Химический ожог конъюнктивы и роговицы 1 степени какой вред здоровью

Обновлено: 03.05.2024

Внешняя оболочка глаза, или роговица — наружный слой из эпителиальных клеток, который защищает содержимое глазного яблока от внешних воздействий. Она сохраняет стабильность органа зрения и обеспечивает проникновение светового потока на хрусталик и зрительные анализаторы на глазном дне. Именно она становится первым и последним препятствием для инородных предметов и веществ, светового, энергетического и температурного излучения. Самая распространенная патология глаз — повреждение роговицы.

Причинами повреждения роговицы могут стать разнообразные воздействия: от непосредственной травмы наружного слоя глаза инородным телом до изменения ее клеточной структуры при контакте с сильно нагретым предметом или воздухом. От того, насколько глубоко и обширно повреждена роговица, делают выводы об опасности для зрения. Чем глубже повреждение, тем выше риск осложнений вплоть до слепоты.

Причины и разновидности повреждений роговицы

Роговица глаза очень тонка и практически ничем не защищена, если не считать подвижное веко. Ее можно повредить случайно или намеренно, в результате несчастного случая или несоблюдения мер безопасности при ношении контактных линз и очков.

Основные причины возникновения повреждений роговицы делятся на внешние и внутренние. Внешние возникают из-за попадания в глаз инородных предметов, веществ, термического или волнового воздействия. Внутренние — из-за врожденных или приобретенных заболеваний, отражающихся на состоянии роговицы и провоцирующих нарушение ее целостности.

Внешние причины повреждения роговицы считаются наиболее многочисленными и разнообразными. Они делятся на несколько групп в зависимости от вида воздействия на роговую оболочку:

Механические травмы роговицы. Бывают острыми и тупыми. Острое нарушение целостности отличается тем, что инородный предмет проникает через слои роговой оболочки и достигает стекловидного тела и внутренних структур глазного яблока. Чаще всего это царапина, прокол или порез роговицы. Тупые травмы глаза выражаются ушибом роговицы глаза, который не сопровождается радикальным рассечением тканей.
Термические повреждения роговицы — ожог наружной оболочки раскаленным предметом, чрезмерно нагретым воздухом, паром. В редких случаях фиксируются термические ожоги оболочки глаза, возникшие из-за ее соприкосновения со слишком холодными предметами.
Химическое повреждение. Эта причина повреждения роговицы считается второй по распространенности после механической травмы. Она возникает при попадании в глаз капель кислот или щелочей.
Лучевая травма роговицы, которая возникает при незащищенном визуальном контакте с чрезмерно ярким светом (так называемые «зайчики»), магнитными, электрическими или радиационными волнами.

Еще одной причиной повреждения роговицы, относящейся к внешним, офтальмологи называют первичные инфекции оболочки глаза.

Внутренние процессы, приводящие к развитию патологии, не имеют четкой классификации. К ним относятся:

нарушение обменных и метаболических процессов в организме или непосредственно в тканях глаза, которые вызывают истончение оболочки, отслоение ее наружного слоя от мембраны;
сухость слизистой вследствие высокой нагрузки на органы зрения, ношения контактных линз, аллергии или особенности работы слезных желез, что провоцирует преждевременный ускоренный износ внешнего слоя роговицы;
аутоиммунное истончение роговой оболочки, в процессе которого защитные клетки атакуют ткани рогового слоя;
генетическая аномалия, отражающаяся на образовании в организме коллагена, в результате которой роговица утрачивает упругость и эластичность, становится ломкой;
нестабильность внутриглазного давления, которое вызывает потерю прочности роговой оболочки, провоцирует микроразрывы, способные стать воротами для инфекций;
возрастные изменения.

Все они имеют одну природу — вызывают истончение или снижение защитных свойств оболочки глаз. Такие причины чаще провоцируют эрозию, отслоение или разрыв роговицы.

В отличие от внешних причин, которые проявляются на одном глазу, внутренние могут поражать оба глаза одновременно или последовательно.

Основные симптомы

На поверхности роговой оболочки располагается множество нервных рецепторов, из-за чего малейшее воздействие на нее сопровождается сильным дискомфортом. Эта защитная реакция помогает сократить продолжительность травмирующих контактов и уберегает от проникающих повреждений роговицы.

Характерными симптомами травм и повреждений внешней оболочки глаза являются:

интенсивное слезотечение;
непереносимость яркого света;
блефароспазм (неконтролируемое напряжение мышц века);
боль, которая по ощущениям напоминает попавший в глаза песок;
частичная потеря зрения, неспособность сфокусировать взгляд;
покраснение слизистых оболочек век, появление сосудистого рисунка на склерах.

При глубоких проникающих ранах глаз, когда деструктивный процесс затрагивает зрительные нервы, клиническую картину дополняет интенсивная головная боль, тошнота, головокружение.

Первая помощь

Правильно оказанная первая помощь — залог того, что повреждение будет купировано и устранено без значительных последствий для здоровья. Существует четкий алгоритм выполнения действий после получения травмы или повреждения другой природы. Для начала необходимо прекратить контакт роговицы с травмирующим фактором:

При попадании в глаз инородного тела необходимо аккуратно удалить его чистыми руками, стерильной салфеткой или струей едва теплой воды. Использовать пинцет нежелательно, так как им можно еще больше повредить оболочку глаза и слизистую. Вата тоже не подходит, так как она оставляет на поверхностных тканях микроскопические волокна.
При повреждении химическими веществами глаз промывают проточной водой в течение 10-15 минут, раздвинув руками веки.
При термическом ожоге необходимо охладить глаз, приложив к нему смоченную в ледяной воде салфетку.

При проникающем ранении категорически запрещается удалять самостоятельно инородный предмет. В результате чего зрение будет утрачено безвозвратно.

После устранения источника травмы необходимо изолировать глаз от внешней среды. Независимо от того, как сильно повреждена роговица, для наложения повязки разрешается использовать только стерильную марлю. Ее накладывают как аппликацию, не прижимая к глазной впадине. Зафиксировать ткань можно пластырем или слабой повязкой из широкого бинта. Чтобы избавиться от реактивного моргания, уцелевший глаз тоже следует закрыть.

После оказания первой помощи важно как можно быстрее доставить пострадавшего в больницу. Его лечением будет заниматься офтальмолог-терапевт или офтальмолог-хирург в зависимости от масштаба повреждений.

Лечение

Схема лечения зависит от того, насколько серьезное повреждение роговицы. При поверхностных травмах оболочки глаз используется консервативная терапия. В первые сутки для профилактики осложнений применяется:

антибиотик или противомикробный препарат в форме мази, чаще всего тетрациклин;
антисептики (хлоргексидин и его аналоги) в форме растворов для инстилляции (промывания) глаза;
нестероидные противовоспалительные средства системного действия в форме таблеток.

Для ускорения регенерации применяются капли в глаза с антиоксидантами (витаминами А и Е), витаминами группы В, коллагеном, пептидами и аминокислотами, гиалуроновой кислотой.

При глубоком разрушении оболочки глаза прибегают к радикальным мерам, чаще всего к пластике роговицы (кератопластике). После восстановления назначают курс антибиотикотерапии, а для профилактики неоваскуляризации, рубцевания и трофических патологий используют препараты с антигипоксическим и противовоспалительным действием.

Проникающие очаги на роговице устраняют только хирургическим путем. После удаления попавших в глаз чужеродных элементов проводят репозицию смещенных элементов: радужки, хрусталика и т. д. Если хрусталик поврежден, проводят его замену протезом. В завершение операции на капсулу глаза накладывают нейлоновые кисетные швы. Их оставляют минимум на 1,5 месяца. В случае если роговая оболочка размозжена и ее невозможно собрать швами, на ее место пересаживают искусственные заплаты или аутотрансплантат (частицу роговицы с уцелевшего глаза).

После операции пострадавших ждет длительная реабилитация, после которой врач оценит состояние капсулы глаза и при необходимости назначить коррекцию: лазерное устранение рубцовых дефектов на роговице или коррекцию зрения.

Возможные осложнения

Даже незначительное повреждение роговицы требует своевременной терапии или наблюдения врача. При отсутствии таковых существует риск инфицирования глазного яблока бактериями, грибками, вирусами и палочками, образования на эпителиальном слое капсулы рубцов, атрофии зрительного нерва.

Наиболее распространенными осложнениями офтальмологи называют:

вторичную глаукому — часто возникает после термического или химического ожога глаз;
помутнение стекловидного тела — осложнение, характерное для химической и проникающей травмы глаз;
травматическую катаракту, которая появляется вследствие проникающей травмы.

Непроникающее повреждение, которое не лечили под контролем врача, может осложниться инфицированием глаза, абсцессом головного мозга, сепсисом. Такие последствия сложно поддаются лечению и в 70-80% случаев завершаются летальным исходом. Сохранить здоровье и жизнь может только своевременное обращение к врачу.

Исходы ожогов глаз. Прогноз

Исходы термических ожогов глаза и его придатков при боевых повреждениях зависят от тяжести повреждения, от общей реактивности организма, а также от характера первой помощи и последующего лечения (наличие или отсутствие вторичной инфекции и др.).

Легкие ожоги век, конъюнктивы и роговицы (I степень) обычно не оставляют следов. Ожоги век и конъюнктивы II степени могут быть также излечены без образования рубцов. Однако в случае инфицирования обожженной поверхности век заживление может сопровождаться образованием рубцов и связанным с этим укорочением и выворотом век.

После ожогов век III степени образование рубцов неизбежно. Иногда они мало влияют на функции век и на связанные с ними зрительные функции. Однако обширный и глубокий некроз ткани век нередко приводит к образованию тяжелых дефектов и деформаций в этой области (вывороты, лагофталм и др.).

Тяжелые ожоги, полученные в горящем танке или самолете, оставляют характерную картину обширных Рубцовых изменений всего лица, век обоих глаз, носа, губ, ушей, шеи, кистей рук и др. Исправление этих дефектов с помощью различных и подчас весьма сложных пластических операций становится возможным не ранее, чем через 2—3 месяца и больше (в госпиталях внутреннего района).

Тяжелые ожоги конъюнктивы с глубоким некрозом ткани (III степень) приводят к рубцовому сморщиванию и укорочению конъюнктивы и нередко к образованию симблефарона или к ограничению подвижности глазного яблока. Если обожжены края обоих век, возможно образование частичного или полного анкилоблефарона.

Ожоги роговицы II степени оставляют после себя поверхностные помутнения роговицы. Наиболее тяжелые последствия наблюдаются после обширных ожогов роговицы III и IV степени (с глубоким некрозом стромы). Они заканчиваются образованием грубого бельма, иногда с помутнением глубоких сред глаза и с поражением его внутренних оболочек. В части случаев глазное яблоко атрофируется.

Возможно, что широкое внедрение в практику новых активных методов хирургического лечения тяжелых ожогов век, конъюнктивы и роговицы (см. выше) значительно улучшит исходы таких повреждений и уменьшит потребность в более сложных пластических операциях, производимых в поздние сроки.

В Великую Отечественную войну ожоги глазного яблока в 54,2% были излечены успешно с полным восстановлением функций (Д. И. Березинская). При сохранившемся после тяжелых ожогов остаточном зрении в отдельных случаях удавалось повысить его в дальнейшем с помощью тканевой терапии и пересадки роговицы (В. П. Филатов, Н. А. Пучковская).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Термохимические и химические ожоги глаз: первая медицинская помощь, лечение

Едкие химические вещества (кислоты, щелочи), попадая в конъюнктивальный мешок или на роговицу, могут вызвать поражения различной тяжести, вплоть до гибели глаза, поскольку роговица и конъюнктива легко разрушаются ими (особенно щелочами) . Кожа век и лица страдает при этих повреждениях значительно меньше и лишь при очень тяжелых поражениях подвергается глубокому некрозу с последующим образованием рубцов.

Если в мирное время химические ожоги органа зрения количественно преобладают над термическими, то в полевых условиях химические ожоги, имеющие обычно небоевой характер, составляют лишь небольшую часть общего числа ожогов глаз.

Кислоты вызывают образование струпа в тканях конъюнктивы и роговицы (коагуляционный некроз). Это задерживает их дальнейшее проникновение вглубь пораженной ткани. В отличие от этого щелочи растворяют белок и, вызывая колликвационный некроз ткани, постепенно проникают в нее. Разрушительное действие ожогов щелочами может продолжаться в тканях в течение нескольких суток. Вследствие этого в первые часы и даже в первые 1—2 дня легкая клиническая картина поражения нередко бывает обманчивой. В дальнейшем она может смениться глубоким некрозом роговицы, приобретающей фарфорово-белый цвет. Такой некроз роговицы может развиться и в тех случаях, когда едкое химическое вещество на нее непосредственно не попало, но вызвало обширное и глубокое поражение конъюнктивы глазного яблока. Трофика роговицы резко страдает при этом вследствие поражения нервов и сосудов в перикорнеальной зоне.
Щелочи легко проникают через роговицу во влагу передней камеры и могут быть обнаружены здесь уже через несколько минут после ожога.

Участки конъюнктивы, подвергшиеся химическому ожогу, сразу же покрываются белым, желтоватым или грязно-серым налетом (некротические пленки). При легких поверхностных ожогах уже через несколько дней пленки отторгаются, чувствительность конъюнктивы восстанавливается и пораженный участок покрывается регенерированным эпителием. При более тяжелых ожогах наблюдается выраженный отек конъюнктивы (хемоз) и глубокий некроз ее ткани на пораженном участке, а иногда по всей окружности роговицы. Некротизированная ткань конъюнктивы и роговицы замещается грубыми рубцами с образованием симблефарона и анкилоблефарона. Глазное яблоко может атрофироваться.

Первая помощь при химических ожогах глаз должна быть оказана немедленно. Она заключается в обильном и тщательном промывании глаз водой с целью удаления остатков кислоты или щелочи из конъюнктивального мешка и с кожи век и лица. Многие авторы рекомендуют дополнительно промыть глаза слабым нейтрализующим раствором (при ожогах кислотой — 2% раствором соды; при ожогах щелочью — раствором уксусной кислоты 1 : 1000 или 2% раствором борной кислоты). Однако, по наблюдениям последнего времени, промывания глаза нейтрализаторами не имеют преимуществ по сравнению с обильным промыванием водой.
После промывания глаза в конъюнктивальный мешок следует заложить за веки 5% синтомициновую или 30% альбуцидную мазь. Таким же образом обрабатывается обожженная кожа век и лица (обмывание, мази).

Дальнейшее лечение должно проводиться офталмологом в госпитале, куда пострадавшие срочно эвакуируются. При химических ожогах глаз используются те же методы консервативного и хирургического лечения, что и при термических ожогах. Операция пересадки слизистой с губы показана при обширном некрозе конъюнктивы и особенно эффективна в первые часы после ожога.

В первые сутки после тяжелого ожога щелочью Пихлер, а также Д. И. Березинская рекомендуют произвести парацентез роговицы, чтобы выпустить камерную влагу, содержащую щелочь, и чтобы снизить напряжение в отечной ткани роговицы.

Пассов настойчиво советует методику лечения, успешно применяемую им с 1938 г. при тяжелых и средней тяжести щелочных ожогах глаза. Он делает разрез конъюнктивы у лимба, в секторе, где имеется хемоз (а если нужно, то по всей окружности лимба), и тщательно отсепаровывает конъюнктиву от склеры шпаделем на всем протяжении, где имеется хемоз, ишемия или частичный некроз. По данным Пассова, это небольшое вмешательство дает отличные результаты, если производится в самые ранние сроки после ожога (уже в амбулатории). Сразу же после операции токсический транссудат удаляется из-под конъюнктивы, хемоз исчезает, прекращается сдавление ткани.

Благодаря этому ишемия конъюнктивы сменяется значительной ее гиперемией. Помутнения роговицы просветляются нередко уже через несколько дней, а участки конъюнктивы, казавшиеся некротическими, нередко оказываются вполне жизнеспособными. Только при самых тяжелых химических ожогах с обширными и несомненными очагами полного некроза Пассов считает нужным добавлять к отсепаровке конъюнктивы также пересадку слизистой (по Денигу).

Наши наблюдения, проведенные в последние годы в клинике глазных болезней Военно-медицинской академии, позволяют нам положительно отозваться об операции перитомии по Пассову. Произведенная в раннем периоде после ожога эта несложная операция в ряде случаев значительно улучшает состояние роговицы и конъюнктивы.

Тяжелые химические ожоги конъюнктивы и склеры вызываются также попадающими в глаз частицами негашеной и гашеной извести. Термическое действие частиц негашеной извести в тканях глаза незначительно. Первая помощь при этих ожогах заключается в обильном промывании пораженного глаза водой и в осторожном удалении влажным ватным банничком или пинцетом всех частиц извести, оставшихся в тканях после промывания. Последующее лечение зависит от тяжести поражения и проводится так же, как при прочих видах химических ожогов.

А. А. Алексеев сообщает о возможности растворить полностью известь, импрегнирующую ткань роговицы. В качестве растворителя он рекомендует 5 и 10% растворы нейтральной лимонно-аммониевой соли. Многократное закапывание этих растворов не вызывает раздражения глаза.

Значительно отличается от общепринятой методика лечения химических ожогов роговицы, которую настойчиво рекомендует Мак-Лафлин. По его описанию, доофталмологическая помощь заключается в немедленном промывании водопроводной водой в течение 5 минут, а затем подогретым солевым раствором в течение 15—30 минут. Если после этого обнаруживают, что роговица окрашивается флюоресцином, больного срочно направляют к офталмологу, который тщательно соскабливает пораженный эпителий с роговицы и конъюнктивы с помощью асептичных ватных банничков. После этого закладывают за веки мазь с бацитрацином или ауреомицином и накладывают повязку на глаз.

Ссылаясь на огромное количество собственных наблюдений (несколько тысяч!) Мак-Лафлин сообщает, что его метод приводит обычно к полному излечению уже через 24—48 часов. Такой поразительный эффект лечения он объясняет ранним и радикальным удалением поврежденных клеток эпителия, благодаря чему сразу же устраняется угроза проникновения химического вещества в более глубокие слои роговицы (опасная химическая травма роговицы трансформируется в механическую потерю эпителия, который быстро регенерирует, если не помешает развитие инфекции).

Преобладающее большинство больных Мак-Лафлина имели, по-видимому, легкие ожоги, и этим в известной степени можно объяснить результаты лечения, о которых он сообщает. Следует также отметить некоторые неясности, имеющиеся в авторском описании методики лечения. Однако ввиду актуальности вопроса представляется желательной тщательная клиническая проверка этой методики.

К химическим ожогам глаза относятся также поражения, развивающиеся в его тканях после попадания в конъюнктивальный мешок частиц анилинового (химического) карандаша. Как и ожоги известью, они не относятся к боевым травмам, но имеют иногда место у военнослужащих и в мирное, и в военное время. Частицы анилинового карандаша чаще обнаруживаются в нижнем своде конъюнктивы. При постепенном их растворении краска (метилвиолет) пропитывает ткань конъюнктивы, распространяясь вширь и вглубь. Густо окрашенная ткань подвергается глубокому некрозу. При этом гибнут также нервы и сосуды в перикорнеаль-ной области, роговица мутнеет и подвергается распаду.

Во избежание столь тяжелых последствий необходимо срочно удалять из конъюнктивального мешка все попавшие в него частицы анилинового карандаша. Иногда приходится иссекать также наиболее густо окрашенные и подвергшиеся некрозу частицы конъюнктивы. После этого конъюнктивальиый мешок промывают свежеприготовленным 5% раствором таннина (таннин обезвреживает основные анилиновые краски, превращая их в нерастворимые соединения).

Дальнейшее лечение заключается в повторном закапывании в глаз раствора таннина, а также в закладывании мазей (синтомициновой или альбуцидной), как и при других видах химических ожогов глаза, Заслуживает внимания предложенный недавно метод нейтрализации остатков анилинового карандаша в тканях с помощью субконъюнктивальной инъекции раствора аскорбиновой кислоты из обычных ампул. Немек вводил под конъюнктиву 1 мл такого раствора вместе с небольшим количеством новокаина и наблюдал быструю нейтрализацию и обесцвечивание краски.

Проверка этого метода лечения в эксперименте на кроликах, проведенная н нашей клинике (П. И. Юрченко), показала следующее. При поражениях глаз анилиновым карандашом местное лечение аскорбиновой кислотой в виде глазных капель и инъекций под конъюнктиву не вызывало быстрого обесцвечивания «фиолетового» карандаша, но тем не менее заметно ослабляло тяжесть поражения глаза и укорачивало длительность заболевания. Применение 5% раствора таннина в контрольной серии опытов оказалось менее эффективным.

Своеобразный характер имеют термохимические ожоги фосфором. Горящие частицы фосфора, попадая в ткани, продолжают гореть в них. Необходимо срочно извлечь кусочки фосфора пинцетом или смыть их обильной струей воды. После этого на кожу следует прикладывать примочки из 5% раствора медного купороса, а в конъюнктивальный мешок нужно впускать капли 1 % медного купороса. При ожогах фосфором не следует пользоваться мазевыми повязками. На время эвакуации рекомендуется накладывать на глаз повязку, сухую или смоченную 2% раствором соды.

К термохимическим следует отнести также ожоги, которые наблюдались во время Великой Отечественной войны при попадании в глаза и на кожу лица зажигательной жидкости из взорвавшихся противотанковых бутылок. М. Л. Краснов, описавший клиническую картину этих поражений, считает, что она свидетельствует о преимущественно химическом характере ожога.

Кожа век и лица в первые часы после попадания на нее противотанковой жидкости покрыта желтоватым липким слоем, который не смывается водой или влажной ваткой. В дальнейшем здесь образуется плотная желтая или буроватая корка, постепенно отторгающаяся. Кожа под ней представляется гиперемированной или мокнущей, но быстро эпителизируется без образования рубцов.

При ожоге глаз противотанковой жидкостью наблюдаются слезотечение, светобоязнь, сильный отек век и блефароспазм. Конъюнктива отечна, мертвенно бледна; роговица теряет блеск, кажется тусклой и иногда эрозирована. Однако, несмотря на тяжесть клинической картины ожога в первые дни, в дальнейшем все явления довольно быстро проходят, не оставляя следов в конъюнктиве и роговице. Зрение полностью восстанавливается. Лечение — симптоматическое (дикаин, синтомициновая мазь, каротон, ношение очков-консервов с темными стеклами).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Классификация ожогов глаза. Критерии тяжести

В зависимости от вызывающего ожог фактора различают ожоги термические, химические, термохимические и ожоги световым излучением. Боевые ожоги органа зрения в Великую Отечественную войну в подавляющем большинстве (96,5%) были термическими. Ожоги составили около 6% к общему числу повреждений органа зрения (Д. И. Березинская).

Следует предполагать, что при атомном взрыве количество пораженных с термическими ожогами открытых частей тела, в том числе лица и глаз, будет весьма значительным. Такие термические ожоги, вызванные пламенем горящей одежды, а также прямым воздействием инфракрасной и видимой части мощного светового излучения, могут осложниться одновременным поражением ионизирующей радиацией и развитием лучевой болезни. В связи с этими обстоятельствами вопросы классификации, диагностики и этапного лечения пораженных с термическими ожогами органа зрения приобретают особенно важное значение в современной военно-полевой офталмологии.

Одной из особенностей боевых ожогов органа зрения является то, что одновременно с ожогом глаз очень часто имеет место их ранение или контузия. Эта особенность была отмечена в войну с белофиннами и в дальнейшем подтверждена на большом обобщенном опыте советских офталмологов в Великую Отечественную войну. Следует подчеркнуть и другую особенность боевых ожогов органа зрения: ожоги обоих глаз при этих повреждениях имеют место вдвое чаще, чем ожоги одного глаза.

До недавнего времени было принято различать три степени тяжести ожогов век, конъюнктивы и роговицы: ожоги I степени (легкие), II степени (средней тяжести) и III степени (тяжелые).
Основой для такого деления служила глубина ожогового поражения тканей. Первостепенное клиническое значение этого критерия вряд ли можно оспаривать. Вместе с тем представляется целесообразным и необходимым при оценке клинической тяжести ожога иметь в виду и второе существенное обстоятельство — протяженность ожога по площади. Этот второй критерий особенно важен при тяжелых ожогах, так как он дает возможность разделить наиболее ответственную и трудную для лечения группу тяжелых ожогов органа зрения на две группы: тяжелые и особо тяжелые. Такое разделение должно помочь офталмологу более правильно оценивать прогноз и намечать план неотложных и последующих лечебных мероприятий в каждом отдельном случае ожоговой травмы органа зрения.

В отечественной литературе за последние 20 лет неоднократно поднимался вопрос о необходимости пересмотра и уточнения клинической классификации ожогов конъюнктивы и глазного яблока и выделения группы особо тяжелых ожогов с крайне неблагоприятным прогнозом (Д. И. Березинская, Н. В. Очаповская, Кацнельсон и Саушкина).

В недавно опубликованной работе П. И. Павлюченко подробно разобраны предложения, сделанные этими авторами, и отмечено, что, будучи в принципе правильными, они имеют те или иные недостатки. Важнейшим их недостатком является то, что клинические признаки тяжести ожогов, отличающие одну группу от другой, описаны недостаточно четко. Следует, однако, отметить, что вариант классификации ожогов конъюнктивы, области лимба и роговицы, предлагаемый П. И. Павлюченко, также не свободен от недостатков, в связи с чем применение этой классификации на практике представляет трудности.

Схема классификации ожогов органа зрения по тяжести поражения

Так, говоря о поражениях конъюнктивы, автор рекомендует различать: а) малую их протяженность, б) среднюю и в) большую протяженность, но не уточняет, какую именно долю всей площади конъюнктивы следует считать «средней» протяженностью и как ее отличить от «малой» и «большой» протяженности. А ведь именно такой субъективизм в оценках протяженности поражения П. И. Павлюченко считает главным недостатком классификаций других авторов. Такую же нечеткость автор допускает при определении площади поражения роговицы: а) часть роговицы, б) до половины роговицы, в) вся или почти вся роговица. Трудно понять, что именно автор хотел бы отнести к первой подгруппе («часть» роговицы) и что — ко второй подгруппе («до половины» роговицы). Сам автор, разбирая в той же статье свои клинические наблюдения, не смог использовать предложенные им расплывчатые схемы деления ожогов по протяженности пораженной площади.

Более удачным следует считать принятое П. И. Павлюченко определение тяжести (глубины) ожога роговицы в зависимости от того, имеет ли она вид матового стекла (тяжелый ожог) или фарфоровой пластинки (очень тяжелый ожог). Однако дальнейшая попытка автора распределить все варианты встретившихся ему случаев ожогов на четыре группы (по тяжести) не может быть признана успешной.

К первой группе П. И. Павлюченко относит самые тяжелые ожоги (поражения всего лимба, всей роговицы и конъюнктивы, причем роговица имела фарфоровый цвет). Во вторую группу вошли тяжелые ожоги (поражена вся или почти вся роговица и весь или почти весь лимб, но роговица «оставалась полупрозрачной, приняв цвет матового стекла»). К третьей группе (средней тяжести) отнесены поражения «части лимба и некоторой части роговицы, обычно меньше ее половины, когда она приобретала матовый вид». К четвертой группе автор относит легкие ожоги.

Несовершенство такой характеристики первых трех групп можно показать на следующем клиническом примере. У больного имеется ожог с глубоким некрозом одной трети нижнего свода конъюнктивы, одной трети области лимба и примерно одной трети роговицы, которая приобрела фарфорово-белый цвет. К какой из первых трех групп по П. И. Павлюченко отнести такой ожог? Если судить по площади поражения роговицы и лимба (меньше половины), то к третьей группе, т. е. к ожогам средней тяжести. Если взять за основу глубину поражения (фарфоровый цвет), то к первой группе, т. с. к самым тяжелым ожогам. То и другое вряд ли правильно, не говоря уже о неизбежном субъективизме и разногласиях при попытке использовать данный вариант классификации в этом и многих других случаях.

Рекомендуемая нами классификация ожогов органа зрения построена на основе тех же принципов, которые были использованы упомянутыми выше авторами, т. е. в ней учитываются два признака: а) глубина ожога и б) его протяженность. Мы стремились по возможности более четко разграничить группы тяжелых и особо тяжелых ожогов.
По глубине поражения тканей ожоги органа зрения рекомендуется делить на четыре степени.

При ожогах век I степени наблюдаются гиперемия и припухлость обожженного участка кожи.
Для ожогов век II степени характерно образование пузырей эпидермиса на гиперемированной и припухшей коже века.
К ожогам век III степени относятся такие, при которых имеет место некроз не только эпидермиса, но и более глубоких слоев кожи, вплоть до деструкции всех ее слоев. Обожженный участок имеет вид темно-серого или грязно-желтого струпа. При ожогах век IV степени наблюдается особенно глубокий некроз или обугливание тканей века во всю их толщину, включая кожу, мышечную ткань и хрящ века.

При ожогах конъюнктивы I степени обнаруживают только гиперемию обожженного участка слизистой оболочки век, сводов и глазного яблока. Ожоги конъюнктивы II степени характеризуются ее отеком и поверхностным некрозом с образованием на поверхности конъюнктивы легко снимаемых беловатых пленок.

Ожоги конъюнктивы III степени вызывают некроз всей толщи слизистой оболочки, которая превращается при этом в серовато-белый или желтоватый струп с тусклой и нередко морщинистой поверхностью.

При наиболее глубоких ожогах конъюнктивы (IV степени) некротизируется не только конъюнктива, но и лежащая под ней склера.

Для ожогов роговицы I степени характерно поверхностное нежное помутнение эпителия. Оно может сопровождаться эрозией эпителия, но проходит бесследно, поскольку боуменова оболочка и етрома роговицы не повреждены при таких ожогах.

При ожогах роговицы II степени повреждается не только эпителий, но и поверхностные слои стромы. Более глубокие слои роговицы остаются прозрачными. В этом можно убедиться при боковом освещении и особенно при биомикроскопическом исследовании. На обожженном участке роговица при боковом освещении представляется полупрозрачной (серовато-мутной) и сильно окрашивается флюоресцином.

К ожогам роговицы III степени следует относить такие, при которых роговица приобретает вид матового (непрозрачного) стекла. Это связано с некрозом, отеком и инфильтрацией не только поверхностных, но и более глубоких слоев ее стромы.

Если ожогом поражены все слои роговицы, она по цвету напоминает совершенно непрозрачную фарфорово-белую пластинку (IV степень). Фарфорово-белый цвет роговицы чаще всего наблюдается в тех случаях, когда ожог IV степени повреждает не только роговицу, но и область лимба с питающими роговицу глубокими перикорнеальными сосудами.

Чтобы судить о тяжести ожога органа зрения, следует, как указывалось выше, сопоставить данные о глубине ожога с данными о его протяженности.

Как видно из таблицы, все ожоги, которые по глубине поражения тканей характеризуются как ожоги I степени, следует считать легкими, независимо от протяженности (площади) ожога.

Таким же образом (т. е. при любой их протяженности) все ожоги век, конъюнктивы и роговицы II степени (по глубине) следует относить в группу ожогов средней тяжести.

В группу тяжелых ожогов входят все глубокие ожоги век, конъюнктивы и роговицы (III степени), независимо от их протяженности. В эту же группу мы относим наиболее глубокие ожоги (IV степени), если ими поражено не более половины площади века (или, соответственно: не больше половины площади конъюнктивы и склеры; не больше половины роговицы и области лимба).

Если же ожоги IV степени вызывают наиболее глубокий некроз больше чем половины века или больше половины конъюнктивы со склерой, или больше половины роговицы и области лимба — такие ожоги следует считать особо тяжелыми.

Таким образом, разделив все ожоги по их тяжести на четыре группы, мы можем четко разграничить эти группы, поскольку каждая из них обладает простой и объективной клинической характеристикой.

Применяя эту классификацию ожогов органа зрения в практической деятельности, офталмолог имеет возможность отдельно отметить в диагнозе категорию тяжести ожога глазного яблока и ожога век (если они не одинаковы).

Пример. Правый глаз: термический тяжелый ожог обоих век; ожог средней тяжести роговицы и конъюнктивы.

В описанную выше схему классификации легко укладываются почти все клинические варианты ожогов глаза и его придатков. Исключение составляют редкие случаи глубоких и наиболее глубоких ожогов (III и IV степени), если они имеют весьма малую протяженность (один или несколько мм2) и не захватывают зрачковой области роговицы. Такие ожоги рекомендуется относить в группу «средней тяжести» (а не в группу «тяжелых»).
Структура классификации допускает возможность дальнейшей детализации, если в этом будет практическая потребность.

В войсковом районе, где сортировка производится не офталмологом, далеко не всегда возможно точное и детальное определение тяжести ожога глазного яблока. Эту задачу решает позже в армейском районе офталмолог, применяющий в случае надобности биомикроскопическое исследование.

Поэтому в войсковом районе следует ограничиться более простым и доступным для врача не специалиста делением ожогов глазного яблока на три группы: 1) легких, 2) средней тяжести и 3) тяжелых.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

В травматологии под ожогом понимают острую травму наружных оболочек тела агрессивными средами: высокой или низкой температурой, кислотой или щелочью, солнечным или иным волновым излучением и т.д.

Из всех офтальмологических травм ожог роговицы фиксируется у 15% пациентов. Большая часть из них получается на производстве, и лишь треть — в быту. По своей специфике они относятся к категории тяжелых повреждений, требующих срочного оказания помощи. Помимо опасности необратимых изменений тканей глазного яблока, ожоги чреваты интенсивным болевым шоком, негативно влияющим на функции жизненно важных органов.

Причины

Наиболее распространенными причинами ожогов наружной оболочки глаза, прилегающих к ней кожи век, слезных протоков и желез, а также глубоко расположенных структур, являются контакты с химическими веществами. Такое воздействие в офтальмологии относится к химическим ожогам роговицы и делится на несколько подвидов в зависимости от того, какое вещество попало на роговую оболочку:

Щелочной ожог. Возникает при попадании на роговицу раствора или пыли каустической соды, гашеной извести или извести-пушонки, раствора или паров аммиака, этилового спирта и лекарств на его основе, бытовыми отбеливателями на основе хлора. При таком типе повреждения возникает колликвационный некроз оболочки глаза, площадь которого намного превышает размер контактного пятна: если на глаз попала капля реагента, сам ожог окажется в 3-7 раз больше диаметра этой капли.
Кислотный ожог. Возникает при контакте оболочек глаза с парами или растворами уксуса, серной или соляной кислоты. Такой вид повреждения сопровождается формированием струпа — очага коагуляционного омертвения тканей, границы которого редко заходят за диаметр распространения контактного пятна.
Термический ожог. Может возникать при контакте глаза с горячей жидкостью, раскаленным паром, металлом, жиром, открытым пламенем и т. д. В современных реалиях термический ожог нередко является последствием неправильного использования электроприборов, игры с петардами и т. д. Характер такого вида повреждения такой же, как при контакте с кислотами.
Лучевой ожог. Возникает вследствие воздействия на роговицу ионизирующего, инфракрасного или ультрафиолетового излучения. По характеру они напоминают обычные термические ожоги, но могут быть более глубокими.

По статистике, в основе любого ожога роговицы лежит несоблюдение стандартных мер безопасности при использовании бытовой или профессиональной химии, работы с потенциально опасными объектами.

Разновидности

Классификация термических, лучевых и химических ожогов роговицы глаза делит травму по степени повреждения тканей, локализации очага и стадии патологического процесса. В соответствии с этим выделяют 4 степени ожогов роговой оболочки глаза:

Легкая, или I степень — поверхностное повреждение, сопровождающееся легким покраснением конъюнктивы и кожи век, незначительным эрозированием поверхности роговицы, которая заметна только после обработки глаза флюоресцеином. Не требует интенсивной терапии, по мере заживления исчезает без следа. Не угрожает снижением зрения.

По признаку локализации и распространенности процесса выделяют три вида ожога роговицы:

с повреждением конъюнктивального мешка;
с разрушением глазного яблока;
повреждения придаточных структур глаза.

В зависимости от стадии патологического процесса ожоги глаз делятся на:

ранние — продолжаются до 2 суток и сопровождаются нарастанием некробиоза, то есть распространения омертвения тканей за счет распада белков и полисахаридов;
средние — продолжаются до 3 недель, сопровождаются нарушением трофики тканей;
поздние — продолжаются до 3 месяцев и сопровождаются множественными нарушениями трофики с нехваткой кислорода в роговой оболочке, однако на этом фоне намечается восстановление питания роговицы;
рубцевание — продолжается от полугода до нескольких лет, сопровождается усилением синтеза коллагена и белка, восстановлением функций роговицы.

Важно! Наиболее благоприятные прогнозы у легких поверхностных повреждений. Полное восстановление остроты зрения после них происходит через 12-24 месяца. Тяжелые повреждения зачастую приводят к стабильной потере зрения.

Симптомы

Клинически ожог роговицы всегда проявляется ярко и однозначно: даже не обладая специальными знаниями, сложно принять его за другую травму. Наиболее яркими симптомами химического и термического ожогов служат:

острая, почти невыносимая боль, локализованная в поврежденном глазу и на веке;
рефлекторное смыкание век, светобоязнь;
интенсивное слезотечение (при повреждении слезных каналов признак может отсутствовать);
гиперемия кожи, слизистых оболочек, конъюнктивы;
помутнение роговицы (заметно при сильном ожоге).

Лучевые повреждения сразу после их получения могут не сопровождаться неприятными симптомами. Жжение, слезотечение, светобоязнь, гиперемия и светобоязнь проявляются спустя несколько часов.

Первая помощь

По статистике, на степень и глубину повреждения роговицы влияет не вид травмирующего воздействия, а продолжительность его контакта с поверхностью глаза. Именно поэтому всем без исключения необходимо знать основные меры по оказанию первой помощи.

Важно! Быстрая и правильная реакция особенно важна для случаев, если имеет место термический или химический ожог роговицы глаза.

Что необходимо предпринять, чтобы остановить или ослабить влияние травмирующих факторов:

промыть глаз струей прохладной чистой воды, желательно физраствором, но подойдет и обычная водопроводная;
удалить инородные тела с поверхности глаза, особенно если это раскаленные частички металлов (расплавленные полимеры трогать не стоит);
заложить в конъюнктивальный мешок гель или мази с анальгезирующим действием, чтобы ослабить боль и предотвратить развитие шока.

В первые часы после поступления больного в стационар медики должны провести промывание слезных каналов и удаление внедренных в оболочку глаза инородных тел. Для исключения инфицирования для промывания глаза используют нейтральные по химическому составу растворы антисептиков.

Важно! Категорически запрещено смывать химические реагенты с поверхности глаза другими химикатами, например, кислоты щелочью и наоборот, так как это может привести к дополнительным повреждениям. Специалисты отмечают, что лечить комбинированный ожог роговицы в разы сложнее, чем определенный его вид.

Лечение

Интенсивное лечение любых видов ожога роговой оболочки глаз начинается сразу после поступления больного в медицинское учреждение. Для начала назначают инстилляцию скополамина и атропина непосредственно в глаз. Эти препараты облегчают боль, уменьшают формирование спаек между роговицей и конъюнктивой.

В первые сутки процесс изменения тканей под действием травмирующих факторов продолжается. Остановить его полностью невозможно, поэтому врачам предстоит дождаться стабилизации некротических процессов. На этом этапе важно не допустить инфицирования глазного яблока и снизить интенсивность симптоматики. Для этого используют:

мази и капли с тетрациклином, ципрофлоксацином или левомицетином;
местные нестероидные противовоспалительные средства — Диклофенак или Ибупрофен;
заменители слезной жидкости для предупреждения пересыхания роговицы.

После стабилизации состояния начинают восстановительное лечение. При отсутствии перфораций оболочек глаза ограничиваются консервативными методами:

инъекциями антиоксидантных препаратов (метилэтилпиридинола);
закладыванием за веко гелеобразных регенерирующих препаратов (Солкосерила или Дескпантенола);
закапыванием в глаза гипотензивных растворов (Бетаксолола или Дорзоламида).

Если ожог роговицы глубокий, назначаются гормональные средства, чаще всего глюкокортикоиды в форме растворов для инъекций в глазное яблоко или конъюнктиву.

Хирургическое вмешательство используется при глубоком и распространенном повреждении оболочек и внутренних структур глаза. При поражении передней камеры глаз проводят парацентез роговицы с последующей санацией камеры. При глубоких повреждениях глазного яблока удаляют погибшие участки конъюнктивы, роговой оболочки, стекловидное тело, после чего проводят пластическое восстановление удаленных тканей.

В отдаленном периоде больным может потребоваться пластическое восстановление век: устранение выворотов и заворотов, птоза, трихиаза, исправление послеожоговой катаракты, послойная кератопластика и т. д.

Последствия и возможные осложнения

При легкой степени поражения и своевременно назначенном лечении ожог роговицы не влечет серьезных последствий для здоровья. Менее радужные прогнозы имеют повреждения 2 и более тяжелых степеней. После них высока вероятность появления бельма, атрофии глазного яблока, катаракты, заращения конъюнктивального мешка. Более 80% ожогов глаз тяжелой степени заканчиваются частичной или полной потерей зрения.

Читайте также: