Есть ли нервные окончания в шрамах

Обновлено: 17.04.2024

Болезни, травмы, операции — все это может оставить последствия в виде шрамов и рубцов. Сегодня выражение «шрамы украшают» мало применимо, а большинство людей старается замаскировать шрам, избавиться от него или испытывает дискомфорт от его наличия. Что такое шрам, какие они бывают, как избавиться от шрама, обсуждаем с дерматовенерологом Кутузовского центра Evolutis Clinic Линдой Айвазян .

Что представляет собой шрам?

Шрам — это рубцовая соединительная ткань, которая появляется там, где было повреждение кожи: царапина, порез, ожог, укус и другое воздействие. Образование соединительной ткани — процедура экстренного восстановления при травме. Цель — восстановить целостность и герметичность органа или ткани.

Для этого на месте повреждения формируется рубцовая ткань. В отличие от здоровой ткани, в образовавшейся соединительной:

нет кровеносных сосудов, нервных окончаний, сальных желез, волосяных фолликулов;
коллагеновые волокна расположены не ровно, в одном из направлений, как в обычной коже, а крест-накрест.

Интересно! В ряде африканских племен шрамы обозначают социальный статус и наносятся специально в ходе церемоний.

Типы шрамов

Шрамы отличаются размерами, формой, цветом и другими признаками.

Различают несколько типов рубцов:

Атрофические напоминают впадину — углубление на коже. Образуются при слабом синтезе коллагеновых волокон и недостаточно быстром восстановлении ткани. Типичный пример атрофического рубца — шрам от акне.
Нормотрофические не выделяются по высоте на коже, отличаясь только цветом (шрамы бледнее кожи).
Гипертрофические — поверхность шрамов выше поверхности кожи, их структура более плотная из-за чрезмерной регенерации клеток или последствий перенесенного воспаления либо инфекций.
Келоидные разрастаются за пределы раны, возвышаются над поверхностью кожи, напоминая опухоль, проникают в глубокие слои тканей, выделяются цветом кожи (чаще розоватым), могут быть болезненными.

В келоидных рубцах есть кровеносные сосуды, что и дает красноватый цвет, и нервные окончания. Склонность к образованию келоидных рубцов заложена генетически. При этом шрам может образоваться даже от незначительных повреждений.

Интересно! При создании Годзиллы в качестве образца его кожи взяты образцы келоидных шрамов людей, перенесших бомбардировку Хиросимы.

Что такое синдром запястного канала? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Михайлюка Игоря Геннадьевича, невролога со стажем в 13 лет.

Над статьей доктора Михайлюка Игоря Геннадьевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Синдром запястного канала — это наиболее распространённая форма туннельных синдромов, которая возникает в результате сдавления срединного нерва в месте его прохождения через такой анатомический "туннель", как запястный канал [1] .

Средняя распространённость синдрома составляет 1-5,8 % [2] [3] , при этом она может значительно отличаться в зависимости от социальной группы человека и факторов риска, которым он подвергается [4] .

Основными факторами риска, предрасполагающими к развитию синдрома запястного канала, являются:

возраст от 40 до 60 лет;
женский пол; или избыточная масса тела;
сахарный диабет; и курение[4][5][6] ;
профессиональные факторы: интенсивная нагрузка на лучезапястный сустав во время физически сложной работы ( механик, слесарь ), удерживание кисти в неудобном положении, особенно в позиции сгибания или разгибания (фотограф, музыкант, швея), воздействие локальной или общей вибрации ( бурильщик, шлифовщик, асфальтоукладчик, водитель ), а также работа, связанная с длительным пребыванием за компьютером (программист, редактор, наборщик) [7][8][9] .

В большинстве случаев встречается так называемая идиопатическая форма синдрома запястного канала, при которой установить причину имеющихся симптомов не удаётся [5] . При этом, по данным компьютерной томографии, у таких пациентов имеется врождённая узость канала запястья [10] . Поэтому основная роль в формировании идиопатической формы синдрома, вероятно, принадлежит врождённым неизменяемым факторам (например, наследственности) [11] .

Вторичная форма синдрома запястного канала может возникать при поражении различных анатомических структур, которые расположены в запястном канале, в ходе некоторых заболеваний и состояний:

системные заболевания соединительной ткани (например, ревматоидный артрит);
тендовагинит мышц-сгибателей кисти (воспаление сухожилия мышцы и её оболочки);
заболевания эндокринной системы;
гиповитаминозы (нехватка витаминов в организме);
беременность [3][5] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы синдрома запястного канала

Симптомы заболевания включают в себя чувствительные нарушения: онемение и парестезии (мурашки, покалывание, жжение) в области иннервации срединного нерва на кисти, т. е. в области пальцев с первого по четвёрты й.

Дополнительно человек может испытывать ноющие, иногда жгучие болевые ощущения в этой области. При этом заподозрить именно синдром запястного канала, а не другое заболевание с похожими симптомами, позволяют следующие характеристики этих проявлений [12] :

Нарушения чувствительности в виде онемения или парестезий, которые присутствуют минимум в двух пальцах с первого по четвёртый в течение по крайней мере одного месяца. Указанные симптомы могут появляться периодически или быть постоянными. Причём если сейчас симптомы присутствуют постоянно, то перед этим обязательно был период, когда они возникали периодически. Для соблюдения этого критерия недостаточно одной боли — ей обязательно должны сопутствовать онемение и парестезии.
Онемение и парестезии становятся сильнее под влиянием хотя бы одного из указанных факторов: сон, удержание руки в одном положении, многократно повторяющиеся движения кисти.
Онемение и парестезии уменьшаются под влиянием минимум одного из указанных факторов: смена положения или встряхивание руки, фиксация лучезапястного сустава ортезом (специальным приспособлением).
Болевой синдром (при наличии) должен быть более выраженным в пальцах, области кисти и лучезапястного сустава, чем в предплечье, плече и шее.

При выраженной степени повреждения срединного нерва в области прохождения его через запястный канал может присутствовать слабость мышц, за движения которых отвечает срединный нерв. Чаще всего, это мышцы возвышения большого пальца. Однако из-за часто встречающихся анастомозов (соединений) между срединным и локтевым нервом могут встречаться нетипичные для поражения срединного нерва варианты слабости мышц [13] .

Патогенез синдрома запястного канала

В основе развития чувствительных нарушений лежит повышение давления тканей внутри запястного канала, из-за чего и происходит сдавливание нервного ствола окружающими тканями [5] [14] . Такое давление снижает подвижность нерва, в связи с чем во время движений в лучезапястном суставе он подвергается микротравматизации. Вместе с этим из-за повышения давления в этой области страдает циркуляция венозной и артериальной крови и процесс аксонального транспорта — распространения нервного импульса. Это, в свою очередь, вызывает запуск биомеханические и структурные изменения в области запястного канала [5] [14] [15] .

По причине недостатка поступления крови в нервном стволе начинают происходить биохимические изменения. Периоды снижения (ишемии) и возобновления кровотока приводят к оксидантному повреждению на клеточном и тканевом уровне, при этом в первую очередь повреждаются волокна, покрытые миелиновой оболочкой (защитным слоем) [16] . Возникшая ишемия и оксидантное повреждение усиливают выработку таких веществ, как цитокины и простагландины E2, которые отвечают за развитие боли [5] .

Чередование периодов ишемии и восстановления кровообращения создаёт отрицательное внутритканевое давление, а это в свою очередь приводит к отёку синовиальных оболочек (внутренних слоёв суставных капсул). В итоге содержимое запястного канала сдавливается ещё больше [5] [14] .

Если сдавление срединного нерва сохраняется довольно долго, то чрезмерный синтез белка интерлейкина-6 приводит к образованию рубцовой ткани внутри и вокруг нервного ствола. Это происходит из-за того, что данное вещество стимулирует увеличение количества фибробластов и разрастанию соединительной ткани [5] .

Классификация и стадии развития синдрома запястного канала

На начальной стадии заболевания обычно присутствуют только симптомы нарушения чувствительности — онемение или парестезии, иногда сопровождающиеся болью, которые возникают периодически, чаще ночью, при удержании руки долгое время в одном положении, выполнении многократно повторяющихся движений в лучезапястном суставе. Со временем эти симптомы становятся постоянными, и при дальнейшем прогрессировании заболевания возникает слабость мышц, за движение которых отвечает срединный нерв, с их последующей истощением [5] .

Чёткой взаимосвязи между степенью синдрома по данным электронейромиографии и выраженностью клинических симптомов заболевания в исследованиях выявлено не было. Это объясняют повреждением тонких нервных волокон типа Аδ и С, проводимость которых электронейромиография оценить не может. Удаётся зафиксировать изменения только при повреждении Аβ-волокон, которое при синдроме запястного канала возникает обычно значительно позже, чем первые симптомы заболевания [5] .

Ещё одной причиной, вызывающей несоответствие клинических симптомов со степенями нарушения проводимости по срединному нерву в области запястного канала, является вариабельность иннервации кисти локтевым и срединным нервом [13] .

Деление патологического процесса синдрома на стадии является важной задачей, которую только предстоит решить. Она поможет принимать решение о выборе тактики лечения — использовать консервативные методы имеет смысл только на начальных стадиях заболевания [12] .

Осложнения синдрома запястного канала

Главным осложнением синдрома запястного канала является необратимое поражение срединного нерва. Оно приводит к стойким расстройствам чувствительности в области иннервации данного нерва, а также к слабости мышц кисти, за движение которых он отвечает.

Срединный нерв на кисти иннервирует мышцы возвышения большого пальца, а также первые две червеобразные мышцы. Поэтому при повреждении нерва может нарушаться функция указанных мышц, что приводит к нарушению сгибания, отведения, противопоставления большого пальца (соприкосновение его подушечки с подушечками других пальцев), а также сгибания указательного и среднего пальцев. Параллельно со слабостью развивается гипотрофия указанных мышц (истончение и уменьшение мышечных волокон).

Всё это в конечном итоге приводит к невозможности нормально пользоваться рукой и развитию специфичной форме кисти, которая получила образное название "обезьянья лапа".

У некоторых пациентов помимо указанных нарушений также может наблюдаться развитие стойкого хронического болевого синдрома в области кисти и запястья, который с трудом поддаётся лечению [5] .

Для предупреждения развития данных осложнений важно вовремя провести правильную диагностику состояния и назначить корректное лечение.

Диагностика синдрома запястного канала

В основе диагностики поражения срединного нерва лежат клинические и электрофизиологические критерии.

Осмотр пациента направлен не только на выявление симптомов, характерных для синдрома запястного канала (онемение, парестезии, боль), но и на то, чтобы исключить другие возможные пр ичины жалоб: шейную радикулопатию, отражённую боль при миофасциальном или фасеточном синдроме, диабетическую нейропатию, множественную мононейропатию, плечевую плексопатию, синдром верхней аппертуры грудной клетки, иррадиацию боли при эпикондилите.

Физикальный осмотр включает оценку чувствительности в области иннервации срединного нерва, мануальное тестирование силы мышц, а также специальные провокационные тесты, при выполнении которых у людей с с индромом запястного канала имеющиеся симптомы нарастают. Наиболее часто используют тест Тинеля, при котором лёгкое постукивание над запястным каналом вызывает покалывание и прострелы в пальцы, либо тест Фалена, при котором удержание запястья в максимально согнутом состоянии в течение 30 секунд приводит к появлению или усилению имеющихся у пациента жалоб [5] .

Чаще всего для инструментальной диагностики синдрома применяют метод стимуляционной электронейромиографии. При его выполнении срединный нерв с помощью электрического тока стимулируется в определённых местах. Вызванные таким образом потенциалы регистрируются и анализируются. Так можно определить место сдавления нерва, степень поражения сенсорных и моторных волокон, а также морфологический тип поражения (поражение миелиновых оболочек или отростков нервных клеток) [5] [12] [21] .

Несмотря на то, что метод электронейромиографии является достаточно чувствительным и специфичным, его нельзя использовать в отрыве от клинических симптомов заболевания, так как известно множество вариантов нарушений проведения импульса по периферическим нервам без клинических признаков того или иного заболевания.

В последнее время в процессе диагностики синдрома запястного канала всё чаще используют УЗИ, а также КТ и МРТ. Их применение оправдано, так как они помогают выявить морфологические изменения срединного нерва и окружающих его структур, а также те или иные аномалии в области канала запястья, которые могут вызывать клинические симптомы у данных пациентов [22] .

Однако применение КТ и МРТ в диагностике синдрома запястного канала ограничено из-за высокой стоимости по сравнению с другими методами и высоких требований к способности аппаратуры. Поэтому методом выбора, позволяющим исключить структурную патологию в области запястного канала, является УЗИ.

Лечение синдрома запястного канала

Начальным методом терапии пациентов с синдромом запястного канала может стать изменение повседневной активности, исключение вредных профессиональных факторов, эргономичная организация рабочего места при работе за компьютером — использование специальных мышек, ковриков и клавиатур [23] .

Следующим методом, показавшим свою эффективность и безопасность, является ортезирование запястья, при котором лучезапястный сустав помещается в нейтральное положение. Таким образом минимизируется негативное воздействие на срединный нерв со стороны окружающих его структур [5] .

В комплексном лечении могут использоваться и многие другие методики: мануальная терапия, физиотерапия, кинезиотейпирование, однако данные об их эффективности противоречивы [5] .

В качестве терапии у пациентов с синдромом запястного канала также используется медикаментозное лечение. Оно направлено на уменьшение воспаления и отёка в области запястного канала, что приводит к купированию симптомов.

В клинической практике применяется достаточно большое количество лекарственных средств, однако для большинства препаратов эффект является кратковременным и малозначительным. Исключением являются препараты кортикостероидов, особенно при локальном применении в форме медикаментозных параневральных блокад (введение анестетика в пространство около почек) [5] .

Также существует большое разнообразие методов оперативного лечен ия, которые отличаются лишь вариантами оперативного доступа [24] . Однако в основе любого вмешательства лежит рассечение поперечной связки запястного канала и освобождение срединного нерва от компрессии (сдавления) окружающими тканями.

Выбор варианта операции и техники лечения зависит от многих факторов:

степени сдавления срединного нерва;
наличия сопутствующих заболеваний;
особенностей анатомии запястного канала;
предпочтений хирурга [25] .

Хирургическое вмешательство — радикальный метод лечения, который позволяет нормализовать давление внутри запястного канала. Эффект от оперативного лечения превосходит все существующие в данный момент консервативные методы. Кроме того, уже через две недели после операции люди могут вернуться к своей профессиональной деятельности. Однако не смотря на широкое распространение синдрома запястного канала до сих пор нет единой тактики определения показаний к выполнению операции. Различные авторы предлагают свои критерии, которые позволяют отобрать пациентов для оперативного лечения, и в каждом случае решение принимается индивидуально [2] [5] .

Не смотря на разнообразие методов, единого подхода к лечению пациентов с синдромом запястного канала не существует.

Одна точка зрения заключается в том, что оперативное лечение должно использоваться только в крайнем случае: при неэффективности проведённого консервативного лечения и при наличии выраженной симптоматики в виде слабости и гипотрофии мышц [26] .

Также существует мнение, что несмотря на большое разнообразие консервативных методов лечения их эффективность крайне низка, поэтому достигнутый результат лечения является кратковременным. В связи с этим не рекомендуется затягивать с хирургическим вмешательством, так как оно является наиболее эффективным методом лечения [2] [5] .

Прогноз. Профилактика

Синдром запястного канала является прогрессирующим состоянием. Без лечения со временем он может привести к стойкому повреждению срединного нерва и, как следствие, нарушению функции кисти из-за невозможности сгибать с первого по третий палец, а также приводить и противопоставлять большой палец, который выполняет важную роль в повседневной жизни любого человека.

Пока нет достоверных научных данных о том, может ли какое-либо консервативное лечение предотвратить прогрессирование заболевания. Даже при хирургическом лечении и высвобождении срединного нерва от сдавливающих его структур в 1/3 случаев возможен рецидив заболевания в первые пять лет после операции [27] .

К осложнениям оперативного лечения синдрома относят:

кровотечение и образование гематомы в области послеоперационной раны;
инфекционные осложнения;
образование рубцов и спаек в области разреза;
повреждение чувствительных ветвей срединного нерва, следствием чего может стать стойкое онемение в области иннервации срединного нерва [5] .

Учитывая, что синдром запястного канала часто связан с анатомической узостью запястного канала, методы надёжной профилактики заболевания пока не разработаны. Поэтому предупреждение развития синдрома может быть направлена только на коррекцию таких факторов риска, как избыточный вес или ожирение, повышенный уровень гликемии при сахарном диабете, злоупотребление алкоголем, курение, вредные производственные факторы, включающие чрезмерную нагрузку на лучезапястный сустав. К сожалению, эффективность всех этих мероприятий часто оказывается крайне низкой [4] [5] [9] .

На сервисе СпросиВрача доступна консультация хирурга онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Сергей,надо проверятся у хирурга,может небольшая грыжа,а если ничего не найдут,старайтесь всегда одеть корсет,должен дискомфорт пройти

Арам, я был у врача он проверил грыжи, нет, но дискомфорт ужасный, мог ло со шрамом внутри что-то случится?

Возможно,это нейропатический болевой синдром.Стягивает-т.к поправились все-таки заметно.Это ощутимо для рубца.Попробуйте пластыри с лидокаином

контактубекс тоже хорошо.активно растягиваться не надо-это спровоцировало неприятные ощущения.Постарайтесь сбросить вес с помощью диеты и более щадящих упражений.

Ещё из хорошо зарекомендовавщих- силиконовые пластыри. Электрофорез с лидазой. Уколы дипроспана.Озонотерапия. Рубец " консолидировался"- уплотнился. Если терапия не поможет- лучше иссечь.

Наденьте мягкий корсет,а что касается температуры,очень возможно открывается лигатурный свищ,отчего и дискомфорт и субфебрильная температура

Возможно в рубец попали нервные окончания. Обратитесь к пластическому хирургу. Нужно иссечь этот рубей и сделать новый шов, едва заметный, косметический.

Добрый день. Дня начала можно выполнить УЗИ в области рубца и визуально определить, есть ли с ним какие-либо проблемы. Рубцов несколько, не совсем поняла, какого рода была операция? Нефрэктомия? Нефропексия? Для уменьшения парастезий в области рубца хорошо провести электрофорез с лидазой и фонофорез с гидрокортизоном (последовательно), также неплохо ношение поязки Дерматикс, хотя зона неудобная и скорее всего будет плохо держаться. Если повязка не будет держаться, то нанесение одноименного геля (Дерматикс) 2 раза в сутки, 2 месяца. Также посетить невролога и исключить радикулопатию поясничного отдела, которая может имитировать боли в области рубца. Дипроспан вам вводить нельзя, т.к. рубцы в основной своей массе с атрофией, дипроспан только усугубит данное состояние. Дипроспан применяется исключительно при гипертрофических или келоидных рубцах.

Лариса, хорошо, спасибо. Первая операция прошла неудачно и был рецидив. Через год была выполнена вторая. Это пластика на почку. Почка не работала совсем.

В смысле пластика лмс почки (лоханочно-мочеточникового сегмента)? Не самой почки? Сейчас функция налажена? Почечной недостаточности нет?

Лариса, У меня также поднималась температура, до 37 , 36 8, но через 20 30 минут отпускалась. И так почти каждый день было.

Лариса, просто моя нормальная температура 36 4 и когда 36 6 я уже начинаю ее ощущать. Поднималась в основном вечером, но пару раз было утром и днем. Причем она не появляется, когда я чем то занят куда то иду или что то делаю. И я подумал, что она поднимается из-за дискомфорта который начал приносить рубец

Общеклинические анализы крови, мочи, биохимию сдавали на фоне измененного самочувствия? Я имею ввиду, когда начались парастезии в области рубца? Или только осмотр хирурга?

Сергей, тогда обратитесь к терапевту, озьмите направления на клинический анализ крови с формулой + СОЭ, биохимия (АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, мочевина, общий белок, глюкоза, амилаза), общий анализ мочи, чтобы точно быть уверенным, что с вашим здоровьем все в порядке

Лариса, большое Вам спасибо, надеюсь нет ничего опасного для здоровья, потому что кроме температуры и рубца, больше симптомов никаких не было

Думаю, что все в анализах ок, тем не менее, для спокойствия лучше сдать. Скорее всего данные ощущения обусловлены нейропатией тех нервных окончаний, которые попали в зону рубцов. Возможно, растяжка каким-то образом "разбередила" рану. Если набирали массу тела и изменился объем талии, то это тоже могло повлиять за счет перерастяжения области рубца.

Лариса, если это так, то это должно помочь лектрофорез с лидазой и фонофорез с гидрокортизоном (последовательно)?

Здравствуйте! Первым делом нужно сделать узи послеоперационного шва , исключить лигатурный свищ и грыжу, именно узи, а не только осмотр.При операции на почке и мочеточнике рассекают послойно все ткани ,в том числе и мышцы. В области рубца формируется соединительная ткань и растяжка могла спровоцировать возикновения нейропатической боли. Внешне на коллоидный рубец не похоже. Можно использовать местно пласыри с анальгетиками до установления причины

Произошла нейротизация рубца.
В него проросли мелкие отростки нервов и они вызывают дискомфорт.
Методов лечения - уйма. Это значит, что ни один из них не дает 100%-ный эффект.
Гуглите "нейротизированный рубец лечение" и выбирайте.
По моему опыту лечит только время. Очень редко приходится иссекать.

Здравствуйте. Не самые аккуратные швы и причин такого состояния поэтому может быть много: и растяжение рубца, если был набор веса, и свищи, и прохождение там нервных окончаний. Пока что можно использовать Контратубекс, но в идеале сделать пластику и наложить аккуратный шов. Кровь, мочу сдавали? Температура по вечерам может говорить об инфекции в почках или застое мочи.

Что за упражнения на растяжку вы выполняли ? Когда были начаты упражнения и когда вы прекратили заниматься? Действительно нет никаких внешних признаков воспаления. А в других участках тела имеются ли рубцы кроме этих?

Эльвира, есть рубец на мочеточнике , мне оттуда стент вытаскивали так как не могли вытащить естественным путём. Упражнения на растяжку были абсолютно разные, я растягивал все тело

К своему удивлению обнаружил, что Вы правы. Такой минимум инфы объясняется тем, что интернет заточен на оперативное удаление рубцов в клиниках пластической хирургии и привлечение туда пациентов. Консервативное лечение - неблагодарная штука в денежном выражении. И так.

Наиболее активные изменения послеоперационного шва происходят в первые 6 мес п\о. Ну, может быть, до года. В это время эффективно консервативное лечение мазями и ФТЛ. После года мазать шов можно с тем же успехом, что и здоровую кожу. Там уже все что могло срастись - срослось, что могло прорасти - проросло, все что могло рассосаться - рассосалось.

В Вашем случае (4 года после операции) ждать уже точно нечего. Консервативное лечение будет эффективно избавлять от неприятных ощущений и стягивания только во время лечения. Можно растирать дешевым Меновазином, применять любые мази и гели с НПВС, использовать дорогущий Контрактубекс. Так же применяют электрофорез с Лидазой и Новокаином. Но через 4г проблема консервативно не решается.

Есть малоинвазивная методика введения в п\о шов фермента Коллагеназы. Он быстро и эффективно растворяет белок Коллаген, из которого большей частью состоит п\о шов. После растворения освобождаются проросшие нервные окончания и неприятные ощущения (а тем более чувство стягивания) проходят. Это врачебная манипуляция. Многим помогает, но не всем.

Радикально избавиться от проблемы - это иссечь рубец. Без всяких лазеров и прочей модной дорогой ерунды, но у хорошего хирурга с применением косметического шва. Клиники пластической хирургии в этом отношении заточены на "чтобы было не видно" - все остальное на 2-м месте. Поэтому я бы рекомендовал искать обычного общего хирурга, а не пластического. Будет дешевле и эффективней.

Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны РФ

Исследование кожной чувствительности у пациентов с келоидными и гипертрофическими рубцами до и после лечения

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2011;9(1): 10‑13

Шафранов В.В., Таганов А.В., Гладько В.В., Флакс Г.А., Мордовцева В.В., Письменскова А.В. Исследование кожной чувствительности у пациентов с келоидными и гипертрофическими рубцами до и после лечения. Клиническая дерматология и венерология. 2011;9(1):10‑13.
Shafranov VV, Taganov AV, Glad'ko VV, Flaks GA, Mordovtseva VV, Pis'menskova AV. The assessment of skin susceptibility in patients with keloid and hypertrophic scars before and after treatment. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2011;9(1):10‑13. (In Russ.).

Российский государственный медицинский университет

Дифференциальная диагностика гипертрофических и келоидных рубцов может представлять затруднения. Исследована сравнительная характеристика келоидов и гипертрофических рубцов на основании определения различных видов кожной чувствительности. Выявлены нарушения всех типов кожной чувствительности, продемонстрирована их динамика в процессе лечения.

Российский государственный медицинский университет

Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны РФ

Гипертрофические и келоидные рубцы представляют собой фибропластические образования, являющиеся результатом аномального заживления ран. В основе клинических проявлений патологических рубцов лежит локальное избыточное отложение коллагена с изменением гомеостаза дермы и видоизменением ее структуры в зоне поражения [1, 2]. Считается, что у предрасположенных лиц регуляторные процессы регенерации соединительной ткани являются неполноценными [3]. Существует мнение, что гипертрофический и келоидный рубец представляют различные стадии одного и того же процесса [4]. Однако на сегодняшний день уже стало ясно, что различий между келоидами и гипертрофическими рубцами значительно больше, чем сходства. Различия между ними подтверждены с помощью современных методов исследования на основании изучения культур тканей рентгеноструктурным анализом, исследования гистоферментативной активности, изучения структуры аминокислот, а также установления присутствия HLA-антигенов и антиядерных антител [5—9].

Клиническая дифференциальная диагностика данных состояний может представлять затруднения, так как внешне рубцы могут быть очень схожи [5]. Вместе с тем правильная диагностика определяет выбор наиболее оптимального метода лечения [10]. С точки зрения клинических проявлений, субъективные ощущения в зоне рубцов более характерны для келоидов [11]. Они могут проявляться в виде зуда, чувства жжения и боли. Наряду с субъективными жалобами больных, для диагностики представляет интерес сравнение различных видов кожной чувствительности в зоне гипертрофических и келоидных рубцов, а также динамика показателей в процессе лечения.

Материал и методы

Для определения изменения чувствительности келоидных и гипертрофических рубцов в группу исследования было включено 156 пациентов, которые составили две группы наблюдения по 78 пациентов: в 1-ю группу вошли пациенты с морфологически подтвержденным диагнозом «гипертрофические рубцы», во 2-ю — пациенты с морфологически подтвержденным диагнозом «келоидные рубцы» сроком существования до 2 лет. Все рубцы имели площадь от 5 до 10 см 2 . Степень чувствительности оценивали по бальной системе: 1 балл — пониженная чувствительность, 2 балла — нормальная, 3 балла — повышенная, 4 балла — значительно повышенная. Для определения тактильной чувствительности использовался деревянный шпатель, для температурной — металлический шпатель, нагретый до температуры 50°С, для определения болевой глубокой чувствительности проводили надавливание указательным пальцем перпендикулярно рубцу, для болевой поверхностной — укол стерильной тупой иглой.

Результаты и обсуждение

Пациенты с гипертрофическими рубцами до лечения отмечали в области рубца повышение всех видов чувствительности по сравнению с непораженным симметричным участком кожи: тактильной — 62% пациентов, температурной — 19%, болевой глубокой — 23%, болевой поверхностной — 8% (табл. 1, рис. 1). Рисунок 1. Показатели кожной чувствительности в области рубца у пациентов с гипертрофическими рубцами до и после лечения.

После лечения пациенты с гипертрофическими рубцами отмечали в области рубца снижение тактильной чувствительности (27% человек), повышение температурной (23%), болевой глубокой (30%) и болевой поверхностной (21%) чувствительности по сравнению с непораженным симметричным участком кожи (табл. 2, см. рис. 1).

У пациентов с келоидными рубцами до лечения отмечается снижение тактильной чувствительности (58%), температурной (65%), болевой поверхностной (86%) и значительное повышение болевой глубокой чувствительности (97%) в области рубца по сравнению с непораженным симметричным участком кожи (табл. 3, рис. 2). Рисунок 2. Показатели кожной чувствительности в области рубца у пациентов с келоидными рубцами до и после лечения.

После лечения пациенты (51%) отмечали в области рубца снижение тактильной, повышение температурной (69%), болевой глубокой (9%) и болевой поверхностной (19%) чувствительности по сравнению с непораженным симметричным участком кожи (табл. 4, см. рис. 2).

Выводы

Кожная чувствительность у пациентов с келоидными и гипертрофическими рубцами в зонах поражения различается по всем четырем видам чувствительности, которая изменяется в области рубца и постдеструктивной поверхности после лечения в сторону как снижения, так и повышения, в зависимости от исследуемого вида чувствительности.

У пациентов с гипертрофическими рубцами до и после лечения кожная чувствительность изменилась следующим образом: отмечена тенденция к инверсии тактильной кожной чувствительности после лечения с повышения на понижение: с 62% (48) на 27% (21). Температурная, поверхностная и глубокая болевая кожная чувствительность были повышены до и после лечения.

У пациентов с келоидными рубцами до и после лечения отмечали изменение кожной чувствительности. В группе наблюдения отмечена тенденция к инверсии со значительного повышения на понижение болевой глубокой чувствительности с 97% (76) на 9% (7) после лечения. Пониженная до лечения температурная, тактильная, поверхностная болевая чувствительность не имела тенденции к инверсии. Наиболее динамический показатель — поверхностная болевая чувствительность до лечения у 86% (67) пациентов изменялась до 19% (15). Практически неизменными оставались показатели других видов кожной чувствительности: тактильной чувствительности — с 58% (45) на 51% (40) пациентов и температурной чувствительности — с 65% (51) на 69% (54).

Изменение поверхностной болевой чувствительности келоидных рубцов, где прослеживается выраженная динамика на нормализацию кожной чувствительности с 86% (67 пациентов) до лечения на 19% (15) после лечения, может быть использовано в качестве оценки результатов лечения.

Для пациента совершенно нормально беспокойство перед предстоящей операцией. И среди всего множества вопросов и уточнений по поводу операции, подготовки к ней и реабилитационного периода, нередко можно услышать, волнующий многих вопрос: «Будут ли видны/заметны рубцы?». Пациент, обращающийся за помощью к пластическому хирургу, настроен на максимально выраженный эстетический результат, точнее - выраженный в своей неприметности! Вот такой каламбур. Красивый итоговый результат для послеоперационных рубцов - это работа, в которую должны быть включены обязательные составляющие: грамотный хирург, ответственный пациент и максимально благоприятные условия для заживления ран.

Биологические аспекты рубцевания

Заживление раны - это биологический процесс, длящийся около года и заканчивающийся формированием зрелого рубца. С практической точки зрения в этом процессе выделяют несколько стадий, на протяжении которых существенно меняются два важных как для хирурга, так и для пациента, показателя - прочность кожного рубца и его внешний вид.

1 - 10 сутки – идёт процесс послеоперационного воспаления и эпителизации раны. В этот период рубца, как такового, ещё нет. Даже после снятия швов края раны могут разойтись под действием даже незначительной силы.
10 - 30 сутки – образование незрелого рубца. В этот период активно образуются белковые структуры и кожный рубец относительно легко растяжим и пока ещё хорошо заметен.
30 - 90 сутки – образование прочного рубца – образуется ещё больше прочных волокон, которые принимают то направление нагрузки, которое преобладает. Таким образом, если рубец расположен неправильно, то он может утолщаться, растягиваться или подвергаться келоидозу. В нормальных условиях рубец становится прочным и малозаметным.
90 сутки - 1 год - окончательная трансформация рубца. Кожный рубец постепенно достигает максимальной прочности из-за перестройки в нём направления волокон, которые укладываются продольно, и становится ещё менее заметным из-за отсутствия в нём клеточных элементов и сосудов.

Важно уточнить, что значительное влияние на образующийся рубец оказывает воздействие внешних сил, например, чем сильнее продольное растяжение рубца, тем больше образуется коллагеновых и эластических волокон с более чёткой их ориентацией. У пациентов с нарушенными процессами продукции и распада этих волокон могут образоваться гипертрофические и даже келоидные рубцы вне зависимости от направления растяжения.

Факторы, влияющие на конечный вид рубца

Многочисленные факторы, которые оказывают влияние на конечный результат, условно можно разделить на две группы – общие и местные.

К общим факторам относится:

возраст пациента – чем моложе пациент, тем активнее процесс заживления раны;
наследственный фактор – люди, склонные к образованию келоидных рубцов, имеют генетические предпосылки к этому. К тому же у каждого человека своя собственная активность работы надпочечников, уровень концентрации в крови их гормонов и состояние клеточного запаса, что в конечном итоге влияет на результат;
иммунный статус – ни для кого не секрет, что от состояния иммунной системы зависит процесс заживления раны.

К местным факторам относятся:

расположение раны – хирург всегда должен учитывать силовые линии кожи или линии минимального растяжения, так как качество будущего рубца зависит от направления оси раны по отношению к этим линиям: чем больше ось раны отклоняется от силовых линий, тем хуже становятся характеристики рубца;
способы хирургического закрытия раны – от того, как сопоставлены края раны, зависит качество будущего рубца, поэтому важно всё – чем произведён разрез, каким материалом и способом ушита рана, нужно ли временное ограничение движений для той области, где проведено хирургическое вмешательство.
эффективность дренирования раны – некоторые раны должны иметь возможность оттока внутритканевой гематомы, что благоприятно сказывается на заживлении раны. Чем меньше свободного пространства внутри раны, тем лучше.

Во многом сложный процесс образования рубцовой ткани уже изучен и может быть спрогнозирован хирургом, но успешный результат всегда зависит и от того, как добросовестно выполняет пациент рекомендации своего врача.

Автор статьи:
Пластический хирург «Своей клиники»
Соболь Дарья Юрьевна

Читайте также: