Если плод прикрепился к рубцу от кесарева

Обновлено: 27.03.2024

Абстракт. Представлен клинический случай органосохраняющего лечения перешеечной беременности с локализацией плодного яйца в области рубца на матке после двух операций кесарева сечения.

Актуальность. Одним из серьезных осложнений беременности, угрожающим возникновением опасного для жизни кровотечения, является имплантация плодного яйца в шейке матки. Шеечная и перешеечная беременность встречается довольно редко - в 0,3-0,4% случаев всех внематочных беременностей.[ 3]

Основное лечение шеечно-перешеечной беременности состоит в экстренной гистерэктомии.[ 4]

Возникновение шеечной беременности связано с затруднением или невозможностью имплантации оплодотворенной яйцеклетки в теле матки ввиду неполноценности эндометрия, либо недостаточной зрелости трофобласта. Условия для шеечной локализации беременности возникают вследствие изменений миометрия, обусловленных осложненным течением предшествующих родов, многократными абортами, диагностическими выскабливаниями, эндометритами, операциями на матке, истмико-цервикальной недостаточностью. Считается, что риск шеечной беременности повышается при синдроме Ашермана, миоме матки, проведении экстракорпорального оплодотворения.[ 2]

Клинический случай. Больная Ш. 34 лет, обратилась в приемный покой КГБУЗ «КМКБ№4» 21.01.13 с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, тянущие боли внизу живота. При сборе анамнеза жизни и заболевания выяснено: Menses с 14 лет, регулярные, через 30 дней по 4-5 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 19.11.12 в срок. Беременность четвертая нежеланная. В анамнезе один медицинский аборт в 4-5 недель, двое срочных родов (родоразрешение путем операции кесарево сечение в 2000 и 2008 году). Из гинекологических заболеваний отмечает хронический эндометрит с редкими обострениями.

17.01.13 в одной из частных клиник г. Красноярска проведено прерывание беременности в сроке 9-10 недель медикаментозным методом (мифепристон 600 мг, миролют 400 мг). С 19.01.13 у больной после приема миролюта появились необильные кровянистые выделения из половых путей, которые продолжались в течение двух дней. На фоне продолжающегося умеренного кровотечения через 2 дня 21.01.13 проведено ультразвуковое исследование, при котором выявлена замершая беременность соответствующая сроку 9-10 недель, ретрохориальная гематома по передней стенке объемом 15 мл. Пациентка направлена в стационар.

При осмотре на момент поступления: состояние удовлетворительное, гемодинамика не страдает. Данные вагинального исследования: влагалище не рожавшей женщины; слизистая влагалища розовая, шейка матки конической формы, наружный зев закрыт. Матка увеличена до 9-10 недель беременности, отклонена резко кпереди, плотная, подвижная, незначительно болезненная. Область послеоперационного рубца на матке без особенностей, выделения из половых путей кровянистые, умеренные.

Больной в экстренном порядке 21.01.13 произведено выскабливание полости матки, во время которого началось обильное кровотечение. В связи с подозрением на прикрепление плодного яйца в области послеоперационного рубца на матке, выскабливание полости матки прекращено. Произведено прошивание нисходящих ветвей маточной артерии с двух сторон, инфузионная терапия в объёме 2000 мл, утеротоническая, гемостатическая терапия. На фоне проводимой терапии кровотечение прекратилось, общая кровопотеря составила 600 мл. При проведении ультразвукового исследования в операционной выявлено: матка размерами 95х60х75мм, по передней стенке послеоперационный рубец размерами 15х4 мм, в проекции рубца и в нижней трети матки визуализируется образование неправильной формы, гетерогенной структуры, размерами 40х39 мм, с локусами кровотока по периферии, толщина миометрия в области послеоперационного рубца 5 мм, в теле матки 27 мм.
Заключение: остатки плодного яйца в области послеоперационного рубца на матке.

Выставлен клинический диагноз: Перешеечная беременность 9-10 недель с локализацией плодного яйца в области рубца на матке после двух операций кесарева сечения в 2000, 2008 годах. Анемия средней степени тяжести.

В постабортном периоде проводилась симптоматическая, утеротоническая, гемостатическая терапия. С целью подавления персистенции трофобласта вводился метотрексат в/м 150 мг на курс. С 21.01.13 начат прием КОК (Ригевидон) в контрацептивном режиме.

На фоне проводимой терапии через две недели уровень ХГЧ снизился с 134 839,4 МЕ/л до 2 192,0 МЕ/л, но при контрольном ультразвуковом исследовании в проекции послеоперационного рубца выявлено образование38*34 мм с локусами кровотока, по эхо-структуре - остатки хориальной ткани.

Произведена гистерорезектоскопия под контролем лапароскопии. При гистероскопии сразу за внутренним зевом в области рубца по передней стенке выявлена «ниша» 3,0*2,0*1,0 см, выполненная темными сгустками крови и остатками хориальной ткани (см. рисунок №1). Петлей резектоскопа в биполярном режиме в «нише» удалена патологическая ткань (см рисунок №2). Гистологически подтверждено наличие ворсин хориона, элементов трофобласта.

В дальнейшем послеоперационный период протекал гладко.

Больная выписана на 21 день в удовлетворительном состоянии, при отсутствии жалоб. ХГЧ при выписке 915,1 МЕ/л.

При контрольном ультразвуковом исследовании органов малого таза, проведенном на 7 день следующего менструального цикла матка размерами 68*52*61 мм, по передней стенке послеоперационный рубец 14*5 мм, без особенностей, эндометрий 4 мм, при ЦДК кровоток не определяется. Заключение: Эхо-патологии не выявлено. ХГЧ 0 МЕ/мл.

Данный клинический случай демонстрирует возможность проведения органосохраняющего лечения перешеечной беременности с имплантацией плодного яйца в области рубца на матке после кесарева сечения в учреждениях здравоохранения 3 уровня, где есть возможность определения концентрация β- субъединиц ХГ в сыворотке крови и проведения УЗИ трансвагинальным датчиком с возможностью цветного доплеровского картирования.


Рис. 1. Остатки хориальной ткани

1ost.jpg

Остатки хориальной ткани в области п/о рубца на матке

Рис. 2. Несостоятельность рубца на матке

nish.jpg

«Ниша» в области п/о рубца на матке

Список литературы

Акушерство от десяти учителей: пер. с англ. / Под ред. С. Кэмпбелла, К. Лиза. – М.: Мед.информ. агентство, 2004. – 464 с.
Акушерство: нац. рук. / Под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 1200 с.
Гинекология: нац. рук. / Под ред. В. И. Кулакова, И. Б. Манухина, Г. М. Савельевой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 1072 с.
Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. – 3-е изд., испр. и доп. / Под ред. Г. Н. Савельевой, В. Н. Серова, Г. Т. Сухих. – М.: ГЭОТАР-медиа, 2009. – 880 с.
Радзинский, В. Е. Акушерская агрессия / В. Е. Радзинский. – М.: Изд-во журн. StatusPraesens, 2011. – 688 с., ил.
Ранние сроки беременности / под ред. В. Е. Радзинского, А. А. Оразмурадова – М.: Мед.информ. агентство, 2005. – 448 с.

Бичурина М.Ю., Дресвянская Т.В., Боченкова О.Н.
КГБУЗ «КМКБ №4» 2-е гинекологическое отделение

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, Красноярск, Россия, 660022

КГБУЗ «Красноярский межрайонный родильный дом №1», Красноярск, Россия, 660119

Кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, Красноярск, Россия, 660022;
КГБУЗ «Красноярский межрайонный родильный дом №1», Красноярск, Россия, 660119

Беременность в рубце на матке после кесарева сечения (описание случая)

Журнал: Проблемы репродукции. 2017;23(2): 92‑95

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Представлены два клинических случая беременности в рубце на матке, первый из которых осложнился массивным маточным кровотечением. Во втором случае была проведена тотальная гистерэктомия в плановом порядке. Проведен системный анализ сведений современной литературы по данной форме эктопической беременности.

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, Красноярск, Россия, 660022

КГБУЗ «Красноярский межрайонный родильный дом №1», Красноярск, Россия, 660119

Кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, Красноярск, Россия, 660022;
КГБУЗ «Красноярский межрайонный родильный дом №1», Красноярск, Россия, 660119

Наблюдающийся в настоящее время повсеместный рост частоты кесарева сечения (КС) привел к увеличению частоты различных отдаленных осложнений [1, 2]. К их числу, несомненно, можно отнести формирование дефектов в миометрии, что, по данным визуальных инструментальных методов исследования, описывается как наличие «ниш» в области послеоперационного рубца на матке [3, 4].

Беременность в рубце на матке (БРМ) после КС является редким заболеванием, в генезе которого КС является непосредственной причиной [1, 5, 6]. БРМ встречается с частотой от 1:1800 до 1:2226 среди женщин с рубцом на матке после КС и составляет 6,1% среди женщин с эктопической беременностью [7, 8].

БРМ может явиться причиной опасных для жизни осложнений, таких как разрыв матки, врастание плаценты и массивное кровотечение, которое, в свою очередь, может приводить к материнской смертности [9, 10].

В русскоязычных медицинских публикациях по акушерству и гинекологии практически отсутствует понятие БРМ после К.С. Англоязычные варианты названия этой патологии «ceasarean scar pregnancy» или «ectopic pregnancy inprevious caesarean scar» [11, 12].

В представленном М. Kanat-Pektas и соавт. [12] систематическом обзоре, в котором проведен тщательный поиск электронных баз данных, было установлено, что за период с января 1978 г. по апрель 2014 г. за рубежом были опубликованы 274 работы, посвященные БРМ.

В работах, опубликованных с 2011 по 2014 г. китайскими авторами [13—15], найденных нами с помощью поисковых систем в Интернете, описано более 800 случаев этой патологии. В то же время в отечественной литературе [16, 17] имеется только две работы, в журналах по функциональной диагностике, с описанием 7 случаев внематочной БРМ после К.С. Редкость данной патологии, высокая потенциальная вероятность развития грозных осложнений и радикальных калечащих женщин операций (гистерэктомий) явились основными причинами для публикации двух собственных клинических случаев.

Приводим эти случаи.

Первый случай

Пациентка Т., 34 лет, поступила в гинекологическое отделение по направлению врача женской консультации с диагнозом: неразвивающаяся беременность при сроке 11 нед. Отягощенный акушерский анамнез. Данная беременность восьмая по счету, желанная, пациентка состояла на учете в женской консультации с 7-й недели беременности. В анамнезе двое родов, закончившихся КС, две замершие беременности и три медицинских аборта.

Накануне было проведено ультразвуковое исследование (УЗИ), в результате которого была выявлена неразвивающаяся беременность без признаков расположения плодного яйца в области рубца. Методом прерывания была выбрана вакуум-аспирация содержимого полости матки. Данное оперативное вмешательство осложнилось массивным маточным кровотечением. На момент, когда кровопотеря составила 1300 мл при продолжающемся кровотечении, было принято решение о расширении объема оперативного вмешательства с целью получения надежного гемостаза.

Предоперационный диагноз: неразвивающаяся беременность — 11 нед. Рубец на матке после двух операций К.С. Миома матки. Операция — вакуум-аспирация плодного яйца. Осложнение — продолжающееся массивное маточное кровотечение. Постгеморрагическая анемия.

Выполнена лапаротомия, в ходе которой установлено, что матка увеличена до 6 нед беременности, миометрий в области послеоперационного рубца в перешеечной области резко истончен — практически до серозы матки, в месте истончения имеется участок «грыжеподобного» выпячивания 20×15 мм, дополнительно — в дне матки обнаружен интерстициальный миоматозный узел до 2 см. Объем операции расширен до тотальной гистерэктомии с маточными трубами, произведено дренирование брюшной полости. Общая кровопотеря составила 2 л.

При вскрытии макропрепарата установлено, что полость матки не деформирована, на уровне внутреннего зева и верхней трети цервикального канала выраженная сосудистая сеть — резко расширенные сосуды, в проекции послеоперационного рубца на матке больше справа обнаружены элементы плодного яйца и хориона.

Диагноз заключительный: неразвивающаяся беременность 11 нед с локализацией плодного яйца в перешейке матки. Рубец на матке после двух операций К.С. Миома матки. Операция — лапаротомия; тотальная гистерэктомия с маточными трубами.

Гистологическое заключение: морфологическая картина не противоречит клиническому диагнозу перешеечной беременности с типичной локализацией и прорастанием хориона в области рубца.

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка на 7-е сутки была выписана домой в удовлетворительном состоянии.

Второй случай

Пациентка И., 38 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на ноющие боли внизу живота, беспокоящие в течение последней недели. Беременность седьмая, нежеланная. Проходила обследование для проведения медицинского аборта. В анамнезе две операции КС, два медицинских аборта, две неразвивающиеся беременности в ранние сроки.

По данным УЗИ, проведенного в стационаре, установлено, что в полости матки определяется одно плодное яйцо с живым эмбрионом, копчико-теменной размер эмбриона — 36 мм (соответствует 11 нед беременности). Плодное яйцо визуализируется в нижней трети матки — в проекции послеоперационного рубца, хорион локализуется на передней стенке матки непосредственно в «нише» послеоперационного рубца. Миометрий в проекции «ниши» крайне истончен, толщина неизмененного миометрия 1 мм. При допплерометрии отмечен патологический кровоток между хорионом и стенкой матки (рис. 1). Эхографическое заключение: беременность 10—11 нед. Нельзя исключить аномалию прикрепления плодного яйца (врастание в область послеоперационного рубца).


Рис. 1. Эхограмма. Плодное яйцо визуализируется в нижней трети матки — в проекции послеоперационного рубца. Наличие патологического кровотока между хорионом и стенкой матки.

В связи с незаинтересованностью пациентки в данной беременности и отсутствием дальнейших репродуктивных планов было решено отказаться от проведения органосохраняющего оперативного вмешательства. В плановом порядке была выполнена тотальная гистерэктомия без придатков матки.

Описание макропрепарата: тело матки без особенностей, полость не деформирована. Перешеек матки резко увеличен в объеме за счет нахождения в нем плодного яйца, передняя стенка матки в области послеоперационного рубца резко истончена, практически представлена только серозным слоем, с прорастанием ворсин хориона (рис. 2).


Рис. 2. Макропрепарат удаленной матки с большим дефектом миометрия на передней стенке в месте врастания ворсин хориона в рубец после КС.

Диагноз заключительный: перешеечная беременность в рубце на матке после КС при гестационном сроке 10 нед.

По данным гистологического исследования, подтверждено врастание ворсин хориона в области послеоперационного рубца.

Заключение

В настоящее время происходит закономерное увеличение случаев эктопической беременности в рубце на матке после К.С. Это происходит по двум основным причинам: 1) в связи со значительным повышением количества родоразрешений путем КС; 2) из-за увеличения использования трансвагинального УЗИ и магнитно-резонансной томографии, что позволяет устанавливать данный диагноз на более ранних сроках [4, 5]. Несмотря на разнообразие тактических подходов и оперативных методов в лечении этой патологии, единого мнения специалистов по ведению таких пациенток в настоящее время не существует.

Нередко диагноз БРМ устанавливается слишком поздно, когда пациентки уже находятся в состоянии, которое требует экстренного хирургического вмешательства и проведения гистерэктомии, что было нами продемонстрировано в первом клиническом примере.

В то же время прогноз при БРМ в случае ее вынашивания, как правило, крайне неблагоприятен, так как риск гистерэктомии очень высок из-за возможных грозных осложнений. Поэтому такую беременность следует прерывать в I триместре в условиях стационара, в котором выполняются высокотехнологичные виды медицинской помощи. Современные органосберегающие технологии при БРМ включают широкий арсенал лечебных мероприятий: эмболизацию маточных артерий, перевязку или временное клипирование внутренних подвздошных артерий, введение метотрексата, проведение гистерорезектоскопии под лапароскопическим контролем, выполнение метропластики [18—22].

Проведение радикальной операции в плановом порядке (гистерэктомии) во втором представленном нами случае, даже при своевременно установленном диагнозе БРМ, следует объяснить тем, что пациентка не была заинтересована в сохранении репродуктивной функции, а также тем обстоятельством, что оказание медицинской помощи осуществлялось в обычном гинекологическом стационаре городского родильного дома, относящегося к учреждениям второй группы.


Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.

Беременность в рубце после кесарева сечения (КС) рассматривается как вид эктопической беременности и ассоциируется с высокой материнской и детской заболеваемостью и смертностью [1]. Данное состояние сопряжено с высоким риском разрыва матки при прогрессировании беременности и массивным кровотечением [2]. Смертность при данной патологии составляет 191,2/100 тыс. случаев, что в 12 раз превышает смертность при трубной беременности (данные государственного фонда, изучающего проблемы материнства, CEMACH (Confidential Enquiry Into Maternal And Child Health, 2011 г.) [3].

Наиболее популярная теория возникновения данного состояния заключается в том, что плодное яйцо проникает в миометрий через микроскопическое расхождение краев рубца (рис. 1).

Несостоятельный рубец на матке - стрелкой помечена ниша со стороны полости в области рубца после кесарева сечения

Рис. 1. Несостоятельный рубец на матке. Стрелкой помечена ниша со стороны полости в области рубца после кесарева сечения.

Предрасполагающими факторами являются:

  • два и более КС в анамнезе, которые способствуют увеличению поверхности рубцовой ткани (рис. 2);
  • эндометрит после КС;
  • КС до начала родовой деятельности;
  • КС после длительного безводного промежутка;
  • инвазивные внутриматочные манипуляции (расширение цервикального канала, выскабливание стенок полости матки и т. д.) при КС в анамнезе [7].

Два рубца на матке - стрелками помечены два рубца после двух кесаревых сечений

Рис. 2. Два рубца на матке. Стрелками помечены два рубца после двух кесаревых сечений.

Риск данной патологии может возрастать при использовании вспомогательных репродуктивных технологий [1].

При имплантации плодного яйца в область рубца возможно 2 варианта развития событий:

  • 1-й - прогрессирование беременности до сроков, при которых плод становится жизнеспособным, преимущественно рост плодного яйца в полость матки. Этот вариант сопряжен с крайне высоким риском приращения плаценты (placenta percreta).
  • 2-й вариант - прогрессирование сопровождается прерыванием беременности и/или разрывом матки и кровотечением на раннем сроке беременности.

Основная роль в диагностике беременности в рубце принадлежит ультразвуковому методу [1, 8, 9].

Эхографические критерии данного состояния:

  • Отсутствие плодного яйца в полости матки и цервикальном канале.
  • Развитие плодного яйца в передней стенке матки, в области перешейка или в нише в проекции рубца.
  • Прерывистость передней стенки матки в сагиттальной плоскости.
  • Отсутствие или уменьшение толщины здорового миометрия между плодным яйцом и мочевым пузырем.
  • При использовании допплерометрии регистрация высокоскоростного кровотока (пиковая скорость >20 см/с) с низким сосудистым сопротивлением (пульсационный индекс « предыдущая статья

Частота кесарева сечения неуклонно растет во всем мире, несмотря на заявление Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2015 г. в пользу вагинальных родов. В качестве глобального стандарта для оценки, мониторинга и сравнения показателей кесарева сечения в медицинских учреждениях с течением времени и между учреждениями ВОЗ предлагает использовать классификационную систему Robson [1].

Одним из наиболее распространенных гинекологических последствий кесарева сечения является рубец на матке с недостаточным заживлением, известный как дефект перешейка матки или истмоцеле [2, 3].

Истмоцеле определяется как дивертикул на передней стенке перешейка матки или цервикального канала, расположенный в области рубца после кесарева сечения. Распространенность симптоматического истмоцеле после кесарева сечения до сих пор неизвестна, с широкими вариациями в различных исследованиях, в пределах от 19,4 до 88% [4].

По данным J. Larsen, M. Solomon [5] несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения был выявлен у 1 из 500 женщин. При этом 4% от всех внематочных беременностей были в рубце на матке [5, 6].

Согласно результатам мировой статистики, в настоящее время около 1% всех беременностей — эктопические [7, 8].

Более того, согласно статистическим данным, за последние десятилетия отмечена тенденция к неуклонному росту частоты внематочной беременности во всем мире (за 20 лет в 4 раза).

В зависимости от локализации плодного яйца эктопическую беременность подразделяют на трубную, яичниковую, расположенную в рудиментарном роге матки, и брюшную. Частота редких форм эктопической беременности достигает 5—8,3% от числа всех внематочных беременностей, а течение характеризуется массивным кровотечением нередко с фатальным исходом. Согласно данным Росстата, в России в 2017 г. внематочная беременность в структуре материнской смертности составила 8,1%, а в 2018 г. снизилась в 2 раза, составив 4,1% [цит. по 9—11].

Имплантация плодного яйца в рубце на матке после кесарева сечения впервые была описана в 1978 году [5]. В зависимости от глубины имплантации описываются два различных типа беременности в рубце на матке:

1-й тип — с прогрессирующим в сторону полости матки течением;

2-й тип — с расположением плодного яйца в проекции истмоцеле и истончением миометрия передней стенки матки [12—14].

Клинические рекомендации 2017 г., утвержденные Российским обществом акушеров-гинекологов и согласованные с Минздравом России, относят беременность в рубце после кесарева сечения в анатомическую классификацию внематочной беременности [15]. Беременность в рубце после кесарева сечения может привести к опасным для жизни последствиям, таким как массивное кровотечение и разрыв матки. Идеальное лечение должно привести к устранению плодного яйца, восстановить дефект матки и сохранить фертильность с избежанием массивного кровотечения. В настоящее время доступное лечение, описанное в литературе, включает медикаментозную терапию, эмболизацию маточных артерий (ЭМА) в сочетании с баллонной дилатацией и кюретажем стенок полости матки, гистероскопическую, лапаротомную, лапароскопическую или трансвагинальную резекции.

В настоящее время не существует идеального метода лечения в этой сложной клинической ситуации. Как известно, медикаментозная терапия включает длительное время восстановления, в то время как эмболизация маточных артерий имеет такие осложнения, как посттромботический синдром, повреждение функции яичников и мочевыделительной системы, даже легочную эмболию. Проведение эмболизации маточных артерий также требует вмешательства рентгенолога, что может ограничить доступность лечения [16—19]. В соответствии с рекомендациями ASRM (2006); ACOG (2015); РОАГ (2014); RCOG (2016) для медикаментозного прерывания беременности проводится терапия метотрексатом или метотрексатом в сочетании с фолиевой кислотой [20—22].

В Российской Федерации инструкцией по применению метотрексата не предусмотрены показания и схемы лечения при внематочной беременности, в связи с чем его использование может рассматриваться лишь как альтернатива органоуносящей операции при необходимости сохранения репродуктивной функции после разрешения этического комитета и после получения информированного добровольного согласия пациентки только в гинекологических стационарах медицинских организаций 3-го уровня.

Кроме того, ни медикаментозная терапия, ни ЭМА в сочетании с дилатацией и кюретажем не могут устранить расслоение рубца, и в какой-то степени это не способствует уменьшению частоты рецидива, особенно у пациенток, планирующих беременность [23].

Выбору оптимальной тактики при беременности в рубце может способствовать ранняя диагностика патологии. Кроме того, ранняя диагностика позволяет определить показания к малоинвазивным и органосохраняющим методам лечения. В связи с этим целью исследования явилось определение возможности хирургической коррекции и органосохраняющей операции при беременности в рубце на матке после кесарева сечения в зависимости от степени деструктивных изменений миометрия передней стенки матки, диагностированных при помощи УЗИ и интраоперационного визуального осмотра.

Материал и методы

Работа выполнена на базе гинекологического отделения ГБУЗ МО Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии (МОНИАГ). За 2016—2019 гг. нами были обследованы и прооперированы 19 женщин с эктопической беременностью в зоне рубца на матке после кесарева сечения.

Всем больным проведено полное клинико-лабораторное обследование.

Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате VOLUSONE 10 GE и WS80A SAMSUNG MEDISON с применением конвексного и вагинального датчика (трансабдоминальное и трансвагинальное сканирование) в режиме «серой шкалы». Для контроля локализации сосудистой сети хориона — с применением режима цветового допплеровского картирования. В задачи УЗИ при наличии беременности в рубце входило ее подтверждение, уточнение гестационного срока по копчико-теменному размеру эмбриона, определение наличия остаточного (резидуального) миометрия в зоне рубца, определение признаков врастания хориона (наличие маточной грыжи и выбухания хориальной ткани в сторону мочевого пузыря, изменения хориальной ткани в виде лакун), предположительное определение степени деструктивных изменений миометрия, стенки мочевого пузыря и шейки матки.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программ Microsoft Excel, Statistica.

Результаты

Средний возраст пациенток составил 31,2 года. При анализе гинекологических заболеваний у пациенток основной группы чаще всего встречался эндометриоз различной локализации (31,6%) (здесь и далее % вычислен условно, так как число наблюдений менее 20), в 10,5% наблюдений — заболевания шейки матки, в 5,3% — миома матки. Артифициальный аборт в анамнезе отмечался у каждой четвертой женщины, неразвивающаяся беременность у каждой пятой, самопроизвольные выкидыши у 10,6% пациенток. В том числе выскабливание стенок полости матки по поводу вышеуказанных состояний было проведено у 21,1% пациенток в периоде от 2 до 5 лет после абдоминального родоразрешения.

Абдоминальное родоразрешение в анамнезе, выполненное в плановом порядке, имели 5 (26,3%) пациенток, а в экстренном — 14 (73,7%) пациенток в среднем в сроке гестации 38 нед. Одно оперативное родоразрешение отмечалось менее чем в 1 /2 наблюдений, тогда как два и более — в более половины наблюдений. Показаниями к абдоминальному родоразрешению в 36,8% наблюдений стал несостоятельный рубец на матке, у 26,4% пациенток — показания со стороны плода, в 15,8% — клинически узкий таз, у 5,3% обследуемых — аномалии родовой деятельности. Осложнения послеродового периода с последующей госпитализацией в гинекологические стационары имели 10,5% пациенток.

При обращении в поликлиническое отделение ГБУЗ МО МОНИИАГ сроки диагностики эктопической беременности в рубце были следующими: 6—7 нед — у 7 (36,84%) беременных; 9—10 нед — у 10 (52,63%); 13 недель — у 2 (10,53%) пациенток. Прогрессирующая беременность отмечена у 13 (68,4%) женщин, неразвивающаяся беременность — в 6 наблюдениях (31,6%). У 2 (10,5%) пациенток при сроке гестации до 7 нед выявлена типичная локализация плодного яйца в проекции «ниши», истмоцеле, не отмечено признаков несостоятельности рубца на матке, толщина резидуального миометрия составила от 3 до 5 мм (рис. 1).


Рис. 1. Беременность в рубце без признаков его несостоятельности.

Стрелками отмечено: 1 — плодное яйцо; 2 — сохранный миометрий.

С учетом технических возможностей пациенткам планировалось проведение вакуум-аспирации плодного яйца под контролем УЗ-исследования с решением вопроса о необходимости метропластики в отдаленном периоде.

У 14 (73,7%) пациенток при типичной локализации плодного яйца в проекции рубца после кесарева сечения выявлено истончение миометрия передней стенки с остаточной толщиной миометрия менее 2 мм, деформацией передней стенки матки, «выбуханием» плодного яйца в сторону мочевого пузыря (рис. 2). В двух наблюдениях имелись признаки инвазии хориона в миометрий (рис. 3). С учетом высокого риска гестационных осложнений в виде врастания плаценты, кровотечения, разрыва матки беременным было предложено прерывание беременности с одновременной метропластикой.


Рис. 2 Беременность в рубце с признаками его несостоятельности, истончение миометрия.

1 — плодное яйцо; стрелками указан остаточный миометрий.


Рис. 3. Беременность в рубце с признаками его несостоятельности, инвазия хориона в миометрий, высокий риск врастания плаценты.

1 — хорион; стрелками указан остаточный миометрий.

У 3 (15,8%) пациенток при первичном обращении в сроки беременности 10 нед (1 беременная) и 13 нед (2 пациентки) при неразвивающейся беременности отмечены признаки врастания хориона с тотальной деструкцией нижней трети передней стенки матки, перешейка и частично верхней трети передней губы шейки матки с признаками инвазии хориона в стенку мочевого пузыря (рис. 4). Попытки метропластики в данной ситуации интраоперационно осложнились кровотечением, по жизненным показаниям объем операции расширен до гистерэктомии.


Рис. 4.Тотальная деструкция передней стенки матки в области рубца, частичная деструкция передней губы шейки матки при беременности в рубце.

1 — задняя губа шейки матки; 2 — передняя губа шейки матки; между стрелками — зона деструкции.

Всем пациенткам проведено хирургическое лечение. Приоритетом в выборе хирургической коррекции была возможность проведения органосохраняющей операции с восстановлением фертильности. Метропластика с одномоментным прерыванием беременности путем вакуум-аспирации плодного яйца во время операции (см. таблицу) выполнена 14 (73,7%) пациенткам, в двух (10,5%) наблюдениях проведена вакуум-аспирация плодного яйца под контролем УЗ-исследования без метропластики. А трем (15,8%) пациенткам проведена радикальная операция в связи с отсутствием технических возможностей сохранения матки.

Таблица. Объем хирургического лечения обследованных пациенток

1 Дагестанский государственный медицинский университет, Махачкала.
2 Кабинет ультразвуковой диагностики «СОНО», Махачкала.


УЗИ сканер WS80

Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

Введение

Оболочечное прикрепление пуповины (ОПП, velamentous cord insertion) – прикрепление пуповины к амниальной оболочке с фрагментом аберрантных сосудов, проходящих до плаценты в амниально-хориальном пространстве.

Частота ОПП по данным патологоанатомического исследования и по наиболее значимым пренатальным исследованиям составляет 1–1,5% при одноплодной и 6% при многоплодной беременности [1, 2].

Описывают различные типы ОПП в зависимости от наличия или отсутствия расщепления межоболочечно расположенных сосудов [3]. В руководстве М.В. Медведева оболочечное прикрепление и расщепленное прикрепление описаны как два раздельных варианта [4]. Мы в своей работе выделили два типа: фиксированный и свободный [5].

Обоснованием выделения ОПП как аномального являются результаты исследований, где отмечены повышенная частота экстренных кесаревых сечений, замедления роста плода, недоношенности, врожденных аномалий, низких баллов по шкале Апгар и отслойки плаценты [6–9].

В то же время общепринятая тактика оперативного родоразрешения является принятой только при наличии предлежания сосудов. При ОПП без наличия vasa previa отсутствует общепринятая установленная тактика времени и метода родоразрешения. Мы также не нашли работ с дифференцированным подходом к оценке исхода беременности в зависимости от ОПП.

Представляем свой опыт пренатальной диагностики оболочечного прикрепления пуповины.

Материалы и методы

Наше исследование носило характер ретроспективного. Были включены все случаи ОПП при одноплодной беременности без предлежания сосудов, выявленные нами при ультразвуковом исследовании (УЗИ) во II–III триместрах беременности и подтвержденные при родоразрешении.

Согласно рекомендациям Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии, мы в своей практике определяем место прикрепления пуповины во II и III триместрах у всех пациенток с оценкой, при необходимости, области внутреннего зева с использованием цветового допплеровского картирования (ЦДК).

Прикрепление пуповины при УЗИ нами классифицируется как:

  • нормальное (центральное и эксцентричное прикрепление к плаценте);
  • краевое (прикреплена к плаценте на расстоянии не более 1 см до края);
  • оболочечное;
  • неустановленное.

Во всех случаях при установлении краевого или ОПП уровень расположения места прикрепления относительно внутреннего зева оценивали как нижняя, средняя или верхняя треть полости матки.

Оболочечное прикрепление пуповины мы подразделяли на два типа. Фиксированный тип, когда пуповина прикрепляется к оболочкам пристеночно со стороны одного края плаценты, а сосуды, проходящие до плаценты, расположены межоболочечно, но фиксированы к стенке матки. В случаях, когда ход этих сосудов оказывается над проекцией внутреннего зева, это определялось как предлежание сосудов (vasa previa). Второй тип ОПП – свободный, когда пуповина прикреплена к амниальной оболочке с последующим свободным расщепленным ходом сосудов от пупочного ствола до плаценты.

УЗИ проводились на современных сканерах с использованием конвексного датчика RAB 2–5 МГц и применением ЦДК.

Результаты

Частота выявления ОПП в нашем исследовании составила 0,73% (21/2872). Средний возраст пациенток был 24 года (интервал 22–30 лет), срок гестации при установлении диагноза составил в среднем 29 нед (интервал 21–34 нед). Во всех наблюдениях при УЗИ определен один плод без видимой патологии (только в одном наблюдении дополнительно у плода была выявлена правая дуга аорты), параметры фетометрии, толщина, структура плаценты соответствовали гестационному сроку, сердечная деятельность и количество вод нормальные. В одном наблюдении была выявлена двудолевая плацента. В таблице 1 представлены результаты УЗИ и исходы беременности у пациенток, включенных в исследование.

№ наблю-
дения
Срок беременности
при УЗИ
(нед, день)
Беременность / роды / дети Плацента: расположение / отношение к зеву Пуповина: тип ОПП / уровень прикрепления Исход беременности: срок / метод / пол / масса тела / шкала Апгар, развитие
1 26 2 / 1 / 1 Передняя /
ко дну
Пристеночный /
средняя треть
38,5 / КС / жен / 2850 г /
7–8 баллов, норма
2 21 3 / 0 / 0 Справа по ребру /
ко дну
Пристеночный /
средняя треть
39,1 / муж / 3250 г /
8–9 баллов, норма
3 22
32,4
2 / 2КС / 2 Передняя /
ко дну
Пристеночный /
средняя треть
38,5 / КС / муж / 3630 г /
7–8 баллов, норма
4 27
32
2 / 1КС / 1 Передняя /
ко дну
Пристеночный /
верхняя треть
39,6 / 3050 г / норма
5 33 1 / 0 / 0 Две доли:
передняя и задняя /
ко дну
Свободный /
средняя треть
37 / КС / муж / 2800 г /
8–9 баллов, норма
6 33 1 / 1 / 1 Задняя /
ко дну
Свободный /
средняя треть, 20 мм
39 / муж / 3100 г /
7–8 баллов, норма
7 32,2 1 / 0 / 0 Передняя справа /
ко дну
Свободный /
средняя треть, 30 мм
38 / КС / 3250 г / норма

В четырех наблюдениях (№ 1–4 по таблице) при УЗИ выявлен тип фиксированного пристеночного ОПП с расположением места прикрепления в средней трети полости матки. Длина аберрантных сосудов была в пределах 10–55 мм (рис. 1).

Во всех этих случаях родоразрешение произошло в доношенные сроки 37–39,1 нед. Родоразрешение естественным путем имело место в 2 случаях в 39 и 39,1 нед. Также в 2 случаях родоразрешение проведено методом кесарева сечения в плановом порядке, из них в одном – по поводу наличия двух кесаревых сечений в анамнезе, а в другом по желанию семьи. Исходы для плодов и матерей во всех наблюдениях нормальные.

Наблюдение №1 - картина фиксированного пристеночного типа ОПП, беременность 21–26 нед

Наблюдение №2 - картина фиксированного пристеночного типа ОПП, беременность 21–26 нед

Наблюдение №3 - картина фиксированного пристеночного типа ОПП, беременность 21–26 нед

Наблюдение №4 - картина фиксированного пристеночного типа ОПП, беременность 21–26 нед

Рис. 1. Наблюдения № 1–4. Отображены различные картины фиксированного пристеночного типа ОПП, сроки беременности 21–26 нед.

В одном наблюдении (№ 5) было выявлено наличие двудолевой плаценты с расположением долей по передней и задней стенкам матки ближе ко дну. У места прикрепления к плаценте сегмент пуповины был расширен и уплощен (рис. 2). При детальном исследовании этого сегмента выявлен расщепленный ход сосудов, идущих от ствола пуповины до долей плаценты. Длина аберрантных сосудов была в пределах 70–80 мм (рис. 3).

Наблюдение №5 - виден сегмент нормальной картины ствола пуповины (1) и расширенный уплощенный сегмент (2) ближе к плаценте, беременность 33,5 нед

Рис. 2. Наблюдение №5. Виден сегмент нормальной картины ствола пуповины (1) и расширенный уплощенный сегмент (2) ближе к плаценте, беременность 33,5 нед.

Наблюдение №5 - виден расщепленный ход сосудов пуповиныпри свободном типе ОПП в серошкальном изображении, беременность 33,5 нед

Рис. 3. Наблюдение №5. Отображен расщепленный ход сосудов пуповины (длина аберрантных сосудов 70–80 мм) при свободном типе ОПП в серошкальном изображении.

Послеродовой визуальный осмотр плаценты подтвердил полученную при УЗИ картину двудолевой плаценты, ОПП и раздельный ход межоболочечно расположенных сосудов, не защищенных вартоновым студнем, к обеим долям плаценты (рис. 5).

Наблюдение №5 - виден расщепленный ход сосудов пуповины с применением цветового и импульсного допплеровского картирования

Рис. 4. Наблюдение №5. Отображен расщепленный ход сосудов пуповины с применением цветового и импульсного допплеровского картирования.

Наблюдение №5 - картина плаценты после кесарева сечения, виден расщепленный свободный ход сосудов пуповины к поверхности двух плацентарных долей

Рис. 5. Наблюдение №5. Картина плаценты после кесарева сечения. Виден расщепленный свободный ход сосудов пуповины к поверхности двух плацентарных долей.

Еще в двух других наблюдениях (№ 6 и 7) также был выявлен тип свободного ОПП, но длина аберрантных сосудов составила максимально 30 мм (рис. 6, 7). В одном случае первородящая пациентка родоразрешена в 38 нед методом кесарева сечения в плановом порядке, а в другом повторные роды произошли естественным путем в 39 нед. Исходы благоприятные.

Наблюдение №6 - отображено прикрепление к поверхности плаценты расщепленных свободно расположенных сосудов пуповины, беременность 36,2 нед

Рис. 6. Наблюдение №6. Отображено прикрепление к поверхности плаценты расщепленных свободно расположенных сосудов пуповины (свободный тип ОПП с длиной аберрантных сосудов до 30 мм), беременность 36,2 нед.

Наблюдение №7 - виден расщепленный ход сосудов пуповины над поверхностью плаценты, беременность 34,4 нед

Рис. 7. Наблюдение №7. Также виден расщепленный ход сосудов пуповины над поверхностью плаценты, беременность 34,4 нед.

W. Sepulveda и соавт. [8] сделали вывод, что двухмерный ультразвук с использованием ЦДК должен быть методом выбора для скрининга ОПП внутриутробно. Подчеркивается, что включение визуализации места прикрепления пуповины в протокол ультразвукового сканирования II триместра потенциально может выявить значительное число беременностей, подверженных риску развития акушерских осложнений.

Типично в работах, посвященных ОПП [15], эта патология представляется в виде пуповины, прикрепленной к оболочкам пристеночно с одной стороны от плаценты, с сосудами, проходящими до плаценты, расположенными межоболочечно и фиксированно к стенке матки (рис. 8). В своей практике этот тип мы отмечали как фиксированный. Одним из грозных осложнений этого типа ОПП является предлежание сосудов пуповины (vasa previa), когда сосуды проходят над проекцией внутреннего зева.

Картина пристеночного типа ОПП

Рис. 8. Отображена картина пристеночного типа ОПП [15].

Другую картину ОПП опубликовали T. Kuwata и соавт. в 2012 г. [16]. Ими был предложен «mangrove sign» («признак мангрового дерева») (рис. 9) для пренатальной диагностики ОПП.

«Mangrove sign»: картина этого признака после родов и особенность роста мангрового дерева – надземное расположение корневых отростков

Рис. 9. «Mangrove sign»: картина этого признака после родов и особенность роста мангрового дерева – надземное расположение корневых отростков [16].

По аналогии роста мангрового дерева авторы отметили ствол пуповины как ствол дерева, а расщепленные сосуды, идущие к плацентарной поверхности, как корневые отростки. По нашему предположению, картину «mangrove sign» невозможно получить при фиксированном типе. Такая эхографическая картина ОПП определяется, когда прикрепление пуповины к амниальной оболочке происходит над плацентарной площадкой, и от ствола пуповины к плаценте между оболочками отмечается свободный расщепленный ход сосудов, без вартонового студня (см. рис. 3–5). Этот тип ОПП нами назван свободным по аналогии со свободным ходом сосудов. Мы полагаем, что с этим типом ОПП может быть связан и признак амниохориальной сепарации в случаях его наличия в поздних сроках.

Считается, что причинами этих осложнений при аномальном прикреплении пуповины являются возможная компрессия, перегиб и разрыв аберрантных сосудов и ремоделирование сосудов плаценты, которое влияет на распределение маточно-плацентарного кровотока [17].

В работах, посвященных аномалиям прикрепления пуповины, была обнаружена связь ОПП и неблагоприятных исходов беременности, таких как преждевременные роды, маленькие для срока, перинатальная смерть и поступление новорожденных в отделение интенсивной терапии [6, 8, 9, 18–20]. Исследователи также выявили значительно более высокую частоту отслойки плаценты при ОПП [6, 21].

В то же время последний систематический обзор и метаанализ работ [2], посвященных прикреплению пуповины и исходу беременности, показал наличие статистически значимой связи ОПП только с повышением частоты экстренного кесарева сечения. Показаниями к этому являются частые аномалии сердцебиения плода, что, как считается, вызвано сжатием сосудов, не защищенных вартоновым студнем в случаях ОПП. Относительно других осложнений в этом анализе сделан вывод, что ограниченное количество включенных исследований, вариация в схемах исследования и разница в определении критериев аномального прикрепления пуповины в разных исследованиях препятствовали точному сравнению. Подчеркнута необходимость дальнейших исследований для определения влияния антенатальной идентификации аномального прикрепления пуповины на улучшение исходов для матери и плода.

Такие результаты, видимо, и являются причиной того, что нет установленной тактики родоразрешения при ОПП, в отличие от предлежания сосудов, когда тактика однозначно требует проведения кесарева сечения.

Мы также не нашли работ с дифференцированным подходом к оценке исхода беременности в зависимости от свободного или фиксированного типа ОПП.

С точки зрения выбора тактики ведения беременности при аномальном прикреплении пуповины заслуживает внимания работа J. Hasegava и соавт. [6]. Авторы предлагают оценивать при ОПП уровень прикрепления пуповины относительно от внутреннего зева: в верхней, средней и нижней трети полости матки. Верификация связи между плацентой, прикреплением пуповины и местом разрыва мембраны определяется простым визуальным осмотром после родов.

В этом исследовании показано, что расположение ОПП в нижней трети полости матки, ниже предлежащей части, было значимо связано с аномальными признаками на кардиотокограмме и экстренным кесаревым сечением; в то же время расположение ОПП в верхней или средней трети осложнения родов было нечастым и статистически достоверно не отличалось от случаев нормального прикрепления пуповины.

Читайте также: