Если в шраме образовался гной

Обновлено: 22.04.2024

На сервисе СпросиВрача доступна консультация хирурга по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Здравствуйте, Виктор!
Рана большая, но грануляции видно хорошо, а это положительная динамика в плане заживления.
Рекомендую вам продолжить следующие перевязки:
1. Вымывать отделяемое перекисью водорода. Далее смывать перекись водным раствором Хлоргексидина.
Далее тампонировать рану , (закладывать в рану)турундами (бинтовые салфетки )с мазью Бонеоцин.
2. Актовегин 2т*2р в день 1мес
3. Тиоктацид 600мг по 1т*утром за 30 мин до еды 2 мес. Для улучшения кровотока и микроциркуляции.
4. Строгий контроль глюкозы.
Рана большая, заживать будет долго.Плюс диабет, у диабетиков раны заживают дольше обычного.
Заживление должен контролировать доктор!

Виктор, Актовегин можно вводить внутримышечно(если Вам так удобнее).
Вводите 2,0мл 2р в день. Вводить медленно, т к раствор гипертонический. Доза в сутки не более 5мл.
По фото рана сейчас хорошая, выделения соответствуют ране(серозные с небольшим содержанием фибрина).Гноя на данный момент не видно(по крайней мере по фото).

Здравствуйте, Виктор.
Судя по фото, рана выглядит не плохо, в полости видны яркие грануляции и фибрин. Гноя я не вижу. Полость глубокая, заживление будет происходить вторичным натяжением, не быстро.
На данный момент обрабатывайте полость хлоргексидином, далее обильно мазь банеоцин, через 2недели Поменяйте на офломелид. Тампонировать не надо, сверху стерильная салфетка и плотно прификсируйте, тем самым сближая края раны и уменьшая объем полости.
Синюшность кожи по краю не критичная, ишемическая.
К лечению порекомендовала бы Вам сосудистую терапию :
-октолипен 600мг 1р.д 1мес
-актовегин 2т2р.д 1мес
-трентал 200мг 2р.д 3недели
-контроль сахара крови, липидограммы, узи сосудов ног через 6мес.
-осмотр хирурга очный через 2-3недели.
Будьте здоровы!

Нет, на фото видно практически чистую раневую полость, хорошие грануляции. Гноя там не должно быть.
Попробуйте сфотографировать так, чтобы было видно отделяемое. Это м б Сукровичное раневое отделяемое

В маленькой ране видно, не отчётливо, но это не гной, а серозно-фибринозное отделяемое.
Помимо мазевых повязок, на ночь делайте солевые (используя или10% раствор натрия хлорида или 25%магния сульфата.)

Ольга, добрый день! я загрузила фото внутри раны, посмотрите, пожалуйста это гной или так называемые фибринозные выделения?

Здравствуйте.
Это серозно-фибринозное отделяемое.
Но белые некрозы лучше иссечь острым путем, т е почистить рану у хирурга

Здравствуйте. Да рана большая, но она чистая, без гноя. Заживление будет чуть долговато.
Продолжать перевязку: Рану промыт раствором хлоргексидином и трундовую повязку с мазью Офломиелидом.
-Октолипен 600мг по 1 таб 1 раз день 1 мес.
-Актовиген по 2таб 2 р/д 1 мес
- Трентал 200мг 2 раза в день 15 дней.

Здравствуйте. Сейчас опираясь на представленные фото рана довольно чистая, и гранулирует, то есть заживает. заживать будет достаточно долго, мазь нужно не жалеть заполнять прямо всю полость. Стоит обрабатывать рану стерильными растворами хлоргексидин фурациллин только не перекись водорода она сжигает грануляции. И да обязательно нужно поддержание уровня сахара на должном не допускать его превышения. Принимать комплексные нейровитамины (комбилипен), принимать пентоксифиллин для улучшения русла микроциркуляции. будьте здоровы

Данил, Спасибо за ответ. Витамины многие не подходят. Раньше ундевит пио, хорошо помогал. в данном случае можно его пропить?

Здравствуйте.
Раневая поверхность большая. Поэтому надо набираться терпения, заживать будет не быстро.
Но видны яркие грануляции - это хорошо.
Надо продолжить перевязки с водным раствором хлоргекседина и закладывать мази Аргосульфан и Банеоцин (можно чередовать их).
И конечно контролировать сахар крови. Активнее двигаться - садиться в кровати, встать на здоровую ногу и постоять (с поддержкой конечно). Это надо делать чтобы больной человек почувствовал, что он уже что то может делать сам.
Дополнительно к лечению: Трентал по 10 мл внутривенно на 200 мл физ. раствора 1 раз в день 10 дней; Вессел Дуэ Ф по 1т - 2 раза в день 2-3 месяца; внутримышечно или через рот Кеторол или Найз при боли; Омепразол 20мг 1 раз в сутки утром за 20 минут до еды.
Здоровья Вам.

В принципе можно. Но гноя так такового у Вас нет, поэтому Левомеколь на данном этапе надо менять на другую мазь.

Здравствуйте , Виктор !
Как общее самочувствие, есть ли аппетит , едите ли хорошо ?
Имеется ли высокая температура тела или нет ?

Если нет температуры , то значит в глубине культи нет скрытных гнойников не имеющих выхода в наружу ! В плане того ,что значимого воспаления культи нет, это очень хорошо ! Отделяемое из культи пугать Вас не должно ! Судя по окраске грануляции в области дна раны заметно ,что гнойных очагов там нет !
Что ожидать от культи, какие этапы она должна пройти до заживления ?

Той красной грануляционной ткани, что сейчас на дне кратера культи должно стать всё больше и больше и в конце концов ею должен заполниться весь кратер , и только потом поверх грануляции должен пойти рост кожи(эпителизация ) и постепенно рана должна закрываться !

Наша задача заключается в подборе препаратов , которые ускорили бы этот процесс !
Для ускорения роста грануляции , быстрого заполнения кратера на мой взгляд на сегодняшний день является ГИДРОСОРБ ГЕЛЬ (такой
мой вывод сформирован в результате применения
множества самых разных мазей , гелей , кремов!)!
Он продаётся в шприцах , по 10 шприцев в коробке , но Вам целая коробка не нужна, достаточно купить 3 шприца !
После промывания культи 3% раствором Перекиси Водорода и следом раствором Хлоргексидина, Вам нужно будет выдавить из шприца примерно 5см ГИДРОСОРБ ГЕЛЯ , поверх геля наложить марлевую салфетку и повязку Космопор на сутки !
Это местное лечение !
Что же касается общего лечения , то прежде чем рекомендовать что то , я должен узнать у Вас что Вы сейчас получаете (антикоагулянты, антиагреганты)?

На сервисе СпросиВрача доступна консультация хирурга онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Здравствуйте , Екатерина !
Нельзя ли Вам прикрепить к вопросу выписку из истории болезни?
Меня интересует какая именно была операция !
Какая у Вас сейчас температура , тела , какие жалобы кроме раны что на фото ?

Яков, добрый вечер. Эндоскопически выполнена резекция диафрагмы, из нее росло образование 2 см в левое легкое, на спине слева был дренаж, вот именно там и на заживает рана(

Яков, жалобы только на зуд в месте раны, температура нормальная, состояние нормальное, вчера сняли швы в местной поликлинике (мы на даче) и прописали обрабатывать повязку на ране хлоргексидином, смешанным с борной кислотой. Но они тут все болячки так лечат этим раствором. К хирургу с свою поликлинику только 1го(

В первом фото разглядеть было трудно , что из себя представляло белое , которого во втором фото нет ! Это был жидкий гной

В первом фото разглядеть было трудно , что из себя представляло белое , которого во втором фото нет ! Это был жидкий гной и Вы его вытерли или это не вытиралось , второе фото это фото другой раны ?

Страшного в любом случае нет ничего !
Белое , это фибриновый налёт , для ускорения удаления которого, после промывания 2% БОРНОЙ КИСЛОТОЙ необходимо :
- ПОСЫПАТЬ В РАНУ (там где белый фибриновый налёт ) НЕБОЛЬШОЕ КОЛИЧЕСТВО ХИМОТРИПСИНА (ХИМОТРИПСИН в флаконах , в рану нужно посыпать примерно четверть содержимого флакона ! Растворять его в физрастворе и применять после растворения , как написано в инструкции , - не нужно , эффективнее просто в рану без разведения .) ;
- НЕПОСРЕДСТВЕННО ПОСЛЕ ХИМОТРИПСИНА В РАНУ НУЖНО ПОСЫПАТЬ ПРИМЕРНО ТАКОЕ ЖЕ КОЛИЧЕСТВО ПОРОШКА БАНЕОЦИНА ;
- ПОСЛЕ БАНЕОЦИНА , НА МАРЛЕВЮ ПОВЯЗКУ НАНОСИТЬ НЕБОЛЬШОЕ КОЛИЧЕСТВО МАЗИ ЛЕВОМЕКОЛЬ , ПРИЛОЖИТЬ ЕЁ К РАНЕ И НАЛОЖИТЬ ПОВЯЗКУ (НАКЛЕЙКУ).
Такое лечение с применением БАНЕОЦИНА и ХИМОТРИПСИНА нужно проводить в течение 4 - 5 дней !
К этому времени от воздействия этих препаратов белый налёт исчезнет и рана начнёт эпителизировать ! И тогда (через 5 дней ) Вы отмените и БАНЕОЦИН, и ХИМОТРИПСИН и начнёте делать перевязки 2 раза в день мазью ТРИДЕРМ в течение недели ! Этим завершится полностью заживление Вашей раны !
Для уменьшения зуда вокруг раны было бы правильнее принимать КЛАРИТИН по 1 таблетке 1 раз в день в течение недели !
Удачи Вам !

Уважаемая Екатерина! Рана действительно воспалена, но не в запущенном виде. В ране не гной, просто отделяемое с фибрином.
Необходимо обрабатывать самостоятельно, ежедневно по схеме: обрабатываете рану антисептиком (любой: октинесепт, софтасепт и другие), далее открываете стерильную салфетку пропитываете ее в растворе Бетадина (можно купить в любой аптеке) и прикладываете на рану. Сверху кладете сухую салфетку. Всю конструкцию фиксируете пластырем до следующей перевязки (пластырь по типу Omnifixс или его аналоги, можно спросить также в аптеке, Вам подскажут). Ежедневно, в течение 7-10 дней.

Все, что Вам понадобится в аптеке: любой антисептик (кроме гелевых, гель не подойдет), раствор Бетадина, пару упаковок стерильных салфеток и перчаток и пластырь Omnifix (или его аналоги подешевле, в аптеке подскажут) Никаких мазей не нужно, рана должна подсыхать и заживать под струпом, от мази она будет только мокнуть.

Проще и скорее всего сделать пункцию . Она все прояснит, и, возможно, окажется достаточной лечебной процедурой

Здравствуйте, Елена !
Опишите , пожалуйста ситуацию чуть подробнее : какие именно были операции , когда ?
Если сложно описать , то можете прикрепить к вопросу выписки из историй болезни !
Серомы ,чаще всего появляются после грыжесечений с применением для пластики сетчатых трансплантатов !
Более предметно можно говорить после получения от Вас информации !

Яков, удаление селезенки,после на 6 день перетонит нисходящего отдела толстой кишки с выводом колостомы(временной).

Яков, после через 2 месяца появилась шишка на рубце. Жидкость удалили,через месяц тоже самое. Посмотрите Узи я прикрепила

Когда была удалена селезёнка ?
Колостома сейчас сохраняется или ликвидировали ?
Если ликвидировали , то когда ?

Серомой называют кистоподобные образования заполненные серозной жидкостью (не гноем) ! Они формируются в тех областях, где нет ворот для попадания в них инфекции ! В Вашем случае , наличие серомы не исключается , но когда рядом имеется функционирующая колостома , то легко может туда проникнуть инфекция и вызвать нагноение (абсцесс)! Признаком нагноения является повышение температуры тела!
Чтобы не гадать у Вас имеет место серома или абсцесс , необходимо под местным обезболиванием проводить пункцию , если жидкость окажется серозной , то просто её откачать , а если окажется гной , то придётся вскрыть, опорожнить гной и дренировать !

Яков, позавчера сделали лечебную пункцию,а сегодня лейкоциты уже 15!Посиотрите пожалуйста анализ. С чем это может быть связано?

Здравствуйте, Елена !
Что получили в результате пункции (серозную жидкость, гной )?
Проводили ли анализ пунктата ?
Какая у Вас температура тела ?

Яков, не гной и не жидкость,что то между этим сказали Анализ не проводили. Взяли в приемном покое и все. Один день ничего не болело. Потом разболелся сильно бок. Ночью ездила на скорую взяли анализ лейкоциты 15.2 ,хотя недавно были 9.5.Узи делали. Вроде все хорошо,есть немного скопления. У меня вопрос почему лецкоциты подскочили и что делать в данной ситуации. Температуры пока нет. Только болевве озущения в боку

Лейкоциты , это признак возникновения воспалительного процесса или обострения старого , имеющегося!
Если боль будет обостряться и повысится температура тела , то придётся вызывать ещё раз "скорую" чтобы на этот раз вскрыли и установили дренаж, раз это не сделали в первый раз !

Антибиотики маловероятно ,что помогут , но несколько дней пока идёт период ожидания , - можно было бы !
Рекомендую Вам пропить СУПРАКС по 1 капсуле (400мг), 1 раз в день в течение 6 дней !

Яков, по узи поставили послеоперационный рубец со свищевым ходом. То есть ехать в больницу только при поднятии температуры?После пункции боли есть

Да, наличие температуры будет говорить о нагноении !
Не имеет значения ,что является причиной нагноения ! Если нагноение будет то будет усиливаться боль и повышаться температура !

Здравствуйте.
По Вашему описанию очень похоже на лигатурные дела. А именно - лигатурный инфильтрат, серома, абсцесс.
Вся причина, возможно, в лигатуре (шовный материал) которым зашивают как правило апоневроз. Так вот, если сказать проще, то данная лигатура Вашим организмом отторгается. Что проявляется серомой, абсцессом.
И пока эту лигатуру не уберешь, то так и будет продолжаться.
До августа, сентября, как Вы говорите, надо потерпеть. Когда будет операция по закрытию колостомы, вот тогда эту лигатуру надо иссечь. И вся Ваша проблема разрешится.
Надеюсь что так и будет.
Здоровья Вам.

Андрей, хочется ваше мнение. Позавчера мне сделали пункцию. Вроде не гной,и не жидкость,сказали что'то между этим. На момент пункции(брали шприцом)лейкоциты были 9.5,вчера сдаю кровь 15.2,и стал болеть бок,температуры нет,Узи без особенностей. Посмотрите пожалуйста анализ я прикрепила. Очень переживаю. Возможно это оейкоциты поднядись после пункции?Стала принимать антибиотик. Врачи сказали,температуры нет лейкоциты не имеют значения. Что со мной происходит не понимаю.

Извините, сразу иногда не могу ответить - работа.
Мне вот эта ситуация не понятна - гной - не гной. Что это за тактика такая. Если гной, то надо вскрывать кисту (или абсцесс). Провести нормальную ревизию полости этого образования. Вдруг обнаружится лигатура - удалят ее и все, проблема Ваша решена.
Хотя лигатурные свищи дело неблагодарное. Пунктировать это до бесконечности нельзя Тем более вслепую. Пусть там Ваши доктора определятся с этим.
Лейкоциты надо смотреть в динамике и по клинической картине. Потому что этот показатель очень изменчив (если Вы не кушали - анализ один, а после еды он повысится).
А по хорошему конечно надо смотреть.
Ну вот, пока как то так.

Послеоперационная серома – это скопление серозной жидкости в зоне шва, обусловленное травматизацией мягких тканей. Является осложнением хирургических вмешательств. Рассасывается самостоятельно либо принимает хроническое течение. Проявляется припухл остью в области шва, чувством распирания, неприятными ощущениями и эффектом переливания жидкости при перемене положения тела. При крупных серомах наблюдаются нарушение общего состояния, субфебрилитет. Патология может осложняться инфицированием, формированием некроза. Лечение – пункции или дренирование с активной аспирацией на фоне медикаментозной терапии. В отдельных случаях требуются повторные операции.

МКБ-10

Общие сведения

Послеоперационная серома (серома шва) – распространенное осложнение раннего послеоперационного периода. Чаще всего встречается в общей хирургии, маммологии, онкологии и пластической хирургии. По различным данным, частота образования клинически значимых сером после операций, сопровождающихся значительной отслойкой мягких тканей, колеблется от 0,8% до 80% и более. Осложнение может развиваться у пациентов любого возраста и пола, чаще встречается у женщин средней и старшей возрастной группы.

Причины

Серома является полиэтиологическим состоянием, рассматривается как осложнение обширных хирургических вмешательств. Некоторые специалисты придерживаются мнения, что скопление жидкости в проекции послеоперационной раны нельзя считать осложнением, поскольку оно представляет собой нормальный процесс заживления в фазе экссудации.

В подтверждение своей точки зрения ученые приводят данные ультразвуковых исследований, согласно которым послеоперационные серомы (в том числе – клинически незначимые) обнаруживаются у 100% пациентов. Основными провоцирующими факторами образования крупных сером, требующих проведения активных лечебных мероприятий, являются:

значительная отслойка жировой клетчатки;
большая раневая поверхность;
грубые хирургические манипуляции с тканями (многочисленные разрезы, захват раздавливающим инструментом и пр.);
чрезмерное использование коагуляции;
большая толщина подкожной жировой клетчатки (более 5 см).

К числу предрасполагающих условий относят индивидуальные особенности организма, нарушения иммунитета, сахарный диабет и хронические соматические заболевания, негативно влияющие на процесс заживления раны. Чаще всего послеоперационные серомы образуются после абдоминопластики, герниопластики, маммопластики, мастэктомии, аппендэктомии, холецистэктомии. При использовании имплантатов имеет значение раздражение окружающих тканей и развитие асептического воспаления вследствие контакта с эндопротезом.

Патогенез

Существуют различные точки зрения на патогенез сером. Согласно наиболее популярной, обширные разрезы, отслойка мягкотканных структур, раздавливание или прижигание тканей и другие факторы вызывают значительные повреждения мелких лимфатических сосудов. Лимфатические сосуды тромбируются медленнее кровеносных, в результате лимфа долгое время изливается в ткани. На этапе экссудации жидкая часть крови выходит за пределы кровеносных сосудов, что увеличивает количество жидкости в тканях.

В полостях, возникших в области послеоперационной раны, скапливается соломенно-желтая жидкость, содержащая макрофаги, тучные клетки, лейкоциты и белковые фракции. В норме эта жидкость асептическая. При попадании микроорганизмов возможно нагноение с формированием абсцесса. Крупные скопления жидкости оказывают давление на окружающие ткани, нарушают кровоснабжение, вследствие чего могут образовываться участки некроза по краю швов.

Классификация

В клинической практике используют классификацию, в основе которой лежит необходимость и тактика лечения патологии. Согласно этой систематизации выделяют три группы послеоперационных сером:

1 группа. Асимптоматические образования, не требующие проведения лечебных мероприятий.
2 группа. Симптоматические серомы, для устранения которых достаточно пункций или активного дренирования.
3 группа. Симптоматические скопления жидкости, требующие проведения повторной операции.

Симптомы послеоперационной серомы

Маленькие образования не вызывают неприятных ощущений и нарушений общего состояния. Единственными признаками серомы являются припухлость и положительный симптом флюктуации в области послеоперационных швов. Иногда пациенты отмечают ощущение переливания жидкости во время изменения положения тела. Гиперемия кожи в зоне швов обычно отсутствует.

Больные с крупными серомами жалуются на неинтенсивную тянущую боль, чувство давления или распирания, которые усиливаются в положении стоя. В проекции швов выявляется валикообразная флюктуирующая припухлость. Длина припухлости обычно совпадает с длиной шва, ширина может варьироваться от 2-3 до 10 и более сантиметров. Возможны локальная гиперемия, слабость, утомляемость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

Осложнения

Наиболее серьезным осложнением является нагноение серомы. При большом количестве жидкости формируются крупные абсцессы. Возможно расплавление подлежащих тканей с развитием перитонита. У некоторых больных развивается сепсис. Некрозы при серомах, как правило, протекают более благоприятно, захватывают небольшие участки тканей в области швов. Хронические серомы ухудшают качество жизни, существенно увеличивают период нетрудоспособности после операций.

Диагностика

Обычно серомы развиваются в период стационарного послеоперационного лечения, поэтому диагноз выставляется лечащим врачом. Диагностика базируется на данных объективного осмотра, при необходимости назначаются дополнительные исследования. Программа обследования может включать:

Физикальный осмотр. В пользу серомы свидетельствует наличие ограниченного выбухания тканей в сочетании с положительным симптомом флюктуации. При отсутствии инфицирования гиперемия не выявляется или незначительная, пальпация малоболезненна. При инфицировании кожа багрово-синюшная, ощупывание резко болезненно, определяется плотный отек окружающих тканей.
УЗИ мягких тканей. Показано для подтверждения диагноза при сомнительном симптоме флюктуации, для уточнения размеров крупных сером на этапе подготовки к хирургическому вмешательству. Свидетельствует о наличии полости, заполненной жидкостью.
Лабораторные анализы. Для изучения характера содержимого серомы проводят цитологическое исследование. При подозрении на инфицирование выполняют бакпосев жидкости для определения возбудителя, назначают общий анализ крови для оценки выраженности воспаления.

Лечение послеоперационной серомы

Лечение осуществляется в стационарных условиях. При крупных образованиях, отсутствии признаков рассасывания показана комплексная терапия, включающая в себя консервативные и оперативные мероприятия.

Консервативная терапия

Целью консервативного лечения является снижение вероятности инфицирования, устранение асептического воспаления, уменьшение количества жидкости. Применяются медикаменты следующих групп.

Антибиотики. При отсутствии нагноения пациентам для профилактики назначают препараты широкого спектра действия внутримышечно. При появлении признаков инфицирования план антибиотикотерапии корректируют с учетом чувствительности возбудителя.
НВПС. Нестероидные противовоспалительные средства уменьшают проявления воспаления и количество жидкости, выделяющейся в просвет полости послеоперационной серомы. Возможно внутримышечное введение или пероральный прием.
Глюкокортикоиды. Гормональные препараты устраняют асептическое воспаление, блокируют образование жидкости. Медикаменты вводят в полость серомы после удаления жидкости.

Хирургическое лечение

Тактика хирургического лечения определяется размерами серомы, эффективностью лечебных мероприятий на предыдущих стадиях. При неосложненных серомах возможны следующие варианты:

Пункции. Наиболее простой способ удаления жидкости. Выполняется 1 раз в несколько дней, для полного излечения обычно требуется 3-7 пункций.
Активная аспирация. При неэффективности пункций, значительном объеме серомы в полость образования устанавливают дренаж с устройством для активной аспирации.
Реконструктивные операции. Показаны при упорном хроническом течении сером, отсутствии результата после лечения более щадящими способами.

При нагноившихся серомах производится вскрытие, дренирование гнойной полости. При образовании участков некроза проводят перевязки до отторжения струпа и полного заживления раны. Все хирургические методы применяют на фоне консервативной терапии.

Прогноз

Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Небольшие серомы нередко рассасываются самостоятельно в течение 1-2 недель. Эффективность пункций при серомах на фоне плановых пластических и абдоминальных операций составляет около 90%. Реконструктивные вмешательства требуются редко. Процент нагноений незначительный, осложнение чаще развивается после экстренных операций, при наличии сопутствующей патологии, излишнем весе.

Профилактика

Профилактические мероприятия включают тщательную оценку риска хирургических вмешательств, детальное предоперационное обследование, соблюдение техники проведения операций. Хирургам необходимо воздерживаться от слишком широких разрезов, грубых манипуляций с тканями, чрезмерного использования коагулятора.

2. Клинический случай длительной лимфорреи, возникшей после радикальной мастэктомии/ Ивашков В.Ю., Соболевский В.А.// Поволжский онкологический вестник – 2015.

3. Проблемы профилактики раневых осложнений у больных с послеоперационными вентральными грыжами/ Постников Д.Г., Павленко В.В. и др.// Медицина и образование в Сибири - №3 – 2015.

Гнойные раны – это повреждения кожных покровов и подлежащих тканей с формированием гнойного очага. Патология проявляется значительным отеком, гиперемией окружающих тканей и интенсивным болевым синдромом. Боли могут быть дергающими, распирающими, лишающими сна. В ране видны омертвевшие ткани и скопления гноя. Наблюдается общая интоксикация, сопровождающаяся повышением температуры, ознобами, головной болью, слабостью и тошнотой. Лечение комплексное, включает в себя промывание и дренирование ран (при необходимости производится вскрытие гнойных затеков), лечебные повязки, антибиотикотерапию, дезинтоксикационную терапию, иммунокорригирующую терапию и стимуляцию восстановительных процессов.

МКБ-10

Общие сведения

Гнойная рана – дефект тканей, в просвете которого содержится гнойный экссудат, а по краям определяются признаки воспаления. Гнойные раны являются самым распространенным осложнением чистых ран, как случайных, так и хирургических. По различным данным, несмотря на строгое соблюдение стерильности в ходе операций, количество нагноений в послеоперационном периоде колеблется от 2-3 до 30%. Возбудителями гнойного процесса в случайных и хирургических ранах чаще всего становятся так называемые гноеродные микробы (стафилококки, стрептококки и т. д.). Лечением ранее необработанных гнойных ран занимаются хирурги, лечение случайных ран, нагноившихся после ПХО, осуществляют травматологи-ортопеды. Лечение нагноившихся хирургических ран находится в ведении специалистов, проводивших операцию: хирургов, травматологов, сосудистых хирургов, торакальных хирургов, нейрохирургов и т. д.

Причины

В настоящее время как в травматологии и ортопедии, так и в хирургии принято считать, что любая случайная рана является инфицированной, то есть, содержит определенное количество бактерий. Однако бактериальное загрязнение не обязательно влечет за собой нагноение. Для развития инфекции необходимо сочетание следующих факторов: достаточное повреждение тканей; наличие в полости раны нежизнеспособных тканей, инородных тел и излившейся крови; достаточная концентрация патогенных микроорганизмов. Чаще всего в гнойных ранах обнаруживаются гноеродные бактерии (стрептококки, стафилококки, клебсиеллы, протей, кишечная палочка, псевдомонады и т. д.). Вместе с тем, в ряде случаев гнойный процесс может быть вызван пневмококками, шигеллами, сальмонеллами, микобактериями и т. д.

Согласно результатам проведенных исследований, для развития нагноения в нормальных неповрежденных тканях необходимо сто тысяч микробов на 1 гр. ткани. При определенных условиях «критический уровень» бактериальной обсемененности может снижаться. В случае, если в ране есть инородные тела и свернувшаяся кровь, для нагноения достаточно десяти тысяч микробов на 1 гр. ткани. А при лигатурной ишемии, вызванной нарушением питания тканей в области завязывания лигатуры, критический уровень снижается до одной тысячи микробных тел на 1 гр. ткани.

В числе других факторов, увеличивающих вероятность развития гнойного процесса, - локализация и вид раны, общее состояние организма, наличие соматических заболеваний, сахарного диабета и сосудистых нарушений, возраст, конституция и даже время года. Гнойные раны - частое осложнение случайных колотых, рвано-ушибленных ран и ран, сопровождающихся размозжением мягких тканей. Причиной нагноения колотых ран является затруднение оттока вследствие небольшого отверстия на коже, тонкого и длинного раневого канала. Высокая вероятность нагноения рвано-ушибленных ран и ран с размозжением мягких тканей обусловлена наличием обильных загрязнений и/или большого количества нежизнеспособных тканей. Реже всего, благодаря неглубокому раневому каналу и незначительному повреждению краев, нагнаиваются резаные раны.

Лучше всего заживают раны в области головы и шеи. Несколько чаще нагноение возникает при ранах ягодичной области, спины, груди и живота, еще чаще – при повреждении верхних и нижних конечностей. Хуже всего заживают раны стоп. Хороший иммунитет снижает вероятность развития гнойных ран при незначительном бактериальном осеменении. При значительном осеменении и удовлетворительном состоянии иммунной системы нагноение протекает более бурно, но процесс обычно носит локализованный характер и быстрее завершается выздоровлением. Иммунные нарушения становятся причиной более вялого и длительного заживления гнойных ран. Увеличивается вероятность распространения инфекции и развития осложнений.

Тяжелые соматические заболевания влияют на общее состояние организма и, как следствие – на вероятность нагноения и скорость заживления ран. Однако особенно сильное негативное влияние в силу сосудистых и обменных нарушений оказывает сахарный диабет. У пациентов, страдающих этим заболеванием, гнойные раны могут возникать даже при небольших травмах и незначительном бактериальном осеменении. У таких больных наблюдается плохое заживление и выраженная тенденция к распространению процесса. У здоровых молодых людей раны, в среднем, нагнаиваются реже, чем у пожилых, у худых – реже, чем у полных. Вероятность нагноения раны увеличивается летом, особенно в жаркую и влажную погоду, поэтому плановые операции рекомендуют проводить в холодное время года.

Симптомы гнойных ран

Выделяют местные и общие симптомы патологии. К местным симптомам относится дефект тканей с наличием гнойного экссудата, а также классические признаки воспаления: боль, местное повышение температуры, местная гиперемия, отек окружающих тканей и нарушение функции. Боль при гнойной ране может быть давящей или распирающей. При затруднении оттока (вследствие образования корки, формирования затеков, распространении гнойного процесса), скоплении гноя и повышении давления в воспаленной области боль становится очень интенсивной, дергающей и нередко лишает пациентов сна. Кожа вокруг раны горячая. На начальных стадиях, в период образования гноя, наблюдается покраснение кожных покровов. При длительном существовании раны краснота может сменяться багровой или багрово-синюшной окраской кожи.

В месте поражения можно выделить два типа отека. В краях раны – теплый воспалительный. Совпадает с зоной гиперемии, обусловлен нарушением кровотока. Дистальнее раны – холодный реактивный. Гиперемия в этой зоне отсутствует, а отечность мягких тканей вызвана нарушением оттока лимфы из-за сдавления лимфатических узлов в области воспаления. Нарушение функции пораженного отдела связано с отеком и болью, выраженность нарушения зависит от размеров и локализации гнойной раны, а также от объема и фазы воспаления.

Основным признаком гнойной раны является гной – жидкость, содержащая бактерии, тканевый детрит, глобулины, альбумины, ферменты лейкоцитарного и микробного происхождения, жиры, холестерин, примесь ДНК и погибшие лейкоциты. Цвет и консистенция гноя зависят от вида возбудителя. Для стафилококка характерен густой желтый или белый гной, для стрептококка – жидкий зеленоватый или желтоватый, для кишечной палочки – жидкий буро-желтый, для анаэробных микробов – бурый зловонный, для синегнойной инфекции – желтоватый, отливающий сине-зеленым на повязке (этот оттенок гной приобретает при контакте с кислородом во внешней среде). Количество гноя может существенно различаться. Под гноем могут обнаруживаться участки некротической ткани и грануляции.

Из раны в организм пациента поступают токсины, что обуславливает появление симптомов общей интоксикации. Характерно повышение температуры, потеря аппетита, потливость, слабость, ознобы, головная боль. В анализах крови выявляется ускорение СОЭ и лейкоцитоз со сдвигом влево. В анализе мочи обнаруживается белок. В тяжелых случаях возможно повышение уровня мочевины, креатинина и билирубина в крови, анемия, лейкопения, диспротеинемия и гипопротеинемия. Клинически при тяжелой интоксикации может наблюдаться резкая слабость и нарушения сознания вплоть до комы.

В зависимости от преобладающего процесса выделяют следующие стадии гнойного процесса: формирование гнойного очага, очищение и регенерация, заживление. Все гнойные раны заживают вторичным натяжением.

Осложнения

При гнойных ранах возможен целый ряд осложнений. Лимфангит (воспаление лимфатических сосудов, расположенных проксимальнее раны) проявляется красными полосами, направленными от раны к регионарным лимфатическим узлам. При лимфадените (воспалении лимфатических узлов) регионарные лимфоузлы увеличиваются и становятся болезненными. Тромбофлебит (воспаление вен) сопровождается появлением болезненных красных тяжей по ходу подкожных вен. При контактном распространении гноя возможно развитие гнойных затеков, периостита, остеомиелита, гнойного артрита, абсцесса и флегмоны. Самым тяжелым осложнением гнойных ран является сепсис.

Если заживления не происходит, гнойная рана может перейти в хроническую форму. Зарубежные специалисты рассматривают раны без тенденции к заживлению в течение 4 и более недель, как хронические. К числу таких ран относят пролежни, трофические язвы, случайные или операционные длительно незаживающие раны.

Диагностика

Из-за наличия явных местных признаков диагностика гнойных ран не представляет затруднений. Для исключения вовлеченности подлежащих анатомических структур может выполняться рентгенография, МРТ или КТ пораженного сегмента. В общем анализе крови определяются признаки воспаления. Для определения вида и чувствительности возбудителя производится посев отделяемого на питательные среды.

Лечение гнойных ран

Тактика лечения зависит от фазы раневого процесса. На стадии формирования гнойного очага основной задачей хирургов является очищение раны, ограничение воспаления, борьба с патогенными микроорганизмами и детоксикация (при наличии показаний). На второй стадии проводятся мероприятия по стимуляции регенерации, возможно наложение ранних вторичных швов или проведение кожной пластики. На стадии закрытия раны осуществляется стимуляция образования эпителия.

При наличии гноя проводится хирургическая обработка, включающая в себя рассечение краев раны или кожи над очагом, удаление гноя, исследование раны для выявления затеков и, при необходимости – вскрытие этих затеков, удаление некротических тканей (некрэктомию), остановку кровотечения, промывание и дренирование раны. Швы на гнойные раны не накладывают, наложение редких швов допускается только при организации проточно-промывного дренирования. Наряду с традиционными методами лечения гнойных ран применяются современные методики: вакуум-терапия, местная озонотерапия, гипербарическая оксигенация, обработка с использованием лазера, ультразвуковая обработка, криовоздействие, обработка пульсирующей струей антисептика, введение в рану сорбентов и т. д.

По показаниям осуществляется детоксикация: форсированный диурез, инфузионная терапия, экстракорпоральная гемокоррекция и т. п. Все перечисленные мероприятия, как традиционные, так и современные, проводятся на фоне рациональной антибиотикотерапии и иммунокоррекции. В зависимости от тяжести процесса антибиотики могут назначаться перорально, внутримышечно или внутривенно. В первые дни используются препараты широкого спектра действия. После определения возбудителя антибиотик заменяют с учетом чувствительности микроорганизмов.

После очищения гнойной раны предпринимаются меры для восстановления анатомических взаимоотношений и закрытия раны (ранние и поздние вторичные швы, кожная пластика). Наложение вторичных швов показано при отсутствии гноя, некротических тканей и выраженного воспаления окружающих тканей. При этом необходимо, чтобы края раны можно было сопоставить без натяжения. При наличии дефекта тканей и невозможности сопоставить края раны выполняется кожная пластика с использованием островкового и марочного способов, пластика встречными лоскутами, пластика свободным кожным лоскутом или пластика кожным лоскутом на сосудистой ножке.

Читайте также: