Гепатиты при вирусах простого герпеса

Обновлено: 19.04.2024

В последние десятилетия распространенность вирусных гепатитов во всем мире неуклонно растет. Вместе с тем герпесвирусные инфекции, включая вирус простого герпеса, обладают гепатотропностью, вызывая тяжелые формы гепатитов. Несмотря на то, что гепатиты, вызванные вирусом простого герпеса, встречаются редко, они часто приводят к летальному исходу, который составляет от 40 % до 80 %. При остром гепатите, после исключения распространенных вирусных агентов, вирус простого герпеса следует рассматривать как важный этиологический фактор поражения печени. В статье показана сравнительная характеристика между вирусным гепатитом А (ВГА) и острым вирусным гепатитом В (ОВГВ) у лиц, инфицированных вирусом простого герпеса (ВПГ). Изучив клинико-эпидемиологические и лабораторно-инструментальные данные стационарных больных, выявили, что болезнь протекает в основном в среднетяжелой форме, лихорадка была у 86,4 %, наблюдались все характерные синдромы (желтушный, катаральный, артралгический, геморрагический синдромы и т.д.). Инфицирование ВПГ может привести к тяжелым неблагоприятным исходам как ВГА, так и ОВГВ. При обследовании на ИФА ВПГ тесты показали, что только 2 % больных имели положительные IgM, а более 90 % – IgG. Поэтому необходимо обязательное обследование на ВПГ (ИФА, ПЦР) всех больных с ВГА и ОВГВ, особенно с тяжелыми формами болезни. Своевременная диагностика, правильная этиотропная и патогенетическая терапия могут привести к благоприятному исходу заболевания.

1. Исаков В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В. Герпесвирусные инфекции человека: руководство для врачей / Под ред. В.А. Исакова. СПб.: СпецЛит, 2013. 670 с.

2. Глава 9. Herpesviridae – герпесвирусы и инфекции, которые они вызывают // Актуальные проблемы современной вирусологии : коллективная монография / Под ред. И.В. Круглова, Н.В. Юминовой. Орехово-Зуево: Государственный гуманитарно-технологический университет, 2021. С. 175–203.

3. Викулов Г.Х. Герпесвирусные инфекции человека в XXI веке: принципы диагностики и терапии // Доктор.Ру. 2015. № 7 (108). С. 34–38.

4. Дюдюн А.Д. Общие принципы диагностики и лечения больных герпесвирусной инфекцией (клиническая лекция) // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. 2016. Т. 1–4. С. 118–155.

5. Farr R.W., Short S., Weissman D. Fulminant hepatitis during herpes simplex virus infection in apparently immunocompe tent adults: report of two cases and review of the literature. Clin Infect Dis 24. P. 1191–1194.

6. Джангазиева А.А. Клинико-иммунологические и эпидемиологические аспекты ВГА у взрослых в разные периоды эпидемического процесса в Кыргызской Республике // Здравоохранение Кыргызстана. 2016. № 2. С. 16–19.

7. Зайратьянц О.В., Ющук Н.Д., Хрипун А.И., Знойко О.О., Гудкова С.Б., Орехов О.О., Красненкова С.Ф., Журавлева А.В. Распространенность инфекции, вызванной вирусами гепатита В и С, по материалам летальных исходов в Москве в 2015–2017 гг. // Архив патологии. 2019. № 81 (2). С. 29–35.

8. Джангазиева А.А., Кутманова А.З., Касымова Р.О., Саттарова Г.Ж. Эпидемиологическая характеристика вирусного гепатита А в Кыргызской Республике за период с 2000 по 2014 г. // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2015. № 3 (1). С. 68–72.

9. EASL clinical practice guidelines. Management of chronic hepatitis B virus infection. J. Hepatol. 2012. № 57(1). С. 167–185. DOI: 10.1016/j.jhep.2012.02.010.

10. Ott J.J., Horn J., Krause G., Mikolajczyk R.T. Time trends of chronic HBV infection over prior decades – A global analysis. J. Hepatol. 2017. No. 66 (1). P. 48–54.

11. Akhunbaev S., Kutmanova A., Gupta A. Co-infection of Hepatitis A and Herpes Simplex Virus: A Case Report // Bulletin of Science and Practice. 2020. Vol. 6. No 7. P. 158–162. DOI: 10.33619/2414-2948/56/18.

Диагностика, лечение и профилактика острых и хронических вирусных гепатитов является в настоящее время одной из самых острых медико-социальных проблем с высокой распространенностью этих заболеваний, тяжестью течения, частотой инвалидизации и неблагоприятных исходов. В последние десятилетия распространенность вирусных гепатитов во всех странах без исключения достигла своей критической отметки и, к сожалению, продолжает неуклонно расти. Многие вопросы этиологии, клинико-лабораторной диагностики, лечения и профилактики вирусных гепатитов остаются открытыми и требуют дальнейших исследований и тщательного изучения [1, 2]. К примеру, недостаточно изучено влияние известных вирусов (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус Эпштейна – Барр, вирус герпеса человека 6 и 7 типа и др.) на течение вирусных гепатитов. Все эти вирусы передаются всеми известными путями, поражают почти все органы и системы, нередко приводят к тяжелым последствиям, вплоть до летального исхода. Герпетическая инфекция регистрируется повсеместно, и ей заражено более 90 % населения земного шара (доклад Европейского бюро ВОЗ, 1987 г.). А количество инфицированных вирусом простого герпеса тоже высокое, к тому же растет с каждым годом. По данным литературы, гепатит ВПГ отличается тяжелым течением и часто имеет фульминантное течение, признаки тяжелой печеночной недостаточности также выявляются нередко. Летальность при этом высокая и колеблется, по данным различных авторов, от 40 % до 80 % [3–5]. Также следует отметить, что в Кыргызской Республике вирусный гепатит А остается широко распространенной инфекцией с высокой интенсивностью эпидемического процесса и занимает до 93,17 % случаев в общей этиологической структуре вирусных гепатитов [6]. И в настоящее время ВГА проявляется тяжелым течением, иногда развитием фульминантного гепатита [6–8]. Таким образом, несмотря на значительный прогресс наших знаний об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении вирусных гепатитов, необходимо продолжить изучение этой актуальной проблемы.

Цель исследования – провести сравнительную клинико-лабораторную характеристику вирусного гепатита А (ВГА) и острого вирусного гепатита В (ОВГВ) у лиц, инфицированных вирусом простого герпеса (ВПГ).

Материалы и методы исследования

Материалом исследования явились больные ВГА и ОВГВ в Республиканской клинической инфекционной больнице с 2018 по 2020 г. Были изучены клинико-эпидемиологические и лабораторно-инструментальные характеристики с дополнительным обследованием на ВПГ. Использованы зарубежные, российские и кыргызские научные источники по теме.

Результаты исследования и их обсуждение

Под нашим наблюдением находились 89 больных, госпитализированных в Республиканскую клиническую инфекционную больницу (г. Бишкек) в 2018–2020 гг.

Для проведения сравнительной характеристики наблюдаемые нами больные были разделены на две равноценные группы. Учитывали нозологию, возраст, пол больных, тщательно изучался эпидемиологический анамнез, клинические особенности и принципы лечения.

Вирусный гепатит А чаще встречался у молодых – 15–20 и 21–30 лет, среди людей старше 31 года заболеваемость ВГА заметно уменьшалась. Вирусный гепатит В максимально регистрирован у лиц в возрасте от 21–30 лет (51,1 %), в возрастной группе от 31–40 лет показатель уменьшился почти в три раза (17,8 %). У пациентов старше 41 года ОВГВ стал регистрироваться реже и достиг минимума (4,5 %) в возрасте от 51 и более лет. ОВГВ+Д регистрирован в возрасте от 28 до 40 лет.

При сборе эпидемиологического анамнеза у больных ВГА только 6 больных (14 %) указали источник заражения, остальные 38 (86 %) больных источник заражения не знали (рис. 1).

Рис. 1. Пути передачи гепатитов

В группе больных ОВГВ 12 чел. (27 %) заразились в стоматологической клинике, 5 (11 %) – при хирургических вмешательствах, 4 (10 %) – в салонах красоты, 2 (4 %) – во время проведения медицинских манипуляций (в/в, в/м) в лечебных учреждениях, 2 (4 %) – при переливании крови, 1 больной (2 %) пользовался чужими бритвами, остальные 16 (36 %) больных не знали источник заражения. В группе ОВГВ+Д 1 больной (2 %) заразился при стоматологических манипуляциях и 2 (4 %) – источник инфицирования неизвестен.

Таким образом, как видно из рис. 3, у больных ВГА в 86 % случаев источник инфекции не установлен, только у 14 % больных выявлен контактно-бытовой путь инфицирования. Вызывает особую тревогу заражение ОВГВ в стоматологических поликлиниках (29 %) и заражение в салонах красоты (10 %).

По течению болезни ВГА и ОВГВ в большинстве случаев протекает в среднетяжелой форме, ВГА составил 86,4 %, а ОВГВ и ОВГВ+Д – 68,9 % (рис. 2).

Тяжелых форм при ОВГВ и ОВГВ+Д оказалось больше – 28,9 %, тогда как ВГА составил всего 11,3 %. К сожалению, были случаи крайне тяжелой формы по одному случаю с летальным исходом при ВГА и ОВГВ, 2,3 % и 2,2 % соответственно.

Мы также наблюдали характер начала болезни при ВГА, ОВГВ и ОВГВ+Д. Острое начало болезни отмечалось при ВГА – 100 %, а постепенное начало болезни было характерно для больных ОВГВ, острое начало болезни зафиксировано в 44,4 % случаев при ОВГВ и ОВГВ+Д (коинфекцией).

По срокам поступления в обеих сравниваемых группах больные чаще всего госпитализировались на 4–7 день от начала заболевания, в период, когда появлялась желтушность кожных покровов, изменение цвета мочи и кала (рис. 3).

Рис. 2. Распределение больных по тяжести заболевания

Рис. 3. Сроки поступления больных (дни болезни)

Рис. 4. Клинические признаки при ВГА и ОВГВ, ОВГВ+Д

Клиническая картина ВГА, ОВГВ, ОВГВ+Д была характерна (рис. 4).

На рис. 4 отражена клиническая симптоматика ВГА и ОВГВ, ОВГВ+Д, где выделены следующие основные синдромы: астенический, диспепсический, болевой, артралгический, геморрагический, холестатический и лихорадка. Таким образом, лихорадка при ВГА наблюдалась в большинстве случаев (86,4 %), при ОВГВ лишь у 46,7 % больных. Острый вирусный гепатит В обычно протекает без лихорадки, а в нашем случае повышение температуры при ОВГВ было отмечено почти у половины исследуемых, что, возможно, было связано с наличием ВПГ. По данным литературы при ВПГ лихорадка отмечалась у 98 % [2]. Астенический синдром проявлялся в большинстве случаев при ОВГВ (95,5 %), тогда как при ВГА этот синдром выявлен у 79,5 % больных. Напротив, диспепсический синдром чаще встречался при ВГА (на 8 % больше, чем при ОВГВ). Частота болевого (боли в правом подреберье) и геморрагического синдромов достоверных различий у больных сравниваемых групп не имела (p > 0,05). Артралгический синдром зафиксирован исключительно при ОВГВ, у больных ВГА этот синдром не встречался.

Анализ выраженности цитолитического синдрома показал высокий уровень активности аланиновой аминотрансферазы (АЛТ) и аспарагиновой аминотрансферазы (АСТ) при обоих видах ОВГ, протромбиновый индекс (ПТИ) достоверно был ниже у пациентов с ВГА (22,7 %), и с ОВГВ (26,7 %), холестатический синдром (кожный зуд, желтуха, выраженное увеличение содержания прямого билирубина) чаще (р < 0,05) встречался у пациентов с ОВГВ по сравнению с больными ВГА.

Изучая показатели билирубина в динамике при ВГА и ОВГА, выявили, что высокий уровень билирубина при ОВГВ и ОВГВ+Д остается намного дольше (до 13,3 %), чем при ВГА (до 4,5 %). Из этого следует вывод, что ОВГВ и ОВГВ+Д протекает тяжелее и длительнее в сравнении с ВГА и, соответственно, длительно сохраняется желтуха.

Всем больным были проведены клинико-биохимические и серологические анализы. В маркерах у всех больных (100 %) с ВГА были обнаружены антитела IgM к ВГА, у всех больных (100 %) с ОВГВ обнаружены HbSAg, антитела ВГВ Hbcor IgM, и у трех пациентов (6,7 %) кроме этих маркеров обнаружены антитела вирусного гепатита Дельта.

Помимо этих анализов всем пациентам определялись маркёры вирусов простого герпеса (ВПГ) (рис. 5).

Результаты антител на герпесвирусную инфекцию показали, что не всегда можно получить положительный IgM. В наших исследованиях он выявлен только у 2,2–2,3 % больных. Достоверны оказались высокие показатели IgG от 91,1 % до 93,2 % случаев. Следовательно, данные нашего исследования совпадают с литературными данными, что более 90 % всего населения инфицированы вирусом простого герпеса и у наблюдаемых нами больных ВПГ протекает в латентной форме. Острая форма ВПГ зафиксирована только в 2 % случаев. Наличие антител – иммуноглобулинов IgM, а также увеличение титра антител IgG не указывают на первичную инфекцию, так как они могут появляться при реактивации. Тем не менее серологические методы являются достоверными для выявления лиц, которые находятся в ремиссии или являются носителями ВПГ [9].

Следует отметить, что средняя продолжительность пребывания в стационаре (койко-дней) больных с ВГА составила от 8 до 22 дней (15±7) дней. А пребывание пациентов с ОВГВ на стационарном лечении составило 23–30 (26±4) дней, что было связано с тяжестью течения, и эти больные находились на стационарном лечении дольше, чем больные с ВГА. Все больные с ОВГ получали дезинтоксикационную, симптоматическую и патогенетическую терапию. Больным с тяжелой формой с холестатическим компонентом, у которых титры ИФА на ВПГ были высокие наряду с дезинтоксикационной терапией, назначали противовирусную терапию ацикловиром. У 13 больных с тяжелой формой заболевания с холестатическим, интоксикационным, астено-вегетативным синдромами на фоне приема ацикловира отмечалась положительная динамика: заметное снижение интоксикации, желтухи, улучшение лабораторных биохимических данных (снижение активности трансаминаз и уровня билирубина, нормализация коагулограммы).

Своевременно назначенная терапия ацикловиром может оказывать благоприятный исход герпетических гепатитов, что определяет необходимостью усовершенствования клинической и лабораторной диагностики этого заболевания [10, 11]. По данным литературы выживаемость среди больных, получавших ацикловир, выше, чем у тех, кто не получал (88 % против 51 %) [3].

Изучив клинико-лабораторную диагностику больных, течение болезни, можно сказать, что причинами летального исхода в нашем случае, возможно, были:

1) поздно начатое лечение противовирусной терапией (ацикловиром);

2) кроме ВПГ, обнаружение ИФА к ВЭБ, ЦМВ;

3) сопутствующая патология (хронический гепатит, анемия и т.д.).

Рис. 5. Выявление ИФА ВПГ у больных с ВГА, ОВГВ, ОВГВ+Д

Выводы

Проводя сравнительную клинико-лабораторную характеристику ВГА и ОВГВ у лиц, инфицированных ВПГ, можно сделать следующие выводы:

1. Достоверно доказано, что 90 % наблюдаемых больных инфицированы ВПГ.

2. Острые вирусные гепатиты А и В у лиц, инфицированных ВПГ, протекают в большинстве случаев в среднетяжелой форме.

3. Лихорадка при ВГА наблюдалась в большинстве случаев (86,4 %), что, возможно, было связано с сочетанным течением ВПГ.

4. Не исключено, что инфицирование ВПГ может привести к тяжелым неблагоприятным исходам как ВГА, так и ОВГВ.

5. Необходимо обязательное обследование на ВПГ (ИФА, ПЦР) всех больных с ВГА и ОВГВ.

6. Своевременное назначение ацикловира на фоне общепринятых методов лечения острых вирусных гепатитов может привести к благоприятному исходу заболевания.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Гепатит, вызванный вирусом простого герпеса типа 1 и 2 (HSV 1 и HSV 2) - заболевание, обусловленное вирусами простого герпеса, которыми плод инфицируется от матери с заболеванием, вызванным данными вирусами.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Распространение

Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (HSV), относится к числу повсеместно и широко распространенных заболеваний.

По данным ВОЗ, данная инфекция занимает второе место среди вирусных инфекций после гриппа. В последние годы выросла роль герпетической инфекции как маркера ВИЧ-инфекции.

HSV - это популяция, состоящая из вирусов простого герпеса типа 1 и 2 (генитального). Например, в США 30 млн чел. страдают рецидивами генитального герпеса.

Первичное заражение человека HSV происходит в детском возрасте и в подавляющем большинстве случаев протекает практически бессимптомно. Вирус после попадания в организм человека остается в нем пожизненно, принимая латентную форму персистенции. В стрессовых ситуациях (травмы, психические нарушения, болезни и др.) возможны клинические рецидивы инфекции в виде стоматита, герпеса кожи, генитального герпеса, офтальмогерпеса и поражения нервной системы.

К детородному возрасту (19-30 лет) 75-90% или даже 100% женщин инфицированы HSV. У беременных инфекция, обусловленная HSV 2, обнаруживается с частотой от 7 до 47%.

Причины и патогенез

Внутриутробное инфицирование эмбриона и плода связывают преимущественно с HSV 2 - на него приходится до 80% анте- и неонатальной инфекции, вызванной HSV. Активная герпетическая инфекция у матери после 32-й недели беременности приводит к инфицированию плода и новорожденного в 40-60% случаев. Высокий риск инфицирования плода HSV возникает, если у беременной с HSV-инфекцией имеются различные воспалительные процессы в генитальной сфере (хронический вульвовагинит, вялотекущий эндометрит), а также в анамнезе - спонтанные аборты.

Считается, что в большинстве случаев внутриутробная HSV-инфекция все же обусловлена бессимптомным выделением вируса герпеса у беременной. При этом у женщины даже нет упоминаний в анамнезе о герпетической инфекции.

Трансплацентарный путь служит основным при антенатальном инфицировании вирусами, в том числе HSV. В связи с этим персистентная форма инфекции у женщины определяет высокую вероятность инфицирования плода на протяжении всей беременности.

Рецидивирующий генитальный герпес с вирусемией во время беременности может стать причиной гибели плода в виде спонтанных абортов на ранних сроках беременности - в 30% случаев и причиной поздних выкидышей - в 50% случаев.

Инфицирование плода HSV в III триместре приводит к развитию инфекционного процесса с разнообразными клиническими проявлениями гипотрофии, менингоэнцефалита, пневмонии, пневмопатии, сепсиса, гепатита. Ребенок рождается с клинической картиной болезни. Однако известно, что при инфицировании HSV в антенатальном периоде дети могут родиться относительно здоровыми. В связи с этим возникает вопрос: почему при столь широком распространении инфекции у беременных поражение плода возникает редко или даже очень редко? Теоретически можно допустить, что заражение плода скорее всего возникает при первичной инфекции в процессе беременности или если первичное заражение плода происходит непосредственно в родах, или сразу после рождения ребенка. Иначе говоря, клиническая картина врожденного герпетического гепатита предположительно возникает у детей, рожденных от серонегативных матерей, инфицированных вирусами простого герпеса во время текущей беременности. Однако такое предположение входит в противоречие с существующим представлением о повсеместном обнаружении маркеров HSV-инфекции, начиная с раннего детского возраста. Эти вопросы нуждаются в дополнительном изучении.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Морфология

В случаях антенатальной HSV-инфекции всегда обнаруживаю гея изменения в печени. При внутриутробной герпетической инфекции с синдромом гепатита описаны характерные гистологические признаки врожденного гепатита. При макроскопическом исследовании отмечается увеличение размеров печени. На разрезе ткань печени пестрая: на темно-коричневом фоне по всей поверхности выявляется множество желтовато-белых очажков диаметром 2-3 мм.

При микроскопическом исследовании в печени определяются очаги коагуляционного некроза, В центральной части очагов некроза отмечается глыбчатый распад, а по периферии - лимфоцитарная инфильтрация. Выявляются дискомплексация печеночных балок и дистрофические изменения в гепатоцитах. Характерным признаком герпетической инфекции служит наличие базофильных включений - телец Коудри, которые окрашены светлым венчиком. В строме печени, дольковой и междольковой соединительной ткани рас-полагаются очаговые лимфогистиоцитарные инфильтраты.

Симптомы гепатита, вызванного вирусом простого герпеса типа 1 и 2

Новорожденные с врожденным HSV-гепатитом в большинстве случаев появляются на свет доношенными, с нормальной массой и поступают в стационар в состоянии средней 1яжести, реже - в тяжелом состоянии. Проявления HSV-инфекции наблюдаются в виде пузырьковых высыпаний на губах, крыльях носа, небных дужках, на язычке и мягком небе на гиперемированном фоне в 33-71% случаев. Симптомы интоксикации выражены умеренно. Дети вялые, срыгивают, плохо сосут. Тяжелое состояние отмечается, как правило, у новорожденных с выраженным поражением ЦНС.

Желтушный синдром развивается в первые трое суток - от слабой степени до интенсивной; у отдельных детей при всех остальных признаках гепатита желтуха может отсутствовать.

У всех больных имеется гепатомегалия. При этом печень умеренной плотности, с гладкой поверхностью, с округлым или острым краем, выступает из подреберья на 3-5 см. Селезенка у большинства больных (60-70%) также увеличена.

Биохимические показатели варьируют. Активность печеночно-клеточных ферментов повышается в 2-5 раз, при этом показатели АЛТ и ACT составляют 80-450 ЕД/л. Уровень общего билирубина возрастает в 3-5 раз, у детей с синдромом холестаза - в 7-10 раз, при этом конъюгированной и неконъюгированной фракции - почти поровну. При синдроме холестаза показатели активности ЩФ и ГГТП увеличиваются в 2-3 раза по сравнению с нормой.

У детей с холестатической формой гепатита желтуха бывает выраженной, с зеленоватым оттенком; детей беспокоит зуд, они плоха спят. При этом манифестирует геморрагический синдром в виде экхимозов на коже, кровотечений из мест инъекций, кровавой рвоты. В ряде случаев герпетический гепатит может принять фульминантную форму, с тяжелыми клиническими и лабораторными проявлениями геморрагического синдрома и развитием комы.

При УЗИ у всех детей с врожденным герпетическим гепатитом отмечается повышенная эхоплотность паренхимы печени.

Большинство клиницистов отмечают, что у детей с врожденным герпетическим гепатитом бывает длительный субфебрилитет, наблюдаются увеличение в размерах нескольких групп лимфатических узлов и различные нарушения со стороны нервной системы (мышечная гипотония или гипертония, повышенная возбудимость, гипертензионный синдром и др.).

Варианты течения

Врожденный гепатит, обусловленный HSV-инфекцией, имеет острое течение. Желтуха, даже интенсивной выраженности, исчезает к 6-му месяцу жизни. Гепатомегалия сохраняется несколько месяцев. Показатели функциональных проб печени нормализуются ко 2-6-му месяцу диспротеинемия не отмечается. Хронического течения врожденного гепатита, вызванного вирусом простою герпеса, не наблюдается.

В ряде случаев гепатит может заканчиваться легально, как правило, при развитии фульминантной формы болезни.

В связи с различными нарушениями со стороны нервной системы, которые могут проявиться не только при рождении, но и в дальнейшем, дети находятся длительное время на учете у невропатолога.

Вирус герпеса человека типа 6 (HHV 6) впервые обнаружен Н. Salahuddin et al в 1986 г. у взрослых больных с лимфоретикулярными заболеваниями, зараженных ВИЧ. HHV 6 входит в состав рода Roseolovirus, подсемейства beta-Herpesvirus HHV 6 обладает электронно-плотным ядром и икосаэдральным капсидом, окруженным оболочкой и внешней мембраной, - местом расположения гликопротеинов и протеинов. Диаметр вириона - 160-200 нм, содержит 162 капсомера. Геном представлен двунитчатой ДНК. Рестрикционный анализ ДНК HHV 6 установил вариабельность генома различных, изолятов вируса. HHV6 представлен двумя вариантами: HHV 6А и HHV6B.

Вирус герпеса человека типа 7 (HHV 7) впервые был идентифицирован в клетках от здорового взрослого человека в 1990 г. М. Frenkel et al. HHV 7 входит в состав рода Roseolovirus, подсемейства beta-Herpesvirus, имеет морфологическое, антигенное и геномное сходство с HHV 6. Он имеет нуклеокапсид, содержащий ДНК, окруженный плотной оболочкой и липидным покрытием. Диаметр вирионов HHV 7 - до 170 нм.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Симптомы гепатитов, вызванных вирусами герпеса человека типов 6 и 7

HHV 6- и HHV 7-инфекция у больных, перенесших трансплантацию солидных органов или костного мозга, проявляется лихорадкой, пятнисто-папулезной сыпью, пневмонией, энцефалитом, поражением костного мозга и гепатитом. Этиология заболевания при этом подтверждается при помощи всех существующих методик. HHV 6, кроме того, способен сам оказывать иммуносупрессивное действие и утяжелять течение гепатита, вызванного цитомегаловирусом и другими патогенами, у реципиентов трансплантатов. При этом HHV 6-инфекция (в том числе и гепатит) может протекать малосимптомно, что повышает роль лабораторных методов диагностики.

Возможно развитие острого холестатического безлихорадочного HHV 6-гепатига у подвергшихся трансплантации солидных органов. HHV 6-инфекция может вызывать отторжение трансплантата у пациентов, перенесших трансплантацию печени.

HHV 6 способен вызывать фульминантный гепатит у иммунокомпетентных индивидуумов. В этих случаях диагноз подтверждается выявлением высокой концентрации ДНК и антигенов HHV 6 в гепатоцитах и мононуклеарах периферической крови и характерными морфологическими изменениями в ткани печени. При этом в сыворотке крови больных выявляются анти-HHV 6.

Существуют данные об этиологической роли HHV 6 в развитии гигантоклеточного гепатита новорожденных. Диагноз устанавливается на основании присутствия многоядерных гигантских клеток, являющихся производными гепатоцитов. Заболевание также способно принимать фульминантную форму, может развиваться быстро прогрессирующий цирроз печени, кроме того, болезнь может протекать с аутоиммунным компонентом. В периоде ремиссии симптомы интоксикации у больных с врожденным ННV 6-гепатитом практически отсутствовали. У большинства детей исчезали экстрапеченочные проявления. Размеры печени и селезенки сокращались, но полной их нормализации не наблюдалось. Обычно край печени выступал из-под реберной дуги не более чем на 1-2 см. Селезенка пальпировалась менее чем на 1 см ниже края реберной дуги у большинства больных со спленомегалией. В сыворотке крови активность ферментов не превышала нормальные показатели.

Вирус простого герпеса был выделен W. Gruter в 1912 г. В 1921 г, В. Lipschutz в ядрах клеток пораженных тканей обнаружил ацидофильные включения, считающиеся патогномоничными признаками данной инфекции.

Вирус простого герпеса содержит ДНК, вирион имеет диаметр от 120 до 150 нм, хорошо размножается в тканях куриного эмбриона. В инфицированных клетках вирус образует внутриядерные включения и гигантские клетки, оказывает хорошо выраженное цитопатическое действие. Вирус длительно сохраняется при низких температурах (-70 o С), инактивируется при 50-52 o С через 30 мин, чувствителен к действию ультрафиолетовых и рентгеновских лучей, но может длительно, 10 лет и более, сохраняться в высушенном состоянии. При введении вируса в роговицу глаза кролика, морской свинки, обезьяны возникает кератоконъюнктивит, а при внутримозговом введении - энцефалит.

Вирусы простого герпеса по антигенным свойствам и различиям нуклеотидных последовательностей ДНК разделены на две группы: HSV 1 (вирус герпеса человека типа1, HHV 1) и HSV 2 (вирус герпеса человека типа 2, HHV2). С первой группой связывают наиболее распространенные формы заболевания - поражение кожи лица и слизистых оболочек полости рта. Вирусы второй группы чаще вызывают поражение половых органов, а также менингоэнцефалит. Поражения печени могут быть вызваны и HSV 1, и HSV 2. Инфицирование одним типом HSV не препятствует возникновению инфекции, вызываемой HSV другого типа.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Эпидемиология гепатита, вызванного вирусом простого герпеса

Инфекция имеет повсеместное распространение. Инфицирование происходит в первые 3 года жизни ребенка. Дети первого полугодия жизни не болеют инфекцией простого герпеса в связи с наличием у них специфических антител класса IgG, полученных трансплацентарно от матери. Однако при отсутствии иммунитета у матери, в случае инфицирования, дети первых месяцев жизни болеют особенно тяжело - у них возникают генерализованные формы. 70-90% детей 3-летнего возраста имеют достаточно высокий титр вируснейтрализующих антител против HSV 2. С 5-7-летнего возраста увеличивается число детей с высоким уровнем антител и к HSV 2.

Источником инфекции служат больные и вирусоносители. Передача осуществляется контактным, половым и, по-видимому, воздушно-капельным путем. Заражение происходит при поцелуе через слюну, а также через игрушки, предметы обихода, инфицированные слюной больного или вирусоносителя.

Возможен трансплацетарный путь передачи инфекции, но особенно часто заражение ребенка происходит во время прохождения родовых путей.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Патогенез гепатита, вызванного вирусом простого герпеса

Патогенез HSV-гепатита до настоящего времени практически не изучен как у иммунокомпроментированных, так и у иммунокомпетентных пациентов. Есть основания полагать, что в ряде случаев возникает реактивация латентной HSV-инфекции на фоне цитостатической терапии. Не исключена возможность прямого цитопатического действия HSV 1 и HSV 2 на гепатоцшы.

Патоморфология

Морфологические изменения при HSV-гепатите изучены недостаточно. Выделяют две формы: фокальную и диффузную, при которой выявляются диффузные микроабсцессы, занимающие более 50% паренхимы, и множественные гепатоциты с характерными внутриядерными стекловидными включениями и тельцами Каудри (Cowdry) типа А.

Этиология поражения печени подтверждается наличием характерных включений в гепатоцитах - телец Каудри типа А, обнаружением вирусных частиц HSV1/2 с помощью электронной микроскопии, нахождением антигенов HSV в гепатоцитах иммуногистохимическими методами, а также антител к HSV в ткани печени.

Гепатиты новорожденных, вызванные вирусом простого герпеса, нередко сопровождаются массивным некрозом печени.

Симптомы гепатита, вызванного вирусом простого герпеса

Спектр HSV-выражений печени варьирует от легких и субклинических до тяжелых и злокачественных форм гепатита. При этом HSV-гена гит всегда имеет острое течение. Хронического течения болезни не наблюдается.

HSV-гепатит может развиваться как у иммунокомпетентных, так и у иммунокомпрометированных пациентов. Предрасполагающими факторами, кроме нарушений иммунитета, в том числе вызванных трансплантацией органов, приемом стероидных гормонов, не связанным с пересадкой органов, служат беременность, применение ингаляционных анестетиков и др.

Инкубационный период при HSV-гепатите точно не установлен. Однако известно, что у взрослых пациентов, получивших пересадку органов, поражение печени развивается в среднем через 18 сут после трансплантации. Это раньше, чем при цитомегаловирусном гепатите, развивающемся через 30-40 сут после аналогичного вмешательства,

Преджелтушный период бывает выражен не у всех больных; в ряде случаев заболевание манифестирует с появления желтухи.

Желтушный период

У большинства больных поражение печени сочетается с лихорадкой, тошнотой, рвотой, болями в животе, лейкопенией, тромбоцитопенией, коагулопатией. В ряде случаев гепатит HSV-этиологии протекает в фульминантной форме.

Часто фульминантная форма гепатита, вызванного HSV 1 или HSV 2, наблюдается у беременных. Кроме изолированного HSV-гепатита, у беременных возможно развитие фатальной генерализованной HSV 2-инфекции, включающей, кроме фульминантного гепатита, лихорадку, прогрессирующую пневмонию с дыхательной недостаточностью, лейкопению, ДВС-синдром, острую почечную недостаточность, инфекционно-токсический шок. При этом этиологический диагноз подтверждается выделением HSV 2 из содержимого везикул, гепатоцитов и другого аутопсийного материала.

Среди не страдающих иммунодефицитными состояниями заболевание чаще встречается у новорожденных, но может быть и у детей старшего возраста и взрослых. Возможен как изолированный гепатит, так и поражение печени в результате генерализации простого герпеса с поражением многих органов и систем. При этом у больных отмечаются высокая лихорадка, выраженные симптомы интоксикации, сонливость, расстройство дыхания, одышка. цианоз, рвота, увеличение печени, селезенки, желтуха, кровоточивость. В сыворотке крови повышена активность печеночно-клеточных ферментов, увеличен уровень конъюгированного билирубина, снижен протромбиновый индекс. Характерные герпетические высыпания у большинства пациентов с изолированным HSV 1/2-гепатитом отсутствуют.

При этом гепатиты у новорожденных, вызванные HSV, могут сопровождаться массивным некрозом печени и приводить к летальному исходу. В отдельных случаях при HSV-гепатите у новорожденных активность печеночно-клеточных ферментов достигает высоких значений (АЛТ до 1035 ЕД/л, АСТ до 3700 ЕД/л). Состояние таких больных всегда тяжелое.

Лечение гепатита, вызванного вирусом простого герпеса

Поскольку у подавляющего большинства больных герпетическое поражение печени не сопровождается везикулярными высыпаниями на коже и слизистых оболочках, вирус не рассматривается врачами как возможная этиологическая причина гепатита, противовирусная терапия не назначается, и многие пациенты погибают от острой печеночной недостаточности. В случае эмпирического назначения ацикловира иммунокомпетентным и иммунокомпрометированным пациентам этого не происходит.

В ряде случаев острого HSV 1/2-гепатита положительный эффект достигается лечением противовирусными препаратами, и прежде всего - ацикловиром, своевременное внутривенное назначение которого может приводить к быстрому улучшению состояния пациентов.

Резюмируя вышеизложенное по проблеме HSV-гепатита, можно сказать, что данная патология, хотя и является нечастой, имеет большое клиническое значение. При этом детального и глубокого изучения прогностических факторов предрасположенности тех или иных категорий пациентов к развитию данного заболевания до сих пор не было.

In recent decades, the prevalence of viral hepatitis throughout the world has been steadily increasing. However, herpesvirus infections, including herpes simplex virus, are hepatotropic, causing severe forms of hepatitis. Despite the fact that hepatitis caused by the herpes simplex virus is rare, it often leads to death, which ranges from 40 % to 80 %. In acute hepatitis, after exclusion of common viral agents, herpes simplex virus should be considered as an important etiological factor in liver damage. The article shows a comparative characteristic between viral hepatitis A (HAV) and acute viral hepatitis B (HBV) in persons infected with the herpes simplex virus (HSV). Having studied the clinical, epidemiological, laboratory and instrumental data of inpatients, it was found that the disease proceeds mainly in a moderate form, fever was in 86.4 %, all characteristic syndromes were observed (icteric, catarrhal, arthralgic, hemorrhagic syndromes, etc.). HSV infection can lead to severe adverse outcomes for both HAV and HBV. When examined for HSV ELISA tests showed that only 2 % of patients had positive IgM, and more than 90 % – IgG. Therefore, a mandatory examination for HSV (ELISA, PCR) is necessary for all patients with HAV and HBV, especially with severe forms of the disease. Timely diagnosis, correct etiotropic and pathogenetic therapy can lead to a favorable outcome of the disease.