Физиолечение при красном плоском лишае

Обновлено: 25.04.2024

Рекомендовано лечение выявленных сопутствующих заболеваний (шистосомоза, гепатитов, санация очагов хронической инфекции и др.) и устранение вероятных провоцирующих факторов (отмена лекарственных препаратов, УФО и пр.). Выбор метода лечения при КПЛ зависит от степени выраженности клинических проявлений, длительности заболевания, сведений об эффективности ранее проводимой терапии.

Наружное лечение

Показано при наличии ограниченных высыпаний. Для наружной терапии КПЛ используют глюкокортикостероидные препараты средней и высокой активности (возможно их чередование) в виде смазываний или под окклюзионную повязку 1-2 раза в день ежедневно в течение 3-4 недель:

Триамцинолона ацетонид, 0,1% мазь;
Бетаметазона дипропионат, 0,1% мазь;
Метилпреднизолона ацепонат, 0,1% крем, мазь и жирная мазь;
Клобетазола пропионат, 0,05% крем и мазь;
Флуоцинолона ацетонид, 0,025% мазь;
Гидрокортизона бутират, 0,1% мазь и др.

Общее лечение

Показано при наличии распространенных высыпаний. Учитывая положительный результат от применения кортикостероидных и антималярийных препаратов, назначаемых сочетанно внутрь, рекомендуется совместное использование лекарственных средств данных групп больным КПЛ. Из группы антималярийных препаратов может быть назначен один из приведенных ниже лекарственных препаратов:

Гидроксихлорохин по 200 мг 2 р/день в течение 5 дней, затем перерыв 2 дня, курсы лечения повторять в течение 1–2 месяцев;
Хлорохин по 250 мг 2 р/день в течение 5 дней, затем перерыв 2 дня, курсы лечения повторять в течение 1–2 месяцев.

В терапии КПЛ применяются глюкокортикостероидные препараты системного действия, таблетированная либо инъекционная форма:

Преднизолон в дозе 20–25 мг в сутки в течение 1–2 месяцев с последующей постепенной отменой;
Бетаметазона дипропионат 1 мл в/м 1 раз в 2–3 недели, на курс 3–4 инъекции.

Поливидон + натрия хлорид + калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + кальция гидрокарбонат (гемодез) 400 мл в/в капельно 1–4 раза в неделю, на курс 3–5 инфузий (по потребности);
Калия хлорид + натрия хлорид + магния хлорид 400,0 в/в капельно 1–4 в неделю, на курс 3–5 инфузий;
Натрия хлорид 0,9% 400 мл в/в капельно 1–4 в неделю, на курс 3–5 инфузий;
Кальция глюконат 10% 10 мл в/м 1 р/сут № 8–10;
Тиосульфат натрия 30% 10 мл в/в 1 р/сут № 8–10.

Для купирования зуда назначают любой из следующих антигистаминных препаратов 1-го поколения длительностью 7–10 дней как перорально, так и в инъекционных формах (возможно их чередование):

Хлоромирамин по 25 мг 2–3 р/день;
Мебгидролин по 100 мг 2–3 р/день;
Хифенадин по 10 мг 2–3 р/день;
Клемастин по 1 мг 2–3 р/день.

Режим

В период обострения заболевания пациентам рекомендуется щадящий режим с ограничением физических и психоэмоциональных нагрузок.

Диета

В пищевом режиме должны быть ограничены соленые, копченые, жареные продукты. У пациентов с поражением слизистой полости рта необходимо исключить раздражающую и грубую пищу.

Физиотерапия

Общая ПУВА-терапия с применением фотосенсибилизаторов внутрь (метоксалена по 0,6 мг/кг массы тела или изопимпинеллин/ бергаптен/ксантотоксин по 0,8 мг/кг массы тела) за 1,5–2 часа до облучения УФА. Начальная доза облучения составляет 0,25–1,0 Дж/см 2 . Процедуры проводить 2–4 раза в неделю, разовую дозу УФА увеличивать каждую 2-ю процедуру на 0,25–1,0 Дж/см 2 до максимального значения 10–15 Дж/см2 на курс 20–45 процедур.
Показаны электросон, индуктотермия пояснично-крестцового отдела позвоночника.
При гипертрофической форме КПЛ возможно удаление веррукозных разрастаний при помощи следующих методов деструктивной терапии:

Криодеструкции;
Электрокоагуляции;
Лазеротерапии;
Радиохирургии.

Метод деструктивной терапии выбирается врачом в зависимости от распространенности процесса и локализации высыпаний.

Критерии эффективности лечения

Отсутствие новых высыпаний и разрешение существующих высыпаний, уменьшение зуда.

Показания для госпитализации

Госпитализизация показана при отсутствии эффекта от амбулаторного лечения, а также при наличии тяжелых форм заболевания или его осложнений.

Материал подготовил: Раводин Роман Анатольевич, дерматовенеролог, дерматоонколог, дерматокосметолог. Доктор медицинских наук, доцент

Красный плоский лишай (КПЛ) – хроническое заболевание кожи и слизистых воспалительного характера, которое проявляется папулезной сыпью и зудом. Данная патология встречается у 1 % дерматологических пациентов, чаще у женщин. Заболеть КПЛ можно в любом возрасте, но более подвержены этой болезни лица от 30 до 60 лет.

Предрасполагающие факторы

Стрессы, психотравма.
Наследственная предрасположенность.
Прием некоторых лекарств (ингибиторов АПФ, β-блокаторов,стрептомицина, тетрациклина, препаратов золота, нестероидных противовоспалительных средств).
Нейроэндокринные расстройства. .
Патология органов пищеварения. .

Точные причины и механизмы болезни не изучены. Считается, что в ее основе лежит реакция гиперчувствительности замедленного типа.

Клиническая картина

КПЛ может иметь острое и хроническое течение (6 месяцев и более). Высыпания чаще расположены на сгибательных поверхностях голеней и предплечий, на коже половых органов, подмышечных, паховых областях, на слизистых оболочках, волосистой части головы. Могут поражаться ногтевые пластины (деструкция ногтевого валика, онихолизис). При наличии кожной сыпи больных беспокоит зуд, если она расположена на слизистых или появляются язвы – жжение и болезненность. Спровоцировать поражение слизистой полости рта может травма, наличие зубных протезов, заболевания зубов.

Клинические формы КПЛ

Наиболее распространенная форма болезни. На коже появляются плоские папулы розовато-фиолетового цвета с восковидным блеском и вдавлением в центре. На поверхности этих элементов сыпи визуализируется своеобразный сетчатый рисунок, напоминающий кружево (обусловлен неравномерными утолщениями эпидермиса). Это так называемый симптом Уикхема. В местах постоянной травматизации образуются новые высыпания.

Характеризуется появлением фиолетово-красных бляшек, возвышающихся над поверхностью кожи, с четкими границами и неравномерными роговыми наслоениями, преимущественно на нижних конечностях. Больные страдают от сильного зуда.

На месте кожных высыпаний образуются атрофические пятна желтовато-бурой окраски, синевато-бурые атрофические бляшки. На слизистых – алые бляшки с сетчатым рисунком.

При этой форме на коже появляются округлые бляшки размером до 7 см с бугристой поверхностью и бородавчатыми выступами. У их основания выявляются фиолетово-красные узелки. Если поражаются слизистые оболочки, то на них видны плотные белесоватые бляшки.

Характеризуется образованием пузырей различных размеров на папулах и бляшках с толстой напряженной покрышкой и прозрачным содержимым, иногда с примесью крови. Могут поражаться слизистые.

Наряду с типичными проявлениями болезни на коже и слизистых образуются болезненные эрозии размером более 1 см. Могут появляться язвенные дефекты с плотными синюшными краями, на дне которых некротический налет, при попытке удалить этот налет язвы кровоточат. Это одна из наиболее тяжелых форм красного плоского лишая.

Возникает остро с образования множественных бурых пятен, склонных к слиянию. При этом отдельные элементы сыпи выявить не удается.

Форма КПЛ с полосовидным расположением высыпаний.

Сыпь появляется под влиянием солнечных лучей на тыле кистей и предплечий.

Диагностика

Диагноз базируется на клинических проявлениях, анамнезе болезни, данных осмотра. Для его подтверждения назначается биопсия. Перед началом лечения больного обследуют, назначают общий анализ крови и мочи, биохимию крови, консультацию гинеколога, терапевта, окулиста. Проводится дифференциальная диагностика с псориазом, атопическим дерматитом, сифилисом, многоморфной экссудативной эритемой и другими заболеваниями.

Лечение

Медикаментозное лечение

Кортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, бетаметазон).
Противомалярийные средства (хлорохин, гидроксихолин).
Иммунодепрессанты (метотрексат, циклофосфан, циклоспорин).
Антигистаминные препараты (клемастин, хлоропирамин).
Седативные средства и транквилизаторы.
Антибактериальные средства (метронидазол, пенициллины).
Витамины.
Местное лечение мазями, содержащими глюкокортикоиды (на основе триамцинолона, флуоциналона, гидрокортизона и др.), антигистаминные средства (фенистил), негормональными мазями на основе пимекролимуса (элидел), ранозаживляющими (солкосерил).

Если высыпания локальные, впервые возникшие, можно ограничиться наружными средствами, приемом седативных и антигистаминных препаратов, витаминов. Если процесс генерализованный, то назначаются глюкокортикоиды и антималярийные средства внутрь в течение 1-2 месяцев. При эрозивно-язвенном поражении рекомендуется прием антибиотиков. При генерализованных формах применяются цитостатики.

Физиотерапевтическое лечение

Особое место в лечении данной патологии занимает воздействие физическими факторами, оно повышает эффективность общей терапии.

Основные физические методы в терапии КПЛ:

Идуктотермия поясничной области (стимулирует выработку эндогенных глюкокортикоидов в коре надпочечников). (помогает устранить зуд и жжение). в паравертебральной зоне (под воздействием низкочастотного импульсного тока становятся менее выраженными отек, эритема, зуд кожи). (уменьшает воспаление, зуд, нормализует работу нервной системы). (снижает возбудимость нервной системы, обезболивает, улучшает регенерацию тканей).
Лекарственный электрофорез на область поражения с гидрокортизоном и на воротниковую область с седативными препаратами. глюкокортикоидов.
Аппликации озокерита (оказывает противовоспалительный, рассасывающий эффект).

При гипертрофической форме КПЛ проводится криодеструкция, электрокоагуляция, лазеротерапия.

Заключение

Здоровьесберегающий канал, врач-дерматовенеролог Макарчук В. В. рассказывает о красном плоском лишае:

Обсуждены теории патогенеза красного плоского лишая и механизмы развития заболевания. Рассмотрено применение препаратов различных фармакологических групп и методов физиотерапии. Доказана безопасность и эффективность метода бальнеофотохимиотерапии в лечени

The theory of lichen planus pathogenesis and mechanisms of disease are discussed, as well as application of medications from different pharmacological groups and methods of physiotherapy. Safety and efficiency of balneophoto-chemotherapy method in treatment of patients suffering from severe lichen planus was proven.

Красный плоский лишай (КПЛ) — хронический рецидивирующий дерматоз, отличающийся неясным этиопатогенезом, многообразием триггерных факторов, трудностями диагностики атипичных форм и недостаточным эффектом от применяемой терапии [1–3].

Исследователями обсуждаются различные концепции патогенеза КПЛ, среди которых наибольшее внимание заслуживают иммунная и вирусная теории. В настоящее время доказана роль иммунных нарушений в патогенезе КПЛ как иммуномедиированного дерматоза, при котором происходит активация Т-хелперов 1-го порядка, а цитотоксические Т-лимфоциты являются триггерами апоптоза патологически измененных кератиноцитов [4–5].

В инициации данного заболевания существенная роль принадлежит клеткам Лангерганса. В результате активации эти клетки приобретают способность представлять Т-клеткам аутоантигены и продуцировать ряд провоспалительных цитокинов: интерлейкинов (ИЛ) ИЛ-1, ИЛ-6, фактор некроза опухоли (ФНО-α) и ряд других. Последние синтезируют на клетках эндотелия молекулы адгезии (IСАМ-1), способствующие миграции нейтрофилов и лимфоцитов в пораженный участок, и активируют продукцию Thl-лимфоцитами другого провоспалительного цитокина — интерферона гамма (ИФН-γ). Накопленные данные свидетельствуют о ведущей роли цитокинов в патогенезе КПЛ [6, 7]. Значимую роль в этиопатогенезе КПЛ играют кератиноциты: после активации они продуцируют провоспалительные цитокины в значительно большем количестве, чем мононуклеарные клетки, инфильтрирующие пораженные ткани [8]. Предполагается аутоиммунный механизм КПЛ, в этиопатогенезе которого главная роль принадлежит Тh1-клеткам (воспалительным Т-хелперам CD4+), вызывающим воспалительный процесс типа гиперчувствительности замедленного типа [9]. Главным маркерным цитокином этой популяции клеток является ИФН-γ, который в значительной степени опосредует имеющиеся при КПЛ иммунопатологические явления [10].

Несмотря на некоторую противоречивость данных, большинство исследователей полагают, что основным механизмом развития красного плоского лишая является активация клеточного и гуморального иммунитета [11, 12].

В качестве возможного триггерного фактора многие авторы рассматривают наличие у больных КПЛ персистирующих вирусных инфекций. Инфекционную гипотезу поддерживает положительный ответ на различные антимикробные и противовирусные препараты [13, 14]. Кроме того, отмечено, что дебют КПЛ наблюдался и после применения различных вакцин. Описана вирусная гипотеза возникновения синдрома Грэхэма–Литлла–Пиккарди–Лассюэра после вакцинации от гепатита В [15]. Кроме того, появились данные о возникновении КПЛ у детей после применения комбинированных вакцин, развития зостериформной формы КПЛ после применения противогриппозной вакцины [16].

Возможным механизмом активации иммунокомпетентных клеток при КПЛ является воздействие вирусов на функционирование иммунной системы, в увеличении активности натуральных киллерных клеток, индукции синтеза и освобождения провоспалительных цитокинов: ИЛ-1 а, ИЛ-15, ФНО и ИФН-α [17].

В соответствии с известными данными о патогенезе КПЛ в лечении больных применяются терапевтические препараты различных фармакологических групп (глюкокортикостероидные, аминохинолиновые, цитостатические препараты), а также методы физиотерапии [18–20]. При тяжелых формах КПЛ используется метод фотохимиотерапии (ФХТ) с пероральным приемом фотосенсибилизатора [21, 22]. Ряд авторов предполагает иммуносупрессивный эффект ФХТ на Т-клеточный иммунитет посредством угнетения функции антиген-презентирующих клеток кожи, ингибирования пролиферации Т-клеток и изменения профиля секретируемых ими цитокинов [23]. Многолетний опыт применения метода ФХТ позволил отметить его высокую эффективность, но также продемонстрировал возможность развития ряда побочных явлений и осложнений, обусловленных как действием фотосенсибилизатора, так и высокой суммарной дозы ультрафиолетового излучения длинноволнового диапазона (УФА). С целью уменьшения побочных эффектов, предотвращения осложнений, более быстрого достижения клинической ремиссии и уменьшения количества процедур и снижения дозы длинноволнового ультрафиолетового излучения рекомендуются различные варианты метода ФХТ. Комплексный метод лечения позволяет снизить различные нежелательные побочные эффекты ультрафиолетового облучения, обладающего супрессорным воздействием [24, 25].

Учитывая известные данные патогенеза КПЛ, клинической картины и характера течения заболевания, актуальна и перспективна разработка и внедрение метода БФХТ при красном плоском лишае.

Материалы и методы исследования

В клинике ФГБУ УрНИИДВиИ МЗ РФ проведено открытое контролируемое исследование безопасности и эффективности бальнеофотохимиотерапии в комплексе со стандартной терапией в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи больным КПЛ (приказ МЗ РФ № 850 от 15 декабря 2006 года) в терапии 30 больных красным плоским лишаем тяжелой степени. Группа сравнения — 30 больных красным плоским лишаем тяжелой степени, которые получали фотохимиотерапию с пероральным применением аммифурина (0,8 мг/кг массы тела) (табл. 1).

Для постановки диагноза клиническая оценка дерматологических проявлений КПЛ проводилась с использованием правила 8 «Р» [29]. Степень выраженности зуда оценивалась согласно визуально-аналоговой шкале (ВАШ) от 0 до 10 баллов до и после окончания терапии [30]. Влияние болезни на качество жизни оценивалось с использованием вопросника «Дерматологический индекс качества жизни» (ДИКЖ) на момент поступления и через 3 месяца после окончания терапии (A. Y. Finlay, N. Y. Kochergin и соавт., 1998).

При определении степени тяжести патологического процесса при КПЛ учитывались следующие критерии: распространенность кожного процесса, длительность и частота обострений, длительность ремиссий, выраженность субъективных ощущений (зуд), эффект от предшествующих стандартных методов терапии, изменение качества жизни пациентов.

Критериями тяжелого течения заболевания являлись: распространенная типичная форма (площадь поражения кожи более 20,0%), степень выраженности зуда от 5–10 баллов по ВАШ, непрерывно-рецидивирующее течение (неполный лечебный эффект, обострение заболевания в течение 1 месяца), резистентность к стандартным методам терапии как на амбулаторно-поликлиническом, так и на стационарном этапе лечения (регресс высыпаний менее 75,0% после полного курса лечения), выраженное исходное значение ДИКЖ (более 20 баллов).

При назначении метода БФХТ больным КПЛ учитывались следующие противопоказания: непереносимость ультрафиолетового облучения и фотосенсибилизаторов; заболевания, сопровождающиеся повышенной чувствительностью к свету; тиреотоксикоз, туберкулез, заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой системы, заболевания центральной нервной системы, сахарный диабет, беременность и период лактации, катаракта, множественные пигментные невусы, предраковые поражения кожи, доброкачественные и злокачественные опухоли; в анамнезе лечение ионизирующим излучением; иммуносупрессивная терапия; острые состояния соматических заболеваний.

При установлении диагноза КПЛ и оценке тяжести кожных проявлений больным на фоне стандартного лечения (антигистаминные препараты, препараты кальция, топические глюкокортикостероиды сильного действия в комбинации с 3,0% салициловой кислотой) назначался курс БФХТ по следующей методике. Для приготовления водного раствора аммифурина, официнальный 0,3% спиртовой раствор препарата разводили водой до конечной концентрации из расчета 1 мг аммифурина на 1 литр воды. Температура воды в ванне составляла 36–37 °С, продолжительность приема ванны — 15 минут. Облучение длинноволновым УФА осуществлялось непосредственно после ванны, предварительно вытерев насухо кожу пациента полотенцем. Начальную дозу облучения назначали, исходя из индивидуальной чувствительности кожи, для чего у каждого больного определяли минимальную фототоксическую дозу (МФД) с помощью биодозиметра Горбачева. Результаты оценивали через 72 часа после облучения. За МФД принимали дозу УФА, вызывавшую минимальную эритему с четкими границами. Больным с I и II фототипами кожи фототестирование УФА проводили в диапазоне доз: 0,5–1,0–1,5–2,0–2,5–3,0 Дж/см 2 . Пациентам с III и IV фототипом кожи дозы УФА в дипазоне: 0,6–1,2–1,8–2,4– 3,0–3,6 Дж/см 2 . В ходе лечения методом БФХТ начальная доза облучения УФА составляла для больных с I и II фототипами кожи 25–30% от минимальной фототоксической дозы (МФД), для больных с III и IV фототипами — 30–40% от МФД. Облучения проводили 3 раза в неделю. Всего курс лечения состоял из 10–12 процедур БФХТ.

Результаты и их обсуждение

Положительная клиническая динамика у больных КПЛ тяжелой степени после проведения БФХТ была отмечена после 3–5 процедуры в виде побледнения элементов, снижения выраженности инфильтрации высыпаний, сглаженности вдавлений в центральной части папул, уменьшения блеска. После 10–12 процедуры высыпания разрешились с проявлениями умеренной гиперпигментации.

В табл. 2 представлены данные, характеризующие клиническую эффективность БФХТ в сравнении со стандартным методом терапии у больных КПЛ тяжелой степени тяжести.

В результате проведения как БФХТ, так и ФХТ эффективность лечения была сопоставимой. Выраженный терапевтический эффект (клиническое выздоровление и значительное улучшение) установлено у 70,0% пациентов, получавших БФХТ, и у 66,7% больных, получавших фотохимиотерапию с пероральным приемом аммифурина.

Последующее клиническое наблюдение показало, что у больных, получавших БФХТ, средняя длительность клинической ремиссии составила 9,5 ± 0,7 месяца — на 14,9% больше, чем у пациентов группы сравнения.

Выводы

Доказана безопасность и эффективность метода БФХТ в лечении больных тяжелых форм КПЛ, со снижением частоты нежелательных явлений в 2,3 раза.
Применение БФХТ у больных красным плоским лишаем тяжелой степени оптимизирует терапию, позволяет уменьшить суммарную дозу УФА и избежать системного побочного действия, обусловленного пероральным приемом фотосенсибилизатора, а также способствует формированию более длительной клинической ремиссии.

Литература

Н. Н. Филимонкова, доктор медицинских наук
О. В. Летаева 1 , кандидат медицинских наук

Современная физиотерапия располагает многочисленными средствами и методами активного воздействия на различные физиологические системы организма. Особенно свою эффективность физиотерапия доказала в лечении заболеваний дерматологического профиля.

В физиотерапевтическом отделении КГБУЗ «ККВД» проводится лечение таких заболеваний как: псориаз, парапсориаз, красный плоский лишай, атопический дерматит, нейродермит, себорейный дерматит, экзема, склеродермия, грибковые поражение кожи, алопеция, витилиго, угревая болезнь, герпес, хронический простатит и др.

Мы предлагаем виды физиотерапевтического лечения:

· Фототерапия: PUVA - терапия, PUVA-ванны, терапия эксимерным UVB –лучами.

УВЧ - терапия, микроволновая терапия (СВЧ ), индуктотермия, синусоидально-модулированные токи ( СМТ-терапия), диадинамотерапия (ДДТ), гальванизация и лекарственный электрофорез, дарсонваль, ультратон, ТЭС – терапия.

· Ультразвуковая терапия – УЗТ и фонофорез, в том числе полостные методики.

· Лазеротерапия – низкоинтенсивная лазеротерапия

· Светотерапия – УФО, Биотрон, цветотерапия,

· Водолечение – ванны с пузырьковым массажем для седативного эффекта и увлажняющего действия.

Фототерапия – это высокотехнологический вид воздействия, основанный на проникновении определенного вида ультрофиолетового излучения в слои кожи. Ультрафиолетовое излучение обладает противоспалительным, иммуномоделирующим действием. Показания для лечения:

· Красный плоский лишай

Для лечения мы применяем узкополостную средневолновую ультрафиолетовую терапию с длиной волны 311 нм и длинноволновую широкополостную ультрафиолетовую терапию ПУВА терапию общего и местного воздействия. ПУВА приводит к нормализации, уменьшению скорости образования клеток кожи, которая при псориазе превышает в 3 раза.Перед назначением лечения для выявления противопоказаний проводят клинико- лабораторное обследование больного: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови 9с включением в исследование показателей функции печени и почек), консультация терапевта, офтальмолога. Эндокринолога, гинеколога. Фототерапию проводят в виде монотерапии, или в комплексе с медикаментозными средствами.При распространенных высыпаниях облучают весь кожный покров(общая фототерапия), при ограниченных высыпаниях – пораженную область тела (локальная фототерапия).У ряда больных очаги поражения на волосистой части головы и конечностях регрессируют медленнее, чем на других участках тела. В таких случаях общее облучение кожи комбинируют с последующим локальным облучением головы или конечностей. Методика состоит в приеме внутрь или наносят на кожу фотосенсибилизаторов (аммифурина) с последующим облучением через 1-2 часа в кабине УФА лучами.

Лечебные процедуры – через день, 2-4 раза в неделю. Кожа пациента должна быть очищена от различных мазей и кремов. Начинают с минимальных доз, постепенно увеличивая дозу каждую 2 процедуру. Продолжительность курса 15-20 процедур. ПУВА – ванны проводят с водным раствором аммифурина. Конценрация аммифурина составляет 1мг/л. Температура воды 36-37 градусов, продолжительность 15 минут и последующим облучением всего кожного покрова (общие ПУВА – ванны) или пораженной области (локальные ПУВА – ванны). Облучение длинноволновым УФ - светом осуществляют непосредственно после ванны (предварительно кожу пациента вытирают полотенцом).

Облучение в нашем физиотерапевтическом отделении проводится в ультрафиолетовой кабине UV1000 КL Waldman (Германия) или локально - кисти, локти, стопы на аппарате UV181 AL\VL, волосистая часть головы облучается ультрафиолетовой расческой UV 109 B.

Достоинства метода PUVA терапии:

· высокая эффективность: у 85 % пролеченных пациентов – очищение кожи;

· быстрое получение результатов: первые признаки регресса кожных проявлений отмечаются уже после 4-5 процедур;

· Длительная ремиссия – от полугода до нескольких лет;

· ограниченный перечень противопоказаний применения метода;

· амбулаторное лечение в условиях поликлиники, без отрыва от работы и учебы;

· отсутствие эффекта привыкания, высокая эффективность повторных курсов лечения

В нашем диспансере в лечении кожных заболеваний используется эксимерный лазер «МЛ-308».Эксимерный лазер – это новый вид фототерапии, основанный на воздействии УФВ лучей непосредственно на пораженный участок, не затрагивая здоровой кожи. Этот современный метод назначается для лечения псориаза легкой и средней степени при поражении бляшками не более 10% поверхности кожи, а также при лечении витилиго, алопеции, нейродермита, экземы и др. кожной патологии. Для полного очищения кожи от бляшек необходимо 7-11 сеансов, 2 раза в неделю. Лазер взаимодействует с патологическими клетками, пораженными псориазом, нормализует и стабилизирует процесс их созревания и отторжения. В результате этого жизненный цикл кератиноцитов приходит в норму, а кожа полностью восстанавливает свою естественную структуру и качество.

Физиотерапевтическое лечение назначается каждому паценту строго по индивидуальным показаниям, учитывая возраст, особенность, стадию заболевания и др. факторы. При необходимости назначается консультации врачей специалистов (гинеколог, эндокринолог, онколог). Все физиотерапевтические манипуляции проводят врач и медицинская сестра высшей квалификации, а сами процедуры проходят в комфортной приятной обстановка, что психологически важно для любого пациента.

Физические методы лечения оказывают седативное действие, улучшают реологические свойства крови, корригируют работу иммунной и эндокринной систем, снижают проницаемость сосудистой стенки, купируют воспаление, снижают кожный зуд, то есть облегчают состояние пациента. Физиотерапевтические методики стимулируют процессы репарации и регенерации тканей.

Применяемые методы лечения.

При заболеваниях кожи пациенту могут быть назначены различные виды физиотерапевтического лечения, как общие, так и местного действия.

Общие методики.

Для нормализации психоэмоционального состояния пациента и компенсации невростенического синдрома назначают седативные методы лечения, к которым относятся:

Электросонтерапия - применение импульсных токов прямоугольной формы путем наложения электродов на голову.

ТЭС - центральная электростимуляция. Данный вид обладает обезболивающим действием, нормализует гемодинамику, ускоряет

процессы регенерации тканей

Водолечение - физиотерапевтическое отделение оснащено водолечебной гидромассажной ванной AQUADELICIA 8. Ванна оснащена оборудованием для пузырькового массажа.

Воздушные пузырьки проходят столбом воды в ванне и действуют на поверхность тела в виде мягкого массажа кожи, посредством чего вызвано седативное действие, которое имеет благоприятное влияние на психику и физическое состояние пациента. Пузырьковая ванна назначается прежде всего при невростенических состояниях, неврозе. При атопическом нейродермите процедура выполняется с добавлением эмульсии для ванн – эмолиума. Эмульсия для купания эмолиум смягчает и нежно очищает кожу. Благодаря очень богатой формуле, не содержащей воды в состав которой входит 89,7% липидных веществ, эмульсия надолго поддерживает водно-липидный слой и надлежащим образом насыщает кожу жировыми и питательными веществами. Эмолиум создает на коже активный липидный слой в двух направлениях: он доставляет в глубокие слои кожи межклеточные липиды и другие питательные вещества, а также создает на коже защитную пленку, предотвращающую чрезмерное испарение влаги из эпидермиса.

Для снижения патологической активности парасимпатической нервной системы применяется воздействие на паравертебральные ганглии с помощью:

· ультрафонофорез гидрокортизона и преднизолона

Для стимуляции гормональной функции надпочечников и выработки глюкортикоидов назначают ЭП УВЧ на область надпочечников или опосредованно по транскраниальной методике. Под воздействием электрического поля ультравысокой частоты происходит стимуляция гормон – продуцирующей функции гипофиза. Это влечет за собой стимуляцию надпочечников с выбросом в кровоток глюкокортикоидов и снижение аутоиммунного ответа организма, а также подавление аллергических реакций.

Местные процедуры.

Для снижения воспалительных реакций и зуда, улучшения кровообращения, выведения медиаторов воспаления, снижения возбуждения кожных рецепторов используют местные методики:

· дарсонвализация и ультратонтерапия;

· гальванизация и электрофорез с антигистаминовыми препаратами;

· ультрафиолетовое облучение области воспаления;

· лазеротерапия на область кожного дефекта.

Выбор определенного лечебного фактора зависит от многих факторов. В большинстве случаев для оптимального воздействия на организм назначается комбинация из 2-3 лечебных процедур, одна из которых оказывает общее воздействие, а другие местное.

Для физиотерапии существуют как общие противопоказания так и частные, которые относятся к определенному виду воздействия. К общим противопоказаниям относятся:

Отделение патологии слизистой оболочки рта ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ Минздрава России, Москва

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава РФ, Москва

Лечение пациентов с тяжелыми формами красного плоского лишая слизистой оболочки рта с применением фотодинамической терапии

Журнал: Стоматология. 2016;95(4): 27‑30

Отделение патологии слизистой оболочки рта ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ Минздрава России, Москва

Задачей исследования явилось обоснование применения фотодинамической терапии (ФДТ) в комплексном лечении пациентов с тяжелыми формами красного плоского лишая (КПЛ) слизистой оболочки рта (СОР). Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование и лечение 54 пациентов. Пациенты были распределены на 3 группы. В 1-й группе применяли стандартную схему лечения, во 2-й на фоне стандартных методов лечения использовали ФДТ, а в 3-й группе - только ФДТ. Полученные нами данные убедительно доказывают необходимость применения ФДТ в сочетании с иммунокорригирующей терапией у пациентов с тяжелыми формами КПЛ СОР.

Отделение патологии слизистой оболочки рта ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ Минздрава России, Москва

Красный плоский лишай (КПЛ) - один из наиболее часто встречающихся дерматозов слизистой оболочки рта (СОР) - это хроническое воспалительно-деструктивное заболевание, характеризующееся упорным течением и многообразием клинических форм [4, 13].

Морфологическими элементами на СОР являются единичные или сливающиеся между собой «перламутровые» папулы, которые могут образовывать рисунок в виде колец или «листов папоротника».

Гистологическая картина при КПЛ характеризуется наличием плотного лимфогистиоцитарного инфильтрата, разрушением базальных кератиноцитов, а также разрывом базальной мембраны эпителия, что клинически проявляется формированием пузырей при буллезной форме. Гистологически могут наблюдаться паракератоз, акантоз, апоптоз базальных кератиноцитов [11].

При иммуногистохимическом исследовании определяются повышенная концентрация антигенпрезентативных клеток Лангерганса, а также концентрация тучных клеток, активированные CD8+ и Т-клетки, концентрация IgG, а также C3d элементов комплемента внутри грануляционной ткани и сосудов [7].

Таким образом, формирование плотного лимфогистиоцитарного инфильтрата и изменение базальной мембраны эпителия, происходящие при КПЛ, могут быть результатом антигенспецифического взаимодействия между кератиноцитами и Т-клетками.

В связи с этим в настоящее время один из общепринятых методов лечения тяжелых форм КПЛ - применение иммуномодулирующих препаратов (ликопид, полиоксидоний и др.). Однако это, хотя и позволяет увеличить сроки ремиссии и ускорить процессы регенерации патологических элементов, может иметь побочные эффекты и даже противопоказания.

Поэтому актуален поиск новых методов лечения тяжелых форм КПЛ.

Цель исследования - разработать методику ФДТ с использованием фотосенсибилизатора (ФС) фотодитазин и оценить ее эффективность.

Материал и методы

Для достижения поставленной цели в отделении заболеваний слизистой оболочки полости рта ЦНИИС и ЧЛХ проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 54 пациентов (41 женщина и 13 мужчин) в возрасте от 30 до 70 лет.

Эрозивно-язвенная форма КПЛ, при которой патологические элементы локализуются чаще на слизистой оболочке щек, характеризуется ярко выраженной гиперемией, на фоне которой имеются эрозии и язвы, окруженные папулезным рисунком. Чаще такую клиническую картину можно наблюдать на слизистой оболочке щек и преддверия полости рта (ПР). При локализации патологического процесса на красной кайме губ в окружении белесоватых папул наблюдаются эрозии с кровянистыми корочками. Пациентов беспокоят самопроизвольные боли, особенно во время еды, разговора, отмечаются слабость и отсутствие аппетита [3].

Отличительная особенность буллезной формы КПЛ - образование пузырей с плотной покрышкой, размером от булавочной головки до фасоли, с серозным или геморрагическим содержимым, на ярко гиперемированном фоне; пузыри окружены папулезным рисунком и вскрываются, образуя обширные эрозивные поверхности. Симптом Никольского отрицательный, что является основным отличительным признаком при сравнении с пузырчаткой.

Мы ставим диагноз, исходя из клинической картины, данных гистологического и иммуногистохимического исследований.

В целях объективного сравнительного исследования пациентов разделили на три группы в зависимости от используемых методов лечения. В 1-ю группу вошли 18 пациентов, из которых 13 человек страдали эрозивно-язвенной формой КПЛ, 5 - буллезной. Пациенты 1-й группы получали иммуномодулирующую и местную терапию. Во 2-ю группу включили 18 пациентов, 12 с эрозивно-язвенной формой КПЛ и 6 с буллезной. В этой группе применяли иммуномодулирующую, местную терапию и ФДТ. В 3-ю группу вошли 18 пациентов (13 - с эрозивно-язвенной формой КПЛ и 5 - с буллезной), получавших только ФДТ (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов по группам в зависимости от форм заболевания и методов лечения

Общее лечение предусматривало применение иммуномодулирующей терапии (ликопид, полиоксидоний и др.), витаминотерапию (витамины В, РР, А, Е, С). При определении микроорганизмов в очаге поражения методом полимеразной цепной реакции назначали противомикробные, микотические препараты (трихопол, дифлюкан, флюкостат и др.), а также пре- и пробиотики (лактофильтрум, бифидум бактерин и др.) для улучшения микробиоценоза П.Р. При местной терапии применяли кератопластические и антисептические препараты, в редких случаях при обширных поражениях СОР - кортикостероидные мази местно.

До настоящего времени ФДТ считали стандартным методом лечения злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, женских половых органов, головы и шеи и т. д. [5]. Однако сейчас она стала широко применяться для лечения кариеса и его осложнений, а также эрозивно-язвенных поражений СОР [6].

ФДТ обладает физическими и биологическими свойствами, способными воздействовать на все фазы раневого процесса, оказывает антимикробное и противовоспалительное действие, корригирует местный иммунитет. Мы у пациентов 2-й группы применяли ФДТ в комбинации с уже известными методами лечения.

Основанием для применения отечественного ФС фотодитазин явилось разрешение фармакологического государственного комитета Минздрава Р.Ф. (Приказ от 04.12.03. № 8) и Комитета по этике при Федеральном органе контроля качества лекарственных средств (Приказ от 16.12.04. № 3). Фотодитазин - ФС с максимальным показателем поглощения 662 нм, что соответствует той части спектра, для которой характерна наибольшая приникающая способность излучения в тканях человека [2].

Доза облучения при проведении сеанса ФДТ - 280 Дж/см 2 , плотность энергии - 36 Дж/см 2 , плотность мощности - от 0,568 до 0,795 Вт/см 2 [1].

Для решения задачи дозиметрии поглощения фотосенсибилизатора в патологические очаги поражения (эрозиями) нами впервые был использован метод светодиодной диагностики с помощью аппарата фототерапевтического светодиодного «АФС-400». Суть метода заключается в том, что излучение данного аппарата (длина волны - 400±10 нм) поглощается СОР и вызывает ее свечение (эндогенная и экзогенная флуоресценция), если предварительно был использован ФС.

Была проведена сравнительная оценка светового свечения нормальной слизистой оболочки щеки, мягкого и твердого неба и языка. Нормальная слизистая оболочка щеки, мягкого и твердого неба имеет зеленое свечение, слизистая оболочка языка - темно-зеленое свечение, при этом поверхность языка почти у всех пациентов имеет яркую очаговую флуоресценцию вследствие бактериального налета.

В очагах воспаления наблюдается красно-коричневая флуоресценция.

Светодиодная диагностика проводилась сразу после нанесения ФС, через 3, 5, 10, 15 и 30 мин, а также после полного смывания Ф.С. Согласно данным исследования, в патологически измененной ткани происходит наибольшее накопление активного через 20 мин, что характеризуется ярко-красной флуоресценцией. После 30-минутной экспозиции флуоресценция сохранялась такой же, как после 15-минутной.

В связи с этим мы наносили ФС на эрозивные и язвенные поверхности на 20 мин, а затем его смывали водой. В качестве источника света использовали полупроводниковый лазерный аппарат Алод-01 с длиной волны 662 нм и выходной мощностью 210-280 мВт. Световая доза подводилась дистанционно с помощью кварцевых моноволоконных световодов. Облучение производили перпендикулярно к поверхности очага поражения. Число (1-5) и размер полей (0,5-2 см) определяли в зависимости от локализации и размера очага поражения (эрозии или язвы). Число сеансов ФДТ у 1 пациента варьировало от 3 до 5 в зависимости от клинической ситуации.

Результаты и обсуждение

Нами разработан алгоритм лечения тяжелых форм КПЛ: общая терапия - иммуномодулирующая (ликопид, полиоксидоний), антимикробная (трихопол, элефокс), витаминотерапия и местная терапия - обезболивающие и антисептические полоскания, кератопластические препараты, а также ФДТ, способствующая уменьшению воспалительного процесса, воздействуя на провоспалительные цитокины и микробный фактор, что ускоряло эпителизацию элементов поражения и увеличивало сроки ремиссии.

Критерием эффективности лечения пациентов в каждой из трех групп считали исчезновение неприятных субъективных ощущений (боль, чувство дискомфорта в СОР), жалоб, уменьшение или исчезновение очага поражения, ускорение сроков эпителизации и снижение числа рецидивов в течение года.

Для оценки эффективности комплексного лечения в каждой группе пациенты были разделены на четыре подгруппы: 1) полное выздоровление - отсутствие жалоб, исчезновение клинических симптомов, сокращение сроков эпителизации; 2) значительное улучшение - отсутствие жалоб, исчезновение клинических симптомов, увеличение длительности ремиссии; 3) улучшение - уменьшение жалоб, объективное улучшение клинической картины; 4) без эффекта - наличие жалоб, элементов поражения в ПР, уменьшение сроков ремиссии (табл. 2).

Таблица 2. Оценка эффективности комплексного лечения пациентов с тяжелыми формами КПЛ (n=54)

Как видно из представленной таблицы, наилучший эффект, полное выздоровление были достигнуты во 2-й группе, где проводились иммуномодулирующая, местная терапия и ФДТ (у 50% больных); значительное улучшение достигнуто у 38,8%, улучшение - у 11,2% пациентов. В 1-й группе (иммуномодулирующая и местная терапия) полное выздоровление отмечалось у 38,9% пациентов, значительное улучшение - у 27,8%, улучшение - у 27,7%, отсутствие эффекта - у 5,6%. В 3-й группе пациенты получали только ФДТ. Полное выздоровление и значительное улучшение наблюдались с равной частотой - у 33,3% пациентов, улучшение - у 22,2%, отсутствие эффекта - у 11,2%.

Анализ как непосредственных, так и отдаленных результатов лечения показал, что разработанная методика комплексного лечения: иммуномодулирующая терапия в сочетании с ФДТ с применением фотодитазина - наиболее эффективный метод лечения тяжелых форм КПЛ, хотя при небольшой локализации процесса и редких рецидивах (1-2 раза за год) применение только ФДТ обоснованно.

Читайте также: