Энтеральные смеси при ожогах

Обновлено: 25.04.2024

При обширных ожогах возникает заболевание всего организма.

1) способствовать нормализации резко нарушенного обмена веществ, прежде всего белкового, водно-солевого, витаминного;

2) уменьшить явления интоксикации организма;

3) повысить сопротивляемость организма к инфекции;

4) способствовать восстановлению поврежденных тканей.

При ожоговой болезни потребность в пищевых веществах повышена из-за усиленного их расхода в связи с изменением обменных процессов и потерь через раневую поверхность. Организм обедневает белками, минеральными солями, жидкостью, витаминами. Может возникнуть метаболический ацидоз. Усвоение пищевых веществ ухудшается. Угнетаются функции органов пищеварения, снижается аппетит.

При тяжелой ожоговой болезни больные теряют ежедневно 0,8 — 1 кг массы тела и 100—150 г белка. Энерготраты организма больных с ожогами III—IV степени в остром периоде болезни умеренно увеличены. Расход энергии возрастает при высокой температуре, перевязках, мышечном напряжении при вынужденном положении, поэтому энергоценность рациона должна составлять 2500—2800 ккал при высоком содержании белка (110—130 г), железа и витаминов (в 1,5—2 раза выше физиологических норм). При более высокой энергоценности рациона пища потребляется не полностью и часть содержащегося в рационе белка не используется.

В первые дни болезни при тяжелом состоянии показано питание с максимальным механическим щажением по типу нулевых диет. Целесообразно полное или дополнительное зондовое питание (см. «Зондовые диеты»). Большое значение имеет включение в рацион высокопитательных специальных диетических продуктов — белкового и противоанемического энпитов, инпитана, оволакта, унипитов и др. (см. «Консервы и концентраты»). В связи с угнетением аппетита целесообразно применение веществ, улучшающих вкус и запах пищи.

После выхода из тяжелого состояния показаны диеты с умеренным механическим щажением. В основу построения рациона лучше всего положить диету № 11. В рационах, комплектующихся из обычных пищевых продуктов, уменьшают количество хлеба, крупы, макаронных изделий и увеличивают молочные продукты (творог, сыр), яйца, мясо, рыбу. Энергоценность рациона может достигать 3200—3400 ккал, а содержание белка — 130— 135 г. Такое высокое количестве белка особенно важно при лечении ожоговых больных кортикостероидными и анаболическими гормонами (см. «Особенности лечебного питания при лекарственной терапии»). В дальнейшем больных переводят на питание с обычной кулинарной обработкой продуктов, но в диете сохраняют повышенное количество белков, витаминов, железа и умеренное увеличение жиров

По данным ожогового центра Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И. И Джанелидзе, применение ранней нутриционной поддержки в комплексе интенсивной терапии пострадавших с шокогенной термической травмой способствует более раннему купированию синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма, ускорению (в среднем на 4–5 дней) начала отторжения ожогового струпа и формирования грануляций, более ранней готовности ран к пластическому восстановлению кожного покрова, а также лучшему приживлению пересаженных кожных лоскутов. При этом у пострадавших наблюдалось снижение частоты развития пневмонии на 11,5 % и уменьшение летальности на 12,2 %.

Тяжелая термическая травма сопровождается выраженной дисфункцией практически всех систем организма. При этом у большинства пострадавших имеет место продолжительная дезорганизация деятельности всей трофической цепи, что сопровождается не только структурными, но и глубокими метаболическими нарушениями с развитием выраженного синдрома гиперметаболического гиперкатаболизма. Это приводит к быстро прогрессирующей потере массы тела, истощению висцерального пула белка и иммуносупрессии. Имеется прямая корреляционная взаимосвязь между трофической обеспеченностью этой категории пострадавших и их летальностью — чем выше энергетический дефицит, тем чаще у них наблюдается развитие тяжелой полиорганной несостоятельности и летальный исход.

Совершенно очевидно, что интенсивная терапия всех критических состояний, в том числе и термической травмы, неразрывно связана с проведением мероприятий, направленных на коррекцию нарушений метаболизма и прерывание катаболической фазы обмена веществ, что достигается своевременным назначением и оптимизацией активной нутриционной поддержки больных на всех этапах их лечения.

Следует отметить, что обязательным условием эффективности проводимой нутриционной поддержки является предварительное купирование грубых расстройств водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия, восполнение при гиповолемии дефицита ОЦК, устранение расстройств центральной гемодинамики и кислородного обеспечения организма.

Этапный протокол нутриционной поддержки пострадавших с шокогенной термической травмой

I. Шоковый период

Первый этап

Основные задачи:

сохранение и поддержка моторно-эвакуаторной функции ЖКТ как основного фактора противодействия активной контаминации кишечной микрофлоры в проксимальные отделы кишечника;
обеспечение минимальной регенераторной способности эпителиоцитов кишечника и его барьерной функции (минимизация явлений транслокации микробов и их токсинов в кровь);
проведение более физиологичной интестинальной регидратации пострадавших и поддержка гомеостазирующей функции тонкой кишки, тесно взаимосвязанной с ОЦК.

Нормоволемическая регидратация.
Установка назогастрального зонда, промывание (лаваж) желудка и эвакуация желудочного содержимого.
Определение состояния моторно-эвакуаторной функции желудка путем введения болюса с глюкозо-электролитным раствором (ГЭР) в объеме 200 мл с последующим контролем остатка через 1 час. При остатке менее 100 мл ( < 50 % введенного объема) проба считается положительной — возможен переход к активной назогастральной регидратации пациентов. При остатке более 100 мл проба оценивается как отрицательная — вводится повторный болюс (200 мл) с добавлением 300 мг эритромицина (прокинетический эффект). Через 1 час открывается зонд и оценивается величина остатка. В случаях повторно отрицательной пробы, что бывает крайне редко, следует перейти к лаважу желудка холодным ГЭР (стимуляцией желудочного водителя ритма), который проводится до восстановления его моторики.
При положительной болюсной пробе назначается активная регидратация пострадавших через назогастральный зонд путем непрерывного капельного введения ГЭР (1 пакет регидрона на 1 литр воды + аскорбиновая кислота 1 г + янтарная кислота 1 г) с нарастающей каждые 2–3 часа скоростью от 2 до 3–4 мл/мин (от 120 до 180–240 мл/час) под контролем остатка. Переход к большему объему введения ГЭР осуществляется при остатке менее 50 % от количества введенной за 1 час жидкости. Среднесуточный объем чреззондовой гидратации пострадавших (при отсутствии явлений гастростаза) может составлять в первые сутки 2,5–3 литра (в среднем 20–30 мл/кг).
Одновременно проводится коррекция объема внутривенной гидратации с учетом количества введенной через назогастральный зонд жидкости.

Показателями адекватности ИТТ и противошоковых мероприятий в целом являются ЦВД, гематокрит и почасовой диурез.

Второй этап

(начиная со 2-х суток)

Основные задачи:

дальнейшая поддержка моторно-эвакуаторной активности ЖКТ;
обеспечение регенераторной трофики и структурной целостности слизистой оболочки желудка и кишечника;
профилактика острого эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной слизистой;
сохранение барьерной функции слизистой оболочки кишечника и контроль кишечного микробиоценоза;
поддержка ферментативной активности пищеварительных соков;
частичное субстратное обеспечение пострадавших.

Переход на непрерывное капельное введение полимерных изокалорических питательных смесей в объеме 50 мл/час с периодическими перерывами через каждые 4 часа на 30 минут.
Для поддержки нормального кишечного микробиоценоза изначально лучше применять изокалорические изонитрогенные питательные смеси, содержащие преимущественно растворимую клетчатку, обладающую пребиотическим (бифидо- и лактогенным) эффектом, а также метаболический пробиотик («Хилак Форте» по 2 мл × 4 р/сут).

изначально каждые 4 часа (очередной перерыв) следует проводить контроль остатка;
переход к большему объему введения питательных смесей осуществляется при наличии контрольного остатка, составляющего менее 50 % от введенного ее количества за 1 час;
последующая скорость введения питательных смесей определяется ее питательной плотностью, а также индивидуальной переносимостью, составляя от 50 до 120 мл/час;
в период перерыва зонд следует максимально использовать для гидратации пострадавшего;
при выборе полимерных питательных смесей предпочтение следует отдавать готовым к употреблению жидким эмульсионным стерильным растворам, особенно содержащим растворимые пищевые волокна;
при тяжелой термической травме (индекс Франко более 60 ед.), а также при дисфункции желудочно-кишечного тракта (гипомоторике, диарее) изначально целесообразно использовать полимерные питательные смеси, содержащие пищевые волокна;
при наличии исходной гипергликемии (более 10 ммоль/л) целесообразно сразу назначить полимерные питательные смеси типа «Диабет», при отсутствии таковых перейти на инсулиновое прикрытие;
при плохой переносимости полимерных питательных смесей (метеоризме, диарее, тошноте, рвоте) следует временно на 2–3 дня назначить олигомерные (полуэлементные) питательные смеси;
особенно активно энтеральная поддержка должна проводиться при ожогах верхних дыхательных путей и при проведении пострадавшему ИВЛ (профилактики нозокомиальной пневмонии).

II. Период ожоговой токсемии

Характеризуется выраженной интоксикацией, нарастающими явлениями гиперметаболического гиперкатаболизма, быстро прогрессирующей потерей массы тела и истощением висцерального пула белков, явлениями органной недостаточности, дизэлектремией, нарастающей анемией, а также высоким риском развития острого эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной слизистой.

Основные задачи осуществляемой нутриционной поддержки:

минимизация явлений гиперметаболического гиперкатаболизма и прогрессирующей иммуносупрессии;
сохранение трофического гомеостаза;
дальнейшее обеспечение структурной целостности и полифункциональной деятельности желудочно-кишечного тракта;
контроль кишечного микробиоценоза;
минимизация транслокации микробов и их токсинов в кровь;
проведение кишечной детоксикации;
обеспечение репаративных процессов.

Необходимый объем алиментации пострадавших — энергия 30–40 ккал/кг, белок 1,5–2 г/кг в сутки, витамины и минеральные вещества с коф. 1,5 от среднесуточной потребности (рекомендуются повышенные дозы аскорбиновой кислоты до 0,5–1 г/сут, тиамина до 5–10 мг/сут, пиридоксина до 5–10 мг/сут, токоферола до 400 МЕ, цинка до 30 мг/сут, селена до 200 мкг/ сут, омега-3 жирных кислот до 4 г/сут).
Максимальное использование пероральной алиментации больных путем назначения дополнительно к лечебному рациону методом сипинга высокобиологически ценных питательных смесей в количестве 500– 1000 ккал/сут (желательно в виде готовых жидких стерильных гиперкалорических гипернитрогенных растворов).
При необходимости чреззондовой алиментации пострадавшего, когда последний не может, не хочет или не должен питаться естественным путем, предпочтительнее использовать стерильные полимерные гиперкалорические гипернитрогенные питательные смеси, содержащие пищевые волокна.
При невозможности субстратного обеспечения больного указанными выше методами следует дополнительно назначить парентеральное питание.
При наличии выраженных явлений ПОН показано применение специальных метаболически направленных питательных смесей типа «Диабет», «Гепа», «Нефро» или «Ренал», «Пульмо».
Продолжить регулярный прием пробиотиков.

III. Период септикотоксемии

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

Характеризуется адинамической астенией, нарастающим ожоговым истощением и сохраняющейся полиорганной дисфункцией. Оптимизация нутриционной поддержки на данной стадии течения ожоговой болезни приобретает особую актуальность.

Основные задачи нутриционной поддержки:

купирование явлений гиперметаболического гиперкатаболизма;
активация анаболических и репаративных процессов;
стабилизация трофического гомеостаза.

Особенности реализации нутриционной поддержки:

Целесообразный объем алиментации пациентов — энергия 35–40 ккал/кг, белок 1,5–2 г/кг в сутки, витамины и минеральные вещества 1,5–2 среднесуточной потребности (повышенные потребности в некоторых витаминах см. Период ожоговой токсемии).
Основная реализация активной нутриционной поддержки должна осуществляться естественным пероральным путем (лечебный рацион + сипинг), а при недостаточности такового через назогастральный зонд в циклическом режиме алиментации в ночное время.
Для сипинга и зондового питания следует применять гиперкалорические гипернитрогенные питательные смеси с пищевыми волокнами.
При наличии выраженных явлений ПОН показано применение специальных метаболически направленных питательных смесей типа «Диабет», «Гепа», «Нефро» или «Ренал», «Пульмо».
Для сохранения барьерной функции кишечника и минимизации дисбиотических нарушений следует активно использовать специальные фармаконутриенты (глутамин, пре- и пробиотики).
Парентеральное питание должно применяться как дополнение к энтеральному доступу алиментации больных при невозможности оптимизации последнего.
Полное парентеральное питание следует назначать только при невозможности проведения энтерального питания, при этом необходимо настойчиво осуществлять энтеральную терапию с целью восстановления полифункциональной деятельности желудочно- кишечного тракта и полного перехода к энтеральному доступу алиментации больных.
При проведении «трехфлаконного» варианта парентерального питания следует использовать высокоазотсодержащие 10–15%-е растворы аминокислот, обладающие повышенной биологической ценностью (более 2,5) в сочетании с растворами глюкозы средней концентрации (20–25 %), а также жировыми эмульсиями. Перспективно применение жировых эмульсий с высоким содержанием омега-3 жирных кислот, оказывающих выраженный противовоспалительный эффект.
Соотношение парентерально вводимых белков, жиров и углеводов должно составлять 15, 30 и 55 % от общей энергетической ценности суточного рациона питания, а при наличии дыхательной недостаточности 20, 40 и 40 % соответственно.
При проведении полного парентерального питания предпочтительнее использовать готовые контейнеры «три в одном» с добавлением комплекса витаминов и микроэлементов.
Тяжелые термические поражения являются показанием для парентерального введения глутамина в виде дипептида L-аланина — L-глутамина в количестве 2–4 мл/кг в сутки, позволяющего поддерживать регенераторную трофику и барьерную функцию кишечника, а также уменьшить явления гиперкатаболизма и иммуносупрессии.

Приложение 1. Алгоритм выбора тактики нутриционной поддержки

Примечания:

Во всех случаях предпочтение следует отдавать естественному питанию в сочетании с дополнительным пероральным приемом высокобиологически ценных хорошо сбалансированных питательных смесей.
Показаниями для назначения искусственного питания пострадавшим (зондового или парентерального) являются все случаи, при которых пациенты по различным причинам не могут, не хотят или не должны получать пероральное питание, а также не могут достаточно питаться естественным путем.
При необходимости длительной алиментации пострадавших через назогастральный или назоинтестинальный доступ следует использовать силиконовые или полиуретановые зонды.
При необходимости длительного зондового питания (более 4 недель) показано наложение стомы.
Парентеральное питание должно назначаться только при полной невозможности использования энтерального доступа или невозможности достаточной алиментации пациентов другими доступными методами (сипингом, зондом).

IV. Период реконвалесценции

Основные задачи нутриционной поддержки:

оптимизация фактического питания больных в интересах более ранней реабилитации пациентов;
поддержка метаболизма в анаболическом режиме;
восстановление иммунного гомеостаза;
обеспечение кишечного эубиоза.

Объем рекомендуемой алиментации — энергия 40–50 ккал/кг, белок 1,8–2 г/кг в сутки, витамины и минеральные вещества 1,5 среднесуточной потребности, повысить на 2–3 месяца потребление (в 5–10 раз) витаминов С, В 6 , В 12 , фолиевой кислоты, пантотеновой кислоты, биотина, селена и цинка.
Для оптимизации питания использовать дополнительно к основному рациону современные гиперкалорические гипернитрогенные питательные смеси методом сипинга в количестве 600–900 ккал/сут.
Продолжить регулярное потребление на протяжении 3–6 месяцев про- и пребиотиков, а также фосфолипидов (лецитина) и омега-3 жирных кислот (рыбьего жира, льняного масла).

Адекватность проводимой нутриционной поддержки оценивается и корригируется на основании данных клинико-лабораторного мониторинга, включающего соматометрические показатели, клинические и биохимические анализы крови и мочи, а также оценку азотистого баланса.

// ПД

Мероприятия

Основная задача диетотерапии при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи — это своевременная коррекция нарушений обмена веществ. При обследовании пациента на первое место необходимо поставить оценку пищевого статуса в соответствии с данными антропологических, биохимических и иммунологических методов обследования. Следуя данной тактике лечения, можно не только индивидуально подойти к формированию пищевого рациона, но и провести эффективное лечение конкретного пациента.

Назначение диетотерапии при заболеваниях желез внутренней секреции (коды МКБ-10, L00-L99) проводится в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (зарег. в Минюсте России 24.01.2012, регистрационный № 23010) (А 25 — консервативные методы лечения).

Основные требования к диетотерапии при заболеваниях кожи

Разнообразие диетического рациона, адекватность макро- и микронутритивного состава и энергетической ценности динамике инфекционного процесса кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи.
На всех этапах лечения (стационарном, санаторном, амбулаторном) диетическая терапия должна быть дифференцированной в зависимости от течения, тяжести и стадии процесса, наличия осложнений.
Индивидуализация химического состава диеты за счет включения в рацион диетических (лечебных и профилактических) пищевых продуктов, смесей белковых композитных сухих, специализированных смесей для энтерального питания и биологически активных добавок (БАД) к пище.

Наиболее общими нарушениями при кожной патологии являются усиление перекисного окисления липидов и других свободно-радикальных процессов, ослабление антиоксидантной защиты и изменение синтеза простагландинов из полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК). Поэтому для профилактики и лечения заболеваний кожи питание больных обогащается макро- и микроэлементами и другими необходимыми биологически активными веществами (витаминами-антиоксидантами, ПНЖК семейства ω -3, пищевыми волокнами, полифенольными соединениями и др.).

Основные принципы диетотерапии при атопических дерматитах, крапивнице, псориазе, других заболеваниях кожи и подкожно- жировой клетчатки аллергической природы и аутоиммунной природы

Рекомендуется дробный режим питания, включающий 4–6-разовые приемы пищи. Последний прием пищи не позднее, чем за 2 часа до сна.
При выраженном обострении заболевания в первые 3–4 дня назначается гипокалорийная протертая диета на 1800 ккал (50–70 г белка, 40–60 г жиров, 250–300 г углеводов). Возможно включение в диету энтеральныхгипоаллергенных смесей. Исключаются все продукты, на которые сам пациент отмечает развитие аллергических реакций.
В остальных случаях количество углеводов, белков и жиров в диете должно соответствовать физиологической норме.
Исключаются простые сахара. Разрешается подслащивать пищу аспартамом, ацесульфамом калия.
Исключается сдоба, свежий дрожжевой хлеб, преимущественно дается хлеб из цельного зерна, подсушенный.
Исключение продуктов с высокой антигенной потенцией (яиц, цитрусовых, клубники, ананасов, курицы, шоколада, натурального кофе, какао, колбасных изделий, рыбы, крабов, манной крупы, креветок, томатов, орехов, грибов, молока и сливок).
Обогащение рациона ПНЖК семействаω-3, витамином D.
Восстановление баланса микронутриентов, особенное внимание необходимо обратить на нормализацию содержания витаминов С, P, A, Е, группы В, солей кальция. Необходимо достаточное введение в рацион фруктов и ягод (зеленых яблок, черники, сливы, клюквы, белой смородины, крыжовника, вишни), овощей (кабачков, капусты, огурцов, репы, тыквы, репы, брюквы).
Ограничение количества поваренной соли до 5–7 г/сут.
Ограничение экстрактивных веществ (исключаются крепкие мясные и рыбные бульоны, супы готовятся вегетарианские или на втором бульоне).
Ограничение продуктов, богатых пуринами: не рекомендуются мясные субпродукты (печень, почки, мозги, язык), мясо молодых животных (цыплята, телятина), бобовые (горох, бобы, фасоль, чечевица).
Обеспечение правильной технологической обработки продуктов и лечебных блюд, ограничение продуктов со свойствами неспецифических раздражителей (перца, горчицы, других пряностей, острых и соленых продуктов, исключение жареных блюд, консервированных продуктов, копченостей).

Основные принципы диетотерапии при инфекциях кожи и подкожной клетчатки

Задачи лечебного питания: повышение иммунобиологических защитных сил организма, стимуляция репаративных процессов, восполнение потерь белка, витаминов и минеральных солей, дезинтоксикация организма, уменьшение явлений воспалительной экссудации, улучшение окислительных процессов.

Рекомендуется дробный режим питания, включающий 4–6-разовые приемы пищи. Последний прием пищи не позднее, чем за 2 часа до сна.
Назначается диета с повышенным количеством белка до 110–120 г/сут, умеренным ограничением жиров до 70–90 г/сут, физиологическим содержанием углеводов 300–350 г/сут. Включение в состав пищевого рациона смесей белковых композитных сухих с целью белковой коррекции диетических блюд белком с высокой биодоступностью.
Исключаются продукты с высокой антигенной потенцией (яйца, цитрусовые, клубника, ананасы, шоколад, натуральный кофе, какао, колбасные изделия, рыба, крабы, креветки, орехи, грибы).
Обогащение рациона ПНЖК семействаω-3, витамином D.
Восстановление баланса микронутриентов, особенное внимание необходимо обратить на нормализацию содержания витаминов С, A, группы В, солей цинка и меди. Необходимо достаточное введение в рацион фруктов и ягод (зеленых яблок, черники, сливы, клюквы, белой смородины, крыжовника, вишни).
Ограничение количества поваренной соли до 6–8 г/сут.
Ограничение экстрактивных веществ (исключаются крепкие мясные и рыбные бульоны, супы готовятся вегетарианские или на втором бульоне).
Ограничение продуктов, богатых пуринами: не рекомендуются мясные субпродукты (печень, почки, мозги, язык), мясо молодых животных (цыплята, телятина), бобовые (горох, бобы, фасоль, чечевица).
Обеспечение наличия в рационе достаточного количества пищевых волокон для детоксикации. Хлеб дается преимущественно из цельного зерна, используются овощи — кабачки, капуста, огурцы, репа, тыква, репа, брюква.
Обеспечение правильной технологической обработки продуктов и лечебных блюд, ограничение продуктов со свойствами неспецифических раздражителей (перца, горчицы, других пряностей, острых и соленых продуктов, исключение жареных блюд, консервированных продуктов, копченостей).

Назначение диетотерапии при заболеваниях кожи и подкожно-жировой клетчатки

В зависимости от характера и стадии поражения кожи, подкожно-жировой клетчатки и придатков кожи выделяются несколько вариантов рационов лечебного питания (см. табл. 1).

Таблица 1. Химический состав и энергетическая ценность диеты для больных c инфекцией кожи, подкожно-жировой клетчатки и придатков кожи в зависимости от распространенности процесса

Вариант диеты	Белки, г	Жиры, г	Углеводы, г	Калорийность, ккал
ОВД	85–90	70–80	300–330	2170–2400
ВБД	110–120	80–90	300–350	2400–2700

Основной вариант стандартной диеты (ОВД)

Показания к применению: инфекционные поражения кожи и подкожно-жировой клетчатки в стадии выздоровления, другие заболевания кожи и подкожно- жировой клетчатки.

Общая характеристика: диета с физиологическим содержанием белка, нормальным количеством жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой. При назначении диеты больным с сопутствующим сахарным диабетом рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Ограничиваются экстрактивные вещества, поваренная соль (2–3 г/сут). Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном виде, на пару. Температура пищи — от 15 до 60–65 °С. Свободная жидкость — 1,5–2 литра в сутки. Ритм питания дробный, 4–6 раз в день.

Химический состав: белки — 85– 90 г, в том числе животные 40–45 г; жиры общие — 70–80 г, в том числе растительные — 25–30 г; углеводы общие — 300–330 г, пищевые волокна — 20–25 г. Энергетическая ценность — 2170–2400 ккал. Содержание витамина А не менее 2,5 мг, витамина D не менее 0,04 мг, витамина В 1 не менее 5 мг.

Применяются нормы лечебного питания (в соответствии с требованиями Приказа Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания») при соблюдении диеты с физиологичным количеством белка (основного варианта стандартной диеты) с включением специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих в объеме 27 г смеси (например, при применении СБКС «Дисо®» «Нутринор» — 10,8 г белка) в составе суточного набора продуктов.

Вариант диеты с повышенным количеством белка (ВБД)

Показания к применению: инфекционные поражения кожи и подкожно-жировой клетчатки в стадии обострения, фурункулез кожи, экссудативные заболевания кожи и подкожно-жировой клетчатки, солнечные ожоги.

Общая характеристика: диета с повышенным содержанием белка, нормальным количеством жиров и ограничением легкоусвояемых углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой. При назначении диеты больным с сопутствующим сахарным диабетом рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Ограничиваются поваренная соль (2–3 г/ сут), химические и механические раздражители желудка и желчевыводящих путей. Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном, протертом и непротертом виде, на пару. Температура пищи — от 15 до 60–65 °С. Свободная жидкость — 1,5–2 литра в сутки. Ритм питания дробный, 4–6 раз в день.

Химический состав: белки — 110–120 г, в том числе животные 45–50 г; жиры общие — 80–90 г, в том числе растительные — 30 г; углеводы общие — 300–350 г, пищевые волокна — 25 г. Энергетическая ценность — 2080–2690 ккал. Содержание витамина С не менее 300 мг, витамина D не менее 0,004 мг, витамина В 1 не менее 5 мг.

Применяются нормы лечебного питания (в соответствии с требованиями Приказа Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания») при соблюдении диеты с повышенным количеством белка (варианта диеты с повышенным количеством белка) с включением специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих в объеме 36 г смеси (например, при применении СБКС «Дисо®» «Нутринор» — 14,4 г белка) в составе суточного набора продуктов.

Диетические лечебные пищевые продукты

Индивидуализация стандартной диетотерапии при заболеваниях желез внутренней секреции обеспечивается включением в стандартные диеты диетических лечебных продуктов в соответствии с медицинскими показаниями для их применения.

Продукты с модификацией белкового компонента:
- продукты с частичной заменой животного белка на растительный белок.
Продукты с модификацией жирового компонента:
- продукты с включением липотропных факторов;
- продукты с модифицированным жирнокислотным составом.
Продукты с модификацией углеводного компонента:
- моно- и дисахариды (сахарозаменители, подсластители, продукты с их включением);
- полисахариды (природные и синтетические источники пищевых волокон, продукты с их включением).
Продукты с модификацией витаминно-минерального компонента:
- продукты, обогащенные витаминно-минеральными комплексами;
- продукты с пониженным содержанием натрия;
- продукты, обогащенные йодом.
Продукты, модифицированные по калорийности:
- продукты с пониженной калорийностью;
- энергоемкие продукты.
Продукты, обеспечивающие механическое и химическое щажение органов пищеварения:
- гомогенизированные, пюреобразные, мелкозернистые продукты.

Таблица 2. Белковая коррекция стандартных диет (в соответствии с утвержденными приказом МЗ РФ № 395н нормами лечебного питания)

Вариант стандартных диет	Норма СБКС, содержащей 40 г белка на 100 г смеси	Количество белка из расчета содержания 40 г белка в 100 г СБКС, произведенной по ГОСТ Р 53861- 2010
ОВД	27	10,8
ВБД	36	14,4

Энтеральное питание

Энтеральное питание — вид нутритивной терапии, при которой питательные вещества вводятся через желудочный (внутрикишечный) зонд при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при ряде заболеваний.

Выбор смесей при проведении адекватной нутритивной поддержки должен быть основан на данных клинического, инструментального и лабораторного обследования больных, связан с характером и тяжестью течения заболевания и степенью сохранности функций желудочно-кишечного тракта. Энтеральное питание назначается в качестве дополнительной нутритивной поддержки в соответствии с «Инструкцией по организации энтерального питания в лечебно- профилактических учреждениях» (утв. приказом Минздрава России от 05.08.2003 № 330).

В качестве нутритивной поддержки больных с заболеваниями кожи, подкожно-жировой клетчатки и придатков кожи могут быть рекомендованы: изокалорийные стандартные смеси (энергетическая плотность 1 ккал/мл, содержание белка < 44 г/л), стандартные смеси, обогащенные пищевыми волокнами, ПНЖК ω -3 и ω -6, соевым белком, высокобелковые смеси, гипоаллергенные смеси.

Стандартные смеси отличает сбалансированность состава. В суточном количестве сбалансированных стандартных смесей содержится необходимое количество минералов, микронутриентов, витаминов. Стандартные смеси предназначены для коррекции или предупреждения белково-энергетической недостаточности практически во всех ситуациях, когда естественное питание невозможно или недостаточно.

Стандарт организации лечебного питания при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки и придатков кожи

№	Структура стандарта лечебного питания
1	Классификация заболеваний по кодам МКБ-10
2	Основные принципы лечебного питания
3	Технология формирования групп пациентов для проведения лечебного питания
4	Основные требования к назначению стандартных диет: показания к назначению, варианты стандартных диет со среднесуточными наборами продуктов, коррекция смесями белковыми композитными сухими
5	Основные требования к назначению специальных диет: показания к назначению, варианты специальных диет со среднесуточными наборами продуктов, коррекция смесями белковыми композитными сухими
6	Основные требования к назначению индивидуальных диет: показания к назначению, варианты стандартных диет со среднесуточными наборами продуктов, коррекция смесями белковыми композитными сухими
7	Показания для назначения энтерального питания
8	Показания для назначения парентерального питания
9	Показания для включения в состав диет биологически активных добавок

Биологически активные добавки к пище

В комплексной диетотерапии при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи целесообразно использовать БАД к пище как источники витаминов, минеральных веществ, ПНЖК семейства ω -6 и ω -3, флавоноидов, антиоксидантов, про- и пребиотиков.

В соответствии с утвержденными приказом Минздрава России № 395н нормами лечебного питания витаминно-минеральные комплексы включаются в стандартные диеты в количестве 50–100 % от физиологической нормы.

В помощь врачу

Для практического применения представленного материала и с целью стандартизации проведения лечебного питания при заболеваниях кожи, подкожно- жировой клетчатки и придатков кожи рекомендуется использовать «Стандарт организации лечебного питания». Данный документ необходим не только для осуществления дифференцированного подхода к диетотерапии конкретного пациента, но и для осуществления экспертного контроля проводимого лечебного питания.

Здоровое, полноценное питание – залог скорейшего выздоровления пациента. Но что делать, если он не может питаться привычным способом или вообще не в состоянии принимать пищу самостоятельно? Тогда в дело вступает энтеральное питание. Что же это такое?

Почему назначают энтеральное питание?

Цель энтерального питания – обеспечить полноценное получение всех нутриентов (а это знакомые нам всем белки, жиры и углеводы) плюс минералов и витаминов, даже если больной пребывает в бессознательном состоянии. Недостаток полезных веществ - причина ослабления иммунитета, истощения и в конце концов – замедленного восстановления или даже ухудшения здоровья пациента.

Энтеральное питание для ослабленных больных разработано для того, чтобы пациент получал полноценную норму сбалансированного питания, которое способно заменить обычную еду. В сущности, это смеси, поступающие в желудок или кишечник либо через назогастральный зонд, либо через стому. Кормить пациента таким образом можно и в больнице, и дома.

Причины для назначения энтерального питания

Есть 4 группы причин, по которым назначается клиническое энтеральное питание:

Неспособность принимать пищу самостоятельно (кома, серьезные нарушения глотательной функции, переломы лицевых костей черепа, последствия инсульта , черепно-мозговых травм и т.д.).
Невозможность употреблять обычную еду после или во время лучевой и химиотерапии при онкозаболеваниях, до и после операций, проведенных на желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) либо иных органах.
Невозможность нормально питаться из-за патологий (например, в желчных путях и почках) или болезней ( панкреатит , диабет , язвенный колит , болезни Паркинсона , Крона и т.д.). принимать пищу по психологическим или психиатрическим причинам ( нервная анорексия , шизофрения , депрессия и т.д). Благодаря принудительному питанию с помощью зонда, введенного через нос, слизистая оболочка ЖКТ не атрофируется, а бактерии не проникают в стенки кишечника.

Противопоказания и плюсы энтерального питания

Главное условие при использовании смесей – нормальное функционирование кишечника, т.к. противопоказаниями к такому виду кормления выступают:

собственно нарушения работы кишечника – непроходимость, ишемия (закупорка или сужение сосудов кишечника) и т.д.,
нарушения всасывания и переваривания пищи,
рвота или диарея,
желудочные кровотечения,
расширение вен пищевода,
увеличение толстой кишки,
острая сосудистая или почечная недостаточность,
синдром короткой кишки, т.е. последствия удаления большой части тонкого кишечника,
перитонит .

Несмотря на существенный перечень противопоказаний, у энтерального питания есть 5 важных плюса:

Физиологичность – смесь доставляется сразу в пищеварительную систему, легко и быстро усваивается,
Доступная цена,
Нет необходимости в сложных процедурах и дополнительных инструментах,
Не вызывает осложнений,
Может полностью заменить стандартный суточный рацион человека

Именно поэтому энтеральное питание онкологических больных (как и всех пациентов с тяжелыми болезнями или травмами) является одним из способов ускорения восстановления организма.

Нутрикомп Диабет ликвид (1 кКал/мл)

B.Braun Nutricomp Diabetes - для пациентов с сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа или стрессовой гипергликемией

Формула: Стандартная

Спецификация г /100 мл:

Энергия: 103 ккал
Белки: 4,1
Жиры: 3,5
Углеводы: 12,3
Пищевые волокна: 2,1

Виды энтерального питания

Не смотря на то, что лечебное питание делится на два типа - сухое и жидкое, на практике удобней применять уже готовое энтеральное питание в жидком виде, так как с ним не нужно проводить дополнительных манипуляций – вскрыли упаковку, подключили к системе введения или назогастральному зонду и все.

В свое время жидкие смеси для энтерального питания по составу разделяются на 4 категорий:

Стандартные или полимерные (нутриенты, аминокислоты, витамины и микроэлементы) - они полностью соответствуют по составу здоровому, правильному питанию. Эти компоненты в нерасщепленном виде могут дополняться таурином, инозитолом и L-карнитином. Такие смеси используются при нормально работающей пищеварительной системе и отсутствии травм слизистых в ЖКТ.
Полуэлементные – их компоненты частично гидролизованы и предназначены для пациентов, страдающих от диареи, панкреатита, прочих нарушений пищеварения либо всасывания пищи.
Модульные (только один компонент) – врач выбирает смесь в соответствии с диагнозом – например, питание с легкоусвояемыми ненасыщенными жирными кислотами используются для кормления пациентов, у которых диагностирована дисфункция поджелудочной железы, муковисцидоз , ожоги и т.д. Картининовые смеси - основа энтерального питания для истощенных больных, а также их рекомендуют спортсменам и вегетарианцам.
Направленного действия – используются для кормления при нарушении работы конкретных органов (например, почек или печени), при сахарном диабете или проблемах с иммунитетом.

Из чего следует, что специализированное питание можно разбить еще на 2 типа:

Энтеральное питание с пищевыми волокнами

Такие смеси для специализированного энтерального питания назначают пациентам, у которых тяжелое заболевание или дисбактериоз по причине длительного приема лекарств вызвал нарушение микрофлоры кишечника. Волокна не подвержены перевариванию, получить из них энергию, в отличие от белков, нельзя, зато они нормализуют перистальтику, активно участвуют в метаболизме ЖКТ, т.е. предотвращают запоры, что важно для лежачих больных.

Существует 2 вида пищевых волокон:

мягкие или растворимые (пектины, камеди, слизи, декстраны и т.д.),
грубые или нерастворимые (целлюлоза, лигнины и проч.)

Пищевые волокна, помимо улучшения работы кишечника, выполняют и другие полезные для нас функции:

помогают вывести из организма опасные и ядовитые вещества, подавляют патогенную микрофлору,
замедляют всасывание углеводов, что препятствует росту уровня глюкозы в крови, снижают холестерин, а это уменьшает риск развития атеросклероза и прочих заболеваний сердца и сосудов,
производят уксусную, масляную и пропионовую кислоты, которые поставляют энергию слизистой ЖКТ, защищают ее на клеточном уровне и препятствуют дистрофическим изменениям.

Такое питание полностью безопасно и применяется для кормления больных с сахарным диабетом I-го и II-го типа, с гипергликемией, ограниченной переносимостью глюкозы. Волокна не провоцируют развития метеоризма, спазмов желудка или кишечника, вздутия.

Энтеральный тип питания подразумевает, что в смеси включены полисахариды сои, т.к. они легко растворяются и очень слабо влияют на вязкость продукта, а также волокна из овса, фруктов и овощей, гуммиарабика, акации, целлюлозы. Смеси, как с пищевыми волокнами, так и без них, подбираются исходя из потребностей пациента.

Пищевые волокна (клетчатка) – это биологически активные соединения, полимеры сахаридов, которые мы получаем из клеток растений при обычном питании.

Если смесь с пищевыми волокнами все-таки вызвала или усилила метеоризм, то стоит проверить, получает ли пациент достаточно воды.

Энтеральное питание больных: взрослые и дети

Разумеется, смеси различного состава подбирает для пациента лечащий врач, учитывая его состояние, диагноз и течение болезни либо восстановления после операции. Сейчас пациентам предлагают смеси, состоящие из молочного белка высокого качества, яичного порошка и патоки из кукурузы. В питание добавлены необходимые витамины, минералы, свободные аминокислоты, даже ароматизаторы.

Нутрикомп Стандарт ликвид (1 кКал/мл)

B.Braun Nutricomp Standard - сбалансированное энтеральное питание БЕЗ пищевых волокон

Формула: Стандартная

Спецификация г /100 мл:

Энергия: 100 ккал
Белки: 3,8
Жиры: 3,3
Углеводы: 13,8
Пищевые волокна: 0

Энтеральное питание для диабетиков включает в себя пищевые волокна, мальтодекстрин, крахмал, фруктозу, пектин и микрокристаллическую целлюлозу. При этом смеси для больных диабетом отличаются пониженным содержанием углеводов и полным отсутствием глюкозы. У диабетиков часто отмечается высокая потеря М-инозитола, что ведет к различным нейро- и нефропатологиям, потому это вещество часто присутствует в смеси.

Энтеральное питание с высоким содержанием белка назначается при потере веса и белково-энергетической недостаточности, вызывающей различные осложнения и повышающей риск инфекций. Довольно часто такая ситуация возникает при лечении раковых опухолей, и потому энтеральное питание для онкобольных включает повышенное содержание белков.

Введение энтерального питания

Способы введения энтерального питания довольно разнообразны, и определение вида, объема, режима и скорости подачи смеси врач проводит в соответствии с состоянием пациента. Доктор может выбирать из 3 типов питания:

Сипинговое питание – человек сам пьет смесь маленькими глотками.

Энтеральное зондовое питание – смеси подаются через зонды, т.е. трубки, введенные в организм через нос. Оно тоже подразделяется на 3 вида:
1. назодуоденальный зонд (трубка проведена в двенадцатиперстную кишку),
2. назоеюнальный зонд (трубка проведена в тонкую кишку).

Энтеральное питание через гастростому означает , что зонд введен через стому, т.е. сделанное хирургом отверстие в брюшной стенке. Стомы подразделяются на 3 категории:
1. гастростома - отверстие в желудке;
2. дуоденостома - отверстие в двенадцатиперстной кишке;
3. еюностома - отверстие в тонкой кишке.

Если нужно вводить питание на протяжении долгого времени, то предпочтительнее стома, т.к. мягкий желудочный зонд может провоцировать появление пролежней у истощенных пациентов. Также стому используют при наличии болезней или травм носоглотки и пищевода.

Энтеральное питание через зонд менее травматично, чем через стому, существенно уменьшает риск инфицирования и ускоряет процесс восстановления пациентов. Более того – это помогает снизить количество принимаемых лекарственных препаратов и расходы на антибактериальную терапию.

Подача энтерального питания

Режим подачи смесей подбирается индивидуально. Есть 4 метода введения питания пациенту:

Возможные осложнения во время энтерального питания

Самое тяжелое осложнение – это аспирация рвотных масс, т.е. ее подъем в легкие. Для предотвращения такого развития событий следует тщательно подбирать режим питания, устанавливать не желудочный, а кишечный зонд, а во время кормления - приподнимать голову пациента.

Есть еще 2 группы осложнений: нарушение работы ЖКТ (понос, рвота, диарея, вздутие живота) и нарушение общего метаболизма (кислотно-щелочной баланс, соотношение микроэлементов в крови и т.п.). Потому необходимо раз в неделю проводить лабораторное биохимическое исследование крови для определения кислотно-щелочного баланса и числа электролитов.

Если же во время питания у пациента появляется тошнота, рвота, диарея или судороги, то следует снизить или концентрацию смеси, или скорость ее введения.

Производители энтерального питания

Сейчас энтеральное питание для взрослых и для детей производится множеством фирм, так что подобрать смесь можно практически для любого пациента, с учетом его состояния, диагноза, аллергий на какие-либо компоненты и т.д. Особенно стоит отметить энтеральное питание Браун: Nutricomp применяется при истощенности организма после операций и тяжелых болезней – онкологии, лучевой и химиотерапии, при травмах черепа, ожогах, заболеваниях ЖКТ, коматозных состояниях и т.д.

B.Braun (Германия) выпускает упаковки с энтеральным питанием по 500 мл, 200 мл и 1000 мл.

Получить ожог достаточно легко: неаккуратно схватились за утюг, опрокинули кружку с горячим чаем, уснули на пляже и т.д. Что делать, когда травма получена? В каких случаях можно вылечить ожог самостоятельно, а когда стоит незамедлительно вызвать скорую помощь?

Первая помощь при ожогах 1 и 2 степени

Сразу отметим, что при ожогах 3-4 степени необходимо прекратить действие поражающего фактора и незамедлительно вызвать скорую помощь. Затем поврежденный участок следует охладить, а человека – успокоить, согреть и дать обезболивающее, если он в сознании.

Категорически запрещено срывать или сдирать прилипшую к коже одежу или пытаться лечить тяжелые ожоги в домашних условиях. Методы «народной» или «нетрадиционной» медицины тут неприменимы и чреваты крайне плачевными последствиями.

Первая помощь при термическом ожоге:

Подержать пострадавший участок под холодной водой минут 10-15 или сделать прохладный влажный компресс,
При необходимости, дайте пострадавшему обезболивающее,
Обработать место ожога раствором Лидокаина или Новокаина,
Наложить мазевою или гидроколлоидную повязку, например, Бранолинд Н или Гидроколл.

Если площадь поражения более 10% или пострадавший старше 60 лет, необходима госпитализация.

Чего делать ненужно:

Смазывать обгоревший участок кефиром или сметаной.
Покрывать ожог влажной марлей, бинтами, простыней и т.д.
Прокалывать пузыри.
Использовать жирные, масляные косметические и детские крема.
Мазать ожог йодом, зеленкой или марганцовкой.

Первая помощь при химическом ожоге:

Снять одежду, на которой может остаться химическое вещество, вызвавшее ожог.
Промыть кожу проточной водой для устранения вредоносного вещества – не менее 25 минут (за исключением средств, при использовании которых контакт с водой запрещен – например, алюминия).
Промыть пораженный участок:
- при поражении кислотой – 2-3% раствором пищевой соды (1 чайная ложка на 2,5 стакана воды),
- при поражении щелочью – 1-2% раствор лимонной, борной либо уксусной кислоты.
При необходимости, принять обезболивающее.
Наложить свободную, сухую и стерильную повязку из марли или бинта.

Чего делать ненужно:

стирать вещества тампонами и салфетками – так они только глубже проникнут в кожу.
использовать вату вместо бинта.

Когда требуется госпитализация?

площадь поражения более 7%,
вещество попало в глаза или пищевод,
пострадавший находится в шоковом состоянии,
сильная боль, которую не удается снять с помощью безрецептурных анальгетиков.

Первая помощь при электрическом ожоге:

Прекратить воздействие тока на пострадавшего – выдернуть шнур из розетки, оттолкнуть человека от электроисточника и т.д.
Уложите пострадавшего на ровную поверхность и поднимите его ноги так, чтобы они оказались выше головы.
Вызовите скорую помощь, дабы избежать ухудшения состояния, т.к. электрический удар может вызвать проблемы с дыханием или сердцем.
Поврежденные конечности покрыть стерильным бинтом, чтобы предотвратить инфицирования раны.

Важно! Перед тем, как оказать помощь, убедитесь, что на вас нет металлических предметов. Не прикасайтесь к пострадавшему голыми руками, когда он находится под напряжением. Избегайте контакта с водой.

Первая помощь при радиационном ожоге:

Положить на ожог салфетки, пропитанные дезинфицирующим раствором.
Промыть пораженный участок мыльной водой.
Смазать детским кремом.

Лечение ожогов в домашних условиях

В больницах пациентам с сильными ожогами квалифицированную помощь оказывают врачи, но при ожогах 1-2 степени и небольшой площади поражения, лечиться можно в домашних условиях. Чем же лечить ожог дома?

Стерильные растворы для промывания ран при ожогах - Пронтосан, в ампулах по 40 мл или во флаконе объемом 350 мл. Также есть гели с противомикробными свойствами - Prontosan или коллагеновый гидрогель Эмалан.

Серебросодержащие для защиты раны от инфицирования, например, Аскина Калгитроль АГ или Атрауман АГ. Альгинатные повязки Аскина Сорб, Биатейн Альгинат или стерильное покрытие Альгипор-М

Все перечисленные повязки способствуют защите и ускоряют заживление раны.

Мазевая повязка Бранолинд Н с перуанским бальзамом

Branolind N - для лечения ожогов, трофических и диабетических язв, пролежней, абсцессов, фурункулов, ссадин и др. плохо заживающих ран

Читайте также: