Гипертонические растворы при ожогах

Обновлено: 26.04.2024

Прежде всего, отметим, что фармацевт самостоятельно подбирает средство только для наружного применения, а выбор антисептика для слизистых оболочек носоглотки, желудочно-кишечного тракта, дыхательных и мочевыводящих путей, а также для половых органов остается за врачом. Также напомним, что многие антисептики нельзя наносить на травмированную кожу. Вот два основных момента, которые необходимо учитывать при продаже и беседе с клиентом. Механизм действия антисептиков может быть различным, в зависимости от основного действующего компонента.

Классификация антисептиков

Галоиды (галогены и галогенсодержащие соединения) Соединения хлора или йода (антиформин, йодоформ, йодинол, раствор Люголя, хлорамин Б, хлоргексидин). Бактерицидное действие основано на том, что при соприкосновении с органическими субстратами эти средства выделяют активные галогены — хлор и йод, которые разрушают белки микроорганизмов. Из-за высокой бактерицидной активности широко применяются как в лечебных учреждениях, так и в домашних условиях. Окислители (перекись водорода, перманганат калия, гидроперит). Соприкасаясь с тканями, высвобождают активный кислород, который создает неблагоприятные условия для развития анаэробных и гнилостных микробов. Используются ограниченно в связи с умеренной бактерицидной активностью и коротким сроком хранения. Кислоты (салициловая, борная). Сдвиг рН в кислую сторону приводит к денатурации белка протоплазмы бактериальной клетки. Салициловая кислота обладает слабым антисептическим действием, а борная имеет большое количество побочных эффектов, связанных с токсичностью. В настоящее время в качестве антисептиков антисептиков для обработки кожи практически не используются.. Щелочи (нашатырный спирт, натрия тетраборат). В настоящее время препараты как антисептики практически не используются из‑за невысокой антисептической активности. Альдегиды (формалин, лизоформ). Проникая внутрь микробной клетки, вступают в связь с аминогруппами белков, что ведет к гибели клеток. Этим же эффектом объясняется сильное раздражающее действие на слизистые и кожу человека. В настоящее время используются больше для дезинфекции поверхностей в медучреждениях. Спирты (этиловый). Обезвоживают ткани и необратимо коагулируют белки микроорганизмов. Используются достаточно широко, обладают выраженным антисептическим эффектом. В 2006 году ВОЗ объявила, что антисептики на основе спиртов являются золотым стандартом для обработки кожи рук. Катионные антисептики (бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний). Активное вещество воздействует на мембраны микроорганизмов, приводя к их гибели. Обладает очень широким спектром противомикробного действия, стимулирует иммунитет, ускоряет процесс заживления ран. Широко применяется в хирургии, акушерстве, гинекологии, травматологии, противоожоговой терапии, оториноларингологии и других областях медицины. Соли тяжелых металлов (препараты ртути, серебра, меди, цинка, свинца). Противомикробное действие связано с блокированием сульфгидрильных групп ферментов микроорганизмов. Применяются ограниченно в связи с токсичностью. Красители (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый, фукорцин). Обладают активностью в отношении грамположительных бактерий и кокков. Метиленовый синий обладает очень слабым антисептическим действием и практически не используется. Растительные антибактериальные препараты (урзалин, настойка календулы, иманин и другие). Слабые антисептические свойства. Используются редко.

Все эти вещества имеют разные степень активности, противомикробный спектр и токсичность. Чтобы понять, как правильно выбрать антисептик, необходимо руководствоваться всеми этими характеристиками в соответствии с поставленной целью: первичная обработка раны, обработка нагноившихся ран либо обработка поврежденных слизистых или неповрежденной кожи/слизистых. Выбирая, каким антисептиком обработать ту или иную рану, обязательно нужно ориентироваться и на инструкцию, чтобы избежать побочных эффектов, а также определить необходимую в конкретном случае дозировку. Рассмотрим более подробно наиболее популярные антисептики.

Спирт этиловый

При концентрации от 40 до 70 % проявляет свои дезинфицирующие свойства, выше 70 % — дубильные. В продаже доступен в виде спиртосодержащих салфеток и спиртовых растворов. На слизистые оболочки не наносится, так как вызывает химический ожог. Спиртом этиловым обрабатываются только края предварительно промытой раны. Не рекомендован к применению у детей, так как даже при наружном нанесении может всасываться в системный кровоток и угнетать дыхательный центр.

Перекись водорода

Для обработки ран используется только 3 %-ный раствор (более высокая концентрация может вызвать химический ожог). Используется также в качестве кровеостанавливающего средства. Перекись водорода — это отличное средство для первичной обработки раны (промывания), так как обладает большой очистительной способностью — с образующейся пеной механически удаляются частицы грязи и поврежденные клетки. Можно обрабатывать раны как на поверхности кожи, так и на слизистых оболочках. Перекись водорода, как правило, не применяют при заживающих ранах, так как это удлиняет период полного заживления. Также она не применяется при глубоких ранах и не вводится в полости тела. При хранении на свету теряет свои активные свойства. Открытая упаковка хранится около месяца, закрытая — 2 года.

Йод/повидон-йод

Используется в спиртовом растворе (так называемая «настойка йода») или в растворе Люголя. Йодом обрабатывают только края раны, чтобы не вызвать ожог мягких тканей. Большим преимуществом йода является его широкий спектр антимикробной активности: он убивает все основные патогены и, при длительном воздействии, даже споры — наиболее устойчивые формы микроорганизмов. Противопоказано применение больших количеств йода при повышенной чувствительности к нему, гиперфункции щитовидной железы, образованиях щитовидной железы, дерматитах, заболеваниях почек. Не желательно нанесение на слизистые, особенно у детей.

Хлоргексидина биглюконат

Относится к группе галоидов. Обычно используется в концентрации 0,5–4,0 %. В более низких концентрациях бактерицидная активность хлоргексидина снижается, поэтому как антисептик в таком случае используется только в спиртовом растворе. Хлоргексидин обладает бактериостатическим, фунгицидным, противовирусным свойствами. Однако 1‑процентный хлоргексидин в отношении грибов и микобактерий туберкулеза имеет более слабое действие по сравнению с повидон-йодом. Препарат можно использовать для первичной обработки травмированных участков кожи, а также для ускорения заживления гнойных ран и для обработки поврежденных слизистых. В большинстве случаев хорошо переносится. Возрастных ограничений по применению нет — хороший вариант антисептика для детей. Не рекомендуется применять вместе с препаратами йода (часто раздражение кожи).

Бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний

Применяется в виде раствора для промывания ран или мази для нанесения на гнойные раны. Проявляет активность в отношении вирусов, бактерий, грибов, простейших, но при этом практически не действует на мембраны клеток человека, в отличие от хлоргексидина. Обладает антисептическим, иммуностимулирующим и ранозаживляющим действием. Иммуностимулирующее действие связано со способностью препарата увеличивать активность фагоцитов и макрофагов. Положительное влияние на заживление ран объясняется тем, что активное вещество абсорбирует гной и жидкость, выделяющиеся при воспалении ран. При этом средство не раздражает здоровые ткани и не мешает росту новых тканей. Основное показание к применению — профилактика нагноения и лечение гнойных ран. Возможно нанесение на слизистые оболочки. Возможно применение для обработки ран детям старше 3 лет.

Калия перманганат (марганцовка)

В настоящее время применяется в основном в условиях стационара. В аптеке антисептик продается в виде порошка для приготовления раствора. Марганцовку используют для промывания ран кожи и слизистых. Подходит для первичной обработки и для обработки нагноившихся ран (обладает очистительными свойствами за счет активного кислорода), особенно когда есть опасность попадания в рану анаэробных микроорганизмов. Перед промыванием раны нужно каждый раз готовить свежий раствор.

Раствор бриллиантового зеленого

Любимая всеми «зеленка». Выпускается в виде спиртовых растворов и карандашей. Обладает умеренным антисептическим действием, эффективна против грамположительных бактерий. Раствором обрабатывают только края ран, не заходя на поврежденные ткани. Имеет подсушивающее действие. Применяется до того периода, как в ране начинает появляться свежая грануляционная ткань, поскольку длительное применение препятствует адекватному затягиванию краев раны. Возможно применение в качестве детского антисептика.

Фукорцин

Красящий антисептик. Комбинация фуксина, борной кислоты, фенола, ацетона, резорцина и этанола. Показания к применению фукорцина — грибковые и гнойничковые заболевания кожи, ссадины, трещины и т. п. Наносится на края ран. Имеет меньшее подсушивающее действие, чем зеленка и йод. В лечении ран применяется гораздо реже. Нежелательно применение у детей из‑за входящих в состав борной кислоты и фенола, обладающих большим количеством побочных эффектов. При нанесении на кожу борная кислота легко проникает в кровь (особенно у детей) и поступает во внутренние органы и ткани, накапливаясь там. Поэтому при длительном применении может вызвать интоксикацию. Это свойство заставило резко ограничить применение борной кислоты, особенно в детском возрасте. Фенол также обладает способностью легко проникать через кожу и приводить к интоксикации внутренних органов.

Октенидин (октенидина дигидрохлорид)

Катионное поверхностно-активное вещество, обладающее антимикробной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, вирусов, а также в отношении дрожжеподобных грибов и дерматофитов (грибов, питающихся кератином и вызывающих дерматомикозы). Похож по своему действию на четвертичные аммониевые соединения (ЧАС). Поврежденная поверхность обрабатывается полностью. Может применяться на слизистых. Антисептик не имеет возрастных ограничений, применяется для детей. В настоящее время является препаратом выбора в Европе в качестве антисептика в связи со своим широким спектром действия и максимальной скоростью достижения эффекта.

Таблица 1.
Сравнительная характеристика основных антисептических средств

Антисептик	Для обработки кожи	Для обработки ран	Для слизистых оболочек	Применимость для детей
Спирт этиловый	+	_	_	-
Перекись водорода	+	+	+	+
Йод	+	_	- / +	- / +
Хлоргексидин	+	+	+	+
Калия перманганат	+	_	_	+
Бриллиантовый зеленый	+	_	_	+
Фукорцин	+	_	_	_
Бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний	+	+	+	+
Октенидин	+	+	+	+

В каждой аптечке

Итак, какие же средства может рекомендовать работник аптеки покупателю для домашней аптечки? Прежде всего, это бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний и октенидин, как наиболее универсальные и безопасные средства. Именно эти препараты являются препаратами выбора и должны быть рекомендованы в первую очередь. Также достаточно универсален и хлоргексидин, который используют на неповрежденных тканях и для обработки ран, в том числе и слизистых. Что же касается растворов бриллиантового зеленого и йода — необходимо информировать покупателя о том, что эти антисептики подходят только для обработки краев раны и не должны применяться на слизистых оболочках. Таким образом, среди всего списка антисептиков, представленных на фармацевтическом рынке достаточно небольшое количество препаратов имеет универсальные возможности применения.

Инфузионная терапия при ожогах. Объемы инфузии

Для расчета необходимого объема жидкости в помощь врачу были предложены многочисленные формулы, составленные в результате экспериментального исследования патофизиологии ожогового шока. В своей ранней работе Baxter и Shires заложили основу современных протоколов инфузионной реанимации. Авторы пришли к выводу, что отечная жидкость в ожоговых ранах является изотонической и содержит белок в количестве эквивалентном его содержанию в плазме, и что самое большое количество жидкости скапливается в интерстициальных пространствах. В исследованиях на собаках они использовали различные объемы внутрисосудистых вливаний для определения оптимального объема инфузии в зависимости от сердечного выброса и объема внеклеточной жидкости. На основе полученных результатов было проведено успешное клиническое испытание «формулы Parcland» с участием ожоговых больных, нуждающихся в реанимации.

Также было выявлено, что изменения объема плазмы не связаны с типом растворов, вводимых в первые 24 часа с момента ожога, но в дальнейшем инфузия коллоидных растворов может приводить к увеличению объема плазмы. На основании этих результатов было сделано заключение, что коллоиды не следует добавлять в первые 24 часа, пока показатели проницаемости капилляров не станут близкими к норме. По мнению других авторов, проницаемость капилляров после травмы нормализуется несколько раньше (через 6-8 часов), и поэтому более раннее использование коллоидов допустимо.

Moncrief и Pruitt также изучали гемодинамические эффекты инфузионной реанимации при ожогах и в результате своего исследования вывели формулу Brooke. Они установили, что потеря жидкости при умеренных ожогах в любом случае приводила к уменьшению объемов внеклеточной жидкости и плазмы на 20% соответственно в течение первых 24 часов после травмы. В последующие 24 часа объем плазмы возвращался к нормальным значениям при введении коллоидов. Сердечный выброс сохранялся на низком уровне, несмотря на интенсивную терапию, но впоследствии повышался до превышающих норму значений в фазу «прилива» гиперметаболизма. Позже выяснилось, что большая потеря жидкости в основном обусловлена проницаемостью капилляров, позволяющей большим молекулам и молекулам воды переходить в интерстициальное пространство как обожженных, так и неповрежденных тканей. Приблизительно 50% от необходимой жидкости депонируется в интерстиции неповрежденных тканей при ожоге 50% поверхности тела.

Гипертонические растворы хлорида натрия имеют теоретические преимущества при реанимации ожоговых больных. Установлено, что такие растворы снижают общее потребление жидкости, уменьшают отеки и усиливают лимфоциркуляцию, возможно, за счет мобилизации интрацелюллярной жидкости в сосудистое русло. При их использовании необходим строгий контроль уровня натрия в сыворотке крови, который не должен превышать160 мЭкв/дл. Следует отметить, что у пострадавших с ожогами более 20% поверхности тела, отобранных случайным образом для сравнения использования гипертонического раствора и раствора Рингера с лактатом, не было обнаружено отличий по общему объему необходимой инфузии и процентному увеличению массы тела через несколько дней после травмы. Исследования других авторов выявили прогрессирование почечной недостаточности в ответ на введение гипертонических растворов, что снизило интерес к их дальнейшему применению в реанимационной практике. В отдельных ожоговых центрах успешно применяют модифицированный гипертонический раствор с добавлением одной ампулы бикарбоната натрия на каждый литр раствора Рингера-лактат. Необходим дальнейший научный поиск оптимальной формулы, направленной как на уменьшение образования отеков, так и на поддержание адекватной клеточной функции.

Представляет интерес вывод о том, что у пострадавших с тяжелыми ожогами уменьшаются реанимационные объемы при внутривенном введении больших доз аскорбиновой кислоты во время проведения инфузионной терапии. Данный вывод был сделан на основании снижения веса и улучшения оксигенации.

В большинстве ожоговых центров по всей стране используют расчеты, приближенные к формуле Parkland или Brooke, которые отличаются комбинацией объемов кристаллоид-ных и коллоидных растворов, вводимых в первые 24 часа после ожога. В последующие 24 часа предпочтение отдают более гипотоническим растворам. Эти формулы являются ориентиром для расчета количества жидкости, необходимого для поддержания адекватной микроциркуляции. Адекватность легко контролировать с помощью мониторинга диуреза, который должен быть на уровне 0,5 мл/кг/ час у взрослых и 1,0 мл/кг/час у детей. Также осуществляют контроль других параметров, таких как частота сердечных сокращений, кровяное давление, психическое состояние и периферическая перфузия. Необходимо проводить почасовую оценку темпа внутривенной инфузии, который определяют по ответной реакции больного на введение большого объема жидкости.

Учитывая, что для детей характерны иные соотношения поверхности тела и веса, в педиатрической практике обычно применяют модифицированные формулы расчета объема инфузионной терапии. Поверхность тела по отношению к весу у детей больше, чем у взрослых, и, как правило, дети нуждаются в несколько больших реанимационных объемах. По формуле Galveston, основанной на площади поверхности тела, объем инфузии в первые 24 часа должен составлять 5000 мл/м2 площади ожоговой поверхности + 1500 мл/м2 площади поверхности тела, причем половина расчетного объема вводится в первые 8 часов, а вторая половина в следующие 16 часов. Детям до двух лет, у которых запасы гликогена ограничены, в растворы добавляют небольшое количество глюкозы для предупреждения гипогликемии. У детей младшего возраста лучше использовать два раствора—раствор Рингера лактат для реанимационной инфузии и раствор Рингера лактат с добавлением 5% глюкозы для поддерживающей терапии.

Введение наркотических анальгетиков в догоспитальном периоде обычно не требуется. Сразу после поступления в стационар и начала инфузионной терапии целесообразно вводить морфин внутривенно малыми дозами. Другие пути введения не рекомендуются, так как на фоне восстановленной перфузии «вымывание» наркотиков при их оральном или внутримышечном введении будет вызывать выраженное угнетение дыхания. Перегрузка наркотическими препаратами при таких болезненных травмах является частой причиной остановки дыхания, особенно у детей, в редких случаях приводящей к летальному исходу даже при небольших ожогах. Поэтому для предупреждения ненужных осложнений необходимо с осторожностью прибегать к обезболиванию при планируемой транспортировке на следующий этап оказания медицинской помощи.

У пострадавших с ожогами могут быть и другие травмы, в частности переломы и повреждения органов брюшной полости. Каждый из пострадавших должен быть полностью обследован на предмет сопутствующей травмы, которая может представлять собой большую угрозу для жизни в ближайшей перспективе. К лечению ожоговых ран можно приступать после стандартного обследования и реанимации. Пострадавшего необходимо уложить на стерильную или чистую простынь. Не следует использовать холодную воду или лед при большой поверхности ожога, так как гипотермия вызывает ухудшение состояния пациента. Нанесение различных мазей и противомикробных препаратов в травматологических центрах первого уровня может изменить внешний вид раны и отрицательно повлиять на выбор лечения в ожоговом центре. Пострадавшего необходимо поместить в теплое помещение и следить за чистотой ран пока проводится обследование врачами, ответственными за принятие окончательного решения в отношении ожогов. Назогастральные зонды и мочевые катетеры устанавливают при необходимости перевода в ожоговый центр для разгрузки желудка и контроля динамики реанимации.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Лечение ожогового шока. Интенсивная терапия ожогового шока.

При поступлении больного с ожоговым шоком в отделение интенсивной терапии необходимо немедленно обеспечить проходимость верхних дыхательных путей (постановка воздуховода, интубация трахеи) и выполнить правило трех катетеров (катетеризация центральной вены, мочевого пузыря и введения зонда в желудок).

Аналгезия.

Для лечения болевого синдрома у больных с ожоговым шоком целесообразно использовать такие аналгетики, как стадол (по 0,08 мг/кг 3 раза в сутки), нубаин (0,3 мг/кг 3 раза в сутки), обладающие минимальным влиянием на показатели гемодинамики и дыхания. В случае нахождения больного на ИВЛ допустимо введение морфина.

Наркотические аналгетики следует сочетать с нейролептиками (дроперидол), транквилизаторами (диазепам, дормикум), оксибутиратом натрия, центральными адреномиметиками (клофелин). Клофелин, вводимый в первые часы интенсивной терапии ожогового шока в дозе 0,4 мгк/кг • ч, наряду с потенцированием действия наркотиков приводит к снижению чрезмерной активности симпато-адреналовой системы, уменьшению функциональной нагрузки на сердце, снижает потребление кислорода.
Антистрессорный и антигипоксический эффекты достигаются использованием синтетического энкефалина даларгина в дозе 1-2 мг внутривенно.
Адаптоген милдронат, используемый в дозе 7 мг/кг, устраняет спазм сосудов, вызываемый адреналином и ангиотензином, стабилизирует клеточные мембраны, оказывает кардиопротекторное и антиаритмическое действие.

Коррекция гиповолемии.

При ожоговом шоке 1-2 степени и сохранении функции ЖКТ допустимо применение оральной регидратации, путем введения жидкости, в частности через зонд.
Для расчета объема инфузионной терапии существует большое количество формул. Ниже приводятся некоторые наиболее распространенные формулы.

Формула A. J. Evans (1952).

Объем инфузии в 1-е сутки.

V 1-е сутки, МЛ = 2 - (% • МТ) + 2000
Из них: Объем коллоидных растворов = % • МТ
Объем кристаллоидных растворов = % • МТ
2000 мл - объем 5% раствора глюкозы (для покрытия потерь с исправлением)
% - площадь ожога в процентах
МТ - масса тела больного (кг)
2/3 суточного объема жидкости вводится в первые 8 часов, 1/3 в течение оставшихся 16 часов.
При поражении более 50% площади тела расчетная величина не должна превышать потребности для 50%.

Объем инфузии на вторые сутки.

V 2-е сутки, мл = 1/2 объема, введенного в 1-е сутки Формула С. А. Моуег (1967) или диета Паркленда. Объем инфузии в 1-е сутки.
V 1-е сутки, МЛ = 4 • (% • МТ)
В этой формуле в качестве инфузионных средств используется только раствор Рингера, подщелоченный лактатом натрия до рН 8,2.
V 2-е сутки, мл = 1/2 объема, введенного в 1-е сутки Формула F. D. Moore (1970).
В первые 48 часов объем инфузии, включающий коллоидные и кристаллоидные растворы составляет 10% массы тела больного, причем 1/2 объема вводится в первые 12 часов, 1/4 объема - в следующие 12 часов, 1/4 объема - в следующие 24 часа. В 1-е сутки к объему вводимого раствора добавляют 2500 мл 5% раствора глюкозы.

Формула Phillips ("Двойной ноль").

В первые 8 часов объем инфузии включает коллоидные pi кристаллоидные растворы в соотношении 1:1 и 1000 5% раствора глюкозы и определяется путем добавления двух нолей к площади ожога. Такой же объем переливается в последующие 16 часов.
Формула D. С. Darrow для детей (1964).

Объем инфузии в 1-е сутки.
V 1-е сутки, мл = Объем физиологических потребностей, мл + Замещение потерь, мл
Объем замещения потерь, мл = % • МТ • 2
1/3 объема в 1-е сутки составляет кровь (10 мл/кг) и свежезамороженная плазма, 2/3 - раствор Рингера. В первые 8 часов вводится 1/2 суточного объема растворов, оставшаяся часть - в течение 16 часов. При площади ожога менее 20% гемотрансфузия не производится.
Объем инфузии на вторые сутки составляет 1/2 объема первых суток.

Инфузионная терапия при ожоговом шоке имеет целью наряду с устранением гиповолемии коррекцию содержания натрия, который в больших количествах покидает сосудистое русло (0,5-0,6 ммоль на 1% ожога/кг массы тела). Поэтому при нормотонии инфузию начинают с раствора Рингера или изотонического раствора хлорида натрия. При гипотензии терапию начинают с коллоидных растворов (полиглюкин), а затем после стабилизации гемодинамики используют кристаллоиды.
Белковые растворы (предпочтительно свежезамороженную плазму) целесообразно вводить через 12-16 часов после начала инфузной терапии. Растворы альбумина должны применяться после уменьшения проницаемости сосудистой стенки и прекращения нарастания отека в зоне ожога. Скорость инфузии белковых препаратов - 1-2 мл/кг • ч.
Для улучшения реологии крови реополиглюкин (400-800 мл) вводится со скоростью 2 мл/кг • ч, гепарин - в дозе 20000 Ед в сутки.
При гипотензии рефрактерной к инфузионной терапии следует использовать инотрогшую поддержку (допамин 5-15 мкг/кг-мин).

Критерии выхода больного из ожогового шока.

1. Стабилизация гемодинамики (нормализация артериального давления, пульса, положительные значения ЦВД).
2. Темп диуреза 50 мл/ч pi более.
3. Симптом бледного пятна менее 1 секунды.
4. Повышение температуры тела не менее, чем на 1 °С от нормы.

Повязки, антибактериальная терапия при ожогах глаз. Рекомендации

Приступая к лечению термического ожога век и глазного яблока, офталмолог должен решить несколько основных практических вопросов: 1) нужно ли накладывать повязку на обожженную поверхность, или лечение будет проводиться открытым способом; 2) какие медикаментозные средства следует применить, чтобы предупредить развитие инфекции, ускорить очищение обожженной поверхности от продуктов тканевого некроза и обеспечить заживление с минимальным ущербом для формы и функции органа зрения; 3) какие хирургические вмешательства могут улучшить течение и исход ожоговой травмы и в какие сроки нужно производить эти вмешательства.

В условиях клинического стационара лечение ожогов органа зрения и лица открытым способом представляет нередко известные преимущества: ожоговая поверхность, соприкасаясь с воздухом внешней среды, скорее подсушивается, исключается скопление отделяемого под повязкой и повторная травматизация, связанная со сменой повязки и т. д. Если пострадавший нуждается в постельном режиме, открытое лечение ожога глаз и лица может проводиться под проволочным каркасом.

Однако в военное время, в более сложных условиях этапного лечения, бесповязочный метод лечения ожогов вообще (в том числе и ожогов органа зрения и лица) в меньшей степени защищает обожженную поверхность от постоянной угрозы загрязнения и вторичной инфекции, чем лечение под повязкой. Поэтому в большинстве случаев в полевых госпиталях преимущество должно отдаваться лечению ожогов органа зрения под повязкой, а бесповязочный метод лечения рекомендуется применять лишь при наличии необходимых для него благоприятных условий обстановки.

Как часто нужно сменять повязку при ожогах органа зрения и лица? Некоторые авторы (Лихей и др.) рекомендуют не снимать повязку в течение 7—10 дней, если она не промокла и если нет признаков развития инфекции (повышение температуры, боли). За это время поверхностные ожоги II степени успевают зажить, а при ожогах III степени некротический струп хорошо отграничивается от окружающей ткани.

Однако такое длительное оставление повязки без смены и без ежедневного клинического контроля за состоянием глаза возможно лишь в тех случаях, когда глазное яблоко не пострадало от ожога. Если же одновременно с кожей век и лица подверглись ожогу также роговица и конъюнктива, повязку необходимо сменять 1—2 раза в сутки, в зависимости от тяжести ожога глаза, от количества и характера отделяемого из конъюнктивального мешка. Частая смена повязки позволяет контролировать динамику процесса, производить необходимый туалет глаза и вводить в кояъюнктивальный мешок медикаментозные средства по показаниям.

Если при тяжелых и особо тяжелых ожогах роговицы и склеры имеется угроза прободения оболочек глаза, следует наложить бинокулярную повязку и назначить постельный режим.

В комплекс консервативного лечения ожогов органа зрения входит общее и местное применение различных медикаментозных средств и физиотерапевтических методов. Главными задачами лечения являются: 1) борьба с инфекцией, 2) повышение защитных и регенеративных способностей всего организма и тканей органа зрения в частности.

В госпиталях армейского и фронтового районов необходимо продолжать общее лечение антибиотиками (пенициллин, левомицетин) и сульфаниламидами, начатое в войсковом районе. Наблюдения многих авторов (Д. И. Березинская и др.) показывают, что общее применение антибиотиков может не только предупредить развитие вторичной инфекции, но и подавить течение уже развившейся гнойной инфекции при тяжелых термических ожогах век и глаз.

С той же целью при ожогах необходимо местное применение средств, обладающих бактериостатическим или бактерицидным действием. Из большого числа таких средств пригодными для местного применения на ожоговых поверхностях могут быть признаны лишь такие, которые не угнетают регенерации эпителия и других тканевых элементов вокруг зоны ожога. Наиболее целесообразно применение таких средств в виде мазей или эмульсий, механически щадящих поврежденные ожогом ткани и помогающих сменять повязку без излишней травмы.

В недавнем прошлом ожоговые поверхности рекомендовалось покрывать вазелиновым маслом, рыбьим жиром, ксероформной мазью и другими мазями. Ввиду недостаточности их антибактерийного действия в последние годы были предложены для лечения ожогов век и глаз более эффективные мази и эмульсии.

А. З. Гольденберг предложила использовать альбуцид при ожогах глаз и лица. Она рекомендует закладывать за веки 30% альбуцидную мазь каждые 3 часа круглосуточно (в том числе и ночью) и обильно смазывать этой мазью обожженную кожу век и лица 3—4 раза в сутки через равные интервалы. По ее данным, альбуцид обладает выраженными бактериостати-ческими свойствами и к тому же значительно ускоряет процесс регенерации эпителия. Вполне признавая эффективность лечения ожогов век, лица и глазного яблока альбуцидной мазью, мы все же считаем нецелесообразным без крайней необходимости беспокоить больных лечебными процедурами ночью через каждые 3 часа. Представляется целесообразным применять такие лечебные средства, которые обладают более выраженным антибактерийным действием, чем альбуцидная мазь, и благодаря этому позволяют ограничиться применением их только в дневные часы.

Вместе с тем следует присоединиться к указанию А. З. Гольденберг о необходимости весьма осторожно удалять анатомическим пинцетом размягченные мазью частицы корок, образующихся на коже при ожогах век и лица III степени. Чрезмерно энергичное удаление таких корок неизбежно повреждает грануляции и новообразованный эпителий.

Ш. Р. Сафарли пользуется при лечении ожогов глаза фитонцидонафталановой эмульсией. Одна часть смеси одинаковых объемов соков чеснока и лука смешивалась с 10 частями нафталановой эмульсии. Эмульсия закладывалась за веки 4 раза в день. Автор считает, что лечение эмульсией ускоряет эпителизацию обожженной роговицы.

В нашей клинике в последние годы при ожогах глаз, век и лица всех степеней весьма успешно применяется 5% синтомициновая (или левомицетиновая) мазь, обладающая широким спектром выраженного антибактерийного действия, не вызывающая явлений раздражения глаза и не угнетающая процесса эпителизации. Многочисленные клинические наблюдения показали, что для предупреждения или подавления вторичной инфекции при ожогах можно ограничиться применением этой мази только в дневные часы, не беспокоя больных лечебными процедурами ночью. При бесповязочном лечении целесообразно смазывать обожженную кожу век и лица синтомициновой мазью 3—4 раза в день и столь же часто вводить эту мазь за веки, если поражена конъюнктива и роговица. Перед закладыванием мази следует промыть конъюнктивальный мешок физиологическим раствором (при наличии отделяемого). Если лечение проводится под повязкой, нужно обильно смазывать кожу и закладывать мазь за веки не чаще 1—2 раз в сутки (при смене повязки).

С помощью флюоресциновой пробы нужно следить за регенерацией эпителия. При появлении признаков иридоциклита впускают в глаз атропин, а в случае повышения внутриглазного давления показано применение миотиков.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Термические ожоги - в оздействие на ткани организма высоких температур вызывают термические поражения в виде ожогов [4].

Название протокола - Термические ожоги

Код протокола:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Общим для всех этих травм является более или менее распространенная по площади и глубине гибель тканей. Механизм их поражения различен и определяется действующим агентом и обстоятельствами травмы.

Нагревание кожи и развитие термических ожогов происходит по-разному, в зависимости от источника тепла.

В целом интенсивность термического воздействия зависит от глубины расположения различных тканей, от природы термического агента, его температуры, времени действия и длительности наступающей тканевой гипертермии. При мгновенном воздействии даже очень высоких температур глубина поражений может быть небольшой. В то же время длительный контакт с относительно низкотемпературными агентами (горячая вода, пар) нередко сопровождается гибелью не только кожи, но и более глубоких анатомических структур. Инфракрасные лучи обладают способностью проникать в ткани на глубину до 5 мм, прогревая их до 50-60°С.
Особое значение имеет продолжительность тканевой гипертермии. Денатурация белка наступает при температуре 60-70°С, но клетки

теплокровных животных могут погибать и при менее высокой температуре. Изменения, происходящие в клетках при нагревании, определяются соотношением между уровнем повышения температуры и продолжительностью гипертермии. Изменения в тканях зависят от уровня их нагревания. Если температура не превышает 60°С, наступает влажный (колликвационный) некроз. При более интенсивном прогревании высокотемпературными агентами ткани высыхают и развивается сухой (коагуляционный) некроз. Поскольку интенсивность прогревания тканей ожоговой раны на разных ее участках неодинакова, эти разновидности некроза комбинируются в различных сочетаниях с наличием переходных форм.

Повреждающее действие электрического тока при его прохождении через ткани проявляется в тепловом, электрохимическом и механическим эффектах. В результате сопротивления тканей электрическая энергия превращается в тепловую, что сопровождается перегреванием и гибелью клеток. Эти изменения наиболее выражены по кратчайшему пути электрического тока, в том числе и на коже соприкасающихся частей тела, сгибательных поверхностей суставов, между которыми возникает дуговой разряд вследствие их сближения при судорожном сокращении мышц.
Поражения кожи в местах входа и выхода тока различны по форме и размеру в зависимости от характера контакта с токонесущими проводниками: от точечных «меток» тока до полного обугливания целой конечности. Распространенность поражения кожи при электроожогах обычно меньше, чем глубже лежащих тканей.
Поскольку в момент электротравмы нередко образуется вольтовая дуга или происходит нагревание металлических проводников, электрические ожоги могут сочетаться с термическими, причем последние иногда бывают более тяжелыми. При прохождении электрического тока через ткани происходит перемещение ионов в клетках, наступает коагуляция белков, образуются газы и пар. Наблюдаемые иногда при электроожогах расслоения тканей, отрывы частей тела объясняются совместным тепловым и механическим действием тока высокого напряжения.

Механизм поражения тканей агрессивными химическими веществами детально не изучен, и само понятие «химический ожог» не является достаточно четким. Местные изменения тканей могут наступать от действия целого ряда химических веществ. Их многообразие, различная концентрация и особенности условий воздействия определяют полиморфизм местных изменений.
Истинными химическими ожогами следует считать только поражения веществами, способными в течении относительно короткого времени вызывать омертвение тканей.
При воздействии кислот наступает коагуляция белков вследствие ионизации карбоксильных групп, нарушения пептидных связей белковых молекул и разрыва пептидной цепочки. Изменяется дисперсная фаза тканевых коллоидов, белки тканевой жидкости переходят в плотный осадок. Поскольку растворение некоторых кислот в тканевой жидкости сопровождается выделением тепла, перегревание тканей также может быть причиной их гибели.

Щелочи и обладающие их свойствами вещества взаимодействуют с жирами и, омыляя их, подавляют ионизацию аммонийных групп белков с образованием щелочных альбуминатов. Поражающее действие агрессивных веществ начинается с момента соприкосновения их с тканями и продолжается до завершения химических реакций, после чего в ожоговой ране остаются вновь образованные органические и неорганические соединения. Они могут оказывать неблагоприятное влияние на процессы регенерации.

Ожоги I степени проявляются покраснением и отеком кожи (стойкая артериальная гиперемия и воспалительная экссудация).

Ожоги II степени характеризуются появлением пузырей, наполненных прозрачной мутноватой жидкостью. 11од отслоившимися пластами эпидермиса остается обнаженный базальный слой его.

Ожоги III степени подразделяются на 2 вида. Ожоги III А степени (дермальные) - поражения собственно кожи, но не на всю ее глубину. Часто поражение ограничивается ростковым слоем эпидермиса лишь на верхушках сосочков. В других случаях наступает омертвение эпителия и поверхности дермы при сохранении более глубоких слоев и кожных придатков. При ожоге III Б степени омертвевает вся толгца кожи и образуется некротический струп.

Ожоги IV степени сопровождаются омертвением не только кожи, но и образований, расположенных глубже собственной фасции - мышц, костей, сухожилий, суставов.

Помимо определения глубины ожога для суждения о его тяжести необходима объективная оценка площади поражения. Имеет значение не столько абсолютная величина площади ожога, сколько относительная, выраженная в процентах ко всей поверхности туловища.

«Правило девяток» (метод предложен A.Wallace, 1951 г.) о сновано на том, что площадь каждой анатомической области в процентах составляет число, кратное 9:

В результате проведения антропометрических исследований J. Yrazer с соавторами пришли к выводу, что площадь ладони взрослого человека составляет 0,78% от общей площади поверхности тела. Количество ладоней, укладывающихся на поверхности ожога, определяет количество процентов пораженной площади, что особенно удобно при ограниченных ожогах нескольких участков тела. Эти способы просты для запоминания и могут применяться в любой обстановке.

Для измерения площади ожогов у детей предложена специальная таблица (C.Lund et N.Browder, 1944 г.), в которой учитываются соотношения частей тела, различные в зависимости от возраста ребенка (Таблица 1).

Таблица 1

Площадь и глубина поражения записываются в виде дроби, в числителе которой указана общая площадь ожога и рядом в скобках - площадь глубокого поражения (в процентах), а в знаменателе - степень ожога. Пример такого диагноза: Термический ожог (кипятком, паром, пламенем, контактный) 28% ПТ (ШБ - IV=12%) / 1- П-ШАБ-IV степени спины, ягодиц, левой нижней конечности. Ожоговый шок тяжелой степени.
Для большей наглядности в историю болезни вкладывают схему, на которой графически с помощью условных обозначений регистрируют площадь, глубину и локализацию ожога.

Патологический процесс, в котором ожоговая рапа и обусловленные ею висцеральные изменения находятся во взаимосвязи и взаимодействии, и представляют собой нозологическую форму, которую принято называть ожоговой болезнью. Она развивается в выраженной форме при поверхностных ожогах более 25-30% площади тела или глубоких более 5%. Для характеристики периодов ожоговой болезни приходится в основном ориентироваться на сроки, прошедшие с момента травмы, и частично на динамику изменений, происходящих в ожоговой ране.

Ожоговый шок продолжается от 1 до 3 суток и сменяется периодом ожоговой токсемии, длящимся до 10-15 дня после травмы. Далее наступает период септнкотоксемии, начало которого совпадает по времени и патогенетически связано с началом отторжения омертвевших тканей. Продолжительность этого периода различна и определяется сроком существования ожоговых ран. После их спонтанного заживления или оперативного восстановления кожного покрова начинается 4-й период - реконвелесненсии, характеризующийся обратным развитием типичных для ожоговой болезни нарушений.

X.Франк предложил прогностический показатель тяжести ожога, основанный на оценке глубины и обширности поражения и выражающийся в условных единицах. При этом каждый процент поверхностного ожога эквивалентен 1 ед. индекса, а глубокого - 3 ед. Например, у пострадавшего с ожогом 20% (10%)/ II-III АБ вычисление индекса Франка производится следующим образом: (20-10) + (10x3) = 40.

Диагностика

Основные диагностические мероприятия в амбулаторных условиях (при отсутствии показаний к госпитализации):

Дополнительные диагностические мероприятия в амбулаторных условиях (при отсутствии показаний к госпитализации):

Жалобы и анамнез: жалобы на жжение и боли в области ожоговых ран, необходимо уточнение механизма ожоговой травмы и повреждающего температурного агента.

Физикальные обследования
Визуально наличие ожоговых ран в виде гиперемии кожных покровов, наличие ожоговых пузырей, признаки лизирования и коагуляции кожных покровов.

Консультация профильных специалистов: при наличии сопутствующих заболеваний и сочетанных травм показана консультация профильных специалистов.

Лечение

Тактика лечения. Лечение больных с обширными ожогами, а также с ограниченными глубокими поражениями следует проводить в специализированных

ожоговых отделениях (центрах). Однако противошоковая терапия должна проводиться в ближайшем к месту травмы лечебном учреждении. Перевод обожженного в состоянии шока из одного лечебного учреждения в другое категорически противопоказан даже на любых, самых оборудованных, транспортных средствах.

При поступлении обожженного е стационар тактика врача должна быть следующей: необходимо решить вопрос о наличии шока или возможности его

при положительном решении этого вопроса следует приступить к реализации мероприятий, обеспечивающих активную противошоковую терапию;

ожоговые поверхности необходимо закрыть повязками с антисептическими мазями или растворами. 11ри глубоких, циркулярных ожогах шеи, грудной клетки и конечностей, вызывающих нарушение кровообращения и дыхания требуется произвести некротомию.

Немедикаментозное лечение - режим постельный, стол №11.

Местное лечение начинается с первичного туалета ожоговой раны. При небольших по площади ожогах и отсутствия признаков шока первичный туалет осуществляется при поступлении пострадавшего в лечебное учреждение. Поступившим в состоянии шока туалет ожогов не производится, чтобы не усугубить его тяжесть дополнительной травмой. В этих случаях ограничиваются наложением первичной повязки, а туалет ожогов производят после ликвидации шока. Техника первичной хирургической обработки ожоговой раны: тампонами, смоченными растворами антисептиков (раствор повидон-Иод, октенилин раствор) вокруг ожога очищается от загрязнения, с обожженной поверхности удаляют инородные тела и отслоившийся эпидермис, напряженные крупные пузыри надрезают и выпускают их содержимое. Раны обрабатывают 3% раствором водорода пероксид, раствором октенилина, накладывают повязки с 0,5% раствором прокаина, гелыо октенилина. Последующее лечение в период нагноения ран проводится под периодически сменяемой повязкой. При перевязках используют преимущественно эмульсии и мази, обладающие бактерицидным действием (метилурацил; хлорамфеникол и др.). Перевязки производят редко - 1-2 раза в неделю. При глубоких ожогах в фазе гнойно-демаркационного воспаления и отторжения струпа применяют влажно-высыхающие повязки (октенилин-гель, повидон- йод, 0,5% раствор прокаина). С целью химической некрэктомии и удаления ожоговых струпов применяют 40% мазь (у детей 20%) салициловая мазь). Раннее очищение ожоговых ран от некротических тканей снижает интоксикацию, способствует быстрейшей подготовке ран к аутопластике.

Медикаментозное лечение

Лечение обожженных в шоке базируется на патогенетических предпосылках и проводится по правилам интенсивной или реанимационной терапии.

обеспечение проходимости дыхательных путей, катетеризация центральной вены и начало инфузии, наложение повязок па обожженные поверхности, катетеризация мочевого пузыря, введение зонда в желудок.
В противошоковой палате необходимо обеспечить микроклиматические условия с температурой воздуха 37,0-37,5 С.

Комплекс лечебных мероприятий, проводимый у пораженных в периоде ожогового шока, направлен на:

- устранение болевого синдрома. Применение наркотических и ненаркотических аналгетиков с учетом конституциональных и возрастных особенностей пациентов. Дополнительно используются транквилизаторы в небольших дозах. Способ введения анальгетиков - внутривенный, что обусловлено имеющимися нарушениями микроциркуляции у больных с ожоговым шоком. Хороший болеутоляющий и успокаивающий эффект оказывает прокаин, введенный внутривенно в количестве 200-400 мл 0,25% раствора;

- устранение волемических расстройств (введение жидкости в организм, начиная с догоспитального этапа);

Ориентировочный объем инфузионных средств, требующихся пациенту при ожоговом шоке в первые сутки, рассчитывается по формуле Эванса: V = S х М + G где, S - площадь ожога в %>; М - масса тела в кг; G - 2000 мл 5% раствора декстрозы (5). Эта формула применяется при ожогах менее 50% поверхности тела.
В зависимости от тяжести шока в расчете применяется разное соотношение коллоидов и кристаллоидов.

При тяжелом шоке в рассчитанном объеме должно быть 2/3 кристаллоидов и 1/3 коллоидов, а при крайне тяжелом шоке и ожогах свыше 50% поверхности тела кристаллоиды и коллоиды берутся в соотношении 1: 2.
У обожженных старше 50 лет суточный объем инфузионных средств из- за опасности перегрузки малого круга кровообращения уменьшается в 1 ,5-2 раза по сравнению с расчетным по формуле Эванса.

Ожоговый шок может длиться до 3-х суток. Инфузионная терапия должна проводиться все время без перерыва. Однако во вторые сутки объем ее сокращается в 2 раза, а на третьи сутки - в 3 раза по сравнению с первыми сутками. Темп инфузии жидкости в первые сутки должен быть таким, чтобы за первые 8 часов после получения ожога было введено не мене половины рассчитанного суточного объема. Это значит, что, если инфузионная терапия начинается через 2 часа после травмы, то половина рассчитанного количества жидкости должна быть введена за 6 часов, для чего необходимо использовать 2 вены.
Эту формулу следует рассматривать как первоначальную общую установку. В дальнейшем объем и темп введения лечебных средств корректируется на основании показателей диуреза, гематокрита, гемоглобина, пульса и артериального давления в динамике.

При тяжелом и крайне тяжелом ожоговом шоке, при поздно начатой терапии бывает невозможно поддерживать артериальное давление выше 90 мм.рт.ст. введением кристаллоидов и коллоидов в расчетных количествах. В таких случаях целесообразно не увеличивать объем вводимых жидкостей, так как это может привести к увеличению интерстициальной и внутриклеточной жидкости, а применить препараты инотропного действия, такие как допамин в дозе 5-10 мг/кг/мин. В этой дозировке допамин улучшает сократимость миокарда и увеличивает сердечный выброс. В дозировке 1-3 мг/кг/мин. он способствует улучшению перфузии почек.
Применяется также введение глюкокортикоидных гормонов. В ходе инфузии необходимо вводить также 6% раствор аскорбиновой кислоты - 10-15 мл, раствор тиамина - 1мл, 2,5% раствор пиридоксина - 1мл, раствор цианокобаламина - 200 микрограмм в сутки.

В тех случаях, когда развиваются явления дыхательной недостаточности, больным необходимо проводить искусственную вентиляцию легких с положительным давлением па выдохе. Практически всегда у обожженных развивается ацидоз. Чаще всего он бывает метаболическим, компенсированным легочной функцией.
При термоингаляционных поражениях ацидоз становится смешанным и некомпенсированным. Поэтому больным необходимо введение 4-5% раствора Натрия гидрокарбонат. Нормализация реологических свойств крови осуществляется путем описанной выше инфузионной терапии, т.е. за счет коррекции гиповолемии, а также за счет применения низких доз гепарина (до 20.000 Ед. в сутки). Комплексная органопротекторная терапия, полноценное обезболивание и нормализация волемических и реологических показателей снижает частоту развития стрессовых язв Курлинга.

Необходимо назначение с первых часов травмы ингибиторов протонной помпы и Н- 2 блока торов гистаминовых рецепторов, включенных в схему противошоковой терапии. Показателями адекватности лечения и выхода больного из состояния ожогового шока являются: нормализация диуреза, стабилизация артериального давления, снижение гемоконцентрации, повышение температуры тела, прекращение диспептических расстройств и усвоение выпитой жидкости.

Читайте также: