Энтеросорбенты при атопическом дерматите

Обновлено: 19.04.2024

Аллергические заболевания - одни из наиболее распространенных соматических заболеваний детского возраста 2. В последние годы распространенность аллергических заболевания выросла, достигнув 20% у детей школьного возраста [3].

Известно, что одной из основных причин развития аллергических заболеваний у детей является пищевая аллергия, клинические проявления которой весьма разнообразны. Описаны следующие состояния, связанные с пищевой аллергией: атопический дерматит, нейродермит, крапивница, отек Квинке, зудящие кореподобные высыпания; поражение органов пищеварения: тошнота, рвота, нарушение моторики, диарея, боли в животе, тяжелые колики, запоры, потеря массы тела, дистрофия; реже встречаются бронхиальная обструкция, отек гортани, риноконъюнктивит, стридор, необъяснимый плач, утомляемость, возбуждение, беспокойство, вульвовагинит, у большинства больных отмечается сочетание нескольких симптомокомплексов [4, 5].

Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при пищевой аллергии обнаруживаются у 89-94,1% детей. В патологический процесс может вовлекаться любой отдел ЖКТ - от ротовой полости до прямой кишки, клинические проявления многообразны и чаще всего неспецифичны: это могут быть младенческие кишечные колики, срыгивания и рвота, гастроэзофагеальный рефлюкс, аллергический эзофагит, гастрит, гастроэнтерит или гастроэнтероколит, проктит или проктоколит; хронические запоры, резистентные к традиционной терапии; синдром мальабсорбции или энтеропатия с потерей белков; возможно сочетанное поражение нескольких отделов ЖКТ [6, 7]. Наличие симптомов поражения желудочно-кишечного тракта у больных с атопическим дерматитом, аллергическим ринитом также может свидетельствовать о роли пищевой аллергии в этиопатогенезе этих заболеваний [8].

При пищевой аллергии кишечная микрофлора из-за имеющегося аллергического воспаления (различного генеза), нарушения процессов пищеварения и всасывания не может не изменяться качественно и количественно. Свидетельством этому служит частота дисбиотических нарушений у детей с пищевой аллергией, достигающая 94,1% 9.

Дисбиотическое состояние (изменения количественного и качественного состава микрофлоры) создает условия для реализации вирулентного действия условно-патогенных микроорганизмов. Обильно развивается гнилостная или бродильная флора, грибы, преимущественно рода Candida, обнаруживаются микроорганизмы, нехарактерные для нормальной микрофлоры. Воспаление в различных отделах желудочно-кишечного тракта, нарушение ферментативной активности, пристеночного и мембранного пищеварения и всасывания, изменение биоценоза приводят к повышенному образованию и нарушению инактивации токсических продуктов, в том числе к снижению способности к образованию, элиминации антител и комплексов «антиген - антитело», что ухудшает состояние больного с аллергией и стимулирует переход заболевания в более тяжелую форму [9, 11].

Основой лечения пищевой аллергии является строгая элиминационная диета с исключением из рациона продуктов, содержащих причинно-значимые аллергены и перекрестно-реагирующие продукты, имеющие сходные антигенные детерминанты. В протоколы лечения пищевой аллергии у детей наряду с элиминационной диетой, системным лечением (в зависимости от клинической картины заболевания) включают энтеросорбенты [12, 13].

Сорбенты применяются для фиксации и выведения из желудочно-кишечного тракта пищевых аллергенов, продуктов неполного ферментативного расцепления (среднемолекулярные токсические метаболиты), высвободившихся в результате аллергического или эозинофильного воспаления биологически активных веществ (серотонина, гистамина, брадикинина, нейропептидов, простагландинов, лейкотриенов и др.), патогенных, условно-патогенных микроорганизмов и вирусов, бактериальных эндотоксинов, связанных с нарушением биоценоза кишечника. Связывание этих веществ в просвете кишечника предупреждает их всасывание, способствует их быстрому и безопасному выведению, улучшает состояние ЖКТ. Опосредованное действие сорбентов - устранение или ослабление токсико-аллергических реакций, профилактика эндотоксикоза, снижение метаболической нагрузки на органы экскреции и детоксикации, восстановление целостности и проницаемости слизистых оболочек, улучшение кровоснабжения, стимуляция моторики кишечника [14, 15].

По химической структуре энтеросорбенты делятся на несколько групп.

1. Углеродные энтеросорбенты (на основе активированного угля, гранулированных углей и углеволокнистых материалов), которые, часто имея жесткую структуру, могут травмировать слизистую оболочку пищеварительного тракта.
2. Энтеросорбенты на основе природных и синтетических смол, синтетических полимеров и неперевариваемых липидов имеют избирательную сорбцию (связывают конкретные вещества), ограниченное применение.
3. Кремнийсодержащие энтеросорбенты широко применяются, хотя часть из них имеют противопоказания, которые необходимо учитывать при назначении в педиатрической практике.
4. Природные органические сорбенты на основе пищевых волокон, гидролизного лигнина, хитина, пектинов и альгинатов являются наиболее безопасными, практически не имеют противопоказаний. Их преимущества: не перевариваются пищеварительными ферментами, не усваиваются пищеварительной системой, ферментируются кишечными бактериями, не травмируют слизистую оболочку стенок кишечника, обладают высокой сорбционной способностью, прочно удерживают сорбированные вещества. Пектин - комплекс коллоидных полисахаридов, в основе которых галактуроновая кислота с боковыми цепями из рамнозы, арабинозы, ксилозы и фруктозы. Пектин является желирующим веществом. Он вместе с целлюлозой образует клеточный каркас плодов и фруктов, зеленых частей стебля и листьев.
5. Комбинированные энтеросорбенты, имеющие в составе два и более типа вышеуказанных сорбентов.

Средство для энтеросорбции, используемое в педиатрической практике, должно иметь следующие свойства: быть нетоксичным, нетравматичным для слизистых оболочек, хорошо эвакуироваться из кишечника, обладать высокой сорбционной емкостью при минимальной потере полезных ингредиентов. По мере прохождения по кишечнику связанные компоненты не должны подвергаться десорбции, не должны изменять рН среды. Сорбент должен благоприятно влиять на процессы секреции и биоценоз микрофлоры кишечника. Идеальными являются энтеросорбенты, содержащие сорбент и пребиотик.

В настоящее время в арсенале педиатров появилось новое средство из группы энтерособентов -«Жидкий уголь® для детей» - комплекс из натурального яблочного пектина, пребиотика инулина и экстракта фенхеля. Препарат выпускается в виде порошка для приготовления раствора. Готовый препарат имеет консистенцию геля, мягко обволакивает стенки желудка и кишечника, полностью исключает возможность его механического травмирования. Все компоненты средства «Жидкий уголь® для детей» давно изучены, безопасны и эффективны. Особенностью препарата является суммарный эффект действия всех компонентов.

Действие пектина основано на способности сорбировать и прочно удерживать токсины экзогенного и эндогенного происхождения (аллергены, биологически активные субстанции, высвободившиеся в результате аллергической реакции, другие токсичные продукты метаболизма, ксенобиотики, желчные кислоты, тяжелые металлы и другие соединения), патогенные микроорганизмы, присутствующие в энтеральной среде. Пектин, растворяясь в воде, образует гель. Его можно образно представить в виде губки из молекул. Продвигаясь по ЖКТ, пектиновая «губка» захватывает вредные вещества, препятствуя их всасыванию. Пектин слабо распадается в желудке и не переваривается в кишечнике. Все захваченное «пектиновой губкой» выводится из организма. Пектин обладает более высокой сорбционной емкостью по сравнению с другими сорбентами на основе пищевых волокон, лигнина и активированного угля, не травмирует слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и способствует ее репарации. Кроме этого, молекулы пектина соединяются с ионами тяжелых металлов и радионуклидов, образуя нерастворимые соли, не всасывающиеся в ЖКТ. В результате тяжелые металлы также удаляются из организма.

Для коррекции дисбиотических нарушений в состав препарата «Жидкий уголь® для детей» входит инулин, который способствует восстановлению естественной микрофлоры кишечника. Пребиотик инулин (C₆H₁₀O₅)n - это органическое вещество из группы полисахаридов, полимер D-фруктозы, относится к группе пищевых волокон, не переваривается пищеварительными ферментами организма человека. В нижних отделах кишечника инулин распадается и служит питательным субстратом для бифидо- и лактобактерий и препятствует росту патогенных микроорганизмов. Инулин стимулирует моторику ЖКТ и ускоряет прохождение пищевого комка по его верхним отделам, что способствует скорейшему выведению вредных веществ пектином.

Экстракт фенхеля смягчает неприятные ощущения в животе благодаря спазмолитическим и ветрогонным свойствам. Экстракт фенхеля является наиболее «древним» средством борьбы с коликами и спастическими болями в животе у детей [16].

Рекомендуемый курс применения препарата «Жидкий уголь® для детей» при пищевой аллергии у детей старше 3 лет - 7-14 дней (но «по потребности» или при нарушении диеты длительность приема неограниченна при соблюдении правил приема). Интервал между приемом препарата «Жидкий уголь® для детей» и любого лекарственного препарата - не менее 1 часа.

Препарат имеет удобную форму приема, натуральный яблочный вкус, не вызывающий у детей неприятных ощущений. Жидкая форма сразу поступает в желудок и начинает активно действовать. Кроме сорбции, средство способствует уменьшению обезвоживания.

Учитывая состав препарата «Жидкий уголь® для детей», показано его включение в комплексное лечение пищевой аллергии у детей старше 3 лет, что будет способствовать более быстрому купированию симптомов поражения гастроинтестинальной системы, улучшению качества жизни детей и их родителей, уменьшению медикаментозной нагрузки.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

Распространенность аллергических заболеваний у детей остается высокой. Это подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями и результатами эпидемиологических исследований. В структуре аллергических заболеваний атопический дерматит занимает ведущее место. Атопический дерматит — системное аллергическое заболевание со сложным патогенезом и характерной возрастной эволюцией клинических проявлений. Характеризуется упорным течением, частыми обострениями и недостаточной эффективностью существующих методов лечения.

На протяжении многих лет совершенствовались и углублялись знания о природе заболевания, появлялись новые концепции патогенеза, менялась терминология. Согласно современной концепции в основе развития атопического дерматита лежат иммунологические механизмы и нарушения (дисфункция) эпидермального барьера. Основные патоморфологические изменения, возникающие при атопическом дерматите, происходят в эпидермисе, затрагивая дерму при тяжелом, непрерывно-рецидивирующем течении болезни.

В настоящее время сформировалась научная точка зрения, что атопический дерматит развивается под влиянием генетических и внешнесредовых факторов. Антигенная нагрузка на организм факторов экзогенного и эндогенного происхождения играет одну из важнейших ролей в механизмах развития заболевания.

К экзогенным факторам относятся разнообразные аллергены (пищевые, бытовые, клещевые, пыльцевые, грибковые, эпидермальные, лекарственные) и неспецифические стимулы (климат, стресс, курение, холод). Эндогенные факторы составляют патологические состояния, ассоциирующиеся с атопическим дерматитом. У 80–90% детей с атопическим дерматитом наблюдаются патологические изменения в желудочно-кишечном тракте, у 20–30% — в дыхательной системе и у 15–18% — в почках. Нарушение барьерной функции внутренних органов способствует более быстрому поступлению в организм экзоаллергенов. При длительном, непрерывно-рецидивирующем течении болезни у подавляющего большинства больных нарушаются процессы их элиминации. Происходит накопление в тканях и биологических жидкостях продуктов нарушенного метаболизма, повышается содержание желчных кислот, концентрация биологически активных веществ (гистамина, серотонина, эйкозаноидов, цитокинов и т. д.), образующихся в организме в процессе значительной антигенной стимуляции. Развивается синдром эндогенной интоксикации. Клинически синдром эндогенной интоксикации проявляется в виде мраморности кожи, акроцианоза, сероватого оттенка кожи, сухости и шелушения.

С целью детоксикации используется эфферентная терапия, направленная на выведение из организма аллергенов и токсинов. Наиболее эффективными из них являются сорбционные методы. В педиатрической практике наиболее часто используется метод энтеросорбции — метод, основанный на связывании и выведении из организма аллергенов, различных экзогенных и эндогенных соединений, патогенных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности.

Энтеросорбция — это метод лечения, основанный на способности энтеросорбентов связывать и выводить из организма различные экзогенные вещества, микроорганизмы и их токсины, промежуточные и конечные продукты обмена веществ. Эти вещества способны накапливаться или проникать в просвет ЖКТ.

На фоне энтеросорбции происходит повышение функциональной активности клеточного и гуморального иммунитета, увеличивается число Т-лимфоцитов, уменьшается выраженность эозинофилии, снижается уровень циркулирующих иммунных комплексов, уменьшается зуд кожных покровов и отек, снижается частота и тяжесть приступов бронхиальной астмы.

Энтеросорбенты (ЭСБ) — препараты медицинского назначения, обладающие высокой сорбционной емкостью, не разрушающиеся в ЖКТ и способные связывать экзо- и эндогенные вещества путем адсорбции, ионообмена или комплексообразования.

Существенным является то, что сорбенты позволяют уменьшить дозу гормонов, а в некоторых случаях даже отменить.

В клинической практике используется широкий ассортимент сорбционных средств. Лечебный эффект сорбента достигается за счет физико-химических свойств сорбирующего вещества, способного связывать и выводить из организма экзогенные и эндогенные соединения. Решающую роль играет пористость, характеризующая наличием пор между зернами, слоями, кристаллами. Сорбенты могут иметь микропоры, мезопоры, макропоры. Поэтому выбор сорбента с разной пористой структурой влияет на адсорбцию тех или иных токсинов, что определяет терапевтический эффект сорбента.

Энтеросорбенты подразделяются по таким характеристикам:

По лекарственной форме — гранулы (угли), порошки (карболен, холестирамин), таблетки, пасты, пищевые добавки (пектины, хитин).
По химической структуре — угли активированные, алюмосиликаты, алюмогель, сорбенты окисные, органоминеральные и композиционные, пищевые волокна.
По механизмам сорбции — адсорбенты, абсорбенты, ионообменные материалы, сорбенты с катаболическими свойствами, сорбенты с сочетанными механизмами.
По селективности — селективные, моно-, би-, полифункциональные, неселективные (угли активированные, природные препараты — лигнин, хитин, целлюлоза) [1].

К современным энтеросорбентам предъявляются следующие требования:

не должны обладать токсическими свойствами;
быть нетравматичными для слизистых оболочек;
хорошо эвакуироваться из кишечника;
иметь хорошие функциональные (сорбционные) свойства;
не вызывать дисбактериоз;
иметь удобную лекарственную форму.

Особый интерес представляют сорбенты, в состав которых входит пребиотик. К таким средствам относится Лактофильтрум. Препарат содержит пребиотик (лактулозу) и сорбент (лигнин).

Свойства Лактофильтрума обусловлены высокой сорбционной способностью природного энтеросорбента на основе лигнина. Лигнин гидролизный — сложное природное органическое соединение, продукт гидролизной переработки древесины, энтеросорбент. Обладает неспецифическим дезинтоксикационным действием. Связывает, удерживает и выводит из организма различную патогенную микрофлору, экзо- и эндотоксины, лекарственные препараты, соли тяжелых металлов, алкоголь, аллергены, избыток некоторых продуктов обмена веществ (билирубина, холестерина, гистамина, серотонина, мочевины, иных метаболитов, ответственных за развитие эндогенного токсикоза). За счет большой площади поверхности и развитой системы пор лигнин обладает высокой сорбционной емкостью. Лигнин не токсичен, не всасывается, полностью выводится из кишечника в течение 24 часов.

Второй компонент Лактофильтрума — лактулоза — синтетический дисахарид, состоящий из остатка галактозы и остатка фруктозы. В толстом кишечнике лактулоза ферментируется нормальной микрофлорой кишечника в качестве пищевого субстрата. Лактулоза стимулирует рост бифидобактерий и лактобактерий в толстом кишечнике, способствует нормализации обмена белков, жиров и углеводов, правильному всасыванию витаминов, макро- и микроэлементов, а также стимулирует неспецифический иммунитет. В результате гидролиза лактулозы образуются органические кислоты (молочная, уксусная и муравьиная), подавляющие рост патогенных микроорганизмов и уменьшающие вследствие этого продукцию азотсодержащих токсических веществ. Описанный процесс приводит к увеличению осмотического давления в просвете толстого кишечника и стимулированию перистальтики. Лактулоза не усваивается человеческим организмом.

Преимущество Лактофильтрума в его двойном действии: сорбент нейтрализует патогенные микроорганизмы и выводит кишечные токсины, а пребиотик стимулирует рост полезной микрофлоры (бифидо- и лактобактерий). Комплексное воздействие компонентов Лактофильтрума приводит к формированию мощного защитного фактора — нормальной микрофлоры кишечника, ликвидации клинических проявлений дисбактериоза, более быстрому исчезновению симптомов аллергических заболеваний и к эффективной детоксикации организма.

Способ применения и дозы

Ниже представлен опыт применения Лактофильтрума в комплексной терапии детей с атопическим дерматитом. Под наблюдением находилось 36 детей в возрасте от двух до пяти лет (n = 26 — основная группа, n = 10 — контрольная группа). Мальчиков было 20, девочек — 16. Длительность заболевания колебалась от одного года до 4,5 лет. По тяжести заболевания: у 16 детей наблюдалось среднетяжелое течение болезни (индекс SCORAD = 38,4 ± 1,8 балла), у 10 больных тяжелое течение атопического дерматита (индекс SCORAD = 56,5 ± 1,5 балла). Группу сравнения составили 10 детей со среднетяжелым течением атопического дерматита, получавших только традиционную терапию.

У детей со среднетяжелым течением атопического дерматита кожный процесс был локализован в области лица, шеи с переходом на кожу предплечий и локтевых сгибах, на сгибательной поверхности лучезапястных суставов, тыла кистей и в подколенных ямках. Патологический процесс носил островоспалительный характер и был представлен гиперемией, отеком, очагами экссудации, экскориациями, корочками, шелушением. Кожа вне очагов поражения была сухой, со сниженным тургором и эластичностью. Отмечался зуд кожных покровов умеренной интенсивности.

У детей с тяжелым течением атопического дерматита процесс был распространенным, отмечалась яркая гиперемия и отечность, выраженные и обширные очаги экссудации, папулезные элементы, сливающиеся в очаги стойкой инфильтрации. Лихенификация была ярко выраженной, наблюдались глубокие линейные трещины, экскориации, серозно-геморрагические корочки. У всех больных наблюдался выраженный зуд, нарушение сна.

Лактофильтрум назначали внутрь 3 раза в день между приемами пищи (за 1–1,5 часа до или после еды или приема других лекарственных средств).

Возрастные дозировки: детям от трех до пяти лет по 1 таблетке 3 раза в день; а детям от двух до трех лет по 1/2 таблетки 3 раза в день. Длительность курса приема 2 недели.

Включение в комплексную терапию атопического дерматита, сопровождающегося синдромом эндогенной интоксикации, энтеросорбента Лактофильтрум позволило существенно уменьшить выраженность кожного процесса, зуда и сухости кожных покровов. При этом индекс SCORAD у детей основной группы уменьшился до 14,6 ± 2,1 и 28,4 ± 1,4 балла соответственно (рис. 1), в то время как у детей из группы сравнения не наблюдалось столь выраженного регресса кожных высыпаний.

У пациентов основной группы на фоне применения Лактофильтрума отмечалась нормализация имеющихся нарушений со стороны стула. Курсовое использование Лактофильтрума позволило сократить период обострения (рис. 2), продлить ремиссию заболевания в среднем на 4,6 ± 2,3 месяца у детей в основной группе по сравнению с больными из группы сравнения (2,9 ± 1,8 месяца).

Таким образом, включение в состав комплексной терапии детей с атопическим дерматитом препарата Лактофильтрум в возрастной дозе в течение 14 дней повышало клиническую эффективность лечения, способствуя более быстрому разрешению кожного процесса, что показывает не только положительный краткосрочный эффект, но и позитивные долгосрочные результаты. Препарат удобен для приема, не токсичен, не вызывает развитие побочных эффектов.

Литература

В. А. Ревякина, доктор медицинских наук, профессор

Показана эффективность применения энтеросорбента в составе комплексной противоаллергической и противогрибковой терапии у детей с атопическим дерматитом, осложненным грибковой инфекцией. Терапия с применением энтеросорбента способствует снижению уровня сен

Entero-absorption in treatment of children suffering from atopic dermatitis, complicated by fungus infection

Efficiency of the application of entero-sorbents in the composition of complex anti-allergic and antifungal therapy in children with atopic dermatitis complicated with fungus infection was stated. Therapy with the application of aentero-sorbent contributes to decrease in the level of sensitization, to reaching of clinical remission.

Одной из современных особенностей атопического дерматита (АтД) у детей является формирование осложненных форм заболевания. Присоединение вторичной инфекции при АтД встречается в 25% случаев, что требует совершенствования терапии. В настоящее время в условиях экологического неблагополучия, нерационального применения антибиотиков, широкого использования топических кортикостероидов одним из факторов, приводящих к утяжелению АтД, является грибковая инфекция [1–4]. У детей раннего возраста в структуре грибковой инфекции преобладают дрожжевые грибы: Malasezia furfur и Сandida albicans. У детей старшего возраста грибковую инфекцию вызывают дрожжевые грибы рода Сandida и Rodothorula rubra, а также мицелиальные дерматофиты. Грибковая инфекция способствует прогрессированию кожного процесса, участвуя в патогенезе заболевания путем индукции специфических IgE, развития сенсибилизации и дополнительной активации дермальных лимфоцитов [5–7].

Воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) играют важную роль в формировании форм АтД, осложненных вторичной инфекцией. Это связано с тем, что ЖКТ является основным резервуаром грибов рода Сandida [8]. Кроме того, в желудке и кишечнике, инфицированных дрожжевыми грибами, формируется эндогенный очаг, оказывающий сенсибилизирующее действие на организм. Для лечения форм АтД, осложненных вторичной инфекцией, показано назначение препаратов, оказывающих сорбционное, детоксикационное и цитопротекторное действие, а также благоприятно влияющих на микрофлору кишечника [9]. Таким лекарственным средством с комплексным механизмом действия является адсорбент нового поколения Энтеросгель.

Целью данного исследования была оценка эффективности адсорбента Энтеросгель в составе комплексной противоаллергической и противогрибковой терапии у детей с АтД, осложненным грибковой инфекцией.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 192 ребенка с АтД, имеющих непрерывно-рецидивирующее течение заболевания и резистентность к проводимой противоаллергической терапии. Из них детей от 8 месяцев до 3 лет — 72 ребенка, от 3 до 15 лет — 120. Среднетяжелое течение заболевания отмечалось у 68% обследованных, тяжелое — у 32%. Пищевая сенсибилизация отмечалась в 47% случаев, бытовая — в 25%, поливалентная — в 28%.

В работе использовался комплекс методов исследования:

клинические методы с оценкой тяжести течения по шкале SCORAD;
специфические аллергологические методы (определение уровней общего и специфических IgE);
культуральное микологическое обследование пораженных участков кожи с определением чувствительности возбудителя к противогрибковым средствам [10];
определение уровня циркулирующего кандидозного антигена (ЦКА) в сыворотке крови, представляющего собой маннано-протеиновый комплекс клеточной стенки Candida albicans с помощью иммуноферментного сенсора [11].

У детей, страдающих АтД непрерывно-рецидивирующего течения с резистентностью к стандартной противоаллергической терапии, в 70,8% случаев отмечалась грибковая колонизация кожных покровов (рис. 1, 2).

У детей с АтД, имеющих колонизацию кожи грибами рода Candida, ЦКА в сыворотке крови определялся в 92,2% случаев. Высокий уровень ЦКА (10 -5 –10 -4 мг/мл) выявлялся в 30,8% случаев, умеренный (10 -7 –10 -6 мг/мл) — в 50,8% случаев, низкий (10 -9 –10 -8 мг/мл) — в 18,4%. Имеется корреляция между уровнем ЦКА в сыворотке крови и тяжестью течения АтД (r = 0,74; p < 0,05), а также длительностью от начала болезни (r = 0,78; p < 0,05). Выявление ЦКА в сыворотке крови указывает на переход от кандидозной колонизации кожи к развитию инвазивного процесса. В отличие от антител, ЦКА быстро элиминируется из сыворотки крови и потому может рассматриваться в качестве маркера активного грибкового процесса [10].

Для оценки эффективности терапии с включением адсорбента Энтеросгель пациенты были разделены на две группы.

В экспериментальную группу было включено 40 детей с осложненными формами АтД грибковой инфекцией, получавших адсорбент Энтеросгель совместно с общепринятой стандартной терапией. Энтеросгель назначали в течение 2–3 недель в возрастной дозировке: дети до 5 лет — по 1 чайной ложке 3 раза в день (15 г/сут), от 5 до 14 лет — по 1 десертной ложке 3 раза в день (30 г/сут), старше 14 лет — по 1 столовой ложке 3 раза в день (45 г/сут).

В контрольную группу вошли 20 детей, получавших стандартную терапию.

Общепринятая стандартная терапия между сравниваемыми группами не различалась и включала в себя: гипоаллергенную диету с исключением из рациона питания продуктов, содержащих грибы в процессе производства (кисломолочные продукты, дрожжевое тесто, сыр и др.), антигистаминные препараты, комбинированные наружные средства с противовоспалительным и противогрибковым действием, лечебно-косметический уход за кожей и, по показаниям, системные противогрибковые средства.

Оценку эффективности лечения оценивали на основе общего терапевтического эффекта (общий процент больных, продемонстрировавших положительный клинический эффект от лечения), средней длительности периода обострения, снижения индекса SCORAD, продления периода ремиссии, сокращения количества обострений и снижения уровня сенсибилизации.

Результаты и их обсуждение

Выявлено, что в экспериментальной группе детей, получавших Энтеросгель, общий терапевтический эффект составил 87,5%, а среди пациентов контрольной группы — 65% (табл. 1).

На фоне проводимой терапии отмечалось сокращение периода обострения. Так, исчезновение гиперемии и зуда к 3-му дню от начала терапии отмечалось у 85% пациентов. Инфильтрации, лихеноидных папул, везикул, мокнутия к 5-му дню лечения — у 90%. Полное купирование морфологических элементов на коже и достижение клинической ремиссии заболевания наблюдалось на 12–16 дни от начала терапии. В контрольной группе полное купирование кожного процесса и достижение клинической ремиссии заболевания наблюдалось на 24–28 дни от начала терапии.

В экспериментальной группе индекс SCORAD снизился в среднем в 4,5 раза — с 54 до 12 баллов, а в контрольной группе в среднем в 3 раза — с 55 до 18 баллов (рис. 3).

Долгосрочные результаты по данным клинического наблюдения в течение 18 месяцев представлены в табл. 2.

Обострения, отмечаемые после лечения с применением адсорбента Энтеросгель, характеризовались более низкой интенсивностью клинических проявлений со стороны кожного процесса, уменьшением выраженности зуда, площади высыпаний, активности воспалительных элементов, сокращением длительности рецидива. У 32,5% больных экспериментальной группы отмечалась стойкая клиническая ремиссия (не отмечалось обострений АтД за время наблюдения), а в контрольной группе — только у 20% (р < 0,05).

Итак, у детей с формами АтД, осложненными грибковой инфекцией, на фоне проводимого лечения отмечались не только позитивные краткосрочные результаты, что проявилось в сокращении периода обострения в 1,8 раза — с 26 до 14 дней и снижении индекса SCORAD в 4,5 раза, но и положительный долгосрочный эффект — продление длительности периода ремиссии и сокращении количества и тяжести обострений.

В экспериментальной группе уровень ЦКА в сыворотке крови пациентов в 85% случаев снизился до следовых количеств, а в 15% случаев достиг низкого уровня, тогда как в контрольной группе уровень ЦКА у 55% больных снизился до следовых количеств, у 30% — умеренно уменьшился, а у 15% пациентов сохранился на прежнем уровне.

Аллергологическое исследование показало, что у детей, получавших Энтеросгель, отмечалось более выраженное уменьшение уровня общего IgE, чем у пациентов контрольной группы (рис. 4).

Данный результат, вероятно, связан не только с адсорбционным действием Энтеросгеля, но и цитопротекторным эффектом, что приводит к уменьшению поступления пищевых аллергенов через слизистую оболочку ЖКТ и снижению уровня сенсибилизации.

До лечения в экспериментальной группе отмечалось повышение в сыворотке крови аллерген-специфических IgE к белкам коровьего молока, казеину — в 72,5% случаев, а к белку куриного яйца — в 47,5%. В контрольной группе — у 70% и у 45% больных соответственно. Оценка динамики специфических IgE через 3 месяца после лечения показала, что в экспериментальной группе темпы снижения уровня сенсибилизации ко всем пищевым аллергенам выше, чем в контрольной группе (табл. 3).

Выводы

1. Применение энтеросорбента Энтеросгель в течение 2–3 недель в составе противоаллергической и противогрибковой терапии у детей с АтД, осложненным грибковой инфекцией, приводит к положительным краткосрочным и долгосрочным результатам:

достижение клинической ремиссии на 14-й день от начала терапии;
продление периода ремиссии и уменьшение количества рецидивов.

2. Включение энтеросорбента Энтеросгель в программу лечения АтД способствует снижению уровня сенсибилизации, что подтверждается уменьшением содержания общего IgE в сыворотке крови и аллерген-специфических IgE к пищевым аллергенам.

Литература

Гребенников В. А., Петров С. С. Клинико-лабораторный анализ грибковых осложнений у больных атопическим дерматитом: Тезисы докладов первого съезда микологов «Современная микология в России». М., 2000. С. 320.
Маланичева Т. Г., Глушко Н. И. Софронов В. В., Саломыков Д. В. Особенности течения и терапии атопического дерматита у детей с грибковой колонизацией кожных покровов // Педиатрия. 2003. № 5. С. 70–72.
Мокроносова М. А., Арзуманян В. Г., Гевазиева В. Б. Клинико-иммунологические аспекты изучения дрожжеподобных грибов Malassezia (Pityrosporum) (обзор) // Вестник РАМН. 1998. № 5. С. 47–50.
Смирнова Г. И. Диагностика и современные методы лечения аллергодерматозов у детей // Российский педиатрический журнал. 2002. № 3. С. 40–44.
Атопический дерматит: рекомендации для практических врачей. Российский национальный согласительный документ. М.: Фармарус Принт, 2002. С. 192.
Маланичева Т. Г., Саломыков Д. В., Глушко Н. И. Диагностика и лечение атопического дерматита у детей, осложненного микотической инфекцией // Российский аллергологический журнал. 2004. № 2. С. 90–93.
Abeck O., Strom K. Optimal management of atopic dermatitis // Am. Clin. Dermatol. 2001; 1: 41–46.
Смирнова Г. И. Современные подходы к лечению и реабилитации атопического дерматита, осложненного вторичной инфекцией // Аллергология и иммунология в педиатрии. 2004. № 1. С. 34–39.
Маланичева Т. Г., Хаертдинова Л. А., Денисова С. Н. Атопический дерматит у детей, осложненный вторичной инфекцией. Казань: Медицина, 2007. 144 с.
Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Кандидоз. М.: Триада-X, 2001. 472 с.
Кутырева М. Н., Медянцева Э. П., Халдеева Е. В. и др. Определение антигена Candida albicans с помощью амперометрического иммуноферментного сенсора // Вопросы медицинской химии. 1998. Т. 44. № 2. С. 172–178.

Т. Г. Маланичева* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
Л. А. Хаертдинова**, кандидат медицинских наук

*ГБОУ ВПО Казанский ГМУ МЗ РФ, ** ГБОУ ВПО КГМА МЗ РФ, Казань

Атопический дерматит (АтД) остается важной проблемой, значимость которой определяется ростом заболеваемости, хроническим, рецидивирующим течением болезни и недостаточной эффективностью терапии. Цель исследования: изучить клиническую эффективность энтеросорбента на основе пектина, инулина и экстракта фенхеля при комплексном лечении АтД у детей. Методы: в проспективное исследование по типу «случай-контроль» включали детей в возрасте от 3 до 11 лет, госпитализированных в стационар со среднетяжелым АтД. Результаты: 20 пациентов, участвовавших в исследовании, в дополнение к базисной терапии получали энтеросорбент, другие 20 — только базисную терапию. Сравниваемые группы были сопоставимы по полу, возрасту и тяжести АтД по шкале SCORAD. Кожные проявления АтД в основной группе были купированы в среднем за 3,4 ± 1,2, в контрольной — за 4,7 ± 1,5 сут (p < 0,001); зуд кожи — за 4,0 ± 0,9 и 6,8 ± 1,4 сут (p < 0,001), сухость кожи — за 9,8 ± 1,1 и 12,3 ± 1,6 сут соответственно (p < 0,001). Заключение: добавление энтеросорбента, содержащего пектин, инулин и экстракт фенхеля, к базисной терапии среднетяжелого АтД позволяет быстрее купировать клинические проявления обострения аллергического процесса. Ключевые слова: дети, атопический дерматит, энтеросорбенты.

Efficacy of Enterosorbent Based on Pectin, Inulin and Fennel Extract in Treating Children with Atopic Dermatitis: «Case-Control» Prospective Study

Elena I. Danilova, Oksana Yu. Trusova, Anton N. Roschupkin, Zinaida A. Veterkova, Ekaterina I. Golovacheva, Tatiana N. Ignatova
Orenburg State Medical University, Orenburg, Russian Federation

Background: Atopic dermatitis (AD) is an important issue, significance of which is determined by the incidence increase, chronic, relapsing course of the disease, and poor treatment efficacy. Objective: Our aim was to study clinical efficacy of enterosorbent based on pectin, inulin and fennel extract in combined AD treatment in children. Methods: «Case-control» prospective study included children from 3 to 11 years admitted to hospital with moderate AD. Results: 20 patients included in the study took enterosorbent in addition to the basic therapy, 20 patients had only basic therapy. Compared groups were matched by sex, age, and AD severity by SCORAD scale. Cutaneous AD manifestations in the main group were arrested average over the period of 3.4 ± 1.2 days, in the control group — of 4.7 ± 1.5 days (p < 0.001), skin itch — of 4.0 ± 0.9 and 6.8 ± 1.4 days (p < 0.001), skin dryness — of 9.8 ± 1.1 and 12.3 ± 1.6 days, respectively (р < 0.001). Conclusion: Adding enterosorbent containing pectin, inulin and fennel extract to the basic therapy of moderate AD makes it easier to arrest the clinical manifestations of an acute allergic process. Key words: children, atopic dermatitis, enterosorbents.

ОБОСНОВАНИЕ

В последнее десятилетие отмечается резкое увеличение распространенности аллергических заболеваний: в некоторых странах они диагностируются у 30% населения [1]. В России распространенность атопического дерматита (АтД) составляет от 5,2 до 15,5 случаев на 100 тыс. детского населения [1, 2].

По современным представлениям, АтД — мульти-факториальное заболевание, формирование которого тесно связано с генетическими дефектами иммунного ответа [3]. В реализации наследственной предрасположенности к развитию АтД патогенетическое значение имеют высокий уровень антигенной нагрузки на плод, связанный с патологическим течением беременности и родов, нарушения нутритивного статуса матери во время беременности и кормления грудью, позднее прикладывание к груди с ранним переводом на искусственное вскармливание, раннее введение в рацион прикорма и продуктов, не соответствующих возрасту ребенка [3, 4]. Несомненна роль и таких факторов, как частые вирусные и паразитарные инфекции, наличие очагов хронической инфекции у детей, функциональные нарушения нервной системы, психоэмоциональные расстройства, нейрососу-дистые нарушения, аллергические заболевания, нерациональное питание в более старшем возрасте, различные интоксикации [5].

Существенными факторами риска АтД являются также нарушения экологии и микроокружения ребенка [4]. Значение имеет органическая и функциональная патология органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): ферментопатии, хеликобактерная инфекция, нарушения микробиоценоза кишечника. Возникающие при этом нарушения вызывают повреждения пищеварительного барьера слизистой оболочки ЖКТ, что приводит к увеличению проницаемости слизистой оболочки для аллергенов, их усиленному всасыванию, развитию сенсибилизации и реализации аллергического воспаления в коже [5]. Способствует этим процессам также и дисбиоз кишечника, поскольку нормальная микрофлора кишечника играет важнейшую роль в становлении иммунной системы ребенка и обладает протективным действием в случае формирования атопии [6].

Выведение аллергенов и продуктов аллергической реакции из организма является одним из основных мероприятий, рекомендованных при терапии детей с АтД, особенно при осложненном течении заболевания, быстрой манифестации процесса и раннем поступлении больного ребенка в клинику [7, 8]. С этой целью часто прибегают к энтеросорбции — методу лечения, основанному на способности энтеросорбентов связывать и выводить из организма различные экзогенные вещества, микроорганизмы и их токсины, промежуточные и конечные продукты обмена веществ, накапливающиеся в просвете ЖКТ. Более того, на фоне энтеросорбции происходит повышение функциональной активности клеточного и гуморального иммунитета, увеличивается число Т лимфоцитов, уменьшается степень выраженности эозинофилии, снижается содержание циркулирующих иммунных комплексов, уменьшаются зуд кожного покрова и отек, а также снижаются частота и тяжесть приступов бронхиальной астмы [4].

Энтеросорбенты — препараты медицинского назначения, обладающие высокой сорбционной емкостью, не разрушающиеся в ЖКТ и способные связывать экзо-и эндогенные вещества путем адсорбции, ионообмена или комплексообразования. Существенным является то, что сорбенты влияют на адсорбцию токсинов [6], что дополняет терапевтический эффект энтеросорбента при его применении у пациентов с АтД. Основными показаниями к применению энтеросорбентов у детей, страдающих АтД, являются: обострение течения основного заболевания, наличие сопутствующей патологии органов ЖКТ, среднетяжелое и тяжелое течение АтД с выраженной интоксикацией [6].

Целью нашего исследования было изучить клиническую эффективность энтеросорбента на основе пектина, инулина и экстракта фенхеля при комплексном лечении детей с АтД.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено проспективное сравнительное исследование с дизайном «случай-контроль». Распределение по группам осуществляли в соответствии с порядком поступления в стационар. Первый и последующие пациенты с нечетными порядковыми номерами включались в группу «Базисная терапия + энтеросорбент», пациенты с четными порядковыми номерами — в группу базисной терапии.

Критерии соответствия

Критерии включения в исследование:

• ранее подтвержденный диагноз АтД средней степени тяжести (индекс SCORAD — не менее 30 баллов [9]);

• возраст от 3 до 11 лет;

• комплаентные, по мнению исследователей, родители детей с АтД.

• непереносимость отдельных компонентов препарата (энтеросорбента) в анамнезе;

• аллергические реакции на растения семейства зонтичных (в связи с возможной аллергией на экстракт семян фенхеля), а также яблоки, пыльцу березы, пыльцу полыни (в связи с возможной перекрестной аллергией на пектин, выделяемый из яблок);

• тяжелые психические, неврологические, эндокринологические, сердечно-сосудистые, печеночные и почечные заболевания в анамнезе;

• хронические инфекционные заболевания (туберкулез, вирусные гепатиты, ВИЧ и т. п.);

• острая стадия любого сопутствующего заболевания;

• участие в другом клиническом исследовании;

• невозможность или нежелание родителей дать информированное согласие на участие в исследовании или на выполнение условий его протокола.

Условия проведения

Исследование проведено на базе соматического и гастроэнтерологического отделения ГКБ № 6 г. Оренбурга в период с марта по апрель 2016 г.

Описание медицинского вмешательства

Всем детям, включенным в исследование, после первого осмотра была назначена базисная терапия, включавшая лоратадин в соответствующей возрасту дозировке (согласно инструкции по применению препарата), местные глюкокортикостероиды — мометазон 0,1% (мазь), элиминационную диету, гипоаллергенный режим.

Детям основной группы помимо базисной терапии назначали энтеросорбент на основе пектина, инулина и экстракта фенхеля в течение 14 сут, по 3 саше/сут. Содержимое саше перед приемом растворяли в 50-75 мл воды.

Таблица 1. Активные компоненты энтеросорбента и их дозирование для ежедневного приема

Активные вещества

Содержание в 3 саше, г

Вспомогательные вещества

Антислёживающий агент — диоксид кремния аморфный

Экстракт семян фенхеля

Примечание. * — 18% от суточной потребности в пищевых волокнах для детей старше 3-х лет, согласно MP 2.3.1.2432-08 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации» [10].

Исходы исследования

Эффективность терапии оценивали по степени выраженности кожных проявлений АтД в соответствии со значениями индекса SCORAD, рекомендованного Европейской рабочей группой по АтД [7]. Индекс включает оценку распространенности высыпаний, характер сыпи (эритема, отек, мокнутие, экскориации, лихенификации, а также сухость и выраженность субъективных симптомов — зуд, обусловленная АтД бессоница) за прошедшие 4 нед от начала лечения. Общую оценку по шкале SCORAD рассчитывали по формуле:

А/5 + 7В/2 + С,

где А — показатель распространенности кожного процесса в единицах площади пораженной кожи (% от общей площади поверхности тела), рассчитанный по правилу «девятки»; В — показатель интенсивности клинических проявлений, рассчитанный для 6 признаков болезни (эритема, отек/папулы, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость кожи) с оценкой от 0 до 3 баллов (0 — отсутствует, 1 — слабо выражен, 2 — выражен умеренно, 3 — выражен резко); С — показатель выраженности зуда кожного покрова и нарушений сна, определенный по шкале-линейке: пациенту или его родителям предлагалось указать значение в пределах десятисантиметровой линейки, соответствующее, по их мнению, степени выраженности зуда и нарушений сна, в среднем за последние 3 сут (сумма баллов может варьировать от 0 до 20). Возможный диапазон суммы баллов по шкале SCORAD составляет от 0 (клинические проявления поражения кожи отсутствуют) до 103 (максимально выраженные проявления АтД). При значении индекса SCORAD до 20 баллов течение АтД определяют как легкое, от 20 до 40 баллов — как средней тяжести, выше 40 баллов — как тяжелое. Также оценку эффективности терапии проводили по длительности купирования гастроэнтерологических проявлений и лабораторным данным (эозинофилия в клиническом анализе крови) до и после лечения.

Планируемая и фактически осуществленная продолжительность исследования составила 1 мес непрерывного наблюдения каждого пациента. Для оценки эффекта от проводимой терапии осмотры проводили ежедневно.

Этическая экспертиза

Протокол исследования на одобрение в этический комитет не подавался. Включение пациентов в исследование осуществлялось после получения письменного согласия их родителей/официальных представителей.

Статистический анализ

Размер выборки предварительно не рассчитывался. Для проведения статистического анализа в нашем исследовании были применены программы STATISTICA v. 10.0 (StatSoft Inc., США). В статистическом анализе были использованы следующие форматы описания количественных данных: общее число детей, доля детей (%), средняя продолжительность заболевания и время купирования симптомов (сут). При анализе данных были использованы t-критерий Стьюдента для парных выборок и критерий МакНемара.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Характеристика участников исследования

В исследование включены 40 детей с АтД средней степени тяжести в возрасте от 3 до 11 лет (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика пациентов, участвовавших в исследовании

А.А. Алексеева, к.м.н., врач аллерголог-иммунолог, старший научный сотрудник отделения восстановительного лечения детей с аллергическими болезнями и заболеваниями органов дыхания НИИ ПП и ВЛ.
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Атопический дерматит (АД) относится к числу распространенных аллергических болезней у детей и приобретает все большее медико-социальное значение. Существенным фактором риска является патология органов желудочно-кишечного тракта, особенно дисбиоз кишечника, который выявляется у 89–94,1% детей, больных атопическим дерматитом. Свидетельством этому служат как взаимосвязь степени выраженности дисбиоза с тяжестью клинических проявлений АД, так и то, что целенаправленное воздействие на микрофлору кишечника приводит к повышению эффективности лечения основного заболевания. В протоколы лечения атопического дерматита у детей наряду с элиминационной диетой, приемом антигистаминных средств, местной терапией в течение многих десятилетий включают энтеросорбенты. Особенно эффективными являются лекарственные средства, содержащие пребиотики и сорбенты. В статье представлен широкий опыт применения пребиотика со свойствами сорбента (препарат Лактофильтрум) в комплексной терапии атопического дерматита у детей.
Ключевые слова: энтеросорбенты, пребиотики, атопический дерматит, дисбиоз кишечника.

Проблема атопического дерматита приобретает в последние годы все большее медико-социальное значение, т.к. распространенность заболевания неуклонно растет. Атопический дерматит относится к числу распространенных аллергических болезней у детей и представляет собой хроническое воспалительное заболевание кожи, сопровождающееся зудом, обусловленное воздействием на сенсибилизированный организм ребенка различных аллергенов [1]. В типичных случаях заболевание начинается в раннем детском возрасте, может продолжаться или рецидивировать в зрелом возрасте и привести к физической и эмоциональной дезадаптации пациента. За последние три десятилетия распространенность заболевания, по данным эпидемиологических исследований, возросла и составляет в развитых странах, по мнению разных авторов, 10– 15% у детей в возрасте до 5 лет и 15–20% у детей школьного возраста [2].

Атопический дерматит — мультифакториальное заболевание, которое в большинстве случаев развивается у лиц с наследственной предрасположенностью и часто сочетается с другими аллергическими болезнями (бронхиальная астма, аллергический ринит, пищевая аллергия, рецидивирующие кожные инфекции), немаловажно и отрицательное влияние неблагоприятных воздействий внешней среды. Существенным фактором риска АД является патология органов желудочно-кишечного тракта, особенно дисбиоз кишечника, который выявляется у 89–94,1% детей, больных атопическим дерматитом [3–5]. Несомненно, кишечная микрофлора в силу большой функциональной нагрузки не может не участвовать в процессах патологических расстройств при АД.

Свидетельством этому служат как взаимосвязь степени выраженности дисбиоза с тяжестью клинических проявлений атопического дерматита, так и то, что целенаправленное воздействие на микрофлору кишечника приводит к повышению эффективности лечения основного заболевания [3, 6, 7]. Кроме того, рост заболеваемости атопическим дерматитом происходит параллельно с широким распространением кишечного дисбиоза в период новорожденности. Это может быть связано с тем, что нарушению микроэкологии кишечника и возникновению аллергических реакций способствуют одни и те же факторы. Среди них значительное место занимает лишение ребенка грудного молока с первых дней жизни, ранний перевод на смешанное и искусственное вскармливание, расширение спектра лекарственных препаратов, широкое внедрение химии в быт, неблагоприятная окружающая среда и т.д. [6].

В состав флоры содержимого толстого кишечника входят анаэробные и аэробные бактерии. Нормальная микрофлора на 95% состоит из анаэробных видов бактерий, главными из которых являются бифидобактерии и лактобактерии. Аэробные бактерии, представленные кишечными палочками, энтерококками и др., составляют сопутствующую микрофлору. К остаточной микрофлоре относят стафилококки, клостридии, протей, грибы. Самые многочисленные и незаменимые представители полезной микрофлоры — это бифидобактерии.

Бифидобактерии стимулируют перистальтику, предупреждая нарушения стула, повышают эффективность факторов иммунитета организма, инактивируют некоторые канцерогены и вырабатывают витамины. Типичными продуктами жизнедеятельности бифидобактерий являются молочная, уксусная, муравьиная и янтарная кислоты, аминокислоты и белки, витамины В₁, В₂, К, никотиновая, пантотеновая и фолиевая кислоты, пиридоксин, цианокобаламин. Производя молочную и уксусную кислоту, они препятствуют размножению патогенных микроорганизмов. Бифидобактерии стимулируют лимфоидный аппарат человека и участвуют в процессе синтеза иммуноглобулинов. В клеточной стенке данных бактерий содержится большое количество мурамил-дипептида, который активирует образование В- и Т-лимфоцитов и макрофагов. Указанные бактерии являются естественными биосорбентами и способны накапливать значительное число соединений тяжелых металлов, фенолы, формальдегиды и другие токсичные вещества, попадающие в организм хозяина из окружающей среды и влияющие на снижение иммунитета [3, 8]. Еще одна группа полезных микроорганизмов — лактобактерии, без участия которых нельзя представить нормальную жизнедеятельность организма. Лактобациллы заселяют организм новорожденного в раннем постнатальном периоде. Средой обитания лактобацилл являются различные отделы желудочно-кишечного тракта, начиная с полости рта и кончая толстой кишкой. Лактобациллы (Lactobacillus acitophilus) обеспечивают своевременное опорожнение кишечника. Эти бактерии стимулируют образование IgА, которые, особенно в раннем детском возрасте, нейтрализуют пищевые аллергены и уменьшают их всасывание в кишечнике [8–10]. Кроме прямого влияния лактобактерий на сенсибилизацию при атопическом дерматите, в настоящее время доказано опосредованное воздействие дисбиоза кишечника на состав микрофлоры кожи при АД: снижение содержания лактобактерий в кишечнике приводит к повышению уровня Staphylococcus epidermidis на коже, которые являются дополнительным источником аллергизации организма [11, 12].

Под дисбиозом понимают состояние экосистемы, при котором нарушается функционирование ее составных частей и механизмов их взаимодействия (в зарубежной литературе применяется термин «Bacterial overgrowth syndrome» — «синдром избыточного бактериального роста», включающий в себя изменение количественного и видового состава микроорганизмов, характерных для биотопа). Дисбиотические состояния приводят к изменениям в количественном и качественном составе микрофлоры человека, что создает условия для реализации вирулентного действия условно-патогенных микроорганизмов, обычно обнаруживаемых в содержимом кишечника в небольших количествах. Обильно развивается гнилостная или бродильная флора, грибы, преимущественно рода Candida, в кишечнике могут обнаруживаться микроорганизмы, в норме нехарактерные для него. Они не способны выполнять многие физиологические функции, присущие нормальной микрофлоре, как результат — утрачивается способность инактивировать токсические продукты кишечного содержимого, нарушается поглощающая способность кишечника [3, 8]. Это, как правило, приводит к нарушению ферментного статуса пищеварительного тракта, создавая условия для развития патологии полостного, пристеночного и мембранного пищеварения и всасывания. Наблюдается повышенное поступление бактериальных и инфекционных аллергенов в организм ребенка. Значительно повышенная антигенная стимуляция недорасщепленными макромолекулами пищевых веществ и бактериальными аллергенами при слабости иммунного ответа и неспособности организма к элиминации комплексов антиген-антитело приводит к отягощению атопического дерматита [12]. Известно, что кожа имеет физиологическую связь с различными органами и системами организма человека и является своеобразным экраном, отражающим многие патологические процессы. В генезе атопического дерматита важная роль принадлежит пищевой сенсибилизации.

Обязательным условием коррекции дисбиоза кишечника является выявление и устранение причины его возникновения, а также эффективная терапия основного заболевания [13, 14].

В связи с этим принципы лечения атопического дерматита включают воздействие на основные звенья патогенеза аллергического воспаления и устранение аллергена. Оптимальные рекомендации по терапии ребенка с атопическим дерматитом должны включать следующие основные позиции:
1) мероприятия по устранению аллергена (элиминационная диета и изменения аллергенного окружения);
2) сеансы психотерапии;
3) наружную терапию (увлажняющие и смягчающие средства; топические глюкокортикоиды; топические ингибиторы кальциневрина; антисептики и местные антибактериальные препараты при осложненных формах);
4) системное лечение (антигистаминные препараты, стабилизаторы тучных клеток; антибактериальная терапия; энтеросорбенты, при тяжелом течении — системная иммуномодулирующая терапия) [15].
В протоколы лечения атопического дерматита у детей наряду с элиминационной диетой, приемом антигистаминных средств, местной терапией в течение многих десятилетий включают энтеросорбенты.

Сорбенты выводят из организма токсичные вещества и уменьшают метеоризм, как правило, наблюдающийся при дисбиозе. Показано также, что аутомикроорганизмы обеспечивают более быстрое восстановление нормального состояния микрофлоры кишечника, чем вводимые извне [16]. Основой пребиотиков являются препараты, содержащие бифидогенные факторы, стимулирующие рост и развитие полезных бактерий (лактулоза, соевый олигосахарид, ксилобиоза и др.). В практике хорошо зарекомендовали себя препараты, содержащие лактулозу. Идеальным сочетанием являются лекарственные средства, содержащие пребиотики и сорбенты.

В последние годы активно используются препараты на основе гидролизного лигнина — природного полимера растительного происхождения, продукта переработки древесины хвойных и лиственных пород деревьев. К таким препаратам относится пребиотик со свойствами сорбента Лактофильтрум (ОАО «Сти-Мед-Сорб», Россия) — комплексный препарат, содержащий гидролизный лигнин и лактулозу. Действие лигнинов основано на способности сорбировать и прочно удерживать токсины экзогенного и эндогенного происхождения, патогенные микроорганизмы, присутствующие в энтеральной среде. Лигнины обладают более высокой сорбционной емкостью по сравнению с другими сорбентами. Это обусловлено наличием в них не только активной поверхности частиц, но и развитой пористой системы. Лигнины не травмируют слизистую оболочку кишечника и обладают репаративными свойствами по отношению к ней [17, 18]. Лактулоза, входящая в состав Лактофильтрума, является синтетическим дисахаридом. Она не подвергается расщеплению ферментами в тонком кишечнике. Активное вещество лактулозы начинает действовать в толстой кишке, где под влиянием кишечной микрофлоры трансформируется в низкомолекулярные органические кислоты, в основном молочную, уксусную, масляную и пропионовую. Благодаря подкислению кишечного содержимого подавляется рост гнилостной и болезнетворной микрофлоры, увеличивается осмотическое давление в просвете толстой кишки. Важно также, что лактулоза не сорбируется на поверхности лигнина, т.к. ее молекула невелика по размеру и несет на своей поверхности (как и большинство активных групп лигнина) отрицательный заряд [19, 20]. Особенностью комплекса пребиотика (лактулозы) и сорбента (лигнина) является суммарный эффект, направленный на формирование оптимального микробиоценоза кишечника [21]. Кроме того, препарат имеет существенное преимущество перед другими энтеросорбентами — он представлен не в виде порошка или геля, что затрудняет дозирование, а в таблетированной форме, существенно улучшающей его органолептические свойства.

В 2002 г. в отделении аллергологии Научного центра здоровья детей РАМН проводилось исследование, целью которого был анализ эффективности препаратов Фильтрум (препарат растительного происхождения, получаемый из гидролизного лигнина) и Лактофильтрум в комплексной терапии детей с атопическим дерматитом и бронхиальной астмой [22]. Было обследовано 30 детей с атопическим дерматитом в возрасте от 3 до 15 лет (18 девочек и 12 мальчиков). Степень тяжести определялась с помощью шкалы SCORAD. Практически у всех детей (более 70%) имелась сопутствующая патология желудочно-кишечного тракта. Обследованные пациенты были разделены на две группы. Первая группа в составе комплексной терапии получала препарат Фильтрум, вторая — Лактофильтрум. Препараты назначались в течение 2 нед за час-полтора до еды. В результате исследования была отработана оптимальная терапевтическая дозировка препаратов. На фоне проводимого лечения препаратами отмечалась более выраженная положительная динамика со стороны клинических проявлений атопического дерматита. Так, в первой группе, получавшей Фильтрум, купирование гиперемии составило в среднем 3,5 ± 1 день, в контрольной группе 4,7 ± 1,5 дня (p Другое исследование проводилось в 2009 г. на базе Курского государственного медицинского университета, в котором принимали участие 96 детей в возрасте от 3 до 6 лет, страдающих атопическим дерматитом [23]. Пациенты были разделены на 3 группы, в зависимости от применяемой терапии. Детям I группы (n = 30) в качестве традиционной терапии назначали антигистаминные, мембраностабилизирующие и витаминные препараты, а также ингибиторы кальциневрина. Дети II группы (n = 33) дополнительно к указанным препаратам получали Лактофильтрум 0,5 мг 3 раза в день, 10 дней. Детям III группы (n = 33) кроме того назначали препарат Гепон (является иммуномодулятором и оказывает противовирусное действие). У пациентов второй и третьей групп клиническая ремиссия наступала в среднем на 3–6 сут раньше, нежели у пациентов первой группы. Во всех группах на фоне проведенного лечения выявлены признаки нормализации функции желудочно-кишечного тракта. Оценка терапевтической эффективности проводилась на основании динамики клинических проявлений (индекс SCORAD), а также показателей иммунного статуса. В группе детей, получавших Лактофильтрум и Гепон, выявлено статистически достоверное снижение индекса SCORAD. Переносимость Лактофильтрума и Гепона в представленых дозах была хорошей у всех детей. Побочных реакций не выявлено. Следовательно, включение указанных препаратов в комплексное лечение атопического дерматита у детей дошкольного возраста способствует более быстрому наступлению клинической ремиссии, более выраженной динамике симптомов нарушения гастроинтестинальной системы и коррекции иммунологических показателей. Высокая терапевтическая и иммуномодулирующая эффективность, отсутствие осложнений и побочных реакций при их применении позволяют рекомендовать эти препараты в комплексном лечении детей дошкольного возраста, страдающих атопическим дерматитом.

Учитывая, что кишечная микрофлора может участвовать в поддержании патологических расстройств при атопическом дерматите, для коррекции дисбиоза кишечника у детей с АД целесообразно использование средств, содержащих пребиотики и энтеросорбенты (препарат Лактофильтрум).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Bos J.D., Sillevis Smitt J.H. Atopic dermatitis. YEADV. 1996; 7: 101–114. Consensus Conference on Pediatric Atopic Dermatitis. J. Am. Acad. Dermatol. 2003; 49: 1088–1095.
2. Гущина Н.С. Совершенствование лечения и реабилитации детей младшего школьного возраста, больных атопическим дерматитом, в условиях санаторно-лесной школы. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва. 1996. 30 с.
3. Жадамбаа С-Э., Батбаатар Г., Горшкова Г.В. Основные факторы, влияющие на течение атопического дерматита. IV Annual Meeting of Mongolian Society of allergology and International Educational Exchange Program American Academy of Allergy, Asthma and immunology. Ulaanbaatar. 2006. P. 15–16.
4. Смирнова Г.И. Современные принципы патогенетической терапии атопического дерматита у детей. Вопросы современной педиатрии. 2006; 5 (2): 50–56.
5. Плаксина И.А. Распространенность и клинико-иммунологические особенности течения атопического дерматита, сопровождающегося дисбиозом кишечника. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Краснодар. 2007. С. 21.
6. Тучков Д.Ю. Синдром диареи при атопическом дерматите у детей раннего возраста. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Оренбург. 2004. С. 20.
7. Ардатская М.Д., Минушкин О.Н. Современные принципы диагностики и фармакологической коррекции. Гастроэнтерология, прилож. к журналу. Consilium Medicum. 2006; 8 (2).
8. Суворова К.Н., Куклин В.Т., Рукавишникова В.М. Детская дерматовенерология. Казань. 1996. 441 с.
9. Cremonini F. et al. Meta-analysis: the effect. Aliment. Pharmacol. Ther. 2002; 16: 1461– 1467.
10. Фокина Р.А. Особенности течения атопического дерматита в условиях Якутии у детей и подростков в сравнительном аспекте. Дальневосточный медицинский журнал. 2007; 18–19.
11. Галлямова Ю.А. Атопический дерматит и дисбактериоз. Лечащий врач. 2010; 10.
12. Куваева И.Б., Ладодо К.С. Микроэкологические и иммунные нарушения у детей. Москва. 1991.
13. Пинегин Б.В., Мальцев В.Н., Коршунов В.М. Дисбиозы кишечника. Москва. 1984.
14. Потемкина A.M. Атопический дерматит у детей, профилактика, лечение, диспансеризация. Казань. 1999. 40 с.
15. Nancy T.W. Probiotics. American J. of Health-System Pharmacy. 2010; 67 (6): 449–458.
16. Бондаренко В.М., Учайкин В.Ф., Мурашова А.О., Абрамов Н.А. Дисбиоз. Современные возможности профилактики и лечения. Москва. 1995.
17. Gibson G.B., Wang X. Bifidogenic properties of different types of fructooligosaccharides. Food Microbiol. 1994; 11: 491–498.
18. Duffy L.C., Zielezny M.A., Riepenhoff-Talty M. et al. Effectiveness of Bifidobacterium bifidum in experimentally induced MRV infection: dietary implications in formulas for newborn. Endocr Regulations. 1993; 27: 223–229.
19. Ballongue J., Crociani J., Grill J.P. In vitro study of the effect of lactulose and lactitol on growth and metabolism of intestinal bacteria. Gut. 1995; 37 (Suppl. 2): A48.
20.Bezkorovainiy A., Miller-Catchpole R. Biochemistry and physiology of bifidobacteria. Boca Raton: CRC Press. 1989. Р. 226.
21. Портнова И.В., Гамалеева А.В., Ревякина В.А. Энтеросорбенты в терапии аллергических заболеваний у детей. Лечащий врач. 2002; 4: 27.
28. Сароян А.С., Силина Л.В. Опыт применения лактофильтрума и гепона при атопическом дерматите у детей дошкольного возраста. Сборник тезисов НАДК. Уфа. 2009.

Читайте также: