Гиперестезия кожи при поверхностной пальпации живота

Обновлено: 22.04.2024

Техника пальпации пациента. Поверхностная пальпация

Ощупывание проводится одной или двумя руками (бимануальное), ладонью или пальцами. Ладонями исследуется голосовое дрожание над легкими, коленные суставы. Наружной поверхностью ладони определяется местная температура. Ладонной стороной кисти проводится поверхностная пальпация живота. Но чаще всего при ощупывании используются II, III, IV пальцы правой кисти. Конечные фаланги этих пальцев, их подушечки обладают высокой тактильной чувствительностью, хорошо воспринимают вибрацию грудной стенки при произношении некоторых звуков, вибрацию верхушечного толчка, гемодинамическую вибрацию при пороках сердца, вибрацию и пульсацию сосудов.
С их помощью определяется характер поверхности, консистенция органов и тканей, рубцы, узелковые образования.

Скольжение пальцами по поверхности исследуемой области позволяет определить разницу в плотности тканей соседствующих участков, выявить неровности, узелковые образования. Иногда используется метод поперечного переката, особенно при исследовании сосудов, сухожилий, мышц. При ощупывании округлых образований (лимфоузлы, разного рода очаговые уплотнения) применяется круговое скольжение с целью получения информации о характере поверхности, краев, способности смещаться, о болезненности.

Конечные фаланги II—IV пальцев, а иногда большого пальца, используются при компрессионной пальпации, при которой кончиками пальцев (пальца) осуществляется вертикальное давление на ткани исследуемой области. Так исследуются суставные щели, мышцы, сухожилия и особенно места их прикрепления к кости, места выхода черепно-мозговых и спинно-мозговых нервов, межостистые связки.

Пальпация отдельных органов имеет ряд существенных технических особенностей, о чем будет сказано в соответствующих разделах. Обращаем внимание на строгое выполнение этих особенностей, их игнорирование приводит к неясностям, а нередко к ошибочным результатам.
По способу пальпации, глубине погружения пальцев или руки в ткани выделяют поверхностную и глубокую пальпацию.

Поверхностная пальпация — это предварительное, ориентировочное исследование. Она включает в себя касание кожи с целью определения температуры, влажности, болезненности, плотности тканей, а также поглаживание, скольжение по симметричным поверхностям с целью определения характера поверхности, выявления границ уплотнений кожи, подкожной клетчатки, выявления различных образований в коже и более глубоких тканях (опухоли, узлы, инфильтраты), обнаружения напряжения мышц конечностей, спины, живота.

При исследовании брюшной полости поверхностная пальпация имеет ряд особенностей и ценность ее очень велика. С ее помощью можно выявить мышечную защиту — один из признаков тяжелой патологии брюшной полости, а также увеличение органов и крупные опухоли.

Поверхностная пальпация проводится одной или двумя ладонями в положении киста плашмя с вытянутыми пальцами и (подчеркиваем) — без существенного надавливания на пальпируемую поверхность. Легкими касательными и скользящими движениями исследуется интересующая область.

Касание кожи с целью определения локальной температуры и влажности лучше проводить тылом кисти или наружной поверхностью 2 фаланги II или III пальцев. Они обычно не бывают влажными и хорошо воспринимают разность температуры исследуемых участков.

Физиологической основой пальпации являются осязание (ощущение, возникающее при давлении и движении ощупывающих пальцев) и температурное чувство. При ощупывании какого-либо органа или образования через промежуточную среду (например, брюшную стенку) осязательное ощущение получается только в том случае, если плотность пальпируемого тела больше плотности пальпируемой среды. Проникающая пальпация служит для определения болевых пунктов, а толчкообразная - для определения баллотирования печени, селезенки и почек, а также плотных опухолей. Специальные приемы пальпаторного исследования применяются в урологической и акушерско-гинекологической практике.

Рис. 6.2. Возможности поверхностной пальпации живота

Сопротивление брюшной стенки ощупывающим пальцам характеризует резистентность. Она возникает лишь во время пальпации, а мышечное напряжение существует постоянно. Мышечное напряжение (мышечная защита) наблюдается там, где в патологический процесс вовлекается париетальная брюшина. Болевая чувствительность кожи (гипералгезия) возникает по механизму раздражения, поступающего из внутреннего органа в соответствующий сегмент спинного мозга, а затем переходящего на чувствительные нервы из соответствующего участка кожи. Умеренное уплотнение участка брюшной стенки, исчезающее при осторожном поглаживании его и отвлечении внимания больного разговором, является резистентностью. Значительная плотность участка брюшной стенки, сопровождающаяся щажением его при дыхании, локальной болезненностью при тихой перкуссии мякотью концевой фаланги пальца или положительным симптомом раздражения брюшины, является напряжением. При определении грыжевых отверстий больному предлагают натужиться на высоте выдоха. Проводят осмотр и пальпацию участков, где наиболее часто обнаруживаются грыжевые выпячивания (подложечная область по белой линии живота, пупочное кольцо, паховые области и зоны послеоперационных рубцов).

Рис. 6.3. Поверхностная пальпация живота

è При поверхностной пальпации живота больной принимает горизонтальное положение с невысоким изголовьем, а руки его укладываются вдоль туловища.

è Ладонь правой руки врача располагают плашмя (сначала в левой паховой области) и слегка нажимают мякотью ногтевых фаланг пальцев, перемещая их на 3-4 см в стороны. Составляют представление о податливости, консистенции, чувствительности брюшной стенки.

è Затем сравнивают симметричный участок справа. Таким же образом сопоставляют вышележащие участки мезогастральной и эпигастральной областей.

è При наличии болей начинают пальпацию с безболезненных мест (желательно отвлекать больного разговором).

Рис. 6.4. Методика поверхностной пальпации живота

Напряжение мышц брюшной стенки обусловлено двумя причинами: 1) раздражением рецепторов серозных оболочек органов брюшной полости и висцеральной брюшины при переходе на них воспалительного процесса (развитием перивисцеритов) - локальное незначительное напряжение; 2) раздражением рецепторов париетальной брюшины при ее воспалении (развитием перитонита) - диффузное выраженное напряжение. Кожная гиперестезия выявляется в зоне проекции пораженного органа и за ее пределами. Усиление афферентной импульсации с пораженного органа ведет к стойкому возбуждению сегментов спинного мозга и повышению чувствительности кожных болевых рецепторов.

Рис. 6.5. Болевые точки, зоны кожной гиперестезии и болезненности

n Зоны: 1 - аппендикса и правого яичника, 2 - правого мочеточника и правой почки, 3 - головки поджелудочной железы, 4 - головки поджелудочной железы, желчного пузыря, 12-перстной кишки, пилорического отдела желудка (зона Шоффара), 5 - кардиального отдела желудка и хвоста поджелудочной железы (зона Скульского), 6 - хвоста поджелудочной железы и селезенки, 7 - левого мочеточника и левой почки, 8 - левого яичника;

n Точки: Дежардена (головки поджелудочной железы), Кера (желчного пузыря), Губергрица (хвоста поджелудочной железы).

Рис. 6.6. Этапы и последовательность глубокой пальпации живота

Врач садится с правой стороны от больного. Руки врача должны быть теплыми. При пальпации живота необходимо максимальное расслабление мышц брюшной стенки. Дыхание больного должно быть диафрагмальным. В случае необходимости, врач обучает технике диафрагмального дыхания. Иногда методика дополняется пальпацией живота в положении стоя.

Перед тем как приступить к глубокой методичной скользящей пальпации живота по методу В.П.Образцова и Н.Д.Стражеско, больному разъясняют необходимый характер дыхания «животом». Предлагают дышать открытым ртом так, чтобы передняя брюшная стенка поднималась при вдохе и опускалась при выдохе. Ладонь больного кладут на живот кнаружи от пупка и учат глубоко дышать так, чтобы она поднималась при вдохе и спускалась при выдохе. Это является пальпаторным аутоконтролем за брюшным дыханием (основной прием).

Рис. 6.7. Пальпаторный аутоконтроль за брюшным дыханием

Зрительным аутоконтролем за брюшным дыханием является следующий прием. Больному на живот, в области пупка, ставят ушной воронкой жесткий стетоскоп и предлагают глубоко дышать так, чтобы последний поднимался при вдохе и опускался при выдохе. При этом больной следит глазами за движениями раструба инструмента. В случае необходимости врач может продемонстрировать брюшное дыхание на себе.

Рис. 6.8. Зрительный аутоконтроль за брюшным дыханием

Гиперестезия кожная

Повышенная чувствительность кожи не является заболеванием, но входит в симптомокомплекс неврологических заболеваний или предвестников, последствий их образования. По МКБ №10 имеет код R20.3. Под гиперестезией подразумевают психическую нестабильность, проявляющуюся в раздражительности, возбудимости, плаксивости.

Причины

Повышение чувствительности кожных рецепторов вызывается следующими причинами:

интоксикация ядовитыми газами;
психические расстройства;
развивающихся полиневропатии;
системные заболевания;
заболевания суставов, опорно-двигательного аппарата;
нарушения эластичности, тургора кожи;
сахарный диабет;
уремия;
физическая усталость;
стрессы.

Межличностные конфликты и перенапряжение может провоцировать обострение чувствительности, в том числе и кожной.

Патогенез и эпидемиология

Механизм развития симптома обусловлен развивающихся дистрофических и дегенеративных процессов в нервной ткани как следствие нарушения обмена веществ. Развивающиеся вегетативные нарушения обусловлены нарушениями проводимости по рефлекторной дуге у рецепторов. При инфекционной этиологии нарушается структура нервных оболочек, волокна нервов, что снижает мышечную чувствительность.

По распространению симптом характеризуется развитием после:

Гиперестезия кожная

инфекционных заболеваний – 63%;
менингита – 16%;
аллергии – 12%;
паразитозов – 14%;
шок, интоксикация – 98%;
стоматологические заболевания – 67%.

Симптом обусловлен также заболеванием и имеет собственную эпидемиологическую характеристику.

Диагностика

Врач, занимающийся лечением и диагностикой симптомов подобных этому – психотерапевт, психиатр, терапевт, инфекционист, стоматолог.

Диагностические процедуры:

анализ крови на сахар;
анализ крови на белковые фракции;
токсикологический анализ крови;
электронейромиография.

При расшифровке результатов исследования ставится основной диагноз или его подтверждение.

Лечение

Гиперестезия кожная

Направление лечебных мероприятий зависит от этиологии развития гиперестезии. При психогенных нарушениях используются психотропные препараты, коррекция социальных взаимодействий, полноценный отдых, курортное лечение.
При соматических нарушениях используются препараты по показаниям – инфузионная терапия, наружные средства, контроль показателей крови и их коррекция. При стоматологических заболеваниях проводится коррекция средств гигиены, санация полости рта, изменение пищевых привычек.Симптом может снизить социальную адаптацию и провоцировать депрессивное состояние – это является осложнением в течении заболевания имеющее симптом кожная гиперестезия.

Профилактика

Предупреждение развития и появления осложнений симптома поможет здоровый образ жизни. Занятие любимым делом, психологическое консультирование и снижение стрессовых ситуаций. В профилактику входит также прием симптоматических препаратов, исключение влияния токсических веществ и диспансерное наблюдение раз в год.

Если у вас есть симптомы описанные в этой статье, обязательно запишитесь на прием в нашу клинику.

Не занимайтесь самолечением! Даже самая маленькая проблема при неправильном лечении может значительно осложнить вашу жизнь.

При поверхностной пальпации можно выявить также :

- напряжение мышц брюшной стенки

- расслабление мышц брюшной стенки

- размеры внутренних органов – их увеличение

2. ГЛУБОКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА (порядок пальпации и критерии оценки)

2.1. Сигмовидная кишка.

В норме безболезненная, поверхность гладкая, размеры (ширина) – 1-2 см, мягкая, подвижная, урчания нет.

2.2. Слепая кишка.

В норме безболезненная, размеры 3 - 3,5 см, малоподвижная, относительно плотная, поверхность гладкая, при надавливании может быть урчание.

Характерным признаком патологического состояния кишечника является симптом Щеткина – Блюмберга. При наличии патологии обычное медленное надавливание на брюшную стенку вызывает боль. Если при быстром отнятии руки боль резко усиливается – симптом Щеткина – Блюмберга положительный. Если же при отнятии руки интенсивность боли не изменяется – симптом отрицательный. Положительный симптом обусловлен раздражением брюшины и наиболее характерен для перитонита. В случае перфорации полого органа в брюшную полость и заполнении ее его содержимым – симптом положительный во всех отделах живота. При ограниченном перитоните с-м определяется локально. Этот же симптом Щеткина – Блюмберга является характерным признаком острого аппендицита , как и симптом Ровсинга (усиление боли в правой подвздошной области в момент пальпации при поднятии вверх выпрямленной правой ноги ).

Восходящий отдел толстой кишки.

Поперечно – ободочная кишка. Пальпируется двумя руками слева и справа от пупка на 2-3 см выше его по сторонам от наружных краев прямых мышц живота (билатеральная пальпация).

В норме поперечно – ободочная кишка находится на уровне пупка или на 1 -2 см выше его, безболезненная, толщиной 2 - 2,5 см, подвижная вверх и вниз, мягкая, без урчания.

2.5. Нисходящий отдел толстой кишки. Следует отметить, что у детей не всегда удается пропальпировать восходящий и нисходящий отделы толстой кишки. В случае удачной пальпации учитываются такие признаки: толщина (в норме около 2 см), иногда форма, подвижность, болезненность, урчание.

2.6. Печень (нижний край). В норме до 5 – 7 лет пальпируется на 0,5 – 2,0 см ниже края правой реберной дуги, у старших детей не выступает из-под реберной дуги. Если нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, его можно попытаться пропальпировать, попросив ребенка сделать глубокий вдох.

2.7. Желчный пузырь. Проецируется в точке Кера (на 1 см ниже места пересечения линии, проведенной по правому краю прямой мышцы живота, с реберной дугой). В норме надавливание в т. Кера безболезненное. При заболеваниях желчного пузыря пальпаторно определяется боль, которая особенно выражена во время вдоха (симптом Кера).

Симптомы поражения желчного пузыря и печени

Симптом Ортнера (при постукивании ребром ладони по правой и левой реберным дугам). На правой стороне возникает боль при вдохе.

Симптом Георгиевского Мюсси или френикус – симптом. Считается положительным, если возникает боль при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Симптом Мерфи – введение пальцев правой руки их ладонной поверхностью в подреберье в область желчного пузыря ребенку, сидящему и несколько наклоненному вперед. При глубоком вдохе возникает боль.

Симптомов Боаса несколько:

- гиперестезия в поясничной области – признак холецистита;

- болезненность при надавливании на спине справа от 8 грудного позвонка - патология желчного пузыря;

- существует с-м Боаса, указывающий на патологию желудка и 12п.кишки. Надавливание или поколачивание в области поперечных отростков 10 – 12 грудных позвонков вызывает боль при поражении язвенным процессом желудка и 12п. кишки.

Пальпация живота в горизонтальном положении больного является самым главным методом физического исследования органов брюшной полости, позволяющим получить наибольшую информацию.

Поверхностная, ориентировочная пальпация живота во всех случаях должна предшествовать глубокой пальпации.

Последовательность поверхностной пальпации.

Правую руку помещают всей ладонью на живот и затем производят плавный небольшой нажим кончиками пальцев на переднюю брюшную стенку (рис.6.4.3.). Пальпирующие пальцы ощущают состояние подкожной жировой клетчатки, поверхность мышечного слоя передней брюшной стенки, слегка пргибая мышцы при нажатии.

Рис. 6.4.1. Последовательность поверхностной пальпации живота

Начинают поверхностную пальпацию с левой подвздошной области. Поверхностное ощупывание живота выполняют в направлении против хода часовой стрелки, т.е. после левой подвздошной области пальпируют левый фланк (рис.6.4.1.) снизу вверх до левого подреберья, затем надчревную область, правое подреберье и правый фланк сверху вниз до правой подвздошной области. После этого проводят ориентировочную пальпацию срединной зоны сверху вниз от мечевидного отростка (рис. 6.4.1) до надлобковой области.

Существует также методика поверхностной пальпации симметрично расположенных участков живота. При этом после ощупывания левой подвздошной области пальпирующую руку переносят на симметричный участок правой подвздошной области. Затем руку снова возвращают на левую сторону, но помещают ее на 4-5 см выше предыдущего места ощупывания. Пальпация проводится поочередно левой и правой половин живота снизу вверх на всем его протяжении. Заканчивают ее пальпацией по срединной линии сверху вниз от мечевидного отростка до надлобковой области.(рис.6.4.2.)

Рис.6.4.2.Последовательность поверхностной пальпации живота (второй вариант)

Последняя методика пальпации предпочтительна при наличии у больного жалоб на боли в животе. Рекомендуют начинать поверхностную, ориентировочную пальпацию живота с участка, наиболее отдаленного от предполагаемого болезненного места, так как это позволяет избежать рефлекторного напряжения мышц брюшного пресса, особенно у лиц с повышенной нервной возбудимостью.

Рис.6.4.3. Поверхностная пальпация живота в левой фланке и по срединной линии.

Поверхностная пальпация живота позволяет:

установить наличие болезненности,

оценить степень напряжения мышц передней брюшной стенки,

прощупать образовавшиеся в передней брюшной стенке уплотнения, грыжи, опухоли,

отличить отечность кожи от увеличения подкожной жировой клетчатки.

В норме при поверхностной пальпации живот безболезненный.

Для установления болезненности перед пальпацией необходимо предупредить больного, чтобы он сказал, когда у него появится болевое ощущение, когда оно будет максимальным и когда прекратится. Обращают внимание также на выражение лица больного – на появление болевой гримасы при пальпации участка передней брюшной стенки, расположенного над патологическим очагом.

Распространение воспалительного процесса на брюшину сопровождается появлением болезненности при поверхностной пальпации живота:

при разлитом перитоните она ощущается на всем протяжении,

при местном – на ограниченном участке соответственно пораженному органу.

Удается установить локализацию ограниченного перитонита также однопальцевой перкуссией по Ф.Г. Яновскому, т.е. мякотью концевой фаланги указательного или среднего пальца правой руки, согнутого в межфаланговом суставе.

Болевое ощущение, умеренно или слабо выраженное при погружении пальцев вглубь живота у больных с перитонитом, резко возрастает в момент быстрого отнятия руки от передней брюшной стенки (положительный симптом Щеткина–Блюмберга). Усиление боли при этом обусловлено сотрясением воспаленного листка брюшины в момент ее расправления после предварительного прогибания и растягивания.

Болезненность, определяемую при поверхностной пальпации живота, следует отличать от повышенной чувствительности кожи в виде зон Захарьина–Геда, которые могут быть установлены даже при легком прикосновении к коже в определенных дерматомах. Гиперестезия кожи очень часто встречается при обострении язвенной болезни желудка (грудные сегменты УП–IX справа) и двенадцатиперстной кишки (грудные сегменты IX–X справа), билиарной патологии (грудные сегменты IX–X справа и точка желчного пузыря), панкреатитах (грудные сегменты VIII–X слева и панкреатодуоденальная зона Шоффара).

В норме при поверхностной пальпации отсутствует напряжение мышц – живот мягкий.

Во время поверхностной пальпации живота удается определить напряжение брюшного пресса – резистентность и ригидность.

Ригидность мышц брюшного пресса и резистентность передней стенки живота являются результатом висцеромоторного рефлекса. Однако, несмотря на общность патогенетических путей их возникновения, между ними имеется весьма существенное различие, ценное в плане дифференциальной диагностики этих состояний.

Резистентность мышц возникает только при поверхностной пальпации.

Пальпирующие пальцы в момент ощупывания воспринимают сопротивление передней брюшной стенки в местах, соответствующих проекции какого–либо органа брюшной полости. Это происходит при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости с вовлечением в процесс висцерального листка брюшины, т.е. развитием перивисцерита (перихолецистит, перидуоденит, перитифлит).

Ригидность мышц существует независимо от пальпации, постоянно.

Ригидность мышц живота наблюдается при развитии воспалительного процесса в брюшной полости с обязательным вовлечением париетального листка брюшины (перитонит).

Значительное напряжение мышц брюшного пресса, напоминающее по плотности деревянную доску, определяется также при перфорации язвы желудка или 12–перстной кишки, когда воспалительный процесс внутри пораженного органа может отсутствовать, но очень быстро развивается на листках брюшины. Французские клиницисты такое напряжение передней брюшной стенки обозначили термином "мышечная защита", отечественные – "доскообразный живот".

В норме при поверхностной пальпации отсутствуют очаговые образования в передней брюшной стенке – поверхность живота ровная.

Поверхностная пальпация позволяет определить уплотнение передней брюшной стенки, возникновение в ней грыж и опухолей. Для лучшего их выявления и отличия от внутрибрюшных образований просят больного напрячь мышцы передней брюшной стенки во время ощупывания. При этом все, что связано с передней брюшной стенкой хорошо прощупывается, в то время как внутрибрюшные образования скрываются в глубине живота за брюшным прессом.

Отечность кожных покровов живота устанавливается по характерным вмятинам в коже на месте прикосновения пальпирующих пальцев.

При увеличении толщины подкожной жировой клетчатки вмятин при нажатии не остается.

Читайте также: