Гиперплазия респираторного эпителия что это такое

Обновлено: 23.04.2024

Перестройка бронхиального эпителия при хроническом бронхите.

Определение непрямым методом Кунса иммуноглобулинов классов A, G, М показало их определенную динамику и изменение взаимоотношений между ними. Для первой формы, где взаимоотношения между клетками бронхиального эпителия относительно сохранены и имеются лишь признаки гиперсекреции, в инфильтрате преобладают лимфоциты, лазмоциты и гистиоциты. В плазматических клетках выявляется Ig A. Секреторный иммуноглобулин А локализуется в апикальных отделах реснитчатых клеток. Клетки, синтезирующие Ig M и Ig G, встречаются редко.

Вторая форма характеризуется нарастанием альтеративных изменений в бронхиальных клетках, изменением соотношения между ними в пользу гиперплазированных и гипертрофированных бокаловидных клеток, при интактных пока базальных клетках, сопровождается изменениями местного иммунитета. В инфильтрате, помимо лимфоцитов и плазматических клеток, появляются эозинофилы, тучные клетки, по-линуклеарные нейтрофилы. Число глобулинопродуцирующих клеток, с преобладанием Ig А, значительно увеличивается. В капиллярах активируются эндотелиоциты, которые выглядят гипертрофированными, в них появляются пиноцитозные пузырьки, цитоплазматические выросты. В процесс вовлекается железистый аппарат БВБ, где также отмечается гиперплазия и гипертрофия клеток с накоплением ШИК-положительной слизи в концевых отделах и выводных протоках, лимфоплазмоклеточная инфильтрация стромы желез. В слизистых клетках желез и в апикальной зоне реснитчатых клеток выявляется секреторный иммуноглобулин А.

В дальнейшем, при третьей форме, процесс гиперсекреции бокаловидных клеток переходит в их дистрофию. Практически полностью нарушается реснитчатый покров. Частично реснитчатые и бокаловидные клетки замещаются эпителиоцитами полигональной формы. В эпителии редки клетки, содержащие Ig А, в собственной пластинке слизистой оболочки доминируют плазмоциты, маркированные Ig G. В стенках мелких вен выявляются иммунные комплексы, Ig G и М. Авторы трактуют эти изменения как смену "первой линии защиты" - второй, где ситуацию контролирует Ig G, заменяющий Ig А. Способность Ig G комплексироваться с антигеном с активацией комплемента по классическому пути создает предпосылки для развития иммунокомплексной реакции. В этих условиях нарушение микроокружения базальных клеток, фиксируемое авторами, с изменением дифференцировки и регенерации покровного эпителия, является "существенным звеном в самоподдержании воспалительного процесса".

При четвертой форме у больных находят метаплазию эпителия бронхов в многослойный плоский, инфильтрат собственной пластинки слизистой оболочки - скудный, основу его составляют фибробласты, плазматические клетки и лимфоциты. Собственная пластинка слизистой оболочки бронхов склерозирована. Имеется периваскулярный склероз. Единичные плазматические клетки маркированы Ig А, превалируют клетки с Ig G в цитоплазме, в бронхиальном эпителии секреторный иммуноглобулин А отсутствует.

Таким образом, перестройка бронхиального эпителия при хроническом бронхите сопровождается утратой способности синтезировать секреторный иммуноглобулин А. Это снижает свойства слизистой оболочки (БВБ), тем самым создается порочный круг, в котором важную роль играет состояние местного иммунитета и иммуннопатологические реакции. Развитие работ этого направления внесло некоторые уточнения в характер распределения иммуноглобулинов, в целом подтвердив, что недостаточность местных гуморальных факторов связана с нарушением взаимоотношений в эпителиальном компоненте БВБ.

Не вступая в дискуссию по поводу некоторой условности деления описанного процесса на формы, следует отметить, на наш взгляд, важный факт системной перестройки бронховаскулярного барьера, всех его компонентов при развитии хронического воспаления.

Количественные и качественные изменения в представительстве иммунокомпетентных клеток, заселяющих стромальный компонент БВБ, являются отражением общих системных нарушений иммунитета, предваряющих и сопровождающих развитие и течение хронического бронхита. Убедительно показано наличие дисфункции центральных звеньев иммунитета, наличие тимической недостаточности со снижением количества Т лимфоцитов и их пролиферативной активности, обнаруживаемой тестами с фитогемаглютинином и конканавалином А, особенно при наличии обструктивного синдрома.

Недостаточность неспецифических механизмов, в частности фагоцитарного, определяется исходно сниженной функциональной активностью про- и моноцитов костного мозга у этих больных. Снижены фагоцитарная активность и индекс миграции лейкоцитов на фоне угнетенного энергетического метаболизма. Изменения затрагивают и трахеобронхиальные лимфатические узлы. Тяжелое течение хронического бронхита сопровождается меньшим содержанием плазматических клеток, маркированных иммуноглобулинами классов А и М.

Наши результаты по подсчету различных типов клеток-эффекторов иммунной системы, локализованных в БВБ на уровне дольки при хроническом бронхите без клинических признаков обострения показали, что инфильтрат формируется не только из лимфоцитов. Суммарно - до 15-20% от общего числа клеток приходится на плазматические, тучные клетки, нейтрофильные и эозинофильные лейкоциты. Изменен не только качественный состав хронической воспалительной реакции, меняется характер взаимоотношений, между клетками - эффекторами.

Анализ межклеточных корреляционных связей показал, что при хроническом воспалении бронхов утрачиваются одни и появляются новые варианты кооперативных отношений между клетками иммунной системы. В макрофагах и нейтрофилах высока активность ферментов пентозного шунта и снижена - ферментов гликолиза. В лимфоцитах регистрируется низкая активность одного из ключевых ферментов цикла Кребса - СДГ, более высокая, чем у здоровых людей, активность лизосомального фермента - кислой фосфатазы.

Реактивность организма и ферментативная активность иммунокомпетентных клеток коррелируют, по некоторым данным, с формой и степенью дыхательной недостаточности. Согласно иммунологическим тестам возможны три варианта течения хронического бронхита: с нормальной иммунологической реактивностью - катаральная форма; с селективным увеличением числа циркулирующих "ноль" лимфоцитов в сочетании с недостаточностью антител классов А и G - обструктивная форма; с Т иммунодефицитом, увеличением продукции "ноль" лимфоцитов и антител класса М при недостаточности иммуноглобулина А - длительно текущая обструктивная и гнойно-обструктивная форма.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Под гиперплазией понимают изменение строения тканей, сопровождающееся увеличением в них количества составляющих их клеток. При этом в клеточных элементах растет количество внутренних структур. Такое разрастание тканей связано с тенденцией к ускоренному клеточному делению под действием физиологических (естественных) или патологических причин. Оно может привести к увеличению органа или его части в размере, что напоминает доброкачественную опухоль.

Гиперплазия может быть предраковым состоянием. При дальнейшем увеличении количества клеток в них появляются мутации, характерные для опухолевого роста, меняется форма. Поэтому необходимо своевременное распознавание этого процесса и лечение соответствующих заболеваний.

Классификация гиперплазии

Гиперплазии в первую очередь подвергаются клетки, которые и в норме достаточно быстро делятся. Чаще всего они выстилают слизистые оболочки (эндотелий), образуют железы (железистая гиперплазия) или входят в состав иммунной системы (лимфоидная гиперплазия).

В зависимости от распространенности патологического процесса различается очаговая гиперплазия, диффузная, а также подобные клетки могут образовывать ограниченные образования – узлы и полипы.

Примером физиологического процесса служит гиперплазия молочных желез во время беременности и грудного вскармливания. При этом разрастаются клетки, секретирующие молоко. Этот процесс обратимый, впоследствии железистая ткань постепенно сменяется жировой.

При заболевании в начальной стадии под действием патологических стимулов возникает доброкачественная гиперплазия. Она проявляется лишь увеличением количества клеток в ткани без изменения их свойств. В дальнейшем в таких клетках происходят структурные изменения, и процесс приобретает черты предракового. Так возникает, например, атипическая гиперплазия эндометрия.

Причины и признаки гиперплазии

Основные причины гиперплазии:

избыточное механическое, физическое, химическое воздействие на эпителий или эндотелий, что приводит к ускоренному обновлению клеток этих тканей;
хроническое воспаление;
усиление гормонального влияния на рецепторы клеточной оболочки, например, повышение уровня эстрогенов;
определенные режимы физических тренировок, приводящие не к увеличению размера мышечных волокон (их гипертрофии), а к возрастанию их количества, что увеличивает мощность сокращения мышц.

Гиперплазия считается естественной реакцией организма на воздействие какого-либо стимула, например, гормона. При устранении провоцирующего фактора постепенно исчезают и симптомы гиперплазии. Этим она отличается от неопластических процессов, лежащих в основе рака и доброкачественных опухолей, которые не реагируют на прекращение действия вредного фактора. Однако патологическая гиперплазия может постепенно трансформироваться в неоплазию.

Симптомы и диагностика гиперплазии

Диагноз этого состояния основан на морфологической характеристике тканей, то есть на обнаружении увеличенного количества клеток при исследовании под микроскопом. Для этого используются разные виды биопсии – мазок, соскоб с поверхности эндотелия, пункция, щипковая, браш-биопсия и так далее. При обнаружении патологических изменений ставится предварительный диагноз заболевания и проводится его дальнейшая диагностика – анализы крови на гормоны, УЗИ органов и другие необходимые исследования.

Наиболее часто встречаются такие клинические формы:

гиперплазия предстательной железы – увеличение органа, вызывающее у мужчин затруднение мочеиспускания и сексуальные расстройства;
гиперплазия эндометрия – разрастание его клеток в ответ на избыточное воздействие эстрогенов, например, при поликистозе яичников; в дальнейшем может формироваться атипичная гиперплазия, являющаяся предраковым состоянием;
гиперплазия желудка, а именно его желез, эндотелия, лимфоидной ткани, нередко сопутствующая гастриту и язвенной болезни;
гиперплазия щитовидной железы, возникающая вследствие компенсаторного увеличения количества клеток органа при недостаточном поступлении йода; это помогает поддерживать нормальный уровень тиреоидных гормонов, но при значительном увеличении железы приводит к симптомам зоба;
гиперплазия лимфоузлов – еще один пример приспособительного характера этого процесса; она возникает при разнообразных воспалительных, аутоиммунных или опухолевых заболеваниях и сопровождается увеличением количества иммунных клеток в лимфатическом узле;
гиперплазия шейки матки возникает вследствие увеличения количества в ней желез, что происходит под действием инфекции, гормональных нарушений; на ее фоне могут развиться предраковые процессы.

Лечение гиперплазии

Эти морфологические изменения тканей могут привести:

к увеличению органа и сдавлению окружающих структур;
к развитию предракового процесса.

Лечение гиперплазии зависит от того, в каком органе она сформировалась и насколько она выражена. Например, при поражении эндометрия необходима консультация гинеколога, а сама терапия включает назначение лекарственных препаратов, выскабливание при кровотечении или другие хирургические методы.

При гиперплазии щитовидной железы может быть достаточно восстановить поступление йода в организм. Если образовавшийся узел слишком крупный и сдавливает трахею, мешает дыханию и глотанию, его удаляют хирургическим путем.

Гиперплазия простаты лечится с помощью лекарственных средств, а при их неэффективности назначается операция – резекция железы.

Определить, как лечить гиперплазию в каждом индивидуальном случае, может только врач. Народные методы в этом случае будут малоэффективны, а отсутствие своевременной помощи может стать причиной злокачественного перерождения гиперплазированных тканей.

Преимущества клиники для всей семьи «Мама Папа Я»

Сеть семейных клиник «Мама Папа Я» приглашает на обследование и лечение при гиперпластических процессах любой локализации:

предлагаем консультации специалистов разного профиля – гинеколога, уролога, эндокринолога и других;
проводим контроль эффективности лечения с помощью современных лабораторных и инструментальных исследований;
предлагаем доступные цены на услуги клиники.

Для записи на прием приглашаем позвонить по телефону, указанному на сайте, или заполнить соответствующую заявку.

ГБУЗ Ярославской области «Клиническая онкологическая больница», Ярославль

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. Герцена» — филиал ФГБУ «НМИРЦ» МЗ РФ, Москва, Россия, 125284

Военная медицинская часть, Голицыно, Московская область, Россия, Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва

Диагностики эндобронхиальной предопухолевой патологии и ранних форм рака легкого

Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2016;5(5): 66‑71

ГБУЗ Ярославской области «Клиническая онкологическая больница», Ярославль

В настоящее время в мире рак легкого на протяжении последних десятилетий лидирует в структуре заболеваемости и смертности у мужчин. Однако при использовании стандартных рентгеноэндоскопических методов диагностики более 70—80% впервые выявленных больных раком легкого имеют III—IV стадию заболевания, когда радикальное хирургическое лечение невозможно. Развитие центрального рака легкого имеет ступенчатый процесс: трансформация нормального эпителия в гиперпластический, формирование очагов метаплазии, дисплазии, рак in situ (CIS) и микроинвазивный рак. Диагностика рака легкого включает флюорографию, рентгенографию органов грудной клетки, рентгеновскую компьютерную томографию, цитологическое исследование мокроты. Однако ведущую роль в диагностике центрального рака легкого играет эндоскопический метод, который благодаря современным методикам (узкоспектральная эндоскопия, аутофлюоресцентная эндоскопия, увеличительная эндоскопия) позволяет быстро и эффективно выявлять изменения слизистой оболочки трахеобронхиального дерева на разных стадиях канцерогенеза.

ГБУЗ Ярославской области «Клиническая онкологическая больница», Ярославль

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва

Рак легкого в мире на протяжении последних десятилетий остается на первом месте в структуре заболеваемости и смертности у мужчин [1, 2].

Современная медицина располагает новой аппаратурой и высокотехнологичными методиками диагностики рака легкого. В то же время, при использовании стандартных рентгеноэндоскопических методов диагностики более 70—80% впервые выявленных больных раком легкого имеют III—IV стадию заболевания [2, 3]. По данным научно-исследовательских онкологических центов России, Великобритании и Америки смертность при злокачественных опухолях легкого крайне высокая и достигает 87% от числа заболевших [1—4].

Выделяют две основные клинико-морфологические формы рака легкого, отличающиеся степенью злокачественности, частотой и характером метастазирования: 1) немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) и 2) мелкоклеточный рак легкого (МРЛ). К НМРЛ относятся плоскоклеточный, крупноклеточный рак и аденокарцинома. Многие авторы и сейчас пользуются этой терминологией [2, 5, 6]. Но в последних публикациях, в том числе морфологической классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2015 г., каждый гистологический тип рассматривается отдельно, понятие НМРЛ не используется, хотя остается легитимным [7, 8].

Считается, что при развитии очага центрального рака легкого эпителий трахеобронхиального дерева проходит следующие ступени канцерогенеза: трансформацию нормального эпителия в гиперпластический, формирование очагов метаплазии, дисплазии, рак in situ (CIS) и микроинвазивный рак [9].

Характеристика интраэпителиальных новообразований бронхиального дерева

Очаги тяжелой дисплазии и CIS слизистой оболочки бронхов, как правило, имеют весьма незначительные размеры: 1—10 мм по плоскости и 200—300 мкм по толщине и не имеют статистически достоверного риска метастазирования [10, 11].

Микроскопические различия интраэпителиальных предраковых новообразований легких представлены в табл. 1.

Таблица 1. Микроскопические признаки плоскоклеточной дисплазии эпителия бронхов различной степени и CIS (W. Travis и соавт. [7])

В случаях формирования очагов дисплазии виде папиллярных структур, с образованием протрузий, приподнятых эпителиальных образований используется понятие ангиогенная плоскоклеточная дисплазия, которая является более агрессивной в динамике своего развития по сравнению с плоскими очагами [12].

Анализ работ, посвященных естественному развитию преинвазивных неоплазий, показал, что уровень прогрессии CIS до инвазивной опухоли оценивали от 39 до 69%, в зависимости от исследуемой группы и длительности наблюдения [13, 14]. В исследовании R. Breuer и соавт. [15] опубликованы результаты, согласно которым 32% очагов тяжелой дисплазии и 9% случаев легкой/средней дисплазии прогрессировали до CIS или инвазивной карциномы за период наблюдения от 11 до 21 мес, но при этом наблюдалась регрессия в 54% преинвазивных неоплазий разных типов.

Начальные формы инвазивного рака легкого

Согласно данным ВОЗ (2015 г.) диагноз микроинвазивная карцинома устанавливается в случае [16], когда:

— размер опухоли ≤3 см ;

— инвазивный компонент ≤5 мм.

К понятию ранний центральный рак легкого относится: рентгеннегативная опухоль, определяемая при бронхоскопии, доступная для верификации с помощью щипцовой биопсии; рост опухоли ограничен внутренними слоями стенки бронха; отсутствуют отдаленные метастазы и не вовлечены медиастинальные лимфатические узлы [17, 18].

Лучевые методы диагностики

Среди основных лучевых методов исследования для выявления рака легкого используются флюорография, рентгенография органов грудной клетки, рентгеновская компьютерная томография (КТ). Главным недостатком флюорографии легких при диагностике рака легкого является низкий уровень чувствительности и точности, а доля ложноположительных и ложноотрицательных заключений достигает 30% [19].

Согласно последним рекомендациям AJCC, рентгенография органов грудной клетки из-за низкой эффективности не рекомендована для скрининга рака легкого [20]. Для скринингового исследования в группах риска развития рака легкого рекомендуется проведение низкодозированной спиральной компьютерной томографии (СКТ) органов грудной клетки [21].

Однако центральные, поверхностно-распространяющиеся опухоли, рост которых происходит без сужения и деформации просвета, даже с помощью КТ, чаще всего выявляют уже в стадии специфической лимфаденопатии.

Цитологическое исследование мокроты

Классическим недорогим и неинвазивным методом скрининга центрального рака легкого является цитологическое исследование мокроты. Образец мокроты считается адекватным при наличии в ней макрофагов или бронхиальных альвеолярных клеток [23]. Однако большим недостатком этого метода является низкая чувствительность, которая в среднем не превышает 65% [24], из-за ошибки забора материала, технических трудностей подготовки материала, а также значительной вариабельности согласованности между специалистами. Вероятность обнаружения атипичных клеток в мокроте увеличивается при центральной локализации рака легкого, большом размере опухоли, более прогрессивных стадиях рака, плоскоклеточном раке (в отличие от аденокарциномы) [25].

Эндоскопические методы диагностики

Еще в 460—370 гг. до нашей эры Гиппократ пытался интубировать дыхательные пути пациентам, нуждающимся в экстренной нормализации дыхания. В 1895 г. отоларинголог Г. Киллиан впервые доложил об удалении инородного тела из правого главного бронха пациента с помощью ригидного бронхоскопа Я. Микулича [26].

Современное бронхологическое исследование является основным методом выявления и диагностики скрытых, ранних, рентгеннегативных форм центрального рака легкого [27, 28].

Последние десятилетия стремительно развиваются эндоскопические методики, такие как бронхоскопия с высоким разрешением изображения, аутофлюоресцентная (autofluorescence bronchoscopy (AFB)) и узкоспектральная эндоскопия (narrow band imaging (NBI)). Параллельно в разных странах идет разработка стандартов трактовки эндоскопического изображения, получаемого с помощью этих методик [29].

Бронхоскопия в белом свете

Бронхоскопия в белом свете (white light bronchoscopy (WLB)) является стандартной современной эндоскопической методикой исследования дыхательных путей, которая имеет наибольшую доказательную базу. Согласно последним (2013) клиническим рекомендациям [31] Американского Колледжа Торакальных Врачей (American College of Chest Physicians), WLB рекомендована для обследования:

— при подозрении на центральный рак легкого по результатам лучевых методов диагностики;

— при выявлении атипических клеток в цитологическом анализе мокроты;

— для динамического наблюдения при преинвазивной неоплазии бронхиального дерева;

— для обследования пациентов с инвазивным центральным раком легкого с целью уточнения границ опухоли и выявления мультифокальных дополнительных очагов рака легкого.

Несмотря на очевидные преимущества WLB в диагностике раннего центрального рака легкого по сравнению с КТ, бронхоскопия в белом свете лимитирована в идентификации интраэпителиальных очагов рака малого размера [30, 31]. Многочисленные исследования подтверждают, что сочетание WLB и новых эндоскопических технологий, таких как AFB и NBI улучшают диагностику предопухолевой патологии и ранних, малоинвазивных форм рака легкого [32—34].

Аутофлюоресцентная бронхоскопия

Спектроскопические диагностические методики исследования принято делить на фотодинамическую диагностику, при которой используются экзогенные и эндогенные фотосенсибилизаторы, и аутофлюоресцентную диагностику, основанную на регистрации флюоресцентной активности эндогенных флюорофоров и изменения оптических свойств очагов неоплазии слизистой оболочки бронхов за счет изменения концентрации в ткани аминокислот, коллагена, эластина и дыхательных ферментов (НАДН и др.) [35, 36]. Изменения аутофлюоресценции ткани связаны со многими факторами: с изменением концентрации и глубины распределения эндогенных флюорофоров; с нарушением тканевой микроархитектоники с увеличением толщины слизистой оболочки и нарушением структуры ее слоев; с изменением степени васкуляризации (концентрации гемоглобина); с изменением уровня обмена веществ в патологически измененной ткани [37, 38].

В современных эндоскопических системах в режиме аутофлюоресценции при освещении слизистой оболочки используется свет длиной волны 395—475 нм для индукции феномена аутофлюоресценции и узкий зеленый спектр света (G-спектр, 500 нм) для фиксирования отраженного изображения. Естественная собственная флюоресценция тканей и отраженный зеленый свет фиксируются специальной сверхчувствительной ПЗС-матрицей, которая располагается на дистальном конце эндоскопа. При этом электронная система искусственно окрашивает аутофлюоресцентное изображение нормальной ткани в зеленый цвет, очаги неоплазии и рака — в пурпурный цвет, синий цвет или в виде темного пятна. Полученные изображения суммируются и отображаются на экране [39].

Большинство авторов считают, что применение AFB повышает частоту выявления скрытых очагов интраэпителиальной неоплазии [40—46].

Основным недостатком AFB является ее низкая специфичность. Выявление значительного количества ложнопозитивных очагов приводит к большому количеству бесполезных гистологических исследований [47].

Узкоспектральная бронхоскопия

NBI — это сравнительно новая эндоскопическая диагностическая методика, которая представлена как альтернативная технология для оценки бронхиального эпителия и выявления раннего рака легкого [48].

Обычно при эндоскопическом исследовании используется весь видимый световой спектр от 400 до 800 нм. Для NBI-режима применяется освещение с использованием двух световых волн длиной 415 и 540 нм в диагностике сосудистых структур слизистой оболочки, так как эти световые волны хорошо поглощаются гемоглобином. Это позволяет получить детальное изображение сосудистого рисунка тканей, его изменений, характерных для патологических участков воспалительного генеза, а также для предраковых заболеваний и ранних форм рака [49].

Основоположник классификации сосудистого рисунка патологических новообразований бронхиального эпителия — K. Shibuya. В 2010 г. К. Shibuya и соавт. [49] опубликовали классификацию, в которой выделили 4 типа патологического сосудистого рисунка: извитые сосуды, точечные сосуды, спиралевидные и штопорообразные сосуды. При этом были измерены диаметры сосудов в патологическом очаге. Авторы показали, что сочетание вышеуказанных типов сосудистого рисунка соответствует неоплазии различной степени злокачественности (табл. 2).

Таблица 2. Распределение типов сосудистого рисунка при разных центральных новообразованиях легких [49]

Была доказана высокая чувствительность и специфичность NBI-режима в сочетании с бронхоскопией высокого разрешения в белом свете для выявления патологии сосудистого рисунка и подтверждена связь степени злокачественности образования с увеличением диаметра сосудов слизистой оболочки.

Другие авторы [50—52] провели исследования по изучению возможностей NBI для анализа изменений сосудистого рисунка (архитектоники) слизистой оболочки бронхиального дерева при проведении дифференциальной диагностики воспалительных и неопластических изменений.

Существует только одно проспективное исследование F. Herth и соавт. [53] по сравнению эффективности WLI, NBI и AFB. Авторы считают, что NBI может существенно увеличить специфичность в диагностике и идентификации эндобронхиальных очагов. В будущем методики NBI и AFI должны дополнять друг друга при комплексном обследовании пациентов с онкологической патологией легких.

Не решенной на данный момент задачей остается отсутствие единой валидизированной NBI-классификации сосудистых рисунков новообразований трахеобронхиального дерева.

Увеличительная бронхоскопия

Увеличительная бронхоскопия — это новейшая эндоскопическая методика, которая позволяет получить изображение поверхности слизистой оболочки бронхов с 100—110-кратным увеличением, благодаря чему возможна детальная оценка микрососудистой сети [49]. Она не является скрининговой и не имеет широкого распространения. Однако в крупных научных центрах уже ведутся работы по изучению и внедрению методики увеличительной бронхоскопии.

Таким образом, в настоящее время существует большой арсенал диагностических методик для выявления предопухолевой патологии и рака легкого на ранних стадиях. Ведущую роль в диагностике центрального рака легкого играет эндоскопический метод, который, благодаря современным методикам, позволяет быстро и эффективно выявлять изменения слизистой оболочки трахеобронхиального дерева на разных стадиях опухолевого процесса. Одним из перспективных направлений в совершенствовании современных эндоскопических методик является разработка автоматизированных систем поддержки принятия клинического решения, которые помогают врачу в интерпретации многофакторного эндоскопического исследования при использовании сложных эндоскопических оптических технологий.

Кафедра патологической анатомии Ростовского государственного медицинского университета, Ростов-на-Дону

Патоморфологическая диагностика эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита по биопсии слизистой оболочки пищевода

Журнал: Архив патологии. 2012;74(6): 3‑7

Дерижанова И.С., Головицкий В.Ф., Дерибас В.Ю. Патоморфологическая диагностика эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита по биопсии слизистой оболочки пищевода. Архив патологии. 2012;74(6):3‑7.
Derizhanova IS, Golovitskiĭ VF, Deribas VIu. Pathomorphological diagnosis of erosive or ulcerative reflux esophagitis from esophageal mucosal biopsies. Arkhiv Patologii. 2012;74(6):3‑7. (In Russ.).

Кафедра патологической анатомии Ростовского государственного медицинского университета, Ростов-на-Дону

Изучены гистологические особенности и морфогенез острых пептических поражений слизистой оболочки при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на материале 2220 биопсий, полученных от 669 пациентов. Выделены стадии развития и два варианта заживления их, влияющие на продолжительность и исход заболевания. Показано, что острые эрозии и язвы в зонах многослойного плоского и цилиндрического эпителия представляют собой закономерный этап изменений, предшествующих развитию пищевода Барретта и способствующих его прогрессированию. Все описанные изменения должны найти отражение в гистологических заключениях по биоптатам слизистой оболочки пищевода, и их необходимо учитывать при назначении местного и общего лечения.

Кафедра патологической анатомии Ростовского государственного медицинского университета, Ростов-на-Дону

Актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) обусловлена ее высокой распространенностью, которая, по данным ряда авторов, среди взрослого населения достигает 20—40% [1]. Особое место среди форм ГЭРБ занимают эрозивно-язвенные поражения, которые могут осложняться перфорацией, рубцовой стриктурой пищевода, приводить к медиастиниту и являться причиной смерти. Для их характеристики обычно используют эндоскопические классификации, учитывающие распространенность поражений к общей площади дистального отдела пищевода. Сведения о гистологической характеристике и морфогенезе острых язв и эрозий слизистой оболочки пищевода (СОП) остаются неполными [2, 3], в то время как аналогичные изменения в желудке и двенадцатиперстной кишке хорошо изучены и подробно описаны [4—6]. В то же время знание особенностей развития и заживления деструктивных поражений СОП под влиянием содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки должно способствовать разработке особых методов лечения, с использованием, помимо антисекреторных, противовоспалительных препаратов и цитопротекторов слизистой оболочки, синергистов или антагонистов факторов роста.

Цель исследования — изучить морфологическую характеристику и морфогенез эрозивно-язвенных поражений при ГЭРБ.

В работе использовали материал 2220 биоптатов слизистой оболочки дистального отдела пищевода и области сквамозно-цилиндроклеточного соединения (СЦС) у 669 пациентов (у 90 больных проводились повторные исследования в динамике лечения ИПП). Гистологические препараты окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону, метиленовым синим по Лефлеру, комбинированным методом — алциановым синим и PAS-реакцией.

Пептические эрозии выявлены в 24% наблюдений, язвы — в 17%. Они, как правило, локализовались в области СЦС или зоны, выстланной многослойным плоским эпителием (МПЭ). При эрозиях дефекты ограничивались слизистой оболочкой до мышечной пластинки, для язв характерно было проникновение в подслизистый и мышечный слои. Микроскопически эрозии в биоптатах не всегда легко выявить в связи с тем, что они маскируются регенерирующим, резко утолщенным МПЭ. Нередко создается впечатление, что биоптат представлен только пластами эпителиоцитов. Лишь его тщательное исследование позволяет обнаружить едва заметные очаги некроза или скопления нейтрофилов рядом с МПЭ, свидетельствующие об остром процессе. Иногда при отслаивании МПЭ зоны некроза располагаются не на поверхности слизистой оболочки, а под эпителиальным пластом.

Отличительный признак острых пептических поражений — возникновение своеобразного некроза коллагеновых и мышечных волокон, который в литературе часто обозначают термином «фибриноидный» некроз. На самом деле в тех единичных случаях, когда удается увидеть начальные стадии повреждения СОП желудочным соком, типичной картины «фибриноида» не наблюдается. Покровный МПЭ обычно некротизируется и отслаивается на значительном протяжении пластами или ограниченно, с образованием узких щелевидных дефектов. В подлежащих слоях межуточное вещество соединительной ткани подвергается мукоидному набуханию, ядра клеток лизируются, в то время как контуры пучков коллагеновых и мышечных клеток сохраняются. Наблюдается резкое расширение сосудов, мультицентрический рост, с повышением проницаемости стенок и пропитыванием их фибрином. В дальнейшем некротические ткани приобретают вид гомогенных эозинофильных PAS-положительных, пикринофильных масс, лишенных клеточных элементов (рис. 1, а). Рисунок 1. Пептические эрозии и язвы слизистой оболочки пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. а — некротические массы на дне и краях острой пептической язвы слизистой оболочки пищевода; б — грануляционная ткань на дне язвы, богатая сосудами и клетками; в — эпителизация грануляционной ткани; г — полиповидная структура на месте зажившей язвы; д — цилиндроклеточная метаплазия кардиального типа на краях эпителизирующейся эрозии; е — очаги интестинальной метаплазии с бокаловидными клетками на фоне железистого эпителия кардиального типа. Окрашивание: а — PAS-реакция; б—г — гематоксилином и эозином; д, е — PAS-реакция и алциановый синий. ×200. Они могут иметь небольшой размер, занимать лишь поверхностные отделы субэпителиальной зоны или распространяться до наружного слоя стенки пищевода. В некротизированных массах видны расширенные сосуды с гомогенными бесструктурными стенками, в просветах их нередко выявляются тромбы. Эти изменения мы обозначили как стадию некроза.

Возможны два варианта заживления таких эрозий и язв.

В 27% наблюдений внутри или вокруг очагов некроза отмечалась выраженная лейкоцитарная инфильтрация с расплавлением некротических масс, их секвестрацией и отторжением (II стадия). В области краев или дна дефекта уже ко 2-м суткам можно увидеть новообразование капилляров и формирование грануляционной ткани. В биоптатах редко визуализируются все стадии процесса. Часто рядом с пластами МПЭ или изолированно обнаруживаются лишь очаговые скопления нейтрофилов, фибрина и/или некротических масс, указывающие на наличие острых пептических поражений.

Степень развития грануляционной ткани варьирует от очень мелких очагов в краях до обширных участков, занимающих всю площадь биоптата (рис. 1, б). Новообразованная молодая соединительная ткань представлена многочисленными сосудами капиллярного типа, иногда хорошо различимыми или невидимыми из-за обильной инфильтрации клеточными элементами. На поверхности грануляционной ткани видны скопления фибрина, лейкоцитов, а также микробов (чаще кокков), нити грибов типа Candida. При специальном окрашивании можно выявить характерный вертикальный ход капилляров к поверхности язвы. В глубоких отделах они располагаются параллельно поверхности дефекта и распространяются в мышечные слои. Эндотелий капилляров часто набухший, с крупными гиперхромными ядрами, на обычных препаратах приобретает сходство с опухолевыми клетками. Только использование специального окрашивания для выявления базальных мембран капилляров, а иногда и иммуногистохимических реакций позволяет выявить истинный характер изменений.

С момента повреждения начинается регенерация эпителиоцитов. В МПЭ происходят пролиферация клеток базального слоя (базально-клеточная гиперплазия), удлинение сосочков, что сопровождается значительным утолщением пласта; железистый эпителий в виде пласта смещается на эрозированную поверхность или грануляционную ткань. Нередко в эпителиоцитах желез, непосредственно граничащих с зоной повреждения, появляется смешанная желудочно-кишечная или кишечная слизь, интенсивно окрашивающаяся алциановым синим. Иногда на поверхности грануляционной ткани находятся группы недифференцированных клеток цилиндрического и многослойного плоского эпителия, лежащие изолированно друг от друга (стадия эпителизации; рис. 1, в). На этом фоне могут появляться островки более зрелого многослойного плоского эпителия с погружным ростом в грануляционную ткань или одиночные железы, выстланные цилиндрическими или бокаловидными клетками, содержащими PAS-положительную или смешанную (PAS-положительную и алцианофильную) слизь. Постепенно происходит полное закрытие дефектов сквамозным или цилиндрическим эпителием, которые иногда сосуществуют в виде изолированных островков или наслаиваются друг на друга. Поверхность эпителизированных дефектов ровная или ворсинчатая, с формированием полиповидных структур (рис. 1, г). Постоянно происходит новообразование слизистых оболочек желез. Заживление эрозий и язв занимает 4—8 нед. Таким образом, при эпителизации дефектов в 19% случаев возникает цилиндроклеточная метаплазия (ЦМ) сквамозного эпителия. В 74% наблюдений выявляется ЦМ кардиального типа: столбчатые клетки сходны с покровно-ямочным эпителием слизистой оболочки желудка, содержат в цитоплазме PAS+-слизь (рис. 1, д). В 26% наблюдений ЦМ расценена как кишечная. Во всех случаях она была неполной, сочеталась с ЦМ кардиального типа, имела разную распространенность (от отдельных бокаловидных клеток (БК) до крупных очагов с плоской или ворсинчатой поверхностью), наиболее обширной была в зоне СЦС, в краях глубоких язв (рис. 1, е). Помимо БК, в биоптатах обнаруживались и другие клеточные элементы кишечного типа: цилиндрические абсорбирующие с синей каймой, секретирующие с синей цитоплазмой, промежуточные клетки («тонко-толстокишечные», «желудочно-кишечные», «муцинозно-плоскоклеточные»). Количество БК возрастало с увеличением степени активности воспалительного процесса и снижалось при его затухании на фоне антисекреторной и противовоспалительной терапии. Таким образом формировался пищевод Барретта — участок ЦМ слизистой оболочки с кишечными бокаловидными и цилиндрическими клетками.

При хронизации язв в глубоких отделах отмечается фиброзная ткань, содержащая коллагеновые волокна, фибробласты, лимфоидные и макрофагальные инфильтраты. На вертикальном срезе можно различить три слоя: фибринозно-лейкоцитарный (внутренний), грануляционной и фиброзной ткани с выраженной воспалительной инфильтрацией.

Помимо описанного варианта заживления пептических эрозий и язв возможен второй путь — без развития типичной грануляционной ткани, за счет организации некротических масс, который встречался в 15% наблюдений. Его развитию, на наш взгляд, способствует лейкоцитарно-макрофагальная недостаточность. Плотные гомогенные пикринофильные некротические массы не подвергаются расплавлению и отторжению лейкоцитами, а окружаются фиброзной тканью, инкапсулируются. Со стороны неизмененных тканей в них врастают немногочисленные сосуды и фибробласты, расслаивая на глыбки, которые в дальнейшем подвергаются гиалинозу и окрашиваются фуксином в красный цвет (рис. 2, а). Рисунок 2. Пептические эрозии и язвы слизистой оболочки пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. а — очаги гиалиноза в собственном слое слизистой оболочки при втором варианте заживления; б — пролиферация клеток многослойного плоского эпителия в краях каллезной язвы; в — острые эрозии слизистой оболочки на фоне цилиндроклеточной метаплазии кардиального типа; г — новообразование бокаловидных клеток при регенерации железистого эпителия. Окрашивание: а — пикрофуксином по Ван-Гизону; б, в — гематоксилином и эозином; г — PAS-реакция и алциановый синий. ×200. Эти гиалинизированные участки выявляются на дне эрозий и язв или сохраняются инкапсулированными в толще слизистой оболочки. Отсутствие характерной грануляционной ткани, богатой сосудами и клеточными элементами, являющимися источниками факторов роста, необходимых для регенерации эпителия, препятствует заживлению дефектов. На гиалинизированную соединительную ткань не наползает ни железистый, ни плоский эпителий. Так формируются своеобразные застывшие «каллезные» эрозии и язвы, с гиалинизированными краями и дном, иногда они частично покрыты резко уплощенным атрофированным эпителием. В их краях (в покровном и железистом эпителии соответственно) отмечается резко выраженная пролиферация клеток с признаками атипии, требующая повторных исследований и динамического наблюдения для исключения диспластических изменений (рис. 2, б). Если гиалинизированные очаги некроза сохраняются в толще слизистой оболочки, то вокруг них всегда резко выражена лимфогистиоцитарная инфильтрация, активно формируются железы разного типа: от простых, трубчатых до альвеолярных, напоминающих дольки поджелудочной железы. В их клетках увеличивается количество слизистого секрета, который становится амфифильным или ярко окрашивается алциановым синим, т.е. приобретает признаки кишечной слизи.

Острые поражения на фоне предсуществующей ЦМ МПЭ СОП поверхностны (рис. 2, в). Это свидетельствует о том, что ЦМ является своеобразной приспособительной реакцией организма в ответ на воздействие кислого желудочного или щелочного дуоденального содержимого. Небольшие очаги некроза слизистой оболочки инфильтрируются нейтрофилами и отторгаются. При регенерации железистого эпителия появляются БК (рис. 2, г), усиливается новообразование желез. Многие из них кистозно расширяются. В их эпителиальной выстилке также появляются элементы с кишечной слизью и типичные БК. При каждом обострении число элементов с кишечной слизью увеличивается. Так расширяется зона пищевода Барретта.

Помимо пептических эрозий и язв, могут возникать деструктивные процессы другого происхождения. Так, при желудочной метаплазии слизистой оболочки часть эрозий связана с повреждением эпителия Helicobacter pylori. Такие изменения характеризуются поверхностным расположением, инфильтрацией нейтрофилами при отсутствии зон некроза. По сравнению с пептическими поражениями слабо выражена реактивная гиперплазия слизистых оболочек желез. Возможно участие и других микроорганизмов. Инфицирование микробами и грибами, как правило, сопровождается выраженным гнойным воспалением, новообразованием лимфоидных фолликулов, HPV и HSV — своеобразными изменениями многослойного плоского эпителия.

Конечной стадией репарации при острых эрозивно-язвенных поражениях является ремоделирование слизистой оболочки и подслизистого слоя в виде формирования на поверхности акантом и папиллом, железистых гиперплазиогенных полипов, репликации мышечной ткани t. muscularis mucosae, склероза, гиалиноза, ангиоматоза.

При развитии рубцовых стенозов в биоптатах выявляется резкое утолщение МПЭ с папилломатозом, гиперкератозом, акантозом, выраженным гиалинозом подлежащей соединительной ткани.

Таким образом, по данным биопсий, эрозивно-язвенные поражения СОП были выявлены в 41% наблюдений, несмотря на то, что эндоскопию и забор материала проводили обычно после курса терапии ИПП. Наиболее тяжелые эрозивно-язвенные формы наблюдаются в области СЦС или в зонах МПЭ. Можно выделить 5 типичных стадий их развития — некроз, лейкоцитарную инфильтрацию и отторжение некротических масс, гранулирование, эпителизацию и ремоделирование тканей после рубцевания. Заживление язв — длительный процесс, занимающий не менее 4—8 нед.

Помимо классического варианта нами описан второй возможный путь репарации — инкапсуляция и организация некротических масс, превращение их в очаги гиалиноза. В этих случаях слабо выражены лейкоцитарная и макрофагальная инфильтрация, резко угнетен ангиогенез, вследствие чего не формируется богато васкуляризированная соединительная (грануляционная) ткань. Нарушается реэпителизация, в краях дефектов отмечается активная пролиферация клеток многослойного плоского и железистого эпителия, в окружающих тканях происходит гиперплазия слизистых оболочек желез. Именно на этом фоне часто регистрируется интестинальная метаплазия и создаются условия для формирования предопухолевых состояний.

При предсуществующей ЦМ острые деструктивные поражения СОП поверхностны. В процессе регенерации эпителия происходит кишечная метаплазия покровного и железистого эпителия. Так постепенно формируется пищевод Барретта.

Следовательно, острые эрозии и язвы, возникающие в зонах многослойного плоского и цилиндрического эпителия, представляют собой закономерный этап в цепи изменений, предшествующих развитию пищевода Барретта и способствующих его прогрессированию.

Учитывая частоту пептических поражений СОП, длительность заживления, возникающие грубые морфологические изменения, в комплекс лечебных мероприятий помимо антисекреторной терапии следует, по-видимому, включать противовоспалительные и цитопротекторные препараты.

Все стадии развития пептических эрозий и язв должны найти отражение в гистологических заключениях по биоптатам СОП, и их необходимо учитывать при назначении местного и общего лечения.

Нейтрофильный вариант воспаления при респираторном дистресс-синдроме взрослых.

Своеобразный нейтрофильный вариант воспаления описан при респираторном дистресс-синдроме взрослых (ARDS-Adult Respiratory Distress Syndrome), который может возникнуть как осложнение самых разных болезней и состояний (тяжелые травмы, операции на брюшной или грудной полости, острые пневмонии и др.) и проявляться острым диффузным вовлечением в патологический процесс эндотелия легочных сосудов и альвеолярного эпителия, что приводит к дыхательной недостаточности из-за паренхиматозного отека легких. ARDS протекает в три этапа: экссудативный, воспалительный и фибропролиферативный.

На первом этапе, который длится в течение нескольких первых часов, происходит закупорка легочных капилляров, набухание клеток эндотелия, микроателектазы. На этом этапе экстрацеллюлярная жидкость в легких увеличивается незначительно, второй этап проявляется нарастанием сосудистой проницаемости, изменением уже не только клеток эндотелия, но и клеток альвеолярного эпителия, нарастает отек. На этом этапе достаточно часто наступает летальный исход. У выживших больных на 3-7 день после травмы просходит гиперплазия пневмоцитов И типа, инфильтрация фибробластами и возникновение депозитов соединительной ткани. В основе развития ARDS лежит тяжелое воспаление паренхимы легких с потерей компартментализации, повреждение эндотелиального и эпителиального барьеров приводит к развитию богатого белком отека, причем в возникновении воспаления большую роль играют цитокины: ИЛ-1(5 и фактор некроза опухолей а, выделяющиеся на ранней фазе воспаления.

Они выступают триггерами привлечения воспалительных клеток, способствуя экспрессии молекул адгезии и хемокинов, таких как ИЛ-8 и ИЛ-2.

Для ARDS характерно нейтрофильное воспаление, и обнаружена корреляция между количеством нейтрофилов в лаважной жидкости и содержанием в ней ИЛ-8, ИЛ-1 и фактора некроза опухолей а, а повышение уровня альбумина и общего белка считается маркером повышенной сосудистой проницаемости, причем при благоприятном течении синдрома уровень цитокинов снижается. Считается, что эволюция гистологических изменений у больных ARDS детерминирована начальной воспалительной реакцией в легких: слущиванием альвеолярного эпителия, деструкцией базальной мембраны и степенью выраженности внутриальвеолярного эксудата, а также выраженностью интерваскулярного воспаления, в развитии которого играет роль ФАТ и которое может привести к развитию ДВС-синдрома. В лаважной жидкости у больных ARDS резко снижено содержание сурфактан-та и найдены качественные дефекты входящих в его состав протеинов, что связано, вероятно, с инактивацией сурфактанта богатой белком отечной жидкостью, а также со снижением его продукции из-за повреждения альвеолярных пневмоцитов II типа, но все эти нарушения являются вторичными, в отличие от детского респираторного дистресс-синдрома, при котором аномалия сурфактанта - первичное патофизиологическое звено.

Третий, фибропролиферативный этап ARDS возникает у выживших больных и связан с продолжающейся реакцией и освобождением персистирующими клетками воспаления профибропластических факторов, активирующих мезенхимальные клетки. Фибропролиферация является стереотипической репаративной реакцией в ответ на тканевое повреждение и характеризуется замещением поврежденных эпителиальных клеток мезенхимальными клетками. При этом происходит интеральвеолярная пролиферация миофибробластов и депозиция коллагена, трансформация изначально богатого белком эксудата в грануломатозную ткань, причем в случае прогрессирования фиброобразования возможен летальный исход из-за нарастающей дыхательной недостаточности либо из-за нозокомиальной инфекции, осложняющей такое течение ARDS. У больных с прогрессированием фибротического процесса в легких в сыворотке крови и в лаважной жидкости увеличены маркеры синтеза коллагена, в частности, проколлагеновый пептид III типа. Считается, что нейтрофильное воспаление ответственно за последующее прогрессирование фиброзных изменений, причем количество нейтрофилов и их активность увеличивается не только в лаважной жидкости, но и в периферической крови, поэтому снижение активности нейтрофильного воспаления и концентрации провоспалительных цитокинов в лаважной жидкости, в частности, с помощью глюкокортикоидов, уменьшает степень фиброзных изменений.

Читайте также: