Газовая флегмона что это такое

Обновлено: 15.04.2024

Материалы предназначены исключительно для врачей и специалистов с высшим медицинским образованием. Статьи носят информационно-образовательный характер. Самолечение и самодиагностика крайне опасны для здоровья. Автор статей не дает медицинских консультаций: клинический фармаколог — это врач только и исключительно для врачей.

Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог

Еще одна проблема, которая чаще всего встречается летом, – это газовая гангрена, от которой, как и от столбняка, также не застрахован никто – ни пациенты, ни врачи, перед которым такой пациент образоваться может. Помните громко прогремевший случай с экстренной посадкой в Португалии и высадкой из самолета плохо пахнущего пассажира? Это была она.

Что же такое газовая гангрена? Это раневая анаэробная клостридиальная инфекция, возникающая в результате инфицирования раны несколькими видами патогенных клостридий. Заболевание характеризуется яркой клинической картиной с бурными местными клиническими проявлениями, тяжелейшей общей интоксикацией и очень высокой летальностью. Как мы видим, все определения – только в превосходной степени: и действительно, стоит один раз увидеть анаэробную раневую инфекцию, и больше никогда уже ее ни с чем не перепутать. К слову, времена, когда врач в самом лучшем случае видел такое заболевание раз в жизни 30 лет назад, к сожалению, канули в лету, сейчас анаэробные инфекции не редкость в хирургических отделениях больниц скорой помощи. Хотя в других стационарах и поликлиниках тоже необходима клиническая настороженность, и именно ради нее будет сегодняшний разговор.

Микробиологические аспекты.

Газовую гангрену способны вызвать несколько видов патогенных клостридий:

C.perfringens – на слуху больше всех, и это вполне заслуженно, так как этот вид вызывает порядка 70-80% анаэробных клостридиальных раневых инфекций. Так как он не имеет жгутиков и потому лишен подвижности, его проще определить при микроскопии мазка, и данный факт является одним из основных диагностических признаков
C.oedematiens (она же C.nowyi) – способна вызвать 20-30% случаев заболевания
C.septicum – 10-15%
C.hystolyticum – 4-8%

Эти четыре вида вполне заслуженно называют «грозной четверкой», но помимо них существует еще несколько возбудителей: C.bifermentas, C.sordellii, C.fallax, C.tertium, способных вызвать заболевание гораздо реже.

Все перечисленные возбудители:

являются грамположительными анаэробами
способны к спорообразованию и повсеместному распространению в природе
устойчивы к факторам внешней среды как в виде споры, так и в вегетативной форме

Где же обитают все эти «милые» зверушки? В желудочно-кишечном тракте человека и животных, а еще точнее, в толстом кишечнике, где их действительно очень много – до 80% всех анаэробов кишечника. Далее естественным путем клостридии попадают в почву, где благополучно могут размножаться, особенно в подходящем климате (тепло, влажно и уж совсем хорошо, когда темно).

Клинические аспекты.

В отличие от столбняка для развития газовой гангрены требуется несколько предрасполагающих факторов:

степень местных нарушений в самой ране, а именно состояние кровообращения – при обширном повреждении, приводящем к ишемии больших массивов мышечных тканей создаются максимально благоприятные условия для развития анаэробной клостридиальной инфекции
общее состояние организма – снижение иммунного статуса
степень загрязнения раны почвой – чем больше грязи, тем выше риски

Так как газовая гангрена – это раневая инфекция, то у нее имеются четко выраженные входные ворота в виде ран, проколов кожи и иных повреждений. Хотя тут автор поспорит, ибо лично имел дело с пациентом, у которой эти самые ворота так и не нашли, как ни старались, и при этом это был классический учебный случай, который надо бы студентам показывать. При визуально неповрежденной коже. Пациент был успешно вылечен, в том числе и потому, что этот диагноз не был отметен в виду отсутствия входных ворот инфекции. Поэтому если перед вами что-то выглядит как утка, крякает как утка, то иногда стоит поверить, что это действительно утка, сколько бы скептиков рядом ни смеялось и ни уверяло, что это хомячок.

Но вернемся к нашим клостридиям. Какие формы клостридиальной инфекции мы можем наблюдать?

Чаще всего развивается посттравматическая газовая гангрена, которую привозят «с улицы» как результат ранее полученных травм. Летальность при этой форме достаточно высока и достигает 50% случаев
Послеоперационная, связанная с медицинским вмешательством, проводимым с нарушением правил асептики и антисептики при операциях на ЖКТ, по поводу диабетической стопы или облитерирующего эндартериита. Летальность очень высокая, до 70%
Постинъекционная, как результат нарушения правил асептики и антисептики при проведении инъекций. Отличается молниеносным течением и летальностью до 90% в течение первых суток
Постабортная – следствие криминальных абортов, убивающая до 75% женщин

Клинически (на основании локального статуса и общей клинической картины) можно выделить:

Клостридиальный миозит (или то, что называют классической мионекротической формой, и именно ее имеют в виду по умолчанию, когда говорят о газовой гангрене) – в основе лежит поражение мышечной ткани, а ампутация пораженной конечности не всегда помогает избежать летального исхода
Клостридиальный целлюлит (газовая флегмона) – с поражением подкожной клетчатки, течет более благоприятно
Смешанная форма

Когда мы можем думать о газовой гангрене?

Если живем в теплом климате, а пациент рассказывает, что «по травке погулял и чем-то укололся». А уж если он при всем при этом диабетик…
Если вы вдруг оказались врачом в местах стихийных бедствий и массового поступления политравмы
Если поступление не массовое, но пациента привезли с ДТП с обширными ранами и размозжениями, обильно извалявшегося в грязи (особенно мокрой)

Хотя, в принципе, любая оземленная рана, особенно на нижних конечностях, должна вызывать серьезную настороженность, так как возбудители газовой гангрены, также как и возбудители столбняка, обитают повсеместно без исключений. И именно по этой причине ПХО ран должно выполняться до уровня здоровых тканей, несмотря на протесты и требования красивого незаметного шва.

Диагностические аспекты

В отличие от столбняка, возбудителей гангрены мы можем увидеть в мазке из раны. Поэтому содержимое ран надо обязательно красить, тогда в течение максимум пары часов (при наличии своей лаборатории) вы будете ориентироваться, что там в ране (помним, что самый часто выделяемый проблемный возбудитель C.perfringens отлично определяется под обычным световым микроскопом как грамположительные неподвижные с четкими обрубленными краями палочки, имеющие капсулу). Обязательно надо пользоваться данным методом диагностики, если имеется больничная микробиологическая лаборатория.

Далее должны быть проведены остальные культуральные исследования для подтверждения диагноза, но для этого, как мы говорили в прошлой статье, нужна хорошо оснащенная микробиологическая лаборатория и обученный для работы с анаэробами персонал.

Чем лечить?

Этот вопрос одновременно и очень прост, и очень сложен. Сложность вызвана крайне бурным течением заболевания, и мы можем просто не успеть ни с первичной хирургической обработкой раны (как и бывает в случае постинъекционных или постабортных форм), ни с антибактериальной терапией – вы же уже помните, что нам надо минимум 48 часов? А у пациента их может и не быть. Поэтому лечение должно начинаться максимально быстро, буквально на уровне приемного покоя или сразу в перевязочной поликлиники.

А в чем же простота, просите вы? В том, что антибактериальные препараты, убивающие возбудителей, в прямом смысле стоят копейки, так как это пенициллин и метронидазол. Главное – правильно рассчитать дозу и вводить ее строго внутривенно капельно, в идеале в виде суточных инфузий (касается пенициллина).

Автор умышленно не пишет схемы лечения, так как они уже давно написаны и надо сходить по этим двум ссылкам:

В нашей же статье мы рассмотрели вопросы, которые не освещены по приведенным ссылкам.

Подводя маленький итог, еще раз скажем, что газовая гангрена – это полиэтиологическое заболевание с высоким и очень высоким уровнем летальности, диагноз которого должен быть поставлен в первые часы от его начала, как по достаточно специфической клинической картине, так и с помощью микробиологических данных. К сожалению, наше поколение врачей уже не сможет похвастаться тем, что «я такое видел один раз в жизни 20-30 лет назад», газовая гангрена вернулась и каждый год собирает свою страшную жатву.

Флегмона – это гнойный процесс в жировой клетчатке, не имеющий четких границ и склонный к распространению на окружающие ткани. Возбудителем чаще всего является золотистый стафилококк. Флегмона проявляется общим недомоганием и интоксикацией, значительным повышением температуры тела, резкой болезненностью при движениях и пальпации пораженной области. Поверхностная флегмона характеризуется прощупыванием плотного инфильтрата, который, постепенно размягчаясь, превращается в заполненную гноем полость. Диагноз устанавливается на основании клинической картины. Лечение флегмоны проводится путем ее вскрытия и дренирования, применения протеолитических ферментов и ранозаживляющих мазей.

МКБ-10

Общие сведения

Флегмона – разлитое гнойное, реже гнилостное воспаление в жировой клетчатке. Его характерной особенностью является отсутствие четких границ. Флегмона может быстро распространяться по клетчаточным пространствам, переходя на мышцы, сухожилия, кости и другие структуры. Может быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнением других гнойных процессов (сепсиса, абсцесса, карбункула). Лечением флегмон в области лица занимаются хирурги-стоматологи. Лечение флегмон в области туловища и конечностей находится в ведении гнойных хирургов. Лечение вторичных флегмон, развившихся на фоне перелома или раны мягких тканей, осуществляется травматологами.

Причины флегмоны

Непосредственной причиной гнойного процесса в подавляющем большинстве случаев являются патогенные микроорганизмы, которые проникают в клетчаточные пространства непосредственно через рану или ссадину либо по лимфатическим или кровеносным сосудам. Чаще всего флегмона развивается под действием золотистого стафилококка, второе место по распространенности занимает стрептококк.

Возникновение флегмоны может быть обусловлено и другими микроорганизмами. Так, например, у детей младшего возраста флегмона иногда провоцируется гемофильной бактерией. При укусе собаки или кошки в ткани проникает Pasturella multocida, которая может вызывать флегмону с очень коротким инкубационным периодом (4-24 часа). А в результате ранения, полученного во время работы с домашней птицей, свиньями, морскими рыбами или моллюсками, причиной флегмоны может стать бактерия Erysipelothrix rhusiopathiae.

Чаще всего бактерии проникают в подкожную клетчатку через поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки. Кроме того, возбудители инфекции могут попадать в клетчаточное пространство гематогенным или лимфогенным путем из какого-то очага инфекции (например, при тонзиллите, фурункулезе, кариесе). Возможно также контактное распространение воспаления при прорыве гнойного очага (например, абсцесса или карбункула). В отдельных случаях флегмона может вызываться не болезнетворными микроорганизмами, а химическими веществами. Так, развитие гнойного воспаления в подкожной клетчатке возможно при введении под кожу бензина, керосина, скипидара и т. п.

Вероятность возникновения флегмоны увеличивается при снижении защитных функций организма, которое может быть обусловлено истощением, иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфекция), хроническими заболеваниями (сахарный диабет, болезни крови, туберкулез) или хроническими интоксикациями (алкоголизм, наркомания). При всех перечисленных состояниях наблюдается более тяжелое течение и быстрое распространение флегмоны, что обусловлено невозможностью организма противостоять инфекции. Вероятность заражения, особенности течения флегмоны и чувствительность к лекарственным препаратам также обусловлены видом и штаммом микроорганизма.

Патогенез

Характер и особенности развития флегмоны определяются особенностями жизнедеятельности бактерии, вызвавшей гнойный процесс. Так, стрептококки и стафилококки вызывают гнойное воспаление. А при заражении гнилостным стрептококком, вульгарным протеем и кишечной палочкой возникает гнилостная флегмона.

Самые тяжелые формы флегмоны развиваются в результате жизнедеятельности облигатных анаэробов – бактерий, которые размножаются в отсутствие кислорода. К числу таких микроорганизмов относятся неспорообразующие (бактероиды, пептострептококки, пептококки) и спорообразующие анаэробы (клостридии), которые характеризуются чрезвычайной агрессивностью, высокой скоростью разрушения тканей и тенденцией к быстрому распространению воспаления. Хроническая форма флегмоны (деревянистая флегмона) вызывается маловирулентными штаммами таких микроорганизмов, как дифтерийная палочка, стафилококк, паратифозная палочка, пневмококк и др.

Классификация флегмон

Флегмона может быть первичной (возникшей в результате непосредственного внедрения микроорганизмов) или вторичной (развившейся при переходе воспаления с окружающих тканей), острой или хронической, поверхностной или глубокой, прогрессирующей или отграниченной. В зависимости от характера разрушения тканей в гнойной хирургии выделяют серозную, гнойную, некротическую и гнилостную форму флегмоны. С учетом локализации флегмоны подразделяются на подкожные, межмышечные, подфасциальные, забрюшинные, межорганные, флегмоны клетчатки средостения, флегмоны шеи, кисти, стопы.

Если гнойное воспаление развивается в клетчаточных пространствах вокруг какого-либо органа, его наименование образуется из латинского названия воспаления данного органа и приставки «пара», означающей «около» или «вокруг». Примеры: воспаление клетчатки вокруг почки – паранефрит, воспаление клетчатки вокруг прямой кишки – парапроктит, воспаление клетчатки в области малого таза (рядом с маткой) – параметрит и т. п. При бурном течении флегмона может выходить за рамки одной анатомической области и распространяться на соседние, захватывая одновременно, например, область ягодиц, бедро и промежность или кисть и предплечье.

Симптомы флегмоны

Для острого процесса типично быстрое начало с повышением температуры до 39-40°С и выше, симптомами общей интоксикации, жаждой, резкой слабостью, ознобом и головной болью. При поверхностной флегмоне в зоне поражения появляется отек и краснота. Пораженная конечность увеличивается в объеме, определяется увеличение регионарных лимфатических узлов.

В процессе пальпации флегмоны выявляется резко болезненное, неподвижное, горячее на ощупь образование без четких границ. Кожа над ним лоснится. Движения болезненны, боль также усиливается при перемене положения тела, поэтому пациенты стараются как можно меньше двигаться. В последующем в области воспаления возникает участок размягчения – полость, заполненная гноем. Гной может либо прорываться наружу с образованием свища, либо распространяться на соседние ткани, вызывая их воспаление и разрушение.

Для глубоких флегмон характерно ранее появление и более яркая выраженность общих симптомов – гипертермии, слабости, жажды, озноба. Отмечается быстрое ухудшение состояния, возможна одышка, снижение артериального давления, частый слабый пульс, головная боль, уменьшение мочеотделения, синюшность конечностей и желтушность кожных покровов.

Вне зависимости от расположения (глубокая или поверхностная) острая флегмона быстро прогрессирует, захватывая все новые участки жировой клетчатки, а также расположенные рядом анатомические образования, и сопровождается тяжелой интоксикацией. Выделяют пять форм острой флегмоны.

Серозная флегмона. Развивается на начальном этапе. Преобладает серозное воспаление: в области пораженного участка скапливается экссудат, клетки жировой клетчатки инфильтрируются лейкоцитами. Клетчатка приобретает студенистый вид и пропитывается водянистой мутной жидкостью. Граница между больными и здоровыми тканями практически не выражена. В последующем серозная форма может переходить в гнойную или в гнилостную.
Гнойная флегмона. Наблюдается гистолиз (расплавление тканей с образованием гноя), в результате чего образуется мутный, беловатый, желтый или зеленый экссудат. Из-за расплавления тканей при данной форме флегмоны часто наблюдается образование язв, свищей и полостей. При неблагоприятном течении гнойной флегмоны воспаление распространяется на соседние ткани (мышцы, кости, сухожилия), которые вовлекаются в гнойный процесс и также подвергаются разрушению. Гной распространяется по «естественным футлярам» - подфасциальным пространствам и сухожильным влагалищам. Мышцы приобретают грязновато-серую окраску, пропитываются гноем и не кровоточат.
Гнилостная флегмона. Характеризуется разрушением тканей с образованием газов с неприятным запахом. Ткани при такой флегмоне приобретают грязно-коричневую или темно-зеленую окраску, становятся скользкими, рыхлыми и разрушаются, превращаясь в полужидкую мажущуюся массу. Гнилостный распад тканей обуславливает тяжелую интоксикацию.
Некротическая флегмона. Характерно образование очагов некроза, которые в последующем либо расплавляются, либо отторгаются, оставляя после себя раневую поверхность. При благоприятном течении флегмоны область воспаления ограничивается от окружающих здоровых тканей лейкоцитарным валом, а в дальнейшем – грануляционным барьером. Воспаление локализуется, на месте флегмоны формируются абсцессы, которые либо вскрываются самостоятельно, либо дренируются оперативным путем.
Анаэробная флегмона. Наблюдается распространенный серозный воспалительный процесс с возникновением обширных участков некроза и выделением из тканей пузырьков газа. Ткани темно-серые, со зловонным запахом. При пальпации определяется крепитация (мягкий хруст), обусловленный наличием газа. Ткани вокруг очага воспаления приобретают «вареный» вид, покраснение отсутствует.

Хроническая флегмона может развиться при низкой вирулентности микроорганизмов и высокой сопротивляемости организма больного. Сопровождается возникновением очень плотного, деревянистого инфильтрата. Кожные покровы над областью воспаления синюшные.

Осложнения

Диссеминация инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам может стать причиной развития тромбофлебита, лимфангита и лимфаденита. У некоторых пациентов выявляется рожистое воспаление или сепсис. Возможно возникновение вторичных гнойных затеков. Флегмона лица может осложняться гнойным менингитом. При распространении процесса на близлежащие мягкотканные и костные структуры может развиваться гнойный артрит, остеомиелит, тендовагинит, при поражении плевры – гнойный плеврит и т. д. Одним из опаснейших осложнений флегмоны является гнойный артериит – воспаление артериальной стенки с ее последующим расплавлением и массивным артериальным кровотечением.

Лечение флегмоны

Данное заболевание представляет опасность для жизни, требует экстренной госпитализации. В процессе лечения действует строгое правило: при наличии гноя необходима его эвакуация, поэтому основным лечебным мероприятием является хирургическое вмешательство – вскрытие и дренирование гнойного очага. Исключением из общего правила является начальный этап флегмоны (до формирования инфильтрата). В этом случае операция не проводится. Пациентам назначают тепловые процедуры (соллюкс, грелки, согревающие компрессы), УВЧ-терапию или компрессы с желтой ртутной мазью (повязка по Дубровину). Одновременное использование УВЧ и ртутной мази противопоказано.

Наличие высокой температуры и сформировавшегося инфильтрата является показанием к оперативному лечению флегмоны даже при отсутствии явной флюктуации в очаге поражения. Вскрытие и дренирование области воспаления позволяет уменьшить напряжение тканей, улучшить тканевый обмен и создать условия для эвакуации воспалительной жидкости. Хирургическое вмешательство выполняют под общим наркозом. Вскрытие флегмоны проводят широким разрезом. При этом, чтобы обеспечить хороший отток гноя, широко рассекают не только поверхностные, но и глубокие ткани. После отхождения гнойной жидкости полость промывают и дренируют резиновыми выпускниками, трубками или полутрубками.

На рану накладывают повязки с гипертоническим раствором или водорастворимыми мазями, содержащими антибиотики. Мази на вазелинланолиновой и жировой основе (синтомициновая эмульсия, мазь Вишневского, неомициновая, тетрациклиновая мази и пр.) на ранних этапах не показаны, поскольку они затрудняют отток раневого содержимого. Для того чтобы ускорить отторжение омертвевших участков, применяют специальные некролитические средства – протеолитические ферменты (протеазы, химотрипсин, трипсин) или мази с содержанием ферментов.

После очищения раневой полости используют мазевые повязки. Для стимулирования регенерации применяют троксевазиновую и метилурациловую мазь, для защиты грануляционной ткани от повреждения – мази на жировой основе, для предотвращения повторного инфицирования – водорастворимые мази. В фазе эпителизации и рубцевания наносят шиповниковое и облепиховое масло. При длительно незаживающих ранах и обширных дефектах выполняют дермопластику.

Одновременно с местным лечением проводится консервативная терапия, направленная на повышение защитных сил организма, борьбу с инфекцией и интоксикацией. Пациенту назначают постельный режим. Пораженному участку по возможности придают возвышенное положение. Обезболивающие средства обычно вводят внутримышечно. Всем больным обязательно проводят антибиотикотерапию. Препараты подбирают с учетом чувствительности возбудителя. При анаэробных флегмонах внутримышечно или подкожно применяют противогангренозные сыворотки.

Для регуляции кислотно-щелочного состояния крови и нейтрализации токсинов внутривенно вводят раствор уротропина, для улучшения тонуса сосудов – раствор хлористого кальция. Для улучшения питания сердечной мышцы применяют раствор глюкозы внутривенно. При необходимости применяют препараты, нормализующие деятельность сердечно-сосудистой системы (кофеин и т. д.). Назначают обильное питье, внутривенную инфузионную терапию, витаминотерапию, общеукрепляющие средства и иммуномодулирующие препараты. Антибиотикотерапию продолжают вплоть до ликвидации острого воспаления.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется обширностью поражения, характером гнойного процесса, общим состоянием здоровья пациента и временем начала лечения. При позднем обращении, развитии осложнений возможен летальный исход. После выздоровления часто наблюдается грубое рубцевание, возможны внешние дефекты, нарушение функции пораженного сегмента. Профилактика флегмоны заключается в предупреждении травм, обработке ран и ссадин, своевременном лечении очагов инфекции (кариозных зубов, фурункулов, пиодермии и пр.). При возникновении первых признаков воспаления и малейшем подозрении на флегмону следует немедленно обращаться к врачу.

Забрюшинная флегмона – это разлитой гнойный процесс, локализованный в клетчатке ретроперитонеального пространства. Заболевание проявляется лихорадкой, недомоганием, тянущим умеренным или интенсивным болевым синдромом в пояснице и животе, усиливающимся при перемене положения тела. Для подтверждения диагноза проводят хирургический осмотр, УЗИ забрюшинного пространства, рентгенографию органов брюшной полости, анализ крови. Консервативное лечение предполагает назначение антибиотиков. Во время операции осуществляют вскрытие флегмоны и дренирование ретроперитонеального пространства.

Общие сведения

Забрюшинная флегмона – острое гнойное поражение позадибрюшинной жировой клетчатки. Отличительной особенностью ретроперитонеальной флегмоны является отсутствие границ расплавления тканей и склонность к быстрому распространению воспалительного процесса на близлежащие структуры (фасции, мышцы, соседние органы). Рыхлое строение забрюшинной клетчатки способствует стремительному размножению гнилостной инфекции, более выраженной интоксикации, нежели при ограниченном нагноении (абсцессе). Заболевание преимущественно распространено среди людей молодого и среднего возраста (25-45 лет), в равной степени наблюдается у мужчин и женщин.

Причины

Флегмонозный процесс в забрюшинной клетчатке чаще имеет вторичный характер и возникает в условиях протекающей в организме инфекции (пиелонефрита, параколита и др.). Патогенная флора, способствующая развитию гнойного процесса, представлена преимущественно золотистым стафилококком, кишечной палочкой, зеленящим стрептококком и др. В абдоминальной хирургии выделяют две группы причин образования забрюшинной флегмоны:

Первичные. Флегмона может возникать в результате нарушения принципов асептики и антисептики во время хирургических манипуляций на органах малого таза и брюшной полости или инфицирования ретроперитонеальной клетчатки при открытых ранениях живота.
Вторичные. В этих случаях флегмона забрюшинной области развивается вследствие гематогенного, лимфогенного распространения инфекции из первичного очага воспаления при пионефрозе, гнойном панкреатите, флегмонозном аппендиците, остеомиелите костей таза и др. Патология может возникать при прорыве забрюшинного абсцесса и проникновении пиогенного содержимого в клетчатку, в результате нагноения забрюшинных гематом при закрытых травмах и ранениях крупных сосудов с переходом воспаления на ретроперитонеальную область.

Вероятность развития забрюшинной флегмоны возрастает при снижении резистентности организма (после перенесенных вирусных, бактериальных инфекций, химиотерапии, лучевой терапии), тяжелом течении хронических заболеваний (сердечной недостаточности, бронхиальной астмы, сахарного диабета и др.), авитаминозе, пожилом и старческом возрасте пациентов.

Патогенез

Толчком к началу заболевания служит проникновение возбудителя в забрюшинную клетчатку на фоне ослабленного общего иммунитета, декомпенсации хронических заболеваний и т. д. Под воздействием токсинов, которые выделяются патогенными микроорганизмами, развивается серозный отек, воспалительная инфильтрация клетчатки с последующим образованием гнойного экссудата и расплавлением жировой ткани. Особенности строения ретроперитонеального пространства определяют быстрый переход воспаления на окружающие анатомические области. Распространение инфекции происходит через естественные промежутки в фасциях, которые способствуют проникновению гнойного экссудата из одного пространства в другое.

Классификация

Выделяют острое и хроническое течение забрюшинной флегмоны. Острая флегмона развивается внезапно и сопровождается интенсивной болью и интоксикацией. Хроническое течение возникает на фоне сниженной вирулентности патогенной флоры и быстрой активации защитных сил организма и проявляется слабовыраженной симптоматикой с периодами обострения и ремиссии. По характеру экссудата абдоминальные хирурги различают серозную, гнойную, некротическую и гнилостную формы заболевания. Исходя из локализации пиогенного процесса в ретроперитонеальном пространстве, выделяют следующие виды флегмоны:

Поясничная. Наиболее распространённый вариант заболевания. При данной локализации флегмона, расположенная над гребнем подвздошной кости, распространяется по наружному краю поясничной мышцы до края длинных мышц спины.
Подвздошная. Инфильтрат локализуется в среднем и верхнем отделах подвздошной ямки, начинаясь вблизи тела лобковой кости, проходит вдоль наружного края поясничной мышцы и достигает передней верхней ости подвздошной кости. Верхний край флегмоны обычно хорошо определяется при пальпации живота.
Паховая. Данный тип забрюшинной флегмоны встречается редко. Инфильтрат расположен в позадибрюшинной клетчатке в проекции наружной подвздошной артерии и вены.

Симптомы забрюшинной флегмоны

Клинические проявления на начальной стадии не имеют специфических черт. Появляются общие признаки воспалительного процесса: повышение температуры тела до фебрильных значений, слабость, повышенная утомляемость, озноб, тошнота, головокружение. По мере прогрессирования патологии возникает боль. Болезненные ощущения вначале носят периодический тянущий, пульсирующий характер и локализуются в зависимости от расположения флегмоны в поясничной области, левой и правой половинах живота.

Боли постепенно нарастают, становятся постоянными, интенсивными и не имеют четкой локализации. Болевой синдром усиливается при попытке встать, сесть, повернуться на бок, значительно ухудшая уровень жизни пациента и мешая ему нормально передвигаться. При пальпации спины и живота отмечается резкая болезненность в поясничной области. При поясничном расположении инфильтрата можно заметить сглаженность контуров на пораженной половине поясницы, при глубокой пальпации живота определяется утолщение клетчатки в зоне воспаления.

Осложнения

Распространение гнойного процесса на окружающие ткани может стать причиной гнойного перитонита, пиелонефрита, эмпиемы плевры. Попадание инфекции в кровоток приводит к развитию тромбофлебита, лимфаденита, артериита. Поражение артерии может осложняться ее расплавлением и артериальным кровотечением. Генерализация инфекционного процесса приводит к возникновению сепсиса, выраженной интоксикации вплоть до септикопиемии, инфекционно-токсического шока и летального исхода.

Диагностика

Диагностика патологии часто вызывает трудности в связи с отсутствием патогномоничных симптомов и четкой клинической картины. В некоторых случаях заболевание удается обнаружить только на поздних стадиях, при развитии осложнений. Для установления диагноза проводятся следующие виды исследований:

Осмотр хирурга. При сборе анамнеза специалист обращает внимание на травмы, операции и инфекционные заболевания в прошлом. Во время физикального осмотра отмечается напряжение мышц живота и спины на стороне поражения, наличие инфильтратов различной локализации, болезненных при пальпации.
УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства. Позволяет визуализировать патологический инфильтрат в забрюшинной области. При наличии первичного очага инфекции (в почках, поджелудочной железе, кишечнике) удается выявить изменения в органах и жидкость в брюшной полости.
Обзорная рентгенография брюшной полости. На рентгенограммах отмечается исчезновение контуров поясничной мышцы в области поражения. В зоне флегмоны в пределах ограниченного участка кишки определяется выраженный метеоризм, который не исчезает после использования клизм.
Анализ крови. Лабораторное исследование крови выявляет наличие общего инфекционного процесса в организме, при котором повышается уровень лейкоцитов, ускоряется СОЭ, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Анализ крови на стерильность выполняют для верификации возбудителя инфекции и назначения грамотной антибиотикотерапии.

В сомнительных и трудных случаях назначают КТ забрюшинного пространства. Данное исследование с большей точностью помогает определить этиологию болезни, местоположение флегмоны и изменения со стороны соседних органов. Дифференциальную диагностику забрюшинной флегмоны проводят с гриппозной инфекцией, тифом, паратифом, пиелонефритом, остеомиелитом костей таза. На начальных этапах симптомы болезни часто ошибочно принимают за проявления дегенеративных заболеваний позвоночника (остеохондроза поясничного отдела позвоночника, протрузии позвоночных дисков).

Лечение забрюшинной флегмоны

Тактика лечения зависит от локализации и величины флегмоны, а также наличия осложнений. Все пациенты с данным заболеванием подлежат госпитализации в хирургическое отделение. В настоящее время существует два основных подхода к лечению патологии:

Консервативный. Применяется на начальных этапах болезни, при малых размерах флегмоны и отсутствии осложнений со стороны других органов и систем. Этиотропная терапия представлена антибактериальными препаратами широкого спектра действия. Наряду с основным лечением назначают дезинтоксикационную терапию, противовоспалительные и обезболивающие средства, витамины и иммуномодуляторы.
Хирургический. При отсутствии эффекта от консервативной терапии, больших флегмонах и выраженной интоксикации применяют оперативное лечение. Выполняют вскрытие нагноения и санацию забрюшинного пространства, после чего устанавливают дренажную систему с целью активной аспирации гнойного экссудата из ретроперитонеальной области. При поясничной локализации применяют доступ Симона, при паранефритах – задний латеральный или медиальный доступы. При отсутствии данных о точном расположении флегмоны выполняют косые поясничные разрезы по Израэлю, Пирогову, Шевкуненко. До и после операции назначают антибактериальную и противовоспалительную терапию.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от расположения, размеров флегмоны и выраженности интоксикационного синдрома. При своевременном обнаружении заболевания и адекватной антибиотикотерапии течение благоприятное. Поздняя диагностика, развитие перитонита, инфицирование других органов может повлечь за собой серьезные последствия (шок, сепсис и др.) вплоть до смертельного исхода. Основу профилактики заболевания составляет строгое соблюдение медицинским персоналом правил асептики во время инвазивных вмешательств, рациональное назначение антибиотиков и грамотное послеоперационное наблюдение за больными с хирургической патологией. Важную роль играет раннее распознавание и лечение хронических заболеваний брюшной полости и ретроперитонеального пространства (пиелонефрит, колит и др.).

Газовая гангрена – это чрезвычайно тяжелое инфекционное осложнение раневого процесса, которое вызывается анаэробными (размножающимися без доступа воздуха) микроорганизмами из рода клостридий. Как правило, развивается при обширных ранах с размозжением тканей. Сопровождается отечностью тканей, зловонным отделяемым, отхождением пузырьков газа и выраженной интоксикацией организма продуктами тканевого распада. Диагностируется на основании клинической картины, данных инструментальных и лабораторных исследований. Показано срочное оперативное лечение - вскрытие раны лампасными разрезами, при быстром прогрессировании процесса производят ампутацию.

МКБ-10

Общие сведения

Газовая гангрена – это очень тяжелый инфекционный процесс, который развивается в результате инфицирования ран анаэробными бактериями, обитающими в земле и уличной пыли. Особенно предрасположены к возникновению газовой гангрены пациенты с обширными ранами, сопровождающимися массивным размозжением мышечной ткани, возникновением карманов и участков с плохим кровоснабжением. Лечение патологии в зависимости от причин ее возникновения осуществляют специалисты в сфере гнойной хирургии, травматологии и ортопедии и других областях медицины.

Причины

Газовая гангрена вызывается бактериями из рода клостридий, которые в норме обитают в кишечнике травоядных домашних животных, откуда попадают в землю, уличную пыль, на одежду и т. д. В отдельных случаях обнаруживаются в фекалиях и на коже здоровых людей. Размножаются только в безкислородной среде, но в присутствии кислорода могут длительное время сохраняться в виде спор.

В 90% случаев возбудителем газовой гангрены является Clostridium perfringens, остальные приходятся на долю Cl. histolitycum, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. novii, Cl. fallax и т.д. Обычно газовая гангрена развивается в результате обширных размозженных ран и травматических отрывов конечностей, реже – в результате ранений толстого кишечника и попадания инородных тел. В отдельных случаях причиной возникновения могут стать даже небольшие раны (особенно – загрязненные обрывками одежды или частицами почвы).

Классификация

С учетом местных проявлений гнойные хирурги выделяют четыре формы газовой гангрены.

Классическая или эмфизематозная форма. Наблюдается умеренный отек, постепенно сменяющийся омертвением тканей с выделением большого количества газа. Гной отсутствует. Раневая поверхность сухая, выявляются обширные очаги некроза. Грануляций нет, на дне виднеется омертвевшая серо-зеленая, не кровоточащая мышечная ткань с трупным запахом. При надавливании из раны выделяется газ и сукровичная жидкость. Кожа в зоне поражения холодная, бледная, покрытая буроватыми пятнами. По мере прогрессирования инфекции боли в ране сначала резко усиливаются, затем чувствительность теряется. Пульс на периферических артериях исчезает, конечность приобретает бурую окраску и омертвевает.
Отечно-токсическая форма. Сопровождается обширным, быстро распространяющимся отеком, нарастающим буквально в течение каждой минуты. Рана без гнойного отделяемого, газ выделяется в малых количествах или отсутствует. Из-за быстро нарастающего отека мышцы сдавливаются и выбухают из раны. Подкожная клетчатка зеленоватая, желеобразная, мышечная ткань бледная, кожные покровы вокруг раны холодные, блестящие, резко напряженные. По мере развития воспаления периферический пульс исчезает, конечность становится бурой, развивается омертвение.
Флегмонозная форма. Протекает более благоприятно, может быть развиваться на ограниченном участке. Отек окружающих тканей умеренный или незначительный, на дне раны – розовые мышцы с участками некроза. Из раны выделяется гной и пузырьки газа. Кожа вокруг раны теплая, без пятен. Пульс на периферических артериях сохранен.
Гнилостная или путридная. Развивается в результате симбиоза анаэробных и гнилостных микроорганизмов. В отличие от других форм чаще возникает не на конечностях, а на туловище. Характеризуется молниеносным течением с бурным распадом тканей. Инфекция быстро распространяется по клетчаточным пространствам, вызывая омертвение клетчатки, мышц и фасций. Из раны выделяется газ и зловонное гнилостное отделяемое с кусочками разрушенных тканей. Присоединение гнилостной инфекции обуславливает разрушение стенок сосудов, поэтому при этой форме газовой гангрены часто наблюдаются вторичные кровотечения.

Симптомы газовой гангрены

Для патологии характерно раннее бурное начало. Симптомы обычно появляются на 1-3 день после травмы. Ткани вокруг раны отекают, появляется зловонное отделяемое с пузырьками газа. Отек стремительно распространяется на соседние участки, состояние больного быстро ухудшается, отмечаются признаки отравления организма продуктами распада тканей. Без специализированной медицинской помощи смерть наступает в течение 2-3 суток с момента начала болезни.

Особенности местных и общих проявлений зависят от вида возбудителя. Для Clostridium perfringens характерно фибринолитическое, токсико-гемолитическое и некротическое течение, для Clostridium septicum – серозно-кровянистый отек тканей, малое количество выделяемого газа и интенсивное разрушение эритроцитов. Clostridium oedematiens, напротив, образует большое количество газа и при этом также оказывает гемолитическое воздействие на организм. Clostridium histolitycum отличается особой агрессивностью по отношению к живым тканям. Всего в течение 10-12 часов она способна разрушить соединительную и мышечную ткань настолько, что будут видны кости.

Разрушение эритроцитов становится причиной быстро развивающейся анемии и гемолитической желтухи. В анализах крови выявляется снижение количества эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и преобладанием юных форм нейтрофилов. К числу наиболее постоянных местных симптомов относится отек окружающих тканей, образование газа, разрушение мышечной ткани и отсутствие классических признаков воспаления.

Диагностика

Диагноз газовая гангрена выставляется на основании клинической картины и подтверждается дополнительными исследованиями. При изучении раневого отделяемого под микроскопом обнаруживаются клостридии. Рентгенологическое обследование подтверждает наличие газа в тканях. В процессе дифференциальной диагностики исключают фасциальную газообразующую флегмону, при которой не наблюдается разрушения мышц.

Лечение газовой гангрены

Лечение включает в себя неотложное оперативное лечение в сочетании с активной общей терапией. Рану широко вскрывают лампасными разрезами (широкими продольными разрезами на протяжении всего сегмента, включающими в себя разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции). Все нежизнеспособные ткани иссекают, рану промывают раствором перекиси водорода. При наличии подозрительных участков на соседних сегментах там также производят лампасные разрезы.

Раны обязательно оставляют открытыми и рыхло дренируют марлей, пропитанной раствором марганцовки или перекиси водорода. В течение первых 2-3 суток перевязки производятся 2-3 раза в день, в дальнейшем – ежедневно. При быстром прогрессировании, вовлечении в процесс всех мягких тканей и омертвении конечности выполняется ампутация или экзартикуляция. Ампутация проводится гильотинным способом, с отсечением всех слоев на одном уровне. Рану оставляют открытой, на культе выполняют лампасные разрезы, раны дренируют, используя марлю, смоченную в растворе перманганата калия или перекиси водорода.

Сразу после постановки диагноза начинают массивную инфузионную терапию с использованием плазмы, альбумина, растворов белков и электролитов. При анемии проводят переливание крови. Антибиотики вводят в высоких дозах внутриартериально или внутривенно. В послеоперационном периоде пациентам назначают гипербарическую оксигенацию. Выполняют внутривенное введение противогангренозной сыворотки. При установленном возбудителе используют моновалентную сыворотку, при неустановленном – поливалентную.

Прогноз и профилактика

Основным средством профилактики газовой гангрены является адекватная своевременная первичная обработка раневой поверхности и назначение антибиотиков широкого спектра действия. В процессе обработки должны быть иссечены все нежизнеспособные ткани, а также дно и края раны. Следует помнить, что антибиотикотерапия обязательна при любых обширных ранах, особенно – обильно загрязненных и сопровождающихся размозжением тканей. Профилактическое использование противогангренозных сывороток недостаточно эффективно и может стать причиной развития анафилактического шока.

Пациентов с газовой гангреной изолируют, выделяют им отдельный сестринский пост, перевязочный материал немедленно сжигают, инструменты и белье подвергают специальной обработке. Споры клостридий обладают высокой устойчивостью к кипячению, поэтому инструмент следует обрабатывать в условиях повышенного давления в паровом стерилизаторе либо в сухожаровом шкафу. Любые медицинские мероприятия необходимо проводить в резиновых перчатках, которые по окончании процедуры сжигают или погружают в дезинфицирующий состав (лизол, карболовую кислоту, хлорамин).

Флегмона (от греч. phlegmone – жар, воспаление) — острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки с тенденцией к быстрому распространению по клетчаточным пространствам и вовлечением в гнойный процесс мышц, сухожилий.

Флегмона может развиться в подкожной клетчатке, под фасциями и апоневрозами, в подслизистой и мышечной клетчатке, а при бурном течении захватывать ряд анатомических областей, например бедро, ягодичные и поясничные области, промежность, переднюю брюшную стенку. Если флегмона развивается в клетчатке, окружающей тот или иной орган, то для обозначения этого заболевания пользуются названием, состоящим из приставки «пара» и латинского наименования воспаления данного органа (паранефрит – воспаление околопочечной клетчатки, параметрит – воспаление клетчатки малого таза и т. д.).

Флегмона является самостоятельным заболеванием, но может быть и осложнением различных гнойных процессов (карбункул, абсцесс, сепсис и др.).

Причины, вызывающие флегмону

Развитие флегмоны обусловлено проникновением в мягкие ткани патогенных микроорганизмов. Возбудителями обычно являются стафилококки и стрептококки, но может вызываться и другими гноеродными микробами, которые проникают в клетчатку через случайные повреждения кожи, слизистых оболочек или через кровь.

Гнойная флегмона вызывается гноеродными микробами, стафилококками, стрептококками, синегнойной палочкой и др. При проникновении в ткани кишечной палочки, вульгарного протея, гнилостного стрептококка развивается гнилостная флегмона. Наиболее тяжелые формы флегмоны вызывают облигатные анаэробы, размножающиеся в условиях отсутствия кислорода. Газообразующие спорообразующие анаэробы (клостридии) и неспорообразующие анаэробы (пептококки, пептострептококки, бактероиды) обладают чрезвычайно агрессивными свойствами, и поэтому развитие воспаления в мягких тканях и его распространение происходят очень быстро.

Флегмона может быть вызвана также введением под кожу различных химических веществ (скипидар, керосин, бензин и др.).

Быстрое распространение гнойного воспаления по клетчаточным пространствам в основном связано со снижением защитных функций организма при истощении, длительных хронических заболеваниях (туберкулезе, болезнях крови, сахарном диабете и др.), хронических интоксикациях (например, алкогольной), различных иммунодефицитных состояниях, со способностью микроорганизмов быстро размножаться, выделять токсины, ферменты, разрушающие ткани.

Проявления флегмоны

По течению различают острую и хроническую флегмону, по локализации — подкожную, субфасциальную, межмышечную, органную, межорганную, забрюшинную, тазовую и т.д. Острая флегмона характеризуются быстрым началом, высокой температурой (40°С и выше), слабостью, жаждой, быстрым появлением и распространением болезненной припухлости, разлитым покраснением кожи над ней, болями, нарушением функции пораженной части тела.

Припухлость нарастает, кожа над ней краснеет, лоснится. При ощупывании определяется болезненное уплотнение без чётких границ, неподвижное, горячее на ощупь. В итоге можно определить чувство размягчения в зоне уплотнения или развивается свищ.

Часто встречаются злокачественные по течению формы, когда процесс быстро прогрессирует, захватывая обширные участки подкожной, межмышечпой клетчатки и сопровождается тяжелой интоксикацией.

При вторичном развитии флегмоны (остеомиелит, гнойный артрит, гнойный плеврит, перитонит и др.) необходимо выявить основное заболевание.

При серозной флегмоне, клетчатка имеет студенистый вид, пропитана мутной водянистой жидкостью, по периферии воспалительный процесс без четкой границы переходит в неизмененную ткань. При прогрессировании процесса пропитывание мягких тканей резко увеличивается, жидкость становится гнойной. Процесс может распространяться на мышцы, сухожилия, кости. Мышцы приобретают серый цвет, пропитаны желто-зеленым гноем, не кровоточат.

Гнилостная флегмона, характеризуется развитием в клетчатке множественных участков некроза, расплавлением тканей, обильным гнойным отделяемым, со зловонным запахом.

Для анаэробной флегмоны, характерны распространенное серозное воспаление мягких тканей, обширные участки некроза (омертвения) и образование в тканях множественных пузырьков газа.

Хроническая флегмона характеризуется появлением инфильтрата деревянистой плотности, кожа над которым приобретает синюшный оттенок в результате проникновения через рану слабозаразных микробов.

Одним из видов хронической флегмоны является деревянистая флегмона (флегмона Реклю) - результат инфицирования микроорганизмами дна рта и ротоглотки. Характерно возникновение безболезненного, "твердого, как доска", инфильтрата мягких тканей шеи.

Осложнения флегмоны

Осложнения развиваются там, где процесс вовремя не остановлен. Это связано либо с поздним обращением больного, либо с затруднениями в диагностике.

Флегмона, возникшая первично, может привести к ряду осложнений (лимфаденит, лимфангит, рожа, тромбофлебит, сепсис и др.). Распространение процесса на окружающие ткани ведет к развитию гнойного артрита, тендовагинита и других гнойных заболеваний. Флегмона лица может осложниться прогрессирующим тромбофлебитом вен лица и гнойным менингитом.

Профилактика

Профилактика заключается в предупреждении микротравм на производстве и в быту, немедленном оказании первой медицинской помощи при ранениях, микротравмах, внедрившихся инородных телах.

Своевременное лечение пиодермий и других местных очагов инфекции.

Что может сделать Ваш врач?

Больных флегмоной обязательно госпитализируют.

Основным методом лечения флегмоны является хирургическая операция. Раннее оперативное вмешательство позволяет предотвратить значительное распространение гнойного процесса и развитие общей гнойной интоксикации.

В послеоперационном периоде кроме активного местного лечения необходимо проведение интенсивной внутривенной инфузионной терапии, целенаправленного лечения антибиотиками, иммуномодулирующей терапии.

Что можете сделать Вы?

При появление признаков, описанных выше, необходимо немедленно обратиться к врачу.

Флегмона – острое заболевание, быстро распространяющееся, а если имеет место снижение иммунитета, то заболевания может привести к необратимым последствиям, вплоть до летального исхода.

Р-р д/местн. и наружн. прим. масляный 20%: 5 мл, 10 мл, 15 мл, 20 мл, 30 мл или 50 мл фл., 15 мл, 20 мл или 25 мл фл.-капельн.

Р-р д/местн. прим. 0.01%: фл. 50 мл, 100 мл 1 шт. в компл. аппликатором урологическим; фл. 100 мл, 150 мл, 200 мл 1 шт. в компл. с насадкой-распылителем; фл. 500 мл 1 или 12 шт.

Перед началом применения любого препарата посоветуйтесь со специалистом и ознакомьтесь с инструкцией по применению.

Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. В 7 томах. / Под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда. - М.: Практика, 2005.
Основы доказательной медицины. / Т. Гринхальх. 4-е изд., доп. и перераб.; пер. с англ. под ред. И.Н. Денисова, К.И. Сайткулова, В.П. Леонова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 336 c.
Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта: руководство. / ред.-сост. Л. И. Дворецкий. - Москва: ЛитТерра, 2007. - 976 c.
Общий уход за больными в терапевтической клинике: учеб. пособие для вузов. / В. Н. Осколов, О. В. Богоявленская. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 400 c.

Информация о препаратах, отпускаемых по рецепту, размещенная на сайте, предназначена только для специалистов. Информация, содержащаяся на сайте, не должна использоваться пациентами для принятия самостоятельного решения о применении представленных лекарственных препаратов и не может служить заменой очной консультации врача.

Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-79153 выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) 15 сентября 2020 года.

Читайте также: