Гангрена желчного пузыря что это такое

Обновлено: 27.03.2024

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки водянки и эмпиемы желчного пузыря

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Водянка: мукоцеле
• Эмпиема: суппаративный (гнойный) холецистит
2. Определения:
• Водянка: расширение желчного пузыря, обусловленное хронической обструкцией, с заполнением его просвета водянистой слизью
• Эмпиема: гнойное содержимое в просвете воспаленного и расширенного желчного пузыря, обусловленное острым холециститом и гноеродной внутрипросветной инфекцией

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Расширенный желчный пузырь округлой формы, заполненный водянистой слизью (водянка) или эхогенным гноем (эмпиема)
• Локализация:
о В самых тяжелых случаях в значительной степени увеличенный желчный пузырь может спускаться книзу (в таз)
• Размер:
о Поперечный размер расширенного желчного пузыря больше 5 см
о Объем желчного пузыря может достигать 1,5 литра

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о УЗИ

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки водянки и эмпиемы желчного пузыря

(Слева) На сонограмме (скрининговое исследование) у пожилой женщины с первичным склерозирующим холангитом определяется водянка желчного пузыря. Низкоуровневые эхогенные сигналы в нижней части желчного пузыря обусловлены артефактами «бокового лепестка».
(Справа) На МР томограмме (Т1 ВИ с контрастным усилением препаратами гадоксетовой кислоты (Eovist) в гепатобилиарной фазе у этой же пациентки определяется не заполненный контрастом желчный пузырь с жидкостным содержимым (водянка); виден также расширенный пузырный проток. Отсутствие контраста в желчном пузыре в гепатобилиарной фазе позволяет заподозрить хроническую бессимптомную водянку, обусловленную обструкцией пузырного протока.

3. КТ признаки водянки и эмпиемы желчного пузыря:
• Водянка:
о Выраженное расширение желчного пузыря, заполненного содержимым низкой плотности
о Стенка обычно не утолщена, воспалительные изменения минимальны:
- Отсутствуют следующие изменения: явное утолщение стенки, жидкость около желчного пузыря, повышение плотности прилежащей жировой клетчатки
• Эмпиема:
о Выраженное увеличение желчного пузыря с наличием внутрипросветного содержимого высокой плотности (больше 15 ед. Хаунсфилда)
о Утолщение стенок желчного пузыря больше 5 мм
о Конкременты в желчном пузыре чаще всего присутствуют, однако они не всегда различимы на КТ
о Жидкость около желчного пузыря, повышение плотности прилежащей жировой клетчатки
о В тяжелых случаях могут обнаруживаться признаки перфорации стенки желчного пузыря или гангрены, в т.ч. участки пониженного накопления контраста в стенке, явные дефекты стенки желчного пузыря, скопления жидкости возле него

4. МРТ признаки водянки и эмпиемы желчного пузыря:
• Водянка:
о Расширение желчного пузыря с наличием содержимого в его полости с сигнальными характеристиками, типичными для простой жидкости (гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ и гипоинтенсивный на Т1 ВИ)
о Отсутствие признаков отека стенки желчного пузыря или воспалительных изменений прилежащих тканей
о Конкременты в желчном пузыре (выглядящие обычно как участки «выпадения» сигнала во всех последовательностях)
• Эмпиема:
о Расширение желчного пузыря, содержимое которого характеризуется различной интенсивностью сигнала в зависимости от соотношения желчи, гноя и крови
о Отек стенки желчного пузыря (гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ)
о Жидкость рядом со стенкой желчного пузыря и повышение плотности жировой клетчатки возле него

5. УЗИ признаки водянки и эмпиемы желчного пузыря:
• Выраженное расширение желчного пузыря (и при водянке, и при эмпиеме):
о При водянке стенка желчного пузыря выглядит тонкой или обычной
о В случае эмпиемы определяется утолщение стенки, часто асимметричное
• Сонографический симптом Мерфи при водянке отрицателен, при эмпиеме-положителен
• При водянке содержимое желчного пузыря выглядит «простым» и анэхогенным
• При эмпиеме в просвете желчного пузыря обнаруживается гной, по эхогенности схожий с желчью
• И при водянке, и при эмпиеме в желчном пузыре часто присутствуют конкременты, но возможен и акалькулезный вариант
• Лучевые признаки гангрены желчного пузыря:
о Наличие «мембран» в его просвете, обусловленных отслойкой слизистой
о Ограниченные дефекты стенки желчного пузыря и скопления жидкости рядом с ним
о Асимметричное и неравномерное утолщение стенки, изъязвления

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки водянки и эмпиемы желчного пузыря

(Слева) На сонограмме у пациента, у которого развился сепсис после трансплантации почки, определяется увеличение желчного пузыря, утолщение его стенки, а также слой эхогенного содержимого в его просвете. Симптом Мерфи у этого пациента положителен. Была выполнена экстренная холецистэктомия, подтвердился холецистит и эмпиема желчного пузыря.
(Справа) На сонограмме у пожилого мужчины с жалобами на боль в правом подреберье и повышение температуры тела определяется выраженное расширение желчного пузыря с наличием в нем эхогенного материала, расположенного слоем. Сонографический симптом Мерфи положителен, что сопоставимо с эмпиемой желчного пузыря.

в) Дифференциальная диагностика водянки и эмпиемы желчного пузыря:

1. Гангренозный холецистит:
• Некроз стенки желчного пузыря и гангрена возникают у 25% пациентов с острым холециститом, обычно у людей пожилого возраста: пациентов, страдающих сахарным диабетом; пациентов с дефицитом иммунитета
• Может возникать на фоне водянки желчного пузыря, обусловливает повышенный риск перфорации
• УЗИ: асимметричное и неравномерное утолщение стенки желчного пузыря, изъязвления:
о Мембраны в просвете вследствие отслойки слизистой о При цветовой допплерографии в пораженных отделах желчного пузыря может отсутствовать кровоток
• КТ с контрастным усилением: «пятнистое» или пониженное накопление контраста отдельными участками стенки желчного пузыря: о Могут обнаруживаться ограниченные дефекты стенки желчного пузыря, возможно, в сочетании со скоплениями жидкости возле него/абсцессом

2. Эмфизематозный холецистит:
• Вторичное поражение желчного пузыря газообразующими микроорганизмами (такими как Clostridium welchii)
• На УЗИ обнаруживается газ в желчном пузыре и «грязная» задняя акустическая тень, артефакты «дребезжания сигнала» от пузырьков газа, а также «эффект шампанского» (пузырьки газа, «вскипающие» в желчном пузыре)
• На КТ обнаруживается утолщение стенки желчного пузыря с наличием включений газа в его стенке или просвете

3. Симптом Курвуазье:
• Симультанная хроническая обструкция желчного пузыря и общего желчного протока, обусловленная обструктивным объемным образованием в головке поджелудочной железы или в области фатеровой ампулы
• Желчный пузырь может быть существенно увеличен в размерах, обычно в сочетании с выраженным расширением внутри- и внепеченочных желчных протоков
• В фатеровой ампуле или головке поджелудочной железы обычно обнаруживается дискретное объемное образование, вызывающее обструкцию общего желчного протока с его внезапным «обрывом», а также обструкцию панкреатического протока

4. Киста желчного протока:
• Может (поверхностно) имитировать водянку желчного пузыря, особенно на УЗИ
• Отличия хорошо заметны на КТ или МРТ, т.к. появляется возможность визуализировать желчный пузырь, расположенный отдельно от кисты

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки водянки и эмпиемы желчного пузыря

(Слева) На сонограмме у пожилой женщины с лихорадкой и болью в правом подреберье определяется увеличение желчного пузыря, заполненного эхогенным гноем. Стенки желчного пузыря плохо отграничены, что подозрительно на гангрену, которая и подтвердилась во время операции.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с сепсисом, обусловленным грам-негативными микроорганизмами, с жалобами на боль в правом подреберье, определяется выраженное расширение желчного пузыря и перфорация его латеральной стенки на ограниченном участке; виден также крупный камень. Все эти изменения сопоставимы с эмпиемой желчного пузыря в сочетании с ограниченной перфорацией.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Водянка: хроническая обструкция выходного отдела желчного пузыря:
- Самая частая причина - внедрение камня в шейку желчного пузыря или пузырный проток
- Опухоли или полипы желчного пузыря, располагающиеся около шейки или пузырного протока
- Сдавливание желчного пузыря извне опухолью, лимфоузлом, спайками
- Длительное нахождение на полностью парентеральном питании
- Цефтриаксон
- Врожденное сужение пузырного протока
- Редко-паразитарная инвазия (аскаридоз)
о Эмпиема: бактериальная контаминация желчи в воспаленном желчном пузыре:
- Чаще всего эмпиема обусловлена кишечной палочкой и микроорганизмами рода Klebsiella
- Возникает преимущественно вследствие острого калькулезного или акалькулезного холецистита или как результат суперинфекции в условиях обструкции желчного пузыря злокачественной опухолью
• Сопутствующие патологические изменения
о У детей водянка может быть ассоциирована с синдромом Кавасаки:
- В большинстве случаев причиной заболевания в детском возрасте становятся не камни желчного пузыря, а инфекция или синдром Кавасаки
- Более редкие ассоциированные заболевания:
Стрептококковый фарингит
Мезаденит
Брюшной тиф
Гепатит
Нефротический синдром
Семейная средиземноморская лихорадка
• Патофизиология:
о Водянка:
- Обструкция выходных отделов желчного пузыря — расширение желчного пузыря
- Продолжающееся всасывание желчи и желчных пигментов, продолжающееся выделение секрета слизистой оболочкой — чистая, водянистая слизь
- Увеличение объема желчного пузыря также сочетается с дискинезией у пожилых людей и у пациентов, страдающих сахарным диабетом, ожирением

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Водянка:
о Расширенный желчный пузырь с тонкой стенкой и минимальными воспалительными изменениями
• Эмпиема:
о Острый холецистит; гной, а также, возможно, камни в просвете желчного пузыря

3. Микроскопия:
• Водянка:
о Уплощение слизистой, выстланной столбчатыми или кубическими клетками
о Увеличение количества синусов Рокитанского-Ашоффа
• Эмпиема:
о Острое воспаление стенки желчного пузыря, подслизистый отек, кровоизлияния
о Гной и дебрис (разрушенные лейкоциты) в просвете желчного пузыря

д) Клинические особенности:

1. Проявления водянки и эмпиемы желчного пузыря:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Водянка часто проявляется болью в правом подреберье, желчный пузырь может становиться доступным для пальпации:
- Признаки системной инфекции обычно не определяются, при пальпации в правом подреберье болевые ощущения отсутствуют
о Повышение температуры тела, озноб, лейкоцитоз в сочетании с увеличением желчного пузыря являются признаками, больше характерными для острого холецистита и эмпиемы:
- Симптомы эмпиемы желчного пузыря аналогичны таковым при «обычном» остром холецистите
- Болезненность при пальпации в правом подреберье (положительный симптом Мерфи)
• Другие признаки/симптомы:
о Эмпиема: генерализованный сепсис (при отсутствии лечения)

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно старше 65 лет
о Редко заболевают дети (в возрасте от 17 месяцев до 7 лет)
• Пол:
о МОК
• Эпидемиология:
о Водянка: составляет 3% всех заболеваний желчного пузыря
о Эмпиема возникает в 5-15% случаев острого холецистита

3. Течение и прогноз:
• Эмпиема:
о Прогрессирующее воспаление, сепсис
о Риск гангрены и перфорации при несвоевременном лечении

4. Лечение:
• Водянка:
о Холецистэктомия при наличии симптоматики, при бессимптомном течении - консервативная терапия
• Эмпиема:
о Экстренная холецистэктомия - метод выбора; холецистостомия выполняется в случае, если пациент находится в нестабильном состоянии и экстренное оперативное вмешательство ему выполнить невозможно:
- Вмешательство можно выполнить лапароскопически, при этом риск отказа от лапароскопии и переход к операции открытым доступом, а также риск операционных осложнений при эмпиеме желчного пузыря выше, чем при неосложненном холецистите

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Изменения, позволяющие предположить эмпиему желчного пузыря у пациента с симптомами холецистита: увеличение желчного пузыря с наличием в его полости эхогенного содержимого

ж) Список использованной литературы:
1. Mathai SS et al: Gall bladder hydrops - a rare initial presentation of Kawasaki disease. IndianJ Pediatr. 80(7):616-7, 2013
2. Brook OR et al: Lessons learned from quality assurance: errors in the diagnosis of acute cholecystitis on ultrasound and CT. AJR Am J Roentgenol. 196(3):597-604, 2011
3. Panico MR et al: Massive hydrops of the gallbladder mimicking a choledochal cyst. J Pediatr Surg. 46(5)4 015-8, 2011
4. Queiroz AB et al: Images in clinical medicine. Hydropic gallbladder. N Engl J Med. 364(20):e43, 2011

Воспаление желчного пузыря называется холециститом. Оно бывает хроническим или острым и в 90% случаев сопровождается образованием желчных камней — холелитиазом, холедохолитиазом. Это калькулезный холецистит.

Рябов Константин Юрьевич

Рябов Константин Юрьевич

Если камней в желчном пузыре нет, а воспаление есть, это некалькулезный холецистит. На него приходится не более 10% случаев заболевания.

Калькулезный острый холецистит требует хирургического лечения — удаления желчного пузыря. Такие операции называются холецистэктомией.

По частоте проведения во всем мире операции холецистэктомии немногим уступают удалению аппендикса, занимая второе место в современной хирургической практике.

Вв международной клинике Медика24 хирургическое лечение калькулезного острого холецистита чаще всего выполняется щадящим, лапароскопическим способом.

Хирурги нашей клиники имеют большой опыт лечения этого заболевания. Операционная международной клиники Медика24 оснащена самым современным оборудованием, а наличие мощной, высокотехнологичной диагностической базы позволяет выполнить весь комплекс дооперационных обследований.

В результате холецистэктомии устраняется очаг воспаления, предотвращаются осложнения (в том числе жизнеугрожающие), исключается повторный холедохолитиаз.

Острый калькулезный холецистит

Что такое желчь?

Желчный пузырь — это небольшой мешочек объемом 40 — 70 мл, в который поступает желчь. Здесь она накапливается, концентрируется, дозревает. Отсюда она поступает в кишку, чтобы переваривать пищу.

Желчь производится печенью. Это щелочная жидкость, которая необходима для расщепления жиров.

Процесс расщепления и усвоения жиров происходит в кишке. Сюда поступают желчь и панкреатический сок, производимый поджелудочной железой. Смешиваясь, они образуют среду, необходимую для пищеварения.

Жиры — это главный источник энергии, который по концентрации калорий в разы превышает белковую и углеводную пищу. Кроме того, это поставщик важных жирорастворимых витаминов A, D, K, E.

Калькулезный острый холецистит нарушает поступление желчи в кишку, этого возникают симптомы авитаминоза.

Почему возникают желчные камни?

Желчь — это не просто щелочь для растворения жиров. Она содержит холестерин, билирубин (токсичный продукт обмена веществ), кальций.

Причиной застоя желчи могут быть дискинезия желчевыводящих путей, сдавление или обтурация (закупорка) общего желчного протока (холедоха) опухолью, вялость мышечных стенок желчного пузыря.

При застое желчи из нее начинает выпадать осадок, который постепенно собирается в твердые конкременты — камни. В подавляющем большинстве случаев это холестериновые камни. Они имеют гладкую поверхность, округлую форму и могут достигать больших, даже гигантских размеров.

Значительно реже образуются билирубиновые, кальциевые или смешанные конкременты. В отличие от холестериновых камней, они имеют острые грани, неровную форму и малые размеры. Такие конкременты сильнее травмируют слизистую оболочку желчного пузыря, что приводит к ее воспалению.

Камни накапливаются на дне желчного пузыря. В результате тряски или по другой причине один из камней может сдвинуться, прийти в движение и закупорить общий желчный проток — холедох. В этом случае развивается механическая желтуха, которую сопровождает воспаление — калькулезный острый холецистит.

Острый калькулезный холецистит

Причины заболевания

  1. Женский пол. Калькулезный острый холецистит чаще развивается у женщин. Это связано с гормональным фоном, а именно с женскими гормонами — эстрогенами. Эти гормоны защищают стенки сосудов от атеросклероза, но одновременно делают уязвимым желчный пузырь. Избыточный холестерин должен откладываться. И если эстрогены мешают ему отложиться в стенках сосудов, этот процесс происходит в просвете желчного пузыря.
  2. Неправильное питание. Одним из главных факторов образования желчных камней и развития калькулезного холецистита служит повышенный уровень холестерина неправильного питания (обычно на фоне избыточного веса).
  3. Пожилой возраст. Еще один фактор риска — возраст. Заболеваемость желчекаменной болезнью и калькулезным холециститом имеет возрастную зависимость. После 60 лет холелитиазом в той или иной степени страдает до 70% всех людей. Далеко не во всех случаях холедохолитиаз приводит к воспалению желчного пузыря. Тем не менее, возрастной фактор играет в развитии заболевания существенную роль.

Развитие калькулезного холецистита бывает спровоцировано длительным приемом гормональных препаратов, циррозом печени, сахарным диабетом. Существенную роль играет наследственный фактор (семейный анамнез).

По какой бы причине ни возник застой желчи, это создает условия для развития инфекции. Обычно это бактериальная микрофлора — кишечная, синегнойная палочки или стафилококки, которые поступают в желчный пузырь лимфогенным, гематогенным путем или напрямую из печени, кишки. Эти бактерии вызывают развитие воспаления.

Общие симптомы

Характерный симптом, который указывает на острый холецистит — желчная, или печеночная колика. Это приступ боли в правом подреберье, которая может отдавать под правую лопатку, в правую руку.

Боль усиливается в течение нескольких часов, становится нестерпимой, сопровождается тошнотой, рвотой, которая не приносит облегчения, обильным потоотделением, мышечным напряжением живота, общей слабостью, пожелтением кожи и склер глаз (механической желтухой).

Желчная колика чаще всего возникает после обильной, жирной пищи, сопровождаемой алкоголем, перед утренним пробуждением или во время него.

Дополнительные симптомы, указывающий на острый холецистит:

  • высокая температура,
  • сухость, горький привкус во рту,
  • озноб,
  • сухость языка, появление на нем коричневого налета.

Неосложненная форма заболевания это — катаральный калькулезный острый холецистит.

Осложнения

Острый холецистит может быстро привести к развитию жизнеугрожающих осложнений — некрозу пузырной стенки, образованию свища, перфорации, излиянию желчного содержимого в брюшную полость с развитием обширного перитонита.

Вот почему при подозрении на калькулезный острый холецистит, человек нуждается в оказании немедленной медицинской помощи.

Отделение реанимации и интенсивной терапии международной клиники Медика24 осуществляет срочную госпитализацию и оказание экстренной помощи таким больным.

Врачи нашей клиники имеют большой опыт проведения неотложных мероприятий, диагностики и лечения острого калькулезного холецистита в условиях стационара.

Механическая желтуха — состояние, при котором нарушается нормальный отток желчи в двенадцатиперстную кишку в результате нарушения проходимости желчных протоков. При этом билирубин — токсичный продукт распада гемоглобина — поступает в кровь, отравляет организм и приводит к возникновению ряда симптомов. Кожа и белки глаз пациента окрашиваются в желтый цвет, его беспокоит кожный зуд, дискомфорт, боль в верхней части живота справа, возникает рвота, моча становится темной.

Рябов Константин Юрьевич

Рябов Константин Юрьевич

Механическая желтуха усугубляет течение заболевания, которым она была вызвана, ухудшает состояние больного. Данное осложнение наиболее негативно сказывается на состоянии онкологических больных. В ряде случаев для восстановления оттока желчи применяется дренирование — хирургическое вмешательство, во время которого в желчные протоки устанавливают дренажную трубку. По ней желчь оттекает в двенадцатиперстную кишку или наружу.

Основные показания к билиарному дренированию — некоторые злокачественные опухоли и рубцовые стриктуры (сужения) желчных путей после перенесенных хирургических вмешательств.

Причины механической желтухи в онкологии

По статистике, нарушение оттока желчи в 40–67% случаев происходит злокачественных опухолей. Можно выделить три основные причины возникновения механической желтухи у онкологических больных:

  • Непосредственно опухоли желчных протоков, которые перекрывают их просвет, а также рак большого дуоденального сосочка — места, где желчный проток впадает в двенадцатиперстную кишку.
  • Опухоли печени и головки поджелудочной железы, которые сдавливают желчные протоки извне.
  • Метастазы злокачественных опухолей в печени, а также поражение лимфатических узлов, которые находятся в связке.

Механическая желтуха у онкологического больного — опасное состояние, которое требует немедленной помощи. В международной клинике Медика24 лечение начинается сразу же, как только пациент поступает в стационар. Наши опытные врачи проводят все виды дренирования желчных протоков.

Наши врачи вам помогут

Разновидности дренирования желчных протоков

В настоящее время врачи располагают довольно большим выбором методов восстановления оттока желчи:

  • Назобилиарное дренирование. Во время этой процедуры один конец дренажной трубки устанавливают в желчные протоки, а второй выводят через нос, при этом он проходит через двенадцатиперстную кишку, желудок и пищевод.
  • Чрескожное чреспеченочное дренирование: трубку вводят через прокол в брюшной стенке, ее второй конец выходит наружу на коже живота.
  • Наружно-внутреннее дренирование выполняется, как и чрескожное, но дренажная трубка соединяет желчные протоки не только с поверхностью кожи, но и с двенадцатиперстной кишкой. При этом большая часть желчи оттекает в кишечник, что более физиологично.
  • Стентирование — эндоскопическая процедура, во время которой в желчные протоки устанавливают стент — трубку из пластика или из металла с сетчатой стенкой. Он удерживает заблокированный участок в раскрытом состоянии.
  • Холецистостомия — наложение отверстия (стомы), которое соединяет желчный пузырь с поверхностью кожи.

Назобилиарное дренирование

Данную процедуру проводят во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). В двенадцатиперстную кишку вводят эндоскоп, находят место впадения желчного протока — большой дуоденальный сосочек — и рассекают его (выполняют папиллосфинктеротомию). Затем в желчные протоки заводят дренажную трубку — на ее конце находится несколько отверстий, и он изогнут в виде «поросячьего хвостика», что не дает ему смещаться. Для контроля правильности установки дренажной трубки и восстановления проходимости желчных путей, их заполняют рентгеноконтрастным раствором и проводят рентгеноскопию.

Второй конец дренажной трубки выводят наружу через нос и соединяют с приемником для сбора желчи.

ЭРХПГ

Наружное чрескожное чреспеченочное дренирование

Эта процедура применяется более 50 лет, но в настоящее время к ней прибегают редко, когда не удается выполнить дренирование другими способами. При наружном дренировании больших потерь желчи, которая, помимо билирубина, содержит некоторые важные вещества, нарушаются обменные процессы в организме.

Наружное дренирование желчных путей, так же, как и назобилиарное, выполняется в рентгенооперационной, оснащенной . Врач делает небольшой надрез на коже живота и под контролем УЗИ вводит в желчный проток иглу. При необходимости заблокированный участок расширяют с помощью специальных . Затем вводят проволочный проводник с мягким концом, и по нему в заблокированный участок устанавливают дренажную трубку. Правильность ее расположения контролируют с помощью рентгеноскопии с контрастированием желчных протоков.

Второй конец дренажной трубки подшивают к коже, в дальнейшем за ним нужно правильно ухаживать.

дренирование

Данная процедура является разновидностью чрескожного чреспеченочного дренирования. Разница в том, что дренажная трубка имеет конец особой формы и множество отверстий на большом протяжении, таким образом, она соединяет желчные протоки не только с поверхностью кожи, но и с двенадцатиперстной кишкой. При этом большая часть желчи поступает в двенадцатиперстную кишку.

дренирование более физиологично и более предпочтительно по сравнению с наружным, но это более сложное вмешательство, и его могут выполнять только врачи, имеющие соответствующий опыт. Такие специалисты работают в международной клинике Медика24.

Иногда на первом этапе лечения выполняют наружное дренирование, а далее, когда спадает отек тканей и удается пройти в двенадцатиперстную кишку — .

Холецистостомия

К этой процедуре в онкологии прибегают очень редко, в случаях, когда блок возник ниже места впадения пузырного протока в общий желчный проток — холедох. особенности роста злокачественной опухоли и анатомического строения желчных протоков, с помощью холецистостомии далеко не всегда удается добиться нормального оттока желчи.

Стентирование желчных протоков

Эта процедура также выполняется в рентгенооперационной под рентгеноскопическим контролем. Ее проводят во время ЭРХПГ (предпочтительно) или чрескожно. Стентирование — наиболее современный малоинвазивный метод восстановления проходимости желчных путей, но он требует специального оборудования и соответствующей подготовки врача. В данном случае для дренирования желчных протоков чаще всего применяют металлические саморасправляющиеся металлические стенты с сетчатой стенкой.

После установки стента сразу же восстанавливается нормальный, естественный отток желчи в двенадцатиперстную кишку, и состояние пациента улучшается. Стенты предпочтительны по многим причинам: они находятся внутри организма и не причиняют дискомфорта (в отличие от наружных и назобилиарных дренажей), после установки с ними реже возникают проблемы, за ними не нужно ухаживать.

Гангренозный холецистит. Сгустки желчи на УЗИ

Серьезным осложнением острого холецистита является гангренозный холецистит. При гангренозных изменениях стенки желчного пузыря в ней определяются зоны кровоизлияний и некроза, изъязвлений, а также формируются микроабсцессы. Основываясь только на ультразвуковых данных, отличить гангренозный холецистит от острого негангренозного холецистита сложно. Симптомы заболевания и ультрасонографические находки у больных с гангренозными изменениями желчного пузыря могут быть схожими с клиническими данными при остром негангренозном холецистите.

Таким образом, сонографист может выявить билиарный калькулез, утолщение стенки желчного пузыря и его расширение, наличие сгустков желчи и/или положительный симптом Murphy.

Описано два интересных признака, обнаруженных у 11 из 100 хирургически подтвержденных случаев гангренозного холецистита: наличие тонких линейных пленок внутри просвета пузыря и беспорядочно расположенных очагов в стенке желчного пузыря. Внутрипросветные пленки, описанные в исследовании, на разрезе пузыря представляли собой обычный фибринозный экссудат и участки некротизированной слизистой оболочки. Наличие этих ультрасонографических признаков даже без дополнительных клинических данных должно насторожить сонографиста в отношении гангренозного холецистита.

холецистит

УЗИ играет значительную роль при обследовании больных с острой болью в животе. Возможность визуализировать желчный пузырь и определить наличие в нем камней и образований, толщину его стенки при исследовании в реальном времени делает ультрасонографию диагностическим средством выбора в хирургической практике.

Сгустки желчи. Сгустки желчи часто наблюдаются при ее застое и при УЗИ определяются как слабоинтенсивные слоистые образования, не дающие акустической тени. Чаще всего такие сгустки обнаруживаются без наличия дополнительных симптомов в глубоких областях желчного пузыря. Слабоинтенсивные включения представляют собой частицы, состоящие из кристаллов холестерола и/или гранул желчных солей кальция, взвешенных в желчи.

Сгустки желчи следует дифференцировать от опухоли желчного пузыря путем помещения больного в положение на боку, при котором сгустки под действием силы тяжести будут перемещаться в наиболее глубоко расположенную часть желчного пузыря. Скорость этого перемещения может составлять от нескольких секунд до нескольких минут в зависимости от плотности сгустков. Если плотные сгустки заполняют весь просвет желчного пузыря, он визуализируется с трудом. Иногда желчный пузырь неотличим по эхоплотности от паренхимы печени.

Опухолевидные сгустки (сгустки шаровидной формы) могут определяться в желчном пузыре как небольшие образования. И в этом случае, для того чтобы отличить шаровидные сгустки от опухоли, лучше переместить больного из положения на спине в положение на левом боку.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

а) Определение:
• Редкая форма острого холецистита, обусловленная вторичным инфицированием газообразующей микрофлорой

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Иррегулярные скопления газа в стенке желчного пузыря (ЖП) или включения газа в его просвете, обусловливающие появление уровней «жидкость-газ» в желчном пузыре
• Размер:
о Объем газа варьирует от нескольких пузырьков до распространенных интрамуральных и внутрипросветных включений

2. Лучший диагностический метод:
• Нативная КТ или КТ с контрастным усилением
• Рентгенография не должна применяться при подозрении на эмфизематозный холецистит

3. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Включения газа в просвете желчного пузыря (округлой формы) или в его стенке (неправильной, вытянутой формы):
- На рентгенограммах в положении пациента стоя или на латерограммах могут обнаруживаться уровни «жидкость-газ»
о Чувствительность метода в диагностике эмфизематозного холецистита низкая: признаки заболевания обнаруживаются только в 45% случаев (в одной серии):
- В случаях, когда признаки эмфизематозного холецистита удается обнаружить на рентгенограммах, заболевание обычно характеризуется более тяжелым течением

КТ, МРТ, УЗИ признаки эмфизематозного холецистита

(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления у пожилой женщины, страдающей сахарным диабетом, в утолщенной стенке и в просвете желчного пузыря определяются включения газа. Обратите внимание на выраженные воспалительные изменения жировой ткани вокруг желчного пузыря, а также асцит..
(Справа) На корональной КТ без контрастного усиления у этой же пациентки определяется газ в стенке желчного пузыря и рядом с ним, что свидетельствует о перфорации. Эмфизематозный холецистит характеризуется высоким риском возникновения гангрены и перфорации стенки.

4. КТ признаки эмфизематозного холецистита:
• Лучший метод идентификации газа в просвете желчного пузыря и в его стенке, характеризующийся стопроцентной чувствительностью:
о Может также обнаруживаться газ в перихолецистическом абсцессе или свободный газ в брюшной полости (при перфорации)
о Редко - при ишемии стенки желчного пузыря - появляется газ в воротной вене
о Распространение газа в другие отделы билиарной системы подозрительно на тяжелую форму инфекции
• Желчные камни обнаруживаются приблизительно у 50% пациентов: акалькулезный холецистит связан с более высоким риском
• Другие изменения аналогичны таковым при неосложненном холецистите:
о Утолщение стенки желчного пузыря больше 3 мм
о Увеличение желчного пузыря больше 5 см по короткой оси
о Наличие свободной жидкости около стенки желчного пузыря и инфильтрация окружающей его жировой ткани
о Деформация, язвы, отсутствие контрастного усиления стенки желчного пузыря вследствие гангрены

5. МРТ признаки эмфизематозного холецистита:
• Включения газа в просвете и стенке желчного пузыря выглядят как участки выпадения сигнала во всех пульсовых последовательностях:
о «Плавающие» участки выпадения сигнала - пузырьки газа в проксимальных отделах желчного пузыря (в отличие от конкрементов, располагающихся в дистальных отделах)
о «Ободок» низкой сигнальной интенсивности вокруг желчного пузыря, обусловленный включениями газа в его стенке
о Включения газа обусловливают возникновение артефактов восприимчивости и неоднородности на границе ткани и газа
• Неравномерное утолщение стенки с гиперинтенсивными на Т1 и Т2 ВИ включениями свидетельствует об интрамуральном геморрагическом некрозе
• Другие изменения аналогичны таковым при неосложненном холецистите:
о Конкременты с низкой интенсивностью сигнала (на Т1 и Т2 ВИ) в зависимых отделах желчного пузыря, особенно в шейке или пузырном протоке
о Утолщение стенки больше 3 мм, увеличение желчного пузыря > 5 см, жидкость возле его стенки

6. УЗИ признаки эмфизематозного холецистита:
• Включения газа в стенке желчного пузыря выглядит высокоэхогенными, отражают ультразвук и дают плотную и «грязную» заднюю акустическую тень:
о Тень не анэхогенна (как это наблюдается в случае желчных конкрементов); характеризуется промежуточной эхогенностью
о Эхогенные отражающие включения ассоциированы с артефактами «дребезжания сигнала» или «хвоста кометы»
• Пузырьки газа в просвете желчного пузыря должны быть подвижными на УЗИ в режиме реального времени и могут «вскипать», напоминая пузырьки газа в шампанском (симптом «шампанского»):
о При изменении положения пациента включения газа могут смещаться
• Холелитиаз (у 50% пациентов), утолщение стенки желчного пузыря, свободная жидкость возле него, повышение эхогенности перипузырной жировой ткани, обусловленное воспалением
• УЗИ характеризуется высокой специфичностью, но низкой чувствительностью в диагностике эмфизематозного холецистита:
о Эхогенные включения газа в желчном пузыре могут быть ошибочно интерпретированы как газ в кишечнике; камни, содержащие газ; или «фарфоровый» желчный пузырь

КТ, МРТ, УЗИ признаки эмфизематозного холецистита

(Слева) На сонограмме у мужчины 79 лет с жалобами на боль в правом подреберье определяется утолщение стенки желчного пузыря, в передней стенке визуализируется эхогенный участок вытянутой формы. Обратите внимание на «грязную» заднюю акустическую тень - сонографический артефакт, характерный для газа.
(Справа) На поперечной сонограмме у этого же пациента определяются интрамуральные включения газа дающие «грязную» акустическую тень. Обратите внимание на инфильтрированный сальник, вплотную прилежащий к желчному пузырю, и слой небольших камней. При патоморфологическом исследовании подтвердился гангренозный холецистит.

в) Дифференциальная диагностика эмфизематозного холецистита:

1. Гангренозный холецистит:
• Отсутствие эктопических включений газа в просвете или стенке желчного пузыря
• УЗИ: асимметричное утолщение стенки желчного пузыря, изъязвление стенки, наличие в его просвете мембран и неоднородного содержимого (отслоившаяся слизистая):
о Сонографический симптом Мерфи не определяется у трети пациентов
• КТ с контрастным усилением: ↓ накопления контраста или отсутствие контрастного усиления отдельных участков стенки ЖП

2. Холангит, вызываемый газообразующей микрофлорой:
• Пневмобилия очень редко обнаруживается при восходящем холангите и может быть обусловлена газообразующей микрофлорой или наличием свищевого хода между желчным протоком и тонкой кишкой
• Изменения, позволяющие предположить холангит: обструкция, обусловленная камнем в общем протоке, расширение желчных протоков и утолщение их стенок, повышение плотности желчи
• За исключением газа в просвете желчного пузыря не должно определяться каких-либо иных его патологических изменений

3. Абсцесс печени, вызванной газообразующей микрофлорой:
• Многокамерное скопление жидкости в печени, окруженное «ободком», накапливающим контраст; множественные сателлитные абсцессы и снижение плотности печени возле абсцесса, обусловленное отеком
• Газ внутри абсцесса на УЗИ выглядит так же, как газ любой другой локализации: «яркие», эхогенные включения, отражающие ультразвук, с «грязной» акустической тенью

4. Газ в билиарном дереве после сфинктеротомии или формирования билиарно-энтерического анастомоза:
• Ключевые моменты в диагностике: обнаружение анастомоза между желчным протоком и тонкой кишкой, а также данные анамнеза
• Пневмобилия, газ в желчном пузыре в этой ситуации является нормой и не означает инфицирование

5. Газ в забрюшинном пространстве:
• Газ в забрюшинном пространстве может быть проявлением различных заболеваний, в т. ч. язвы двенадцатиперстной кишки с прободением, эмфизематозного пиелонефрита, эмфизематозного панкреатита

6. Желчный пузырь, заполненный камнями:
• Желчный пузырь может частично не визуализироваться на УЗИ, при этом задняя акустическая тень имитирует включения газа
• Отличительными признаками являются наличие комплекса «стенка-сигнал-тень» и «чистая» задняя акустическая тень

7. «Фарфоровый» желчный пузырь:
• Плотная и «чистая» задняя акустическая тень на УЗИ (в отличие от «грязной» тени при наличии газа)
• На УЗИ могут также обнаруживаться кальцинаты в передней и задней стенке желчного пузыря

8. Газ в просвете кишечника в правом верхнем квадранте:
• Включения газа в кишечнике возле предполагаемого местоположения желчного пузыря могут имитировать эмфизематозный холецистит на УЗИ
• Отличительным признаком является обнаружение перистальтики кишечника при исследовании в режиме реального времени

КТ, МРТ, УЗИ признаки эмфизематозного холецистита

(Слева) На КТ без контрастного усиления у пожилого мужчины с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом, предъявляющего жалобы на боль в животе, визуализируются включения газа в стенке и просвете желчного пузыря. Обратите внимание на свободный газ в брюшной полости - признак перфорации желчного пузыря. При патоморфологическом исследовании подтвердился трансмуральный некроз желчного пузыря, были выявлены также грам-отрицательные палочковидные бактерии.
(Справа) На продольной сонограмме желчного пузыря у пожилого мужчины, страдающего сахарным диабетом, определяется отек стенки желчного пузыря с наличием интрамуральных включений газа - характерные изменения для эмфизематозного холецистита.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Инфицирование желчного пузыря газообразующими микроорганизмами, такими как Clostridium welchii (в 1/3 случаев) и Escherichia coli:
- Часто также происходит инфицирование микроорганизмами следующих родов: Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas, Enterococcus, Klebsiella
о Осложнение острого калькулезного или акалькулезного холецистита вторичной инфекцией
о Желчные конкременты имеются приблизительно у 50% пациентов
• Предполагаемый патогенез заболевания: частично связан с нарушением кровотока в пузырной артерии:
о Предрасполагающие факторы:
- Нарушение кровообращения вследствие атеросклероза пузырной артерии
- Холелитиаз
- Снижение иммунитета у пациентов с сахарным диабетом, у людей преклонного возраста:
Вплоть до 50% пациентов, у которых обнаруживается эмфизематозный холецистит, страдают сахарным диабетом
- Первичное или вторичное инфицирование газообразующей микрофлорой

2. Стадирование, градация и классификация:
• Градация основана на распределении газа в желчном пузыре:
о Стадия 1: газ в просвете желчного пузыря
о Стадия 2: газ в стенке желчного пузыря
о Стадия 3: газ в перихолецистическом пространстве

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Гангрена и некроз желчного пузыря

4. Микроскопия:
• Обширный геморрагический некроз
• Диффузный отек
• Кистовидные участки в стенке желчного пузыря: «карманы», заполненные газом
• Абсцессы в стенке желчного пузыря
• Облитерирующий эндартериит

д) Клинические особенности:

1. Проявления эмфизематозного холецистита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Симптомы у большинства пациентов аналогичны таковым при неосложненном холецистите:
- Боль в правом подреберье, субфебрилитет, тошнота, рвота, лейкоцитоз
о Клинические проявления могут быть атипичными, минимальными или смазанными, особенно у пациентов, страдающих сахарным диабетом, или у пожилых людей, что может приводить к несвоевременной диагностике и запоздалому лечению
• Другие признаки/симптомы:
о Септический шок, обусловленный грам-негативными микроорганизмами, и перитонит при перфорации
• Лабораторные данные:
о Лейкоцитоз, легкая или умеренно выраженная гипербилирубинемия, обусловленная гемолизом, индуцированным клостридиальной инфекцией

2. Демография:
• Возраст:
о 50-70 лет
• Пол:
о Чаще у мужчин
• Эпидемиология:
о Составляет 1% всех случаев острого холецистита
о Чаще обнаруживается у пациентов с акалькулезным холециститом
о Возникает преимущественно на фоне сахарного диабета, чаще обусловлен клостридиальной инфекцией
о Предрасполагающий фактор: снижение кровотока в пузырной артерии вследствие атеросклероза

3. Течение и прогноз:
• Высокий риск гангрены, перфорации и сепсиса при отсутствии лечения:
о Некроз и гангрена обнаруживаются в 75% случаев во время оперативного вмешательства
о Перфорация выявляется в 20% случаев (риск перфорации в пять раз выше, чем при неосложненном холецистите)
• Уровень смертности (15-25%) обусловлен в основном высокой частотой возникновения гангрены и перфорации стенки ЖП

4. Лечение:
• Экстренная холецистэктомия: радикальный способ лечения:
о Открытая или лапароскопическая
о Из-за распространенного воспаления в области ямки желчного пузыря высок риск отказа от лапароскопической техники и перехода к открытой холецистэктомии
• Холецистостомия как временная мера перед выполнением холецистэктомии может быть применима у пациентов из группы высокого риска, которым противопоказано экстренное хирургическое вмешательство
• Парентеральное введение антибиотиков (адъювантная терапия)
• Гипербарическая оксигенация гипотетически рассматривается как метод адъювантной терапии

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• На УЗИ необходимо дифференцировать эмфизематозный холецистит от других часто встречающихся состояний, которые могут имитировать это заболевание, в т.ч. калькулезный холецистит, «фарфоровый» желчный пузырь, а также газ в кишечнике

ж) Список использованной литературы:
1. Revzin MV et al: The gallbladder: uncommon gallbladder conditions and unusual presentations of the common gallbladder pathological processes. Abdom Imaging. Epub ahead of print, 2014

Читайте также: