Инфекционная эритема при беременности

Обновлено: 22.04.2024

Существует три основные категории кожных заболеваний, связанных с беременностью: (1) доброкачественные кожные заболевания, вызванные естественными гормональными изменениями, (2) ранее существовавшие кожные заболевания, течение которых изменяется во время беременности, и (3) дерматозы, характерные для беременности. В некоторых случаях эти категории могут пересекаться.

Высокоэффективные солнцезащитные кремы широкого спектра действия (фильтры против ультрафиолетового спектра А и В) могут предотвратить мелазму.

Тяжелую эпидермальную мелазму можно лечить после родов комбинациями местного третиноина (Ретин-А), гидрохинона (Эльдоквин Форте) и кортикостероидов.

Урсодезоксихолевая кислота (урсодиол [Актигалл]) эффективно снижает зуд и уровень желчных кислот в сыворотке крови у пациенток с тяжелым внутрипеченочным холестазом во время беременности.

Пациентки с внутрипеченочным холестазом во время беременности, герпетиформным импетиго и гестационным пемфигоидом должны находиться под наблюдением до родов.

Доброкачественные заболевания кожи

Кожные заболевания, вызванные естественными гормональными изменениями во время беременности, включают стрии беременных, гиперпигментацию, изменения волос, ногтей и сосудов.

СТРИИ БЕРЕМЕННЫХ

Стрии беременных (растяжки) встречаются у 90 процентов беременных женщин к третьему триместру (рисунок 1) (1, 2). Стрии появляются в виде розово-фиолетовых атрофических линий или полос на животе, ягодицах, груди, бедрах или руках. Они чаще встречаются у молодых женщин, женщин с беременностью крупным плодом и женщин с более высокими показателями массы тела (3).

Ж енщины с тёмной кожей, у которых в анамнезе были стрии на груди или бедрах, или семейный случаи стрий беременных, также подвергаются более высокому риску (4).

Причина появления стрий является многофакторной и включает физические факторы (например, фактическое растяжение кожи) и гормональные факторы (например, воздействие гормонов коры надпочечников, эстрогена и релаксина на эластиновые волокна дермы).

Многочисленные кремы, смягчающие средства и масла (например, крем с витамином Е, масло какао, лосьон с алоэ вера, оливковое масло) используются для предотвращения стрий; однако нет никаких доказательств того, что эти методы лечения эффективны. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что два препарата для местного лечения могут помочь предотвратить появление стрий (5).

Один содержит экстракт центеллы азиатской плюс альфа-токоферол и гидролизаты коллагена и эластина. Другое средство содержит токоферол, незаменимые жирные кислоты, пантенол, гиалуроновую кислоту, эластин и ментол.

Однако ни один из этих препаратов не является широко доступным, и безопасность использования центеллы азиатской во время беременности и компонентов, ответственных за их эффективность, неясны (6).

Необходимы дальнейшие исследования, прежде чем эти методы лечения и часто используемые кремы и смягчающие средства могут быть рекомендованы для широкого применения.

Большинство стрий регрессируют до бледных или телесного цвета линий и уменьшаются после родов, хотя обычно они не исчезают полностью. Лечение неспецифично, и существует ограниченная доказательная база.

Послеродовое лечение включает местную терапию третиноином (Ретин-А) или пероральную терапию третиноином (Везаноид) (категории C и D при беременности по данным Управления по контролю за продуктами и лекарствами США соответственно; безопасность неизвестна у кормящих грудью женщин) и лазеротерапия (585 нм, импульсный лазер на красителях) (7, 8).

ГИПЕРПИГМЕНТАЦИЯ

Почти все женщины имеют некоторые проявления гиперпигментации во время беременности. Эти изменения обычно более выражены у женщин с более темной кожей.

Чаще всего поражаются ареолы сосков, подмышечные впадины и гениталии, хотя рубцы и невусы также могут пигментироваться. Черная линия - это линия, которая часто формируется, когда белая линия живота темнеет во время беременности.

Мелазма (хлоазма или маска беременности) может быть наиболее косметически проблемным состоянием кожи, связанным с беременностью (рисунок 2). Это заболевание имеет до 70 процентов беременных женщин (1), а также оно может возникать у женщин, принимающих оральные контрацептивы.

Воздействие солнечного света и других видов ультрафиолетового излучения усугубляет мелазму; поэтому использование высокоэффективных солнцезащитных средств широкого спектра действия (против ультрафиолетовых спектров А и В) и предотвращение чрезмерного воздействия солнечного света могут предотвратить развитие или обострение мелазмы (1, 2).

Хотя во время беременности не назначается никакого специального лечения, врачи могут заверить пациенток, что мелазма в большинстве случаев проходит после родов. Однако она может не разрешиться полностью и может повториться при будущих беременностях или при использовании оральных контрацептивов (1, 2).

Тяжелая послеродовая эпидермальная мелазма обычно лечится комбинациями местного третиноина, гидрохинона (Эльдоквин Форте) и кортикостероидов (9, 10).

ИЗМЕНЕНИЯ В ВОЛОС И НОГТЕЙ

Увеличение или уменьшение роста волос является обычным явлением во время беременности (1, 2, 11). Многие женщины имеют проявления гирсутизма на лице, конечностях и спине, вызванного эндокринными изменениями во время беременности.

Гирсутизм обычно проходит после родов, хотя косметологическая коррекция может быть рассмотрено, если состояние сохраняется. Беременные женщины также могут заметить легкое уплотнение волос на голове. Это вызвано длительной активной (анагенной) фазой роста волос.

После родов волосы на голове вступают в длительную фазу покоя (телоген) роста волос, происходит усиленное выпадение (телогеновое выпадение волос), которое может продолжаться в течение нескольких месяцев или более года после беременности (12).

Несколько женщин со склонностью к андрогенетической алопеции могут заметить лобно-теменное выпадение волос, которое может не исчезнуть после беременности.

Ногти обычно растут быстрее во время беременности. У беременных женщин может наблюдаться повышенная ломкость, поперечные бороздки, онихолизис и подногтевой гиперкератоз (1, 2, 11). Большинство из этих состояний разрешаются после родов, и врачи могут объяснить это пациентам рекомендовать адекватный уход за ногтями.

СОСУДИСТЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Естественные изменения в выработке эстрогена во время беременности могут вызвать расширение, нестабильность, пролиферацию и закупорку кровеносных сосудов. Большинство из этих сосудистых изменений регрессируют после родов (1).

Паукообразные телеангиэктазии (паукообразные невусы или паукообразные ангиомы) встречаются примерно у двух третей беременных со светлыми и 10 процентов беременных с темными фототипами кожи, в основном на лице, шее и руках. Это состояние чаще всего встречается в первом и втором триместрах беременности (1, 2, 11).

Ладонная эритема встречается примерно у двух третей беременных со светлыми и до одной трети беременных с темными фототипами кожи. Подкожное, вульварное или геморроидальное варикозное расширение вен встречается примерно у 40 процентов беременных женщин (1, 2, 11).

Сосудистые изменения в сочетании с увеличением объема крови могут вызвать повышенный “отток”, что приводит к непроходящим отекам лица, век и конечностей у половины беременных женщин (1, 11).

Повышенный кровоток и нестабильность сосудов малого таза могут вызвать эритему влагалища (признак Чедвика) и синеватый оттенок шейки матки (признак Гуделла) (1).

Вазомоторные нарушения также может вызвать покраснение лица; дерматографизм; ощущения жара и холода; и проявления мраморной кожи, состояние, характеризующееся синеватым оттенком кожи из-за чрезмерной реакции на холод (2).

Все беременные женщины имеют гиперемию и отек десен, которые могут быть причиной гингивита и кровотечения, особенно в третьем триместре (1, 11).

Пиогенные гранулемы могут появиться в конце первого триместра или во втором триместре в виде темно-красных или фиолетовых узелков на деснах или, реже, на других участках кожи.

У большинства пациенток целесообразно наблюдение, потому, что эти поражения обычно регрессируют после родов. Однако при возникновении кровотечения может быть показано оперативное лечение и возможное иссечение (1, 2, 11).

Ранее имевшиеся кожные заболевания

Ранее существовавшие кожные заболевания (например, атопический дерматит; псориаз; кандидоз и другие грибковые инфекции; опухоли кожи, включая злокачественную меланому) могут изменяться во время беременности.

Атопический дерматит и псориаз могут обостряться или течение их может улучшаться во время беременности. Атопические высыпания могут быть ассоциированы с пруриго беременных и обычно ухудшаются в своём течении, но могут улучшаться во время беременности (13).

Псориаз, чаще улучшается в своём течении. Грибковые инфекции обычно требуют более длительного курса лечения во время беременности (14).

Фибромы мягких тканей могут возникать на лице, шее, верхней части груди и под грудью на поздних сроках беременности. Эти фибромы обычно исчезают после родов (1).

Влияние беременности на развитие и прогноз злокачественной меланомы широко обсуждается; однако недавнее ретроспективное когортное исследование беременных женщин с меланомой не представило доказательств того, что беременность влияет на выживаемость (16).

Дерматологические заболевания, характерные для беременных

Истинные дерматозы беременных (таблица 1) (17, 23) включают зудящие уртикарные папулы и бляшки беременных (PUPPP), зуд беременных, внутрипеченочный холестаз беременных, пемфигоид беременных, герпетиформное импетиго и зудящий фолликулит беременных.

Сильно зудящие уртикарные бляшки и папулы с эритематозными пятнами, папулами и пузырьками или без них; сыпь сначала появляется на животе, часто вдоль стрий и иногда затрагивает конечности; лицо обычно не поражается

Пероральные антигистаминные препараты и местные кортикостероиды при зуде; системные кортикостероиды при выраженных симптомах

Пероральные антигистаминные препараты при легком зуде; урсодезоксихолевая кислота (урсодиол [Актигалл]) в более тяжелых случаях

Зудящие папулы, бляшки и везикулы, развивающиеся в генерализованные везикулы или пузыри; начальные периумбиликальные поражения могут генерализоваться, хотя лицо, кожа головы и слизистые оболочки обычно не затрагиваются

У новорожденных могут быть уртикарные, везикулёзные или буллезные высыпания; риск преждевременных родов и формирования плода с малым гестационным возрастом

Пероральные антигистаминные препараты и местные кортикостероиды при легких случаях; системные пероральные кортикостероиды при тяжелых случаях

Округлые, дугообразные или полициклические пятна, покрытые небольшими болезненными пустулами герпетиформного расположения; чаще всего появляется на бедрах и в паху, но сыпь может объединяться и распространяться на туловище и конечности; лицо, руки и ноги не поражены; слизистые оболочки могут быть вовлечены

PUPPP

PUPPP (рис. 3), является наиболее распространенным специфическим для беременности дерматозом, встречающимся у одной из 130-300 беременных (1).

Сыпь, связанная с PUPPP, характеризующаяся интенсивным зудом, развивается в третьем триместре и обычно сначала появляется на животе, часто вдоль стрий (17).

Это расстройство чаще встречается при первой беременности и многоплодной беременности, также сообщалось о семейных случаях (18).

Несмотря на его частоту, этиология PUPPP остается неясной. Была предположена взаимосвязь между этим заболеванием и нарушениями взаимодействия иммунной системой матери и тканями плода (24).

Повышенная заболеваемость у женщин с многоплодной беременностью свидетельствует о том, что растяжение кожи может играть определенную роль в провоцировании иммунно-опосредованной реакции. Гистопатологические данные неспецифичны (18).

Специфического лечения PUPPP не существует, и он не ассоциирован с неблагоприятными исходами беременности.

Для лечения зуда могут быть использованы антигистаминные препараты и топические стероиды, а при сильном зуде могут быть использованы системные кортикостероиды (18). Сыпь обычно проходит через одну-две недели после родов.

ПОЧЕСУХА БЕРЕМЕННЫХ

Почесуха беременных (рис. 4.) встречается примерно у одной из 300 беременных и регистрируется во всех триместрах (1). Нередко беременная женщина испытывает длительный зуд, который сохраняется в течение недель или месяцев после родов (1).

Причина этого заболевания неясна, и нет никаких значимых неблагоприятных последствий для матери или плода. Было высказано предположение о связи с внутрипеченочным холестазом во время беременности или атопией в анамнезе (18). Местные стероиды средней силы и пероральные антигистаминные препараты могут обеспечить облегчение симптомов.

ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЙ ХОЛЕСТАЗ БЕРЕМЕННЫХ

Внутрипеченочный холестаз беременных исторически назывался зудом беременных, потому что его классическим проявлением является сильный зуд в третьем триместре. Внутрипеченочный холестаз беременных встречается у одной из 146-1293 беременных в Соединенных Штатах (1).

Диагноз основывается на клинической картине и анамнезе: зуд с желтухой или без нее, отсутствие первичных элементов сыпи на коже и лабораторных маркеров холестаза. Это состояние обычно проходит после родов (1, 18, 19).

Лабораторные маркеры включают повышенные уровни желчных кислот в сыворотке крови (4,08 мкг на мл [10 мкмоль на л] или более) и уровни щелочной фосфатазы с повышенным уровнем билирубина или без него (25).

Однако уровни щелочной фосфатазы обычно повышены у беременных женщин, что ограничивает ценность этого теста (19).

Уровни аспартатаминотрансфераты и аланаминотрансферазы и другие функциональные тесты печени могут быть слегка измененёнными. Холестаз и желтуха у пациенток с тяжелым или длительным внутрипеченочным холестазом во время беременности могут вызывать дефицит витамина К и коагулопатию (18).

Этиология внутрипеченочного холестаза во время беременности остается спорной. Семейный анамнез заболевания является распространенным фактом, и существует связь с наличием человеческого лейкоцитарного антигена-A31 (HLA-A31) и HLA-B8 (1, 18).

Это состояние имеет тенденцию повторяться при последующих беременностях (1). Пациенты могут иметь семейный анамнез желчнокаменной болезни и более высокий риск образования камней в желчном пузыре (25, 26).

Это состояние связано с более высоким риском преждевременных родов и излитием околоплодных вод, окрашенных меконием, и внутриутробной смерти.

Пациентам с легким зудом можно назначить пероральные антигистаминные препараты. Пациентам с более тяжелыми случаями требуется урсодезоксихолевая кислота (урсодиол [Актигалл]) для облегчения зуда и уменьшения холестаза при одновременном снижении риска неблагоприятных исходов для плода (18, 27).

Современные данные не подтверждают эффективность терапией S-аденозилметионином, анионообменными смолами (например, холестирамином [Квестраном]) или кортикостероидами (18, 28).

Пациентки должны проходить углубленное дородовое наблюдение при постановке диагноза, и некоторые согласно ряду рекомендаций целесообразно родоразрешение до 38 недель беременности. Влияние раннего родоразрешения на перинатальные осложнения не доказано (29).

ПЕМФИГОИД БЕРЕМЕННЫХ

Гестационный пемфигоид (рис. 5), иногда называемый гестационным герпесом, представляет собой аутоиммунное заболевание кожи, которое встречается у одной из 50 000 беременностей среднего и позднего сроков (20).

Пемфигоид беременных связан с наличием HLA-DR3 и HLA-DR4 и редко ассоциируется с молярной беременностью и хориокарциномой (18, 21). Пациенты с этим заболеванием в анамнезе имеют повышенный риск других аутоиммунных заболеваний (например, болезни Грейвса) (30).

Заболевание может протекать по-разному, хотя обычно его течение улучшается на поздних сроках беременности с обострениями в ближайшем послеродовом периоде. Обострения были связаны с использованием оральных контрацептивов и часто встречаются во время последующих беременностей (18).

Иммунодиагностические исследования выявляют характерные отложения С3-компонента комплемента вдоль дермоэпидермального соединения (30). Риск для плода не был подтвержден, хотя аутоантитела класса иммуноглобулин G проникают через плаценту, и от 5 до 10 процентов новорожденных имеют уртикарные, везикулёзные или буллезные высыпания (30).

Легкая плацентарная недостаточность была ассоциирована с преждевременными родами и новорожденными с малым гестационным возрастом. Поэтому следует рассмотреть вопрос о дородовом наблюдении (22).

Пациенты с легкой формой пемфигоида беременных могут реагировать на пероральные антигистаминные препараты и системные местные кортикостероиды, в то время как пациентам с более тяжелыми симптомами могут потребоваться пероральные кортикостероиды.

ГЕРПЕТИФОРМНОЕ ИМПЕТИГО

Герпетиформное импетиго (рис. 6), форма пустулезного псориаза, является редким заболеванием кожи, которое появляется во второй половине беременности. Является ли это расстройство специфичным для беременности или просто усугубляется им, остается спорным (1).

Системные признаки и симптомы герпетиформного импетиго включают тошноту, рвоту, диарею, лихорадку, озноб и лимфаденопатию. Зуд обычно отсутствует. Могут возникнуть осложнения (например, вторичная инфекция, септицемия, гиперпаратиреоз с гипокальциемией, гипоальбуминемия) (1).

Лечение герпетиформного импетиго включает системные кортикостероиды и антибиотики для лечения вторично инфицированных поражений. Может потребоваться преднизолон в дозе от 15 до 30 мг до 50-60 мг в день с последующим медленным снижением дозы (1, 22, 23).

Болезнь обычно проходит после родов, хотя может повториться во время последующих беременностей. Степень риска для плода несколько противоречива; однако сообщалось о росте заболеваемости плода, что свидетельствует о необходимости усиления дородового наблюдения (22).

ЗУДЯЩИЙ ФОЛЛИКУЛИТ БЕРЕМЕННЫХ

Зудящий фолликулит беременных возникает во втором и третьем триместрах и проявляется в виде эритематозных фолликулярных папул и стерильных пустул.

Вопреки своему названию, зуд не является основным симптомом. Самопроизвольное разрешение происходит после родов. Это состояние, вероятно, недооценивается, потому что его часто ошибочно диагностируют как бактериальный фолликулит (18).

Как врач общей практики может диагностировать инфекцию, вызванную парвовирусом В19? В чем заключается опасность этой инфекции для детей с гематологическими заболеваниями?

Как врач общей практики может диагностировать инфекцию, вызванную парвовирусом В19?
В чем заключается опасность этой инфекции для детей с гематологическими заболеваниями?

Среди вирусов, поражающих клетки млекопитающих, парвовириды — одни из самых мелких, что отражено в их названии (по-латински parvum — «маленький»). Они состоят из одной нити ДНК, заключенной в белковую оболочку.

Хотя другие представители данного рода вирусов поражают собак, кошек, лисиц и даже медведей гризли, штамм В19 патогенен только для людей и размножается исключительно в предшественниках эритроцитов человека.

Антитела-IgG к этим вирусам выявляются приблизительно у 50% подростков, достигших 15 лет, и более чем у 90% пожилых людей [2]. Ежегодно вираж серологических проб происходит у 1,5% женщин детородного возраста. Повышение заболеваемости отмечается каждые три-четыре года, обычно в конце зимы, весной и в начале лета.

Большинство специалистов считают, что данная инфекция передается воздушно-капельным путем, хотя, в отличие от других вирусных заболеваний, в данном случае репликации возбудителя в носоглотке не обнаружено. Парвовирус В19 не выделяется ни с мочой, ни с калом.

Подобно тому как выпускаемые в Бордо изысканные вина в 1855 году были разделены на пять сортов, еще в прошлом веке экзантемы у детей были разбиты на пять групп. Инфекционная эритема получила название пятой болезни, корь — первой, скарлатина — второй, краснуха — третьей, болезнь Филатова-Дьюка — четвертой; в настоящее время четвертая болезнь не признается отдельным заболеванием [3]. Впоследствии была описана младенческая розеола (roseola infantum).

Инфекционной эритемой поражаются преимущественно дети в возрасте 4-10 лет. В течение двух-пяти дней и до появления сыпи клинические симптомы неспецифичны и могут включать насморк, фарингит, головную боль, тошноту, понос и общее недомогание, а также лихорадку. В это время ребенок наиболее заразен.

Затем появляются кожные симптомы; это означает, что ребенок уже не заразен. Сначала на обеих щеках появляется ярко-красная сыпь, при этом вокруг рта кожа бледная, что похоже на следы от пощечин. Удивительно то, что у заболевших взрослых кожа щек не изменяется.

Через несколько дней на туловище и конечностях появляется вторичная эритематозная пятнисто-папулезная сыпь. Затем она претерпевает обратное развитие, образуя «кружевной», сетчатый рисунок. Эти вторичные высыпания варьируют по выраженности и продолжительности. У некоторых больных транзиторная, рецидивирующая сыпь может наблюдаться неделями.

Такую сыпь трудно выявлять у детей-негров, для которых своевременная диагностика может иметь особое значение, если у них одновременно наблюдается серповидноклеточная анемия. Установлению диагноза помогают жалобы на зуд в подошвах. Действительно, зуд, особенно на подошвах, может быть самым выраженным симптомом заболевания, хотя неясно, чем объяснить такую связь. У взрослых в результате инфицирования парвовирусом В19 часто наблюдаются боли в суставах и артрит. Эти же явления встречаются приблизительно у 10% детей с инфекционной эритемой.

Хотя артрит обычно вскоре проходит, у небольшой части детей он принимает затяжной характер, при этом его можно спутать с юношеским ревматоидным артритом (с болезнью Стилла [Still]). Как бы то ни было, парвовирус В19 в отдаленные сроки не вызывает деструкции суставов [4].

Гематологические осложнения, например транзиторный апластический криз, возникают в результате инфицирования парвовирусом В19 детей с сопутствующими нарушениями кроветворения. «Заразный апластический криз» почти всегда вызывается парвовирусом В19. Повышенный риск таких изменений, как представляется, имеют дети с серповидноклеточной анемией, наследственным сфероцитозом, талассемией, а также с ферментопатиями эритроцитов (например, с дефицитом пируваткиназы или глюкозо-6-фосфатазы) [5].

Во время этих кризов (которые у ребенка часто могут быть первым проявлением гематологической патологии, до этого хорошо компенсированной) быстро развиваются симптомы анемии: бледность, утомляемость, одышка и спутанность сознания. На поздней стадии развиваются застойная сердечная недостаточность и некроз костного мозга, что может привести к смерти. Однако переливание крови в начале криза обычно позволяет добиться полного выздоровления у большинства детей.

Гематологические изменения во время инфекции, вызванной парвовирусом В19, могут наблюдаться и у детей, которые ранее были здоровы.

Как и при многих вирусных инфекциях, часто наблюдаются в разной степени выраженные нейтропения и тромбоцитопения; эти признаки не имеют почти никакого диагностического значения. В литературе сообщалось о возможной связи инфекции, вызываемой вирусом В19, с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой [6], а также с пароксизмальной холодовой гемоглобинурией (при которой гемолитическая анемия начинает развиваться под воздействием холода).

Наибольшую тревогу вызывает то, что ребенок с инфекционной эритемой может заразить свою беременную мать при отсутствии у нее специфического иммунитета [7]. Плод весьма подвержен воздействию парвовируса В19, особенно между 20 и 28 неделями внутриутробного развития.

Как и у детей с сопутствующими гематологическими заболеваниями, вирус поражает клетки-предшественники эритроцитов, что ведет к глубокой анемии. Это может вызвать неиммунный отек плода (из-за застойной сердечной недостаточности) и его гибель.

Из всех беременных, впервые заражающихся данной инфекцией на указанном сроке (при этом только у 30% из них выражены клинические симптомы), у 10% женщин наступает гибель плода [8]. Обнадеживает то, что у выживших младенцев, родившихся от матерей, которые были инфицированы парвовирусом В19 во время беременности, не отмечается повышенной частоты врожденных пороков развития, неврологической патологии или задержки развития.

Что же должен предпринять врач общей практики, если есть подозрение, что беременная заразилась парвовирусом? Путем определения специфических противовирусных антител можно подтвердить факт инфицирования только через некоторое время: антитела-IgM появляются через десять дней после попадания вируса в организм, а антитела-IgG — через две недели. У такой беременной необходимо регулярно проводить ультразвуковое исследование, чтобы не пропустить развитие отека плода, при котором следует решать вопрос о раннем фетальном переливании крови [9].

Существуют ли другие методы лабораторной диагностики? ДНК вируса может быть обнаружена в сыворотке благодаря использованию методик гибридизации «точка-пятно» (dot-blot) или с помощью полимеразной цепной реакции [10]. Возможно, новые разработки позволят принимать для этих анализов слюну, что облегчит и ускорит проведение тестов у лиц группы риска. Каковы перспективы профилактики инфекции, вызываемой парвовирусом В19?

Создать такую вакцину вполне реально. Белок оболочки вируса — это сильный стимулятор гуморальной иммунной реакции, что делает вакцину в высшей степени эффективной [11]. Необходимо использовать конъюгаты и вспомогательные вещества (адъюванты). Может быть применен рекомбинантный белок оболочки вируса.

Вакцинацию целесообразно будет проводить у молодых женщин и детей с гематологическими заболеваниями, однако в настоящее время спорным остается вопрос о введении универсальной вакцины против кори, эпидемического паратита, краснухи и парвовирусной инфекции.

Литература

Инфекционная эритема – это острое вирусное заболевание, характеризующееся повышением температуры тела, появлением красных пятен на щеках, сыпи в виде кружев на туловище, ногах и руках. Возбудитель — вирус из группы парвовирусов. Инфекционной эритемой можно переболеть только один раз, так как к ней образуется пожизненный иммунитет. Инфекционная эритема относится к детским инфекциям, так как в основном болеют дети 4-12 лет.

Симптомы инфекционной эритемы у беременной

  • Сыпь ярко-красного цвета, ее элементы сливаются между собой: на щеках в виде крупных пятен (“ нашлепанные” щеки), на теле, руках и ногах в виде кружев (в виде множественных колец и полуколец). На лице носогубный треугольник остается нетронутым (свободным от высыпаний).
  • Сыпь проходит примерно через 7 дней. Но в последующем, в течение нескольких недель, может периодически возвращаться. Например, при волнении, физической нагрузке и др.
  • Умеренное повышение температурытела до 37,5 — 38° С.
  • Слабость.
  • Сонливость.
  • Ломота во всем теле.
  • Снижение аппетита.
  • В редких случаях могут быть ноющие боли в суставах.

Инкубационный период инфекционной эритемы у беременной

Формы инфекционной эритемы у беременной

  • Типичная (проявляется очагами покраснений в виде кругов, колец на фоне повышения температуры и некоторой слабости, вялости).
  • Атипичная.
    • Артралгическая:
      • боли в коленных, голеностопных суставах и суставах кисти;
      • болезненность при движении;
      • суставы опухшие, болезненные, горячие на ощупь.
      • ноющие боли в правом подреберье;
      • увеличенная печень;
      • желтушность кожи и склер (белок глаза).
      • легкую (встречается чаще остальных);
      • среднетяжелую;
      • тяжелую.

      Причины инфекционной эритемы у беременной

      • Источник инфекции — больной человек.
      • Инфекция передается:
        • воздушно-капельным путем (при кашле, чихании, разговоре);
        • парентеральным путем (при переливании крови);
        • трансплацентарным путем (через плаценту от беременной к плоду).

        LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

        Врач терапевт поможет при лечении заболевания

        Диагностика инфекционной эритемы у беременной

        • Анализ анамнеза и жалоб заболевания: на фоне общего недомогания, слабости, повышения температуры тела до 37,5 — 38° С появляется ярко-красная крупная сыпь на щеках и теле.
        • Общий осмотр:
          • сыпь ярко-красного цвета, на щеках в виде крупных пятен (“ нашлепанные” щеки), на теле, руках и ногах в виде кружев (множественные пересекающиеся кольца и полукольца);
          • носогубный треугольник не тронут, то есть на нем нет высыпаний.

          Лечение инфекционной эритемы у беременной

          Перед назначением лечения необходима консультация акушера-гинеколога.

          • Лечат больных эритемой в домашних условиях (при условии типичного, нетяжелого течения болезни и отсутствии осложнений).
          • Ввиду легкого течения заболевания специфическое лечение, как правило, не требуется, терапия направлена на снятие основных симптомов:
            • жаропонижающие препараты (при необходимости);
            • обезболивающие препараты (при болях в суставах);
            • противоаллергические препараты.

            Осложнения и последствия инфекционной эритемы у беременной

            • Осложнения развиваются только у пациенток с заболеваниями крови или иммунодефицитами (изменение активности иммунной системы в сторону понижения).
            • Проявляются осложнения в виде апластического криза (тяжелейшая форма анемии, которая развивается вследствие массовой гибели незрелых эритроцитов в костном мозге).
            • При инфицировании женщины на ранних сроках возможны выкидыши, развитие у ребенка анемии.
            • При заражении в более поздние сроки (во втором-третьем триместре) беременности проблем со здоровьем ребенка не возникает.

            Профилактика инфекционной эритемы у беременной

            ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

            Необходима консультация с врачом

            Подоляк Анжелика Алексеевна, редактор.

            Что делать при инфекционной эритеме?

            • Выбрать подходящего врача терапевт
            • Сдать анализы
            • Получить от врача схему лечения
            • Выполнить все рекомендации


            Парвовирусная инфекция у беременных - острое инфекционное заболевание, вызываемое парвовирусом и характеризующееся разнообразными клиническими проявлениями. Наиболее часто парвовирусная инфекция проявляется как инфекционная эритема ("пятая болезнь").

            Что провоцирует Парвовирусная инфекция у беременных: Возбудитель - парвовирус В19, это ДНК-содержащий вирус, проявляющий тропизм к эритробластам, в которых он литически размножается. Парвовирус В19 вызывает самостоятельно купирующееся системное заболевание, называемое инфекционной эритемой, или пятой болезнью, которым чаще болеют дети и реже - взрослые. При инфицировании беременных женщин возможно внутриутробное поражение плода с развитием водянки плода.

            Парвовирус В19 - это вирус, состоящий из ДНК, окруженной протеиновой оболочкой. Для репликации вирусу необходимо встроиться в геном активно делящихся клеток хозяина. Клетками-мишенями для вируса В19 являются клетки-предшественники гемопоэза, находящиеся в красном костном мозге и селезенке, и гепатоциты плода, которые под воздействием вируса лизируются. Поэтому во время вирусемии наблюдается падение уровня ретикулоцитов вплоть до их полного исчезновения, предшествующее падению уровня эритроцитов и гемоглобина. Также может наблюдаться временное падение уровня лимфоцитов, гранулоцитов, тромбоцитов. Интересно, что рецептором для парвовируса В19 является групповой антиген крови Р, и лица, у которых отсутствует антиген, являются невосприимчивыми к этой инфекции. У пациентов с иммунодефицитными состояниями возможно развитие хронических форм латентной парвовирусной инфекции. У лиц со сниженной жизнеспособностью эритроцитов (например, у больных с серповидно-клеточной анемией) инфицирование парвовирусом может приводить к хронической гемолитической анемии с апластическими кризами.

            Парвовирусная инфекция широко распространена по всему миру и возникает в виде эпидемических и спорадических вспышек. Болезнь чаще переносится в детском возрасте, и приблизительно 60-70 % взрослых имеют иммунитет к этой болезни. Передается инфекция воздушно-капельным путем. Особой опасности инфицирования подвержены лица, работающие в детских коллективах, а также имеющие детей в возрасте до 10 лет. При инфекции во время беременности вирус может передаваться трансплацентарно. Возможна парентеральная передача через свежую кровь, концентраты эритроцитов и продукты крови.

            При развитии инфекционной эритемы человек является заразным до момента появления сыпи. Инкубационный период с момента проникновения вируса в организм через носоглотку до появления симптомов составляет около 10-18 сут. Через несколько дней после заражения наступает период вирусемии, длящийся 7-8 дней, в течение которого человек заразен. Риск заражения наиболее высок в поздней вирусемической стадии за 3-4 сут до появления симптомов или у лиц без симптомов до образования IgM-антител.

            Симптомы Парвовирусной инфекции у беременных: Наиболее часто встречается бессимтомное течение (у 25 % взрослых и более чем у 50 % детей) или ОРВИ-подобный синдром, при котором возникают субфебрилитет, боли в горле, миалгии и артралгии. В случае клинической манифестации у детей на лице наблюдается сыпь, напоминающая следы от пощечины, и эритематозная макулопапулезная сыпь на теле и конечностях, сопровождающаяся сильным зудом. У взрослых экзантема часто выглядит нетипично, может отсутствовать, иногда сопровождается полиартритом мелких суставов. Начало появления сыпи коррелирует с появлением в крови IgM и началом сероконверсии.

            Специфические IgG появляются на 7-е сутки заболевания и сохраняются в течение многих лет.

            Осложнения инфекции встречаются редко, менее чем у 10 % детей и у 50 % взрослых развиваются артралгии и артриты. Другими осложнениями парвовирусной инфекции являются гемолитическая анемия, острый миокардит и энцефалопатия.

            Диагностика Парвовирусной инфекции у беременных: Обнаружение вирусной ДНК возможно с помощью ПЦР. Показана она для подтверждения внутриутробной и неонатальной инфекции, а также инфекции у беременных серонегативных женщин. Серологические исследования подтверждают диагноз острой инфекции при обнаружении IgM в крови в течение 14 дней после инфицирования, IgM сохраняются в крови в течение 3-4 мес. Обнаружение и IgG, и IgM свидетельствует об острой инфекции, обнаружение только IgG подтверждает перенесенную в прошлом парвовирусную инфекцию.

            Во время беременности парвовирусная инфекция диагностируется редко, так как в большинстве случаев не имеет характерных клинических проявлений. Беременность не влияет на течение заболевания. Однако при инфицировании во время беременности серонегативной женщины в период вирусемии велик риск прерывания беременности и внутриутробного инфицирования плода. При этом вирус проявляет тропность к быстро делящимся нормобластам плода. Литическое размножение вируса наряду с торможением эритропоэза и сокращением продолжительности жизни эритроцитов у плода до 45-70 дней могут обусловливать падение уровня ретикулоцитов и гемоглобина. Развившаяся в результате этого тяжелая анемия служит причиной водянки, сердечно-сосудистой декомпенсации и смерти плода. Способствует ли инфекция клеток миокарда остановке сердца, пока неизвестно.

            Частота передачи вируса плоду при острой инфекции - 33 %. Частота водянки плода с анемией или без таковой составляет около 18 %, частота самопроизвольных абортов - 13 %. Смерть плода наблюдается в 5-20 % случаев, обычно при возникновении острой инфекции на сроке 13-28 нед. Это объясняется возрастанием уровня эритроцитов у плода во II триместре в 3- 4 раза. Уменьшающийся риск внутриутробной инфекции в III триместре обусловлен более зрелым иммунологическим статусом плода. Вызывает ли парвовирус пороки развития плода, пока не установлено. Существует мнение о связи заболевания инфекционной эритемой в I триместре с различными аномалиями органа зрения плода.

            При подозрении на наличие парвовирусной инфекции у беременной она должна быть лабораторно подтверждена, так как своевременное введение нормального иммуноглобулина и заменное переливание крови у плода при его внутриутробном инфицировании может предотвратить неблагоприятные исходы. Диагностику проводят главным образом посредством определения антител. ДНК вируса дополнительно выявляют при сомнительных серологических результатах и при проведении пренатальной диагностики для обнаружения взаимосвязи между фетальной В19-инфекцией и "необычными" данными УЗИ плода. Сегодня ПЦР - наиболее распространенный метод, он применим для определения ДНК В19 в крови, сыворотке, околоплодных водах, асцитической жидкости и тканях. У беременных, бывших в контакте с больными парвовирусной инфекцией, исследуют сыворотку на специфические антитела. Отсутствие антител позволяет исключить острую инфекцию.

            Если у матери подтверждено наличие острой парвовирусной инфекции, то спустя 3 нед после сероконверсии у матери необходимо еженедельное УЗИ плода. Пренатальную диагностику проводят у беременных с доказанной острой инфекцией, особенно в сочетании с "необычными" данными сонографии (плацентит, водянка плода). Забор околоплодных вод возможен до 16 нед, забор фетальной крови проводят начиная с 17-й недели беременности.

            Лечение Парвовирусной инфекции у беременных: Специфического лечения нет.

            Внутриматочную терапию концентратом эритроцитов проводят при уровне гемоглобина меньше 80 г/л. Перед лечением берут пробы крови с целью выявления ДНК парвовируса. Определение IgM в фетальной крови имеет более низкую диагностическую ценность, так как из-за несовершенства иммунной системы плода отсутствие IgM до 24 нед не исключает его инфекционного поражения.

            Acosta K, Haver M, Kelly B. Etiology and Therapeutic Management of Erythema Nodosum During Pregnancy.

            Этиология и лечение узловатой эритемы при беременности. Обновление

            1. Введение

            Узловатая эритема (УЭ) является наиболее распространенной формой панникулита. Она характеризуется острым началом эритематозными, нежными узлами в классических случаях с симметричной локализацией на разгибательных поверхностях нижних конечностей. Узлы округлые, слегка повышающиеся, 1-6 см в диаметре, иногда сливающиеся. Поражения могут иногда располагаться на лодыжках, бедерах, руках, лице, шее и туловище. Симптомы достигают максимума в 1-2 недель, а затем проходят сами через 1-6 недель, иногда сохраняются до 12 недель. Изъязвления узлов являются редкостью, и они разрешаются без рубцов, но могут оставлять гиперпигментацию (эритема contusiformis). Также могут наблюдаться системные симптомы, такие как лихорадка, озноб, недомогание, артралгии, а иногда и желудочно-кишечные симптомы.

            Женщины болеют в 3-5 раз чаще чем мужчины. Хотя УЭ может возникнуть в любом возрасте, оно является наиболее распространенным в 3-4 десятилетии жизни. Развитие УЭ наблюдается при многих системных заболеваниях, и может зависеть от многих факторов, включая возраст, расу, пол, и географическое положение пациента. В 30-50% случаев УЭ причину установить не удается и устанавливается диагноз идиопатической УЭ. Идентифицируемые причины УЭ включают саркоидоз , инфекции, злокачественные опухоли, аутоиммунные заболевания, препараты и беременность. Типы инфекций разнообразны и включают вирусные инфекции, такие как гепатит С, вирус Эпштейна-Барра, грибковые инфекции, такие как гистоплазмоз, дерматомикозы, кокцидиоидомикоз, бластомикоз и бактериальные инфекции, включая туберкулез, иерсиниоз, кампилобактерии, сифилис и стрептококковую инфекцию.

            Стрептококковая инфекция, как представляется, наиболее распространенная инфекционная причина и наиболее частая причина у детей. В одном из исследований наиболее распространенной причиной УЭ был признан саркоидоз, в то время как другие исследования указывали на инфекции, как наиболее частую причину. В редких случаях УЭ связана с беременностью и приемом оральных контрацептивов (КОК). Заболеваемость УЭ в связи с беременностью, как сообщается, встречаетсяв в 4,6 - 6% всех случаев.

            Целью данной работы является изучение этиологии УЭ во время беременности и возможных вариантов, доступных для лечения. Поиск литературы (август 2012) проводили с использованием Овидия MEDLINE. В параметры поиска были включены узловатая эритема, беременность, лечение, этиология, оральные контрацептивы, кортикостероиды, НПВС, йодид калия, этанерцепт, инфликсимаб, гидроксихлорохин, ихтиол, колхицин и дапсон.

            2. Диагностика

            Клинических результатов зачастую достаточно для установления диагноза УЭ, но в некоторых случаях рекомендуется биопсия. УЭ дифференцируют с индуративной эритемой, узелковым периартериитом, сифилитическими гуммами, поверхностным тромбофлебитом, узловыми лепридами бактериальным целлюлитом, лимфомами и саркоидозом. Обследование направлено на исключение или уменьшение многочисленных причин УЭ. Необходим тщательный сбор анамнеза о всех последних заболеваниях.

            Все пациенты должны пройти обследование с рентгеном грудной клетки и общеклиническими анализами. При назначении рентгенологического исследования грудной клетки у беременной пациентки важно учитывать воздействие ионизирующего излучения на плод.Рентгенография грудной клетки обеспечивает очень небольшое излучение радиации для плода, порядка 0.0007 Гр, и представляет минимальный тератогенный риск, особенно если область живота правильно защищена свинцовым фартуком. Могут быть обнаружены лейкоцитоз и повышенная скорость оседания эритроцитов.

            Другие тесты, такие как посев из носоглотки, титры антистрептолизина, на сывороточный ангиотензин-превращающий фермент, внутрикожные тесты на туберкулез, кокцидиоидомикозом, бластомикоз, и гистоплазмоз назначаются по показаниям. Так как УЭ может быть связана с различными патологическими процессами, важно исключение их в первую очередь, и только после этого связывать УЭ с беременностью.

            3. Этиология во время беременности

            Этиология УЭ во время беременности не полностью понятна, но, по всей видимости, связана с иммунными механизмами, обусловленными гормональными изменениями, происходящими во время беременности. Эта ассоциация подтверждается тем фактом, что КОК были также связаны с развитием УЭ, и заболеваемость УЭ резко сократилась с введением низких доз гормональных таблеток в 1980-е годы. Однако, недавнее исследование показало, что гормоны были наиболее частыми препаратами, вызывающими УЭ и наиболее частой причиной всех случаев рецидивирующей УЭ. Кроме того, в недавнем докладе описали беременную женщину, у которой развилась УЭ при получении ежедневных внутримышечных инъекций прогестерона (для вспомогательной репродуктивной терапии) и впоследствии после отмены препарата наблюдалось разрешение панникулита. Эти авторы предполагают, что в будущем возможно увеличение частоты УЭ во время беременности, т.к. вспомогательная репродуктивная терапия становится все более популярной.

            Давно замечено, что аутоиммунными заболеваниями чаще страдают женщины. Это указывает на роль половых гормонов в развитии этих заболеваний. Половые гормоны модулируют врожденную и адаптивную иммунную систему. Эстрогены, как было отмечено, перестраивают иммунную систему со сдвигом к Т-хелперам 2-го порядка, тем самым ухудшая болезненные процессы, которые вызваны циркулирующими антителами. Кроме того, эстрогены вызывают быстрое созревание В-клеток и способствуют лимфопоэзу в тканях за пределами костного мозга, что может привести к аутореактивности. В исследованиях на мышах эстрогены подавляют апоптоз аутореактивными В-клетками. Это может быть связано с тенденцией к развитию аутоиммунных заболеваний у женщин. Прогестерон, с другой стороны, оказывает более подавляющее действие на иммунную систему. Эффект митогенов на пролиферацию Т-клеток снижается от прогестерона, и прогестерон может быть ответственным за снижение иммунного ответа организма на развивающийся плод во время беременности.

            Существуют доказательства , указывающие на роль иммунных комплексов при УЭ. Во-первых, прямая иммунофлюоресценция поражений показывает отложения иммуноглобулинов и комплемента в стенках пораженных сосудов. Повышение иммунных комплексов было обнаружено у пациентов с вторичной УЭ при туляремии, саркоидозе и туберкулезе. В одном из исследований УЭ сывороточные уровни комплемента были нарушены у 18 из 22 больных. Наиболее распространенным нарушением было присутствие C3i, который генерируется путем расщепления С3 сложной опосредованной активацией иммунной системы комплемента.

            Иммунные комплексы, поэтому, вероятно присутствуют у большинства пациентов с УЭ. Это открытие может также объяснить сопровождающие УЭ симптомы артралгии, лихорадки и недомогание, которые похожи на сывороточную болезнь и другие болезни, вызванные циркулирующими иммунными комплексами. Неясно, как именно иммунные комплексы влияют на патогенез УЭ, но возможно, что они вызывают повреждение ткани путем активации системы комплемента и развития воспалительной клеточной инфильтрации тканей с выходом медиаторов воспаления.

            Механические факторы также могут вносить свой ??вклад в развитие УЭ во время беременности таким же образом, как и механические / анатомические факторы могут способствовать возникновению УЭ исключительно на передней поверхности голеней. Некоторые авторы считают, что передняя поверхность голеней имеет относительно редкую артериальную сеть, а отеки ног во время беременности могут способствовать УЭ. Другие факторы, помимо женских половых гормонов должны играть определенную роль в развитии УЭ во время беременности, т.к. у некоторых женщин наблюдался только один эпизод УЭ несмотря на последующие беременности или воздействие КОК. Поэтому, половые гормоны, скорее всего играют косвенную роль в патогенезе УЭ, возможно, индуцируя условия, благоприятные для развития УЭ.

            4. Лечение

            УЭ является саморегрессирующим процессом и поэтому немедикаментозные методы лечения, такие как постельный режим и эластичные бинты могут быть достаточными для контроля симптомов. В тех случаях, когда УЭ является результатом основного заболевания, лечение их приводит к разрешению поражений. Аспирин, НПВС, йодид калия, а иногда и системные кортикостероиды, назначаются с целью устранения боли, и ускорения восстановления, но многие из этих препаратов противопоказаны при беременности. Другие лекарственные средства, такие как ингибиторы фактора некроза опухоли (TNF)-α, колхицин, и гидроксихлорохин относят к препаратам с доказанной эффективностью при лечении УЭ.

            УЭ можно лечить раствором йодистого калия в дозе 900 мг в день в течение 2-4 недель. Точный механизм действия препарата неясен, но эффект связывают с увеличение выработки в организме гепарина, способствующего снижению реакции гиперчувствительности замедленного типа. Другое исследование показывает, что йодид калия ингибирует хемотаксис нейтрофилов, которые также могут модулировать иммунный ответ при УЭ. Йодистый калий у беременых относят к категории D по FDA США и он противопоказан во время беременности, особенно во втором и третьем триместрах, т.к. легко проникает через плаценту и может вызвать зоб или гипотиреоз плода и новорожденного.

            Еще одним средством для лечения УЭ являются НПВП. Они снимают боль и уменьшают воспаление путем ингибирования циклооксигеназы, которая ингибирует выработку простагландинов. НПВП также снижают продукциюпровоспалительных цитокинов Т-клеток. Сообщается об эффективности при лечении УЭ оксифенбутазона в дозе 400 мг / день и индометацина по 100-150 мг / день, напроксена 1000 мг / день в течение 2-3 недель. Важно отметить, что эти пациенты не были беременными во время лечения.

            НПВП у беременных относятся к категории C и, как правило, не рекомендуются в течение первого триместра в связи с возможностью тератогенных эффектов, таких как пороки сердца и других дефектов. Использование НПВС в течение третьего триместра беременности может привести к порокам сердца. Индометацин также был связан с некротическим энтероколитом, внутрижелудочковым кровоизлиянием, и бронхолегочной дисплазией. Кроме того, НПВП подавляют и пролонгируют беременность. Однако если выгода перевешивает риск, НПВП можно вводить при бдительном наблюдении за пациентом акушера-гинеколога. Патология почек, анемия, желудочно-кишечные кровотечения, и взаимодействие с другими препаратами может также являться относительным противопоказанием к назначению НПВП любому пациенту.

            Кортикостероиды модулируют иммунную систему в широком спектре направлений на долгий срок путем связывания с внутриклеточными рецепторами, которые, за счет изменения экспрессии генов, уменьшают продукцию провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-1 и интерлейкин-6, а также уменьшают активацию ядерного фактора-kB, который увеличивает апоптоз активированных клеток. С помощью этих механизмов кортикостероиды подавляют иммунную систему и уменьшают воспаление. Кортикостероиды при беременности относят к категории D в первом триместре и к категории С в течение второго и третьего триместров.

            Системные кортикостероиды, такие как преднизолон, кажется, представляют риск развития орофациальных расщелин у плода, если их вводят в первом триместре, но они не считаются основным тератогенным риском. Системные кортикостероиды эффективно уменьшают развитие УЭ. УЭ во время беременности, как сообщается, можно успешно лечить системным введением преднизолона, а также дефлазакорта. Coaccioli и др. отметили, что ежедневные инъекции дефлазакорта были эффективными при УЭ в течение третьего триместра беременности в одном случае.

            Инфликсимаб был эффективен у детей при лечении УЭ вызванной болезнью Крона. Важно понимать, что разрешение УЭ в этом случае не может быть непосредственно отнесено к инфликсимабу, так как есть вероятность того, что инфликсимаб подействовал на основной процесс- воспалительное заболевание кишечника, который затем привел в разрешению УЭ. Инфликсимаб при беременности относится к категории B и считается безопасным для использования во время беременности. Хотя есть ограниченные данные его воздействия на плод во время беременности, материнские пособия по всей видимости, существенно перевешивают риски для плода.

            Хлорохин хорошо переносимый препарат с нескоторыми побочными эффектами, и, хотя не имеет разрешения FDA у беременных, было показано, что у женщин, принимающих этот препарат во время беременности не имеется повышенного риска неблагоприятных для плода эффектов. Сообщается об эффективном лечении случаев хронической УЭ гидроксихлорохином.

            Внутриочаговое введение кортикостероидов, дапсон и ихтиоловые аппликации были предложены в качестве возможных вариантов лечения, но никакой информации относительно эффективности этих методов лечения в литературе найти не удалось. Внутриочаговое введение кортикостероидов может быть полезным непосредственным введением препарата в ткань, что позволяет избежать системной иммуносупрессии.

            Возможные осложнения могут включать в месте инъекции реакции на препарат ввиде отека и эритемы. Дапсон, отнесенный при беременности к категории C, используется для профилактики малярии и некоторых дерматологических заболеваний, включая проказу. Использование дапсона во время беременности считается безопасным, поскольку он не оказывает заметной фетотоксичности и не вызывает врожденные дефекты.

            Читайте также: