Если есть папилломы на шейке матки значит будет рак
Обновлено: 27.04.2024
ВПЧ, или вирусы папилломы человека, широко распространены по всему миру. Известно более 100 различных типов ВПЧ. Большинство населения являются носителями по меньшей мере одного из типов вируса, а чаще всего нескольких типов одновременно. Большинство ВПЧ никак себя не проявляют, и человек является лишь носителем. Некоторые типы вызывают образование папиллом и других изменений на коже и слизистых оболочках. С наличие ВПЧ связывают образование бородавок, папиллом гортани, но в основном эти вирусы не опасны.
Наибольшую опасность представляют типы ВПЧ, способные вызвать изменения, ведущие к развитию опухолей. Такие ВПЧ называют высокоонкогенными. Рак шейки матки – серьёзное онкологическое заболевание, ассоциированное с ВПЧ. Отличается долгим периодом предраковых изменений, в течение которого можно выявить изменения клеток и своевременно провести лечение.
Для того, чтобы не допустить развитие рака шейки матки, очень важно:
- Выявить ВПЧ высокого онкогенного риска своевременно
- Одновременно провести цитологическое исследование, чтобы не пропустить развитие патологических процессов, связанных с ВПЧ, в том числе дисплазию – предраковое состояние.
От дисплазии начальной стадии до развития рака обычно проходит несколько лет. Своевременное выявление ВПЧ и дисплазии позволяет предотвратить рак
Скрининг рака шейки матки – идеальный тест для регулярного обследования.
В основе одновременное проведение жидкостной цитологии и ВПЧ- теста, что важно для полноценной оценки изменений.
Жидкостная цитология – автоматизированная стандартизованная методика выполнения тонкослойных мазков, позволяющая под микроскопом разглядеть каждую клетку с целью выявления ее изменений, в том числе онкологической трансформации. Исследуется смешанный соскоб из цервикального канала и шейки матки, взятый специальной щёточкой, которая позволяет достичь зоны перехода плоского эпителия шейки матки в эпителий цервикального канала (железистые клетки). В этой зоне чаще всего развиваются опухолевые клетки. Помещение полученного материала в специальную виалу и окраска по Папаниколау увеличивает качество и точность исследования.
ВПЧ тест включает определение:
- ВПЧ 16 типа отдельно, как наиболее онкогенного (исследования показали, что у 1 из 4 женщин с выявленным 16 типом ВПЧ в течение нескольких лет развивается рак)
- ВПЧ 18 типа отдельно – (при носительстве рак может развиться у 1 из 9 носителей)
- ВПЧ других высокоонкогенных типов (31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,66,68) в виде суммарного результата
Ответ выдается в формате «обнаружено/не обнаружено». Результат «обнаружено» означает, что вирус выявлен в том количестве, которое требует наблюдения и/или лечения.
Дело в том, что ВПЧ –достаточно капризные вирусы. Они могут попадать в организме и спонтанно исчезать при хорошем иммунитете у пациента. Основные пути передачи – контактный и половой, поэтому возможно повторное заражение или проявление вируса при ослаблении иммунитета. Известны случаи, когда ВПЧ то обнаруживается, то не обнаруживается. Обычно эта ситуация бывает при небольшом количестве вируса и зависит ни от пациента, ни от врача. Всё дело в особенностях жизнедеятельности вируса и процессе его противостояния с иммунитетом.
В чём преимущества Скрининга рака шейки матки по сравнению с другими тестами, выявляющими ВПЧ?
Одновременное проведение цитологического исследования и ВПЧ теста – стратегия максимально выявить риски.
Во-первых, выявление ВПЧ в том количестве, которое является значимым, позволяет спланировать визит к врачу, наблюдаться и провести необходимое лечение, если надо.
Во - вторых, цитологическое исследование позволяет не пропустить «подозрительные» клетки, при необходимости выполнить дополнительные мазки.
Для того, чтобы исследование было максимально достоверным, важно правильно подготовиться:
Папилломавирусная инфекция сегодня является наиболее распространенным заболеванием с преимущественной передачей половым путем.
Возбудитель инфекции – вирус папилломы человека, сокращенно ВПЧ.
Наибольший риск заражения ВПЧ имеют молодые женщины возраста 20-35 лет.
Хотя в большинстве случаев инфекция протекает бессимптомно и склонна к самоизлечению, иногда папилломавирусы становятся причиной серьезных состояний.
Особый интерес у женщин репродуктивного возраста вызывает ответ на вопрос о том, влияет ли ВПЧ на беременность?
Дело в том, что во время беременности происходящие изменения в гормональном фоне и иммунной системе организма способствуют «удержанию» ВПЧ, увеличивают риск заражения женщины инфекцией и передачи вируса партнеру.
Кроме того, любая инфекция в организме матери может оказать воздействие на здоровье будущего ребенка.
Что собой представляет инфекция ВПЧ?
Специфической особенностью ВПЧ является его склонность к поражению клеток эпителия кожи и слизистых.
Несколько десятков известных типов вирусов папилломы человека объединяются в три группы по их способности провоцировать онкологические заболевания.
При этом различают:
- неонкогенные, примером которых являются типы 1,2,28, 41 и др., ответственные за появление кожных бородавок (подошвенных, вульгарных и пр.);
- с низким риском развития онкопатологии, такие как типы 6,11, 15, 25, 43 и пр., заражение которыми может проявляться в виде аногенитальных бородавок (иначе остроконечных кондилом) и сопровождаться развитием злокачественных преобразований только в исключительно редких случаях;
- с высоким риском, в том числе типы 16, 18, 33, 52 и др., с инфицированием которыми связывают предраковые/раковые изменения шейки матки, а также такое заболевание, как бовеноидный папуллез.
Как происходит заражение ВПЧ?
Папилломавирусы способны передаваться только от человека к человеку.
Так как некоторые типы могут в течение определенного времени сохраняться в отшелушивающихся клетках кожи, то они могут обуславливать риск контактно-бытового заражения.
Такой вариант характерен для неонкогенной группы, например, вероятно заражение с образованием подошвенных бородавок при наличии микроповреждений кожи стоп.
Низко- и высокоонкогенные вирусы передаются половым путем, включая различные варианты сексуальных контактов.
Изредка встречается заражение новорожденных детей больными матерями.
Интересно, что женщины с диабетом, при хорошо контролируемом уровне глюкозы, не имеют повышенного риска инфицирования ВПЧ.
Инкубационный период довольно продолжителен и может варьироваться от трех месяцев до нескольких лет.
Как проявляется инфекция?
Симптомы инфекции определяются типом вируса и видом вызванного им заболевания.
ВПЧ может находиться как вне клеточных хромосом, т. н. доброкачественная форма болезни, так и встраиваться в ДНК, злокачественная форма.
Для папилломавирусной инфекции характерны следующие варианты развития:
- латентное течение – без изменения клеток, без симптомов;
- образование бородавок, кондилом, папиллом, когда вирус воздействует на клетки, провоцируя их разрастание;
- неопластические изменения (дисплазия) – изменение клеточной структуры под влиянием вируса;
- образование карциномы – появление многочисленных атипичных клеток, характерных для раковой опухоли.
Важной особенностью ВПЧ-инфекции является ее способность к самоизлечению.
В 90% всех эпизодов заражения в течение двух лет вирус уничтожается организмом.
Клинические проявления инфекции довольно характерны.
Так, вульгарные бородавки имеют вид серовато-бурых бородавчатых узелков, которые обычно размещаются на пальцах рук и тыльной стороне кистей.
Плоские бородавки поражают лицо и кисти, обычно проявляются в подростковом возрасте.
Подошвенные бородавки появляются в области трения кожи обувью, представляют собой характерные утолщения, болезненные при надавливании.
Остроконечные кондиломы напоминают по форме гребень петуха или кочешок цветной капусты, имеют тонкую ножку и более широкую головку.
У женщин такие образования обычно размещаются у входа во влагалище, в области половых губ и заднего прохода. Множественные плоские папулы, как проявление инфекции, вызванной ВПЧ низкого онкогенного риска, называются бородавчатой эпидермодисплазией.
При ларингеальном папилломатозе типичные выросты выявляются в области гортани.
Куполообразные и плоские гладкие, бархатистые папулы на гениталиях служат характерным проявлением бовеноидного папулеза.
Причиной которого является преимущественно ВПЧ-16 (представитель группы высокого онкогенного риска).
Озлокачествление подобных образований наблюдается примерно в 3% эпизодов.
Дисплазия (неоплазия) шейки матки – это процесс атипичного изменения эпителиальных клеток в зоне перехода плоского эпителия в цилиндрический.
Такое состояние относится к предраковым.
В зависимости от выраженности изменения клеток выделяют разные степени дисплазии и собственно рак (плоскоклеточную карциному).
Способствуют развитию дисплазий:
- многократные беременности и роды в возрасте до 20-ти лет;
- раннее начало половой жизни;
- беспорядочные половые связи;
- хроническое воспаление маточной шейки;
- поражение остроконечными кондиломами;
- курение и пр.
Каковы последствия ВПЧ при беременности?
На сегодняшний день нет достоверных доказательств выраженного негативного воздействия инфекции на течение беременности.
Такие характерные для иных половых инфекций патологии беременности, как невынашивание, преждевременные роды и т. п., не нашли безусловного подтверждения связи с ВПЧ.
Тем не менее, если первичное инфицирование женщины произошло именно в период беременности, риск развития различных осложнений присутствует.
Некоторые последствия для плода при беременности имеют аногенитальные бородавки у матери, вызванные ВПЧ 6 и 11 типа, с локализацией в области малых половых губ и преддверия влагалища.
Такие остроконечные кондиломы несут небольшой риск заражения плода в родах, приводя к развитию у последнего респираторного папилломатоза.
Респираторный, или иначе ларингеальный, папилломатоз (также называемый папилломатозом гортани) чаще всего развивается у детей 2-х – 3-х лет.
В результате заражения от больной матери еще в период беременности последней или непосредственно при рождении.
Путь передачи во время беременности через плаценту, в ходе родов или непосредственно после них, пока не вполне ясен.
Основными симптомами заболевания являются осиплость, вплоть до полного исчезновения голоса, и затруднения глотания.
По мере прогрессирования болезни появляются отдышка, кашель.
В тяжелых ситуациях возможно перекрывание верхних дыхательных путей, асфиксия, особенно в случае образований с длинной тонкой ножкой.
В процессе осмотра посредством ларингоскопа (иногда применяется и бронхоскоп) на слизистой гортани обнаруживаются типичные разрастания – кондиломы.
Такая патология отличается довольно агрессивным течением: после удаления образований часто происходят рецидивы, требующие повторных хирургических вмешательств.
Если наступает беременность при инфицировании папилломавирусами высокой онкогенности (особенно ВПЧ 16, 18), женщина должна обязательно сообщить о наличии инфекции своему акушеру-гинекологу.
Дело в том, что изменения в организме беременной женщины могут спровоцировать более интенсивное преобразование клеток.
Собственно, на течение самой беременности, на ребенка такие вирусы не оказывают влияния, но создают определенную угрозу здоровью женщины.
В ситуации, когда инфекции в прошлом выявлено не было, при постановке на учет среди прочих берется и цитологический мазок по Папаниколау (ПАП-тест).
Если анализ показывает отклонения, то врач назначает дополнительные исследования (например, кольпоскопию).
Также особого внимания требуют ситуации, когда беременность наступает у женщин с эрозией.
Обязательно проводится ПЦР-диагностика для исключения инфицирования ВПЧ высокого онкогенного риска.
Как правило, в рутинной практике акушера-гинеколога специально не исследуется такое сочетание, как ВПЧ и беременность.
Анализы на вирус рекомендуются только при обнаружении патологических отклонений.
В то же время существуют исследовательские работы, демонстрирующие влияние вируса на наступление беременности.
Так, было показано, что инфицирование женщин ВПЧ несколько снижает вероятность приживания эмбриона, а у мужчин уменьшает подвижность сперматозоидов.
А поскольку в семейной паре, как правило, инфицированными оказываются оба партнера, то наступление беременности сопряжено с некоторыми трудностями.
В результате при планировании беременности на фоне инфекции, вызванной ВПЧ, планировании процедуры ЭКО следует учитывать и этот фактор.
Как диагностируется ВПЧ у беременных?
В первую очередь диагностика инфекции начинается с клинического осмотра.
Остроконечные кондиломы, как и другие виды образований, легко выявляются по внешнему виду.
При наличии кондилом обязателен осмотр и шейки матки.
В большинстве случаев инфицирование ВПЧ диагностируется на основании ПАП-теста, являющегося первичным скринингом предраковых изменений и рака шейки матки, спровоцированных действием вируса.
Цитологическое исследование по Папаниколау представляет собой вариант микроскопического исследования с применением различных групп красителей.
Существуют характерные признаки изменения клеток, обнаруживаемые в ходе данного исследования, которые свидетельствуют в пользу инфицирования вирусом папилломы.
К таким признакам относятся:
- койлоцитоз – изменение формы и окраски ядра, увеличение количества ядер, появление вакуолей в клетке;
- появление дискерацитов – мелких клеток с окрашенными ядрами и измененной цитоплазмой.
Еще один анализ на ВПЧ при беременности – это типирование папилломавирусов методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Однако, такое исследование из-за высокой чувствительности часто приводит к гипердиагностике заболеваний, так как в большинстве случаев инфицирование носит кратковременный характер.
Данный метод имеет значение, когда ВПЧ обнаруживается на фоне характерной клинической картины.
В результате мировые медицинские руководства не рекомендуют использовать ПЦР в качестве прогностического анализа женщинам до 30-ти лет.
В старшем же возрасте подобное исследование, особенно в случае определения групповой принадлежности вируса, является более значимым.
При необходимости дополнительно прибегают к инструментальным методам диагностики, таким как кольпоскопия и уретроскопия.
Кольпоскопия и биопсия с гистологическим исследованием проводятся всем женщинам с выявленными в ходе ПАП-теста неоплазиями.
При кольпоскопии также осуществляется тест с уксусной кислотой и раствором Люголя.
Кольпоскопический признак ВПЧ-инфекции – неравномерное окрашивание йодным раствором, побледнение участков после обработки кислотой.
Как проводится лечение ВПЧ инфекции при беременности?
При инфицировании ВПЧ беременность и роды имеют некоторую специфику.
Так, у некоторых женщин с ВПЧ-инфекцией при наступлении беременности могут усиливаться проявления заболевания, такие как изменения клеток шейки матки, остроконечные кондиломы.
Тем не менее, врачи обычно не торопятся с назначением лечения.
Поскольку последнее может спровоцировать преждевременные роды, к тому же, после родов проявления инфекции могут заметно уменьшиться сами по себе.
Поэтому рекомендуется по возможности придерживаться выжидательной тактики и динамического наблюдения за беременной.
Однако случаются ситуации, когда генитальные бородавки заметно разрастаются, увеличивается их количество.
Они сливаются в гигантские образования.
Женщины при этом могут испытывать болезненность при ходьбе, затруднения при дефекации и мочеиспускании.
В родах – травматизацию образований, кровотечение, проблемы с прохождением плода по родовым путям, разрывы влагалищных стенок.
В подобных случаях необходимо удалить кондиломы до родов.
Если же устранение образований не получилось провести вовремя, врач может принять решение о родоразрешении пациентки посредством кесарева сечения.
В рутинной практике эта мера для профилактики инфицирования плода не применяется.
Поскольку нет достоверных данных, подтверждающих, что кесарево сечение препятствует развитию у детей больных матерей респираторного папилломатоза.
Если во время беременности были обнаружены аномальные изменения клеток, то спустя несколько недель после родов следует провести повторное исследование мазка по Папаниколау.
Зачастую после родов и генитальные бородавки, и клеточные изменения сами по себе исчезают.
Соответственно, не требуется и лечение таких состояний.
В иных ситуациях проводят определенные терапевтические процедуры.
У беременных удаление кондилом можно проводить посредством криотерапии, с помощью углекислотного лазера, электрокоагуляции, сургитрона.
При крупных, легкотравмируемых образованиях рекомендуют удалять их хирургическим путем после первого триместра до 36-й недели беременности.
Использование таких препаратов, как подофиллин, 5-фторурацил, а также применение внутриочагового введения интерферона не допускается во время беременности.
Как предотвратить заражение ВПЧ инфекцией?
На сегодняшний день профилактика инфицирования вирусом папилломы проводится посредством введения бивалентной или квадривалентной вакцины.
Квадривалентная еще и от вирусов низкой онкогенности 6-го и 11-го типа (основной причины аногенитальных кондилом).
Подобная вакцинация эффективна при ее применении у неинфицированных женщин, то есть до начала последними половой жизни.
Поэтому в некоторых странах она включена в график прививок для девочек до 12-ти лет (в разных странах возраст бесплатной вакцинации отличается).
Прививка может назначаться и женщинам до 26-ти лет при условии наличия у них инфицирования только одним или двумя вирусами.
Вакцинация не исключает необходимости ежегодного скрининга на рак шейки матки, так как она предотвращает только эпизоды заболевания, обусловленные именно ВПЧ.
Вакцинация проводится и неинфицированным мужчинам с целью профилактики рака полового члена.
Что касается использования презерватива при половом контакте, то этот метод немного уменьшает риск инфицирования папилломавирусом, но не исключает его полностью.
Так как возбудитель может находиться в областях, не защищенных материалом контрацептивного средства, и передаваться при контакте кожных покровов.
Для диагностики и лечения ВПЧ при планировании беременности обращайтесь к опытным гинекологам нашего медицинского центра в Москве.
Довольно распространенной ситуацией при прохождении гинекологического осмотра является обнаружение такого образования, как папиллома шейки матки.
Иначе цервикальная папиллома.
Причиной возникновения данного образования служит вирус папилломы человека (ВПЧ).
Его специфической особенностью является способность поражать эпителиальные клетки слизистых и кожных покровов.
Огромное число известных на настоящий момент представителей ВПЧ принято выделять в три группы:
- неонкогенные папилломавирусы – провоцируют бородавки плоские, вульгарные, подошвенные
- низкой онкогенности – причина кондилом остроконечных (иначе бородавок аногенитальных), эпидермоплазии бородавчатой, папилломатоза ларингеального
- высокой онкогенности – обуславливают злокачественные изменения, дисплазию, являются причиной рака шейки матки
Какие ВПЧ вызывают поражения шейки матки?
Видимые папилломы на шейке матки, иначе называемые аногенитальными бородавками, провоцируются именно представителями 2й группы.
То есть имеют риск развития онкологии очень незначительный.
Примерно 90% эпизодов аногенитальных бородавок обусловлено вирусами 6 и 11 типов.
В то же время рак шейки матки вызывается в 93% случаев папилломавирусом высокой онкогенности, среди которых 70% приходится на долю вирусов 16 и 18 типа.
Особенностью именно папиллом шейки матки оказывается то, что их вызывают вирусы низкого онкогенного риска.
Они более склонны к озлокачествлению, нежели кондиломы иных локализаций.
Каковы особенности течения папилломавирусной инфекции и чем опасно заражение?
Инфицированность папилломавирусами среди взрослых, согласно данным ВОЗ, достигает 80%.
При этом какие-либо проявления болезни отмечаются не более чем у 10% инфицированных.
После заражения в ряде случаев в течение пары лет происходит самоизлечение.
Вот почему зачастую рекомендуют некоторое время не проводить активного лечения, придерживаясь выжидательной тактики.
Папилломавирусы проникают в эпителий, особенно затрагивая область перехода плоского эпителия в цилиндрический.
При этом вирус может находиться просто в клетке, а может встраиваться в геном, провоцируя мутации.
Если мутантные клетки размножаются, то появляется опухоль.
Вирусная инфекция может протекать в следующих формах:
- скрытое течение, когда клинические проявления отсутствуют, а вирус выявляется только методом ПЦР
- появление папиллом, бородавок, когда вирус провоцирует разрастание клеток
- развитие дисплазии (неопластических изменений), когда вирус вызывает изменение клеточной структуры
- развитие карциномы, когда появляется большое количество атипичных клеток, соответствующих злокачественности процесса
Каковы пути инфицирования и заразность?
Передается ВПЧ преимущественно половым путем.
Дети могут заражаться от матерей в процессе родов.
Допускается вероятность контактно-бытового пути заражения, однако пока нет достаточного количества подтверждающих этот факт данных.
Какие бывают папилломы шейки матки и как они проявляются?
Кондиломы (папилломы) шейки матки представляют собой характерные образования, выявляемые при осмотре.
Они обычно сочетаются с аногенитальными бородавками (остроконечными кондиломами).
Более часто диагностируются такие образования у беременных.
Существует два типа кондилом маточной шейки:
- экзофитные – по виду и проявлениями схожи с аногенитальными бородавками
- эндофитные (плоские и инвертированные кондиломы)
Признаки экзофитных кондилом:
- опухолевидное образование, покрытое плоским эпителием, с пестрым рисунком
- образование, похожее на кочешок цветной капусты или гребешок
- гиперкератоз – утолщение рогового эпидермального слоя
- болезненность при сексуальных контактах при выраженном разрастании
- редко – выделения, зуд и жжение
Осложнения остроконечных кондилом включают травмирование, появление болезненных трещин и кровоточивости.
Плоская папиллома шейки размещается в толще эпителиального слоя, не видна невооруженным взглядом.
Примерно в 4 – 10% случаев такие образования озлокачествляются в течение двух лет после появления.
На начальных стадиях симптомы у эндофитных папиллом отсутствуют.
Но при осмотре врач может обнаружить гипертрофические изменения и уплотнение шейки матки.
Обычно кондиломы на маточной шейке сливаются в светло-желтые либо белые бляшки, занимая практически всю поверхность маточного отверстия.
При переходе папиллом в рак на поздних стадиях могут проявляться (но не всегда):
- кровотечения периодические, между менструациями или после сексуального контакта
- появление выделений с выраженным неприятным запахом
- дискомфортные ощущения во влагалище
- тазовые боли, боли в ногах, спине
- потеря веса
- упорная слабость, утомляемость
- отек одной из нижних конечностей
Зачастую при обнаружении папилломы на шейке матки выявляется и сопутствующая эрозия – смещение от нормального положения границы между цилиндрическим и плоским эпителием.
Примерно каждая четвертая женщина имеет врожденную эрозию (иначе эктопию), не требующую терапии.
Истинная же эрозия, для которой характерно заметное повреждение плоского эпителия, вызывается травмой либо воспалением.
В подобной ситуации помимо папилломы шейки могут наблюдаться и выделения: розоватые, гнойные, кровянистые и т.п.
При наличии таких признаков обязательно следует показаться доктору, провести соответствующие диагностические исследования и лечение.
Довольно часто, а у женщин репродуктивного возраста почти в половине всех случаев заболевания, плоская кондилома маточной шейки сочетается с дисплазией легкой степени, реже – тяжелой.
В 5% эпизодов диагностируется и преинвазивная карцинома.
Женщины, у которых в шейке матки выявляется ВПЧ, имеют риск развития рака в 65 раз больший, чем те, у которых нет этого вируса.
А у женщин от 30-ти лет с инфицированием ВПЧ высокой онкогенности риск увеличивается в 130 раз.
Ежегодно от этого вида онкологии в мире умирает более 300 тысяч женщин, а в России он ежедневно уносит жизни 17 россиянок. ВЦИОМ опрашивал на тему вируса папилломы человека 1800 совершеннолетних респондентов из России. Выяснилось, что о раке шейки матки знают 83% опрошенных, о его связи с ВПЧ — 44%, и только 26% понимают, что этот вирус передается половым путем.
Михаил Гомберг объяснил, что ВПЧ – один из самых распространённых вирусов среди людей, а его разновидностей существует свыше ста.
Некоторые из типов ВПЧ вызывают обычные бородавки на руках или ногах — это первый, второй или третий тип. Они передаются при контактах с кожей зараженного человека или через предметы. Например, чужие тапочки. Бородавки, вызванные ВПЧ, можно перепутать с мозолями. А есть ВПЧ, которые передаются практически исключительно при сексуальных контактах. То, что некоторые типы ВПЧ ответственны за возникновение рака шейки матки, установили относительно недавно. В 2008 году немецкий ученый Харальд цур Хаузен получил за это открытие Нобелевскую премию по медицине.
Самые распространенные из всех ВПЧ на гениталиях — это аногенитальные бородавки, по-другому их иногда называют кондиломы или остроконечные кондиломы, если они приобретают соответствующий вид. Они могут исчезнуть и без лечения, как это происходит с любыми ВПЧ. Но пока они есть, человек легко может передать инфекцию. А «чаще» или «реже» — это вопрос статистики. Эти образования, вызванные низкоонкогенными типами ВПЧ, могут переродиться в раковые.
То есть симптомы ВПЧ всегда проявляются в виде бородавок, но у всех они разные: плоские, разрастаются как капуста или едва заметны.
«Этот вирус — эпителиотропный. Это значит, что он живет на самой поверхности кожи или слизистой, не проникая в глубокие слои, если всё идет обычным путём и не развиваются неблагоприятные последствия, в частности, опухолевый рост. И как вирус попал к человеку, так может и исчезнуть, без всякого внешнего воздействия. Кожа человека меняется, слизистые меняются. Около 30 дней требуется организму, чтобы полностью обновить поверхностный слой кожи. Получается, вместе со старыми клетками уходит и вирус. В 70% случаев в течение трех лет ВПЧ исчезает сам», – рассказал врач.
А, если не исчез, то проявления могут быть самые разные. Например, орофарингеальные раки: раки глотки, языка. Может быть рак полового члена, анальный рак. Не только рак шейки матки. Вирусы, ассоциированные с онкологическими заболеваниями, называют высокоонкогенными. А есть низкоонкогенные вирусы, они могут вызвать аногенитальные бородавки. Они крайне неприятны внешне — огромные разрастания, как цветная капуста. Но эти вирусы низкоонкогенны, то есть вероятность ракового перерождения невелика, хотя тоже есть. Если бы каждый раз при контакте с этими вирусами у людей возникали бы заболевания, то все на земле ходили бы в бородавках.
Инкубационный период длится примерно месяц для того, чтобы вирус зацепился и остался. Просто он может исчезнуть сам, ничего не вызвав.
Если анализ показал вирус папилломы человека, то это не означает обязательную онкологию.
«Ничего невозможно предсказать. Не значит, что нельзя общаться с человеком, не проверив, есть ли у него ВПЧ. Если люди не вакцинированы, то у взрослого человека, живущего половой жизнью, с вероятностью почти 100% можно найти этот вирус. Другое дело, что они могут ничего не вызывать. Но у того небольшого процента людей, у которых вызвал, при огромной распространенности ВПЧ — в численном выражении мало не покажется», – добавил доктор.
Он добавил, что без ВПЧ не бывает рака шейки матки, но при этом его наличие не означает, что рак будет.
Процесс онкогенеза запускается при определенных условиях, если есть какие-то дополнительные факторы, например инфекции. Рак не развивается сразу. Сначала появляются предраковые заболевания, а потом и сам рак. Этот процесс может занимать несколько лет.
«Заразиться человек рискует, когда происходит контакт с другим человеком. По воздуху эти вирусы не летают. И вряд ли стресс может на что-то повлиять. В какой-то степени влияет иммунитет, конечно. Наличие незначительных повреждений на коже или слизистой облегчает проникновение вируса при контактах. Это не обязательно должна быть кровоточащая рана, может быть какая-то микротравма. Опять же можно сказать про рак шейки матки — если там есть эрозия или даже небольшие изменения на слизистой, это облегчает проникновение вируса. К анальным ракам это тоже относится. Если мы, обследуя женщину, обнаружим у нее вирус, значит, надо пристально за ней следить, наблюдая не реже раза в год, чтобы вовремя заметить развитие предраковых изменений. Не обнаружим — можем спокойно отпустить на пять лет, потому что у нее рака быть не может. Современный скрининг на возможное развитие рака шейки матки уже ориентируется не на цитологические признаки начала перерождения в рак, а просто на наличие или отсутствие вируса. Если его нет — всё в порядке. Разумеется, если произошла смена полового партнера, то обследоваться на возможное появление ВПЧ следует не через несколько лет, а хотя бы через месяц», – объяснил Михаил Гомберг.
О стадийности можно говорить только, когда появляется заболевание. Если речь идет о шейке матке, то все начинается с разной степени выраженности цервикальной интраэпителиальной неоплазии (характеризуется наличием нетипичных клеток на шейке матки. — Прим. авт.) — начинается процесс, который в итоге может привести к раку шейки матки. Это процесс предраковый, он имеет свои стадии. А у мужчин раку полового члена предшествуют разные стадии пенальной интраэпиталиальной неоплазии. Есть некие признаки, по которым можно судить, что этот процесс протекает неблагоприятно. Стадии могут продолжаться годами, но все это может привести к развитию злокачественной опухоли. Наблюдать возможно только на первой стадии, далее нужно приступать к действиям — убирать новообразования. Делать это можно исключительно хирургическим путём, у врача. Лекарств, направленных на устранение именно ВПЧ, не существует.
Поэтому всем партнёрам рекомендуется вовремя проходить вакцинацию.
Детям она проводится до 13 лет, так как лучше делать прививку до начала сексуальной жизни. Кроме того, её эффективность с возрастом снижается.
Если вакцинировать детей до 15 лет, то достаточно двух вакцинаций с интервалом полгода, а если после 15, требуется уже три дозы, чтобы это было эффективно. Мировой опыт показывает, что самая эффективная вакцинация — в школах, потому что бесконечно можно говорить взрослым людям «пройдите вакцинацию», но они всегда найдут какие-то мешающие это сделать обстоятельства. В школах же всё проводят в организованном порядке.
Когда начали разрабатывать вакцину, то сосредоточились на вакцинации против тех типов, которые вызывают самые серьезные проблемы. Например, от высокоонкогенных типов 16 и 18, чаще всего вызывающих анальный рак и рак шейки матки.
Противопоказаний к вакцинации практически не существует. Разве что не рекомендуется вакцинировать беременных. У вакцинации настолько мало побочных эффектов, что даже при инфицировании вирусом иммунодефицита человека нет противопоказаний. Тут никаких особых исключений не делается. Нет научных данных, что вакцина опасна.
«Бородавку видно, а вирус — нет. Вот есть бородавка, а есть вирус, который внедрен ещё в трех миллиметрах от этой бородавки. На коже ничего нет. Бородавку удалили. А в трех миллиметрах от нее появилась через месяц новая. Поэтому рецидивы, конечно, возможны, часто так и бывает в моей практике. Но это совсем не значит, что плохо удалили. Поэтому при рецидивах можно использовать и методы иммунотерапии, чтобы стимулировать защитные функции организма. Но какие методы использовать, решает врач в каждой конкретной ситуации.
Как сообщалось ранее, рак шейки матки является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований у женщин. В России смертность от этого заболевания и вовсе стала у молодых женщин одной из основных причин смерти. Подробнее читайте: Рак шейки матки набирает обороты в России: почему – объясняет онкоэпидемиолог Антон Барчук.
Во всем мире рак шейки матки является четвертым по распространенности видом рака среди женщин; по оценкам, в 2020 г. произошло 604 000 новых случаев заболевания. Примерно 90% от произошедших в 2020 г. 342 000 случаев смерти от рака шейки матки имело место в странах с низким и средним уровнем дохода. Вероятность заболевания раком шейки матки у женщин с ВИЧ-инфекцией в шесть раз выше, чем у женщин, не инфицированных ВИЧ, и, согласно оценкам, c ВИЧ связано 5% всех случаев заболевания раком шейки матки (2). Кроме того, во всех регионах мира роль ВИЧ в развитии рака шейки матки выше среди женщин более молодого возраста.
В странах с высоким уровнем дохода имеются программы, в рамках которых осуществляются вакцинация против ВПЧ среди девочек и регулярный скрининг и назначение необходимого лечения среди женщин. Скрининг позволяет выявлять предраковые поражения на стадиях, когда их можно легко лечить.
В странах с низким и средним уровнем дохода такие профилактические меры менее доступны, и рак шейки матки часто выявляется лишь на поздних стадиях, когда развиваются симптомы. Ограниченно доступными могут быть также услуги по лечению раковых поражений (например, хирургическая операция, лучевая терапия и химиотерапия), что приводит к более высокой смертности от рака шейки матки в этих странах.
Высокую глобальную смертность от рака шейки матки (стандартизированный по возрасту показатель: 13,3/100 000 в 2020 г.) можно снизить путем принятия ряда эффективных мер в различных возрастных группах.
ВПЧ и рак шейки матки
Подавляющее большинство (более 95%) случаев рака шейки матки вызваны вирусом папилломы человека (ВПЧ).
ВПЧ является наиболее распространенной вирусной инфекцией половых путей. Им в какой-то момент жизни заражается большинство сексуально активных женщин и мужчин, иногда неоднократно. У более 90% зараженных инфекция впоследствии исчезает.
Рак шейки матки – наиболее распространенное из обусловленных ВПЧ заболеваний. Почти все случаи развития рака шейки матки объясняются заражением ВПЧ.
Хотя в большинстве случаев заражение ВПЧ проходит само собой, а предраковые поражения самопроизвольно излечиваются, все женщины подвержены риску перехода инфекции в хроническую форму и прогрессирования предраковых поражений в инвазивный рак шейки матки.
У женщин с нормальным иммунитетом рак шейки матки может развиваться в течение 15–20 лет. Однако при нарушениях иммунной системы, например у женщин с нелеченой ВИЧ-инфекцией, этот процесс может занять всего
5–10 лет.
Комплексный подход к борьбе с раком шейки матки
В Глобальной стратегии по ускорению элиминации рака шейки матки как проблемы общественного здравоохранения, принятой Всемирной ассамблеей здравоохранения в 2020 г., рекомендуется применять комплексный подход к профилактике рака шейки матки и борьбе с ним. Рекомендуемый комплекс мер включает мероприятия, охватывающие весь жизненный цикл.
Подход к борьбе с раком шейки матки, охватывающий весь жизненный цикл
- Вакцинация против ВПЧ
- Санитарное просвещение и предупреждения в отношении употребления табака
- Половое воспитание с учетом возраста и культуры
- Мужское обрезание
- Скрининг с помощью высокоэффективного теста, эквивалентного или превосходящего тест на ВПЧ
- Немедленное или как можно более быстрое назначение лечения предраковых поражений после получения положительного результата молекулярного теста на ВПЧ
- Хирургическая операция
- Лучевая терапия
- Химиотерапия
- Паллиативная помощь
Профилактика рака шейки матки должна вестись на основе междисциплинарного полхода и включать такие компоненты, как информирование населения, социальная мобилизация, вакцинация, скрининг, лечение и паллиативная помощь.
Вакцинация против ВПЧ
В настоящее время имеются четыре преквалифицированные ВОЗ вакцины, все из которых защищают от ВПЧ типов 16 и 18, которые, как известно, вызывают как минимум 70% раковых заболеваний шейки матки. Девятивалентная вакцина защищает еще от пяти канцерогенных типов ВПЧ, вызывающих еще 20% раковых заболеваний шейки матки. Две из этих вакцин защищают также от ВПЧ типов 6 и 11, приводящих к развитию аногенитальных кондилом.
Результаты клинических испытаний и пост-маркетингового наблюдения свидетельствуют о том, что вакцины против ВПЧ позволяют безопасно и эффективно предупреждать ВПЧ-инфекции, серьезные предраковые поражения и инвазивный рак (3).
Вакцины против ВПЧ наиболее эффективны, если вводятся до заражения ВПЧ. Поэтому в целях профилактики рака шейки матки ВОЗ рекомендует проводить вакцинацию девочек в возрасте от 9 до 14 лет, когда большинство из них еще не начали половую жизнь. В некоторых странах начата вакцинация мальчиков, поскольку она предупреждает развитие связанных с ВПЧ видов рака у мужчин.
Вакцинация против ВПЧ не заменяет скрининг на рак шейки матки. В странах, где предусмотрена вакцинация против ВПЧ, для сокращения заболеваемости и смертности в связи с раком шейки матки необходимо проводить программы общепопуляционного скрининга, позволяющие выявлять и лечить предраковые состояния и рак шейки матки.
Скрининг и лечение предраковых поражений шейки матки
Скрининг
Скрининг на рак шейки матки включает тестирование на ВПЧ-инфекцию для выявления предраковых состояний с последующим назначением соответствующего лечения. Тестирование проводится среди женщин, не имеющих симптомов и чувствующих себя совершенно здоровыми. Если скрининг выявляет ВПЧ-инфекцию или предраковые поражения, их можно легко лечить и тем самым предотвратить развитие рака. Скрининг может также выявить рак на ранней стадии, когда существует высокая вероятность излечения.
В настоящее время в обновленном руководстве ВОЗ странам рекомендуется использовать для цервикального скрининга тесты на ВПЧ, в частности:
- тесты на ДНК ВПЧ, позволяющие выявлять высокоопасные штаммы ВПЧ, вызывающие почти все виды рака шейки матки;
- тесты на мРНК ВПЧ, позволяющие выявлять ВПЧ-инфекции, приводящие к появлению атипичных клеток.
Тесты на ВПЧ, в отличие от визуального обследования, позволяют получить объективный результат. Они зарекомендовали себя простотой использования, возможностью выявления большего числа предраковых и раковых состояний и спасения большего числа жизней. Их применение также более экономически оправдано по сравнению с визуальными методами обследования или цитологией (мазок Папаниколау).
В общей популяции женщин скрининг должен проводиться с использованием валидированного теста на ВПЧ начиная с 30-летнего возраста с интервалом каждые 5–10 лет; среди женщин с ВИЧ-инфекцией его следует проводить начиная с 25-летнего возраста. Кроме того, скрининг среди ВИЧ‑инфицированных женщин должен проводиться чаще, каждые 3–5 лет.
Для проведения цитологии и теста на ВПЧ медицинским персоналом применяются аналогичные процедуры взятия цервикального образца. ВОЗ допускает возможность самостоятельного взятия образцов пациенткой при проведении теста на ДНК (но не мРНК) ВПЧ. Для уверенного выполнения данной процедуры женщинам должна оказываться надлежащая поддержка.
Скрининг должен быть увязан с лечением и ведением пациентов с положительными результатами скрининга. ВИЧ-положительным женщинам в условиях нехватки ресурсов лечение может назначаться без подтверждающей диагностики. При этом лечение ВИЧ-положительных женщин можно начинать только после получения положительного на ВПЧ результата теста (например, визуального обследования с использованием уксусной кислоты).
Лечение предраковых положений
В случае необходимости лечения предраковых поражений и соответствия пациентки критериям лечения рекомендуется проводить удаление пораженных тканей методом криотерапии или термоабляции. Оба метода лечения эффективны и безопасны и могут выполняться в амбулаторных условиях.
Лечение инвазивного рака шейки матки
Женщин с симптомами, позволяющими предполагать рак шейки матки, необходимо направлять в соответствующие медицинские учреждения для дальнейшего обследования, диагностики и лечения.
Симптомы ранней стадии рака шейки матки могут включать:
- нерегулярные кровянистые выделения или небольшие кровотечения в период между менструациями у женщин репродуктивного возраста;
- кровянистые выделения или кровотечения в постклимактерический период;
- кровотечения после полового акта; и
- обильные влагалищные выделения, иногда с неприятным запахом.
По мере развития рака шейки матки могут появляться более серьезные симптомы, включая:
- постоянные боли в области спины, ноги и/или таза;
- потеря веса, усталость, потеря аппетита;
- выделения с неприятным запахом и неприятные ощущения во влагалище; и
- отек ноги или обеих нижних конечностей.
На более поздних стадиях могут возникать другие тяжелые симптомы в зависимости от того, на какие органы распространился рак.
Диагноз рака шейки матки должен ставиться на основе результатов гистопатологического исследования. Определение стадии проводится на основе размера опухоли и распространения болезни в пределах таза и на удаленные органы. План лечения зависит от стадии болезни и включает хирургическую операцию, лучевую терапию и химиотерапию. Паллиативная помощь также является важным элементом ведения онкологических пациентов, позволяющим облегчать чрезмерную боль и страдания.
Деятельность ВОЗ
Всемирная ассамблея здравоохранения приняла глобальную стратегию по ускорению элиминации рака шейки матки как проблемы общественного здравоохранения. Элиминация рака шейки матки была определена как достижение порогового значения, составляющего менее 4 случаев заболевания раком шейки матки на 100 000 женщин в год. В целях достижения этого порогового значения к концу XXI века ВОЗ наметила целевые показатели
«90–70–90», которые должны быть обеспечены к 2030 г. и стабильно поддерживаться впоследствии (WHA73.2) (4):
- 90% девочек к 15 годам должны быть в полной мере вакцинированы против ВПЧ;
- 70% женщин должны пройти скрининг на основе высокоэффективного теста в возрасте 35 лет и затем в возрасте 45 лет; и
- 90% женщин с выявленной болезнью шейки матки должны получать лечение (обеспечить лечение для 90% женщин с предраком; обеспечить ведение 90% женщин с инвазивным раком).
ВОЗ разработала руководство и инструментарий по профилактике рака шейки матки и борьбе с ним путем вакцинации, скрининга и лечения, а также терапии инвазивного рака. ВОЗ сотрудничает со странами и партнерами в разработке и осуществлении всеобъемлющих программ в соответствии с глобальной стратегией.
Библиография
(1) Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2021:71:209–49. doi:10.3322/caac.21660.
(3) Lei et al. (2020) HPV Vaccination and the Risk of Invasive Cervical Cancer.
N Engl J Med 2020;383:1340-8. DOI: 10.1056/NEJMoa1917338
Читайте также: