Гематомы при попадании пули

Обновлено: 24.04.2024

Ранения от травматического оружия - частота, локализация

НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского обладает самым большим в стране опытом диагностики и лечения пострадавших от травматического оружия.

В институте пролечено 322 пациента с ранениями шеи, груди, живота. Из 322 пострадавших мужчин было 308 (95%), женщин — 14 (5%). Возраст пациентов колебался от 16 до 69 лет, составляя в среднем 31,8+10,2 лет. Обращает на себя внимание возрастание в 9 раз числа ранений в 2009 г. (90 наблюдений) по сравнению с 2000 г. (10 наблюдений). Абсолютное большинство ранений носило криминальный характер (98,8 % наблюдений) и только у 4 пациентов ранения были следствием аутоагрессии.

При ретроспективном анализе всех наблюдений выяснено, что в холодные месяцы года число ранений травматическим оружием снижалось почти в 2 раза по сравнению с теплой погодой, что, очевидно, связано не с числом применения травматического оружия, а со снижением его повреждающего действия у лиц с плотной одеждой.

В таблице представлена локализация и характер ранений в зависимости от вида травматического оружия. При этом у 225 пострадавших ранения были изолированными, а у 97 сочетались с ранениями других областей тела, что составило 30%. Наиболее часто имелись сочетания грудь+конечности (27), грудь+живот (11), грудь+голова (8), шея+грудь (8), живот+конечности (4), шея+конечности (3).

Остальные 36 случаев ранений были представлены сочетанием более двух анатомических структур.

* У 322 пострадавших было 359 ранений шеи, груди, живота (данные НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского за 10 лет)

Как следует из таблицы, ранения груди из травматического оружия составили 2/3 всех ранений указанных областей (63%).

Частота глубоких ранений шеи составила 28,6%, при этом при выстрелах из «Осы» такие ранения наблюдали в 35,7% против 19,4% при выстрелах из «Макарыча», частота проникающих ранений груди из «Осы» составила 7,3% против 3,7% таковой при выстрелах из «Макарыча», а все проникающие ранения живота были вызваны пулями из оружия типа «Макарыч». Наблюдения глубоких и проникающих ранений из оружия типа «Макарыч» встречались в последние 4 года.

Внешний вид ран, нанесенных этими двумя типами травматического оружия, также был различен. Если раны, нанесенные из пистолета типа «Макарыч», были в основном округлой формы, от 0,9 до 1,5 см в диаметре с относительно ровными краями, то при ранениях из «Осы» диаметр колебался от 2,0 до 3,0 см с рваными краями и большой зоной ушиба.

При выстрелах с большого расстояния кожный покров не повреждался, имелись ссадины с подкожными кровоизлияниями; при этом зона повреждения пулями из «Осы» была больше (рис. 2.12, б, г).

Из 70 наблюдений ранений шеи в одном наблюдении имелось повреждение трахеи, в двух — ротоглотки. Инородные тела (пули) извлечены у 10 пострадавших (9 мм пуля у 6, 18 мм — у 4). У остальных 60 инородных тел в раневом канале не было.

Проникающие ранения груди имелись у 13 пострадавших, что составило 5,6%. При этом у 7 из них, несмотря на неоднократное рентгенологическое, ультразвуковое исследование и интраоперационную ревизию, инородных тел (пуль) выявлено не было.

У 2 пострадавших пули свободно лежали в плевральной полости, у 1 — на передней стенке перикарда, у 3 — в ткани легкого (в том числе у одного пациента — с повреждением сегментарного бронха).

Проникающие ранения живота имелись у 3 пострадавших из 58 (5,1%) (все — пулями от «Макарыча»). В подавляющем большинстве наблюдений проникающих ранений живота пули были извлечены во время хирургической обработки (рис. 2.14).

В 2 наблюдениях пули лежали в свободной брюшной полости (в одном из них пластиковый шарик диаметром 9 мм находился меж петель тонкой кишки, во втором фрагменты такой же пули извлечены из полости малого таза). В 1 наблюдении найти пластиковую пулю не удалось, не удалось ее обнаружить и при последующей рентгенографии в силу малой контрастности.

В 2 наблюдениях имелось повреждение тонкой кишки: в первом из них было ограниченное субсерозное кровоизлияние без нарушения кровоснабжения кишечной стенки, во втором — распространеная зона ушиба с некрозом, что потребовало выполнения резекции кишки. Наиболее тяжелым было наблюдение одновременных ранений груди и живота.

Таким образом, располагая опытом хирургического лечения 322 пострадавших с огнестрельными ранениями шеи, груди и живота из травматического оружия, можно сделать ряд выводов. Во-первых, число огнестрельных ранений такого рода за 10 лет выросло в 9 раз. Во-вторых, наиболее часто встречаются ранения груди (60%), реже — живота (22%) и шеи (18%). В-третьих, глубокие ранения шеи и проникающие ранения груди чаще встречаются при использовании бесстволыюго травматического оружия калибра 18 мм, однако наиболее тяжелые повреждения внутренних органов груди и живота в последние годы стали наблюдаться при ранениях из ствольного оружия пулями калибра 9 мм.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Гематома мягких тканей – это полость, образовавшаяся в результате травмы и заполненная кровью или сгустками. Возникает при излитии крови в ткани из поврежденного сосуда. Представляет собой плотное или флуктуирующее опухолевидное образование, болезненное при пальпации, сопровождающееся отеком и изменением цвета кожи. При глубоком расположении проявляется нарушением формы и локальным увеличением объема пораженного участка. Патология диагностируется на основании жалоб, данных анамнеза и внешнего осмотра. В сомнительных случаях назначается ультрасонография. Лечение – местные консервативные мероприятия, в тяжелых случаях показано вскрытие, дренирование.

МКБ-10

Общие сведения

Гематома мягких тканей – распространенное патологическое состояние в современной травматологии. Может выявляться в области конечностей, лица или туловища, быть небольшой или обширной, располагаться подкожно, внутримышечно, подфасциально, под слизистой оболочкой. Мелкие поверхностные гематомы чаще обнаруживаются в области пальцев рук, обширные скопления крови – в зоне нижних конечностей (голени и бедра). Небольшие образования нередко рассасываются самостоятельно. При попадании инфекции наблюдается нагноение. Патология диагностируется у всех групп населения, отмечается некоторое преобладание людей с высоким уровнем физической активности (детей, молодых мужчин).

Причины

Гематомы могут обнаруживаться при любых видах травматических повреждений (автодорожных, производственных, падениях с высоты и пр.), но наиболее распространенной причиной их образования является бытовая травма. Патология обычно возникает после прямого удара при ушибе, может формироваться вследствие интенсивного сдавления, разрыва сосуда при переломах, вывихах и других повреждениях. Предрасполагающими факторами, увеличивающими вероятность развития данного состояния, являются заболевания, сопровождающиеся нарушениями со стороны свертывающей системы крови и повышенной хрупкостью сосудистой стенки.

Патогенез

В основе механизма формирования гематомы мягких тканей лежит разрыв кровеносного сосуда без наличия раны, реже – при небольшой ране (обычно колотой). Интенсивное локальное травматическое воздействие при ушибе, повреждение костным отломком, резкое противоестественное смещение одних анатомических структур относительно других при переломе или вывихе становится причиной нарушения целостности сосудистой стенки. Кровь под давлением вытекает и «раздвигает» ткани, формируя полость.

Часть крови пропитывает ткани, поэтому в дальнейшем наблюдаются цикличные изменения цвета кожных покровов, обусловленные распадом эритроцитов с образованием гематоидина и гематосидерина. Вначале место повреждения становится багровым или багрово-синюшным, позже приобретает зеленоватый, а затем желтоватый оттенок. При глубоких гематомах цвет кожи может оставаться неизмененным.

В последующем гематома либо рассасывается, либо длительно сохраняется, претерпевая ряд последовательных изменений, завершающихся рубцеванием. При вскрытии свежих образований кровь алая, вязкая, густая, иногда желеобразная, что объясняется активностью факторов свертывания. Позже в полости обнаруживаются либо старые сгустки, либо темная жидкая лизированная кровь. При опорожнении застарелых гематом сгустки могут быть твердыми, образовывать цельную массу, плохо отделяться от окружающих тканей, что связано с начавшимся процессом рубцевания и перерождения в фиброзную ткань. Инфицированные полости заполнены серозным или гнойным содержимым.

Классификация

Систематизация осуществляется по нескольким признакам. Целью деления на группы является оценка тяжести патологии, выбор лечебной тактики, определение необходимости проведения хирургического вмешательства и наиболее вероятного прогноза. В клинической практике различают следующие виды гематом:

По локализации. Гематомы могут быть расположены под кожей, в подслизистом слое, под фасцией, в толще мышечной ткани. Наиболее крупные полости локализуются внутри мышц или подфасциально (между мышцей и фасцией), что обусловлено богатым кровоснабжением и эластичностью скелетной мускулатуры.
По состоянию сосуда. Пульсирующие гематомы формируются при повреждении сосуда большого калибра, отличаются отсутствием тромба в зоне повреждения, возможностью свободного движения крови из полости образования в полость сосуда и обратно. Непульсирующие гематомы обнаруживаются при нарушении целостности мелких и средних сосудов, дефект стенки которых быстро закрывается тромбом.
По состоянию излившейся крови. Несвернувшиеся (свежие) гематомы выявляются в первые часы или дни после травмы, свернувшиеся – спустя несколько суток, лизированные (заполненные старой кровью, неспособной к свертыванию) – через несколько недель. Указанные сроки могут колебаться в зависимости от активности факторов свертывания, размера образования и иных обстоятельств. При проникновении инфекции наблюдается инфицирование, позже – нагноение.
По отношению к тканям. При развитии диффузных гематом процесс пропитывания тканей кровью преобладает над процессом их «раздвигания», полость небольшая или отсутствует. При формировании ограниченных образований ткани пропитаны незначительно, основная масса излившейся крови находится в полости. Осумкованные гематомы определяются в отдаленные сроки, характеризуются наличием слоя плотной соединительной ткани, отделяющей полость от окружающих структур.
По степени тяжести. Легкие гематомы возникают примерно через сутки после травматического эксцесса, чаще рассасываются самостоятельно. Образования средней тяжести формируются в течение 3-5 часов, требуют проведения консервативных или оперативных мероприятий. Тяжелые повреждения диагностируются через 1-2 часа после травмы, являются показанием для вскрытия и дренирования.

КТ ОГК. Гиперденсное скопление крови в толще мышечного массива грудной стенки справа, окруженное зоной отека.

Симптомы

Первыми проявлениями патологии становятся боль и местный отек. Характерным отличием гематомы от других травм мягких тканей на ранней стадии является более выраженная ограниченность припухлости, отсутствие постепенного перехода от отечных структур к неизмененным. В последующие часы отек начинает распространяться. Болезненность усиливается, движения ограничиваются из-за боли. Пациенты предъявляют жалобы на ощущение давления или напряжения в пораженной зоне. При поверхностном расположении гематомы кожа становится синюшно-багровой. При глубокой локализации полости может выявляться локальная гиперемия кожных покровов, иногда цвет кожи не изменяется.

При пальпации на начальном этапе флуктуация обычно отсутствует, определяется уплотнение и резкая болезненность. После формирования ограниченной полости, содержащей жидкую кровь, выявляется положительный симптом зыбления. Вначале пораженная область при ощупывании напряженная, после спадания отека плотность тканей может снижаться. При благоприятном течении припухлость постепенно уменьшается в размере и исчезает, при неблагоприятном – сохраняется в течение длительного времени, вызывает болезненность при движениях.

Осложнения

Основным возможным негативным последствием гематомы мягких тканей является ее нагноение с образованием абсцесса. Осложнение чаще обнаруживается при сопутствующих повреждениях кожных покровов. При попадании инфекционных агентов в полость образования болевой синдром усиливается, отмечается локальная гиперемия и гипертермия, присоединяются симптомы общей интоксикации. В отдельных случаях возможно распространение гнойного процесса с формированием флегмоны или развитием сепсиса.

Диагностика

Диагностика осуществляется врачом-травматологом. При отсутствии признаков поражения костей и суставов дополнительные исследования обычно не требуются, диагноз выставляется с учетом данных анамнеза (наличие свежей травмы с характерным механизмом), жалоб больного и результатов физикального обследования. При глубоко расположенных гематомах для оценки тяжести повреждения и дифференцировки с ушибом может назначаться УЗИ мягких тканей. При сопутствующем поражении твердых структур выполняется рентгенография соответствующего сегмента. Кроме ушиба дифференциальную диагностику иногда приходится проводить с переломами, надрывами связок и мышц, реже – с синдромом позиционного сдавления, острым миозитом, ишемией при тромбозе сосуда мелкого или среднего калибра и некоторыми другими состояниями, сопровождающимися плотным локальным отеком.

Лечение гематомы мягких тканей

Лечение обычно осуществляется амбулаторно, тактика определяется тяжестью процесса и временем с момента травмы. При свежих повреждениях конечности придают возвышенное положение, прикладывают холод (грелку с холодной водой, пакеты со льдом, завернутые в полотенце), накладывают давящую повязку для уменьшения кровотечения. После организации небольших образований назначают УВЧ, применяют теплые грелки для ускорения рассасывания. Небольшие поверхностно расположенные гематомы вскрывают в условиях травмпункта. При крупных и глубоких полостях, появлении признаков инфицирования показана госпитализация в травматологическое отделение, вскрытие и дренирование на фоне антибиотикотерапии. При неинфицированных гематомах после вскрытия рекомендовано тугое бинтование для устранения полости и ускорения заживления.

Прогноз и профилактика

Прогноз обычно благоприятный. Большинство гематом рассасывается самостоятельно в течение 2-3 недель. Средний срок нетрудоспособности после вскрытия полости составляет около 2 недель, исходом становится полное выздоровление. При отсутствии лечебных мероприятий возможно образование массива фиброзной ткани (рубца) с формированием внешнего дефекта. При наличии инфекции сроки лечения и прогноз могут колебаться, зависят от тяжести процесса. Профилактика включает предотвращение травм и раннее обращение за медицинской помощью при получении повреждений.

Огнестрельная рана – это рана, возникшая в результате действия снарядов (пуль, шрапнели, картечи, осколков, дроби), выпущенных из огнестрельного оружия. Отличительными особенностями огнестрельных ран являются тяжелая реакция организма, массивное повреждение тканей, значительная длительность заживления, большое количество инфекционных осложнений и смертельных исходов. Патология диагностируется на основании анамнеза, данных осмотра и рентгенологического исследования. Лечение включает в себя противошоковые мероприятия, восполнение кровопотери, ПХО с ушиванием или удалением поврежденных органов, перевязки и антибиотикотерапию.

МКБ-10

Общие сведения

Огнестрельная рана – совокупность повреждений, возникающих в результате действия снаряда, выпущенного из огнестрельного оружия. По характеру и течению отличается от остальных видов ран. Сопровождается образованием большого массива нежизнеспособных тканей и тяжелой общей реакцией организма. Отмечается склонность к длительному заживлению и частым осложнениям.

При огнестрельных ранах могут наблюдаться все виды повреждений органов и тканей: нарушение целостности нервов, мышц и сосудов, переломы костей туловища и конечностей, повреждение грудной клетки, а также повреждение любых полых и/или паренхиматозных органов (гортани, печени и др.). Ранения с повреждением внутренних органов представляют большую опасность для жизни и нередко заканчиваются летальным исходом. Лечением огнестрельных ран в зависимости от поражения тех или иных органов и тканей могут заниматься травматологи-ортопеды, торакальные хирурги, сосудистые хирурги, абдоминальные хирурги, нейрохирурги и другие специалисты.

Причины

Огнестрельная рана является основным видом травм при проведении боевых действий. В мирное время встречается относительно редко и может становиться результатом криминальных инцидентов или несчастных случаев на охоте.

Патогенез

Для огнестрельных ран характерны определенные особенности, отличающие их от других видов ранений. Вокруг раневого канала образуется зона омертвевших тканей (первичного некроза). Раневой канал имеет неравномерное направление и протяженность. При сквозных ранениях возникает выходное отверстие значительного диаметра. В ране обнаруживаются инородные частицы, втянутые туда вследствие высокой скорости снаряда. Через некоторое время вокруг огнестрельной раны формируются новые участки омертвевших тканей (очаги вторичного некроза).

Разрушительное действие снаряда обусловлено двумя компонентами: прямым ударом, то есть непосредственным воздействием на ткани и боковым ударом, то есть действием ударной волны, которая мгновенно образует зону высокого давления, отбрасывающую ткани в сторону. В последующем образовавшаяся полость резко «схлопывается», возникает волна с отрицательным давлением, и ткани разрушаются вследствие огромной разницы отрицательного и положительного давления.

С учетом особенностей травмирующего воздействия в любой огнестрельной ране выделяют три зоны: раневой канал или раневой дефект (зону прямого воздействия снаряда), область контузии (в этой зоне формируется первичный некроз) и область коммоции (в этой зоне формируется вторичный некроз). Раневой дефект может быть истинным либо ложным. Истинный дефект образуется при вырывании участка ткани («минус» ткань), ложный – при сокращении разъединенных тканей (например, при сокращении поврежденных мышц).

Классификация

В современной травматологии и ортопедии формулировка диагноза осуществляется с использованием следующей классификации:

По типу ранящего снаряда: осколочное, пулевое.
По особенностям раневого канала: слепое, сквозное, касательное.
По отсутствию или наличию повреждения полостей тела: проникающие и непроникающие.
По характеру поврежденных тканей: с повреждением мягких тканей, нервов, сосудов, костей и внутренних органов.
По количеству и особенностям повреждений: множественные, одиночные, сочетанные (пострадали 2 и более органа, расположенных в одной анатомической области, либо 2 или более анатомических области). Кроме того, выделяют комбинированные ранения, при которых наблюдается сочетание различных повреждающих факторов, например, огнестрельного оружия и радиации или отравляющих веществ.
По локализации: раны конечностей, таза, живота, груди и головы.

Симптомы огнестрельной раны

В зависимости от характера повреждения различают три вида раневых дефектов: раневая полость (рана, имеющая видимое дно и стенки), раневой канал (рана, глубина которой превосходит диаметр) и раневую поверхность. Чаще всего в клинической практике встречается дефект в виде раневого канала; полости и поверхности обычно образуются при воздействии снарядов с низкой скоростью либо при касательных ранениях. Дно и стенки раневого дефекта покрыты погибшими тканями. Полость дефекта заполнена обрывками поврежденных тканей, инородными телами, сгустками крови, а при нарушении целостности костей – и костными отломками.

В зоне контузии образуются кровоизлияния, ткани диффузно пропитываются кровью. Возможны переломы, разрывы внутренних органов, формирование очагов денатурации и отрывы тканевых комплексов. Некротические ткани зоны контузии в последующем становятся основой для активного размножения микробов, которые попали в рану в момент повреждения. В зоне коммоции возникают расстройства кровообращения. Вначале мелкие сосуды спазмируются, затем расширяются, возникают явления стаза. Ткани не получают достаточно кислорода и питательных веществ, что обуславливает формирование очагов вторичного некроза.

Размеры зоны коммоции вокруг различных огнестрельных ран могут варьироваться. Кроме того, наблюдается неравномерность повреждения тканей вокруг одного раневого канала. Постепенное неравномерное образование некротических очагов наряду со смещением тканей при изменении положения тела (например, пациент получил ранение в согнутую ногу, а затем ее разогнул) обуславливает высокую вероятность формирования обособленных инфицированных полостей и гнойных затеков.

Осложнения

Огнестрельная рана может осложняться кровопотерей, шоком и различными видами гипоксии. В ответ на травмирующее воздействие возникают не только местные, но и общие изменения, называемые раневой болезнью. Нарушается обмен веществ, деятельность эндокринной системы, сердечно-сосудистой системы и центральной нервной системы. Развивается лихорадка, обусловленная всасыванием в организм продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и распадающихся тканей. Раневая болезнь протекает в несколько стадий: защиты (мобилизации), резистентности и истощения.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании истории повреждения и данных внешнего осмотра. Для уточнения характера и степени поражения органов и тканей проводят специальные исследования. При ранении нижней конечности выполняют рентгенографию бедра, голени или стопы, при ранении верхней конечности – рентгенографию кисти, предплечья или плеча, при ранении в область груди – рентгенографию грудной клетки и т. д. При подозрении на нарушение целостности нервов, сосудов и внутренних органов назначают консультации соответствующих специалистов: нейрохирурга, сосудистого хирурга, абдоминального хирурга, уролога, грудного хирурга. Обязательно осуществляют контроль пульса и АД, а также выполняют повторные анализы крови для оценки кровопотери и своевременного выявления гиповолемического шока.

Лечение огнестрельной раны

В первую очередь необходимо остановить кровотечение. При незначительном или умеренном кровотечении рану закрывают давящей повязкой, при обильном накладывают жгут выше места повреждения. Пострадавшему дают обезболивающие препараты, при возможности выполняют внутримышечную инъекцию анальгетиков. Пациента укладывают в горизонтальное положение (исключение – ранения в грудную клетку, при которых для облегчения дыхания больному следует придать сидячее или полусидячее положение), осуществляют иммобилизацию с использованием специальных шин либо подручных средств.

Если доставка пострадавшего в мед. учреждение затруднена или откладывается, в пункте первичной медицинской помощи проводят противошоковые мероприятия и осуществляют профилактику раневой инфекции, вводя антибиотики внутримышечно, промывая растворами антибиотиков раневой канал, а также выполняя обкалывание области раны.

Объем и очередность лечебных мероприятий в специализированном учреждении определяются с учетом состояния больного. Осуществляют восполнение ОЦК, проводят противошоковые мероприятия, выполняют хирургическую обработку ран. В ходе оперативного вмешательства по возможности иссекают загрязненные и нежизнеспособные ткани, рану промывают и дренируют. Поврежденные сосуды перевязывают, поврежденные органы частично иссекают и ушивают или полностью удаляют, мелкие осколки костей удаляют, крупные отломки сопоставляют. Обычно на начальном этапе при сложных и нестабильных переломах накладывают скелетное вытяжение.

При раневом канале небольшого диаметра швы на огнестрельную рану не накладывают, при дефекте большого размера сопоставляют края раны, используя редкие одиночные швы. Противопоказанием к проведению оперативного вмешательства является агональное состояние и травматический шок. Хирургической обработке не подлежат неглубокие касательные ранения, множественные осколочные и небольшие поверхностные «шпигованные» огнестрельные раны.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики, продолжают коррекцию гиповолемии, выполняют перевязки. В последующем возможно наложение отсроченных первичных швов (через 5-6 суток), ранних вторичных швов (через 10-12 суток) и поздних вторичных швов (через 3 недели). Поскольку огнестрельные раны, как правило, заживают через нагноение, в отдаленном периоде при таких повреждениях часто требуются реконструктивные вмешательства: кожная пластика, пластика сухожилий, восстановление нервов, внутри- и внеочаговый остеосинтез и т. д.

Кафедра судебно-медицинской экспертизы Харьковской медицинской академии последипломного образования, Украина

Классификация пневмострельных повреждений

Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2016;59(4): 10‑14

Классификация повреждений, причиненных человеку из современного пневматического оружия, до настоящего времени отсутствует. Цель исследования — разработка классификации пневмострельных повреждений. Изучены и проанализированы данные 98 Заключений эксперта и Актов судебно-медицинского освидетельствования (исследования) живых лиц (76) и трупов (22) по поводу пневмострельных повреждений, выполненных в отдельных областных бюро судебно-медицинской экспертизы Украины в 2006—2015 гг., а также научные публикации, посвященные изучению этой проблемы судебными медиками, толковые и терминологические словари. С использованием ранее предложенных автором терминологии и понятийного аппарата впервые разработана унифицированная классификация пневмострельных повреждений, распределенных по 15 основаниям. Классификация будет способствовать унифицированному подходу судебных медиков при исследовании пневмострельных повреждений и выполнении экспертиз живых лиц и трупов, клиницистов — при диагностике и лечении пострадавших, а также юристов — при оценке судебно-медицинских экспертиз. Предложено выделять пневмострельные повреждения в отчетных документах отдельной строкой.

Классификация пневмострельных повреждений (по И.Н. Козаченко)

Пневматическое оружие (ПО) за историю своего почти 600-летнего существования проделало путь от охотничьего и боевого до тренировочного и развлекательного и обратно. Такой возврат вызван появлением в последние десятилетия ХХ века моделей ПО большой мощности, что дает возможность его использовать как для охоты, в том числе и на крупного зверя, так и в качестве боевого для решения специальных задач [1, 2]. Исследованиями повреждений, причиненных человеку из ПО, занимаются судебные медики и клиницисты. Работы судебных медиков являются преимущественно экспериментальными с использованием биоманекенов, пластилиновых блоков, тканей одежды и различных преград. В работах, выполненных до 2008 г., авторы применяли модели ПО, мощность которых не превышала 5—6 Дж, например винтовка ИЖ-38 и подобные ей по данному показателю [3—6]. В последние годы для экспериментов стали использовать современные модели ПО большой мощности. Результаты этих исследований в корне меняют представление о поражающих свойствах современных моделей ПО и дают возможность поиска новых критериев для судебно-медицинской диагностики пневмострельных повреждений [7—12].

Классификация повреждений, причиненных человеку из современного ПО, до настоящего времени не разработана. Необходима классификация пневмострельных повреждений, которая содержала бы их всестороннюю характеристику и была пригодна для изучения, описания и оценки этих повреждений, особенно при формулировке диагноза и статистической обработке пневмострельной травмы [13].

Цель исследования — разработка унифицированной классификации пневмострельных повреждений, пригодной для их изучения, описания, диагностики и статистической обработки.

Материал и методы

Изучили и провели анализ данных 98 Заключений эксперта и Актов судебно-медицинского освидетельствования (исследования) живых лиц (76) и трупов (22) по поводу повреждений из ПО, выполненных в отдельных областных бюро СМЭ Украины в 2006—2015 гг. Были изучены также научные публикации отечественных и зарубежных авторов, посвященные этой проблеме, толковые и терминологические словари [2—7, 10—22]. Пневмострельные повреждения у пострадавших распределили по виду снаряда, действию продуктов выстрела, локализации, виду повреждений, виду пораженных тканей и органов тела, количеству ранений, степени проникновения в тело, относительно внешней среды, тела, полостей и областей тела, виду раневого канала, степени тяжести, исходу, дистанции выстрела.

Результаты и обсуждение

В медицинских картах амбулаторных и стационарных больных пневмострельные ранения определяются как «пулевые» или «огнестрельные», хотя из анамнеза известно о ранении именно из П.О. Редко в медицинских документах характер повреждений описан как «пневмопулевое ранение» и «ранение из пневматического оружия». Эксперты при обследовании живых лиц и трупов используют преимущественно формулировки: «пулевое ранение из пневматического оружия», «пневмопулевое ранение», «пневматическое ранение». При выполнении экспертизы живого человека, если клинический диагноз — «огнестрельное ранение», эксперт повторяет этот диагноз в Заключении. Необходимо отметить, что в ХХ классе МКБ-10 предусмотрена рубрика W34 для случаев с применением ПО [23]. В связи с этим представляется целесообразным в отчетности медицинских учреждений, в том числе бюро СМЭ, выделять пневмострельные повреждения отдельной строкой. Кроме того, обозначение пневмострельных повреждений тела человека как «огнестрельные» противоречит здравому смыслу, поскольку такое ранение можно причинить только из огнестрельного оружия или устройства с использованием энергии пороховых газов. Такая формулировка вызывает недоумение у работников следствия, так как причинение повреждений из огнестрельного оружия имеет одни юридические последствия, а из пневматического — совсем другие. Следователь, получив заключение судебного медика с диагнозом «огнестрельное ранение» в случае применения ПО, вынужден выяснять, не было ли у преступника еще и огнестрельного оружия, допрашивать эксперта и др., т. е. проводить ненужные следственные действия.

Предлагаем при исследовании повреждений различных объектов СМЭ (живые лица, трупы, одежда и пр.), причиненных в результате выстрелов из ПО, обозначать их как пневмострельные, что в полной мере соответствует механизму их образования и морфологическим особенностям [24, 25]. Данный базовый термин содержит основные составляющие этого механизма — движущую силу (сжатый воздух или другой газ) и способ ее действия (выстрел). В пользу этого термина свидетельствуют также наличие присущих терминам признаков, обеспечивающих удобство их использования; определенное сходство пневмострельных повреждений по происхождению, характеру и некоторым другим признакам с повреждениями от действия огнестрельного оружия; принятый в судебной медицине единый подход при классификации механических повреждений, когда их называют исходя из основного механизма действия причинившего их предмета: колющий предмет — колотое повреждение, режущий предмет — резаное повреждение, огнестрельное оружие — огнестрельное повреждение, пневматическое оружие — соответственно пневмострельное повреждение. Этот термин совпадает по смыслу с распространенным в специальной англоязычной литературе названием подобных повреждений aіrgun shot injuries. Указанный термин, на наш взгляд, обеспечивает унифицированный подход судебных медиков и клиницистов к диагностике, систематизации и статистической обработке пневмострельной травмы, а также способствует оптимизации экспертных исследований, одинаковому толкованию и использованию их результатов как медиками, так и юристами.

Таким образом, пневмострельные повреждения имеют много общего с огнестрельными. При работе над классификацией использовали основные принципы общепризнанных классификаций огнестрельных повреждений [3] с учетом особенностей пневмострельных повреждений и их отличий от огнестрельных. Далее приводим пояснение 15 оснований предлагаемой классификации (см. схему) и оснований, требуюших пояснений (см. ниже).

Пневмострельные повреждения/ранения разделяют:

По виду снаряда:

— пулевые: причиненные всеми видами пуль для ПО, а также шариками (типа взрывных устройств);

— осколочно-пулевые: образованные от действия как самой пули, так и ее фрагментов; образующиеся при взаимодействии пули с твердой преградой или до контакта с телом либо на самом теле, например при попадании в кость;

— колотые: причиненные пневмострельными снарядами, которые хотя и оказывают колющее действие, но имеют пневмострельное происхождение/характер (дротики, гарпуны, шприцы-дротики, гвозди к монтажным пневматическим пистолетам и т. п.);

— комбинированные: причиненные комбинированными пулями, состоящими из собственно пули (сердечник) и поддона;

— атипичные: причиненные снарядами, которые не являются штатными для ПО (шарики от подшипников, дробь для охотничьего оружия, разнообразные самодельные снаряды и другие приспособленные предметы или вещества).

По действию продуктов выстрела:

— механическое: пневмострельный снаряд или его фрагменты (элементы), дульный конец оружия, воздух из канала ствола, а также продукты сгорания светозвуковых пуль осуществляют механическое действие на тело, в результате чего возникают раны, ссадины, кровоподтеки, подкожная эмфизема, внедрение копоти в поверхностные слои кожи, переломы, гематомы и т. п.;

— термическое: ожоги от действия пиротехнического состава светозвуковых пуль или брызг ружейной смазки при ее избыточной заливке в ствол оружия для повышения скорости снаряда («дизель-эффект»);

— химическое: местное и общее действие вещества, которое содержится в шприц-дротике;

— комбинированное: от действия двух и более продуктов выстрела, например механического и термического действия светозвуковых снарядов или механического и химического действия при выстреле шприц-дротиком и т. п.

По виду повреждений:

— раны с дефектом ткани, ушибленные, рваные, с подкожной эмфиземой и др.;

— ссадины: полиморфные от контузионного действия снаряда, штампованные вокруг входной раны от действия дульного конца оружия при выстреле в упор (штанцмарки);

— кровоподтеки: с нечеткими контурами от контузионного действия снаряда, с четкими контурами вокруг входной раны, повторяющие форму дульного конца оружия при выстреле в упор (штанцмарки);

— переломы костей: линейные, дырчатые, осколочные, краевые и т. п.;

— надломы (повреждение кости, не затрагивающее все ее слои): линейные, вдавленные (полусферические, террассовидные и т. п.), краевые и т. п.;

— трещины (повреждение одной костной пластинки): линейные, радиальные, концентрические;

— разрывы отдельных тканей и внутренних органов;

— гематомы и кровоизлияния в ткани, под оболочки, в полости и т. п.

По количеству:

— единичные: не менее одного повреждения (ранения) какой-то области тела;

— множественные: три и более повреждения (ранения) одной или нескольких областей тела.

По степени внедрения в ткани тела:

— поверхностные: повреждение только поверхностных слоев тканей тела например, верхние слои кожи, слизистые оболочки, роговица и т. п.;

— глубокие: повреждение глубоких слоев тканей тела.

Относительно внешней среды:

— закрытые: не сообщаются с внешней средой (кровоподтеки, гематомы, закрытые переломы костей и т. п.);

— открытые: сообщаются с внешней средой (подкожная эмфизема, ссадины, раны, открытые переломы костей и др.).

Относительно тела:

— сквозные: проникают через весь участок тела или через все анатомические образования какого-либо органа;

— слепые: заканчиваются в какой-либо области тела или в стенке (толще) какого-нибудь органа с наличием, как правило, в конце раневого канала пневмострельного снаряда или его элементов (фрагментов);

— касательные: открытые повреждения мягких тканей и/или костей в виде желоба, имеющие входной и выходной концы.

По виду раневого канала:

— прямолинейный: в виде прямой линии;

— ломаный: в виде линии, изменяющей свое направление;

— дугообразный: в виде дуги;

— опоясывающий: раневой канал огибает какую-то область тела (череп, грудь);

— желобоватый: у касательных ранений;

— непрерывный: раневой канал начинается от входной раны и, нигде не прерываясь, заканчивается или выходной раной при сквозных ранениях, или снарядом в конце раневого канала при слепых ранениях;

— прерывистый: раневой канал не является сплошным (сочетанные ранения, повреждения полостей тела, полых органов, легких и др.);

— с миграцией снаряда: эмболизм, перемещение по сосудам, пищеварительному тракту, полостям и/или полым органам с выведением снаряда естественным путем, или его «остановкой» в толще какого-либо органа, или свободное нахождение его в какой-либо полости, полом органе, просвете сосуда, кишки и др.

Выводы

Предложенная классификация будет способствовать унифицированному подходу судебных медиков при исследовании пневмострельных повреждений и выполнении экспертиз живых лиц и трупов, клиницистов – при диагностике и лечении пострадавших, а также юристов – при оценке судебно-медицинских экспертиз. Представляется целесообразным выделять пневмострельные повреждения в отчетных документах отдельной строкой. Дальнейшая систематизация пневмострельных повреждений является перспективной, поскольку обеспечит необходимые методологические основы для их исследования и будет способствовать унификации изучения данной проблемы.

Кафедра судебной медицины Дальневосточного государственного медицинского университета Минздрава России, Хабаровск

Характеристика повреждений при поражении из пневматического оружия с высокой энергией пули

Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2013;56(5): 13‑15

Авдеев А.И. Характеристика повреждений при поражении из пневматического оружия с высокой энергией пули. Судебно-медицинская экспертиза. 2013;56(5):13‑15.
Avdeev AI. Characteristics of the injuries inflicted by high-energy bullets from pneumatic air weapons. Sudebno-Meditsinskaya Ekspertisa. 2013;56(5):13‑15. (In Russ.).

Сравнивали свойства огнестрельного снаряда и пули из пневматического оружия с высокой дульной энергией снаряда (калибр, энергия, скорость). Приведены данные экспериментальных наблюдений на биологических и небиологических объектах. Описаны входная и выходная раны на коже, кости, повреждения на ткани и других объектах, степень деформации пули.

Пневматическое оружие разделяют по принципу действия, дульной энергии и калибру. Интерес представляет группа по дульной энергии более 7,5 и до 25 Дж, по калибру 4,5; 5,0; 5,5; 6,35 мм. Это оружие предназначено для спорта и охоты, поэтому требует приобретения лицензии в МВД и соответствующей регистрации. Оружие с энергией пули от 25 Дж и более (запрещено к применению в РФ) все чаще встречается у частных владельцев. Описаны экспериментальные исследования повреждений, причиненных различными видами пуль [1], при стрельбе по тканевым мишеням и пластилиновым блокам из оружия пулями диаметром от 9,05 до 9,2 мм, скоростью 228 м/с и кинетической энергией от 174 до 197,5 Дж [2]. По нашим наблюдениям [3], повреждения из пневматического оружия для развлекательной стрельбы (дульная энергия 3—4 Дж) характеризуется незначительной глубиной проникновения в мягкие ткани [3] и представляет опасность при попадании в глазное яблоко [4]. В настоящее время все чаще регистрируют повреждения из длинноствольного пневматического оружия (спортивное и охотничье) с дульной энергией более 16 Дж (класс магнум), которое после несложных «кустарных доработок» приобретает более высокие поражающие свойства с высокой кинетической энергией (более 25 Дж). Энергия и скорость снаряда при этом выходят на уровень поражения, сопоставимый с повреждениями из огнестрельного оружия [5]. В связи с этим характерные для огнестрельного ранения признаки при выстреле с неблизкой дистанции [6—9] следует ожидать при поражении из мощного пневматического оружия. Аналогичные исследования до настоящего времени проводились на небиологических объектах [2], в которых в основном изучали маломощное пневматическое оружие [1, 8].

При научных исследованиях эксперт может прибегнуть к использованию биообъектов (объекты животного мира, крупные птицы) для демонстрации поражающих свойств оружия и сопоставления с повреждениями на аналогичных тканях человека.

Цель исследования — определить особенности повреждений на биологических (биообъекты, биоманекены) и небиологических (ткань, доска, фанера) объектах при выстрелах из пневматического оружия.

Материал и методы

Для эксперимента использовали пневматическую винтовку «Diana 350 magnum», пули «Baracuda» калибра 4,5 мм и массой 0,69 г (начальная скорость пули V₀=280 м/с, энергия — 27,1 Дж) и пневматическую винтовку «EDgun Матадор», пули JSB калибра 5,52 мм и массой 1,17 г (начальная скорость пули V₀=295 м/с, энергия — 51 Дж). Повреждения наносили на биообъекты (3 головы оленя, 3 головы кабана), биоманекен (бедро), по тканым материалам (синтетическая и джинсовая ткань) и небиологическим объектам (сосновая доска толщиной 20 мм, фанера толщиной 8 мм). Повреждения и извлеченные деформированные пули изучали визуально и под стереомикроскопом, фотографировали [10].

Условия биоимитации повреждений плоских костей. Управление по охране и регулированию использования объектов животного мира предоставило 3 головы оленя (от 2 до 7 кг) и 3 головы кабана (от 7 до 12 кг). Дистанция выстрела — 3 м. Зоны поражения: область нижней челюсти, лобная область.

Условия экспериментов на биоманекене: область поражения — средняя треть бедра без покрытия и через ткань — синтетическую и джинсовую. Дистанция выстрелов 1—3 м.

По своим свойствам повреждения кожного покрова и раневой канал в мягких тканях биоманекена сопоставимы с описанными в специальной литературе ранами, характерными для огнестрельного оружия [8].

Результаты эксперимента при повреждениях ткани: после выстрелов с дистанции 1—3 м в синтетической ткани входное отверстие от пули размером около 3×2 мм с неровными краями, имеются радиальные разрывы (до 5), «дефект ткани» в центре. На джинсовой ткани входное отверстие размером от 3,5×4 до 4×5 мм с неровными краями, радиальными разрывами (3—5), «дефект ткани» в центре. Область выхода пули при плотном прижатии поражаемой области к пулеулавливателю представляет на неповрежденной ткани участок уплощенных нитей с фиксированными волосами от трупа площадью 3,0×3,5 мм. При неплотном прижатии отмечается прорыв ткани на выходе, иногда с фиксацией пули в нитях выходного отверстия. По своим свойствам повреждения тканых материалов сопоставимы с описанными в специальной литературе [8] повреждениями из огнестрельного оружия.

Результаты эксперимента при повреждениях преграды: после выстрелов с дистанции 1—3 м отмечали высокие поражающие свойства пули при выстрелах в доску, фанеру. В сосновой доске толщиной 20 мм при выстреле с дистанции 3 м повреждения представляют собой сквозной дефект с округлыми входными отверстиями диаметром около 3×4 мм, с относительно ровными краями, прерывистым пояском обтирания шириной около 1 мм. При выстреле через ткань в области входа образуется выраженное воронкообразное углубление. Выходные отверстия представляют собой дефект древесины неправильной формы размером около 4×5 мм, с отщепом древесины до 20×5 мм. Повреждения на фанере толщиной 8 мм имеют схожий вид, но с более выраженным отщепом на выходе.

Результаты эксперимента по степени деформации пуль: после выстрелов с дистанции 1—3 м минимальную деформацию пуль отмечали при прохождении через массив (14—16 см) мягких тканей биоманекена. Выраженная деформация с фрагментацией пуль обнаружена при экспериментальном отстреле по биообъектам с относительно толстыми плоскими костями. На пулях наблюдали частицы мягких тканей и кости. При повреждении небиологических объектов максимальная деформация отмечена при выстрелах в фанеру толщиной 8 мм, в меньшей степени — в сосновую доску толщиной 20 мм. Следует отметить, что степень деформации и фрагментации свинцовых пуль зависит не только от кинетической энергии и жесткости преграды, но и при всех равных условиях эксперимента — от жесткости снаряда, которая определяется пропорцией входящих в состав дополнительных металлов.

Выводы

Пневматическое оружие разнородно по своим поражающим свойствам, что определяется скоростью и кинетической энергией снаряда, его конфигурацией, жесткостью.

Повреждения при выстрелах из пневматического оружия с высокой начальной скоростью и значительной кинетической энергией пули имеют признаки, схожие с таковыми огнестрельного ранения.

В зависимости от характера разрушения поражаемого объекта можно выделить группу признаков, перспективных для выработки дифференциально-диагностических критериев вида оружия, характера снаряда и его баллистических характеристик.

Читайте также: