Фукорцин при атопическом дерматите у грудничка

Обновлено: 19.04.2024

В.Р. Воронина, врач-дерматовенеролог, к. м. н., ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова», Обособленное структурное подразделение - Научно-исследовательский клинический институт педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева

Сокращения: ТГКС - топические глюкокортикостероиды, ТИК - топические ингибиторы кальциневрина, АтД - атопический дерматит

Ключевые слова: атопический дерматит, наружная терапия, базовая терапия, топические глюкокортикостероиды, топические ингибиторы кальциневрина
Key words: atopic dermatitis, topical treatment, basic treatment, topical corticosteroids, topical calcineurin inhibitors

Атопический дерматит (АтД) - мультифакторное заболевание кожи, возникающее, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, имеющее хроническое рецидивирующее течение, возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления, характеризующееся кожным зудом, обусловленное гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям [1, 2]. Заболевание в типичных случаях начинается в раннем детском возрасте и значительно нарушает качество жизни больного и членов его семьи. Распространенность среди детского населения составляет до 20%, тогда как у взрослых достигает только 1-3% [2]. Лечение АтД должно быть комплексным и патогенетически обоснованным, включающим элиминационные мероприятия, диету, гипоаллергенный режим, местную и системную фармакотерапию, обучение больного и членов его семьи [3]. Наружная терапия является абсолютно необходимой для достижения улучшения состояния и должна проводиться дифференцированно с учетом изменений кожи, мультифакторного генеза заболевания (интегральный подход) [4, 5].

При назначении терапии следует включать:

Всем больным АтД вне зависимости от тяжести, распространенности, остроты кожного процесса, наличия или отсутствия осложнений назначаются средства базового ухода за кожей. Базовая терапия должна включать рациональный уход за кожей, направленный на восстановление нарушенной функции кожного барьера путем использования смягчающих и увлажняющих средств, средств для очищения кожи, а также выявление и устранение контакта со специфическими и неспецифическими триггерами [5].

Купание ребенка с АтД является необходимой процедурой, позволяющей очистить кожу от нанесенных ранее слоев препаратов, слущивающихся чешуек эпидермиса, корок. Очищение кожи позволяет достигнуть непосредственного контакта лекарственного средства с кожей. Исключением является наличие очагов выраженного мокнутия, вторичного инфицирования кожи. В этот период целесообразно воздержаться от принятия ванной, общего душа в течение нескольких дней, для того, чтобы избежать диссеминации инфекции. Далее купание можно проводить ежедневно, соблюдая комфортную для малыша температуру воды. Вода для купания должна быть 35-36 градусов и желательно дехлорированной (отстаивание воды в течение 1-2 часов). Один-два раза в неделю используются не щелочные моющие средства (так называемые синдеты), без использования жестких мочалок. Высушивание кожи проводится промокающими движениями, без травмирующего растирания кожи. После очищения кожи необходимо обработать расчесы, трещины раствором антисептика (фукорцин, зеленка, мирамистин или др.). Это позволяет свести к минимуму риск вторичного инфицирования и возникновения инфекционно-зависимых обострений дерматита, избежать попадания компонентов наружных средств на участки с нарушенной целостностью кожных покровов, ведущее к возникновению неприятных субъективных ощущений в виде жжения и зуда.

Сразу после купания необходимо использование увлажняющих, релипидирующих средств по уходу за кожей. Это позволяет удержать влагу в эпидермисе, исключить пересыхание кожи [6, 7]. Следует избегать нанесения средств косметического ухода за кожей на очаги острого и подострого воспаления. Конкретный препарат и его лекарственная форма подбираются индивидуально на основании предпочтений пациента, индивидуальных особенностей кожи, сезона, климатических условий, а также времени суток.

Общие рекомендации по применению увлажняющих и смягчающих средств согласно федеральным клиническим рекомендациям по лечению атопического дерматита [2]:

Средства с противовоспалительной активностью выбираются в соответствии со стадией воспалительного процесса (табл.) [7,11].

Таблица.

Применение лекарственных форм при различных стадиях атопического дерматита

Характер воспалительного процесса	Лекарственная форма
Острое воспаление с мокнутием (фото 1, 2)	Примочка Аэрозоль Лосьон Раствор
Острое воспаление без мокнутия (фото 3)	Водные болтушки Крем Липокрем Паста Аэрозоль
Подострое воспаление (фото 4, 5)	Крем Липокрем Паста
Хроническое воспаление (фото 6)	Мазь Паста Компресс

Количество топического препарата для наружного применения измеряется согласно правила «длины кончика пальца» (FTU, FingerTipUnit), при этом одна 1 FTU соответствует столбику мази диаметром 5 мм и длиной, равной дистальной фаланге указательного пальца, что соответствует массе около 0,5 г. Этой дозы топического средства достаточно для нанесения на кожу двух ладоней взрослого человека, что составляет около 2% всей площади поверхности тела. Наружные противовоспалительные лекарственные средства необходимо наносить на увлажненную кожу, непосредственно на очаги поражения кожи. Их применение прекращают при разрешении процесса и переходят на базовую терапию. В последнее время рекомендуют метод проактивного лечения: длительное использование малых доз топических противовоспалительных препаратов на пораженные участки кожи в сочетании с применением эмолиентов на весь кожный покров и регулярное посещение дерматолога для оценки состояния кожного процесса [2,12]. Эффективность наружной терапии зависит от трех основных принципов: достаточная сила препарата, достаточная доза и правильное нанесение. При атопическом дерматите с противовоспалительной целью используются топические глюкокортикостероиды, топические ингибиторы кальциневрина, активированный пиритоин цинка. Также возможно использование экстемпоральных мазей, паст, примочек, имеющих в своем составе салициловую кислоту, вазелин, вазелиновое масло, метилурацил, ланолин, нафталан, ихтиол, дерматол, цинк, крахмал, висмут, тальк, борную кислоту, йод, масло оливковое, они обладают комплексным противовоспалительным, кератолитическим, кератопластическим, дезинфицирующим, высушивающим действием.

На сегодняшний день основой местной терапии при обострениях АтД являются топические глюкокортикостероиды (ТГКС). Выбор ТГКС определяется тяжестью течения и обострения. Согласно Европейской классификации (Miller J., Munro D., 1980), выделяют четыре класса данных препаратов в зависимости от их активности. Основные глюкокортикостероидные препараты, рекомендуемые для лечения АтД у детей: гидрокортизон, флутиказона пропионат, мометазона фуроат, гидрокортизона бутират, метилпреднизолона ацепонат. Наружные глюкокортикостероидные препараты наносят на пораженные участки кожи от 1 до 3 раз в сутки, в зависимости от выбранного препарата и тяжести воспалительного процесса. Не рекомендуется разведение официнальных топических препаратов индифферентными мазями, так как такое разведение изменяет концентрацию действующего вещества, но не снижает частоту появления побочных эффектов. Необходимо избегать использования ТГКС высокой активности на кожу лица, область гениталий и интертригинозные участки. Для этих областей обычно рекомендуются ТГКС с минимальным атрофогенным эффектом (мометазона фуроат, метилпреднизолона ацепонат, гидрокортизона-17-бутират). Во избежание резкого обострения заболевания дозу ТГКС следует снижать постепенно. Это возможно путем перехода к ТГКС средствам меньшей степени активности с сохранением ежедневного использования или путем продолжения использования сильного ТГКС, но со снижением частоты аппликаций (интермиттирующий режим) [2, 13]. В ряде клинических исследований было показано, что использование топических ТГКС совместно со смягчающими/увлажняющими средствами позволяет уменьшить курсовую дозу ТГКС [14].

При наличии или подозрении на инфекционное осложнение показано назначение ТГКС, комбинированных с антибиотиками и противогрибковыми средствами (фото 2, 5). Следует учитывать. Что многие комбинированные препараты содержат высокоактивный бетаметазона дипропионат, применение которого у детей нежелательно.

Группа топических ингибиторов кальциневрина (ТИК) включает такролимус и пимекролимус. Фармакологическое действие ТИК обусловлено ингибированием кальциневрина и дальнейшего выделения Т-лимфоцитами и тучными клетками воспалительных цитокинов и медиаторов.

Общие рекомендации по применению ТИК [13]:

Такролимус - наиболее активный представитель топических ингибиторов кальциневрина. Предназначен для лечения АД средней тяжести и тяжелого течения, в том числе стероидрезистентных форм. Многочисленные клинические исследования продемонстрировали, что такролимус обладает эффективностью, сравнимой с таковой сильных ГКС, при этом лишен присущих ГКС побочных эффектов (в частности, не вызывает атрофии кожи) [5]. Показаниями к назначению такролимуса являются среднетяжелое и тяжелое течение АтД в случае резистентности к стандартной терапии. У детей применяется 0,03%-я мазь таролимус. Режим применения - 2 раза в день ежедневно до достижения очищения кожи. Двухкратный режим дозирования должен использоваться не дольше 3 недель, далее мазь наносится однократно. Клинический эффект достигается как правило в течение первой недели. У пациентов, подверженных частым рецидивам заболевания, такролимус необходимо наносить на все обычно поражаемые при обострениях участки кожи 1-2 раза в неделю (перерыв между нанесениями должен составлять 2-3 дня). При возникновении обострения - вновь перейти на режим применения 2 раза в день. Если в течение 6 недель не удается достигнуть улучшения, при переходе на поддерживающий режим дозирования препарата возникает обострение - дальнейшее использование препарата нецелесообразно. Длительность профилактического использования такролимуса - 12 месяцев, затем необходимо провести освидетельствование пациента для принятия решения, продолжать или отменить терапию такролимусом. Во время курса лечения необходимо избегать инсоляции, использовать фотозащитный крем на открытые участки кожи, обрабатываемые мазью такролимус.

Наиболее частые побочные эффекты - покраснение, чувство жжения, усиление зуда на участках обрабатываемых такролимусом. Эти симптомы беспокоят, как правило, в первые дни лечения и разрешаются к концу первой недели. Тяжесть их коррелирует с остротой атопического дерматита. Охлаждение мази в холодильнике перед нанесением и использование увлажняющего средства за 10-15 минут до мази ТИК уменьшает выраженность реакции. Эффекты раздражения кожи можно уменьшить, применяя ацетилсалициловую кислоту внутрь.

Вакцинацию необходимо провести до начала применения мази или спустя 14 дней после последнего использования мази такролимус. В случае применения живой аттенуированной вакцины этот период должен быть увеличен до 28 дней.

Пимекролимус 1%-й крем показан при атопическом дерматите легкого и среднетяжелого течения и может применяться у детей старше 3 месяцев. Однако в ряде стран Европы, США и Канаде пимекролимус разрешен к применению у детей старше 3 лет. Препарат обладает выраженным действием на большинство штаммов Malazessia, что может быть полезно в случаях сенсибилизации к этому грибу [3]. В 2013 году рядом авторов предложен новый алгоритм терапии атопического дерматита легкой и средней тяжести с применением 1%-го крема пимекролимус [13]. При длительно существующем АтД легкой степени тяжести препарат используется дважды в день при появлении первых признаков обострения. Острый АтД легкой и средней тяжести: на протяжении 3-4 дней использование ТКС, с дальнейшим назначением пимекролимуса дважды в день на все пораженные участки до исчезновения симптомов. Предложено проведение поддерживающей терапии длительностью до 3 месяцев 1 раз в день или реже, по усмотрению лечащего врача, на ранее пораженных участках кожи для предотвращения обострений заболевания.

Активированный пиритион цинка (аэрозоль 0,2%, крем 0,2% и шампунь 1%) является нестероидным препаратом, обладающим широким спектром фармакологических эффектов. Может применяться у детей от 1 года, допускается использование на всех участках тела без ограничений по площади. Препарат снижает колонизацию кожи Malassezia furfur, другими грибами, а также S. aureus, участвующими в патогенезе атопического дерматита. Его применение сопровождается уменьшением выраженности кожного зуда, уменьшением степени тяжести и активности кожного процесса, снижением потребности в использовании топических и антигистаминных препаратов. Крем наносят 2 раза в сутки, возможно применение под окклюзионную повязку. Аэрозоль используют в случаях выраженного мокнутия, распыляют с расстояния 15 см 2-3 раза в сутки [2].

Таким образом, современный интегральный подход к терапии АтД включает ступенчатое использование ТГКС, ТИК или других противовоспалительных средств, постоянное использование базовой терапии эмолиентами, бережное очищение кожи, своевременное назначение наружных антисептиков, антибактериальных, противогрибковых препаратов.

ЛИТЕРАТУРА

Аллергические заболевания в детском возрасте – не редкость. Экзема, пищевая аллергия, аллергический дерматит, диатез, крапивница, почесуха, атопический дерматит – вот далеко не полный перечень того, чем может страдать ребенок даже очень юного возраста. Среди этих заболеваний наиболее упорное и трудно поддающееся лечению – атопический дерматит. Его обязательное лечение – залог здоровья кожи на всю жизнь. Хорошо и грамотно пролеченный в раннем возрасте, он может исчезнуть к 3 годам навсегда. Но и у детей постарше не надо опускать руки.

В лечении внутренние средства всегда сочетают с наружными. В этой публикации я остановлюсь на особенностях наружного лечения.

В последние годы cреди средств наружной терапии атопического дерматита ведущее место заняли кортикостероидные (гормональные) мази, оттеснив другие препараты. У каждого врача на слуху названия кортикостероидных мазей, и уже не стоит вопрос, применять их или не применять. Проводится скорее выбор из них наиболее эффективной, с меньшим количеством побочных эффектов и возможностью более или менее длительного применения. Он нередко не совпадает с финансовыми возможностями родителей, которые, не видя разницы между препаратами, выбирают мазь подешевле. Не отрицая несомненной пользы кортикостероидных мазей в периоде обострения, хочу отметить, что ни одна из них не пригодна для длительного использования, а обострение может продолжаться много месяцев. Кроме того, нет ни одного препарата, специально предназначенного для лечения детей. В связи с этим каждый дерматолог и педиатр, стремясь снизить концентрацию лекарственного вещества, наносимого на кожу больного ребенка, использует свои “домашние заготовки”, в целом сводящиеся к смешиванию готового лекарственного препарата с различными кремами, маслами, растворами или другими мазями. При этом нарушается лекарственная форма препарата, что крайне нежелательно, так как при этом меняются его физико-химические и фармакологические свойства.

Согласимся с тем, что без глюкокортикостероидных (гормональных) наружных препаратов обойтись трудно. Но вот несколько вполне типичных ситуаций, с которыми приходится сталкиваться как врачу, так и родителям пациентов во время лечения атопического дерматита у детей:

Закончен короткий (обычно 2 недели) курс лечения кортикостероидными мазями – чем смазывать кожу дальше?
Длительное лечение кортикостероидными мазями привело к привыканию – на какие наружные средства перейти?
Родители решительно отказываются от лечения кортикостероидными мазями (кортикофобия в настоящее время – распространенное явление, и для нее есть серьезные основания, ведь проницаемость кожи ребенка значительно выше, чем у взрослых, и нанесенные на нее кортикостероидные мази не могут не оказать системного воздействия - чем их заменить?
Наступила долгожданная ремиссия, но кожа остается сухой и легко раздражимой – как устранить эти явления?

Чтобы ответить на эти вопросы, рассмотрим, что есть в арсенале дерматологов из наружных нестероидных средств лечения атопического дерматита, и какие задачи можно решить, применяя средства различных групп. Далее мы приводим только готовые лекарственные средства. Успех многочисленных лекарственных прописей, используемых в детской практике, зависит от опыта работы с ними врача-дерматолога и не доказан клиническими испытаниями.

Противомикробные и антисептические средства

Фукасептол и Фукорцин (растворы для наружного применения по 10 и 25 мл во флаконах) – близкие по составу жидкости красного цвета с характерным запахом анилинового красителя (фуксина). Фукасептол изготовляется по новой технологии, позволяющей сохранить состав препарата стабильным на протяжении всего срока хранения. Составляющие фукорцина при длительном хранении могут выпадать в осадок. Оба препарата оказывают прекрасный противомикробный и противогрибковый эффект, не препятствуя заживлению. Применяются для нанесения на корочки, места расчесов, гнойнички. Не рекомендуется смазывать свежие ранки, т.к. входящий в состав спирт вызывает жжение. Не следует обрабатывать большие поверхности кожи. После подсыхания раствора на кожу можно наносить пасты, мази и кремы.

Спиртовой раствор метиленового синего 1% имеет аналогичные показания и особенности применения. При нанесении на большие по площади участки кожи моча ребенка окрашивается в синий цвет.

Перекись водорода 3% вызывает пощипывание при нанесении на кожу, но всегда хорошо переносится. Ею обрабатывают свежие ранки и царапины.

Раствор фурацилина 0,02%, изготовляемый из порошка и таблеток по 0,2 г, относится к другой группе антисептиков - нитрофуранам. Из-за слабого действия и нередких случаев усиления воспаления нитрофураны в лечении аллергических заболеваний уступили место более сильным антисептикам – галогенсодержащим (хлоргексидину – 0,05% раствор по 100 мл во фл.) и мирамистину (0,01% раствор по 100 мл во фл.). Оба раствора водные, ими можно обработать свежие ранки и царапины, не рискуя вызвать болезненные ощущения у ребенка, однако, водные растворы долго высыхают, и процесс обработки кожи, всегда неприятный для малышей, затягивается.

Мази с антибиотиками применяются при атопическом дерматите с осторожностью, так как они нередко оказываются аллергенными. В этой группе преобладают отечественные препараты, исключение составляют мази Бактробан (содержит 2% мупироцина), Банеоцин, Фуцидин. Комбинированные мази Банеоцин (содержит бацитрацин и неомицин), мазь Левомеколь (содержит левомицетин и метилурацил), мазь Левосин (содержит левомицетин, метилурацил, сульфадиметоксин), по нашему опыту, не имеют каких-либо существенных преимуществ. К сожалению, жировая основа отечественных мазей с антибиотиками не способствует подсыханию и отпадению корочек, скорее размягчая их, поэтому дерматологи предпочитают применять пасты с антибиотиками (1% эритромициновую, 2-5% линкомициновую), изготовляемые по рецепту в аптеке. Гель Фузидин и крем Фуцидин (содержит 2% фузидиевой кислоты) имеет некоторое преимущество поскольку к фузидиевой кислоте, содержащейся в препарате, устойчивых штаммов микроорганизмов пока мало.

Значительно лучше переносятся, хотя и реже используются, препараты сульфатиазола серебра – крем и мазь Аргосульфан, содержащие 2% сульфатиазола серебра в тубах по 40 г, крем Дермазин, 1%, по 50 г, мазь Сульфаргин в тубах по 50 г. Их не следует применять при аллергии к сульфаниламидным и серусодержащим препаратам.

Препараты висмута (мазь дерматоловая 10%, мазь ксероформная 10%) – недорогие отечественные препараты, оказывают прекрасный эффект (антисептический, подсушивающий и противовоспалительный), однако, имеют резкий неприятный запах и редко бывают в аптеках.

Препараты Скин-кап (аэрозоль по 70 и 100 мл, крем по 50 г) также сочетает антисептические и противовоспалительные свойства, высокая стоимость ограничивает их широкое применение.

Противовоспалительные и противозудные средства

Паста АСД 5% – прекрасный препарат, успешно конкурирующий по силе своего действия с кортикостероидными мазями. Раньше его можно было изготовить в аптеке по рецепту, но из-за резкого неприятного запаха и сокращения количества производственных аптек в настоящее время это сделать очень трудно.

Элидел (содержит пимекролимус , 1% крем по 15,30 и 100 г) – относительно новый противовоспалительный препарат, препятствующий продукцию и высвобождение биологически активных веществ из лимфоцитов и тучных клеток (участвующих в воспалении клеток). Может применяться у детей с 3-месячного возраста. Использование противопоказано при инфицировании высыпаний (появлении гнойничков, корочек, мокнутия), не рекомендуется комбинировать с другими наружными средствами. Применение препарата ограничивается его высокой стоимостью.

Препараты, содержащие окись цинка (взвесь Циндол цинковые паста и мазь) обладают умеренным противовоспалительным и подсушивающим действием, но широко применяются в детской практике, так как практически никогда не вызывают побочных эффектов, дешевы и доступны.

Ихтиоловая мазь 10 и 20% – препарат с умеренным противовоспалительным и рассасывающим действием, применяется в период, когда острое воспаление уже позади, и сохраняется плотность кожи. Действие мази усиливается при наложении окклюзионных повязок (поверх мази кладут компрессную бумагу или кусок целлофана и закрывают повязкой), они же препятствуют загрязнению белья в темно-коричневый цвет, свойственный этой мази.

Нафтадерм (10% линимент нафталанской нефти в тубах по 35 г) – противовоспалительный, противозудный, болеутолящий, ранозаживляющий препарат, имеющий также свойство усиливать действие других наносимых наружно средств, поэтому применяется обычно в сочетании с другими наружными препаратами. Его недостаток - специфический нефтяной запах.

Мази, относящиеся к нестероидным противовоспалительным средствам (индометациновая мазь 10% и гель 5% и 10%, Бутадион 5% и др.), для лечения применяются редко, так как недостаточно эффективны и иногда вызывают кожные аллергические реакции.

Применение Свинцовой воды или примочки (0,5% раствор ацетата свинца – по 100 мл во фл.) – один из старинных способов снять острое воспаление. Другие препараты для примочек в готовом виде сейчас не выпускаются.

Наружные антигистаминные препараты, например, Фенистил (гель 1% в тубах по 20 и 30 г), к сожалению, не часто бывают эффективны при атопическом дерматите. Они оказываются полезным в первые часы обострения, а также при сопутствующей крапивнице или гиперергической реакции на укусы насекомых в летнее время.

Заживляющие, улучшающие трофику и регенерацию тканей средства

Группа включает в первую очередь препараты, имеющие в своем составе витамин А (мази Видестим, Радевит, Редецил). В мази Видестим (содержащей 0,5% ретинола пальмитата на эмульсионной основе, в тубах по 35 г) специально предусмотрена невысокая концентрация витамина А, что делает ее пригодной для применения у самых маленьких детей. Мазь Радевит содержит 3 жирорастворимых витамина - А, Д и Е (в тубах по 35 г), которые действуют, как синергисты, то есть усиливают действие друг друга. Они применяются в подострой и хронической фазах атопического дерматита, так как не обладают выраженной противовоспалительной активностью.

Мазь метилурациловая 10% – включает в качестве иммуномодулятора и стимулятора заживления метилурацил. Это средство с умеренным заживляющим действием, что отчасти связано с его вазелиновой основой, не дающей возможности действующему началу мази проникнуть в дерму. Новый современный аналог, мазь Стизамет (содержит 3% метилурацила на эмульсионной основе в тубах по 35 г), легко впитывается в кожу, одновременно смягчая и увлажняя ее, оказывает выраженное заживляющее и иммуномодулирующее действие (улучшает кожный иммунитет). Мазь Редецил (комбинированный препарат, содержащий 1% ретинола пальмитата и 3% метилурацила на эмульсионной основе в тубах по 35 г), сочетает заживляющие и иммуномодулирующие свойства обоих входящих в нее активных веществ. Она специально разработана для лечения аллергических заболеваний кожи. Кроме того, она оказалась полезной в восстановлении кожи после перенесенного обострения и длительного применения гормональных мазей.

Нередко и успешно используются в терапии лекарственные средства, содержащие дексапантенол. Аэрозоль Пантенол (по 130 мл) и Бепантен (5% крем, 5% мазь в тубах по 30 г и 2,,5% лосьон по 200 мл) хорошо и быстро воздействуют на расчесанные участки кожи.

Препараты из телячьей крови все шире применяются дерматологами и педиатрами (Актовегин крем 5% и мазь 5% в тубах по 20 г, Солкосерил – гель 5% и мазь 5% в тубах по 20 г) . Их терапевтический спектр довольно узок, кроме того, предусматривается смена лекарственных форм по мере заживления, поэтому применение ограничивается сроками заживления трещин и расчесов.

Спектр смягчающих и увлажняющих кожу средств не так уж широк однако, это очень нужные средства, устраняющие сухость кожи. Их можно использовать в любой фазе воспаления. В периоде обострения ими смазывают участки сухой невоспаленной кожи, в подостром периоде комбинируют с препаратами других групп, применяются они и для поддержания клинической ремиссии. Преимущественно это средства лечебной косметики (продаются в аптеках).

Итак, как видно из приведенного материала, спектр нестероидных наружных лекарственных средств довольно широк и предоставляет врачу много дополнительных возможностей помочь больному ребенку. Больных атопическим дерматитом трудно, но можно лечить без глюкокортикостероидных (гормональных) наружных препаратов. Для этого существует и разрабатывается множество разнообразных наружных средств, в том числе современные отечественные мази. Наружная терапия – один из важнейших компонентов лечения и назначать ее должен дерматолог.

Альбанова В.И., профессор, доктор медицинских наук
Научный дерматологический центр «Ретиноиды», г. Москва

Атопический дерматит — это хроническое воспалительное заболевание кожи, которое проявляется зудящими красными пятнами, сыпью, шелушением и сухостью. Это заболевание диагностируется у 30% детей и у 10% взрослых. Однако, зачастую атопическому дерматиту не уделяется должного внимания, и некорректное лечение этой болезни может замедлять наступление ремиссии и ухудшать общий уровень здоровья. О 5 самых распространенных ошибках в тактике лечения рассказывает дерматолог Анна Трушина.

Ошибка №1. Излишняя диагностика, направленная на выявление «некожных» причин.

Причины развития атопического дерматита кроются в генетически обусловленных особенностях:

1. Со стороны кожи — связаны с нарушением барьерной функции.

2. Со стороны иммунной системы. В ответ на проникновение раздражителей и аллергенов через нарушенный кожный барьер формируется воспаление.

Ошибка №2. Поиск причинного аллергена.

Атопический дерматит не является аллергическим заболеванием по своей природе. Однако, аллергические реакции могут сочетаться с атопическим дерматитом, как сопутствующее заболевание. Так происходит примерно у 20-30% пациентов.

Поэтому сам по себе атопический дерматит не является поводом для сдачи дорогостоящих панелей на специфические аллергены, а анализ должен сдаваться только при подозрении на конкретную аллергическую реакцию у части пациентов.

Ошибка №3. Соблюдение необоснованной диеты.

Часто атопический дерматит становится поводом для назначения строгой “гипоаллергенной” диеты. Детский рацион становится однообразным и скучным. Однако, такие пищевые ограничения не обоснованы с научной точки зрения и не приносят желаемого результата, даже если параллельно есть аллергия.

Помимо отсутствия эффекта, строгая диета способна нанести вред организму. Она приводит к дефициту важных нутриентов, минералов и витаминов, что может негативно сказаться на общем состоянии здоровья ребенка. Поэтому детям с атопическим дерматитом нужно питаться разнообразно и сбалансированно. Из рациона исключаются только те продукты, роль которых четко доказана с обострением патологического процесса. Аналогичные правила применимы и к питанию мамы, если малыш находится на грудном вскармливании.

Ошибка №4. Нерациональный уход за кожей.

Основа лечения атопического дерматита это восстановление барьерной функции кожи и устранение воспаления. Поэтому назначаются такие средства, которые помогают УВЛАЖНИТЬ и смягчить кожный покров и удержать влагу внутри него, и тем самым улучшить защитные свойства кожи. В комплексе используются также мероприятия, которые уменьшают вероятность развития воспалительного процесса, т.е. ограничивается контакт кожи с потенциальными агрессорами из внешней среды.

Чтобы реализовать перечисленные выше цели, требуется тщательный и бережный уход за кожей ребенка-атопика с использованием ЭМОЛЕНТОВ. Это специальные средства, лосьоны, кремы, бальзамы, которые при нанесении на кожу смягчают и увлажняют ее, способствуют заполнению межклеточных пространств в коже, восстанавливая ее барьерные свойства.

Важно понимать, что использования простых детских кремов 1-2 раза в день может быть недостаточно. Для правильного ухода требуется нанесение специальных эмолентов в достаточном объеме. Они распределяются толстым (!) слоем как на проблемные, так и на визуально неизмененные участки кожи. При этом, кратность нанесения напрямую зависит от состояния кожи. Требуется использовать эмоленты столько раз в течение дня, чтобы весь день наощупь кожа оставалось гладкой, мягкой и без шелушения.

Ошибка №5. Отказ от «гормонов».

При атопическом дерматите внутри кожи происходит воспалительный процесс (само слово “дерматит” в дословном переводе на русский означает воспаление кожи). Именно поэтому в период обострения используются противовоспалительные наружные средства, которые позволяют остановить воспаление. К таким средствам относят наружные глюкокортикостероиды. Однако многие родители отказываются от этих «гормонов» из-за стероидофобии (боязни использования стероидов).

Топические (т.е. используемые наружно: лосьоны, эмульсии, мази, кремы) кортикостероиды на протяжении не одного десятилетия используются в лечении атопического дерматита. За это время они продемонстрировали высокую эффективность и высокий профиль безопасности.

Если же родители не используют кортикостероиды в тех случаях, когда к этому есть показания, или делают это нерационально (назначают самостоятельно без учета степени и формы кожного воспаления, самостоятельно отменяют гормон раньше необходимого срока без контроля врача), то это может привести к ухудшению состояния кожи, формированию очагов хронического воспаления и другим местным осложнениям.

Заключение

Атопический дерматит (АД) занимает первое место в структуре аллергических заболеваний у детей, особенно у детей первых лет жизни. АД чаще начинается в раннем детском возрасте и имеет рецидивирующее течение. Как правило, АД является самым ранним проявлением атопии, а у части детей - и началом «аллергического марша». Безусловно, АД существенно снижает качество жизни ребенка, поэтому проблема своевременной и адекватной терапии заболевания в настоящее время приобрела особую медицинскую и социальную значимость.

Высокая частота встречаемости заболевания, его волнообразное течение, частые рецидивы болезни приводят к тому, что именно практикующий педиатр, как правило, решает тактические задачи терапии АД у ребенка. В то же время вопросы диагностики и определение стратегии лечения в каждом конкретном случае педиатр должен решать совместно с аллергологом и/или дерматологом. Поэтому внедрение алгоритмов терапии АД у детей является одной из актуальных задач современной педиатрии.

Лечение АД, безусловно, должно быть комплексным, индивидуальным и зависеть от возраста ребенка, формы и стадии заболевания. Современная терапия АД является патогенетической и включает проведение элиминационных мероприятий, медикаментозного лечения, наружной терапии, реабилитационных и образовательных программ. Терапия должна быть строго индивидуальной, учитывать клиническую форму, стадию и период болезни, сопутствующие патологические состояния и осложнения.

Среди элиминационных мероприятий у детей раннего возраста ведущее место занимает исключение пищевых аллергенов с назначением специализированных диет, эффективность которых зависит от полноты выявления и исключения из рациона питания всех причиннозначимых продуктов. Непременным условием является их замена равноценными по питательной ценности и калоражу пищевыми продуктами, обеспечивающими максимальное удовлетворение возрастных физиологических потребностей детей в основных пищевых веществах и энергии.

Безусловно, оптимальным питанием ребенка первого года жизни является материнское молоко. Появление первых симптомов атопического дерматита не является поводом для перевода детей на искусственное вскармливание. В таких случаях необходимо обсудить с матерью диетические мероприятия, направленные на исключение из ее рациона высокоаллергизирующих продуктов (в т. ч. и коровьего молока) и гистаминолибераторов.

У детей первых лет жизни пищевая аллергия является ведущей причиной атопического дерматита, но с возрастом она теряет свою ведущую роль, с возрастом увеличивается значимость бытовых, эпидермальных, пыльцевых аллергенов. Провоцировать реакции со стороны кожи могут и любые раздражители, поэтому обострение может быть спровоцировано шерстяной, синтетической одеждой, водой после ванны, моющими средствами.

Полиорганность поражений при атопическом дерматите требует комплексного подхода к назначению медикаментозного лечения данной группы больных. В остром периоде заболевания одним из признанных направлений является использование антигистаминных препаратов. Наибольшее предпочтение отдается препаратам последнего поколения (цетиризину, левоцетиризину, дезлоратадину и др.), которые избирательно действуют на H1-рецепторы, не проникают через гематоэнцефалический барьер, не оказывают выраженного седативного и холинергического действия, обладают противовоспалительной активностью.

Важная роль в лечении атопического дерматита отводится терапии нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта. Коррекция микробиоценоза кишечника (безусловно, вторичного) у детей с атопическим дерматитом является важным направлением, однако, наличие патогенной флоры у детей раннего возраста нечасто требует селективной деконтаминации. Предпочтение отдается пробиотикам и препаратам для селективной стимуляции роста микрофлоры кишечника. Необходимым условием комплексной терапии гастроинтестинальных проявлений у детей в острую стадию атопического дерматитом является восстановление ферментативного статуса, коррекции дискинезий кишечника и билиарной системы, разумное использование энтеросорбентов.

Наружная терапия атопического дерматита является обязательной и важнейшей частью комплексного лечения. Стратегия наружной терапии определяется стадией активности кожного воспаления и его клиническими симптомами. Основные направления местной терапии - это устранение (уменьшение) воспалительных изменений на коже и связанных с ним основных симптомов АД (зуд, гиперемия, отек, кожные высыпания и др.), профилактика и устранение вторичной инфекции кожи, а также уменьшение сухости кожи и улучшение барьерных функций кожи.

Комплексные схемы терапии и профилактики АД у детей должны учитывать особенности строения кожи ребенка: нежный и тонкий эпидермис, рыхлую базальную мембрану, легкую ранимость, низкие защитные свойства и частую инфицированность вследствие незрелости местного иммунитета. Важно помнить, что дыхательная функция кожи ребенка в сотни раз сильнее, чем у взрослых (младенцы «дышат» кожей), поэтому она требует особого очищения. Кроме того, нейтральная или слабощелочная реакция кожи малыша создают благоприятные условия для инфекции, а повышенная резорбция (всасывание) заставляют уделять особое внимание качеству средств ухода и лекарственных препаратов, контактирующих с кожей.

Известно, что основой патогенеза АД является аллергическое воспаление кожи, поэтому применение противовоспалительных средств наружного действия является важным методом лечения детей с АД и не зависит от причин его возникновения. Однако характер наружной терапии должен определяться стадией активности кожного воспаления и его клиническими симптомами.

Противовоспалительные наружные средства можно разделить на две основные группы: топические глюкокортикостероиды (ГКС) и противовоспалительные препараты, не содержащие глюкокортикостероидов.

Эффективность топических глюкокортикостероидов (тГКС) у пациентов с АД доказана многолетней практикой и многочисленными контролируемыми исследованиями. В настоящее время тГКС являются, безусловно, самыми эффективными противовоспалительными препаратами. Однако до недавнего времени, как у врачей, так и пациентов, отмечалась стойкая «кортикостероидофобия», что объяснялось наличием побочных эффектов у ГКС предыдущего поколения (фторированных), вследствие чего эти препараты не были разрешены к использованию у детей раннего возраста. В настоящее время созданы и прошли контролируемые клинические испытания в педиатрической практике наружные ГКС «повышенной безопасности» и разрешены к применению с первых месяцев жизни мометазона фуорат, а с 6-месячного возраста гидрокортизона 17-бутират, метилпреднизолона ацепонат и алклометазона дипропионат.

Учитывая длительное хроническое течение АД и необходимость в длительной наружной терапии, группа местных противовоспалительных препаратов, не содержащих стероиды, всегда находилась в фокусе интересов педиатров. На протяжении многих лет для лечения хронической и подострой стадии дерматита использовали такие средства, как препараты АСД III фракции, серы, дегтя, нафталанской нефти, окиси цинка, дерматола, ихтиола. Эффективность этих средств невелика, кроме того, большинство из них имеет резкий запах, загрязняет одежду. В настоящее время эти препараты используются все реже. Одним из последних достижений в области клинического применения нестероидных противовоспалительных наружных препаратов стало появление ингибиторов кальциневрина - пимекролимуса (разрешен с 3-х месячного возраста) и такролимуса (разрешен с 2-х лет).

Инфекции кожи у пациентов с АД, особенно вызванные золотистым стафилококком, существенно осложняют течение атопического дерматита и ухудшают прогноз заболевания. При этом могут наблюдаться как пиодермии, так и аллергические реакции на микрофлору кожи, а Staphylococcus aureus может выступать в роли суперантигена. В случае неосложненной локализованной инфекции кожи ребенку можно назначить фукорцин, водный раствор метиленового синего, мирамистин и другие подобные антисептические средства. При недостаточной эффективности можно использовать мази с антибиотиками и антисептиками (гентамициновая, левомицетиновая мази, бальнеоцин, бактробан), противогрибковые мази (клотримазол, низорал) или препараты комбинированного действия, в состав которых входят антибактериальное, противогрибковое средство и наружный глюкокортикостероид (тридерм, пимафукорт и др.).

Уходу за кожей детей с атопическим дерматитом должно быть уделено особое внимание. Необходимо объяснить родителям, что гигиенические мероприятия по очищению кожных покровов ребенка являются очень важными в терапии дерматита. Ежедневные купания с применением высококачественных лечебных и профилактических моющих средств, не содержащих мыла, обязательны. Так для купания можно рекомендовать гель Липикар Синдэт и/или масло для купания Липикар, которые обеспечивают хороший очищающий, противомикробный и противогрибковый эффект. При купании нельзя использовать мочалки, растирать кожу. Вода для купания должна быть прохладной и дехлорированной (используют фильтры или отстаивание воды в ванне в течение 1-2 часов с последующим согреванием или добавлением кипятка). После купания необходимо нанесения смягчающих увлажняющих препаратов, которые являются основным, базовым уходом за атопичной кожей. Именно увлажняющим, смягчающим и в некоторых случаях кератопластическим средствам в настоящее время отводят одно из главных мест в стратегии терапии и профилактики АД у детей. Необходимо отметить, что для восстановления барьерной функции кожи необходимо провести как увлажнение кожи (гидратацию, насыщение водой), так и восстановить ее липидный слой с помощью смягчающих средств. Многие современные препараты для наружного применения сочетают в себе эти два качества, что делает их применение более эффективным. Однако увлажняющеесмягчающие средства для ухода за кожей детей с АД не должны содержать стабилизаторов, отдушек, алкоголя. Увлажняющее-смягчающее средство необходимо наносить на кожу часто, несколько раз в сутки, чтобы кожа не оставалась сухой. После купания средство надо наносить сразу, на чуть влажную кожу.

Средства базового ухода повышают эффективность комплексной терапии, сокращают продолжительности лечения, удлиняют периоды ремиссии, сокращают число обострений, уменьшают потребность в средствах «активной противовоспалительной терапии» и улучшают состояние кожи и прогноз заболевания в целом. Очень важно использовать средства для очищения и ухода, отвечающие самым высоким стандартам безопасности и имеющие клиническое подтверждение переносимости и эффективности. В качестве средств базисной терапии хорошо зарекомендовали себя кремы, мази и средства детской дермокосметики, содержащие пантенол (например, Цикапласт).

Кожа детей отличается повышенной чувствительностью, именно поэтому в составе средств для ухода должны отсутствовать потенциальные аллергены: парабены, ланолин, парфюмерные отдушки, красители. Большое доверие вызывают средства базового ухода, продающиеся в аптеке. Так в Фармацевтической лаборатории La Roche-Posay разработана целая «линейка» препаратов, которые специально созданные для ухода за сухой и склонной к атопии кожи младенцев и детей. Прекрасно зарекомендовал себя бальзам LIPIKAR BAUME AP (Липикар Бальзам АП), липидовосполняющее средство для кожи, которое бережно ухаживает и смягчает кожу, склонную к воспалению; восстанавливает гидролипидный барьер; возвращает коже чувство комфорта благодаря маслу Карите и маслу Канолы, а благодаря Ниацинамиду обеспечивает противозудный эффект в течение 24 часов. Липикар Бальзам АП не создает воздухонепроницаемую липидную пленку на поверхности кожи, не содержит парфюмерных отдушек и парабенов.

Для быстрого заживления и восстановления кожи при наличии расчесов, воспаления и поверхностных ранках, а также при хейлите можно использовать Цикапласт бальзам В5, обладающий не только липидовосполняющим, но и противовоспалительным и противомикробным действием.

О необходимости ухода за кожей и максимально частого использования увлажняющих/смягчающих средств нужно помнить всегда. По мере наступления ремиссии ни в коем случае нельзя уменьшать интенсивность увлажняющего лечения, так как сухость кожи сама по себе может провоцировать зуд и служить фактором развития обострения.

Выбор оптимальной лекарственной формы препарата для наружного применения у детей с АД также имеет важное значение. Так при остром воспалении с мокнутием наилучшими являются примочки, аэрозоли, лосьоны, эмульсии; при остром воспалении без мокнутия - водные болтушки, аэрозоли, кремы, пасты; при подостром характере воспаления - кремы, мази, при хроническом воспалении - мази, жирные мази, а в очагах лихенизации - мази с кератолитическими свойствами.

Таким образом, атопический дерматит является хроническим заболеванием, симптомы которого нередко прослеживаются на протяжении всей жизни и провоцируются множеством различных факторов. Поэтому только дифференцированный подход к терапии АД у детей может обеспечить стойкую ремиссию заболевания. Комплексная терапия, учитывающая индивидуальные особенности организма, заинтересованность различных органов и систем, влияние внешних факторов поможет поддерживать контроль над симптомами этого заболевания. Системная фармакотерапия острого периода обязательно включает в себя Н₁-гистаминоблокаторы последнего поколения и препараты, нормализующие функции желудочно-кишечного тракта. Наружная (местная) терапия является обязательной составляющей комплексного лечения АД и предполагает использование противовоспалительных местных препаратов в сочетании с увлажняющее-смягчающими средствами а, при необходимости, антисептическими, антибактериальными и антимикотическими препаратами для местного применения. Как справедливо отмечено в Научно-практической программе Союза Педиатров России «Атопический дерматит у детей: Диагностика, лечение, профилактика»: «Только своевременное и адекватное лечение детей с атопическим дерматитом обеспечивает стойкую клиническую ремиссию заболевания».

Местно антисептическое средство, применяемое при разных заболеваниях кожи, а также для обеззараживания поврежденного эпидермиса. Препарат может быть использован в составе комплексной терапии при фурункулах и язвах.

Для чего используется Фукорцин

Выраженное противомикробное действие, позволяет использовать Фукорцин в качестве местного антисептика, борющегося с потенциальным заражением ран и ссадин. Кроме того, препарат обладает фунгицидным действием, а значит, может предотвращать размножение грибка. Основными назначениями Фукорцина являются:

поверхностное поражение кожных покровов;

грибковое поражение эпидермиса.

Диагностированная стрептодермия лечится своевременным применением Фукорцина.

Раствор Фукорцина

Фукорцин продается в виде раствора, в состав которого входят:

Фукорцин при герпесе на лице

Препарат не обладает возможностью воздействовать на вирус герпеса. Однако, при нанесении на язвочки, которые он вызывает, Фукорцин подсушивает их, не дает разрастаться и существенно снижает площадь поражения вирусом. Поэтому препарат применяется в качестве дополнительного средства при лечении герпеса.

Ватную палочку смачивают в растворе и наносят Фукорцин на пузырьки герпеса. Рекомендуется не просто намазать раствором кожу, а подержать смоченную ватную палочку на пораженном участке в течение 1-2 минут.

Как принимать Фукорцин при стоматите

Стоматит – воспаление слизистых оболочек полости рта, которое сопровождается появлением язв и нарывов. Заболевание, как правило, чаще всего встречается у детей от года до трех. И связано это с тем, что в период прорезывания зубов ребенок берет в рот доступные предметы, среди которых встречаются и нечистые. Грязь, попав в воспаленную десну, вызывает заражение, что влечет распространение язв по всей полости рта.

Взрослые, уделяя мало внимания здоровью зубов, провоцируют распространение инфекции. Стоматит не дает возможности нормально питаться, так как любые вещества, попавшие на язву, вызывают сильную боль. Лечат стоматит полосканием отварами ромашки или коры дуба. А обрабатывать раны нужно Фукорцином, смочив предварительно в растворе ватную палочку или тампон.

Ни в ком случае нельзя применять Фуконцин для полоскания полости рта. Ткани и слизистые оболочки обладают высокой степенью всасываемости. Во время полоскания большой процент борной кислоты и фенола всосется в кровь, что непременно вызовет общую интоксикацию организма

Фукорцин или зеленка при ветрянке

При ветрянке обработка пузырьков на теле имеет особый смысл. Ветряная оспа – это разновидность вируса герпеса, которая проявляется сыпью по всему телу. Врачи не рекомендуют мочить пораженные участки тела, а это значит, больному нельзя мыться в течение всего периода болезни, который может длиться до 14 дней. Больной считается заразным до тех пор, пока на его теле появляются новые очаги сыпи. Как только сыпь перестает появляться, делают отметку в календаре и считают еще 5 суток, по истечении которых больной ветрянкой может возвращаться в коллектив.

Зеленка, как и Фукорцин, кроме того, что подсушивают болячки, не позволяя присоединиться вторичной инфекции, служат неким маркером ранее появившейся сыпи. Отсутствие неокрашенных пузырьков будет говорить о том, что болезнь отступает.

Ребенок, реагируя на зуд, который часто сопровождает сыпь при ветрянке, пытается ее чесать, нарушая герметичность язв. В разодранную ранку быстро может попасть грязь и инфекция, что станет причиной нагноений и других осложнений. Фукорцин, как и зеленка, отлично справляются с обеззараживающей функцией. Какого цвета будет больной после обработки – решающий фактор, влияющий на выбор между двумя препаратами. И зеленка, и Фукорцин, смываются непросто с кожных покровов.

Чем можно отмыть Фукорцин с тела

Самым эффективным и доступным средством, позволяющим избавиться от красных пятен Фукорцина на коже, является перекись водорода. Достаточно смочить ватный диск в растворе, чтобы протереть им пятно. Можно также использовать сок лимона или щавелевую кислоту. Ими также смачивают ватный диск, чтобы избавиться от пигмента.

Побочные реакции

Иногда, при злоупотреблении раствором, может наблюдаться воспаление обработанных участков кожи, сопровождаемое жжением или зудом. Подобный эффект дает длительный контакт эпидермиса с активным веществом. Лечение побочной реакции симптоматическое:

Смыть излишки раствора с кожи, используя мыло и проточную воду.

Нанести на кожу крем, содержащий декспантенол, исключая саму рану.

Прекратить использование Фукорцина.

Где купить Фукорцин

Препарат продается в аптеках, не требуя рецепта.

Фукорцин беременным и кормящим

Использование Фукорцина при лечении беременных женщин не было изучено в достаточной степени, поэтому нельзя дать точного ответа, несет ли вред препарат плоду и матери. Поэтому, следует предварительно проконсультироваться с акушером, обсудив причины, натолкнувшие на мысль о применении препарата.

Во время грудного вскармливания Фукорцин не назначают. В противном случае обязательно придется переводить грудничка на адаптированную молочную смесь.

Особые указания

Обрабатывать большие площади поверхности кожи Фукорцином крайне не рекомендуется, так как это приведет к интоксикации фенолом, входящим в состав препарата, что станет причиной слабости, скачков артериального давления, расстройства дыхания и головокружений.

Прежде чем брать в руки флакон, рекомендуется надеть резиновые или полиэтиленовые перчатки, защищающие руки от случайного попадания красителя на кожу. Подобно зеленке, Фукорцин может испачкать предметы, на которые попадут случайные капли во время распечатывания флакона. В связи с чем, лучше застелить стол или тумбу, на которой будет стоять флакон, непромокаемой салфеткой.

Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.

Читайте также: