Гистероскопия при несостоятельности рубца

Обновлено: 17.04.2024

Выскабливание матки и гистероскопия

Выскабливание матки – самая частая малая операция в гинекологии. Между собой женщины часто называют эту операцию «чисткой». Но, к сожалению не всем пациенткам в доступной форме врачи рассказывают о сущности данной операции, а ведь выскабливание часто является очень важным этапом в лечении пациентки.

Зачем выполняют выскабливание матки?

Обычно выскабливание матки преследует две цели – диагностическую (получение материала – соскоба слизистой оболочки – для гистологического исследования) и лечебную (остановка кровотечения или удаление патологически изменённой слизистой оболочки матки).

Показания к выскабливанию матки в гинекологии:

Подозрение на гиперплазию или полип эндометрия, обнаруженное при УЗИ. Гиперплазия эндометрия – это избыточное разрастание слизистой оболочки матки, когда она становится толще, чем должна быть в норме в данную фазу менструального цикла. Полип эндометрия – патологическое опухолевидное образование «на ножке», растущее из слизистой оболочки матки.
Ациклические кровяные выделения и маточные кровотечения
Любые кровяные выделения у женщин в постменопаузе
Подозрение на хронический эндометрит (хроническое воспаление слизистой оболочки матки), как одну из причин женского бесплодия
Неразвивающаяся (замершая) беременность

Есть ли противопоказания к выскабливанию матки?

Выскабливание матки в плановом порядке не производят при явлениях воспаления во влагалище и шейке матки (наличие гнойных выделений из половых путей и воспалительных изменений в мазке из влагалища), а также общем тяжёлом состоянии пациентки, обусловленном пожилым возрастом и сопутствующими заболеваниями сердца, лёгких, печени, почек, крови, когда довольно высок риск обезболивания и самого вмешательства.

Как происходит операция выскабливания матки?

Выскабливание матки – это малая гинекологическая операция, которая в подавляющем большинстве случаев производится под общим обезболиванием. Обычно используют внутривенный наркоз. После введения в вену специального препарата пациентка засыпает и просыпается уже у себя в палате, когда операция уже закончена. При наличии противопоказаний к внутривенному наркозу или аллергии на отдельные препараты возможно выполнение выскабливания под местной анестезией. При этом обезболивающий препарат (новокаин или лидокаин) вводят в шейку матки и своды влагалища. При использовании местной анестезии пациентка остаётся в сознании в течение всей операции.

Операцию выскабливания матки обычно производят в так называемой малой операционной на гинекологическом кресле. Средняя продолжительность операции – 10 – 15 минут. После наступления анестезии производят обработку наружных половых органов и влагалища раствором антисептика. Затем производят постепенное расширение канала шейки матки специальными расширителями Гегара для того, чтобы в полость матки можно было ввести инструмент. Далее производят выскабливание, то ест взятие соскоба слизистой оболочки со всех стенок канала шейки матки, а затем – полости матки. Эти два соскоба отправляют на гистологическое исследование отдельно, чтобы разграничить патологические состояния шейки матки и эндометрия (слизистой оболочки матки). При выскабливании матки по поводу неразвивающейся (замершей) беременности сразу выскабливают полость матки, используя при этом вакуум-аспирацию («отсасывание» содержимого полости матки). В конце операции влагалище повторно обрабатывают раствором антисептика, а на живот пациентки кладут лёд на 15 – 20 минут.

Что такое гистероскопия?

Обычно выскабливание матки производят не просто «вслепую», а дополняют его гистероскопией, то есть осмотром полости матки с помощью специальной «оптической трубки» – гистероскопа. Гистероскопию выполняют сразу после расширения канала шейки матки перед выскабливанием. При гистероскопии врач во время операции осматривает канал шейки матки, полость матки, изучает слизистую оболочку матки, может увидеть различные патологические образования в полости матки (полипы, узлы миомы), а затем уже удалить их «прицельно», под контролем зрения, а не «вслепую», как при обычном выскабливании. Повторно гистероскопию выполняют сразу после выскабливания, чтобы осмотреть стенки полости матки и проконтролировать полноту удаления при выскабливании всей патологически изменённой слизистой оболочки и образований (полипов эндометрия).

Какие осложнения возможны после выскабливания матки?

Выскабливание матки – самая частая, «рутинная» операция в гинекологии, которая хотя достаточно редко, но, как и любые другие оперативные вмешательства, может сопровождаться определёнными осложнениями.

Возможные осложнения выскабливания матки:

Надрывы или разрывы шейки матки – возникают при расширении цервикального канала. Чаще это осложнение отмечается у нерожавших женщин и у женщин в постменопаузе.
Перфорация матки – образование сквозного отверстия в стенке матки. Поскольку выскабливание – это операция, производимая «вслепую», основанная на тактильных ощущениях врача, такое осложнение возможно. Часто этому способствуют патологические процессы в самой матке, когда стенки её истончаются и разрыхляются или вся матка деформирована и резко отклонена в сторону. При перфорации матки необходимо выполнение операции – ушивания стенки матки, а иногда и удаления матки.
Воспаление матки и придатков. Поскольку операция производится через влагалище, орган заселённый большим количеством микроорганизмов и бактерий, невозможно создать абсолютно стерильные условия при выполнении операции. У некоторых больных, даже не смотря на подготовку и антибактериальную профилактику, возникает воспаление матки и придатков матки. При этом возникает необходимость антибактериальной и противовоспалительной терапии.
Гематометра (скопление сгустков крови в полости матки) чаще возникает у нерожавших женщин, и после выскабливания матки по поводу неразвивающейся беременности. Обычно при этом производят вакуум-аспирацию («отсасывание») сгустков крови и лечение препаратами, сокращающими матку (окситоцин).

Практически всех осложнений можно избежать, если выполнять операцию при I – II степени чистоты влагалищных мазков, использовать антибактериальную профилактику, аккуратно проводить операцию, использовать гистероскопию.

Что делать после выскабливания матки?

Обычно после выскабливания матки больных в день операции или через 1 – 3 дня выписывают домой. В течение 7 – 10 дней возможны сукровичные выделения из половых путей. Возобновление половой жизни рекомендуют после прекращения выделений из половых путей. Примерно через 7 дней после операции необходимо получить заключение гистологического исследования соскобов слизистой оболочки канала шейки матки и полости матки, полученных при выскабливании. Данные гистологического исследования необходимы для определения тактики дальнейшего лечения (лекарственное лечение, лечебная спираль «Мирена» или операция).

Офисная гистероскопия в сочетании с экспертным ультразвуковым исследованием — оптимальные и малоинвазивные методы как диагностики, так и контроля несостоятельного рубца на матке. Комбинация данных методик широко используется в ГБУЗ МОНИИАГ.

Показательным примером может служить клинический случай пациентки 33 лет, обратившейся в эндоскопическое отделение МОНИИАГ по поводу несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения.

В анамнезе — пациентка перенесла кесарево сечение при доношенном сроке гестации по экстренным показаниям. По истечении 5 лет на этапе планирования последующей беременности при ультразвуковом исследовании выявлен несостоятельный рубец на матке (с истончением миометрия менее 2,0мм, с формированием глубокой «ниши» в области рубца размерами 9х10мм). На предоперационном этапе, в амбулаторных условиях проведена офисная гистероскопия в сочетании с гидросонографией, по результатам которой подтверждены размеры, локализация ниши, а также отмечено критичное истончение миометрия в проекции рубца, не превышающее 0,4мм!

В плановом порядке пациентке проведена реконструктивная операция лапароскопическим доступом — метропластика, заключающаяся в иссечении несостоятельного рубца с формированием нового полноценного шва. Оперативное вмешательство имело сочетанный характер в связи с наличием сопутствующей гинекологической патологии (наружно-генитального эндометриоза III степени по классификации AFS). Успешным результатом проведенной операции являлось формирование оптимального полноценного рубца, подтвержденного ультразвуковым исследованием экспертного класса.

Придерживаясь оптимальной тактики ведения, спустя 6 месяцев после реконструктивного лечения проведена контрольная малоинвазивная офисная гистероскопия с целью оценки полости матки и рубца после метропластики, что позволило подтвердить состоятельность рубца (толщина миометрия составила 7,5мм).

В настоящее время у данной пациентки противопоказаний к наступлению беременности нет. Однако, для пациенток, реализующих репродуктивные планы путем ВРТ (ЭКО), существует ограничение — перенос не более одного эмбриона.

Увеличение частоты кесарева сечения сформировало новую проблему в современном здравоохранении – ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке. Течение беременности у женщин при несостоятельном рубце на матке представляет угрозу ее разрыва на всех этапах гестации. В настоящее время остаются не вполне изученными вопросы диагностики и реконструктивной хирургии при несостоятельном рубце на матке после кесарева сечения на этапе планирования беременности.

Ключевые слова

Полный текст

Отличительной особенностью современного акушерства является его оперативная направленность. За последние 30 лет частота кесарева сечения в России увеличилась более чем в 3 раза и сегодня составляет в среднем 22–23% [1]. В общей когорте повторнородящих не менее 4–8% пациенток имеют рубец на матке после кесарева сечения [2]. Увеличение частоты этого пособия сформировало новую проблему в современном здравоохранении – ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения (МКБ-10 034.2). Послеоперационный рубец на матке требует предоставления медицинской помощи матери, поскольку его несостоятельность является наиболее часто встречающимся осложнением оперативного родоразрешения.

Кесарево сечение, направленное в первую очередь на снижение рисков для плода, практически неизбежно формирует проблемы оперированной матки, включая дисменорею, межменструальные кровотечения, бесплодие, аномальную плацентацию и разрыв матки при повторных беременностях [3; 4].

Факторами риска формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения, по данным МОНИИАГ (2015), являются следующие: наличие у пациентки «воспалительного» акушерского и гинекологического анамнеза, наличие и обострение во время беременности хронических воспалительных экстрагенитальных заболеваний, продолжительная по времени операция, патологическая кровопотеря, предлежание плаценты в разрез, проведение операции в условиях резкого истончения нижнего сегмента, экстренность операции, использование непрерывного шва для зашивания раны на матке, грубые ручные приемы выведения головки [5].

Неспецифичность симптомокомплекса при несостоятельности рубца на матке часто осложняет диагностические мероприятия, ввиду чего возникает необходимость формирования нацеленности врача на выявление данной патологии, особенно на этапе прегравидарной подготовки пациенток, имеющих в анамнезе кесарево сечение.

В соответствии с определением Всемирной организации здравоохранения (2015) несостоятельный рубец имеет толщину менее 2,5–3 мм; отличается наличием ниш, утолщения или вдавлений в рубце; неэластичный, не способный сократиться (подавляющее преобладание соединительной ткани при одновременном недоразвитии мышечной ткани и сети кровеносных сосудов).

Большинством авторов определены четкие диагностические критерии для выявления данной патологии [5–10]:

жалобы: боли по ходу рубца, усиливающиеся при движении и менструации, нарушения менструального цикла по типу длительных постменструальных кровомазаний;
анамнез: экстренное оперативное родоразрешение, осложненное течение послеоперационного периода после предыдущей операции на матке, перенесенные ранее воспалительные заболевания органов малого таза;
локальный статус: болезненная пальпация рубца;
ультразвуковые критерии:

– неровный контур по задней стенке наполненного мочевого пузыря;

– истончение миометрия (менее 3 мм);

– прерывистость контуров рубца;

– значительное количество гиперэхогенных включений (соединительной ткани);

– изменение положения матки в малом тазу (значительное смещение кпереди);

– зазубренные или истонченные контуры внутренней поверхности матки в зоне предполагаемого рубца;

– дефекты наполнения полости матки (симптом ниши);

гистероскопические признаки (оценивают на 4-й или 5-й день менструального цикла, когда функциональный слой эндометрия полностью отторгается и через тонкий базальный слой видна подлежащая ткань):

– втяжение или утолщение в области рубца;

– белесоватый цвет ткани рубца;

– отсутствие эндометрия в зоне дефекта;

– обеднение сосудистого рисунка.

гистероскопическая электрохирургическая резекция ниши с аблацией эндометрия в зоне дефекта (паллиативный метод);
метропластика (радикальный метод):

В настоящее время остаются не полностью изученными вопросы диагностики и реконструктивной хирургии при несостоятельном рубце на матке после кесарева сечения на этапе планирования беременности, а также объема и целесообразности оперативного вмешательства у пациенток с данной патологией, реализовавших репродуктивную функцию.

Цель исследования – выбор тактики ведения пациенток с несостоятельностью рубца на матке (истмоцеле) вне беременности в зависимости от репродуктивных планов; определение этапов диагностики и методов лечения.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

С 2015 по 2018 г. в гинекологическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России обследованы 32 пациентки с предварительным диагнозом «несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения». Средний возраст женщин – 35 лет. При первичном обращении к гинекологу 29 (90,6%) пациенток предъявляли жалобы на ноющие боли в нижних отделах живота, усиливающиеся накануне менструации, у 3 (9%) наблюдалась диспареуния, 25 (78%) отмечали обильные менструации, 26 (81%) обращали внимание врача на длительные постменструальные кровомазания (до 12 дней), 2 (6%) пациентки обследовались по поводу вторичного бесплодия, у 2 (6%) дефект послеоперационного рубца на матке был визуализирован при УЗИ ранее. 28 (87,5%) пациенток указывали на осложненное течение послеродового периода: гематометра с санацией полости путем вакуум-аспирации или выскабливания полости матки, субинволюция матки, послеродовый/послеоперационный метрит с массивной и длительной инфузионной противовоспалительной терапией. 10 (31%) женщин в анамнезе до родов имели аборты.

У 22 (69%) пациенток в анамнезе по одному оперативному родоразрешению и у 10 (31%) – по 2. Временной промежуток после кесарева сечения до обращения в гинекологическое отделение РКБ составил от 8 лет до 1 года. Интервал между оперативными родоразрешениями у пациенток, имеющих в анамнезе по два кесаревых сечения, составил от 3 до 5 лет.

Всем пациенткам с подозрением на несостоятельность послеоперационного рубца на матке было выполнено трансвагинальное УЗИ экспертного класса на аппарате GE LOGIQ E9 с последующей гистероскопией с гидрогистеросонографией (ГСГ).

По результатам проведенного исследования у 2 (6%) пациенток несостоятельность после- операционного рубца на матке была исключена по причине толщины миометрия в зоне дефекта, у 30 (94%) – подтвердилась (установлено истончение миометрия до 1,0–2,5 мм в зоне рубца); причем из них: у 1 пациентки (3%) зона дефекта была ограничена серозой экстравентрально, интимно с задней стенкой мочевого пузыря, у 1 (3%) ниша была визуализирована в верхней трети цервикального канала, а у 2 (6%) пациенток с двумя кесаревыми сечениями в анамнезе выявлены спаренные ниши, разделенные тонким перешейком, после чего и определилась дальнейшая тактика.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

У 28 (87%) пациенток по данным УЗИ толщина миометрия в области рубца составила менее 2,5 мм (наличие одной ниши), а у 2 (6%) визуализировались две ниши на фоне истонченного миометрия в рубце до 1,5 мм (в анамнезе два кесаревых сечения у обеих).

В ходе гистероскопии с ГСГ визуализировано: дефект передней стенки в зоне рубца в нижнем маточном сегменте в виде поперечной ниши белесоватого цвета в 29 (90,6%) случаях (рис. 1), причем двойная ниша в зоне рубца – у 2 (6%) из них, а у 1 (3%) пациентки послеоперационный рубец с зоной дефекта локализовался в верхней трети цервикального канала (рис. 2).

Рис. 1. Дефект передней стенки в зоне рубца в виде поперечной ниши

Рис. 2. Зона дефекта послеоперационного рубца в верхней трети цервикального канала

В зависимости от результатов гистероскопии с ГСГ была определена лечебная тактика в отношении пациенток с компрометированным рубцом на матке.

Так, 2 (6%) пациентки в возрасте 36–39 лет не планировали беременность, в соответствии с чем было выполнено паллиативное оперативное вмешательство в объеме: гистероскопическая электрохирургическая резекция краев ниши со сглаживанием дефекта и одномоментной аблацией эндометрия в зоне рубца (рис. 3).

Рис. 3. Резекция дистальной и проксимальной частей ниши (опубликовано: [О. Истре, 2017г.])

Всем 27 (84%) пациенткам, планировавшим беременность, выполнена лапароскопическая метропластика.

Применяли следующую методику метропластики:

лапароскопический доступ;
выполнение цервико- и гистероскопии (диафаноскопии, рис. 4) для полноценной визуализации зоны дефекта и его детализации;
иссечение соединительной ткани рубца ультразвуковым скальпелем «Harmonik» (рис. 5, 6);
сопоставление краев стенки матки двухрядными швами с последующим цервико- и гистероскопическим контролем (рис. 7);
дренирование полости матки уретральным катетером Фолея с одновременной внутриматочной инстилляцией противоспаечным гелевым барьером.

Рис. 4. Интраоперационная диафаноскопия зоны дефекта рубца на матке

Рис. 5. Иссечение соединительнотканного рубца на матке

Рис. 6. Часть, которую удаляют при лапароскопической резекции (опубликовано: [О. Истре, 2017г.])

Рис. 7. Сопоставление краев стенки матки отдельными двухрядными швами

Гистологическое исследование препаратов после 2 (6%) гистероскопических метропластик и 27 (84%) лапароскопических метропластик выявило: в 15 (46,8%) образцах – фиброзная ткань с очагами склероза, единичные очаги ангиоматоза, единичные мелкие островки гладкомышечных гипертрофированных волокон; в 14 (43,7%) образцах – склерозированная ткань с очаговым гиалинозом стромы, замурованными в ней фибробластами и единичными гладкомышечными волокнами, полнокровие некоторых сосудов.

Наконец, одной (3%) пациентке с визуализированной при гистероскопии с ГСГ нишей в цервикальном канале хирургическое лечение не показано, выбрана наблюдательная тактика.

Оценку результатов лапароскопической метропластики выполняли в зависимости от реализации репродуктивных планов пациенток, а также в соответствии с ультразвуковыми критериями состоятельности послеоперационного рубца. УЗ-контроль проводили как в раннем, так и в отсроченном послеоперационных периодах: через 3 и 6 месяцев.

У 25 (78%) пациенток, перенесших лапароскопическую метропластику, по данным УЗИ экспертного класса, выполненного через 6 мес после оперативного лечения, рубец состоятельный, минимальная толщина миометрия в зоне рубца составила от 4 до 5,5 мм. У 2 (6%)пациенток с двумя кесаревыми сечениями в анамнезе и грубыми дефектами рубцов при гистероскопии с ГСГ отмечается наличие остаточных ниш в зоне реконструктивной операции с минимальной толщиной миометрия в проекции дефекта 2,5–2,9 мм.

У 5 (15,6%) женщин наступила спонтанная беременность, 4 (12,5%) из них в настоящее время беременны, срок гестации – от 10 до 24 недель, 1 (3%) пациентка родоразрешена в срок путем планового кесарева сечения.

ВЫВОДЫ

Лапароскопическая метропластика показана только на этапе планирования беременности при локализации послеоперационного рубца в пределах нижнего сегмента тела матки, в то время как гистерорезекция со «сглаживанием» краев ниши и аблацией эндометрия в зоне дефекта у пациенток, не планирующих беременность, позволяет эффективно избавить женщину от жалоб и значимо улучшить качество жизни.
Диагностика несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения сложна и должна, по нашему мнению, включать выполнение гистероскопии с гидрогистеросонографией.
Для проведения реконструктивной операции целесообразно применение лапароскопической метропластики с одновременной диафаноскопией, значимо облегчающей детализацию зоны дефекта и последующую ее реконструкцию.
Контрольное УЗИ экспертного класса через 3 и 6 месяцев после реконструкции позволяет адекватно оценить результат оперативного лечения.
У группы пациенток с наличием в анамнезе двух и более кесаревых сечений и грубыми дефектами в зоне операционных рубцов целесообразно применение лапаротомного доступа.

Полученные нами данные позволяют утверждать, что эффективность лапароскопической метропластики истмоцеле с одновременной гидрогистеросонографией (93%) сопоставима с реконструктивно-восстановительной пластикой влагалищным доступом (90,5% по данным: [Еремкина, Гарифуллова, 2014]) и может в полной мере служить методом выбора для группы пациенток с данной патологией, планирующих беременность [10].

Необходимо отметить, что и мы, и европейские авторы столкнулись с отсутствием соответствующих сравнительных исследований хирургического восстановления дефекта рубца, которые включали бы долгосрочное наблюдение и оценку результатов в зависимости от метода хирургического вмешательства, и, несмотря на перспективные результаты проведенного нами исследования, вынуждены признать, что для адекватной оценки эффективности каждого из методов лечения данной патологии требуется большее количество проспективных исследований с достаточным размером выборки [4; 11].

Некоторым пациенткам через 3-6 месяцев после лапароскопической, открытой миомэктомии и метропластики необходимо выполнить контрольную гистероскопию. Это осмотр полости матки с помощью видеокамеры, который проводится для оценки состояния ее слизистой, устьев маточных труб и выявление возможных спаек. Следует отметить необходимость этой процедуры у пациенток:

прооперированных по поводу множественной миомы матки,
миомы матки с центрипетальным и субмукозным ростом узлов,
узловом и диффузном аденомиозе,
при вскрытии полости матки во время органосохраняющей операции.

При вышеперечисленных заболеваниях повышается риск возникновения внутриматочных синехий (спаек), что связано как с основным заболеванием, так и c активизацией процессов образования соединительной ткани (естественное формирование полноценного рубца на матке).

При близком расположении узлов к слизистой матки этот физиологический процесс может затронуть (вовлечь в процесс образования шва) базальный слой слизистой и привести в ближайшем послеоперационном периоде к образованию синехий (спаек).

Аналогично этому - контрольная гистероскопия необходима после удаления узлового аденомиоза (как лапаротомным, так и лапароскопическим способами), при наличии которого вероятность нарушения кровоснабжения в субэндометриальной зоне максимально высока.

Цель подобной манипуляции – ранняя оценка состояния слизистой и коррекция проблем в полости матки.

Особенно актуальна контрольная гистероскопия у пациенток планирующих беременность, при этом возможно ее одновременное выполнение с гидросонографией (оценка проходимости маточных труб под контролем УЗИ).

Часто, по просьбе пациентки, процедура проводиться без анестезии с помощью офисного гистероскопа, инструмента сверх тонкого диаметра (2 мм).

Обычно полость матки осматриваем под внутривенным наркозом минигистероскопом диаметром 3-4 мм. Необходимость обезболивания зависит от вероятности наличия внутриматочной патологии по данным УЗИ и болевого порога пациентки. При проведении офисной (амбулаторной) гистероскопии, возможно возникновения небольших болевых ощущений внизу живота. Если на УЗИ в полости матки выявляются спайки или полип, оптимально сразу выполнить процедуру под в-в обезболиванием.

Задать вопросы и записаться на консультацию можно
по телефону: 222-10-87

или заполните форму ниже

Спасибо, ваш вопрос успешно отправлен, скоро мы с вами свяжемся!

Особенности проведения контрольной гистероскопии в Швейцарской университетской клинике

При обнаружении внутриматочных синехий мы проводим их аккуратное разделение, восстанавливаем нормальный объем полости матки и вводим в полость специальный противоспаечный гель (при необходимости в послеоперационном периоде вводим его до 3 раз, в зависимости от степени процесса). Введение геля снижает риск возникновения спаек повторно.

У пациенток планирующих беременность, во время гистероскопии мы выполняем гидросонографию (оценка проходимости маточных труб под контролем УЗИ), а также выполняем прицельную биопсию эндометрия, что позволяет нам оценить структуру слизистой матки и исключить её патологию на клеточном уровне. Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) эндометрия при биопсии, позволяет нам изучить его рецепторный аппарат и определить чувствительность слизистой матки к гормональному воздействию. Это исследование помогает оценить готовность слизистой к имплантации плодного яйца, что особенно важно у пациенток, которые готовятся к ЭКО.

Профессор Пучков в телепередаче «Доктор»

Подготовка к гистероскопии

При офисной гистероскопии необходимо иметь анализ крови на инфекции (RW, ИФА, гепатиты В и С) и группу крови. При гистероскопии под наркозом дополнительно общий анализ крови и мочи, биохимию крови, коагулограмму, ЭКГ и осмотр терапевта.

Если данная процедура выполняется в срок 3-4 месяца после операции, проведенной в Швейцарской университетской клинике то, как правило, при офисной ГС анализов сдавать не надо, так как они есть в предыдущей истории болезни. Если в более поздние сроки, то их пересдача обязательна.

Длительность манипуляции в среднем от 10 до 30 минут. Уход пациентки из стационара при офисной гистероскопии происходит через 30-40 минут после манипуляции. После минигистероскопии под в-в обезболиванием, через 2-3 часа.

Восстановительный период после данной процедуры короткий, во время которого необходимо исключить половую жизнь и тяжелые физические нагрузки сроком на 2 недели.

Очень важно! Контрольная гистероскопия после органосохраняющей операции на матке необходимая процедура, которая улучшает состояние полости матки и повышает шанс на долгожданную беременность. Процессы, которые происходят в стенке матки при миоме, аденомиозе и в послеоперационном периоде, могут изменять состояние слизистой оболочки. Эти изменения важно вовремя выявить и скорректировать во время гистероскопии.

Больше информации по теме миома матки:

Отзывы пациентов

09.06.2022 18:12:00 Алиса

И меня оперировали. Все врачи в голос орали что "сложный узел" у меня, в сложном месте и очень пугали. А Вы играючи все удалили. Я зажила заново после операции! Благодарю от души! Дай Вам Бог здоровья! Обнимаю

07.06.2022 18:12:00 Ольга Авдонкина

Я ваша пациентка, ни кто не брался, все боялись, а вы молодец, я счастлива что нашла вас тогда. Спасибо огромное.

06.06.2022 14:40:00 Наталья Рыболовлева

Почти 5 месяцев назад Константин Викторович провел мне операцию по удалению большой миомы прим. 15 см и еще было по 3-4 см и множество мелких. До 7 см миома была, но она меня не беспокоила, но потом начался быстрый рост. Могу точно сказать, что после операции я чувствую себя превосходно. ))) Месячные начались уже через месяц после операции. Постройнела на 5 кг. Ощущение, что помолодела лет на 10)))

25.04.2022 12:36:00 Отзыв оставлен в инстаграм под ником iuliiayuliya4

А мне вы удалили за один раз, маленькая была миомка, хотя и чуть большей частью в миометрии. И обнаружили тоже ее вы, назначив одно обследование, когда я с вами видеоконсультацию проводила. Вы конечно супер-мега профессионал. От вас шло какое то спокойствие и надежность, вы очень грамотный врач и замечательный человек! Благодарю вас!

19.04.2022 11:02:00 Ольга

Здравствуйте, уважаемый Константин Викторович!

Пишет Вам пациентка. 11 марта 2022 года Вы провели мне операцию по удалению множественной миомы матки больших размеров (до 15 недель беременности). И в этом письме я хочу поделиться своей больничной историей, а также появившемися у меня мыслями и впечатлениями.

Думаю, что мой случай достаточно банальный. Год назад во время мед. комиссии мне диагностировали миому и ремендовали её удаление. Я далека от медицины и в моём близком окружении медиков нет, поэтому решила для начала сама почитать (гугл в помощь), что за зверь такой "миома" и какие варианты её лечения есть. Вместе с информацией о моём заболевании поисковик сразу выдал сайт Швейцарской университетской клиники и видеоотзыв пациентки, с таким же диагнозом как у меня, благополучно прошедшей миомэктомию. Всё это я сохранила в избранном. И сейчас очень рада, что тогда в моё поле зрения попала эта информация, потому что она дала мне хорошую базу для дальнейшего общения с врачами на консультациях!

Первоначально, Москву я не рассматривала, как возможное место лечения. Уж очень она для нас дальневосточников далёкая и дорогая. Поэтому, переварив прочитанное в интернете, я отправилась в гинекологическое отделение местного городского онкодиспансера. Заведующая отделением, познакомившись с моими документами и проведя осмотр, сказала, что ждёт меня в ближайшее время на госпитализацию.
- Какая операция мне предстоит?
- Удаление матки
- Без вариантов?
- Без вариантов
- А вы что-то можете мне подсказать про профессора Пучкова К. В.: насколько он профессионален и можно ли ему доверять?
Даю заведующей прочитать открытую в телефоне статью про миомэктомию на сайте https://www.puchkovk.ru/ У той в глазах промелькнул интерес, она даже выделила интонацией некоторые моменты, читая текст. Но, вернув мне телефон, сказала: "Нет, ничего про этого специалиста не могу вам подсказать. А к нам ложитесь хоть завтра." На этом мы с ней и расстались.

Дома я обдумывала итог консультации. Мне нужно было самой себе ответить на сложный вопрос: готова ли я позволить удалить матку?
Скорее всего, докторам мои рассуждения покажутся дилетанскими, но для меня миома представлялась подобной бородавке, выскочившей на пальце и когда я прошу её удалить, мне почему-то предлагают отрубить весь палец. Тем более дико было слышать предложение об оперативном лечении в радикальном объёме, когда обследование моих внутренних органов показало, что все они здоровы: не было выявлено каких-либо патологий, кроме собственно миомы.
Второй момент, который меня смущал - это способность деторождения. Хотя, я не могу сейчас утверждать, что буду планировать беременность. Однако, и совершать необратимые для организма действия как-то уж совсем не хочется. Никто не знает, что будет с нами завтра и как повернётся жизнь. Терзать себя за неисправимые ошибки я не собираюсь, поэтому предпочитаю их предвидеть и не совершать.
Да и вообще, Константин Викторович, больно много сомнений, насчёт необходимости гистерэктомии, своими статьями Вы во мне посеяли.

Я решила, что удалить матку всегда успею и спешить с этим не стоит. Обратилась снова к интернету, чтобы поискать мед.учреждения и врачей, занимающихся моей проблемой. На этот раз, моё внимание привлекла страничка медицинского центра ДВФУ г.Владивосток. Созвонилась с заведующей отделением женского здоровья, чтобы обсудить с ней насколько реалистичны мои пожелания провести бескровную органосохраняющую миомэктомию. Она честно признала, что для неё это сложная задачка и на мой вопрос: "Есть ли специалист, к которому вы могли бы порекомендовать мне обратиться с такими запросами?" сказала: "Разве что, к Пучкову К. В."
Вы знаете, Константин Викторович, для меня эта фраза стала ответом на все мои сомнения и вопросы. Я подумала, что если такой немаленький специалист передового и высокотехнологичного регионального медицинского центра признаёт Ваши авторитет и мастерство, при этом открыто говорит, что Вы лучше, профессиональнее владеете вопросом, значит Вы, вероятнее всего, не рвач-коммерсант, Ваш сайт - не раскрученный проект и отзывы не искусственно-заказные.

Так разговор с Владивостоком поставил точку в моих поисках хирурга-гинеколога. Я написала Вам на электронную почту, а Вы оперативно ответили и подтвердили, что владеете необходимыми знаниями, опытом и технологиями, чтобы оказать медицинскую помощь с учётом всех моих пожеланий.

Мне была выполнена лапаротомия и удалены 15 миоматозных узлов различного размера и локализации, наибольший из которых был 10 см в диаметре.
Какие впечатления у меня сложились о Швейцарской университетской клинике после пребывания в ней? Я увидела отлично отлаженный порядок обслуживания пациентов. Все условия на высшем уровне комфорта. Персонал заслуживает особой благодарности - коллектив подобран исключительный. Даже при всём старании не могу придратся к чему-то или кому-то. Предельная вежливость, доброта, тактичность и компетентность всех сотрудников создаёт уютную атмосферу, в которой быстро идёшь на поправку.

Ещё хочу остановиться на вопросе, безусловно волнующем многих пациентов - платная медицина. Я не дочь Ротшильда и миллионы под матрасом не храню. Выросла в среднестатистической семье, работаю инженером и получаю обычную зарплату "как у всех". Понимаю, что живу в государстве с рыночной экономикой, где мне предлагают услуги разного качества за определённую продавцом денежную сумму, и я выбираю то, что хочу и могу себе позволить. Кто-то решает заплатить огромные деньги за образование, жильё, автомобиль и даже одежду от кутюрье. Точно также и медицина - давно уже является сферой платных услуг. Лично я отношусь к этому, как к неизбежной реалии, которую не в силах изменить. Поэтому либо платишь и получаешь желаемое, либо экономишь и отказываешься от услуги. Экономить на здоровье - не в моих правилах. Когда я узнала о стоимости операции в Швейцарской университетской клинике, то нужной суммы на руках у меня не было (думаю, такое же финансовое положение и у большинства моих сограждан). Я решила эту проблему традиционно - взяла кредит в банке. Тем более, что перед операцией я подумывала о покупке гаража и когда понадобились деньги на лечение, поставив на разные чаши весов гараж и здоровье - наверное, нетрудно догадаться в какую сторону склонились весы в моём случае.

Константин Викторович, я счастлива, что именно Вы стали моим оперирующим хирургом и помогли благополучно решить мою проблему. Теперь я с гордостью рассказываю о Вас и Швейцарской университетской клинике, делюсь ссылкой на Ваш сайт. Многократное Вам СПАСИБО за блестяще проделанную работу!

Пластика несостоятельного рубца на матке

Кесарево сечение является одной из самых распространённых акушерских операций. За последние несколько десятилетий частота кесарева сечения в России увеличилась более чем в два раза и составляет около 24 %. Увеличение количества этих операций происходит в основном за счёт крупных акушерских стационаров и перинатальных центров, где концентрируются женщины с наиболее тяжёлой акушерской патологией, высоким материнским и перинатальным рисками. Рост числа операций кесарева сечения связан с тем, что эта операция снижает перинатальный риск, а по некоторым данным детский и материнский травматизм. Также кесарево сечение упрощает родоразрешение в сложных акушерских и пограничных ситуациях. Но увеличение количества операций кесарева сечения в России и в мире имеет и определённые отрицательные стороны. В первую очередь – это увеличение количества женщин репродуктивного возраста, имеющих рубец на матке. А по статистике около 30 % женщин, которым выполнялось кесарево сечение, планируют ещё беременности в будущем. В связи с этим особо актуальным является вопрос состоятельности рубца на матке после кесарева сечения, влияние состояния рубца на течение последующих беременностей и родов. Поэтому крайне важной проблемой на сегодняшний день является несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения.

Что такое несостоятельность рубца на матке?

Рубец на матке после кесарева сечения (как и после других операций на матке – миомэктомии, метропластики) может быть состоятельным или несостоятельным. Состоятельный рубец имеет адекватную толщину и не содержит каких-либо полостей. Такой рубец достаточно эластичен и может растягиваться и выдерживать нагрузку во время беременности и родов. Несостоятельный рубец отличается небольшой толщиной, формированием углублений (ниш), большим содержанием соединительной ткани. В литературе существует множество терминов, описывающих несостоятельный рубец на матке: неполноценный рубец, дефект рубца после кесарева сечения, истмоцеле, ниша после кесарева сечения.

Чем опасен несостоятельный рубец на матке?

Беременность при несостоятельном рубце на матке сопряжена с риском разрыва матки во время беременности и в родах, аномальным прикреплением плаценты (вращение). Также описана перфорация матки в области ниши при введении в полость матки внутриматочной спирали.

Почему формируется несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения?

Адекватное заживление шва на матке и формирование полноценного рубца после кесарева сечения – это один из основных вопросов этой операции. На процесс заживления шва на матке влияет множество факторов.

Можно выделить следующие факторы риска формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения:

Большая длительность операции
Большая кровопотеря при кесаревом сечении
Экстренное кесарево сечение
Использование методики Гусакова при вскрытии полости матки (способствует формированию кровоизлияний и гематом в области краёв разреза, есть риск перехода разреза на сосудистый пучок)
Нарушение техники ушивания матки, использование неадекватного шовного материала
Эндометрит поле кесарева сечения

Из всех перечисленных факторов формирования несостоятельного рубца на матке основным является эндометрит (воспаление матки). У женщины послеродовый период протекают на фоне физиологического снижения иммунитета, поэтому в послеродовом периоде значительно легче возникают различные инфекционно-воспалительные заболевания (эндометрит, мастит). А после кесарева сечения на это «накладываются» факторы риска инфекционных осложнений, такие как наличие шва на матке, отёк и ишемия (недостаточное кровоснабжение) тканей в зоне шва, наличие шовного материала. Поэтому частота эндометрита после самопроизвольных родов составляет в среднем 5 %, а после кесарева сечения – 15 %.

Как формируется несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения?

Как проявляется несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения вне беременности?

Взаимосвязь между несостоятельностью рубца и гинекологическими симптомами у небеременных женщин была установлена относительно недавно. Ниша в области рубца на матке может проявляться обильными и длительными менструациями, длительными мажущими кровяными выделениями перед менструацией и после менструации, болезненными менструациями (дисменорея), болями при половом контакте (диспареуния). Считается, что основная причина нарушений менструального цикла – это скопление менструальной крови в нише и нарушение контрактильной (сократительной) способности матки, которые приводят к возникновению постменструальных кровяных выделений и боли.

Какое обследование необходимо для выявления несостоятельного рубца на матке?

Беременность у женщин с оперированной маткой (после кесарева сечения) должна быть планируемой и требует проведения прегравидарного обследования и подготовки. Оценка состоятельности рубца на матке после предыдущего кесарева сечения является одним из основных вопросов. Диагностика несостоятельности рубца на матке всегда сложна и требует использования комплекса инструментальных исследований.

Ультразвуковое исследование является важным методом оценки течения репаративных процессов и оценки состоятельности рубца оперированной матки. Ультразвуковые критерии полной несостоятельного рубца на матке: полный или почти полный (истончение миометрия до 2 мм и менее) дефект миометрия в виде ниши в проекции рубца на матке. При частичной несостоятельности определяются ниши меньшего размера, захватывающие только часть рубца, полости в толще рубца на матке, неоднородность рубца и снижение кровотока (васкуляризации) в области рубца, что указывает на наличие рубцовой ткани.

Более информативно использование гидросонографии, поскольку при этом методе диагностики лучше визуализируется полость матки и ниша в области рубца. Гидросонография – то ультразвуковое исследование матки, совмещённое с контрастированием полости матки физиологическим раствором. Метод исследования позволяет определить глубину ниши и минимальную толщину стенки матки (миометрия) с области ниши.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза является достаточно перспективным методом оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения. МРТ позволяет точно определить размеры ниши и толщину стенки матки в области рубца, оценить состояние околоматочной клетчатки и выраженность рубцового процесса в пузырно-маточном пространстве после перенесённого кесарева сечения.

При обнаружении несостоятельности рубца на матке или подозрении на неё по данным ультразвукового исследования показано выполнение гистероскопии. Это эндоскопический метод исследования, при котором врач с помощью специального оптического инструмента (гистероскопа), введённого чрез канал шейки матки осматривает полость матки. Гистероскопию необходимо выполнять в первую фазу менструального цикла, когда тонкий эндометрий позволяет оценить состояние подлежащий тканей в области рубца. При несостоятельности рубца отмечают наличие ниши, втяжения в области рубца. Часто отмечают обеднение сосудистого рисунка и белесоватый цвет рубцовых тканей, что свидетельствует о выраженном преобладании соединительнотканного компонента. Иногда можно обнаружить остатки шовного материала и эндометриоидные кисты в области рубца.

Как лечить несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения?

При наличии неглубокой ниши по данным ультразвукового исследования и гистероскопии, наличие жалоб на болезненные менструации и постменструальные мажущие кровяные выделения возможно выполнение гистерорезектоскопической резекции ниши. Это эндоскопическая операция, которая выполняется с помощью оптического инструмента – гистероскопа, совмещённого с электрохирургическим инструментом в виде петли, с помощью которой срезают рубцовые края ниши, дела их более пологими. Это приводит к улучшению оттока менструальной крови из ниши в области рубца и уменьшению болезненности менструаций.

При полной несостоятельности рубца на матке, наличии жалоб и для предупреждения осложнений при планируемой беременности и в родах показано выполнение пластики рубца на матке вне беременности. Эта операция также называется метропластикой. Операция может быть выполнена лапаротомным (открытым), лапароскопическим или влагалищным доступом. Каждый доступ имеет свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки. Но смысл выполняемой операции один – отделить мочевой пузырь от шейки матки, выделить зону рубца на матке, иссечь рубцовую ткань и ушить дефект матки. При формировании полноценного рубца на матке проходят жалобы на нарушения менструального цикла и появляется возможность планировать беременность с меньшими рисками (беременность в нише, вращение плаценты, разрыв матки по рубцу при беременности и в родах).

Какие осложнения возможны при операции пластики рубца на матке?

После кесарева сечения всегда возникает рубцово-спаечный процесс в области пузырно-маточного пространства. Если после кесарева сечения возникает эндометрит и несостоятельность рубца на матке, это часто сопровождается формированием более выраженных рубцов в пузырно-маточном пространстве, плотному прикреплению задней стенке мочевого пузыря к области рубца на матке. При последующей операции пластики рубца на матке это может стать причиной травмы мочевого пузыря. Если повреждение мочевого пузыря распознано во время операции, то необходимо ушить дефект стенки мочевого пузыря двухрядным швом и дренировать мочевой пузырь уретральным катетером в послеоперационном периоде в течение 7 – 10 дней для предотвращения формирования пузырно-маточного свища.

Через какое время после операции возможна беременность?

Обычно после операции проводится амбулаторное наблюдение за пациенткой, выполняется ультразвуковое исследование малого таза через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции. При формировании полноценного рубца на матке беременность планируется через 9 – 12 месяцев после операции.

Читайте также: