Гангрена ног при сахарном диабете бабушке 78

Обновлено: 24.04.2024

Гангрена при сахарном диабете - процесс гнойно-некротического распада тканей конечности на фоне снижения кровообращения и присоединения вторичной инфекции. Влажная гангрена развивается при проникновении микробов в плохо-кровоснабжаемые ткани на фоне снижения иммунной защиты. При влажной гангрене бактерии могут быстро распространяться по всему телу, вызывая общее заражение организма - сепсис, что приводит к значительной летальности, при отсутствии адекватного лечения. При развитии анаэробной инфекции возникает газовая гангрена - смертельно опасное заболевание. Влажная гангрена является самой частой причиной высокой ампутации у людей, страдающих сахарным диабетом.

Хирургам Инновационного сосудистого центра удаётся сохранить ногу и возможность ходить у более чем 90% больных с диабетической гангреной. Ампутация в нашей клинике назначается только при полном гнойном распаде конечности, когда спасать уже больше нечего. При первых признаках влажной гангрены при сахарном диабете обращайтесь в Инновационный сосудистый центр и мы обязательно вам поможем.

В России из 80 000 ампутаций в год более 60 000 связаны с развитием гангрены конечности на фоне сахарного диабета. Слабое развитие службы профилактики сосудистых осложнений диабета, отсутствие сети кабинетов диабетической стопы приводит к тому, что почти 30% диабетиков теряют свои ноги от ампутации. Редкие эндокринологи объясняют пациентам правила ухода за стопами, осуществляют визуальный контроль и осмотр стоп у этих пациентов. Чаще всего общение эндокринолога с пациентом сводится к коррекции уровня сахара и выписывании рецептов на инсулин.

Сухая гангрена при диабете

Сухая гангрена при сахарном диабете развивается вследствие диабетической макроангиопатии, то есть поражения стенки сосудов кальцинированными бляшками. Количество кальция в сосудах таково, что даже при бесконтрастном рентгеновском исследовании видны пораженные бляшками сосуды отлично видны на снимках. Сухая гангрена развивается у больных с компенсированным диабетом и артериальной недостаточностью. При сахарном диабете всегда существует риск перехода сухой гангрены во влажную, с развитием опасных для жизни осложнений. Лечение сухой гангрены заключается в восстановлении кровотока и удалении только омертвевших тканей. Сложность заключается в характере поражения стенок сосудов. Чаще всего имеются протяженные сужения артерий и закрытые боковые перетоки. Лечение пациентов с сухой гангреной на фоне диабетической ангиопатии отличается от обычного атеросклероза. Необходимо иметь техническую возможность для выполнения гибридных вмешательств, сочетания ангиопластики и шунтирования. Удаление некрозов возможно проводить после восстановления кровотока, так как непосредственной угрозы общего заражения крови при сухой гангрене не существует.

Влажная гангрена при сахарном диабете

В отличие от сухой, влажная диабетическая гангрена почти всегда связана с инфекцией и нередко развивается на фоне существующего синдрома диабетической стопы. Травмы, связанные с раздавливанием тканей, острая закупорка сосуда тромбом (эмболия) могут быстро отрезать кровоснабжение пораженного участка ноги, вызывая гибель ткани и повышенный риск инфекции. На фоне сахарного диабета микробы при влажной форме некроза могут быстро распространиться по всему телу.

Газовая гангрена - это редкое, но очень опасное заболевание. Она начинается, когда инфекция проникает глубоко внутрь мышц или органов, чаще в результате травмы. Бактерии, которые вызывают газовую гангрену, носят название клостридий. Они выделяют опасные токсины, которые наносят тяжелый ущерб организму. Характерным для этой формы гангрены симптомом является образование пузырьков в тканях. Кожа при развитии газовой гангрены становится бледной и серой на вид, а при нажатии слышен характерный треск (крепитация), за счёт пузырьков в тканях. Если не лечиться, то без квалифицированной помощи смерть может наступить в течение 48 часов.

Тактика лечения влажной гангрены при сахарном диабете заключается в экстренном вмешательстве на очаге гнилостного расплавления ткней (некрэктомия, вскрытие флегмоны) со срочным проведением сосудистой операции по восстановлению кровотока. Если гангрену удаётся остановить, то следует этап восстановительного лечения с заживлением остаточных ран.

Причины влажной гангрены

Развитие деструктивных процессов в ноге возможно у пациентов со сниженной иммунной защитой на фоне сахарного диабета, при других факторах ослабления организма. Для перехода сухой гангрены во влажную необходимо довольно продолжительное время и формирование значительного отёка из-за вынужденного опускания больной ноги.

Развитие диабетической гангрены нижних конечностей нередко можно связать с попытками лечить начальные сухие некрозы пальцев с помощью "народных средств" - говяжьей печени, хлебного мякиша и им подобным. Эти "рекомендации" требуют длительного закрытия гангренозного очага "народными снадобьями". Соответственно создаётся прекрасная среда для размножения бактерий и прогрессированию гнойного процесса. Гнойно-некротическая гангрена нижних конечностей при сахарном диабете развивается молниеносно из-за распространения инфекции вдоль сухожилий.

Основным фактором риска потери ноги является сахарный диабет в стадии декомпенсации с поражением артерий голени (ангиопатия) и плохой уход за ногами при начальной стадии синдрома диабетической стопы.

Диабетическая стопа - это широкое понятие, подразумевающее процессы разрушения кожи, костей и нервов на стопах, развивающиеся у пациентов с сахарным диабетом и способные привести к гибели конечности.

Основной причиной синдрома диабетической стопы (СДС) является повреждение кровеносных сосудов атеросклеротическими бляшками и медиокальцинозом (уплотнением стенок сосудов), характерное для сахарного диабета. Возникает нарушение кровотока, развитие язв и гангрены, а раны могут вообще не заживать.

К тому же у диабетиков появляются поражения периферических нервов (нейропатия), при которых снижается чувствительность кожи ног и секреция пота. Пациенты с нейропатией не чувствуют боли от мелких травм и могут их не замечать, пока ранки не превратятся в трофические язвы.

Опасным фактором осложнений при диабете является тяжелый иммунодефицит. Он способствует неограниченному распространению инфекции по мягким тканям и развитию общего заражения крови - сепсиса.

Только комплексное воздействие на все факторы синдрома позволяет успешно предотвратить ампутацию и гибель этих пациентов.

Как вылечить диабетическую стопу?

Инновационный сосудистый центр является уникальным для нашей страны лечебным учреждением, где внедрены современные подходы в диагностике и лечении патологии нижних конечностей при диабете. Наши специалисты выполняют микрохирургические операции при диабетической гангрене, позволяющие сохранить ногу большинству пациентов, а также проводят полноценную диспансеризацию и ведение больных с синдромом диабетической стопы.

В Инновационном сосудистом центре в Москве, Воронеже и в Пскове проводится полноценная диагностика изменений нервной ткани и сосудов, характерных для диабета. Пациента осматривают эндокринолог, невролог и сосудистый хирург. Проводятся диагностические тесты на состояние иммунитета, оценивается степень поражения артерий с помощью экспертной УЗИ диагностики и проводятся лабораторные и микробиологические исследования.

В каждом нашем амбулаторном центре работает специалист - подолог, который проводит периодические осмотры ног у пациентов с сахарным диабетом, так как своевременная диагностика проблем позволяет избежать опасных осложнений. При развитии гиперкератозов только подолог может безопасно провести обработку стопы и ногтей.

Каждые 6 месяцев мы назначаем УЗИ сканирование артерий нижних конечностей и один раз в год проводим рентгенографию костей стопы. Такой подход позволяет заблаговременно предупредить развитие проблем у больных сахарным диабетом.

Ампутации при диабетической стопе можно избежать. В Инновационном сосудистом центре не проводят высокие ампутации при гнойных осложнениях диабетической стопы, а успешно лечат их, восстанавливая кровоток эндоваскулярными методами (балонная ангиопластика и стентирование артерий голени) или методами микрохирургического шунтирования. При наличии обширных ран мы используем эффективное местное лечение с использованием вакуумных технологий и проводим реконструктивно-пластические операции любой сложности.

Причины возникновения и факторы риска

Диабетическая стопа возникает из-за высокого уровня сахара, который приводит к нарушениям обменных процессов в организме, развитию поражений нервов, артерий и иммунитета.

Нейропатия

Нейропатия - поражение чувствительных нервов встречается у 70% пациентов с диабетом. Нервы ног повреждаются особенно часто, так как при ненадлежащей диете и высоком уровне сахара разрушается их миелиновая оболочка. При нейропатической форме, когда пациент с диабетом теряет ощущения в ногах, любые микротравмы могут остаться незамеченными до тех пор, пока не разовьются серьезные язвы.

Признаки нейропатии стопы:

Онемение кожных покровов
Покалывание
Боль или жжение кожи ног (некоторые формы нейропатии могут вызвать боль)

Ангиопатия

При диабете нередко возникает поражение кровеносных сосудов - ангиопатия. Они закрываются атеросклеротическими бляшками, что приводит к недостаточности кровообращения стопы. Это немного похоже на ржавые трубы. Очень мало воды вытекает из крана из-за ржавчины, блокирующей внутреннюю часть труб. То же самое происходит, когда забиты кровеносные сосуды. Если сосуды на ногах засоряются или полностью блокируются, в первую очередь от плохого кровообращения будут страдать кожа и ткани. Будет нарушен процесс доставки к конечности кислорода и питательных веществ, что означает гибель клеток в пораженной области.

Уменьшится способность бороться с инфекцией,
Уменьшится способность заживления ран.
Признаки поражения кровеносных сосудов
Боль в голени при ходьбе,
Изменение нормального цвета или температуры ног,
Боль в ногах ночью или во время отдыха.

Если повреждение нервов сочетается с плохим кровообращением, то риск увеличивается вдвое. Больше шансов получить травму (потому что вы не чувствуете боли), а травма приведет к появлению инфекции или изъязвлению. Заживление не будет происходить из-за плохого кровообращения, что неминуемо приведет к гангрене.

Факторами риска развития СДС являются плохая диета и контроль за уровнем глюкозы, нарушение циркуляции крови, курение и стаж болезни сахарным диабетом более 10 лет.

Классификация

Нейропатическая форма - нарушение чувствительности стоп по типу чулок или носок, сухость кожи, возможны мелкие трещины. Поражение нервов является частым осложнением сахарного диабета, возникают расстройства чувствительности на ступнях, вплоть до полной ее потери, повреждение двигательных нервов приводит к мышечной атрофии. При нейропатической форме некоторые пациенты не чувствуют травм, температуры, проколов кожи и получают травмы, которые могут приводить к инфекции.

Остеопатическая форма - разрушение костей и суставов приводящее к деформации стопы, образованию трофических язв и повреждениям кожи. Плохая циркуляция ослабляет кости, и может вызвать распад костей и суставов в стопе, а так же в голеностопном суставе. Слабость связочного аппарата приводит к множественным вывихам костей стопы и ее деформации. Разрушение костей и патологические переломы не сопровождаются болевыми сиптомами и могут происходить незаметно для пациента, вплоть до перфорации кожи отломком кости. В подобных случаях незаметно развиваются гнойные осложнения и влажная гангрена.

Ишемическая форма - нарушение кровоснабжения стопы с образованием трофических язв и сухой гангрены. Развивается при блокировании кровотока из-за закупорки артерий бляшками. На фоне ишемии наблюдаются сухие некрозы пальцев или стопы, легко переходящие во влажную гангрену. Наиболее опасным при диабете является то, что в условиях снижения чувствительности пациент может не обратить внимание на появление трофических язв и некрозов и запустить свое заболевание до диабетической флегмоны.

Диабетическая флегмона и гангрена - тяжелое гнойное разрушение мягких тканей и костей стопы на фоне нарушенного кровообращения. Флегмона может развиваться при сохраненной проходимости сосудов, а гангрена только при закупорки артерий голени. Причины флегмоны и гангрены отличаются, но результат обычно один - ампутация. Только своевременная специализированная хирургическая помощь позволяет рассчитывать на сохранение опорной конечности. Частое появление гнойной и гнилостной инфекции связано с нарушением иммунитета, характерным для пациентов с сахарным диабетом, при нейропатической форме снижается внимание к травмам, а инфекция легко попадает в подкожную клетчатку, вызывая развитие диабетической флегмоны. Флегмона - это гнойное расплавление мягких тканей. Может вызываться различными микробами, но самыми опасными являются возбудители газовой гангрены. Инфекция при диабете быстро приводит к интоксикации и сепсису. При развитии сепсиса общее состояние больного резко ухудшается, отмечаются нарушения функции печени и почек, нередко развивается тяжелая пневмония. При отсутствии вовремя поставленного диагноза и надлежащего лечения прогноз для жизни крайне неблагоприятный.

Также в классификации существует смешанная форма диабетической стопы, дающая разнообразные симптомы и требующая соответственного лечения.

Течение

При начавшемся развитии диабетической стопы крайне важна диета и контроль за уровнем сахара, правильный уход за ногами, периодический осмотр стоп и своевременное наблюдение у врача. В таком случае осложнения развиваются редко. В европейских странах, где развита служба подологических кабинетов, развитие диабетической гангрены наблюдается очень редко. Количество ампутаций при диабете в Европе снизилось в десятки раз, однако в России диабетическая гангрена является основной причиной высокой ампутации.

Осложнения

Крайней и самой опасной стадией СДС является развитие гангрены стопы. Диабетическая стопа является основной причиной нетравматической ампутации в мирное время. В год в России выполняется 70 000 ампутаций при диабетической гангрене.

Нередко встречается диабетическая гангрена с присоединившейся анаэробной инфекцией. При таком исходе повреждённые ткани отмирают, происходит заражение крови и здоровых тканей. Заболевание развивается очень быстро, часто приводя к летальному исходу.

Трофические язвы ещё одно осложнение, чаще всего встречающееся на подошве или на большом пальце. Они также могут образовываться по бокам стопы из плохо подогнанной обуви. Если их не лечить, они могут привести к серьезным инфекциям. Классификация осложнений диабета включает в себя трофические изменения кожных покровов стопы.

Прогноз

Диабетическая стопа дает высокие показатели смертности после гангрены и ампутации, причем до 70% людей умирают в течение пяти лет после ампутации и около 50% умирают в течение пяти лет после развития язвы. Смертность повышается с возрастом пациента. Однако при своевременном обращении к специалисту, современных методах лечения и соблюдения мер профилактики, ногу удается в 85% случаев.

Диабетическая гангрена – это омертвление участка тела при сахарном диабете. Обычно страдают дистальные отделы нижних конечностей. Основными симптомами являются боли, черный (черно-синий, темно-багровый) цвет конечности, отсутствие чувствительности и кровоснабжения в пораженной зоне. При влажном некрозе наблюдается нагноение, тошнота, озноб, гипертермия. Диагноз выставляется на основании анамнеза и данных внешнего осмотра, для оценки состояния тканей и сосудов назначают МРТ, УЗДГ, рентгенографию, проводят определение лодыжечно-плечевого индекса, неврологическое обследование. В зависимости от распространенности и вида некроза осуществляют консервативные мероприятия, некрэктомию или ампутацию конечности.

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Ключевым этиологическим фактором является тяжелое течение сахарного диабета. Нарушение метаболизма глюкозы становится причиной возникновения сосудистых, неврологических и костно-суставных изменений, приводящих к развитию гангрены. К первичным и второстепенным причинам диабетического некроза конечностей относят:

Декомпенсацию СД. Длительная гипергликемия лежит в основе сосудистых и неврологических расстройств. Гангрена формируется на фоне недостаточности кровотока, гипоксии тканей, снижения чувствительности.
Деформации стопы. Ограниченная подвижность суставов, неравномерное распределение нагрузки на стопу, перегрузка ее отдельных участков ведут к нарушению трофики тканей и деформации стопы. Появляются потертости, трещины и язвы, в области которых в последующем образуются участки некроза.
Иммунодефицитные состояния. Отмечается снижение адаптационных и защитных механизмов организма. Пациенты становятся более уязвимыми к случайным повреждениям кожи, инфицированию ран.
Сопутствующие заболевания. Гангрена чаще диагностируется у больных с патологиями сердечно-сосудистой и мочевыделительной системы. В группу риска относят лиц пожилого возраста с тяжелой нефропатией, сердечной и венозной недостаточностью, избыточным весом.
Социально-экономические факторы. Зачастую осложнения СД обусловлены низкой комплаентностью пациентов – несоответствием их поведения рекомендациям и назначениям врача-эндокринолога. Другие факторы – недоступность медицинской помощи и асоциальный образ жизни.

Патогенез

К механизмам развития гангрены относят периферическую нейропатию, ангиопатию и деформацию стоп с образованием участков высокого давления. Патогенетической основой гангрены являются расстройства кровообращения. Гипергликемия провоцирует структурно-функциональные изменения крупных и мелких сосудов. Мембрана капилляров утолщается, расслаивается, нарушается избирательная фильтрация и обменная диффузия жидкостей. Питательные вещества и кислород не поступают в нужном количестве, в тканях накапливаются продукты метаболизма.

Образование атеросклеротических бляшек приводит к сужению или блокированию просвета артерий крупного и мелкого калибра. На этом фоне формируются деструктивные изменения, запускаются некротические процессы. При нарушении питания и снабжения кислородом клетки погибают. Если этот процесс происходит постепенно, вероятно развитие сухой гангрены – ткани обезвоживаются, мумифицируются. Причиной возникновения влажной гангрены становится гибель клеток в процессе гниения. Разложение тканей происходит под воздействием бактерий, наблюдается скопление гноя и газов.

Симптомы диабетической гангрены

Сухая гангрена возникает при медленно формирующемся нарушении кровообращения. Пораженной оказывается ограниченная область тканей, распространение некроза нехарактерно. На стадии ишемии ощущается сильная боль ниже уровня закупорки сосуда. Кожные покровы бледнеют, становятся мраморно-синеватыми. Температура пораженной ноги снижена, отмечается ухудшение чувствительности, возможны покалывания, зуд, жжение. В здоровых тканях, граничащих с очагом некроза, развивается воспалительный процесс с выраженным полнокровием. В результате формируется демаркационная линия – пограничная зона острого воспаления.

Из-за отека в зоне демаркации длительно сохраняется болевой синдром. Другие виды чувствительности в нижележащих отделах полностью утрачены. Пораженный участок черный, темно-синий или черно-коричневый. Некроз распространяется от периферии к области с нормальным кровообращением, затем процесс останавливается. Некротические ткани по линии демаркации размягчаются и замещаются грануляционной тканью, постепенно образуется рубец. Иногда происходит самопроизвольное отторжение отмершей части (спонтанная ампутация). Погибшие ткани высыхают, а не распадаются, поэтому больные чувствуют себя удовлетворительно, признаки интоксикации отсутствуют.

Первыми проявлениями влажной гангрены становятся побледнение кожных покровов, образование пятен и пузырьков с сукровичной жидкостью. Пораженная область холодная на ощупь, чувствительность отсутствует или существенно снижена, вены расширены. Отек быстро прогрессирует, граница между пораженными и здоровыми участками не определяется, некроз распространяется в проксимальном направлении. Ткани, подвергшиеся гниению, имеют тестоватую консистенцию и зловонный запах. Цвет – от серого до темно-черного. При пальпации слышен характерный звук, напоминающий хруст или свист. Нарастают симптомы общей интоксикации: высокая температура тела, вялость, заторможенность, головная боль, тошнота, рвота.

Осложнения

Несмотря на интенсивное развитие диагностических методик в клинической эндокринологии, примерно у 47% больных диабетическая гангрена диагностируется на поздних стадиях. Самыми тяжелыми последствиями являются ампутация конечности и смерть от интоксикации или сепсиса. Согласно статистике, в экономически развитых странах каждый год выполняется 6-8 ампутаций нижней конечности на 1 000 диабетических больных. Эти цифры не учитывают ампутацию части стопы, таким образом, реальные показатели осложнений выше. В России ежегодно производится около 12 000 операций. Стопы лишается 1,2% больных СД I типа, 0,7% пациентов с СД II типа. Ампутации на уровне голени и выше осуществляются 0,4% и 0,1% больных соответственно.

Диагностика

Постановка диагноза при наличии развернутой клинической картины не вызывает затруднений. Выявление диабетической гангрены на ранних стадиях является задачей для полипрофессиональной бригады специалистов. Лицам из группы риска требуются регулярные осмотры эндокринолога, сосудистого хирурга, ортопеда. При обнаружении признаков осложнений проводится полный комплекс исследований, который включает:

Клинический опрос, осмотр. В анамнезе отмечаются нарушения чувствительности, отечность, боли, образование язв. При осмотре определяется изменение цвета кожи от красноватого до черного, отек (при колликвационном некрозе) или уменьшение объема конечности (при коагуляционном поражении), деформация стопы, ограничение подвижности суставов. При инфицировании из раны выделяется гной. Снижены или полностью утрачены различные виды чувствительности. Ослаблены коленные и ахилловы рефлексы. Лодыжечно-плечевой индекс – менее 0,6-0,9.
Лабораторные исследования. В крови выявляется высокий уровень глюкозы натощак (более 7 ммоль/л) и гликозилированного гемоглобина (более 6,5%), повышенные значения холестерина, триглицеридов, ЛПВП и ЛПНП. В моче – увеличенная концентрация глюкозы и кетоновых тел. При гнойном воспалении назначается бактериальный посев отделяемого на микрофлору.
Инструментальные исследования. Распространенными методами для оценки сохранности кровотока являются УЗДГ и рентгеноконтрастная ангиография сосудов нижних конечностей. Характерно снижение капиллярного кровообращения, увеличение регионарного сосудистого сопротивления, поражение сосудистого русла, нарушение проходимости сосудов ниже области окклюзии. Из визуализирующих методов диагностики наиболее востребованными считаются рентгенография и МРТ стопы. Обнаруживаются признаки остеоартропатии, остеопороза, остеолиза в областях плюсны и предплюсны, гиперостозы.

Лечение диабетической гангрены

Лечение осуществляется в условиях хирургического стационара. Сахароснижающие препараты заменяют инсулином, проводят коррекцию дозировок для достижения состояния компенсации СД. Выполняют общие мероприятия, направленные на оптимизацию работы сосудов и сердца, устранение интоксикации, повышение активности иммунной системы. В составе системной терапии используют лекарственные средства, улучшающие кровообращение (ангиопротекторы, корректоры микроциркуляции), растворяющие тромбы (антикоагулянты прямого действия), купирующие спазмы (спазмолитики).

Для нормализации АД в программу лечения вводят диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы. При поступлении назначают антибиотики широкого спектра действия, в последующем производят коррекцию антибиотикотерапии с учетом чувствительности возбудителя. Тяжелым больным проводят переливания крови, инфузии растворов для коррекции обменных нарушений, реанимационные мероприятия. Для разгрузки пораженной стопы применяют костыли и инвалидные коляски.

При сухой гангрене показано преимущественно консервативное ведение. Выполняют перевязки, омертвевшие ткани при появлении признаков отделения удаляют в условиях перевязочной. Используют местные средства для очищения раневой поверхности, стимуляции эпителизации. При влажной гангрене из-за интоксикации и опасности распространения некроза лечение оперативное, осуществляется после формирования демаркационной линии. Для локализации процесса конечность обкладывают пузырями со льдом, производят внутриартериальные введения антибиотиков.

Иссечение омертвевших тканей обычно проводят через 1-3 суток после поступления. Возможна некротомия, некрэктомия и ампутация конечности. Целью некротомии (рассечения тканей) является определение границ некроза, уменьшение интенсивности гнойно-воспалительного процесса, борьба с общей интоксикацией. Некрэктомию (удаление нежизнеспособных тканей) выполняют при небольших зонах некроза. В последующем назначают перевязки, после очищения раны по показаниям применяют аутодермопластику и другие методики для закрытия дефекта. При обширном омертвении тканей и угрозе распространения процесса на вышележащие отделы требуется ампутация.

В отдаленном периоде при отсутствии противопоказаний осуществляют плановые вмешательства, направленные на восстановление кровообращения и предотвращение повторного развития гангрены. Преимущественно используются малоинвазивные операции, не требующие длительного периода реабилитации. Тип процедуры определяется индивидуально. Возможно стентирование периферических артерий, эндоваскулярная дилатация, артериализация вен конечности.

Прогноз и профилактика

Сухая гангрена считается прогностически благоприятным вариантом патологии, степень нарушения опорности конечности зависит от распространенности процесса. У лиц с влажной гангреной прогноз менее благоприятный как в отношении сохранения функций конечности, так и в отношении жизни. Причиной летального исхода может стать позднее обращение за медицинской помощью, распространение гнойно-некротического процесса на проксимальную часть конечности, сепсис, декомпенсация функций внутренних органов на фоне выраженной интоксикации. Профилактика основана на корректной терапии СД. Важно строго выполнять все назначения врача, включая прием медикаментов, соблюдение низкоуглеводной диеты и режима физической активности. Стоит отказаться от вредных привычек, способствующих развитию атеросклероза (курение, употребление алкоголя и жирной пищи), избегать случайных ран, выбирать ортопедическую обувь и следить за ее чистотой внутри, регулярно выполнять гигиенические процедуры по уходу за ногами.

3. Сахарный диабет и его осложнения: современные принципы диагностики, лечения и профилактики: Учебное пособие/ Хамнуева Л.Ю., Андреева Л.С., Шагун О.В. – 2011.

Сухая гангрена – это отмирание тканей под действием разрушающих факторов или вследствие прекращения кровоснабжения. Сопровождается потемнением, уменьшением объема сегмента, сморщиванием и потерей влаги. Может развиваться в результате температурных, радиационных и химических воздействий, атеросклероза, а также постепенного нарушения или прекращения кровоснабжения, возникшего вследствие других причин. Сопровождается резкой болью с последующей потерей чувствительности. Диагноз выставляется на основании симптомов, для выяснения причин сухой гангрены может потребоваться допплерография, ангиография, флебография, МРТ, КТ и другие исследования. Лечение хирургическое - некрэктомия или ампутация.

МКБ-10

Общие сведения

Сухая гангрена – некроз тканей, возникший под влиянием внешних разрушающих воздействий или нарушения кровоснабжения. Характерными признаками являются мумификация тканей и продвижение зоны некроза от периферии к центру. В отличие от влажной гангрены не сопровождается поступлением в организм большого количества токсинов и не склонна к распространению на здоровые ткани. При присоединении инфекции может переходить во влажную гангрену.

Обычно возникает в области конечностей, но может развиваться и во внутренних органах. В первом случае исходом становится отторжение омертвевшего участка, во втором – замещение зоны некроза соединительной тканью. Не относится к категории самостоятельных заболеваний, всегда является следствием травмы или какого-то патологического процесса. Лечение данной патологии в зависимости от причины ее возникновения могут осуществлять травматологи-ортопеды, комбустиологи (врачи, оказывающие помощь в сфере ожоговой медицины), флебологи, сосудистые хирурги и другие специалисты.

Причины

Непосредственной причиной сухой гангрены является воздействие на ткани различных термических, механических, химических, электрических, лучевых, токсических и других факторов. В результате этого воздействия клетки или органы разрушаются и отторгаются. Предрасполагающим фактором возникновения сухой гангрены является малое количество жидкости в тканях пораженного отдела, что создает неблагоприятные условия для развития инфекции и обеспечивает предпосылки для мумификации.

Чаще всего сухая гангрена развивается при отморожениях (воздействии на ткани температуры ниже -15 градусов), однако при такой травме может формироваться и влажная гангрена – характер некроза в каждом конкретном случае зависит от количества влаги в тканях и наличия или отсутствия инфекции. Мумификация тканей также может наблюдаться после воздействия электротоком высокого напряжения. В этом случае участки некроза образуются в местах входа и выхода тока, в зоне сожженных тканей.

Еще одна возможная причина развития сухого некроза – воздействие крепких кислот, ведущее к свертыванию белков клеток и образованию зоны сухого коагуляционного некроза. Кроме того, сухая гангрена может возникать в результате постепенных нарушений кровоснабжения при сахарном диабете, атеросклерозе или облитерирующем эндартериите. Для тромбоза, эмболии или повреждения магистрального сосуда более характерна влажная гангрена, однако у истощенных больных в отдельных случаях может наблюдаться формирование сухого некроза.

К числу факторов, способствующих развитию сухой гангрены, относят общие и местные анатомо-физиологические особенности, параметры внешней среды (физические влияния) и отсутствие инфекции в области поражения. Общие анатомо-физиологические особенности, способствующие развитию любой гангрены (как сухой, так и влажной) – ухудшение общего состояния организма, обусловленное интоксикацией, острой или хронической инфекцией, нарушениями состава крови и обмена веществ, голодом, холодом, сердечной слабостью или анемией. При этом вероятность возникновения сухой, а не влажной гангрены повышается при обезвоживании и общем истощении пациента.

Местные предрасполагающие факторы – особенности сосудистой системы (рассыпной или магистральный тип ветвления артерий), степень развития коллатералей и сосудистых анастомозов, отсутствие или наличие сдавливающей сосуды гематомы, состояние сосудистой стенки (эндартериит, склероз) и скорость развития нарушений кровообращения. При внезапных нарушениях кровообращения чаще развивается влажная гангрена, при постепенных – сухая. Высокодифференцированные ткани при сухом некрозе гибнут быстрее менее дифференцированных.

Внешние факторы, провоцирующие развитие сухого некроза – перепады температур. Охлаждение поврежденной области способствует усилению спазма сосудов, а, следовательно, еще больше ухудшает условия кровообращения. Чрезмерное согревание очага поражения провоцирует ускорение обмена веществ, что на фоне недостаточного снабжения тканей кровью в ряде случаев также приводит к образованию некротических очагов. При этом обязательным условием развития сухой, а не влажной гангрены является отсутствие инфекции, так как после инфицирования сухой некроз быстро переходит во влажный.

Симптомы сухой гангрены

В основе данной патологии лежит коагуляционный некроз тканей с распадом форменных элементов крови и свертыванием белков плазмы. На начальной стадии появляются резкие ишемические боли в пораженном сегменте. Кожа бледнеет, а затем приобретает мраморную окраску. Пациент жалуется на ощущение онемения. При осмотре конечность холодная, пульс на артериях не прощупывается. Наблюдаются нарушения функции. Степень нарушений чувствительности зависит от особенностей и степени повреждения, а также от характера травматического воздействия. Возможно как легкое снижение чувствительности, так и ее полное отсутствие.

Ткани постепенно сморщиваются, высыхают и мумифицируются. Они уменьшаются в объеме и уплотняются, становятся темно-коричневыми или черными с синеватым оттенком, что обусловлено распадом кровяного пигмента. Эта стадия сопровождается полной потерей чувствительности при длительном сохранении болевых ощущений (последнее объясняется наличием «живых» нервных клеток в массиве мертвых тканей и реактивным отеком выше зоны некроза). Вне зависимости от стадии процесса некротические ткани не издают неприятного запаха. Характерной особенностью является распространение некроза от периферии к центру, до места закупорки сосуда либо до уровня, на котором существуют достаточно развитые коллатеральные артерии.

На границе между омертвевшими и здоровыми тканями постепенно формируется демаркационный вал. Сухие мертвые ткани – неблагоприятная среда для развития инфекции, поэтому наибольшая вероятность инфицирования и перехода сухого некроза во влажный существует на начальных стадиях гангрены, когда ткани еще недостаточно высохли. Распад омертвевших тканей при сухой гангрене слабо выражен, всасывания токсических продуктов практически не происходит, поэтому состояние пациента остается удовлетворительным или близким к удовлетворительному.

Диагностика

Диагноз сухая гангрена выставляется на основании анамнеза и характерных клинических проявлений. В некоторых случаях необходимы дополнительные исследования для уточнения причины развития некроза, оценки состояния сосудов пострадавшей области и определения тактики лечения. Больному может быть назначена флебография, ангиография, допплерография, КТ-артериография, МРА и т. д.

Лечение сухой гангрены

Отсутствие выраженной интоксикации и склонности к распространению процесса на здоровые ткани позволяет не проводить срочное удаление очагов некроза. На начальных стадиях пациента госпитализируют в отделение травматологии и ортопедии, сосудистой или гнойной хирургии, обеспечивают покой конечности и осуществляют перевязки с тщательным соблюдением правил асептики, чтобы исключить инфицирование пораженной зоны и переход сухой гангрены во влажную. Для устранения рефлекторного спазма коллатеральных сосудов проводят циркулярные новокаиновые блокады конечности.

Применяют средства, способствующие улучшению питания тканей. После формирования демаркационного вала омертвевшие участки удаляют. Самостоятельного отторжения некротизированных тканей не дожидаются, поскольку этот процесс может занимать несколько месяцев. В последующем по показаниям осуществляют пластические и реконструктивные операции для восстановления внешнего вида и функции пострадавшей конечности.

Прогноз и профилактика

Прогноз при сухой гангрене благоприятный для жизни, но неблагоприятный для сохранения поврежденного сегмента. При переходе сухого некроза во влажный прогноз для жизни резко ухудшается, необходима немедленная ампутация или некрэктомия. Основным средством профилактики является предупреждение травматизма (в первую очередь – отморожений), а также ранняя диагностика и адекватное лечение заболеваний, следствием или осложнением которых может стать сухой некроз тканей.

Гангрена может развиваться молниеносно - при остром тромбозе или эмболии артерии. Признаками острой ишемии является бледность или синюшность стопы или пальцев, резкие боли, снижение чувствительности и прекращение активных движений. Требуется срочная операция по восстановлению кровообращения.

При постепенном развитии, гангрена развивается из критической ишемии при недостаточности кровообращения. Появляются признаки омертвения пальцев, язвы на стопе и голени, мучительные ночные боли. Операция по восстановлению кровотока проводится после детального обследования.

Мы сохраняем ногу при гангрене!

Видео о гангрене

Центр спасения конечностей от гангрены

Московская область, город Клин, улица Победы влад. 2

Записаться на прием

Вопросы-ответы

Ответ: Мы успешно этим занимаемся. Пришлите данные исследований, медицинскую выписку и фотографию ноги в разделе "Переписка с доктором". Желательно сделать это максимально быстро, так как гангрена прогрессирует. Можете приехать в ближайшее.

Ответ: Срочно к сосудистому хирургу и обязательно сделать УЗИ сосудов.

Ответ: Необходимо прислать данные УЗИ артерий и фотографии ноги в разделе "Переписка с доктором".

Ответ: Мы занимаемся такой патологией. Привозите пациента на консультацию прямо в клинику, при наличии мест и показаний мы его госпитализируем. Свяжитесь с главным врачом Седовым А.В. по поводу гемодиализа и мест.

Ответ: Вам необходимо обратиться к хирургу, это их работа

Ответ: Высылайте медицинские заключения по сосудам, данные ЭХО КГ, фотографии ног. Возможно, мы сможем выполнить эндоваскулярное лечение.

Ответ: Пришлите в разделе "Переписка с доктором" фотографии ноги и данные УЗИ исследований артерий. После этого я смогу ответить Вам на этот вопрос.

Ответ: Возможны 2 варианта лечения - восстановительная операция на сосудах (шунтирование или стентирование через прокол), либо ампутация по жизненным показаниям.

Читайте также: