазии и ретикулярный варикоз у женщин: особенности течения и показания к лечению. Флебология. 2010;4(1):34‑38.
Tsukanov YuТ, Tsukanov AIu, Bazhenov VN, Kornienko IF. Telangiectasias and reticular varicosis in women: clinical features and indications for treatment. Flebologiya. 2010;4(1):34‑38. (In Russ.).

Цель исследования - изучение особенностей клиники и мишеней терапии у больных с телеангиэктазиями и ретикулярным варикозом. В исследование включены 726 пациенток в возрасте от 19 до 72 лет, наблюдавшихся с 2000 по 2009 г. Установлены следующие мотивы обращения пациенток к флебологу: эстетический (17,9%), эстетический в сочетании с субъективными симптомами (43,4%), исключительно наличие субъективных симптомов, ограничивающих трудоспособность (33,7%). Сделан вывод о необходимости проведения расширенного комплекса лечебно-профилактических мероприятий с обязательной коррекцией образа жизни, минимизацией суммарной ортостатической нагрузки, ношением компрессионного трикотажа и курсами флеботропного лечения.

Кафедра хирургических болезней Центра последипломного образования Омской медицинской академии

В классификации СЕАР телеангиэктазии (ТАЭ) и ретикулярный варикоз (РВ) рассматриваются как самостоятельный класс хронических заболеваний вен (ХЗВ) [1, 2]. Вместе с тем имеется лишь небольшое число публикаций по этой проблеме. Не ясен механизм развития болезни. Кроме склеротерапии и лазерной фотокоагуляции [3, 4], направленных на решение эстетических проблем, необходимость других лечебных действий не определена. При этом существуют различия в оценке значимости обсуждаемой патологии со стороны медиков и пациенток. Идет дискуссия об отношении этого класса ХЗВ к варикозной болезни вен нижних конечностей [5]. Несмотря на то что основным патологическим феноменом в обоих случаях является расширение просвета сосудов и деформация их стенки и можно дискутировать о том, называть ли ТАЭ и РВ «варикозной болезнью» (термином, отсутствующим в классификации СЕАР и допускающим различное толкование), представляются важными следующие вопросы:

1) каковы факторы риска, которые целесообразно учитывать при планировании лечебно-профилактических мероприятий, и отличаются ли они от таковых при варикозной болезни;

2) присутствует ли физическое недомогание при данном заболевании, и в каких вариантах;

3) только ли коррекция эстетического дискомфорта достигается устранением ТАЭ;

4) какие лечебные задачи могут быть поставлены кроме устранения расширенных внутрикожных сосудов.

Цель исследования - изучение клинических особенностей течения и мишеней терапии у больных с ТАЭ и РВ.

Материал и методы

В исследование включены 726 пациенток в возрасте от 19 до 72 лет, наблюдавшихся в 2000-2009 гг. Наиболее часто женщины обращались в фертильном возрасте (табл. 1).

Критерием включения в исследование служило наличие расширения внутрикожных и субдермальных сосудов диаметром от 0,1 до 0,3 см [2], являющееся очевидным косметическим дефектом. Критериями исключения считали варикозное расширение подкожных вен с рефлюксом по большой и малой подкожным венам (классы С2-С3); наличие трофических нарушений кожи и подкожной клетчатки (классы С4-С6); «corona phlebectatica»; посттромботическое поражение глубокого венозного русла.

Обследование больных включало выяснение жалоб и анамнеза. Для характеристики выраженности тяжести сопутствующей ортостазозависимой флебопатии использовали ранее предложенное нами разделение ее на 4 степени, учитывающее функциональные возможности венозной системы при существующих нагрузках у пациента [6]:

степень 0 - тяжесть в ногах не беспокоит;

степень 1 - тяжесть в ногах возникает в конце дня эпизодически и при повышенных нагрузках;

степень 2 - тяжесть в ногах возникает постоянно без необходимости обязательного вечернего отдыха с приподнятыми ногами;

степень 3 - тяжесть в ногах возникает постоянно с обязательным вынужденным отдыхом с приподнятыми ногами.

Ультразвуковое дуплексное сканирование венозной системы нижних конечностей выполнили у 623 пациенток на аппарате Sonosite 180 Plus («Dalco Int.», США).

Результаты

Длительность существования у пациенток ТАЭ и РВ составила от 8 до 48 лет (в среднем 21 год).

Установлены следующие мотивы обращения пациенток за медицинской помощью: эстетический - 130 (17,9%) человек; эстетический в сочетании с соматическими жалобами - 315 (43,4%); исключительно соматические жалобы, ограничивающие трудоспособность - 245 (33,7%). Отдельную группу - 36 (5,0%) человек составили пациенты с ТАЭ и РВ, которых тревожило не настоящее состояние нижних конечностей, а вероятность развития у них варикозной болезни, тромбоза и трофических язв.

У всех наблюдавшихся женщин провели выявление традиционных для венозных заболеваний факторов риска [1]. При этом у всех пациенток имелся минимум один из определяемых факторов риска, у 421 (58,0%) больной наблюдалось сочетание двух, а у 232 (32,0%) - трех и более.

Большой интерес представляет выявление обстоятельств жизни в тот период, когда пациентки отмечали ускоренный прогресс болезни, так как различные факторы риска с разной частотой определяют развитие болезни. У 457 (62,9%) пациенток был отмечен отчетливо регистрируемый ускоренный прогресс ТАЭ и РВ, связанный с происходившими в их социальной жизни или в состоянии организма изменениями (табл. 2). В связи с этим, во-первых, важно говорить о волнообразном течении болезни, во-вторых - о различной значимости факторов риска, которые в данных случаях можно рассматривать в качестве триггерных факторов.

У всех больных проведено исследование семейного анамнеза. Заболевания вен нижних конечностей у родителей имелись у 660 (90,9%) пациенток. У 367 (50,6%) респондентов наследственность в отношении болезней вен была неблагоприятной по материнской линии, у 205 (28,2%) - по отцовской и у 88 (12,1%) - заболеванием вен страдали оба родителя.

У 414 (57,0%) пациенток родители страдали варикозом подкожных вен. Еще у 100 (13,8%) родителей респондентов имелось поражение внутрикожных вен, охарактеризованное респондентами как «синие ноги». При этом 146 (20,1%) пациенток не смогли дифференцировать форму имевшегося поражения венозных сосудов у своих родителей.

У 432 (59,5%) респонденток имелись те или иные клинические проявления недифференцированной дисплазии соединительной ткани: астения - у 432 (100%), тонкая кожа с просвечивающими сосудами - у 432 (100%), плоскостопие - у 432 (100%), сколиоз позвоночника - у 432 (100%), миопия - у 164 (38,0%), пролапс митрального клапана - у 72 (16,7%), нефроптоз - у 59 (13,7%), артериальная гипотония - у 432 (100%), сколиоз - у 432 (100%).

Дерматолиподистрофия на ногах (преимущественно на бедрах) имела место у 239 (32,9%) женщин.

Важно отметить, что только у 109 (15,0%) человек установлено полное отсутствие каких-либо жалоб, кроме косметического дефекта. У остальных 617 (85,0%) отмечены те или иные проявления болезни, которые сводились к следующим четырем клиническим вариантам: проявления ортостазозависимой флебопатии - у 617 (85,0%), спонтанные внутрикожные кровоизлияния - у 390 (53,7%); местные проявления: ощущение распирания, зуд, болезненность, парестезии в проекции ТАЭ - у 167 (23,0%); наружные венозные кровотечения - у 13 (1,8%).

Таким образом, у подавляющего большинства пациентов (85%) ТАЭ и РВ проявлялись не только и не столько косметическим дефектом, но и повышенной усталостью, тяжестью в ногах и распирающими болями, ограничивающими трудовую и социальную деятельность, а почти у каждой четвертой женщины - и местными симптомами (чувство жжения, парестезии). Почти в половине случаев (53,7%) отмечены спонтанные внутрикожные кровоизлияния, а в 13 (1,8%) - наружное венозное кровотечение.

Так как тяжесть в ногах, повышенная усталость, распирающие боли, возникающие к концу дня, обнаружены у подавляющего большинства пациенток, отдельно изучена выраженность ортостазозависимой флебопатии (табл. 3).

Симптом «тесного сапога» отмечен у 321 (44,2%) пациентки. У 188 (25,9%) женщин были только ТАЭ, у 442 (60,8%) - ТАЭ в сочетании с РВ, у 96 (13,3%) - только РВ.

Локализация ТАЭ была следующей:

- ягодичная область - у 94 (12,9%);

- средняя треть наружной поверхности бедра - у 660 (90,9%);

- нижняя треть внутренней поверхности бедра - у 559 (77,0%);

- подколенная область -у 726 (100%);

- передняя и наружная поверхности голени - у 602 (82,9%);

- область лодыжек - у 232 (32,0%);

- стопа - у 138 (19,0%).

В 28% случаев ТАЭ и РВ были выявлены на плечах, груди, лице.

В 719 (99,0%) случаях отмечено двустороннее поражение, однако с превалированием изменений с одной стороны: больше слева - в 417 (58,0%), больше справа - в 302 (32,0%). РВ, носящий распространенный характер, располагался чаще по задней поверхности подколенной области, бедра и голени (рис. 1). Рисунок 1. Варикозное расширение ретикулярных вен.

У 35 (4,8%) больных выявлены локализованные (один очаг) ТАЭ, у 635 (87,5%) – многоочаговое (многосегментное), у 56 (7,7%) - распространенное поражение (площадь, на которой располагались ТАЭ, была больше площади кожной поверхности, свободной от расширенных сосудов) (рис. 2). Рисунок 2. Локализованные ТАЭ в сочетании с расширением ретикулярных вен. У большинства пациенток (60,8%) имелось сочетание ТАЭ и РВ - многоярусное поражение (см. рис. 2).

По виду ТАЭ разделяли на простые (линейные), древовидные, паукообразные (звездчатые), сетчатые [7] и смешанные формы. По количеству питающих сосудов - на единичные (форма веера или звезды) и множественные, например, в виде «гребенки» (рис. 3). Рисунок 3. Множественные ТАЭ в виде «гребенки».

По выраженности расширения ТАЭ выделяли: интрадермальные (у 665 пациенток, средний возраст 36,2 года) и экстрадермальные - возвышающиеся над растянутой истонченной кожей (у 61 женщины, средний возраст 62,4 года). Именно последние являлись источником наружных кровотечений у 13 женщин (рис. 4). Рисунок 4. Источник наружного кровотечения суточной давности (1) из экстрадермально расширенных кожных вен стопы (2).

Термин «телеангиэктазия» предложил von Graft в 1807 г. для описания видимых поверхностных кровеносных сосудов человеческого глаза [8]. Распространено мнение, что ТАЭ и РВ несут исключительно косметические неудобства [3], а следовательно, лечение таких пациенток может ограничиваться устранением расширенных сосудов. Однако только каждая пятая женщина (17,9%) из наблюдавшихся нами обратилась исключительно по эстетическим мотивам. Подавляющее большинство пациенток (82,1%) жаловались на физическое недомогание со стороны ног [9], вызывающее ограничения трудовой и повседневной деятельности, у 560 (77,1%) женщин эти симптомы послужили приоритетным поводом для обращения к флебологу. Важно отметить, что физическое недомогание, сопровождающее ТАЭ и РВ, проявлялось в трех вариантах: чаще - симптомами ортостазозависимой флебопатии (так называемыми функциональными венозными симптомами [10]), реже - локальными проявлениями (напряжение, зуд, болезненность в ТАЭ и РВ к концу дня), а также внутрикожными кровоизлияниями и наружными кровотечениями.

Существуют различные варианты локализации и строения ТАЭ, однако принципиально важным, с нашей точки зрения, следует считать деление на интрадермальные и экстрадермальные, так как последние могут сопровождаться не только локальными болевыми симптомами, но и кровотечениями.

Следует отметить возникающее разногласие, с одной стороны, между традиционным определением ТАЭ как слияния расширенных внутрикожных вен диаметром менее 1 мм в отличие от ретикулярных вен - расширенных, обычно извитых голубоватых субдермальных вен диаметром от 1 мм до менее 3 мм [2, 12] и, с другой стороны, обнаруженным нами вариантом поражения кожных сосудов, названным нами экстрадермальными ТАЭ, диаметр которых превышал 1 мм. Если следовать только критерию размера, то такое поражение можно расценить как ретикулярный варикоз. Однако будет ли это справедливым, если принципиальным отличием ТАЭ от РВ считать не столько размеры эктазии, сколько то, из каких сосудистых сплетений происходят варикозные изменения? В дерме соответственно двум ее слоям - сосочковому (папиллярному) и сетчатому (ретикулярному) - располагаются два сосудистых сплетения: папиллярная и ретикулярная сети. Они и являются основой формирования обоих вариантов обсуждаемой патологии [13]. При этом из папиллярной сосудистой сети образуются ТАЭ [9], а из ретикулярной - РВ. Это демонстрируется и гистологическими находками, при которых ТАЭ представляют собой расширенные или растянутые сосуды в поверхностном папиллярном кожном сплетении, а РВ, носящий широкопетлистый распространенный характер и имеющий синонимы: голубые вены (blue veins), субдермальный варикоз (subdermal varicose), венулэктазии (venulectasies) - в субпапиллярном сплетении [9, 13, 14]. А далее глубже дерма без резких границ переходит в подкожную клетчатку, в которой непосредственно располагается сеть подкожных сосудов, не являющихся объектом настоящего исследования.

Обсуждая объем необходимой лечебно-профилактической помощи у пациенток с ТАЭ и РВ, следует говорить не только о микросклеротерапии по эстетическим мотивам, но и о медицинской ее необходимости: абсолютной при кровотечениях и относительной - при неприятных местных ощущениях.

Исходя из полученных данных о присутствующих соматических проявлениях болезни и важности воздействия внешних факторов в развитии патологии, актуален вопрос о целесообразности применения расширенного комплекса лечебно-профилактических действий, рекомендуемых при ХЗВ: коррекции образа жизни по минимизации суммарной и непрерывной дневной ортостатической нагрузки, ношения компрессионного трикотажа [9] и проведения курсов флеботропного лечения. Таковые мероприятия могут считаться аргументированными при наличии у этих пациенток клиники ортостазозависимой и, в первую очередь, гормониндуцированной флебопатии [11], а также при увеличении мышечной части голени в конце дня.

С нашей точки зрения, возможна дискуссия лишь по вопросу о полезности консервативных лечебно-профилактических мероприятий при полном отсутствии у пациентов с ТАЭ и РВ каких-либо жалоб со стороны сосудистой системы ног. Действительно нет убедительных данных о реальности прямого перехода ТАЭ и РВ в варикозное расширение подкожных вен [5], однако прогресс поражения кожных сосудов вряд ли остановится проведением только сеансов микросклеротерапии, так как не вызывает сомнений наличие причин и механизмов, обусловливающих прогрессирующий характер заболевания.

Вместе с тем проблема, являющаяся достаточно частым поводом для обращения современных пациенток к флебологу и понижающая качество их жизни, только недавно стала объектом пристального внимания специалистов и требует дальнейшего изучения.

Заключение

ТАЭ и РВ являются формами ХЗВ, имеющими факторы риска, в целом аналогичные таковым при варикозной болезни. Заболевание сопровождается не только косметическим дефектом, но и проявлениями, обусловленными ортостазозависимой флебопатией, а также локальными соматическими симптомами. Мишенями терапии при ТАЭ и РВ могут быть: ортостазозависимая флебопатия, локальные проявления ТАЭ и РВ, внутрикожные кровоизлияния и наружные кровотечения. Медицинскими показаниями к склерозированию являются (кровотечение, локальные симптомы), обусловленные прежде всего экстрадермальным вариантом ТАЭ.

ФГБУ Объединенная больница с поликлиникой Управления делами Президента России

Университетская хирургическая клиника ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ, Москва, Россия ,ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого, Москва, Россия

Кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии

Кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии Московского медико-стоматологического университетаим. А.И. Евдокимова, Москва, Россия

Главный клинический госпиталь МВД РФ

Кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета

Кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

Центральная поликлиника №1 МВД РФ, Москва

Лазерная чрескожная коагуляция телеангиэктазий лица и нижних конечностей

Журнал: Флебология. 2019;13(1): 52‑59

ФГБУ Объединенная больница с поликлиникой Управления делами Президента России

Кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии

Главный клинический госпиталь МВД РФ

Центральная поликлиника №1 МВД РФ, Москва

Одним из основных принципов современной флебологии является достижение максимального эстетического эффекта лечения [1—3]. Хронические заболевания вен (ХЗВ), кроме жалоб функционального характера, зачастую сопровождаются косметическими проблемами, без решения которых не всегда удается достичь результата, удовлетворяющего и врача и пациента [4, 5].

В последние годы все больше специалистов, занимающихся флебологией, уделяют внимание устранению телеангиэктазий (ТАЭ) различной локализации [3, 4, 6—13]. При отсутствии квалифицированного, своевременного и комплексного лечения пациентов с ТАЭ возможно снижение качества жизни пациентов [3, 4]. В настоящее время для лечения ТАЭ лица существует значительное количество аппаратных методик, а ТАЭ нижних конечностей с успехом удаляются в основном склеротерапией [5, 12].

Если еще не так давно пациенты с ТАЭ диаметром менее 0,5 мм, особенно на нижних конечностях, ввиду технических сложностей проведения склеротерапии из-за малого диаметра сосуда не могли получить адекватной помощи, то сегодня с приходом во флебологическую практику современных и безопасных селективных лазеров ситуация существенно изменилась [4, 6, 7, 12, 14]. cовершенствование техники лечения, приобретение клинического опыта позволили снизить риск ожоговых осложнений, приводящих к образованию рубцов в зоне лазерного воздействия, что существенно улучшило результаты лечения [6, 7, 11, 14].

Цель исследования — изучение эффективности КТР-Nd:YAG-лазера (532 нм) для устранения ТАЭ лица и нижних конечностей.

Материал и методы

Проведено ретроспективное исследование, в которое включили 400 пациентов, проходивших лечение в 2011—2017 гг. Критерием включения было наличие ТАЭ, локализовавшихся на лице или нижних конечностях и имеющих диаметр до 0,5 мм, так как попытки лечения крупных (диаметром более 0,5 мм) ТАЭ KTP-Nd:YAG-лазером при обычном режиме воздействия либо не дают должного эффекта, либо приводят к развитию ожогов в зоне воздействия [7, 8, 10].

В исследование не включали пациентов с системными заболеваниями, неконтролируемой артериальной гипертензией, принимающих в течение последних 12 мес гормональные препараты, а также больных с IV фототипом кожи по Фитцпатрику (далее фототип кожи пациентов указывается согласно классификации Фитцпатрика).

По локализации ТАЭ пациентов разделили на две группы. В 1-ю группу включили 200 пациентов с ТАЭ нижних конечностей. Из них было 192 (96%) женщины в возрасте от 25 до 44 лет и 8 (4%) мужчин в возрасте от 38 до 49 лет. У 109 (54,5%) пациентов ТАЭ локализовались на голенях и бедрах, у 54 (27%) — только на бедрах и у 37 (18,5%) — только на голенях.

Во 2-ю группу включили 200 пациентов с ТАЭ лица, из них было 198 (99%) женщин в возрасте от 26 до 45 лет и 2 (1%) мужчины 32 и 39 лет. ТАЭ локализовались у 48 (24%) пациентов на щеках, у 18 (9%) — на крыльях и спинке носа, у 9 (4,5%) — на подбородке, у 125 (62,5%) пациентов — во всех анатомических областях лица (см. таблицу). Локализация ТАЭ

При первичном осмотре проводили физикальное обследование, сбор анамнеза, пациентов тщательно опрашивали о частоте возникновения солнечных ожогов, цвете загара и длительности его сохранения. Помимо этого у пациентов с ТАЭ нижних конечностей проводили ультразвуковое ангиосканирование.

Из 200 пациентов, включенных в 1-ю группу, у 46 — был I фототип кожи, у 115 — II фототип, у 39 — III фототип. Во 2-й группе у 63 пациентов был I фототип, у 91 — II фототип и у 46 — III фототип.

В лазерном лечении отказывали пациентам с IV фототипом кожи, а также прошедшим инсоляцию в последние 3 нед, предшествующие лечению, из-за высокой вероятности развития ожоговых осложнений [12—15].

При проведении лазерной коагуляции ТАЭ мы использовали КТР-Nd:YAG-лазер (532 нм) с продолжительностью импульса от 10 до 50 мс, световым пятном 4—5 мм и частотой импульсов 2 Гц. Воздействовали на каждый сосуд не более 3 раз с перекрытием зон обработки на 10—15%. Критерием прекращения воздействия было изменение окраски сосуда либо выраженная периваскулярная реакция.

При устранении ТАЭ на лице использовали плотность энергии 9—14 Дж/см 2 , продолжительность импульса 10—20 мс при диаметре пятна 4 мм. При отсутствии выраженной паравазальной реакции в зоне лечения при следующем визите плотность энергии повышали на 1 Дж/см 2 , в остальных случаях параметры лазерного воздействия не изменяли.

При проведении процедур на нижних конечностях использовали следующие параметры лазерного воздействия: плотность энергии 12—17 Дж/см 2 , продолжительность импульса 50 мс, диаметр пятна 5 мм. В случае отсутствия ожогов и выраженной кожной реакции в зоне процедуры при следующем визите плотность энергии повышали на 1—2 Дж/см 2 .

После процедуры на кожу наносили многокомпонентный гомеопатический гель.

Главным критерием эффективности лазерной коагуляции считали исчезновение ТАЭ. Эффект лечения оценивали врач и пациент по фотоматериалам (выражали в процентах «очищение кожи» или устранение ТАЭ) и цифровой 10-балльной шкале эффекта лечения (от 0 баллов — полное отсутствие эффекта, до 10 баллов — абсолютный эффект или полное исчезновение сосудов). Результаты признавали: отличными, если удавалось удалить более 75% ТАЭ, что было равноценно 8 и более баллам по цифровой шкале; хорошими — при удалении 50—75% ТАЭ (6—7 баллов по цифровой шкале); удовлетворительными — при удалении менее 50% ТАЭ (3—5 баллов по цифровой шкале); неудовлетворительными — при удалении менее 25% ТАЭ (0—2 балла по цифровой шкале).

В случаях сочетания крупных ТАЭ и ретикулярных вен с капиллярными ТАЭ лазерное воздействие применяли как элемент комплексного лечения в сочетании со склеротерапией. Лечению с помощью лазерной чрескожной коагуляции подвергали только ТАЭ малого калибра (диаметром менее 0,5 мм), в которые технически сложно ввести склерозант, даже используя иглы 30—32G. Лазерные процедуры начинали через 3 мес после проведения склеротерапии. Такие сроки обусловлены длительностью резорбции гематом и гиперпигментаций после склеротерапии.

Данные представлены с помощью средств описательной статистики.

Результаты

Всего проведено 1764 процедуры лазерной коагуляции ТАЭ: на нижних конечностях — 986, на лице — 778.

В 1-й группе (ТАЭ нижних конечностей) у 5 (2,5%) пациентов получили отличный результат (исчезновение 75% и более сосудов, т. е. 8—10 баллов по цифровой шкале) после 1—2 воздействий. Все пациенты имели I фототип кожи (рис. 1). Рис. 1. Результаты лазерной коагуляции телеангиэктазий нижних конечностей.

У 156 (78%) пациентов для получения хорошего результата (удаление более 50% ТАЭ, т. е. 6—7 баллов по цифровой шкале) понадобилось 3—5 процедур (рис. 2, а, Рис. 2. ТАЭ в области медиальной лодыжки. а — до лечения; б — хороший результат после 3 сеансов лазерной чрескожной фотокоагуляции. б). У 41 пациента был I фототип кожи, у 95 пациентов — II фототип и у 20 пациентов — III фототип кожи.

У 32 (16%) пациентов получен удовлетворительный результат (удаление менее 50% сосудов, т. е. 3—5 баллов) после проведения более 5 процедур: 20 пациентов с II фототипом кожи и 12 — с III фототипом кожи.

В 7 (3,5%) случаях был получен неудовлетворительный результат (менее 25% удаленных ТАЭ, т. е. 0—2 балла). У всех пациентов был III фототип кожи.

Сразу после процедуры в зоне лечения появлялись гиперемия и периваскулярная реакция в виде крапивницы. Эти явления разрешались в сроки до 2 сут. У 12 (6%) пациентов с III фототипом кожи после одной из процедур были зафиксированы ожоги с образованием поверхностного струпа, отторжение которого происходило в течение 2—3 нед без образования рубца. Нарушение пигментации кожи, появляющееся в этих зонах, также носило временный характер и самостоятельно исчезало в сроки до 3 мес.

У пациентов второй группы (ТАЭ лица) после 1—2 процедур отличные результаты были получены в 35 (17,5%) наблюдениях. У 28 пациентов был I фототип кожи и у 7 пациентов — II фототип кожи (рис. 3). Рис. 3. Результаты лазерной коагуляции телеангиэктазий лица.

Хорошие результаты были получены у 142 (71%) пациентов после проведения 3—4 процедур (рис. 4, а, Рис. 4. Множественные ТАЭ лица. а — до лечения; б — хороший результат после 3 сеансов лазерной чрескожной фотокоагуляции. б). У 35 пациентов был I фототип кожи, у 84 — II фототип и у 23 пациентов — III фототип кожи.

Удовлетворительные результаты были получены после проведения более 5 процедур у 23 (11,5%) пациентов, из них у 21 пациента ТАЭ локализовались, в частности, на крыльях носа. Все пациенты имели III фототип кожи.

После сеанса лазерного воздействия в зоне лечения отмечалась умеренная гиперемия, исчезавшая через 30—45 мин. В 5 (2,5%) случаях при обработке значительного количества ТАЭ в зоне щек была зафиксирована отечность в области лазерного воздействия, сохранявшаяся до 5—6 сут.

Ожогов и нарушения пигментации кожи в зоне воздействия, а также неудовлетворительных результатов лечения у пациентов этой группы не зафиксировано.

До настоящего времени продолжается дискуссия о том, какие лазеры лучше всего подходят для лечения ТАЭ, какими должны быть параметры воздействия и как сделать процедуру лазерного лечения сосудов максимально безопасной [3, 6, 7, 12].

Мы использовали аппарат КТР-Nd:YAG 532 нм, который генерирует электромагнитный импульс длиной волны 532 нм, продолжительностью до 50 мс. Воздействие производили световым пятном большого диаметра — 4—5 мм, что позволяло подавать к сосуду высокую энергию и уверенно его коагулировать. Это очень важный момент, так как при использовании пятен меньшего диаметра, по данным наших зарубежных коллег, результаты лечения могут быть хуже [15, 16]. При проведении процедуры обезболивания не требовалось, поскольку система контактного охлаждения кожи, которой комплектуется данный лазер, позволяет обрабатывать большую площадь с высокой плотностью энергии без ожогов, в комфортных для пациента условиях [8, 13—15].

Лазерное излучение 532 нм по глубине проникновения в кожу (до 2—2,5 мм) оптимально для воздействия на капиллярные ТАЭ, потому что они залегают более поверхностно, чем венозные. Использование большого светового пятна (4—5 мм) позволяет подводить энергию к сосудам, залегающим в дерме, с минимальными потерями от рассеивания. Термическая энергия, выделяющаяся в эпидермисе и дермо-эпидермальном соединении, рассеивается контактным охлаждением зоны лечения [11, 14].

Существенное значение может иметь отбор пациентов. Эффективность лазерной процедуры зависит от энергии, с которой производится воздействие на сосуд. Но чем больше энергия, тем вероятнее возникновение ожога в зоне лечения. Попытки лазерного лечения крупных (1 мм и более) ТАЭ при обычном режиме воздействия либо не дают должного эффекта, либо при избыточной энергии приводят к развитию ожогов в зоне воздействия [7, 8, 10]. При наличии у пациента ТАЭ диаметром менее 0,5 мм выполнение склеротерапии может быть технически затруднительно из-за сложности пункции сосуда. Применение в таких ситуациях KTP-Nd:YAG-лазера становится обоснованным [12].

Меланин кожи является конкурентным хромофором для производных гемоглобина при поглощении лазерного излучения. Чем больше меланина содержится в зоне воздействия и больше энергии им поглощается, следовательно, тем больше тепла выделяется вне просвета сосуда, а это даже при наличии мощного кожного охлаждения повышает вероятность возникновения ожога. Поэтому для прогнозирования результатов лечения и возможных осложнений необходимо определение светочувствительности кожи в зоне предполагаемого лазерного лечения, что и выполняется с применением классификации Фитцпатрика [3, 4, 11, 12].

При анализе результатов во второй группе обратил на себя внимание тот факт, что большее количество процедур было проведено у пациентов с локализацией ТАЭ в области крыльев носа. Мы связываем это с анатомическими особенностями, не позволяющими добиться плотного контакта охладителя с кожей в зоне лечения, что делало рискованным повышение плотности энергии лазерного воздействия при последующих процедурах. При анализе результатов лечения пациентов с ТАЭ нижних конечностей мы отметили, что локализация ТАЭ в различных сегментах конечности не повлияла ни на результаты лечения, ни на количество процедур.

Заключение

Полученные нами данные показывают, что КТР-Nd:YAG-лазер (532 нм) может быть использован для устранения некоторых вариантов ТАЭ лица и нижних конечностей. Эффективность и безопасность лазерной коагуляции достаточно высока. Целесообразно проводить тщательный отбор пациентов, учитывая диаметр сосудов, подлежащих лечению, и фототип кожи пациента.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.В., А.Ш.

Сбор и обработка материала — А.В., С.У., А.М., Ю.С.

Статистическая обработка — Д.Т.

Написание текста — А.В., А.Ш.

Редактирование — М.Д., Г. Р.

Конфликт интересов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Nothing to declare.

Сведения об авторах

Термин «телеангиэктазия» предложил Von Graf в 1807 г. для описания видимых поверхностных кровеносных сосудов человеческого глаза. Ретикулярные варикозно измененные вены и телеангиэктазии (сосудистые звездочки (ТАЭ)) на нижних конечностях относят к клиническому классу С1 по международной классификации хронических заболеваний вен (ХЗВ) СЕАР. Они являются самостоятельными вариантами, существующими независимо друг от друга и лишь в ряде случаев развивающимися одновременно на одной и той же ноге. Если исходить из того, что данные заболевания служат начальной стадией, первыми проявлениями варикозной болезни, то следует ожидать, что значительная, если не большая, часть больных должна отметить по прошествии определенного срока существования у них расширенных внутрикожных сосудов появление варикозно измененных подкожных вен. Однако этого не происходит. В связи с этим следует признать неправильной практику, когда пациенту рекомендуют склерозирование сосудистых звездочек и внутрикожных варикозных вен, аргументируя это необходимостью предотвратить гораздо более серьезные венозные проблемы.

Клинический класс С1 значительно ближе к норме и весьма далек от такого прогностически серьезного заболевания, как варикозная болезнь.

Что такое ретикулярный варикоз и телеангиэктазии?

Ретикулярные вены — расширенные, обычно извитые голубоватые субдермальные вены диаметром от 1 до 3 миллиметров.

Телеангиэктазии — это слияния расширенных внутрикожных вен диаметром до 1 миллиметра.

Что является основой формирования РВ и ТАЭ?

В двух слоях дермы, сосочковом и сетчатом, располагаются соответственно два сосудистых сплетения — папиллярная и ретикулярная сети. Они и являются основой формирования обоих вариантов обсуждаемой патологии. При этом из папиллярной сосудистой сети образуются ТАЭ, а из ретикулярной — РВ.

Формы ТАЭ

Разнообразие видов и форм сосудистых звездочек на нижних конечностях заставляет флебологов крайне индивидуально подходить к лечению каждого больного. Профессор Lorenzo Tessari (ведущий специалист по склеротерапии в Италии) создал классификацию форм и проявлений звездочек на ногах. По виду ТАЭ разделяли на простые (точечные, линейные), древовидные, паукообразные (звездчатые), сетчатые и смешанные формы.

Точечные	Паукообразные

По количеству питающих сосудов - на единичные (форма веера или звезды) и множественные, например, в виде "гребенки". По выраженности расширения ТАЭ выделяют: интрадермальные и экстрадермальные - возвышающиеся над растянутой истонченной кожей.

Спиралевидные (извитые)	Древовидные

Длительность существования у пациенток ТАЭ и РВ составляет от 8 до 48 лет (в среднем 21 год). Несмотря на это, варикозная трансформация подкожных вен не развивается. Поэтому полученные результаты различных авторов со всей очевидностью говорят о том, что причинно-следственной взаимосвязи варикоза ретикулярных вен и телеангиэктазий с трансформацией поверхностных вен не существует.

Одной из самых распространенных болезней у женщин старше 30 лет является варикозное расширение вен. Если его запустить и не остановить развитие, то можно получить серьезные осложнения. Телеангиэктазии, или сосудистые звездочки, являются одним из признаков этой болезни. Многие путают этот дефект с косметическим недостатком и допускают огромную ошибку.

Что такое телеангиэктазии?

Когда капилляры, расположенные под кожей, расширяются, то образуются небольшие венозные сетки. Их разделяют на несколько видов по строению и цвету:

точечные;
линейные;
паутинообразные;
красного оттенка;
синего цвета.

Сосудистые звездочки можно наблюдать в местах, которые находятся под постоянным напряжением и большей нагрузкой, – например, на крыльях носа и на ногах. Чаще всего проявляются именно паутинообразные сосудистые звездочки красноватого или синеватого оттенка. Их можно обнаружить под коленом, на бедре, голени, лодыжке, стопе. Линейные же телеангиэктазии проявляются при куперозе.

Сосудистые звездочки первое время проявляются лишь внешне и не сопровождаются ощутимыми признаками: болью, жжением, ощущением тяжести, отечностью, пигментацией. Однако при прогрессировании болезни все эти признаки могут проявиться в полной мере.

Практика показывает, что пострадавшие обращаются за лечением к специалистам уже на поздних стадиях заболевания. Если вовремя не получить должное лечение, есть риск развития тромбофлебита и трофических язв. Маскирование сосудистых звездочек косметикой или одеждой не решит главную проблему. Однако пациентки, которые в сразу же обращаются в нашу клинику, получают эффективное лечение, предупреждающее развитие варикоза.

Необходимо понимать, что сосудистые звездочки являются одним из первых признаков такого серьезного заболевания, как варикоз. Избавиться от них можно только после консультации у врача-флеболога и прохождения индивидуального курса лечения.

Причина появления сосудистых звездочек

Сосуды, которые находятся глубоко под кожей, теряют тонус, и у них разрушаются клапаны. В результате этого дефекта кровь под давлением выбрасывается в вены, находящиеся близко к поверхности кожи, и в них также повышается давление. Эти капилляры расширяются, извиваются, образуя сетку, появляется видимое вздутие вен.

Статистика показывает, что 85% женщин и 65% мужчин страдают от этой болезни – и это только в развитых странах. По мировой статистике, примерно 20% всего населения Земли сталкивается с недугом. Эти цифры объясняются тем, что на появление болезни влияет множество внешних факторов.

Одной из главных причин телеангиэктазии является генетика. Дефекты соединительных тканей человека могут передаваться по наследству, поэтому если некоторые из ваших близких родственников страдали от варикоза, то шанс развития болезни у вас повышается. Также одним из важных факторов является естественное старение организма. Со временем в организме человека многие органы теряют свой тонус, это относится и к сосудам. Поэтому чем вы старше, тем выше риск появления сосудистых звездочек. Бороться с недугом эффективно помогают лечебные препараты, которые назначает только специалист – сосудистый хирург.

Есть и другие причины появления сосудистых звездочек:

Нарушение гормонального фона или прием гормонов

Предупредить появление болезни в этом случае помогут консультация с эндокринологом и регулярные обследования гормонального фона

Проявляются сосудистые звездочки из-за большой нагрузки на ноги. Поэтому необходимы постоянные наблюдения у врача, который своевременно назначит лечение

Сидячий образ жизни, полное отсутствие или небольшая физическая нагрузка

Физическая нагрузка должна быть умеренной и регулярной. При сидячем образе жизни специалисты рекомендуют выполнять легкую разминку каждые 10–15 минут

Это относится к любителям горячей бани, сауны или тех, кто часто пребывает в помещениях с высокой температурой воздуха. Чтобы избежать болезни, проконсультируйтесь с врачом

Долгое времяпровождение в положении стоя

Работникам, чьи рабочие часы проходят в стоячем положении, также необходимо следить за состоянием своих ног и консультироваться со специалистами. Для профилактики рекомендуется делать небольшой сидячий перерыв в работе

Чрезмерные физические нагрузки

Поднятие большего груза или физические упражнения с упором на ноги необходимо проводить умеренно. Стоит грамотно распределить рабочий распорядок, делать перерывы. При занятии спортом стоит обратить внимание на программу занятий

Необходимо держать под контролем свой вес, так как при его избытке идет большая нагрузка на ноги

Болезни, связанные с органами пищеварительной системы, сердца и сосудов

В этом случае необходимы наблюдение и консультация специалиста.

Причин для развития болезни и появления телеангиэктазий множество, поэтому большое количество людей подвержено этой болезни. Чтобы не допустить ее появления и развития, необходимо вести здоровый образ жизни, правильно распределять нагрузку, проходить своевременное обследование и выполнять предписания специалистов.

Диагностика

Диагностировать и назначить лечение может только врач-флеболог. Во время приема специалисту необходимо провести внешний осмотр мест повреждения, а также пальпацию конечностей. В результате проведенного осмотра можно понять характер заболевания. Расположение сосудистых звездочек также играет большую роль в назначении лечения.

Помимо внешнего осмотра, пациенту необходимо пройти некоторые исследования. Обычно назначают ультразвуковое дуплексное сканирование. Этот метод помогает узнать, есть ли патологии и в каких местах. Также благодаря данному методу можно оценить состояние сосудов, скорость движения и направление крови по ним.

Дополнительно врач может назначить исследование сердца, печени, щитовидной железы и органов половой системы. Эти манипуляции позволяют определить источник и причины заболевания, а также выявить иные болезни, если они имеются. На основании всех исследований специалист ставит диагноз и назначает соответствующее лечение.

Своевременное обращение к специалисту позволит выявить болезнь и ее причину на ранней стадии. Врач проведет осмотр и направит на дополнительные исследования. В результате лечение будет своевременным и легким.

Способы и методы лечения

Ранние этапы развития болезни остановить достаточно легко. Но уделяя внимание внешним повреждениям, необходимо помнить о причине их возникновения. Если врач окажется недостаточно квалифицированным, он может удалить сосудистые звездочки без дополнительного лечения. Некоторые делают это для того, чтобы пациент вернулся вновь. Удаление только видимых повреждений приведет к тому, что болезнь в организме продолжит развиваться и рано или поздно снова даст о себе знать. Поздние стадии варикоза возможно будет вылечить лишь хирургическим методом.

Важно! Использование наружных методов лечения (крема, мази, компрессионный трикотаж) не избавляют от самой болезни, а лишь замедляют ее развитие. Данное лечение должно идти в комплексе с основной терапий, и тогда можно полностью избавиться от недуга.

Правильно подобранное лечение включает в себя медикаментозные методы и оперативные процедуры. Не стоит заниматься самолечением! Все препараты назначаются специалистом, только тогда терапия принесет результаты.

Оперативные методы избавления от сосудистых звездочек включают в себя:

Флебэктомию . Данный метод операции предусматривает удаление дефектной вены. После этого кровоток распространяется на другие, более крепкие сосуды, способные выдержать большое давление. К недостаткам данного метода можно отнести наличие внешних повреждений кожи, а также то, что операция проводится под анестезией.
Склеротерапию и клеевую облитерацию . Данный метод заключается в введении специального состава, который склеивает стенки сосуда, в результате чего поврежденный участок исчезает. Эта процедура занимает примерно 20 минут и является малоинвазивной, так как требуется провести лишь один прокол для каждого участка.
Радиочастотную абляцию и эндовазальную лазерную коагуляцию . В данном случае производят нагрев пораженного участка сосуда до 120 °C. При такой температуре разрушаются стенки сосуда, поэтому он исчезает. Однако происходит это не сразу, а с течением некоторого времени.

Индивидуальный подбор метода лечения сосудистых звездочек осуществляется врачом-флебологом. Запишитесь на прием в клинику «Чудо Доктор» в Москве, где работают опытные специалисты. У нас есть все необходимое оборудование для проведения быстрой и качественной диагностики поражения сосудов и подбора эффективных терапевтических методик. Вы можете воспользоваться электронной формой заявки или позвонить в клинику, чтобы выбрать удобное время для визита к специалисту.

Читайте также: