Иммунитет при ожоговой болезни
Обновлено: 25.04.2024
При обширных и глубоких ожогах развивается клинически выраженная общая реакция организма, которая начинается с первых часов после получения травмы и продолжается некоторое время после полного восстановления кожного покрова. При этом общие расстройства могут быть столь серьезными, что способны вызывать тяжелые осложнения и приводить к летальному исходу.
Ожоговая болезнь - это совокупность клинических симптомов, общих реакций организма и нарушения функции внутренних органов при термических повреждениях кожи и подлежащих тканей.
Признаки ожоговой болезни наблюдаются при поверхностных ожогах более 15-25% поверхности тела и глубоких ожогах более 10%.
Что провоцирует / Причины Ожоговой болезни:
Основным фактором, определяющим тяжесть ожоговой болезни, ее исход и прогноз, является площадь глубоких ожогов. Большое значение имеет возраст пострадавшего и локализация ожога.
У людей старческого возраста и детей глубокое поражение даже 5% поверхности тела может привести к летальному исходу. Существовало много теорий патогенеза ожоговой болезни.
Дюпюитрен объяснял развитие общих нарушений в организме и наступление смерти при ожогах развитием нервно-рефлекторного шока, связанного с сильным болевым раздражением и страхом во время получения повреждения.
Барадок и Троянов связывали развитие общих симптомов с плазмопотерей, приводящей к сгущению крови и нарушению кровообращения. Высказывались мысли о нарушении при повышенной температуре функции красных кровяных телец и др.
Патогенез (что происходит?) во время Ожоговой болезни:
Ожоги вызывают комплекс патологических изменений, охватывающих практически все жизненно важные системы.
Ожоговой болезнью называется комплекс клинических синдромов, обусловленный общей реакцией организма на обширные и глубокие ожоговые раны. Степень и характер патологических сдвигов в организме обожженных различны и зависят в основном от площади и глубины поражения покровов тела. Имеет значение также локализация ожоговых ран, возраст, общее состояние пострадавших и некоторые другие факторы.
Ожоговая болезнь развивается в выраженной форме при поверхностных ожогах более 25-30% площади тела или глубоких более 10%. Ее тяжесть, частота осложнений и исход в ос-новном зависит от площади глубокого поражения. Существенную роль играет и характер ране-вого процесса. При влажном некрозе в ожоговой ране, когда нет четкого отграничения погиб-ших и живых тканей, а значительная их часть находится в состоянии некроза, резорбция токсических веществ особенно велика. В таких случаях раннее развитие нагноения в ране со-провождается выраженными общими явлениями даже при относительно ограниченных глубо-ких ожогах. При сухом коагуляционном некрозе тяжелое течение ожоговой болезни харак-терно в основном для пострадавших с глубокими ожогами, превышающими 15-20% поверхно-сти тела.
У детей и лиц старческого возраста ожоговая болезнь протекает тяжелее. Ожоги в сочета-нии с механической травмой, кровопотерей, ионизирующим облучением представляют осо-бенно тяжелое страдание (комбинированные ожоги).
Теории патогенеза ожоговой болезни довольно многочисленны (токсическая, гемодинами-ческая, дерматогенная, эндокринная, нейрогенная).
Отечественные ученые и большинство зарубежных исследователей подходят к изучению патогенеза ожоговой болезни с позиций решающего значения нарушений нейрогуморальной регуляции. Это положение является исходным для анализа всех остальных теорий, так как па-тологические процессы, лежащие в основе каждой из них, следует считать вторичными.
В последнее время был выделен токсин обожженной кожи, которому отводится заметное место в патогенезе ожоговой болезни. Это кислый гликопротеид с молекулярной массой 90.000. Токсин оказывает гипотензивное действие, нарушает микроциркуляцию, вызывает нарушение всех функций организма. Он высокотоксичен. Возможность моделирования токсином у здоровых животных симптомов начального периода ожоговой болезни свидетельствует о его важном значении в ее патогенезе.
Одновременное воздействие различных поражающих факторов термических, механических, радиационных - воспринимается как единый, обобщающий многофакторный этиологический агент с множественными "точками приложения", в котором одновременно возникают различные по виду, характеру, тяжести первичные поражения. В ответной реакции организма также обобщаются множественные частные ответы на ожог, травму, радиационное воздействие: однотипные функциональные и морфологические патологические явления усиливаются, разнонаправленные - дополняют друг друга.
Симптомы Ожоговой болезни:
При ожоговой болезни в патологический процесс вовлекаются центральная и периферическая нервная система, претерпевающая значительные как функциональные, так и морфологические изменения. В первые часы ожогового шока примерно у 25 % пострадавших наблюдается возбуждение, сменяющееся по мере углубления шока заторможенностью. Глубокие рефлексы при этом повышены, может определяться рефлекс Бабинского. Болевая чувствительность необожженной кожи снижается, дермографизм угнетен.
На фоне ожоговой токсемии и инфекции возможен менингизм, иногда развивается менингит. Гнойный менингит обусловлен гематогенным или контактным распространением инфекции на мозговые оболочки. Ожоги с поражением костей свода черепа часто осложняются эпи– и субдуральными абсцессами. Среди психических нарушений, осложняющих течение ожоговой болезни, преобладают делириозные и делириозно-онейроидные состояния.
Как токсико-инфекционный период, так и период ожогового истощения могут осложняться органическими поражениями головного мозга невоспалительного характера (ожоговая энцефалопатия). Ведущие патогенетические механизмы ожоговой энцефалопатии – нарушения проницаемости сосудов, гипоксия и отек вещества мозга. Клинически наиболее важны такие синдромы ожоговой энцефалопатии, как амавротически-судорожный, гиперкинетический, делириозно-аментивный, рассеянных органических симптомов, астенический, вегетативно-трофических нарушений.
Поверхностно лежащие нервные стволы могут поражаться уже в момент ожога, захватывающего область их проекции на достаточную глубину. Чаще всего при этом поражаются малоберцовый, локтевой и срединный нервы. На 3–4-й неделе ожоговой болезни возможны различные по патогенезу одиночные и множественные невриты: инфекционно-аллергические, токсические, а также обусловленные распространением некроза на поверхностный участок нервного ствола. При ожоговом истощении часты полиневриты обожженных и необожженных конечностей.
Лечение Ожоговой болезни:
Основным путем лечения и предупреждения неврологических нарушений при ожоговой болезни является восстановление кожного покрова. Показаны соответствующие различным видам осложнений патогенетические средства: препараты, уменьшающие проницаемость сосудов, транквилизаторы, антихолинэстеразные препараты и другие средства восстановительной терапии.
К каким докторам следует обращаться если у Вас Ожоговая болезнь:
Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Ожоговой болезни, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .
В динамике иммунологической реактивности при ТТ выделяют как минимум три фазы: период ранней иммунодепрессии, захватывающий первые дни после ожога; период компенсации, характеризующийся усилением иммунореактивности; период поздней иммунодепрессии, возникающий только после обширных повреждений. При сравнительно нетяжелых ожогах вслед за периодом выраженного иммунодефицита следует стадия, в течение которой иммунологическая реактивность нормализуется, усиливаются клеточные реакции иммунитета, в костном мозге увеличивается число и миграционная активность стволовых клеток, активируется миелопоэз, начинает восстанавливаться количество Т- и В-лимфоцитов, функция Т-хелперов, снижается супрессорная активность клеток, повышается антигенпредставляющая и фагоцитарная функции, в лимфоидной ткани преобладают явления репарации. Стойкая иммунодепрессия развивается лишь после глубоких обширных ожогов [173].
По данным многих авторов, при ТТ в большей мере страдает клеточное звено иммунитета, а крыса представляется приемлемым объектом для исследования иммунореактивности [82, 84, 213, 227, 258]. Рекомендуемые диагностические тесты для оценки иммунореактивности при ТТ включают определение количества лейкоцитов, лимфоцитов, CD4+, CD8+, ИФН-γ, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10 [228, 303].
Основным элементом иммунной системы кожи служит лимфоцит, среди них до 90 % составляют Т-клетки. На долю лимфоцитов в эпидермисе животных и человека приходится 1–4 % от всех клеток. В-лимфоциты в небольшом количестве располагаются в средних и глубоких слоях дермы, особенно вокруг дериватов.
Уже в раннем периоде после ТТ происходит значительное угнетение клеточного иммунитета. Выраженные дистрофические изменения в тимусе вызывают глубокую депрессию Т-клеточного звена, которая проявляется как в снижении общего количества Т-лимфоцитов, так и различных субпопуляций с изменением их функциональной активности. Степень снижения числа Т-лимфоцитов находится в определенной зависимости от тяжести ТТ. Большинство исследователей отмечают изменение количества и функции субпопуляции Т-хелперов как в начальном, так и в отдаленном (через 10–14 суток) периоде после термической травмы [82, 84, 213, 227]. Однако, в эксперименте на HY TCR трансгенных самках мышей установлено снижение количества при сохраненной активности CD8+ Т-лимфоцитов после ТТ, причем CD8+ лимфоцитопения не была связана с апоптозом клеток [87, 151, 302].
Выявлены некоторые гендерные особенности иммунодепрессии при ТТ, в частности, у самок для восстановления Т-звена иммунитета необходимо больше времени, что, в том числе, обусловлено значимыми (у самок выше) различиями в уровне ИЛ-6, а применение анти-ИЛ-6 антител приводит к восстановлению реакции гиперчувствительности замедленного типа у самцов уже через 1 сутки после травмы, у самок – только на 10 сутки [75, 134, 220].
В проведенных исследованиях Б.И. Кузника с соавт. показано, что в первые дни после ТТ количество лейкоцитов возрастает, а общее число лимфоцитов значительно снижается. Наблюдается снижение числа клеток, которые несут антигены CD2+, CD2-DR, CD4+ и CD8+. Особенно выражено снижение содержания CD4+ и в меньшей степени – CD8+, благодаря чему коэффициент СD4+/CD8+ уменьшается почти в 3 раза. У больных с ТТ, особенно в стадии токсемии, увеличивается содержание 0-лимфоцитов, в число которых, кроме NK-клеток, входят предшественники
Т- и В-лимфоцитов, не прошедшие окончательную дифференцировку [14, 21, 46]. Усиливается реакция торможения миграции лимфоцитов (РТМЛ), снижается бласттрансформация лимфоцитов, что является неблагоприятным признаком.
Результаты исследования активационных антигенов показали, что в острый период ожоговой болезни происходит относительное увеличение количества CD25 + (экспрессируемый лимфоцитами низкоаффинный рецептор ИЛ-2) и CD71+ лимфоцитов (рецептор трансферрина). В экспериментальных условиях при ТТ путем дополнительного разделения CD4+ Т-клеток на CD4+ CD25+ и CD4+ CD25-, а также у трансгенных мышей была установлена роль CD4+ CD25+ Т-лимфоцитов в регуляции иммунных и воспалительных реакций в связи с регуляцией через Толл-подобные рецепторы TLR4 и TLR2 продукции TNF-α, ИЛ-1β и IL-6 [199]. Показана роль TLR4 в восстановлении активности Т-клеток в отдаленном периоде после ТТ [88, 245]. При ТТ установлена дисфункция Th17-лимфоцитов, продуцирующих ИЛ-17, ИЛ-21, ИЛ-22, в связи с чем ИЛ-22 рассматривается в качестве терапевтического агента у данной категории пациентов, особенно входящих в группу риска по септическим осложнениям [168, 226].
Механизм нарушения функции Т-лимфоцитов окончательно не определен, о чем свидетельствуют многочисленные сведения, зачастую противоречивого характера. Одним из механизмов подавления функциональной активности Т-лимфоцитов при ожогах выступает повышение концентрации в плазме протеина HMGB1 (high mobility group box-1), обратно коррелирующее с отношением CD4/CD8 [116, 117]. Дефект Т-клеточного механизма при ТТ во многом связывают с повышенной гибелью лимфоцитов по механизму апоптоза. В качестве альтернативной причины Т-клеточной дисфункции рассматривается и другой механизм: активная супрессия вследствие раннего смещения цитокинового баланса в сторону противовоспалительных медиаторов. Причем, выраженность апоптоза лимфоцитов, как было установлено в TUNEL-тесте у крыс при ТТ, зависит от уровня эндотоксинемии [296]. Получены сведения о значимой корреляции полиморфизма гена CD14 + и Т-клеточного иммунитета, что, в частности, предрасполагает к развитию септических осложнений у ожоговых пациентов [118].
Детальный анализ иммуносупрессии после ТТ позволил выяснить, что она во многом обусловлена дефицитом ИФН-γ и последующей гиперпродукцией оксида азота (II) моноцитами и макрофагами, причем определенное значение при этом имеют дефекты CD3-сигнальных путей, а также повышение уровня провоспалительных цитокинов и простагландина Е2 [119, 235]. Показано, что при ТТ оксид азота (II) вызывает блок пролиферации Т-лимфоцитов в фазе G1, что фиксируется размером клетки, гиперполяризацией митохондрий, продукцией циклина D1 и экспрессией антигена Ki-67. В дальнейшем в Т-лимфоцитах появлялись абсолютные признаки апоптоза – фрагментация ДНК и нарушение трансмембранного митохондриального потенциала, повышение количества белка р53. Применение ингибиторов NOS приводит к нивелированию указанных событий [277, 278]. С использованием лигандов B7-H1 (PD-L1) и B7-DC (PD-L2), избирательно взаимодействующих с PD-1 ингибиторным рецептором семейства CD28/CTLA-4 убедительно продемонстрирована связь снижения пролиферации Т-клеток с уровнем ИФН-γ и оксида азота (II) [298]. У обожженных мышей линии C57BL/6 было зафиксировано NO-опосредованное подавление пролиферации спленоцитов в первые 7 суток после травмы, которое отменялось ингибитором NOS N-монометил-L-аргинином (NMMA), более того на фоне применения NMMA снижалась повышенная до этого концентрация ФНО-α и одновременно повышался уровень ИЛ-6; с использованием донора оксида азота (II), в частности S-нитрозо-N-ацетил-пеницилламина (SNAP) показана роль NO в дозо-зависимом подавлении продукции ИЛ-2 и ИФН-γ, однако такие эффекты NO проявлялись только в сверхфизиологических концентрациях (> 250 мкМ) [108, 190].
Определенную роль в подавлении активности Т-лимфоцитов при ТТ, в частности ответа CD4 + наивных клеток на антигенную стимуляцию и формирование клона антиген-специфических Т-лимфоцитов, играют Т-регуляторные лимфоциты (Treg) [187]. В Т-лимфоцитах при ТТ нарушены механизмы внутриклеточной сигнализации, опосредованные митоген-активируемыми протеинкиназами (МАРК) и Са2+ [122]. Протеинкиназа С опосредует цАМФ-зависимые эффекты ПГ Е2 в подавлении активности Т-лимфоцитов после термической травмы [240].
Представляют интерес сведения об изменении функции лимфоцитов в ранние сроки после ТТ. В частности, Hanschen M. et al. показали, что уже через 15 мин после ТТ существенно повышается активность субпопуляции CD4+ – Т-регуляторных (Treg), сохраняющаяся через 30, 60, 120 и 240 мин. В частности, методом проточной цитометрии в Treg зафиксировано повышение экспрессии и фосфорилирования белка ZAP-70, протеинкиназы С, ядерного фактора активированных Т-клеток, гликоген синтазы киназы 3β, белка FOXP3. Данные события опосредованы активацией Т-клеточного рецептора (TCR) [137, 138].
Кроме участия CD4+ -клеток, макрофагов и нейтрофилов в развертывании иммунопатологических реакций после ТТ появились уникальные свидетельства центрального участия в них небольшой по количеству субпопуляции Т-лимфоцитов – γδ Т-клеток. Установлена повышенная экспрессия TLR2, но не TLR4 на поверхности γδ Т-клеток у обожженных больных в течение 7 дней после травмы [245, 288]. Модуляция активности γδ Т-клеток рассматривается как терапевтическая мишень в регуляции интенсивности сосудисто-экссудативных и пролиферативных реакций при ТТ.
И.И. Долгушин и соавт. установили, что повышенный морфогенетический потенциал кожи и репаративная память, формирующиеся после ожогов, могут быть перенесены с субпопуляцией Т-лимфоцитов в организм интакных реципиентов. Т-лимфоциты влияют на течение репаративного процесса в коже облученных мышей только совместно с клетками другого типа, содержащимися в костном мозге. Перенос спленоцитов, взятых через 7 суток после ожога вызвал у реципиентов более быстрое отторжение струпа и заживление ожоговой раны, чем трансплантация спленоцитов здоровых мышей. Селезеночные клетки, полученные через 3 месяца после ожога значительно укорачивали сроки заживления струпа и менее заметно влияли на скорость эпителизации ран у реципиентов [10].
Развитие иммуносупрессии у ожоговых больных зачастую связано с применением различных фармакологических агентов. Так, еще в 1977 г. проф. И.И. Долгушиным было показано влияние эфирного наркоза на иммунный статус при ТТ [115]. Установлена роль морфина сульфата в обычной дозе, используемой для анальгезии у обожженных пациентов, в подавлении пролиферации Т-клеток в связи с повышенным уровнем оксида азота (II) и супрессией Т-хелперов 2 типа [59].
Наряду с изменениями клеточного иммунитета при ТТ происходит снижение количества В-лимфоцитов. Однако В-система характеризуется большей устойчивостью, изменение гуморального иммунного ответа характеризуется сдвигами в концентрации иммуноглобулинов. Большинство исследователей наблюдали уже на 1–3 сутки после ТТ снижение уровня IgМ, IgА, а в случае глубоких ожогов увеличение содержания Ig G. Причем, в более поздние сроки ТТ неблагоприятным следует считать прогрессирующее снижение концентрации в крови IgМ, IgА. Направленность и величина отклонений в уровне иммуноглобулинов зависит не только от активности антителообразующих клеток, но и от их количества, которое уменьшается в результате плазморреи, распада их вследствие повышения активности протеолитических ферментов. Однако в работах С.П. Сахарова получены другие данные: повышение концентрации Ig M и Ig G прямо пропорционально увеличению площади ожога и повышение концентрации Ig A не зависит от площади [36]. Имеются сведения о повышении уровня Ig G независимо от тяжести ожога [227]. Большинство авторов приводят данные о практически неизменном уровне иммуноглобулинов в сыворотке у больных с ТТ [141, 267].
Отечественными исследователями под руководством проф. Лившица Р.И. показана роль в патогенезе ТТ «средних молекул», веществ с низкой и средней молекулярной массой (ВНиСММ), образующихся в процессе протеолиза в поврежденных тканях, а также в самой плазме при выходе в кровь и/или активации протеолитических ферментов [8, 9]. ВНиСММ считали первым субстратом, ответственным за возникновение патологических эффектов эндогенной интоксикации при термических ожогах, что привело к появлению термина «ожоговый токсин» [5, 6, 22, 24, 25, 26, 32, 33, 34]. В частности, при ТТ установлена роль ВНиСММ в неспецифической регуляции фагоцитарной активности, проницаемости сосудистой стенки, анальгезирующая, антистрессорная и антиоксидантная активность [275, 276, 281, 282, 283, 284].
Обследованы 38 детей с термической травмой. Выявлены следующие изменения в иммунной системе: содержание в крови лимфоцитов, клеток с фенотипом CD3, CD4, CD8 и CD19 у больных в токсический период ожоговой болезни уменьшалось пропорционально увеличению площади поражения тела. Выраженное снижение, предшествует развитию инфекционных осложнений (сепсис и пневмония) у 60 % пострадавших с площадью поражения тела свыше 15 %. По нашему мнению показанием в назначении иммунокоррегирующей терапии являются тяжелый ожоговый шок и грубые нарушения в клеточном звене иммунной системы.
Введение
Современный мир ставит перед детьми много ловушек, каждая из которых представляет опасность в зависимости от степени и уровня их развития.
Так, тяжелые ожоги до настоящего времени устойчиво занимают третье место среди причин летальности у детей в возрасте до 3 лет, вызванной травмой [1,2,4,5,6,7].
Известно, что кожа надежно защищает организм от воздействия различных внешних раздражителей, является важным органом осязания, дыхания, секреции, теплорегуляции, участником витаминного и эндокринного обмена, а также участвует в иммунологической функции. Кожа является периферическим органом иммунной системы. Гибель части кожных покровов при ожогах неизбежно отражается на функции кожи как органа. Повреждение тканей у маленьких детей на площади свыше 5 % поверхности тела сопровождается выраженными расстройствами со стороны всех систем организма [2,6,7].
Летальность по периодам ожоговой болезни колеблется в зависимости от ее стадии. Наибольший процент (от 65 до 95 %) умерших приходится на периоды токсемии и септикотоксемии [1,2,5,6,7]. Непосредственные причины смерти при ожоговой болезни постоянны: сепсис, пневмония и полиорганная недостаточность на их фоне [1,2,5,6,7]. Таким образом, данные литературы свидетельствуют, что дети составляют большую долю от числа всех пострадавших от ожогов.
Многие вопросы развития иммунных реакций у детей при ожоговой болезни изучены недостаточно [3,5,7]. Высокая летальность пострадавших от ожогов, неудовлетворительные результаты лечения и недостаточная освещенность в литературе привело нас к целесообразности изучения ожоговой травмы именно в этом аспекте.
Цель настоящего исследования: изучить реакцию иммунной системы у детей раннего возраста от тяжести течения термической травмы.
Материалы и методы исследования
Для достижения поставленной цели были обследованы 38 детей, лечившихся в ожоговом центре г. Тюмени, из них 23 (60,6 %) мальчика и 15 (39,4 %) девочек. Больные находились в отделении реанимации и интенсивной терапии, проводилась: антибактериальная и инфузионная терапия, которая была направлена на устранение гемодинамических расстройств, улучшение реологии и микроциркуляции крови, нутритивная поддержка.
Все больные выздоровели и в удовлетворительном состоянии были выписаны из стационара.
В нашей работе мы использовали классификацию Пахомова С. П. и таблицы Попова А. А. в модификации Екатеринбургского детского ожогового центра, для определения тяжести состояния больного [9,12]. По тяжести течения ожогового шока больные разделены на 3 клинические группы:
1-я группа - 14 больных с ожогами II-IIIА степени, с поражением от 5 до 15 % поверхности тела (шок легкой степени тяжести), из них 8 (21,1 %) мальчиков и 6 (15,8 %) девочек.
2-я группа - 13 детей с ожогами II-IIIАБ степени с поражением от 16 до 29 % поверхности тела, в том числе больные с ожогами IIIБ степени, с поражением менее 5 % поверхности тела (шок средней степени тяжести), из них 8 (21,1 %) мальчиков и 5 (13,1 %) девочек.
3-я группа - 11 детей с ожогами II-IIIАБ степени с поражением свыше 30 % поверхности тела, в том числе больные с ожогами IIIБ степени, с поражением более 5 % поверхности тела (тяжелый шок), из них 7 (18,4 %) мальчиков и 4 (10,5 %) девочки.
Оценка иммунного статуса включала определение показателей лимфоцитарно-клеточного и гуморального звена иммунной системы. Забор крови осуществляли в утренние часы, на 3-7 и 10-20-е сутки после получения травмы, что соответствовало токсической и септикотоксической стадии ожоговой болезни. Фенотипирование лимфоцитов различных популяций и субпопуляций осуществлялось с помощью панели моноклональных антител (фирмы Beckman Coulter, США) на проточном цитофлюориметре Epics XL (фирмы Beckman Coulter, США): CD3 (зрелые Т-лимфоциты); CD4 (хелперно-индукторную субпопуляцию Т-лимфоцитов); CD8 (супрессорно-цитотоксическую субпопуляцию Т-лимфоцитов); CD19 (В-лимфоциты), ИРИ (иммунорегуляторный индекс - соотношение CD4 / CD8).
Уровень иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови определяли на иммунохимическом анализаторе белков TURBOX plus (фирмы Orion Corporation Orion Diagnostica, Финляндия).
В качестве контрольных значений использовались нормативные показатели для детского населения г. Тюмени.
Результаты иммунологических исследований обрабатывали на ПЭВМ IBM / PC при помощи стандартных статистических пакетов («SPSS-11,5 for Windows»). Для определения статистической значимости различий непрерывных величин использовался U - критерий Манна - Уитни. Непрерывные переменные представлены в виде М±m (выборочное среднее ± ошибка среднего). В данном исследовании использовался критический уровень значимости р, где р не превышал 0,05 (р<0,05).
Результаты исследования и их обсуждения
Результаты иммунологических исследований позволили установить, что у детей в токсический период ожоговой болезни (с 3 по 7-е сутки с момента травмы) наблюдали изменения в клеточном и гуморальном звене иммунитета.
Как видно из табл. 1, содержание в крови общей популяции лимфоцитов, клеток с фенотипом CD3, CD4, CD8 и CD19 у больных уменьшалось пропорционально тяжести течения ожогового шока (увеличению площади пораженной поверхности тела). Так, концентрация лимфоцитов, CD3 и CD4 у пациентов с площадью ожоговых ран от 5 до 15 % находилась в пределах средних возрастных норм. При увеличении поражения от 16 до 29 % и свыше 30 % поверхности тела количество CD3 и CD4 достоверно было снижено в сравнении с нормой (р<0,05). Особый интерес представляет статистически достоверное снижение (р<0,05) в крови клеток с фенотипом CD8, которое, на наш взгляд, может иметь двоякое толкование: с одной стороны, не исключается вероятность поражения популяции CD8 под воздействием стрессорного фактора (ожога), с другой - перераспределением и миграцией их в периферические органы с целью контроля за развитием аутоиммунного процесса.
Таблица 1
Изменения показателей иммунного статуса у больных в токсический период ожоговой болезни (М+m)
В работе проанализирована экспрессия Toll-подобных рецепторов (TLR2 и TLR4) на CD14+ клетках периферической крови и оценена их функциональная активность у пациентов с тяжелой термической травмой в острый период ожоговой болезни. Выявлено повышение экспрессии TLR2 и снижение экспрессии TLR4 (p 3 ) 40 минут и дважды отмывали средой RPMI 1640 при 1500 об/мин в течение 10 минут. После чего культивировали МНК в полной ростовой среде RPMI 1640, содержащей 10 % телячьей эмбриональной сыворотки (ООО «ПанЭко»), 2 % Мм глутамина и антибиотики (пенициллин 100 EД/мл и стрептомицин 50 мг/мл, ООО «ПанЭко»). Исходная концентрация МНК составляла 1×10 6 клеток/мл.
Стимуляция клеток. В качестве лигандов TLR использовали стимуляторы ЛПС (E.coli O127: B8; Sigma) в дозе 0,1 мкг/мл и пептидогликан (Staphylococcus aureus; «Sigma») в дозе 5 мкг/мл. Оптимальные дозы были выбраны на основании методических рекомендаций фирм производителей используемых лигандов и литературных данных. Клетки инкубировали в СО2 инкубаторе фирмы Sanyo (Япония) при 5 % СО2, 37 ⁰С и абсолютной влажности. Спонтанную выработку фактора некроза опухоли-α (ФНО-α) определяли, культивируя МНК в полной ростовой среде без стимуляторов. По окончании культивирования клетки осаждали центрифугированием при 1500 об/мин в течение 15 минут. Отбирали супернатанты и хранили их в течение 1-2 месяцев при 80 ºС. Рассчитывали индекс стимуляции как отношение количества ФНО-α при использовании соответствующего лиганда к спонтанной выработке цитокина клетками.
Определение цитокинов. Продукцию ФНО-α определяли в супернатантах культур методом ИФА с помощью тест-систем фирмы Bioscience (США) на анализаторе Sunrise Tecan (Австрия), оснащенном системой Magellan, позволяющей в автоматическом режиме производить подсчет оптической плотности.
Определение экспрессии TLR. Для определения экспрессии TLR2 и TLR4 на моноцитах периферической крови МНК инкубировали с Fitc-меченными антителами к CD14 (Beckмan Coulter, США), PE-меченными антителами к TLR2 и APC-меченными антителами к TLR4 (Bioscience) с соответствующими изотипическими контролями (Beckмan Coulter) в течение 30 минут при 4 ºС. Анализ экспрессии СD14, TLR2 и TLR4 проводили на проточном цитофлюориметре (Beckмan Coulter). Оценивали процент моноцитов, несущих на своей поверхности TLR2 и TLR4 и среднюю интенсивность флюоресценции (СИФ), величину которой выражали в условных единицах (усл. ед.) флюоресценции.
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы Statistica.
Результаты исследования и их обсуждение
Изучение экспрессии TLR и их функциональной активности у тяжелообожженных больных является в определенной степени предварительным. Как показали результаты работы, экспрессия TLR2 на моноцитах периферической крови пациентов в первые пять суток после ожога достоверно выше, чем в группе доноров (p<0,05). Экспрессия TLR4 рецепторов, напротив, в острый период после травмы снижена (p<0,05, табл.1). Средняя интенсивность флюоресценции для TLR2 и TLR4 у тяжелообожженных больных значительно ниже, чем у здоровых доноров.
Таблица 1. Экспрессия TLR2 и TLR4 на моноцитах периферической крови пациентов с тяжелой термической травмой и здоровых доноров
Термические ожоги - в оздействие на ткани организма высоких температур вызывают термические поражения в виде ожогов [4].
Название протокола - Термические ожоги
Код протокола:
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Общим для всех этих травм является более или менее распространенная по площади и глубине гибель тканей. Механизм их поражения различен и определяется действующим агентом и обстоятельствами травмы.
Нагревание кожи и развитие термических ожогов происходит по-разному, в зависимости от источника тепла.
В целом интенсивность термического воздействия зависит от глубины расположения различных тканей, от природы термического агента, его температуры, времени действия и длительности наступающей тканевой гипертермии. При мгновенном воздействии даже очень высоких температур глубина поражений может быть небольшой. В то же время длительный контакт с относительно низкотемпературными агентами (горячая вода, пар) нередко сопровождается гибелью не только кожи, но и более глубоких анатомических структур. Инфракрасные лучи обладают способностью проникать в ткани на глубину до 5 мм, прогревая их до 50-60°С.
Особое значение имеет продолжительность тканевой гипертермии. Денатурация белка наступает при температуре 60-70°С, но клетки
теплокровных животных могут погибать и при менее высокой температуре. Изменения, происходящие в клетках при нагревании, определяются соотношением между уровнем повышения температуры и продолжительностью гипертермии. Изменения в тканях зависят от уровня их нагревания. Если температура не превышает 60°С, наступает влажный (колликвационный) некроз. При более интенсивном прогревании высокотемпературными агентами ткани высыхают и развивается сухой (коагуляционный) некроз. Поскольку интенсивность прогревания тканей ожоговой раны на разных ее участках неодинакова, эти разновидности некроза комбинируются в различных сочетаниях с наличием переходных форм.
Повреждающее действие электрического тока при его прохождении через ткани проявляется в тепловом, электрохимическом и механическим эффектах. В результате сопротивления тканей электрическая энергия превращается в тепловую, что сопровождается перегреванием и гибелью клеток. Эти изменения наиболее выражены по кратчайшему пути электрического тока, в том числе и на коже соприкасающихся частей тела, сгибательных поверхностей суставов, между которыми возникает дуговой разряд вследствие их сближения при судорожном сокращении мышц.
Поражения кожи в местах входа и выхода тока различны по форме и размеру в зависимости от характера контакта с токонесущими проводниками: от точечных «меток» тока до полного обугливания целой конечности. Распространенность поражения кожи при электроожогах обычно меньше, чем глубже лежащих тканей.
Поскольку в момент электротравмы нередко образуется вольтовая дуга или происходит нагревание металлических проводников, электрические ожоги могут сочетаться с термическими, причем последние иногда бывают более тяжелыми. При прохождении электрического тока через ткани происходит перемещение ионов в клетках, наступает коагуляция белков, образуются газы и пар. Наблюдаемые иногда при электроожогах расслоения тканей, отрывы частей тела объясняются совместным тепловым и механическим действием тока высокого напряжения.
Механизм поражения тканей агрессивными химическими веществами детально не изучен, и само понятие «химический ожог» не является достаточно четким. Местные изменения тканей могут наступать от действия целого ряда химических веществ. Их многообразие, различная концентрация и особенности условий воздействия определяют полиморфизм местных изменений.
Истинными химическими ожогами следует считать только поражения веществами, способными в течении относительно короткого времени вызывать омертвение тканей.
При воздействии кислот наступает коагуляция белков вследствие ионизации карбоксильных групп, нарушения пептидных связей белковых молекул и разрыва пептидной цепочки. Изменяется дисперсная фаза тканевых коллоидов, белки тканевой жидкости переходят в плотный осадок. Поскольку растворение некоторых кислот в тканевой жидкости сопровождается выделением тепла, перегревание тканей также может быть причиной их гибели.
Щелочи и обладающие их свойствами вещества взаимодействуют с жирами и, омыляя их, подавляют ионизацию аммонийных групп белков с образованием щелочных альбуминатов. Поражающее действие агрессивных веществ начинается с момента соприкосновения их с тканями и продолжается до завершения химических реакций, после чего в ожоговой ране остаются вновь образованные органические и неорганические соединения. Они могут оказывать неблагоприятное влияние на процессы регенерации.
Ожоги I степени проявляются покраснением и отеком кожи (стойкая артериальная гиперемия и воспалительная экссудация).
Ожоги II степени характеризуются появлением пузырей, наполненных прозрачной мутноватой жидкостью. 11од отслоившимися пластами эпидермиса остается обнаженный базальный слой его.
Ожоги III степени подразделяются на 2 вида. Ожоги III А степени (дермальные) - поражения собственно кожи, но не на всю ее глубину. Часто поражение ограничивается ростковым слоем эпидермиса лишь на верхушках сосочков. В других случаях наступает омертвение эпителия и поверхности дермы при сохранении более глубоких слоев и кожных придатков. При ожоге III Б степени омертвевает вся толгца кожи и образуется некротический струп.
Ожоги IV степени сопровождаются омертвением не только кожи, но и образований, расположенных глубже собственной фасции - мышц, костей, сухожилий, суставов.
Помимо определения глубины ожога для суждения о его тяжести необходима объективная оценка площади поражения. Имеет значение не столько абсолютная величина площади ожога, сколько относительная, выраженная в процентах ко всей поверхности туловища.
«Правило девяток» (метод предложен A.Wallace, 1951 г.) о сновано на том, что площадь каждой анатомической области в процентах составляет число, кратное 9:
В результате проведения антропометрических исследований J. Yrazer с соавторами пришли к выводу, что площадь ладони взрослого человека составляет 0,78% от общей площади поверхности тела. Количество ладоней, укладывающихся на поверхности ожога, определяет количество процентов пораженной площади, что особенно удобно при ограниченных ожогах нескольких участков тела. Эти способы просты для запоминания и могут применяться в любой обстановке.
Для измерения площади ожогов у детей предложена специальная таблица (C.Lund et N.Browder, 1944 г.), в которой учитываются соотношения частей тела, различные в зависимости от возраста ребенка (Таблица 1).
Таблица 1
Площадь и глубина поражения записываются в виде дроби, в числителе которой указана общая площадь ожога и рядом в скобках - площадь глубокого поражения (в процентах), а в знаменателе - степень ожога. Пример такого диагноза: Термический ожог (кипятком, паром, пламенем, контактный) 28% ПТ (ШБ - IV=12%) / 1- П-ШАБ-IV степени спины, ягодиц, левой нижней конечности. Ожоговый шок тяжелой степени.
Для большей наглядности в историю болезни вкладывают схему, на которой графически с помощью условных обозначений регистрируют площадь, глубину и локализацию ожога.
Патологический процесс, в котором ожоговая рапа и обусловленные ею висцеральные изменения находятся во взаимосвязи и взаимодействии, и представляют собой нозологическую форму, которую принято называть ожоговой болезнью. Она развивается в выраженной форме при поверхностных ожогах более 25-30% площади тела или глубоких более 5%. Для характеристики периодов ожоговой болезни приходится в основном ориентироваться на сроки, прошедшие с момента травмы, и частично на динамику изменений, происходящих в ожоговой ране.
Ожоговый шок продолжается от 1 до 3 суток и сменяется периодом ожоговой токсемии, длящимся до 10-15 дня после травмы. Далее наступает период септнкотоксемии, начало которого совпадает по времени и патогенетически связано с началом отторжения омертвевших тканей. Продолжительность этого периода различна и определяется сроком существования ожоговых ран. После их спонтанного заживления или оперативного восстановления кожного покрова начинается 4-й период - реконвелесненсии, характеризующийся обратным развитием типичных для ожоговой болезни нарушений.
X.Франк предложил прогностический показатель тяжести ожога, основанный на оценке глубины и обширности поражения и выражающийся в условных единицах. При этом каждый процент поверхностного ожога эквивалентен 1 ед. индекса, а глубокого - 3 ед. Например, у пострадавшего с ожогом 20% (10%)/ II-III АБ вычисление индекса Франка производится следующим образом: (20-10) + (10x3) = 40.
Диагностика
Основные диагностические мероприятия в амбулаторных условиях (при отсутствии показаний к госпитализации):
Дополнительные диагностические мероприятия в амбулаторных условиях (при отсутствии показаний к госпитализации):
Жалобы и анамнез: жалобы на жжение и боли в области ожоговых ран, необходимо уточнение механизма ожоговой травмы и повреждающего температурного агента.
Физикальные обследования
Визуально наличие ожоговых ран в виде гиперемии кожных покровов, наличие ожоговых пузырей, признаки лизирования и коагуляции кожных покровов.
Консультация профильных специалистов: при наличии сопутствующих заболеваний и сочетанных травм показана консультация профильных специалистов.
Лечение
Тактика лечения. Лечение больных с обширными ожогами, а также с ограниченными глубокими поражениями следует проводить в специализированных
ожоговых отделениях (центрах). Однако противошоковая терапия должна проводиться в ближайшем к месту травмы лечебном учреждении. Перевод обожженного в состоянии шока из одного лечебного учреждения в другое категорически противопоказан даже на любых, самых оборудованных, транспортных средствах.
При поступлении обожженного е стационар тактика врача должна быть следующей: необходимо решить вопрос о наличии шока или возможности его
при положительном решении этого вопроса следует приступить к реализации мероприятий, обеспечивающих активную противошоковую терапию;
ожоговые поверхности необходимо закрыть повязками с антисептическими мазями или растворами. 11ри глубоких, циркулярных ожогах шеи, грудной клетки и конечностей, вызывающих нарушение кровообращения и дыхания требуется произвести некротомию.
Немедикаментозное лечение - режим постельный, стол №11.
Местное лечение начинается с первичного туалета ожоговой раны. При небольших по площади ожогах и отсутствия признаков шока первичный туалет осуществляется при поступлении пострадавшего в лечебное учреждение. Поступившим в состоянии шока туалет ожогов не производится, чтобы не усугубить его тяжесть дополнительной травмой. В этих случаях ограничиваются наложением первичной повязки, а туалет ожогов производят после ликвидации шока. Техника первичной хирургической обработки ожоговой раны: тампонами, смоченными растворами антисептиков (раствор повидон-Иод, октенилин раствор) вокруг ожога очищается от загрязнения, с обожженной поверхности удаляют инородные тела и отслоившийся эпидермис, напряженные крупные пузыри надрезают и выпускают их содержимое. Раны обрабатывают 3% раствором водорода пероксид, раствором октенилина, накладывают повязки с 0,5% раствором прокаина, гелыо октенилина. Последующее лечение в период нагноения ран проводится под периодически сменяемой повязкой. При перевязках используют преимущественно эмульсии и мази, обладающие бактерицидным действием (метилурацил; хлорамфеникол и др.). Перевязки производят редко - 1-2 раза в неделю. При глубоких ожогах в фазе гнойно-демаркационного воспаления и отторжения струпа применяют влажно-высыхающие повязки (октенилин-гель, повидон- йод, 0,5% раствор прокаина). С целью химической некрэктомии и удаления ожоговых струпов применяют 40% мазь (у детей 20%) салициловая мазь). Раннее очищение ожоговых ран от некротических тканей снижает интоксикацию, способствует быстрейшей подготовке ран к аутопластике.
Медикаментозное лечение
Лечение обожженных в шоке базируется на патогенетических предпосылках и проводится по правилам интенсивной или реанимационной терапии.
обеспечение проходимости дыхательных путей, катетеризация центральной вены и начало инфузии, наложение повязок па обожженные поверхности, катетеризация мочевого пузыря, введение зонда в желудок.
В противошоковой палате необходимо обеспечить микроклиматические условия с температурой воздуха 37,0-37,5 С.
Комплекс лечебных мероприятий, проводимый у пораженных в периоде ожогового шока, направлен на:
- устранение болевого синдрома. Применение наркотических и ненаркотических аналгетиков с учетом конституциональных и возрастных особенностей пациентов. Дополнительно используются транквилизаторы в небольших дозах. Способ введения анальгетиков - внутривенный, что обусловлено имеющимися нарушениями микроциркуляции у больных с ожоговым шоком. Хороший болеутоляющий и успокаивающий эффект оказывает прокаин, введенный внутривенно в количестве 200-400 мл 0,25% раствора;
- устранение волемических расстройств (введение жидкости в организм, начиная с догоспитального этапа);
Ориентировочный объем инфузионных средств, требующихся пациенту при ожоговом шоке в первые сутки, рассчитывается по формуле Эванса: V = S х М + G где, S - площадь ожога в %>; М - масса тела в кг; G - 2000 мл 5% раствора декстрозы (5). Эта формула применяется при ожогах менее 50% поверхности тела.
В зависимости от тяжести шока в расчете применяется разное соотношение коллоидов и кристаллоидов.
При тяжелом шоке в рассчитанном объеме должно быть 2/3 кристаллоидов и 1/3 коллоидов, а при крайне тяжелом шоке и ожогах свыше 50% поверхности тела кристаллоиды и коллоиды берутся в соотношении 1: 2.
У обожженных старше 50 лет суточный объем инфузионных средств из- за опасности перегрузки малого круга кровообращения уменьшается в 1 ,5-2 раза по сравнению с расчетным по формуле Эванса.
Ожоговый шок может длиться до 3-х суток. Инфузионная терапия должна проводиться все время без перерыва. Однако во вторые сутки объем ее сокращается в 2 раза, а на третьи сутки - в 3 раза по сравнению с первыми сутками. Темп инфузии жидкости в первые сутки должен быть таким, чтобы за первые 8 часов после получения ожога было введено не мене половины рассчитанного суточного объема. Это значит, что, если инфузионная терапия начинается через 2 часа после травмы, то половина рассчитанного количества жидкости должна быть введена за 6 часов, для чего необходимо использовать 2 вены.
Эту формулу следует рассматривать как первоначальную общую установку. В дальнейшем объем и темп введения лечебных средств корректируется на основании показателей диуреза, гематокрита, гемоглобина, пульса и артериального давления в динамике.
При тяжелом и крайне тяжелом ожоговом шоке, при поздно начатой терапии бывает невозможно поддерживать артериальное давление выше 90 мм.рт.ст. введением кристаллоидов и коллоидов в расчетных количествах. В таких случаях целесообразно не увеличивать объем вводимых жидкостей, так как это может привести к увеличению интерстициальной и внутриклеточной жидкости, а применить препараты инотропного действия, такие как допамин в дозе 5-10 мг/кг/мин. В этой дозировке допамин улучшает сократимость миокарда и увеличивает сердечный выброс. В дозировке 1-3 мг/кг/мин. он способствует улучшению перфузии почек.
Применяется также введение глюкокортикоидных гормонов. В ходе инфузии необходимо вводить также 6% раствор аскорбиновой кислоты - 10-15 мл, раствор тиамина - 1мл, 2,5% раствор пиридоксина - 1мл, раствор цианокобаламина - 200 микрограмм в сутки.
В тех случаях, когда развиваются явления дыхательной недостаточности, больным необходимо проводить искусственную вентиляцию легких с положительным давлением па выдохе. Практически всегда у обожженных развивается ацидоз. Чаще всего он бывает метаболическим, компенсированным легочной функцией.
При термоингаляционных поражениях ацидоз становится смешанным и некомпенсированным. Поэтому больным необходимо введение 4-5% раствора Натрия гидрокарбонат. Нормализация реологических свойств крови осуществляется путем описанной выше инфузионной терапии, т.е. за счет коррекции гиповолемии, а также за счет применения низких доз гепарина (до 20.000 Ед. в сутки). Комплексная органопротекторная терапия, полноценное обезболивание и нормализация волемических и реологических показателей снижает частоту развития стрессовых язв Курлинга.
Необходимо назначение с первых часов травмы ингибиторов протонной помпы и Н- 2 блока торов гистаминовых рецепторов, включенных в схему противошоковой терапии. Показателями адекватности лечения и выхода больного из состояния ожогового шока являются: нормализация диуреза, стабилизация артериального давления, снижение гемоконцентрации, повышение температуры тела, прекращение диспептических расстройств и усвоение выпитой жидкости.
Читайте также: