Гиперплазия фолликулярного эпителия что это
Обновлено: 23.04.2024
Доброкачественные опухоли щитовидной железы. Фолликулярный рак щитовидной железы.
Онкоцитарная аденома (аденома из В-клеток, клеток Ашкинази, клеток Гюртля) нередкая, преимущественно трабекулярного строения аденома, состоящая из тяжей крупных, светлых клеток с нежнозериистой цитоплазмой, напоминающих генатоциты. Оикоциты обладают высокой активностью сукцинатдегидрогеназы. Обычно фолликулообразование в них не выражено. В смешанных случаях онкоциты как бы наслаиваются на структуру юй или иной формы аденомы. Макроскопически онкоцитома имеет вид мятого узла желтого цвета.
Аденома из парафолликулярных С-клеток (апудома). В 50-е годы были выделены аденомы, источником развития которых оказались С-клетки, относящиеся к APUD-системе. Апудома имеет вид узла диаметром 3-5 см, серо-желтого цвета, разной плотности. Гистологически она opганондного строения и состоит из трабекуляриых и альвеолярных структур, из округлых, полигональных или веретенообразных клеток с бледной цитоплазмой и гиперхромным ядром. Moiyt наблюдаться некоторый клеточиый полиморфизм, образование ритмичных каршшоидных и перицитарных структур и псевдорозеток. Строма скудная, иногда содержит амилоид. Для верификации анудом необходимы электронная микроскопия, серебрение срезов и гистохимические методики (наличие щелочной эстераэы, сероюнина. везикул и гранул). Отсутствие чегких различий между локальными и метастазируюшими С-клеточными опухолями затрудняег дифференциацию аиудомы и медуллярного рака.
При всех формах аденом могут быть полиморфизм и атиния клеток при отсутствии основных признаков злокачественности способности к инвазии и метастазированию. Некоторые авторы предлагают называть такие опухоли а типичными адепомами. Однако большинство клиницистов негативно относится к этому термину, допуская лишь диагноз аденома или рак. В силу этого вместо понятия а типичная аденома целесообразно давать определение ее формы с характеристикой особенностей роста. Например, «трабекулярная аденома с пролиферацией и атинией, без признаков инвазии». Среди них могут встречаться карликовые экземпляры.
Рассмотренные разновидности аденом бывают в чистом виде, однако чаще наблюдают смешанные формы, что свидетельствует о едином гистогенезе их из трех клеточных зачатков (А. В и С-клеток).
С возрастом аденом нарастают вторичные изменения: фолликулы атрофируются и исчезают, секрет попадает в отечную строму, окружая группы уродливых эпителиальных клеток с причудливой формы ядрами. Происходит очаговое отложение извести, амилоида, костной и хрящевой ткани, кистообразование, что связано с расстройством васкуляризации. Возникающие очаги клеточной и стромальной атипии, имитирующие злокачественный рост, наблюдают главным образом в центре узла, в отличие от истинной малигнизации, которую следует искать прежде всего на периферии в зоне капсулы и субкансулярных сосудов, на границе с нормальной тиреоидной тканью.
При дифференциации аденомы от узловатою зоба принимают во внимание то, что аденома обычно одиночна, инкапсулирована, лишена дольчатого строения, резко отличается от сдавленной ею тиреоидной ткани.
Фолликулярный рак — самая сложная в диагностическом отношении форма рака» характеризующаяся дифференцировкой в направлении зрелой тиреоидной ткани. Это объясняет разнобой статистических данных (5—40%). Наблюдают преимущественно у женщин в возрасте 50—70 лет. Макроскопически имеет вид узла» похожего на фолликулярную аденому. Стереоморфологическое исследование иногда позволяет выявить инвазию паренхимы опухоли в капсулу и некоторую пестроту ее структуры.
При высокодифференцированной форме раковые элементы в большей или меньшей степени напоминают фолликулы зрелой щитовидной железы. Они различных размеров и формы; клетки, их выстилающие, могут быть с гиперхромными ядрами, наползающими одно на другое в виде притертых часовых стекол.
Пожалуй, только в щитовидной железе одно наличие атипии и полиморфизма клеток еще не решает вопроса о малигнизации. Не меньшее значение имеет характер роста, особенно склонность опухоли к инвазии и диссеминации. Непредсказуемая способность некоторых, казалось бы, зрелых опухолей щитовидной железы к метастазированию, по-видимому, связана с анатомотопографическими особенностями шейной области, в которой при огромной насыщенности сосудами возникает отрицательное давление, создающее биологические предпосылки к диссеминации и генерализации процесса.
Умеренно дифференцированный вариант фолликулярного рака состоит из солидных комплексов опухолевых клеток, иногда в виде выступов, расположенных внутри фолликулов. 6 отличие от сосочков папиллярного рака основа этих выступов целиком занята опухолевыми клетками. К этой разновидности рака относится пролиферирующая струма Лангханса, состоящая из ажурной сети фолликулярных клеток, окружающих мелкие полости и сосудистые щели.
Одной из разновидностей фолликулярного рака, которую не следует смешивать с раком из В-клеток и метастазом гипернефроидного рака, является светлоклеточный рак. Он состоит из клеток со светлой цитоплазмой и небольшим центрально расположенным ядром, формирующих микрофолликулы, солидные и иногда сосочковые структуры. Этот рак встречается крайне редко и отличается от метастаза светлоклеточного рака почки отсутствием липоидов.
Фолликулярный карликовый рак диаметром до 1 мм выявляется случайно в толще узлового или диффузного зоба или аденомы. Имеет вид желтовато-серого узелка. Стереоскопически и гистологически он в миниатюре воспроизводит структуру обычного фолликулярного рака. Отличием его от маленькой фолликулярной аденомы и склерозирующейся микрокарциномы является наличие капсулы с участком инвазии.
Фолликулярный рак развивается медленно, первым проявлением болезни обычно бывают отдаленные, реже регионарные метастазы. В отличие от других форм рака фолликулярная аденокарцинома иногда характеризуется гормональной активностью, причем чем выше степень катаплазии, тем слабее секреторная функция. В раке, имеющем солидное строение, коллоид обычно не содержится.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Что такое аденома щитовидной железы? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Лукьянова Сергея Анатольевича, хирурга-эндокринолога со стажем в 18 лет.
Над статьей доктора Лукьянова Сергея Анатольевича работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина
Определение болезни. Причины заболевания
Аденома щитовидной железы — доброкачественная, часто бессимптомная опухоль, расположенная в щитовидной железе. Представляет собой узел в фиброзной капсуле, состоящий из железистых клеток. Аденома щитовидной железы (узелки в щитовидной железе) в той или иной форме встречается почти у каждого второго человека [12] .
По классификации ВОЗ, самой распространённой формой аденомы щитовидной железы является фолликулярная форма аденомы [14] . Другие формы новообразований щитовидной железы могут иметь злокачественных характер. По результатам исследований, у 4-7% обратившихся за помощью пациентов, у которых были обнаружены узлы в щитовидной железе, был диагностирован в дальнейшем рак щитовидной железы [13] .
У большинства пациентов с фолликулярной аденомой отсутствуют нарушения функции щитовидной железы. Приблизительно 1% фолликулярных аденом являются "токсическими аденомами". Это значит, что они вызывают гипертиреоз — состояние, при котором гормоны щитовидной железы начинают вырабатываться сверх нормы. Гипертиреоз обычно не возникает до тех пор, пока фолликулярная аденома не вырастет до размеров более 3 см.
Причины возникновения аденомы щитовидной железы изучены недостаточно. Основные предположения о факторах, провоцирующих развитие заболевания: генетическая предрасположенность, повышенная выработка гормонов щитовидной железы, генные мутации. В некоторых случаях можно связать появление аденомы с длительным дефицитом йода.
Фолликулярную аденому щитовидной железы важно при диагностике отличать от фолликулярной карциномы — одного из видов рака щитовидной железы. Фолликулярная карцинома встречается в 10 % всех случаев злокачественных новообразований щитовидной железы в тех географических регионах, где присутствует достаточно йода в продуктах питания, и в 25-40 % случаях злокачественных новообразований щитовидной железы в областях йодного дефицита [3] [9] .
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!
Симптомы аденомы щитовидной железы
Большинство опухолей щитовидной железы не вызывают никаких симптомов.
Симптомы аденомы щитовидной железы больших размеров
Если опухоль растёт быстро, она может вызвать припухлость на шее — это приводит к нарушениям дыхания, одышке, проблемам при глотании и появлению боли.
Симптомы токсической аденомы щитовидной железы
Часть узлов производят избыточное количество тироксина — основного гормона щитовидной железы. В этом случае развивается токсическая фолликулярная аденома (её симптом — частый пульс).
На более поздних стадиях развития токсической фоликулярной аденомы появляются:
- снижение работоспособности;
- быстрая утомляемость;
- приливы и ознобы;
- снижение веса без соблюдения диеты и специальных упражнений (редко);
- повышенное потоотделение ладоней [15] .
Со стороны сосудов и сердца — тахикардия, которая плохо поддаётся лечению антиаритмическими препаратами, и головная боль.
Со стороны нервной системы — сонливость, бессонница, апатия, депрессия.
У пациентов с фолликулярной аденомой образуется узел в щитовидной железе, который пальпируется при осмотре или виден при использовании визуализирующих методов исследования (УЗИ, МРТ, МСКТ). Большинство пациентов с аденомой имеют непальпируемый узелок, и для его выявления требуется дополнительная диагностика.
Симптомы со стороны органов зрения для аденомы щитовидной железы нехарактерны.
Патогенез аденомы щитовидной железы
Функционирующие (токсические) фолликулярные аденомы возникают в результате моноклонального расширения фолликулярных клеток щитовидной железы с высокой распространенностью активирующих мутаций в гене рецептора ТТГ (гормона гипофиза, регулирующего функцию щитовидной железы) и реже в гене стимулирующего аденилатциклазу G Альфа-белка, что приводит к увеличению секреции тиреоидных гормонов независимо от ТТГ [4] .
Для понимания того, какая разница существует между патогенезом доброкачественных опухолей в щитовидной железе и рака, нужно учитывать, что пусковым механизмом развития опухоли является мутация в определенных генах. Примерно 80% фолликулярных карцином содержат мутации гена саркомы RAS [1] . Также установлено, что четыре микроРНК (miR-192, miR-197, miR-328 и miR-346) имеют значительно большую экспрессию в фолликулярной карциноме, чем в фолликулярной аденоме [2] .
Считается, что дефицит йода и эндемический зоб являются факторами, предрасполагающими к развитию фолликулярной опухоли. Добавление йодида в рацион питания приводит к снижению заболеваемости фолликулярным раком и аденомой щитовидной железы [11] .
Классификация и стадии развития аденомы щитовидной железы
Чтобы понять до операции, насколько опасен узел, хирурги-эндокринологи в настоящее время пользуются цитологической системой Bethesda. В соответствии с клиническими рекомендациями врачам необходимо использовать 6 стандартных категорий цитологических заключений современной международной классификации:
I категория — малоинформативная пункция (выставляется при недостаточности материала или наличия лишь кистозного и коллоидного компонента), в ряде случаев требует повторное пунктирования узла.
II категория — доброкачественное образование (коллоидные и аденоматозные узлы, хронический аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит), чаще всего удалять такой узел нет необходимости.
III категория — атипия неопределенного значения (сложная для интерпретации пункция с подозрением на опухолевое поражение), требуется повторить пункцию через 2-3 месяца.
IV категория — фолликулярная неоплазия или подозрение на фолликулярную неоплазию. Такой узел желательно удалять.
V и VI категория — подозрение на злокачественную или злокачественная опухоль (подозрение на папиллярный рак, на медуллярный рак, на метастатическую карциному или лимфому). При данном заключении оперировать нужно обязательно.
Формы патологии
После операции окончательно определяется тип фолликулярной неоплазии по следующей классификации: гистологическая классификация фолликулярных неоплазий (ВОЗ, 2017) [14]
Доброкачественные опухоли
- фолликулярная аденома;
- гиалинизирующая трабекулярная опухоль;
- фолликулярная опухоль неопределенного злокачественного потенциала;
- высокодифференцированная опухоль неопределенного злокачественного потенциала;
- неинвазивная фолликулярная опухоль с ядрами папиллярного типа.
Выделяют гистологические подтипы фолликулярной аденомы: папиллярную, онкоцитарную, атипичную, оксифильную. Это доброкачественные опухоли, поэтому принципиального значения, какой именно подтип выявлен, нет.
Токсическая фолликулярная аденома развивается при избыточном производстве тироксина — основного гормона щитовидной железы.
Злокачественные опухоли
- фолликулярная карцинома, минимально инвазивная;
- фолликулярная карцинома, инкапсулированная с сосудистой инвазией;
- фолликулярная карцинома, широкоинвазивная.
Осложнения аденомы щитовидной железы
В большинстве случаев аденомы щитовидной железы не представляют никакой угрозы для жизни и здоровья пациента, если в результате исследования было установлено, что опухоль точно доброкачественная. Аденома никогда не может переродиться в рак [1] . Это связано с тем, что любая опухоль моноклинальная: она развивается из одной единственной клетки, и вероятность того, что миллионы клеток, из которых состоит фолликулярная аденома, вдруг переродятся в злокачественные, практически равна нулю.
Однако если фолликулярная аденома вырастает до больших размеров (более 4 см), то она сдавливает органы шеи – трахею, пищевод и окружающие их сосуды.
Если фолликулярная аденома вызывает избыточное производство гормонов щитовидной железы, при отсутствии своевременного лечения возможны осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: инсульты, инфаркты, артериальная гипертензия.
Самое грозное осложнение гормонально-активной фолликулярной аденомы — это тиреотоксический криз. Спровоцировать его могут инфекционные заболевания, стресс, большая физическая нагрузка. Криз проявляется резким обострением всех симптомов гипертиреоза: лихорадкой, выраженной тахикардией, проявлениями сердечной недостаточности, вплоть до развития коматозного состояния и летального исхода. Однако при своевременном обращении к врачу в случае тиреотоксического криза состояние пациента значительно улучшается в течение нескольких дней.
Диагностика аденомы щитовидной железы
К кому обратиться
При подозрении на аденому щитовидной железы следует обратиться к врачу-эндокринологу. На осмотре у эндокринолога узлы больших размеров заметны визуально. Для уточнения диагноза доктор назначит анализы и выпишет направление на УЗИ.
Что нужно обследовать
Какие анализы необходимы
Если фолликулярная аденома щитовидной железы выявлена впервые, то достаточно определить уровень тиреотропного гормона (ТТГ) и тироксина (свободного Т4). Если они в норме, то контролировать их в дальнейшем не обязательно. Если врач назначил лечение, то контроль гормонов проводится индивидуально.
Инструментальная диагностика
УЗИ — это основной метод выявления аденом щитовидной железы. С помощью УЗИ можно следить за аденомой во времени (есть рост или нет). Для диагностики аденомы проводят тонкоигольную аспирационную биопсию под УЗИ-контролем с последующим (при необходимости) молекулярно-генетическим исследованием.
КТ или МРТ проводятся крайне редко, например, когда есть подозрение на загрудинное расположение аденомы щитовидной железы.
Единственным показанием к проведению сцинтиграфии щитовидной железы при обнаружении в ней аденомы является синдром гипертиреоза (повышенное содержание Т4 и Т3 и сниженный ТТГ).
При выявлении узлов в щитовидной железе необходимо исключить рак щитовидной железы. С этой целью проводят пункцию (биопсию) щитовидной железы. Во время пункции очень тонкая игла под УЗИ-контролем вводится в узел, чтобы получить из него клетки. Эта простая процедура проходит быстро и практически безболезненно. Далее образец клеток из узла щитовидной железы отправляется цитопатологу, который определяет, является ли узел доброкачественным или злокачественным.
Как обследовать:
Иногда в результате этой процедуры ставится “неопределенный" диагноз — цитолог не может сказать, являются ли клетки узла доброкачественными или злокачественными. В этом случае, после проведения биопсии, пациент получает заключение "Цитологическая картина фолликулярной опухоли или фолликулярной неоплазии", относящееся к 4 классу по классификации Bethesda. Пациенты с неопределёнными фолликулярными опухолями имеют риск выявления злокачественного процесса около 15-30%, в связи с чем в данный момент всем пациентам с подобным цитологическим заключением рекомендуется проведение операции. При этом от 70% до 80% узлов щитовидной железы в конечном итоге по результатам послеоперационного гистологического исследования оказываются доброкачественными, а сама операция — диагностической.
Риск послеоперационных осложнений и послеоперационный гипотиреоз, требующий пожизненной заместительной гормональной терапии, существенно снижают качество жизни пациентов. К этому следует добавить психологическую потерю здоровья и неудобство, связанное с необходимостью частых визитов к врачу [5] . Финансовые потери, связанные с неоправданными операциями на щитовидной железе, также значительны [6] .
Молекулярно-генетические панели
С целью улучшения предоперационной диагностики узловых образований щитовидной железы в последние 5 лет за рубежом были разработаны различные молекулярно-генетические панели (Afirma-GEC, ThyroSeq v2, ThyGenX/ThyraMIR). Исследования показывают, что при получении заключения "доброкачественно" по результатам этих тестов вероятность выявления рака щитовидной железы составляет менее 4% (как при доброкачественном цитологическом заключении Bethesda 2 класса), а это значит, что при получении подобного заключения пациентам можно рекомендовать наблюдение вместо операции [7] [8] . Опыт применения этих панелей в РФ пока что незначительный и подразумевает необходимость отправки биологического материала в другую страну.
Лечение аденомы щитовидной железы
Фолликулярная аденома щитовидной железы является доброкачественной опухолью. Если она не выделяет избыточное количество тироксина и не вызывает сдавления органов шеи, то её не нужно удалять и можно оставить под наблюдением. Наблюдаться пациенту предстоит пожизненно — невозможно предсказать, будет ли фолликулярная аденома увеличиваться со временем и появится ли её гормональная активность. Тем не менее, наблюдение значительно безопаснее, чем оперативное лечение, после которого часто требуется пожизненный прием гормональных препаратов. Основная проблема в том, что не во всех случаях можно узнать, является ли опухоль доброкачественной или злокачественной лишь на основании цитологического исследования. До последнего времени удаление пораженной доли щитовидной железы являлось окончательным вариантом лечения для пациентов с доброкачественной фолликулярной аденомой. Однако применение молекулярно-генетических панелей в дооперационной диагностике может в корне поменять эту тактику. В США и Европе генетическое типирование уже стало широко применяться, в нашей же стране эта методика только зарождается [7] .
Медикаментозное лечение
Пациенты с одиночным токсическим узлом, который чаще всего является функционирующей фолликулярной аденомой, могут лечиться йодом-131 или односторонней лобэктомией щитовидной железы. При токсической аденоме щитовидной железы (болезни Пламера) необходим приём тиреостатических препаратов. Их назначают при подготовке перед операцией.
Подготовка к операции при тиреотоксической аденоме
Если аденома является гормонально-активной (токсическая аденома, болезнь Пламера), то перед операцией необходимо снизить уровень гормонов щитовидной железы. Если гормоны изначальное в норме, то подготовка ничем не отличается от подготовки при обычных плановых оперативных вмешательствах.
Хирургическое лечение аденомы щитовидной железы
Удаление аденомы щитовидной железы показано в следующих случаях:
- аденома щитовидной железы является гормонально-активной (токсическая аденома, болезнь Пламера);
- сдавлены органы шеи;
- по пункции или по молекулярно-генетическому исследованию, например ThyroidINFO, есть большие подозрения на рак щитовидной железы.
Операция может быть выполнена:
- обычным "открытым" способом;
- малоинвазивным доступом — MIVAT, когда аденому удаляют через небольшой разрез на шее;
- эндоскопическим способом — ABBA, в этом случае аденому удаляют через небольшой разрез в подмышечной области, после операции на шее не остаётся рубцов.
Реабилитация после операции
После "открытой" операции пациент находится в стационаре 5-7 дней, средний срок нетрудоспособности — до 30 дней. При малоинвазивных и эндоскопических операциях — один день в стационаре и пять дней на больничном.
Другие методы при невозможности хирургического лечения. Лечение народными средствами
Операция — основной метод лечения аденомы щитовидной железы. Также для лечения аденомы щитовидной железы назначают йод-131. Применение средств народной медицины может негативно влиять на здоровье пациентов из-за отказа от своевременного эффективного лечения.
Прогноз. Профилактика
Прогноз при точно установленной доброкачественности аденомы щитовидной железы благоприятный — пациенту необходимо будет лишь проходить регулярное наблюдение и контролировать рост опухоли. Прогноз при фолликулярном раке щитовидной железы в большей степени зависит от своевременности оперативного лечения. Поэтому если выявлен даже небольшой узел в щитовидной железе, необходимо как можно быстрее обратиться к врачу, чтобы исключить этот диагноз.
С целью профилактики развития фолликулярной аденомы щитовидной железы необходимо следить за нормальным уровнем тиреодных гормонов. Для этого достаточно раз в год контролировать уровень ТТГ в крови.
Рекомендации по образу жизни для пациентов с аденомой щитовидной железы
Если пациент проживает в йододефицитном регионе, то не лишним будет приём препаратов йода [11] . Также необходимо соблюдать ряд несложных правил: укреплять иммунитет, защищать организм от различных патологий, нарушающих работу иммунной системы, заботиться о своем здоровье, выбирать правильное питание и соблюдать здоровый образ жизни, по возможности оградить себя от стрессов, обеспечивая полноценный отдых и сон.
Что такое киста щитовидной железы? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Матвеева М. В., эндокринолога со стажем в 8 лет.
Над статьей доктора Матвеева М. В. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов
Определение болезни. Причины заболевания
Киста щитовидной железы — это полое образование, содержащее жидкость, которое является разновидностью узла щитовидной железы. Примерно 90% кист являются доброкачественными и не имеет способности к малигнизации (озлокачествлению).
Краткое содержание статьи — в видео:
По литературным данным, около 25% от всех образований щитовидной железы являются кистами или частично кистозным содержимым. В чистом виде кисты встречаются у 7% взрослых и 1,5% детей и подростков. [1]
Причины возникновения кист щитовидной железы до сих пор остаются неясными. Чаще всего их развитие связано с: [2]
- недостатком йода и селена;
- генетической предрасположенностью;
- гормональным дисбалансом во время полового созревания, беременности или менопаузы;
- воздействием различных токсических веществ (например, фенолов, парабенов, свинца, ртути и других);
- экологическими проблемами (излучение, пища с вредными пищевыми добавками).
Факторами-триггерами, запускающими механизм формирования кист, являются:
- психоэмоциональные нарушения, стресс;
- нарушения со стороны эндокринных желёз;
- снижение иммунитета или системные аутоиммунные заболевания.
Кисты щитовидной железы также могут развиться на фоне других заболеваний:
- повышенный выработка гормонов Т3 и Т4 при гипертиреозе;
- снижение функции щитовидной железы при гипотиреозе, характеризующееся дистрофией железистой ткани;
- гиперплазии (патологическое увеличение) щитовидной железы вследствие йододефицита;
- тиреоидит — аутоиммунный или воспалительный (бактериальный, вирусный) процесс, приводящий к лимфоцитарной инфильтрации (скоплению лимфоцитов) и изменяющий архитектонику щитовидной железы (реже с формированием кист);
- дегенеративные процессы;
- инфицирование тканей щитовидной железы.
По некоторым данным, развитие кист щитовидной железы обусловлено:
- кистозной дегенерацией ткани щитовидной железы (коллоидная киста) — в 58% случаев;
- инволюцией (обратным развитием) фолликулярной аденомы — в 40% случаев;
- неоплазией (образованием опухоли) щитовидной железы — в 2 % случаев.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!
Симптомы кисты щитовидной железы
Чаще всего кисты щитовидной железы бессимптомны. [4] Однако при больших размерах они могут:
- доставлять дискомфорт в области шеи или вызывать ощущение кома в горле;
- приводить к возникновению боли;
- нарушать глотание — проявляется как при употреблении сухой пищи, так и воды, а также в покое и может указывать на большой размер кисты;
- приводить к попёрхиванию;
- изменять тембр голоса;
- затруднять дыхание;
- быть визуально заметными в области шеи.
Увеличение кист происходит по-разному и зависит от факторов-триггеров, однако чаще всего активный и быстрый рост для данного типа образований не характерен. В практике редко регистрируются кисты до 3 см, которые занимают большую часть доли щитовидной железы.
При доброкачественной кисте щитовидной железы увеличение лимфоузлов не происходит.
При нагноении кисты щитовидной железы:
- возникает синдром интоксикации, который сопровождается повышением температуры тела;
- усиливается болезненность, которая может распространяться и отдавать в ухо или ключицу.
При кровоизлиянии в кисту возникает:
- боль;
- быстрое расширение узелка;
- при больших размерах — симптомы компрессии (например, охриплость, нарушение глотания).
Кроме того, если происходит нарушение функции щитовидной железы, возможно развитие симптомов, характерных для гипотиреоза (слабость, недомогание, зябкость, сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей, склонность к запорам, прибавка веса, снижение работоспособности и другие) или гипертиреоза (тахикардия, потливость, изменчивость настроения, снижение веса, одышка, склонность к диарее, нарушение менструального цикла и другие).
Патогенез кисты щитовидной железы
Щитовидная железа содержит большое количество фолликулов, заполненных коллоидом — жидким белковым веществом, состоящим из протеина и предшественников гормонов. В условиях повышенной выработки коллоида или нарушения его оттока происходит его избыточное скопление и увеличение самих фолликулов в размерах. Также подобные изменения могут происходить при воспалительных процессах, гипертрофических или дистрофических изменениях ткани, а также при кровоизлиянии. [5]
Возникновение кист может протекать как бессимптомно, так и привести к нарушению функционирования щитовидной железы.
Самостоятельный регресс кист происходит редко, но это возможно при назначении необходимых ко-факторов (например, селен и цинк), восполнении йодного дефицита, а также восстановлении белкового обмена (тирозин).
Кроме того, может происходить формирование так называемых "множественных кист", которые возникают в основном при йодном дефиците, когда происходит одновременная гиперплазия фолликулов щитовидной железы.
Классификация и стадии развития кисты щитовидной железы
Классификацию кист щитовидной железы можно представить следующим образом. [6]
По размеру выделяют:
- расширенные фолликулы (до 10-15 мм);
- непосредственно кисты щитовидной железы (более 15 мм).
По структуре различают:
- простые кисты — узелки, заполненные исключительно жидкостью, выстланные доброкачественными эпителиальными клетками;
- сложные кисты — частично твёрдые и частично кистозные образования, которые несут 5-10% риск развития злокачественных новообразований.
По локализации бывают:
- кисты правой половины щитовидной железы;
- кисты левой половины щитовидной железы;
- кисты обоих долей;
- кисты перешейка.
По типу содержимого выделяют:
- коллоидные кисты — характеризуются скоплением коллоида (смесь аминокислот, тиреоглобулина и йода); возникает, как правило, при йододефиците или нетоксическом зобе; свойственно достаточное благоприятное течение; при небольших размерах протекает бессимптомно;
- фолликулярные кисты — представлены преимущественно большим количеством фолликулярных клеток с наличием или отсутствием соединительной ткани; чаще является более плотным образованием со склонностью к перерастанию в злокачественное образование; на начальных стадиях клинически проявляется редко;
- цистаденома — является формой кистозной дегенерации, представленной аденоматозным узлом с кистой в своем составе; развивается вследствие некроза (при аутоиммунной патологии) или нарушении кровообращения, что приводит к образованию полости, заполненной жидкостью (капсульной кисты); в менее 40% случаев имеют склонность к озлокачествлению.
Кроме того, имеется классификация стадий преобразования доброкачественных узлов щитовидной железы. Она включает в себя три стадии заболевания, которые развиваются последовательно, переходя одна в другую в одном направлении: [7]
- стадия развития;
- стадия истощения (начального умеренного и значительного);
- стадия рубцевания.
Также кисты щитовидной железы можно разделить на одиночные (встречаются в 80% случаев) и множественные кисты.
Осложнения кисты щитовидной железы
При росте кист может происходить сдавление органов, которые располагаются рядом с щитовидной железой, приводя к нарушению глотания (сдавление пищевода), затруднению дыхания (сдавление трахеи), осиплости голоса и хрипоты (сдавление возвратных нервов). Кроме того, в тяжёлых случаях может развиться деформация шеи.
Осложнениями кист можно считать кровоизлияние и нагноение, возникающие вследствие воспалительных процессов, системных заболеваний и травм.
Риск малигнизации (озлокачествления) кист не высок и составляет 3-5%. Важным является то, что частота выявления злокачественного процесса примерно одинакова для образований различного размера и не зависит от количества узлов.
Малигнизация может происходить на фоне нормальной, пониженной и повышенной функции щитовидной железы. Опухолевые узлы формируются по причине мутации одной из клеток щитовидной железы, возникающей из-за повреждения генетического материала клетки. Такие изменения могут быть вызваны радиацией, воздействием некоторых токсических веществ (например, тяжёлых металлов) или наследуются.
Основное свойство малигнизированных опухолей — способность к инфильтративному росту, когда опухоль прорастает щитовидную железу и окружающие её ткани.
Около 80-85% злокачественных опухолей щитовидной железы представлены папиллярной карциномой, которая является менее опасной для жизни пациента в связи с медленным ростом, редким метастазированием и благоприятным прогнозом в случае проведения соответствующего лечения.
Фолликулярные карциномы встречаются в 10-15% случаев и также растут очень медленно, но они склонны к метастазированию.
Дополнительно к медленно растущим относят медуллярную карциному (составляет 5% случаев), которая склонна к метастазированию и малочувствительна к химио- и лучевой терапии. Однако при своевременном оперативном лечении она имеет положительный прогноз.
Анапластическая карцинома встречается редко (менее 1% всех случаев). Её лечение сопряжено со значительными трудностями.
Диагностика кисты щитовидной железы
Кисты щитовидной железы большого размера могут определятся пальпаторно (при ощупывании шеи).
Основным методом диагностики является УЗИ щитовидной железы. На УЗ-картине кисты представлены в виде образований правильной формы с ровными, тонкими стенками и анэхогенным (не отражающим звук), гомогенным содержимым, которые имеют капсулу. Позади кисты присутствует акустический эффект усиления сигнала, что также подтверждает жидкое содержимое кисты.
По данным классификации TIRADS, которая позволяет определить степень риска малигнизации узловых образований щитовидной железы, кистозное строение является благоприятным, т. е. доброкачественным и составляет 0 баллов. [8] Если узел является смешанным (кистозно-солидным), то он соответствует 1 баллу, а если солоидным, то 2 балла.
Кроме того, в данной классификации учитывается эхогенность: анхоненные кисты оцениваются в 0 баллов, а всем остальным типам эхогенности присваивается от одного до трёх баллов.
Таким образом, если по классификации TIRADS набрано 0 баллов, указывающие на доброкачественные изменения щитовидной железы, или 2 балла, свидетельствующие о вероятных доброкачественных изменениях щитовидной железы, то тонкоигольная биопсия образования не показана.
В том случае, если при проведении УЗИ были выявлены дополнительные признаки и в итоге выставляется более трёх баллов по TIRADS, тонкоигольная биопсия узла (кисты) обязательна. Оно необходимо для анализа клеточного состава кист и узлов, который определяет дальнейшую тактику ведения пациента.
Кроме того, по рекомендациям Российского эндокринологического общества показаниями для проведения биопсии в рамках диагностики узлового зоба (всевозможных обособленных образований в щитовидной железе) являются: [9]
- узловые образования, равные или превышающие в диаметре 10 мм;
- выявление образований более малого размера, но только при наличии признаков злокачественности и возможности выполнить тонкоигольную биопсию под контролем УЗИ;
- значимое увеличение (более 50%) ранее выявленного образования при динамическом наблюдении.
При наличии клинических проявлений также рекомендуется провести исследование крови на тиреотропный гормон (ТТГ), свободный тироксин (Т4св), свободный трийодтиронин (Т3св) и антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО).
Такие инструментальные методы диагностики кист щитоивдной железы, как ангиография, КТ, пневмография, ларингоскопия и бронхоскопия, проводить не целесообразно.
Дифференциальный диагноз чаще проводят для определения доброкачественности или злокачественности процесса.
Лечение кисты щитовидной железы
Тактика лечения кисты щитовидной железы будет зависеть от результатов УЗИ (динамического наблюдения при 1-2 баллам по TIRADS) и тонкоигольной биопсии. [9]
При обнаружении злокачественной опухоли по данным тонкоигольной пункционной биопсии требуется провести оперативное лечение — тиреоидэктомию (полное или частичное удаление щитовидной железы) с центральной шейной лимфаденэктомией (иссечением лимфоузлов). После операции назначают радиойодтерапию 131I (радиокативным изотопом йода), а также динамическое наблюдение и заместительную терапию препаратами тиреоидных гормонов в супрессивной дозе.
При обнаружении фолликулярной аденомы, которую невозможно отличить от высокодифференцированного рака, также проводят оперативное лечение. Его объём будет зависеть от срочного гистологического заключения (проводится во время операции). Так, при выявлении рака проводится удаление всей ткани щитовидной железы, а при подтверждении доброкачественности процесса операцию заканчивают.
При подтверждении диагноза "Коллоидный зоб" инвазивное вмешательство не показано, если щитовидная железа работает нормально, не сдавливает соседние органы и не вызывает косметический дефект [11] . Наилучшей тактикой в таком случае является динамическое наблюдение, которое заключается в оценке уровня гормонов щитовидной железы и проведении УЗИ (достаточно проходить его один раз в год). Вопрос о приеме препарата решается индивидуально в зависимости от результатов обследования.
Супрессивная терапия тиреоидинами гормонам, которая применяется для уменьшения объёма щитовидной железы или её образований, не показана, так как по данным исследований общий прогноз для пациентов не улучшается.
В зависимости от объёма проведённой операции, после вмешательства пациенту могут назначить заместительную гормональную терапию тиреоидными гормонами, которые нужно будет принимать постоянно. При отсутствии постоперационных осложнений антибиотикотерапия не проводится.
Показаниями для проведения оперативного лечение являются:
- сдавление окружающих органов образованием;
- наличие функциональной автономии щитовидной железы.
Альтернативой оперативному лечению может быть терапия радиоактивным 131I. Также существует алкогольная аблация (введение этанола в ткань узла) и другие виды малоинвазивной деструкции узловых образований, однако они не получили достаточной оценки в многолетних проспективных исследованиях.
Прогноз. Профилактика
Кисты щитовидной железы — частое явление среди населения. Большинство из них не являются злокачественными, и многие также не требуют лечения в случае небольших размеров и отсутствия отрицательной динамики по данным УЗИ.
Большинство кист щитовидной железы после аспирации (70-80%) подвержены рецидивам. Чаще всего это связано с отсутствием надлежащего динамического контроля и приёма йодсодержащих препаратов, а также несоблюдения подобранной доктором диеты.
Тщательная оценка кист позволит обнаружить и удалить злокачественные новообразования. В связи с этим их благоприятный прогноз зависит от своевременной диагностики: обращения пациентов к врачу УЗИ и/или эндокринологу при наличии специфических жалоб (дискомфорт или ком в горле, попёрхивание, изменение тембра голоса).
При малигнизации образования характер прогноза будет зависеть от наличия или отсутствия метастазов, а также размера самого образования и прорастания его в окружающие ткани.
К профилактическим мерам относится:
- диспансеризация для выявления функциональных нарушений со стороны эндокринной системы и других органов;
- ведение здорового образа жизни;
- дополнительный приём витаминов и микроэлементов, которые недополучает организм (селен, цинк, витамин Д);
- правильное и здоровое питание (сбалансированное, разнообразное, с достаточным потреблением растительных и животных белков, клетчатки, зелёных овощей, несладких фруктов, полиненасыщенных жиров);
- нормализация процессов детоксикации — избавление от токсинов (гепатопротекция, улучшение работы I и II фаз детоксикации, использование хелаторов);
- уменьшение использования вредных веществ и облучения.
Как для профилактики йододефицитных заболеваний, в том числе и кист щитовидной железы, необходимо проводить профилактические государственные программы. Так, первичной профилактикой по мнению ВОЗ является йодирование соли, тогда как в группах с высоким риском (дети, беременные, кормящие) необходим дополнительный приём препаратов йода. К сожалению, ежедневное употребление продуктов, содержащих йод, не является превентивной мерой в плане развития кист щитовидной железы.
Людям, которые ранее подвергались облучению головы и шеи, для ранней диагностики злокачественных опухолей рекомендуется проходить профилактические осмотры. А тем, у кого в семье есть родные с неблагоприятной историей медуллярного рака, следует пройти генетическое тестирование. [10]
Это доброкачественное образование вследствие разрастания щитовидной железы по причине каких-либо нарушений и изменений, при недостаточности функции.
Встречается гиперплазия правой доли, левой доли щитовидной железы, перешейка. Гиперплазия перешейка видна в первую очередь, так как находится ближе всего к коже, это видно даже при глотании слюны.
Этиология
Причин для развития каких-либо патологических процессов в щитовидной железе много, но основные из них следующие:
- Аутоиммунные состояния;
- Плохая экология;
- Недостаток в организме йода;
- Злоупотребление некоторыми лекарственными препаратами;
- Наследственность;
- Онкологические процессы.
При ослабленной иммунной системе, неправильном питании, нехватке витаминов и минералов гиперплазия может появиться у беременных женщин. При недостаточном уровне гормонов развивается гиперстимуляция, ткани щитовидной железы разрастаются. В группу риска попадают и те женщины, у которых наступает климакс.
Причины
К возможным причинам возникновения гиперплазии относятся и хронические очаги инфекций, аномалии в ДНК, регулярный контакт с токсическими веществами, употребление продуктов с ГМО и красящими веществами, и мн. др.
В большинстве случаев дисфункция ЩЖ возникает при наличии соматических заболеваний. Особенно это касается детей.
Симптомы
- Увеличение размеров шеи, припухлость с одной или нескольких сторон;
- Проблемы с проглатыванием пищи, особенно в поздних стадиях;
- Кашель без наличия простудных заболеваний;
- Тремор кистей;
- Быстрая утомляемость, сонливость;
- Аритмия;
- Осиплость голоса;
- Похудание без видимых причин;
- Эмоциональная нестабильность.
Независимо от светового воздействия у таких пациентов отмечаются расширенные зрачки, их мучает непонятные приливы жара, иногда очень сильные головные боли.
В дополнительные симптомы, особенно при узловой гиперплазии, могут входить частые панические атаки и повышение АД.
Виды и стадии
- узловая,
- диффузная,
- смешанная.
При нулевой стадии явная симптоматика отсутствует. Во время 5 стадии имеются все признаки гиперплазии, это: сильное изменение размеров шеи, припухлости с разных сторон, боль при глотании, изменение голоса, «букет» невротических и эмоциональных расстройств, возможна онкология.
Также выделяется односторонняя гиперплазия и двухсторонняя, что зависит от места локализации патологических процессов.
Диагностика
Назначается инструментальное исследование: УЗИ щитовидной железы, компьютерная томография, сцинтиграфия, иммунологический анализ, анализ крови на гормоны, тонкоигольная биопсия.
Лечение и прогноз
На начальной стадии заболевания назначаются гормональные препараты, диета с большим содержанием йода. Своевременная терапия иногда позволяет остановить прогрессирование патологических процессов, или вообще не допустить их возникновения.
При онкологической этиологии и при значительном увеличении щитовидной железы, когда такое состояние сдавливает трахею, мешает проглатыванию пищи, вызывает сильные боли, проводится хирургическая операция с частичным или полным удалением железы.
В осложнения входит развитие рака, который диагностируется примерно у 6 % пациентов с гиперплазий щитовидной железы. Также развивается патологические реакции со стороны нервной системы и сердечно-сосудистой.
Прогноз зависит от тяжести заболевания и своевременно начатого лечения. Терапия на ранних сроках приносит благоприятный прогноз. На поздних сроках прогноз неутешительный, так как возникают многочисленные последствия, например, бесплодие, нарушения липидно-углеводного обмена, рак.
УЗИ при аденоме щитовидной железы
а) Определения:
• Истинная аденома: доброкачественное новообразование из железистого эпителия, ограниченное фиброзной капсулой:
о Фолликулярная аденома (ФА) и Гюртлеклеточная аденома (ГКА)
• Аденоматозный узел: очаговая аденоматозная гиперплазия с незамкнутой капсулой; «холодный» узел
б) Визуализация:
• Лучший диагностический критерий:
о Аденома щитовидной железы: хорошо отграниченный узел, сдавливающий соседние участки щитовидной железы
о Аденоматозный узел: менее четкие контуры, часто множественное поражение
о Аденоматозные узлы встречаются чаще, чем аденомы
(Слева) Энергетическая допплерография, поперечная проекция: в левой доле щитовидной железы определяется картина «колеса со спицами», часто наблюдающаяся при доброкачественных фолликулярных новообразованиях. Термин «колесо со спицами» означает периферическую васкуляризацию с наличием ветвей, сходящихся к центру очага.
(Справа) Энергетическая допплерография, продольная проекция: в этой же области определяется картина, напоминающая «колесо со спицами». Обратите внимание на перинодулярные сосуды, сходящиеся к центру узла. (Слева) УЗИ, поперечная проекция: в левой доле щитовидной железы визуализируется ФА с кистозными изменениями (встречаются редко, обусловлены кровоизлиянием/некрозом с формированием кисты). Обратите внимание, что узел в остальном изо-/гиперэхотенный с тонким гипоэхогенным «ободком» на периферии, типичным для фолликулярного узла (ФУ).
(Справа) Допплерография: в этой же области определяется преимущественно периферический кровоток с небольшим количеством интранодулярных сосудов в солидной части узла. Кистозные участки лишены сосудов. (Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется аденома из клеток Гюртле, часто неотличимая от фолликулярного узла. Диагноз обычно устанавливается после тонкоигольной аспирации/биопсии/гемитиреоидэктомии. Этот узел гипоэхогенный, в то время как фолликулярные узлы обычно изо- или гиперэхогенны.
(Справа) Допплерография: в этой же области определяется выраженный кровоток в узле. После операции подтвердилась аде нома из клеток Гюртле.
1. УЗИ при аденоме щитовидной железы:
• Серошкальное УЗИ:
о Солидная однородная структура в 70% случаев
о Четкий гипоэхогенный «ободок» в 80% случаев = сдавленная ткань щитовидной железы и/или фиброзная капсула
о Изо- или гиперэхогенная структура по сравнению с паренхимой щитовидной железы:
- Низкая эхогенность встречается реже (выше риск злокачественности)
о Кальцинаты и кистозные изменения обнаруживаются редко
о Новообразования из клеток Гюртле встречаются редко и характеризуются лучевой картиной, напоминающей фолликулярный узел (ФУ); диагноз обычно устанавливается после тонкоигольной биопсии/эксцизии
о Дифференцировать ФА и фолликулярный рак (ФР) с помощью УЗИ, тонкоигольной аспирации, толстоигольной биопсии невозможно:
- Дифференциальный гистологический признак: инвазия капсулы узла или сосудов на микроскопическом уровне
- Тонкоигольная аспирация ФУ: вероятность выявления злокачественной опухоли 10-20%
- Подозрительные УЗ-признаки злокачественного ФУ: нечеткие границы, гипоэхогенный компонент в изо-/гиперэхо-генном узле, толстая неровная капсула
- Редко может выявляться отличительный сонографический признак злокачественного ФУ: инвазия тканей за пределами капсулы щитовидной железы и/или регионарные метастазы, или отдаленные метастазы, тромбоз сосудов
• Энергетическая допплерография:
о Типичные картины васкуляризации:
- Васкуляризация 2 типа = пери- > интранодулярная
- Картина «колеса со спицами» = периферические кровеносные сосуды, направленные к центру узла
о Отсутствие кровотока внутри узла или преимущественно периферический кровоток свидетельствуют о низкой вероятности злокачественного ФУ щитовидной железы; преимущественно интранодулярный кровоток связан со злокачественной опухолью
в) Дифференциальная диагностика аденомы щитовидной железы:
1. Многоузловой зоб:
• Тотальная гиперплазия щитовидной железы в ответ на стимуляцию (в отличие от неопластической природы ФА)
• Множественные изоэхогенные солидные/неоднородные узлы с неполным «ободком» в диффузно увеличенной щитовидной железе ± картина «губки»
2. Дифференцированный рак щитовидной железы:
• Неоднородный гипоэхогенный узел с нечеткими границами и точечными кальцинатами, с преобладанием продольных размеров над поперечными, патологической васкуляризацией, ± типичная сопутствующая метастатическая лимфаденопатия
3. Медуллярный рак щитовидной железы:
• Солидная гипоэхогенная опухоль с нечеткими границами и плотными кальцинатами в центре, патологической васкуляризацией, ± сопутствующая метастатическая лимфаденопатия
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: в певой доле щитовидной железы у пациента с недавно возникшим тиреотоксикозом и зобом в области нижнего полюса визуализируется солидный узел без кальцинатов, однородной низкой эхогенности, окруженный «ободком». Также обратите внимание на трахею, общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: в этой же области визуализируется замкнутый гипоэхогенный «ободок» вокруг узла. Сонографическая картина очень напоминает фолликулярный узел. (Слева) Энергетическая допплерография, продольная проекция: у этого же пациента определяется преимущественно перинодуляр-ный кровоток, часто наблюдающийся в ФА. Картина, скорее, напоминает автономную ФА на фоне недавнего дебюта тиреотоксикоза.
(Справа) Сцинтиграмма с Тс-99m пертехнетатом, вид спереди: у этого же пациента визуализируется «горячий» очаг, подтверждающий токсическую аденому щитовидной железы. Токсический/"горячий" ФУ скорее всего является доброкачественной аденомой. (Слева) Компрессионной эластограмма ФА, поперечная проекция: опухоль окрашена преимущественно в зеленый/фиолетовый цвет (мягкая ткань).
(Справа) На поперечной эластограмме (каудальный срез этой же опухоли) определяется картина промежуточной эластичности с разбросанными включениями красного цвета. Эластичность ФА варьирует от значений, соответствующих мягкой ткани, до промежуточных.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• ФА-доброкачественная опухоль с упорядоченной фолликулярно-клеточной дифференцировкой, ограниченная фиброзной капсулой
• ± кровоизлияния, фиброз, кальцинаты, кистозные изменения
2. Классификация аденомы щитовидной железы:
• ФА классифицируется в соответствии с клеточной архитектурой и относительным количеством клеточного компонента и коллоида:
о Варианты ФА: простая (нормофолликулярная), фетальная (микрофолликулярная), коллоидная (макрофолликулярная), эмбриональная (атипичная); из клеток Гюртле (онкоцитарная)
3. Микроскопия:
• Дифференциальная диагностика доброкачественной ФА и рака обычно осуществляется на основании гистопатологического исследования; тонкоигольная аспирация позволяет заподозрить ФУ, но не оценить инвазию капсулы или сосудов
• Три возможных результата тонкоигольной аспирации (по системе Bethesda):
о Доброкачественный ФУ: макрофолликулярный доброкачественный вариант
о ФУ или подозрение на ФУ: гиперпластическая пролиферация (35%), ФА или ФР (15-30%) — диагноз устанавливается после лобэктомии
о Опухоль из клеток Гюртле: в 15-45% случаев рак из клеток Гюртле, требуется лобэктомия для установления диагноза
д) Клинические особенности. Демография:
• Возраст:
о Типичный пациент: женщина среднего возраста; М:Ж = 1:4
е) Список использованной литературы:
1. Park JW et al: Korean thyroid imaging reporting and data system features of follicular thyroid adenoma and carcinoma: a single-center study. Ultrasonography. 36(4):349—354, 2017
2. Nachiappan ACet al: The thyroid: review of imaging features and biopsy techniques with radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 34(2):276—93, 2014
3. Yoon JH et al: Better understanding in the differentiation of thyroid follicular adenoma, follicular carcinoma, and follicular variant of papillary carcinoma: a retrospective study. Int J Endocrinol. 2014:321595, 2014
4. Glastonbury CG: Thyroid Adenoma. In Harnsberger HR et al: Diagnostic Imaging: Head & Neck. 2nd ed. Salt Lake City: Amirsys, Inc. 2011
5. McHenry CR et al: Follicular adenoma and carcinoma of the thyroid gland. Oncologist. 16(5):585-93, 2011
6. Lumachi F et al: FNA cytology and frozen section examination in patients with follicular lesions of the thyroid gland. Anticancer Res. 29(12):5255—7, 2009
Читайте также: