Фибринозный налет при ожоге

Обновлено: 25.04.2024

Химические ожоги остаются самым распространенным приобретенным заболеванием пищевода в детском возрасте. Дети в отличие от взрослых принимают химическое вещество в малом количестве. Однако случайный прием даже одного глотка концентрированного отравляющего вещества может привести к тяжелому рубцовому поражению пищевода с различными осложнениями, длительному лечению, неоднократным операциям, инвалидизации.

К ранним последствиям химических ожогов пищевода (ХОП) относят отек гортани, экзотоксический шок, кровотечение, некроз стенки пищевода или желудка, медиастинит и формирование рубцового стеноза. Поздние осложнения ХОП: гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), нарушение моторики, кандидоз, малигнизация в отдаленном периоде [6, 14, 15, 21, 25, 29, 31].

Рубцовый стеноз пищевода (РСП) - основная проблема, с которой сталкиваются детские хирурги при химических ожогах. Результат лечения по существу определяется характером прижигающего вещества [1, 2, 9, 10, 15-17, 23, 24, 29, 31]. Особенно тяжелые поражения наблюдают при ожоге концентрированными щелочами [12, 15-17, 18, 23, 29, 31].

В настоящее время наиболее распространенными химическими веществами, случайно выпиваемыми детьми, являются уксусная эссенция и щелочные растворы, используемые в быту для очистки стеклокерамических поверхностей или труб (Крот, Шуманит, аккумуляторная жидкость, каустическая сода, другие вещества). Весьма редко в этиологии ожогов верхнего пищеварительного тракта играют роль технические кислоты. В последние годы растет число детей с поражением пищевода в результате проглатывания дисковых батареек, которые, помимо ожога пищевода, приводят к формированию трахеопищеводных свищей, кровотечению [22, 30].

Существуют «нехирургические» способы профилактики формирования РСП: раннее промывание пищевода и желудка [4, 23], гормонотерапия [4, 28], «местное» воздействие лекарственных средств [4, 11], применение озона, лазертерапии, аппербарической оксигенации, физиотерапевтических методов [4, 6]; лечение ГЭР [1, 6, 14, 25, 29, 31 и др.].

«Хирургическая» профилактика сужений пищевода при ожогах в раннем периоде (до 4-6 нед) включает стентирование [7, 8, 26], раннее профилактическое бужирование [3, 9, 10, 19].

Для того чтобы судить об эффективности того или иного метода лечения ожога, необходимо точно знать, у кого будет стеноз пищевода. Как известно, РСП возникает исключительно при ожоге III степени [1, 9, 10, 13, 15-17], поэтому крайне важно выделять именно эту группу пациентов.

В клинике детской хирургии РГМУ на базе ДКБ №13 им. Н.Ф. Филатова за более чем 60-летний период накоплен большой опыт лечения детей с ХОП. Разработке и совершенствованию методов диагностики и лечения ХОП в разные годы были посвящены работы С.Д. Терновского, О.В. Благовещенской, С.И. Воздвиженского, Н.И. Кондрашина, Ю.Ф. Исакова, Э.А. Степанова, В.И. Гераськина, С.С. Мостовой, Г.С. Васильева, А.Ю. Разумовского и др.

В течение многих десятилетий в нашей клинике совершенствовалась эндоскопическая дифференциальная диагностика ХОП II и III степени, уточнялись показания к проведению профилактического бужирования, внедрены другие методы дилатационной терапии и др.

Материал и методы

Ежегодно в ДКБ №13 им. Н.Ф. Филатова обращается около 200 детей с подозрением на химический ожог пищеварительного тракта.

За 22-летний период в клинику поступили 4252 ребенка с подозрением на ХОП (табл. 1). При первичной эзофагоскопии ожог пищевода был исключен у 65,3%, ХОП II-III степени выявлен у 20,8% детей. Ожог пищевода III степени (рубцовый стеноз) диагностирован у 5,9% пациентов, обратившихся в клинику с подозрением на химическую травму пищевода. Изолированный ожог желудка III степени выявлен в 0,19% наблюдений.

Пациенты в возрасте от 1 года до 3 лет составили 82%. Мальчики (69%) традиционно преобладают над девочками (31%). Все пациенты приняли химическое вещество случайно, из-за недосмотра взрослых.

Причиной ожога пищевода III степени явились уксусная эссенция (67%), щелочь (28,6%), кристаллы марганца (2%), батарейки (1%), неизвестное вещество (1,4%). В этиологии изолированных ожогов желудка были технические кислоты и концентрированные щелочи.

Следует подчеркнуть, что за последнее десятилетие, по данным нашей клиники, количество больных с ожогом пищевода III степени, вызванным уксусной эссенцией, увеличилось почти в 2 раза, а число ожогов, вызванных щелочью, выросло более чем в 3,5 раза. Примечательно, что за последние годы нет тяжелых ожогов, вызванных кристаллами марганца, что связано с запретом продажи этого препарата в аптеках Москвы. Однако в последние десятилетия прослеживается тенденция к увеличению числа детей с поражением пищевода дисковыми батарейками.

За период 1985-1995 гг. в ДКБ №13 им. Н.Ф. Филатова находились 530 детей с ХОП II-III степени. Больным проводили традиционное лечение, принятое в нашей клинике после внедрения в практику фиброволоконной техники [10, 13, 15-17, 19].

За период с 1996 г. по настоящее время используем новую тактику лечения, при которой мы отказались от раннего профилактического бужирования у всех детей с ХОП II-III степени после внедрения в нашем отделении метода бужирования по струне-проводнику. Следует подчеркнуть, что бужирование по металлической струне-проводнику в нашей стране было разработано и внедрено в хирургическую практику у взрослых больных в 1965 г. в РНЦХ Э.Н. Ванцяном и Р.А. Тощаковым [5].

Была принята следующая тактика. После купирования общих симптомов ожога детей выписываем. Их госпитализируем повторно через 4-6 нед с момента ожога для проведения контрольной ФЭГДС. При появлении дисфагии больных госпитализируем раньше. При подтверждении ожога III степени начинаем бужирование. Первое бужирование пищевода проводим по струне-проводнику. Используем полые термопластичные бужи фирмы «Porges» Neoplast (Франция), в настоящее время применяем бужи фирмы «Cook». Через 2-3 дня после бужирования по струне-проводнику переходим на бужирование «вслепую» по схеме, принятой в нашей клинике для лечения ХОП III степени.

Если у больных в остром периоде отмечались стойкая дисфагия, интоксикация, которые свидетельствуют о глубоком поражении пищевода, а также о формировании протяженного стеноза пищевода (ожог щелочью), то выполняем гастростомию по Кадеру для последующего бужирования за нить.

Всем больным с РСП проводим комплекс обследований для выявления ГЭР. Больным с ГЭР назначаем медикаментозную антирефлюксную терапию. В части наблюдений при развившейся ГПОД выполнена лапароскопическая гастрофундопликация по Ниссену.

Результаты применения новой тактики зависели от химического агента, вызвавшего ожог пищевода III степени.

Результаты

Все дети с ХОП III степени, вызванной уксусной эссенцией, после бужирования пищевода по струне-проводнику под наркозом переведены на прямое бужирование. Эффективность дилатационной терапии составила 100%. Перфорации пищевода не было, ни в одном наблюдении не потребовалось гастростомии или реконструктивных операций. Все дети выздоровели.

У 43% больных с ожогом пищевода III степени, вызванным щелочью, развился протяженный стеноз пищевода. Дилатационная терапия у этих пациентов оказалась неэффективной, им выполнена колоэзофагопластика. Перфорация пищевода при бужировании произошла в 5 наблюдениях, в том числе в одном произвели ушивание разрыва пищевода, в одном - наложение шейной эзофагостомы, в трех - экстирпацию пищевода. В последующем всем выполнена колоэзофагопластика. Тем не менее у 57% больных с ожогом пищевода III степени, вызванным щелочью, дилатационная терапия оказалась эффективной. Наиболее агрессивными щелочами явились Крот, каустическая сода, концентрированный раствор Белизны и Шуманит.

Трем больным с изолированным поражением желудка выполнена резекция по Бильрот-I. Одному ребенку с тотальным некрозом желудка (ожог паяльной кислотой) на 3-и сутки произведены экстирпация желудка, наложение подвесной энтеростомы, затем эзофагоэнтероанастомоза по Ру.

В 40-е годы XX столетия у детей преобладали тяжелые ожоги щелочами, например каустической содой (едким натром), конторским клеем и нашатырным спиртом. На протяжении последующих 50-60 лет характер прижигающих веществ сменился в сторону менее агрессивных. Число ожогов пищевода щелочью значительно сократилось в связи с прекращением применения едкого натра в быту. Стали преобладать химические ожоги уксусной эссенцией. Выросло число ожогов глотки и пищевода, вызванных кристаллами марганца.

Количество больных с химическими ожогами пищевода за последние годы увеличилось. Это связано с производством химической промышленностью новых щелочесодержащих средств в красивых бутылочках, используемых для очистки стеклокерамики и труб, а также с продолжением выпуска концентрированной уксусной кислоты, небрежным хранением взрослыми химических веществ в быту.

В последние десятилетия увеличилось число детей с поражением пищевода дисковыми батарейками, что обусловлено ростом количества электронных игрушек и приборов. Частота попадания дисковой батарейки в пищевод составляет около 10 на 1 млн населения в год, а 1 из каждых 1000 случаев проглатывания батарейки вызывает серьезные травмы [22].

Кнопочные аккумуляторы содержат тяжелые металлы, такие как ртуть, серебро, литий и концентрированную щелочь. Механизм повреждения при попадании батарейки в пищевод включает коррозионное воздействие вытекающего электролита, токсическое воздействие, внешнее действие тока, некроз в результате давления [30]. При попадании в пищевод элемента питания в результате коррозивного воздействия вытекающего электролита и давления возможен химический ожог и некроз слизистой с формированием в последующем рубцовой стриктуры, перфорации, пищеводно-трахеального соустья и даже аортопищеводного свища [22, 30, 31]. При попадании дисковой батарейки в пищевод некроз тканей и перфорация стенки могут возникнуть уже в течение 4-6 ч. При обнаружении элемента питания, учитывая высокий риск угрожающих жизни осложнений, показано экстренное удаление.

Долгое время ригидную эзофагоскопию считали противопоказанной при химическом ожоге у детей из-за опасности травмы и кровотечения. Целесообразность применения диагностической эзофагоскопии в остром периоде ХОП у детей была обоснована в работах Э.А. Степанова. Благодаря ригидной эзофагоскопии, начиная с середины XX столетия, стало возможным дифференцировать в остром периоде большие группы детей, не имеющих ХОП и больных с ожогом I степени, а значит, избавить их от профилактического бужирования [20].

Начиная с 50-х годов прошлого столетия в нашей клинике принята методика раннего профилактического бужирования пищевода всем детям с ожогом II-III степени [3, 9, 10, 19, 20]. По публикациям нашей кафедры, на 1978 г. метод был эффективен в 97% наблюдений [19].

Однако из-за невозможности дифференцировать ХОП II и III степени в раннем периоде профилактическое бужирование начинали всем больным с фибринозными наложениями. Это приводило к так называемому «напрасному» бужированию пищевода у больных с ожогом II степени [10, 15-17, 19, 28]. Кроме того, раннее бужирование создает риск перфорации пищевода, замедляет репаративные процессы, наносит эмоциональную травму ребенку [7, 8, 26].

Внедрение современной фиброволоконной эндоскопии в детскую практику (80-е годы) позволило выработать новый подход к диагностике и лечению ХОП. В нашей клинике были разработаны эзофагоскопические признаки, позволяющие дифференцировать ХОП II и III степени в остром периоде [10, 13, 15-17]. Эндоскопическими признаками, указывающими на возможность формирования сужения пищевода (III степени), являются циркулярные, грубые, серые фибринозные наложения, по снятии которых подлежащие ткани длительно кровоточат, а само снятие затруднительно; ригидность стенок пищевода при раздувании воздухом.

Также было установлено, что заживление стенки пищевода при ожоге II степени не всегда укладывается в «традиционные» 3 нед, а может затягиваться до 4-6 нед и более без образования рубцов, суживающих просвет пищевода.

Разработанные эндоскопические критерии дифференциальной диагностики ХОП позволили улучшить диагностику степеней ожогов пищевода в раннем периоде и применить дифференцированный подход к бужированию детей с ХОП II и III степени в остром периоде. У 50,5% больных диагноз ожога пищевода II степени был установлен точно и раннее бужирование им не проводили [10, 15-17].

Идея отказа от раннего бужирования при ХОП у детей существовала давно. Однако, отказавшись от профилактического бужирования, мы «сознательно» получаем группу больных с формирующимися стриктурами пищевода.

В нашей клинике было принято: если при ожоге II-III степени профилактическое бужирование вовремя не начато (в первые 7-10 дней после ожога) или проводилось неправильно, то прямое бужирование опасно и противопоказано. Таким пациентам в течение 4-6 нед с момента ожога дилатационную терапию не проводили. Затем при подтверждении формирующегося стеноза пищевода накладывали гастростому и приступали к бужированию за нить (с 6-й недели после ожога).

Внедрение бужирования пищевода по струне-проводнику позволило нам отказаться от профилактического бужирования. Метод дает возможность безопасно дилатировать формирующийся РСП и избавить от «напрасного» бужирования большую группу детей с ожогом II степени (табл. 2).

Несомненное преимущество бужирования по струне-проводнику над бужированием за нить - отсутствие необходимости в гастростомии. Затем переходим на поддерживающее бужирование уже восстановленного просвета пищевода по схеме, принятой в нашей клинике для ведения больных с ХОП III степени.

Однако мы считаем, что больным с протяженным стенозом пищевода, вызванным растворами щелочей, показано наложение гастростомы и бужирование за нить. При неэффективности этого лечения необходима пластика пищевода.

Изолированные поражения глотки, по данным нашей клиники, в 98% наблюдений возникали после ожога кристаллами марганца. При ожогах другими веществами стеноз глотки сочетается со стенозом нижележащих отделов пищеварительного тракта. Дети с рубцовым стенозом глотки составляют 0,5% всех больных с рубцовым сужением пищевода [2]. Внедрение в детскую токсикологическую практику пролонгированной назотрахеальной интубации (ПНТИ) повысило эффективность лечения при тяжелых химических ожогах гортаноглотки. Метод ПНТИ, по данным ДКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, способствовал снижению частоты осложнений в 4,5 раза и является альтернативой ранней трахеостомии при тяжелом ожоге гортаноглотки с нарушением дыхания.

Принципиальными считаем следующие особенности бужирования у детей со стенозом глотки: проведение бужирования за нить бужами больших размеров независимо от возраста (№44-60 по шкале Шарьера); большие размеры бужей соответствуют размерам глотки ребенка; прямое бужирование при стенозе глотки бужами таких размеров у детей невозможно.

Разработан метод эндоскопической ультрасонографии пищевода с целью ранней диагностики глубины поражения пищевода [1].

Большинство специалистов по лечению химических ожогов у детей и взрослых отмечают значительное влияние ГЭР на результаты лечения РСП [1, 14, 15, 25, 29, 31]. При ХОП развивается рубцовое укорочение пищевода, возникают вторичная кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность кардии и рефлюкс-эзофагит. Больным назначают комплексную антирефлюксную терапию на фоне поддерживающего бужирования, включающую блокаторы протонной помпы. Постоянный ГЭР способствует дальнейшему прогрессированию рубцевания. В подобных ситуациях эффект бужирования бывает только временным, так как воздействие забрасываемого желудочного сока способствует быстрому повторному рубцеванию [25, 29, 31]. При этом показана антирефлюксная операция.

В качестве этапного лечения стенозов пищевода у детей предложено использовать биодеградабельные стенты [27].

В нашей клинике были пересмотрены размеры бужей, и в настоящее время при лечении РСП мы используем бужи больших размеров (табл. 3).

Таким образом, эндоскопическими критериями ожога пищевода III степени в отличие от II степени в первые недели являются наличие циркулярных фибринозных наложений; ригидность стенок при инсуффляции воздухом; грубые, серые фибринозные налеты на ожоговой поверхности, по снятии которых подлежащие ткани длительно кровоточат, а само снятие затруднительно.

При ожоге II степени показана специализированная терапия, направленная на местное лечение и купирование общих симптомов отравления. При ожоге III степени, кроме названного выше лечения, показано бужирование пищевода.

Бужирование «вслепую» при рубцовых стенозах пищевода противопоказано. Прямое бужирование возможно в качестве раннего профилактического при ХОП II-III степени или как поддерживающее при уже восстановленном просвете пищевода другими методами дилатации.

Использование бужирования пищевода по струне-проводнику позволило при ожоге III степени осуществлять процедуру с 4-6-й недели, когда уже начинается рубцовый процесс в стенке пищевода, и такая тактика позволила заменить раннее бужирование и дилатацию за нить с предварительным наложением гастростомы.

При ожоге III степени, вызванном уксусной эссенцией, применение новой тактики оказалось эффективным у 100% детей. Все дети после дилатации по струне переведены на бужирование «вслепую» по схеме лечения ожогов III степени. Ни в одном наблюдении не потребовалось выполнения гастростомии.

В половине наблюдений при ХОП III степени возникла необходимость в гастростомии и бужировании за нить. При протяженном стенозе показана пластика пищевода.

При наличии ГЭР показана медикаментозная антирефлюксная терапия. При формировании грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или при неэффективности консервативного лечения показана гастрофундопликация.

Ожоги бывают химическими, термическими, лучевыми и электрическими. Термические ожоги в глотке и полости рта в основном возникают из-за слишком горячей пищи. Более тяжелые ожоги могут произойти при попадании в эти области химических веществ. Чаще всего – это концентрированные растворы кислот или щелочей.

Кислота при воздействии на ткани отнимает у белков воду, они теряют свои естественные свойства (происходит их денатурация), что приводит к образованию плотного струпа (корочки, которые прикрывают место ожога). Щелочи тоже способны отнимать воду у белков, но при этом они разлагают их, жиры подвергают омылению и проникают в ткани, а образующейся струп при этом имеет рыхлую консистенцию.

В случае термического ожога патологические изменения тканей могут иметь следующие три степени: 1 степень – эритема, 2-я – образование пузырей, 3-я – некроз.

Химические ожоги переносятся значительно тяжелее, чем термические. Чаще всего это происходит в состоянии алкогольного опьянения, при расстройствах психики, с целью самоубийства. Иногда такое случается при ошибочном употреблении вместо воды или лекарства. Наибольшую опасность представляют ожоги концентрированными серной, азотной или соляной кислотами, едкими натрием и калием. Органические кислоты, к которым относятся уксусная и лимонная, а так же нашатырный спирт, оказывают меньшее ожоговое действие.

Очень часто встречаются ожоги распространенными в быту нашатырным спиртом и уксусной эссенцией. Раньше довольно распространены были ожоги каустической содой, но сейчас это случается крайне редко, в виду её отсутствия. Ожог можно получить от перманганата калия, спиртовой настойки йода, ацетоном и целым рядом других химических веществ.

Насколько сильным и выраженным будет ожог, зависит от следующих составляющих:

Характера вещества;
Концентрации и количества (объёма) вещества;
Продолжительности воздействия на слизистую оболочку.

Прижигающее вещество не может надолго задержаться в глотке, поэтому ее поражения бывают менее выражены, чем в пищеводе и желудке. При ожоге чаще всего поражаются: мягкое небо, дужки и язычок, язычная поверхность надгортанника, область, где глотка переходит в пищевод и элементы наружного кольца гортани.

Ожоги слизистой оболочки глотки в зависимости от тяжести изменений в них бывают трех степеней.

При ожогах первой степени отмечается разлитая гиперемия (полнокровие) слизистой и ее отек.

При ожогах второй степени отек более выражен, появляются изъязвления слоя эпителия и образуются серые или белые грубые налеты. В некоторых случаях на слизистой могут образоваться пузыри, которые наполнены серозной жидкостью, а налеты имеют большое сходство с пленками при дифтерии.

Ожоги третьей степени характеризуются глубоким некротическим процессом, который охватывает слизистую и подлежащие ткани. Затем, на этом месте образуется струп. Некротические налеты обычно держаться 3-4 недели. После того как они будут отторгнуты и завершится процесс гранулирования появиться рубцовая ткань. Из-за рубца может развиться стеноз (сужение), что может нарушить процесс глотания и дыхания. Некротические изменения в глотке и присоединение вторичной инфекции может стать причиной абсцесса (ограниченного гнойного воспаления) или глубоких флегмон (разлитое гнойное воспаление).

Очень часто при химических ожогах одновременно поражаются уголки рта, кожа на подбородке, слизистая губ, страдают желудок и пищевод. При ожогах различными химическими веществами слизистая оболочка глотки может приобрести специфическую окраску. Так, при ожоге серной кислотой слизистая имеет черный или бурый цвет, уксусной эссенцией – беловатый, азотной – желто-коричневой. При ожогах нашатырным спиртом и спиртовым раствором йода изо рта исходит характерный запах.

Клиническая картина

После ожога в первые часы и даже дни больные жалуются на сильную боль в глотке, которая усиливается при глотании или кашле. На слизистой оболочке глотки, губ и ротовой полости образуются обширные струпья, цвет которых зависит от причины ожога.

При ожогах первой степени страдает только поверхностный слой эпителия, который отторгается уже на 3-4-е сутки. В результате обнажается несколько гиперемированная слизистая оболочка. Общее состояние пациента обычно не страдает. При ожогах второй степени на 6-7-ой день отмечаются явления интоксикации. В это время происходит отторжение некротических налетов, после которых остаются эрозии с грануляционным заживлением, а впоследствии образуется поверхностный рубец. При ожогах третьей степени слизистая и подлежащая ткань могут поражаться на различную глубину. У лор пациентов отмечается тяжелая общая интоксикация. Струп начинает отторгаться в конце второй недели и образуются глубокие язвы. Заживление может продолжаться несколько недель, а в тяжелых случаях и месяцев. Происходит образование грубых деформирующих рубцов.

Диагностика

На основе сложившейся фарингоскопической картины, а также анализе жалоб больного, постановка диагноза особых сложностей не вызывает.

Лечение

К процессу лечения следует приступать еще на месте происшествия. При ожогах химическими веществами сначала следует нейтрализовать яды. Ожоги, полученные от щелочей, лечат слабыми растворами кислоты и наоборот. При ожогах нашатырным спиртом и каустической содой необходимо полоскать глотку 0,1% раствором хлористоводородной кислоты, а при ожоге кислотой используют 2% раствор гидрокарбоната натрия. В случае их отсутствия следует использовать воду с добавлением молока или белки от сырых яиц. В случае термического ожога места пораженные следует смазать 5% раствором перманганата калия или полоскать раствором этого же препарата, имеющего розовый цвет.

В случае ожогов второй и третьей степени одновременно с нейтрализацией яда необходимы противошоковые мероприятия, проводиться и дезинтоксикация. Пострадавшие нуждаются в немедленной госпитализации в лор стационар.

Прогноз

При не высокой степени и площади ожога, а также правильно выбранной тактике лечения прогноз вполне благоприятный.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Лечение ожоговых раны. Тактика

Совершенствование методов лечения ожоговых ран и использование антибактериального покрытия резко снизили частоту летального сепсиса. Прежняя методика лечения, допускающая отделение струпа путем лизиса бактериальными энзимами, уступила место закрытию раны посредством раннего иссечения и пластики.

В отношении тех ран, которые не требуют кожной пластики, местное применение антибактериальных мазей способствует профилактике инфицирования и поддержанию влажной среды, оптимальной для репаративных процессов. Принятую в настоящее время тактику ведения ожоговых ран можно разделить на три этапа: оценка, лечение и реабилитация.

Сразу после оценки площади и глубины поражения проводят хирургическую обработку, за которой следует второй этап оказания помощи — лечение. Любую рану следует закрыть соответствующими средствами, каждое из которых преследует три цели, первая из которых — защита поврежденного эпителия, вторая — обеспечение герметичности с целью уменьшения потери тепла и воздействия холода, третья — создание ощущения комфорта над причиняющей боль ожоговой поверхностью.

Выбор соответствующего раневого покрытия зависит от особенностей ожога. Ожоги I степени вызывают незначительные деструктивные изменения с минимальной утратой барьерной функции. Такие ожоги не требуют раневого покрытия, и лечение заключается в аппликации мазей, предназначенных для уменьшения боли и поддержания кожи в увлажненном состоянии. Раны от ожогов II степени лечат путем ежедневного наложения повязок с антибактериальными мазями, такими как сульфадиазин серебра. Мазь, после нанесения, покрывают несколькими слоями марли, и неплотно фиксируют повязку эластичным бинтом.

Можно временно использовать биологические или синтетические покрытия, которые отторгаются в процессе эпителизации раны. Такие материалы обеспечивают восстановление кожного покрова без болезненной смены повязок и потерь от испарения, и, кроме того, уменьшают болевые ощущения. Их дополнительное преимущество состоит в том, что они не препятствуют эпителизации, чем отличаются многие антибактериальные средства для местного применения. Синтетические покрытия не обладают антибактериальными свойствами, поэтому процесс заживления необходимо внимательно контролировать.

Для покрытия ожоговых ран среди прочих используют аллотрансплантат (кадаверная кожа), ксенотрансплантат (свиная кожа) и Biobrane (Bertek, Morgantown, WV). Как правило, такие покрытия необходимо накладывать не позднее 24 часов с момента ожога, пока не произошло массивное обсеменение микроорганизмами.

Ожоги II глубокой и III степени не заживут в срок без аутодермопластики. Обожженные ткани представляют собой источник воспалительной реакции и инфекционных процессов, которые могут привести к смерти пострадавшего. Раннее иссечение и кожная пластика сегодня практикуется большинством ожоговых хирургов в ответ на публикации, показывающие положительное воздействие этапных хирургических обработок на выживаемость, кровопотерю и сроки госпитализации.

Хирургические обработки лучше выполнять после наложения кровоостанавливающего жгута или аппликации эпинефрина и тромбина, что позволяет свести к минимуму кровопотерю. После радикального иссечения некротических тканей рану закрывают кожным аутотрансплантатом или используют другое долговременное покрытие. Идеальным раневым покрытием является собственная кожа пострадавшего.
Раны площадью менее 20-30% поверхности тела обычно можно одномоментно закрыть кожей больного, для забора которой используют пригодный донорский участок.

При таких операциях применяют либо нерасщепленный кожный лоскут, либо сетчатый с перфорацией 2:1 и менее для лучших косметических результатов. При обширных ожогах возможен дефицит неповрежденной донорской кожи, не позволяющий полностью закрыть рану аутопластикой. Доступность трупной кожи изменила вектор современного лечения массивных ожогов. Стандартное лечение заключается в использовании аутотрансплантатов с коэффициентом растяжения 4:1 или более, поверх которых накладывают аллогенную кожу для полного закрытия тех ран, для которых имеются донорские ресурсы. Такой аутологичный трансплантат под аллокожей приживается примерно через три недели, а сам аллотрансплантат отторгается.

Иммунитет у пострадавших с массивными ожогами значительно ослаблен, и преждевременное отторжение аллотрансплантата происходит крайне редко. Участки раны, которые не удается закрыть сетчатым аутолоскутом с широкой перфорацией, укрывают аллогенной кожей в порядке подготовки к аутопластике после готовности донорских участков к повторному забору. В идеале, раны, локализующиеся на участках меньшего косметического значения, закрывают сетчатым трансплантатом с широкой перфорацией для увеличения площади закрытия до использования неперфорированных лоскутов в косметически важных областях, таких как кисти и лицо.

Большинство хирургов выполняют некрэктомию в первые 7 дней после ожога, иногда ежедневно иссекая по 20% поврежденных тканей за одну операцию. Другие проводят радикальное иссечение всего массива некроза за одну процедуру, что бывает непросто у больных с большой поверхностью ожога, развившейся гипотермией или большой кровопотерей. Авторы в своей практике выполняют хирургическую обработку сразу после стабилизации состояния пациента, так как кровопотеря будет минимальной, если состояние пациента позволит провести операцию в первые сутки после травмы. Возможно, это связано с относительным преобладанием в крови сосудосуживающих субстанций, таких как тромбоксан и катехоламины, и истинным отеком тканей, который развивается сразу после травмы. Через два дня рана становится гиперемированной, и кровопотеря во время хирургического вмешательства может стать серьезной проблемой.

При ожогах III степени, которые часто вызваны кипятком, необходимо выполнять раннюю хирургическую обработку. На это следует обратить особое внимание, так как ожоги кипятком очень распространены. Обычно такие повреждения бывают частичной или смешанной (на неполную и полную толщу дермы) глубины, и для их закрытия используют такие материалы, как аллотрансплантат, свиной ксенотрансплантат или Biobrane, выполняющие защитную функцию в процессе заживления раны.

Ожоги II глубокой степени в первые 24-48 часов после травмы можно принять за ожоги III степени, особенно при местном применении антибактериальных средств, которые при контакте с раневым экссудатом образуют псевдоструп. Рандомизированное проспективное сравнительное исследование ранней хирургической обработки и консервативного лечения ожогов кипятком с отсроченной трансплантацией показало, что ранняя обработка увеличивает объем некрэктомии, повышает кровопотерю и удлиняет время операции. При этом разницы в сроках госпитализации или частоте инфицирования выявлено не было.

Потеря использованных донорских трансплантатов происходит по одной или нескольким из следующих причин: скопление жидкости под трансплантатом; сдвигающие воздействия на уже сцепленный с раной трансплантат; нерадикальное иссечение некротических тканей в области раневого ложа. Профилактику бактериального заражения проводят путем периоперационного применения антибиотиков и интраоперационного покрытия трансплантатов антибактериальными средствами для местного применения.

Тщательный гемостаз, подходящий коэффициент перфорации или послеоперационная «прокатка» трансплантата и/или дополнительная фиксация окклюзирующими покрытиями в соответствующих областях, — все это уменьшает скопление жидкости. Подвижность трансплантата ограничивают за счет иммобилизации области дермопластики. Нерадикальное иссечение зоны некроза в области раневого ложа чрезвычайно редко встречается в практике опытных хирургов. Критерии достижения необходимой глубины иссечения — капиллярная кровоточивость, цвет дермы, визуализация жировой клетчатки в ране.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Симптомы ожогов рта, глотки и их лечение

Ожоги кипятком особенно часты у детей. Химические ожоги чаще наблюдаются у взрослых и связаны с ошибочным употреблением растворов едких щелочей и кислот, например щелока, уксусной эссенции, чистящих жидкостей, которые хранят в пустых бутылках из-под напитков, или приемом этих растворов (в частности, соляной кислоты, каустической соды, уксусной эссенции, серной кислоты) с целью суицида.

а) Симптомы и клиническая картина химических ожогов отличается драматизмом. Больные жалуются на интенсивную боль в полости рта и глотки, слюнотечение, затруднение глотания, гиперемию и образование пузырей на пораженной слизистой оболочке. Позднее она отекает, обожженные участки покрываются белой пленкой, окаймленной темно-красным пояском.

Едкие растворы обычно заглатываются, поэтому могут появиться также симптомы ожога слизистой оболочки пищевода, желудка и кишечника. В тяжелых случаях развивается шок.

б) Диагностика. В диагностике играют роль анамнез и признаки поражения слизистой оболочки полости рта, глотки и кожи вокруг рта. Следует безотлагательно (не позднее чем через 8 ч) выполнить эндоскопию с соблюдением всех мер предосторожности, чтобы уточнить, не поражены ли пищевод и желудок. Важно уточнить, что за жидкость принял больной и в каком объеме. При необходимости жидкость направляют на исследование.

в) Лечение химических ожогов полости рта и пищевода включает обильное питье воды или, что лучше, молока. При ожогах сильной кислотой для ее нейтрализации употребляют растворы бикарбоната натрия или сульфата магния. При ожоге щелоком для нейтрализации используют разбавленный уксус или лимонный сок. Больным в тяжелом состоянии проводят противошоковую терапию.

Местное лечение включает рассасывание кубиков льда, полоскание полости рта теплой водой, в которую можно добавить местный анестетик. Назначают анальгетики, холодную жидкую пищу. Больным в тяжелом состоянии пищу вводят через назогастральный зонд или налаживают парентеральное питание, назначают антибиотики, глюкокортикоиды.

- Вернуться в оглавление раздела "отоларингология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Глубина поражения при ожоге определяется на основании следующих клинических признаков:

I степень ожога — отмечается эритема и пастозность кожи, умеренная болезненность. Через 2—3 дня болезненность купируется, покраснение и пастозность исчезают, поверхностный слой эпидермиса над пораженной поверхностью слушивается.

II степень ожога — выраженная болезненность, гиперемия и отек кожи с отслоением эпидермиса и образованием пузырей. Их содержимое жидкое, слегка опалесцируюшее или светло-желтое. Дно ожогового пузыря представляет собой розовую, влажную, блестящую ткань.

III А степень ожога — тактильная и болевая чувствительность могут быть сохранены, но чаще снижены. Пузырь чаще разрушенный, содержимое жидкое или желеобразное, насыщенно желтого цвета. Дно раны розовое, влажное. Эта степень поражения может быть представлена и струпом светло-желтого, коричневого или серого оттенков.

III Б степень ожога — пузырь обычно с геморрагическим содержимым. Если он разрушен, дно ожоговой раны сухое, тусклое, с бледными отдельными пятнами или полностью белесоватое, иногда с мраморным рисунком; болевая чувствительность резко снижена или вовсе отсутствует. Струп более темный, желтый, серый или всех оттенков коричневого цвета.

IV степень ожога — коричневый или черный, различной толщины ожоговый струп, сквозь который может просматриваться тромби-рованная поверхностная венозная сеть. Сюда также относят поражения, при которых погибает не только кожа, но и подлежащие ткани, вплоть до их обугливания.

Диагностика глубины поражения представляет определенные трудности, особенно в первые минуты и часы после ожога, когда наблюдается внешнее сходство различных степеней ожога, особенно III А—111 Б степени. Наиболее точно диагностировать глубину поражения обычно удается к 3—5 дню, а иногда только к 7—14 дню.

Площадь ожоговой поверхности определяется или по правилу «девяток» (голова — 9%, рука — 9%, передняя поверхность туловища — 18%, спина — 18%, нога -18% и промежность — 1% от обшей площади кожных покровов), или по правилу «ладони» — ладонь составляет около 1 % от обoей площади кожных покровов.

Читайте также: