Энгистол при беременности при герпесе

Обновлено: 24.04.2024

Для цитирования: Тютюнник В.Л., Зайдиева З.С., Алиева С.А. Подготовка и планирование беременности при герпетической инфекции. РМЖ. 2005;1:28.

В настоящее время во многих странах мира, в том числе и в России, отмечен рост инфекций, передаваемых половым путем, которые прочно занимают ведущее место в структуре акушерско–гинекологической заболеваемости. Чаще всего половая инфекция бывает обусловлена несколькими патогенными факторами – вирусами, микробами, грибами, простейшими, которые вызывают похожие по клиническому течению, но различные по патогенезу и методам лечения заболевания.

Среди вирусных поражений урогенитального тракта женщин наиболее распространены герпетическая, цитомегало– и папилломавирусная инфекции, в связи с чем Европейским региональным бюро ВОЗ они внесены в группу болезней, которые определяют будущее инфекционной патологии.
В возникновении герпетических заболеваний половых органов основная роль принадлежит вирусу простого герпеса, единственным резервуаром которого являются зараженные им люди, которые распространяют его среди населения. Попав в организм человека, вирус простого герпеса сохраняется в нем на протяжении всей жизни, периодически вызывая заболевания различной степени тяжести.
Учитывая, что генитальный герпес относится к пожизненно персистирующим инфекциям, существует несколько видов клинических проявлений. Рецидивы заболевания наступают в результате периодически возникающего иммунодефицита у практически здоровых людей под влиянием провоцирующих факторов. Рецидивирующий характер генитальный герпес приобретает у трети инфицированных людей. Заражение вирусом простого герпеса возможно не только в острой стадии заболевания, но и в стадии глубокой ремиссии.
Генитальный герпес относится к заболеваниям, передаваемых половым путем (в 99,9% случаев). Аутоинокуляция может наблюдаться в тех случаях, когда больной сам переносит вирус из очага инфекции на незараженные части тела. Вертикальный путь передачи возможен в случае трансплацентарного инфицирования плода. Возбудителю этой инфекции отводится определенная роль в этиологии спонтанных абортов и преждевременных родов, а также в нарушении эмбриогенеза и врожденной патологии новорожденных и др., что считается результатом внутриутробной вирусной инфекции.
Знание принципов отбора пациентов, нуждающихся в углубленном обследовании с целью верификации диагноза генитального герпеса, позволяет в значительной мере повысить эффективность профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложненного течения беременности, а также внутриутробной инфекции.
Работы, посвященные вопросам подготовки к беременности женщин с хронической рецидивирующей герпетической инфекцией, крайне малочисленны и направлены, как правило, на коррекцию отдельных звеньев патологического состояния.
Исходя из вышеизложенного, важнейшим и неотъемлемым этапом является правильная предгравидарная подготовка этих женщин. Поэтому проведение мероприятий по борьбе с инфекцией необходимо начинать до наступления беременности.
Общеизвестно, что лечение герпетической инфекции должно быть своевременным, этиотропным и комплексным. При выявлении генитальной герпетической инфекции, независимо от уровня поражения репродуктивной системы, показано проведение как базисных видов терапии (комплекс противовирусного лечения), так и лечение сопутствующих герпесу заболеваний.
Основными задачами противогерпетической терапии являются:
• уменьшение клинических проявлений инфекции;
• предупреждение рецидивов;
• предупреждение передачи инфекции половому партнеру или новорожденному.
Стратегия лечения больных с рецидивирующим герпесом определяется рядом факторов: частотой рецидивов и тяжестью клинических симптомов (на основании субъективной оценки больного), состоянием иммунной системы, психосоциальными особенностями, наличием риска передачи инфекции половому партнеру или новорожденному, а также экономическими аспектами терапии. В настоящее время существует два варианта терапии генитального герпеса с использованием аналогов нуклеазидов: эпизодическая и превентивная (супрессивная) терапия.
Накопленный нами опыт подготовки к беременности женщин с генитальным герпесом показывает, что одним из современных и самых эффективных противовирусных препаратов является Алпизарин – противовирусное средство, получаемое из травы копеечника. Препарат активен в отношении ДНК–содержащих вирусов (Herpes simplex I и II типа, Varicella zoster, в меньшей степени – цитомегаловируса и вируса иммунодефицита человека). Алпизарин ингибирует репродукцию вируса простого герпеса на ранних этапах его развития, подавляет бактериальную нуклеазу без выраженного ингибирующего действия на вирусную нейраминидазу, оказывает умеренное бактериостатическое действие в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, простейших и микобактерий туберкулеза. Препарат обладает иммуностимулирующим действием в отношении клеточного и гуморального иммунитета, индуцирует продукцию g–интерферона в клетках крови.
Абсорбция Алпизарина – высокая, время наступления Cmax – 1–3 ч, препарат хорошо проникает в органы и ткани печени, почек, сердца, селезенки; через 12 ч обнаруживается в небольшом количестве в тканях мозга, выводится почками и через желудочно–кишечный тракт.
Показаниями к применению препарата являются: инфекции кожи и слизистых оболочек, вызванные вирусами Herpes simplex и Varicella zoster.
Алпизарин назначают внутрь (независимо от приема пищи) по 0,1–0,2 г 3–4 раза в сутки в течение 5–10 дней. Одновременно назначают местные аппликации 5% мази на кожу и 2% мази – на слизистые оболочки. Мазь наносят на пораженные участки кожи без повязки 2–6 раз в сутки. Терапевтическое действие более выражено при его использовании в ранние сроки заболевания. Длительность лечения – 10–30 дней. При рецидиве курс повторяют. При острых и рецидивирующих формах простого герпеса экстрагенитальной локализации при единичных высыпаниях мазь наносят на очаг поражения 2–3 раза в день в течение 3–5 сут. В случае распространенных высыпаний, а также при наличии лихорадки, лимфаденопатии назначают одновременно внутрь и в виде мази в течение 5–14 дней. При генитальном герпесе 2% мазь наносят на пораженные участки 4–6 раз в день в течение 7–10 сут, при рецидивирующем течении заболевания – дополнительно внутрь в течение 5–14 сут. Для профилактики рецидивов простого герпеса назначают пероральный курс через 1 мес после окончания лечения и затем в межрецидивные периоды курсами по 10–14 дней.
Эпизодическая терапия подразумевает пероральный прием препаратов в момент обострения инфекции. Такой метод терапии показан больным с редкими, клинически невыраженными обострениями и при наличии четко определяемого продромального синдрома, во время которого следует начинать прием препаратов. Применение во время рецидива генитального герпеса Алпизарина по 0,2 г 4 раза в сутки в течение 5 дней значительно уменьшает болевые ощущения и дискомфорт в зоне поражения, сокращает время заживления герпетических высыпаний на 1–2 дня и период вирусовыделения.
Супрессивная терапия показана больным с редкими, но тяжелыми рецидивами, в дискордантных по генитальному герпесу парах с целью профилактики передачи инфекции, при наличии выраженных психосоциальных и психосексуальных реакций на рецидивы, а также при значительном влиянии инфекции на качество жизни больного. Препараты применяют ежедневно в непрерывном режиме в течение длительного времени. При проведении превентивной (супрессивной) терапии Алпизарин назначают по 0,2 г 4 раза в сутки.
Важным условием правильной подготовки к беременности является нормализация иммунного и интерферонового статуса больной. Поэтому на фоне блокады репликации вируса перспективным направлением профилактики и лечения герпетической инфекции является стимуляция неспецифической резистентности организма в зависимости от показателей иммунного и интерферонового статуса больных (препараты иммуноглобулина, индукторы интерферона, энзимотерапия и др.).
Так как наличие очагов хронической инфекции сопровождается нарушением процессов энергетики и метаболизма на клеточном, тканевом и органном уровнях, предгравидарная подготовка должна обязательно включать метаболическую терапию. С этой целью назначают комплекс препаратов, стимулирующих биоэнергетические процессы в клетках и тканях – метаболическую терапию, состоящую из 2–х комплексов лечения:
I комплекс (с 8–9–го дня по 13–14–й день менструального цикла):
1. Кокарбоксилаза по 0,1 г 1 раз внутримышечно или бенфотиамин по 0,01 г 3 раза в сут.
2. Рибофлавин мононуклеотид по 1–2 (0,005–0,01 г) табл. 3 раза в сут. или 1 мл внутримышечно 1 раз в сут.
3. Пантетонат кальция по 1 табл. 3 раза в сут. или 20% раствор 2 мл внутримышечно 1 раз в сут.
4. Липоевая кислота по 1 (0,025 г) табл. 3 раза в сут. или 0,5% раствор 4 мл внутримышечно 1 раз в сут.
5. a–токоферола ацетат по 1–2 (0,05–0,1 г) капсуле 3 раза в сут. или 1 мл внутримышечно.
II комплекс (с 15–го дня по 22–й день менструального цикла):
1. Рибоксин по 0,2 г 3 раза в сут.
2. Пиридоксин по 1 (0,02 г) табл. 3 раза в сут.
3. Фолиевая кислота по 1 (0,001 г) табл. 3 раза в сут.
4. Оротат калия по 1 (0,5 г) табл. 3 раза в сут.
5. a–токоферола ацетат по 1–2 (0,05–0,1 г) капсуле 3 раза в сут. или 1 мл внутримышечно.
Метаболическую терапию назначают в течение 3 месяцев подряд до наступления беременности.
Иммуно– и интерферонокорригирующую и антибактериальную терапию целесообразно проводить на фоне приема энзимопрепаратов. Основанием для применения системной энзимотерапии является ее иммуномодулирующий и противовоспалительный эффект, способность ограничивать проявления аутоиммунных процессов, нормализация микроциркуляции. Кроме того, применение ферментативного комплекса способствует более глубокому проникновению антибиотиков в очаг воспаления.
При проведении вышеизложенной терапии возможно одновременное или последовательное использование пассивной иммунизации специфическими противогерпетическими иммуноглобулинами в титре 1:320 или 1:640. Пациентам с острыми проявлениями генитального герпеса специфический противогерпетический иммуноглобулин назначали по 2 дозы с интервалом в 3–4 дня на курс 5 внутримышечных инъекций.
Для профилактики рецидивов герпетической инфекции может также применяться вакцинотерапия. В настоящее время все существующие вакцины подразделяются на живые, инактивированные (цельновирусные и субъединичные) и рекомбинантные. Теоретической предпосылкой для использования вакцинотерапии при генитальном герпесе явилось предположение о возможности усиления специфического противогерпетического иммунитета на фоне повторного введения вирусного антигена. Вакцина представляет собой выращенный на культуре клеток куриного эмбриона и инактивированный формалином вирус простого герпеса 1–го и 2–го антигенного типа. Важной методологической особенностью использования вакцины является ее применение с целью профилактики рецидивов заболевания только в периоде затухания острых его явлений, что позволяет получить стойкий противорецидивный эффект. Поэтому вакцину следует назначать сразу после курса химиопрепаратов и иммуноглобулинов.
Помимо лечения герпетической инфекции, показано проведение дополнительной терапии. Лечение скрыто протекающего хронического воспалительного процесса в эндометрии (вирусно–бактериальной этиологии) должно проводиться на фоне базисной терапии и быть этиотропным и патогенетически обоснованным. Учитывая превалирование анаэробно–аэробных ассоциаций, а также мико– уреаплазменной и хламидийной инфекций, показано использование антибиотиков широкого спектра действия.
Таким образом, планирование и подготовка к беременности возможны только при стойкой и длительной (более 6 месяцев) ремиссии герпетической инфекции, а также после устранения нарушений в репродуктивной системе с учетом основных факторов прерывания беременности. Проведение ранней диагностики, профилактики и лечения инфекционной патологии репродуктивной системы женщин до наступления беременности, предгравидарная подготовка и планирование беременности позволяют снизить частоту осложнений гестационного периода, тяжесть течения (частоту и длительность рецидивов) инфекционного процесса при беременности, тяжелые формы неонатальной инфекции, перинатальную заболеваемость и смертность.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

- в комплексном лечении гриппа и острых респираторных вирусных инфекций, в качестве средств активизирующего неспецифические защитные механизмы организма.

Противопоказания

- гиперчувствительность к компонентам препарата (cера и ластовень лекарственный)
- детям до 6 лет
С осторожностью
- беременность и период лактации

Взаимодействия с другими лекарственными препаратами

Взаимодействия с другими лекарственными средствами не установлены.
Назначение комплексных гомеопатических препаратов не исключает использование других лекарственных средств, применяемых при данном заболевании.

Специальные предупреждения

При приеме гомеопатических лекарственных средств могут временно обостряться имеющиеся симптомы (первичное ухудшение). В этом случае следует прервать прием препарата и обратиться к лечащему врачу. При проявлении побочных эффектов, не описанных в инструкции по медицинскому применению, следует сообщить об этом врачу.
Указание для больных, страдающих сахарным диабетом: 1 таблетка содержит 0,025 ХЕ.
Для пациентов, страдающих непереносимостью лактозы, перед приемом препарата проконсультироваться с врачом.

Во время беременности и лактации

Особенности влияния препарата на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами

Влияние на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами не установлено.

Меры, которые необходимо принять в случае передозировки

Описание нежелательных реакций

Нежелательные явления приведены ниже по системно-органным классам и частоте по следующей классификации: очень часто (≥1/10), часто (≥ 1/100 до

Состав

Одна таблетка содержит
активные вещества:
Sulfur D4 37.5 мг
Sulfur D10 37.5 мг
Vincetoxicum hirundinaria D6 75.0 мг
Vincetoxicum hirundinaria D10 75.0 мг
Vincetoxicum hirundinaria D30 75.0 мг
вспомогательные вещества: магния стеарат, лактоза моногидрат.
* - лактоза моногидрат не является вспомогательным веществом, но используется в процессе производства исключительно в качестве среды для усиления действия активных веществ.

Описание внешнего вида, запаха, вкуса

Таблетки круглой формы, с плоской поверхностью, от белого до желто-белого цвета, с фаской, без запаха.

Форма выпуска и упаковка

По 50 таблеток помещают в полипропиленовый контейнер. Полипропиленовый контейнер вместе с инструкцией по медицинскому применению на казахском и русском языках вкладывают в пачку из картона.

Срок хранения

Условия хранения

Условия отпуска из аптек

На сервисе СпросиВрача доступна консультация инфекциониста по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Здравствуйте существует
Заражение Возможно,все зависит от иммунитета
После 16 недель Сдайте торч инфекциии

Елена, Я знаю, что заражение возможно, иначе бы вопрос не задавала. И кровь на IGM буду сдавать через 10 дней после вероятного заражения. Смысл ждать до 16 недели? Через 4 недели герпес уже будет в мозгах плода наверно, лечить в случае заражения надо чем раньше, тем лучше. Вопрос я задала про вероятность последствий при лечении, ваш ответ совсем о другом (что я итак знаю).

Здравствуйте! При непосредственном контакте и бытовым возможно заражение. Воздушно- капельным заражение маловероятно. Первичное заражение ВПГ опасно в бОльшей мере в 1 триместре. Вы почти проскочили этот рубеж. В любом случае вам не желательно болеть даже банальным ОРВИ. Если среди работников есть болеюшие, попросите, чтобы носили маску(или вы носите). Вы не носитель. Регулярный контроль анализов и ваше спокойствие- то, что нужно будущему малышу). Легкой вам беременности!

Здравствуйте! Профилактика заключается только в том, что бы не контактировать с заболевшими людьми, хорошо питаться, не простужаться, избегать стрессов, что бы иммунитет не упал( в нос гриппферон, виферон)
Если есть возможность, лучше посидеть на больничном дома, раз на работе многие болеют.
Как первичное инфецирование скажется на ребенке предугадать невозможно(
Опаснее всего 1 триместр в этом плане.
Чем быстрее начато лечение, тем безусловно лучше и для женщины и для ребенка.

Юлия, мой вопрос в том, существуют ли способы лечения первичного герпеса беременной, и есть ли от них толк. Все, что Вы написали, я итак знаю.

Добрый вечер, Елена. Ведущий путь заражения всё же контактно-бытовой. Пейте только из своей чашки, не пейте из общих бутылок, профилактических гриппферон спрей в нос, анаферон рассказывать по утрам перед работой. Есть хороший метод специфическая иммуноглобулинтерапия. В частности, есть препарат Cigotect фирмы Biotest, который разрешен у беременных. Это препарат, содержащий готовые антитела. При первичном инфицирования пригодится очень. Также в случае необходимости разрешен ацикловир, он эффективен в отношении вирусов простого герпеса. Думать об этом постоянно не нужно, просто соблюдать меры предосторожности. Здоровья Вам!

Лечение герпес-вирусов проводится препаратами Ацикловира( Этo пpeпapaт, кoтopый эффeктивнo пoдaвляeт paзмнoжeниe виpycoв гepпeca).
Так же многим дополнительно назначается тот же Виферон ( поддержать иммунитет)
По необходимости подключают симптоматическое лечение.

Здравствуйте в интернете много чего пишут. В большинстве случаев люди далекие от медицины.
Роль герпеса в формировании пороков плода и прочей его роли при беременности сильно преувеличены. Как правило, речь идёт о массивных поражениях, например опоясывающем герпесе, причём на фоне иммунодефицита, например ВИЧ.
Герпес на губах вообще ни о чём.

Если у вас не дай бог будет обширный процесс вас будут лечить ацикловиром и прочими серьёзными препаратами.
Губной герпес достаточно мазать местными средствами.

Виферон сейчас выпускается в виде геля. Его применение на слизистые в Вашем случае вполне оправданно. Как профилактика.

Здравствуйте! Риск заражения низкий (в основном он бывает при прямом контакте, например поцелуях), поэтому просто соблюдать меры предосторожности и всё будет хорошо. Лечение при заражении осуществляется в условиях стационара.

Здравствуйте, Елена! 100% способа защиты от вероятной герпесвирусной инфекции никто не существует. Я рекомендую успокоиться, ведь, если задуматься, то герпесвирусных инфекций вокруг нас колоссальное количество (отнюдь не только ВПГ 1 и 2 типа) и, если вы будете бояться заразиться постоянно, то, в первую очередь, ваши переживания скажутся на плоде. Воздействие на плод может быть разным, не читайте про «глубокий инвалидизм» и прочее. У меня в дерматовенерологической практике были беременные, которые перенесли даде опоясывающий герпес, причём на сроке до 12 недель (самый опасный период) и, тем не менее, мылыши родились здоровыми.

На сервисе СпросиВрача доступна консультация гинеколога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Здравствуйте! Во время беременности для ребёнка опасности нет. Если будут проявления на половых органах необходимо проходить лечение.
Главное чтобы в родовых путях не было высыпаний и язв именно к родам!
В остальном опасности нет.

Найдите хорошего ИНФЕКЦИОНИСТА, с которым будете корректировать лечение герпеса во время беременности.
Сейчас нет угрозы.

Если вы сил сомнения,стоит проконсультироваться у других специалистов. Я бы верил дерматологу,ТК она права. И чем у вас сейчас будет меньше страхов. Тк именно страхи а не сам герпес влияет на ребенка и на его развитие. И что отразится на эмоциональном фоне ребенке после рождения. Врачи очень часто необоснованно пугают нам диагнозами. Не зная причину проблемы. Это очень обидно. Нагнетают страхи диагнозами и лечением. Откуда она уверена ,что герпес будет опасен для ребенка? Я не знаю. А почему не считать эти проявления на половых органах именно как стадию восстановления отпересенного конфликта. Поэтому моё мнение оставлять желанную беременность и никого не слушать! Дерматолог прав!

Роман, очень признательна Вам за понимание моей проблемы! Действительно, врач лечит, прежде всего, добрым словом и участием. Добра Вам!

ЗДравствуйте, дорогая Татьяна!
Не переживайте! Ваш гинеколог дейсвтительно не владеет информацией, Поэтому и говорит абсолютно глупые вещи. Гинетальный герпес при рецидиве может быть опасен для ребёнка только при прохождении через родовые пути, где есть язвочки. для того чтобы этого не было , если вы будете сами рожать просто проставьте курс генферона или виферона перед родами. А так в крови у вас есть антитела, которые будут защищать ребёночка , поэтому ему ничего не страшно- такое мнения иммунологов стопроцентное и гинекологов- те , кто знают. А от такого доктора недалекого вам действительно лучше уйти. Если для нее работа- это проблема, то ее надо решать по-другому а не судьбами людей.
Беременнейте на здоровье!
К сожалению скрининг наврядли что-то покажет, скорей всего там все будет хорошо!
Снаружи можно мазать любым противовирусным средством, главное не пить такие таблетки и делать профилактику в основные периоды беременности. это 20-27-30-33 недель. Но и без профилактики ребенко у вас вне опасности.!

Для цитирования: Михайлова О.И., Карапетян Т.Э. Прегравидарная подготовка и профилактика рецидивов у женщин с герпетической инфекцией. РМЖ. Мать и дитя. 2014;22(19):1402.

Анализ медицинской литературы последних лет показывает неослабевающий интерес акушеров-гинекологов к проблеме вирусной инфекции вообще и герпетической инфекции в частности. По данным различных авторов, вирус простого герпеса (ВПГ) является одной из основных причин осложненного течения беременности, внутриутробной и перинатальной инфекции [2, 8, 13]. Несмотря на неоднозначное мнение различных исследователей относительно роли этого вируса в частоте перинатальных осложнений, бесспорным является тот факт, что в современных условиях ВПГ представляет весьма многогранную медико-социальную проблему [1, 3, 6].

По-прежнему у практикующих врачей часто возникают определенные сложности при ведении беременности и родов у женщин с герпетической инфекцией [4, 12]. Одним из решающих этапов в комплексе профилактических мероприятий у данного контингента пациенток является их адекватная прегравидарная подготовка с правильным подбором всех современных методов медикаментозной коррекции.
Возбудителем герпетических заболеваний половых органов является ВПГ – облигатный внутриклеточный паразит, принадлежащий к подсемейству α-вирусов в семействе герпес-вирусов. Идентифицировано два серотипа данного вируса: первый тип (ВПГ-1) поражает преимущественно кожу и слизистую оболочку губ, глаз, носа и др.; второй тип (ВПГ-2) является возбудителем генитального герпеса. Развитие последнего возможно также и при возникновении смешанной инфекции ВПГ первого и второго типов [2, 3, 23].

Единственным резервуаром ВПГ являются зараженные им люди, которые распространяют его среди населения. Генитальный герпес относится к заболеваниям, в 99,9% случаев передаваемых половым путем. Это так называемый горизонтальный путь передачи инфекции от носителей вируса к здоровым людям. Вертикальный путь передачи возможен в случае трансплацентарного инфицирования плода [3, 9].
По данным литературы, частота встречаемости генитального герпеса варьирует от 7 до 40%. Причиной большинства случаев генитального и, соответственно, неонатального герпеса является ВПГ-2 (70–80%), однако в 20–30% случаев эта инфекция может быть вызвана ВПГ-1 [2, 19].

Попав в организм человека, ВПГ сохраняется в нем на протяжении всей жизни, периодически вызывая рецидивы заболевания различной степени тяжести. Прослеживается определенная тенденция к фиксированности очагов высыпания, что объясняется поражением только нескольких ганглиев, которые иннервируют ограниченную зону кожи и слизистых. Первичное заражение сопровождается репликацией (размножением) вируса в месте инвазии с последующим его перемещением либо по нервному стволу, либо гематогенным путем. При гематогенном пути распространения инфекции вирусемия является обязательным этапом как первичного, так и рецидивирующего генитального герпеса. Установлено, что ВПГ оседает в виде элементарных телец в строме эритроцитов, он также обнаруживается в лейкоцитах, тромбоцитах и лимфоцитах [2, 7, 11]. Вирус герпеса может находиться и в лимфатической системе, в свободном состоянии или связанном с лимфоцитами, при определенных условиях размножается в Т- и В-лимфоцитах. При персистенции инфекции данный вирус может длительно находиться в коже, слизистых и половых секретах.
К особенностям герпетической инфекции следует относить:
• высокий уровень инфицированности населения;
• пожизненную персистенцию возбудителя в организме человека;
• системность процесса, а также полиморфизм клинических проявлений;
• трудности лабораторной диагностики атипичных и стертых форм заболевания;
• торпидность к имеющимся методам терапии (ни один из противогерпетических препаратов не приводит к полной элиминации вируса из организма, а только подавляет его репликацию).
При определении формы генитального герпеса выделяют первичную инфекцию или первичный эпизод инфекции и рецидивирующее ее течение. Первично инфицированными считаются пациентки с серонегативными результатами, которые ранее не сталкивались с ВПГ и не имеют к нему антител. Инкубационный период колеблется в широких пределах и составляет в среднем 3–9 дней, в течение которых экспрессия вируса минимальна. В 50–80% случаев появлению типичных повреждений предшествуют локальные продромальные симптомы в виде парестезии, зуда или боли, локального лимфаденита, невралгии в ягодичной, паховой, бедренной областях, дизурии, а также нарушения общего состояния пациенток. В последующем вирусное повреждение эпителия проявляется в виде везикул на эритематозном фоне с дальнейшим характерным разрешением. Как правило, первичный эпизод заболевания характеризуется обширными высыпаниями, тяжелой общей симптоматикой и длительной экспрессией вируса [1, 3].

Рецидивирующий характер герпес приобретает приблизительно у трети инфицированных людей. Рецидивы наступают в результате периодически возникающего иммунодефицита под влиянием провоцирующих факторов (стресс, менструация, переохлаждение, употребление спиртных напитков, ультрафиолетовое облучение, переутомление и т. д.). На частоту рецидивов также влияет тип вируса и его локализация. Достоверно чаще рецидивы заболевания встречаются при инфицировании ВПГ-2 и поражении половых органов, что, по-видимому, связано с особенностями местного иммунитета [3, 11].
В настоящее время предложены две альтернативные гипотезы для объяснения персистирования вируса и возникновения рецидива заболевания: статическая и динамическая. Ряд авторов [3, 13] придерживаются статической теории, согласно которой вирус находится в клетках паравертебральных сенсорных ганглиев в интегрированном или свободном непродуктивном состоянии. Под влиянием «пускового» фактора вирус из ганглия центробежно мигрирует по аксону периферического нерва и активно репродуцируется в эпителиальных клетках. Другие исследователи [2, 24] являются сторонниками динамической теории, которая предполагает, что репродукция и выделение из ганглия небольшого количества вируса происходят постоянно. Если количество размножающихся вирусных частиц превышает определенный порог, то они по периферическим нервам возвращаются из сакральных ганглиев к половым органам, где размножаются в эпидермисе, что и приводит к характерным рецидивам или бессимптомному выделению вируса.
С нашей точки зрения, следует допустить существование обоих механизмов возникновения рецидивов. Кроме того, важная роль в реактивации инфекции отводится состоянию местного иммунитета, при угнетении которого возникают условия для репродукции вируса [3].

Существует несколько подходов к диагностике герпетической инфекции. Алгоритмы обследования основаны на клинических симптомах и лабораторных тестах. Наиболее распространенным в клинической практике является метод быстрой диагностики герпетической инфекции – полимеразная цепная реакция [2, 21]. Также для постановки диагноза герпетической инфекции часто используется иммуноферментный анализ.
Анализ литературных данных показал, что беременность, как правило, не влияет на частоту возникновения и тяжесть герпетической инфекции. В то же время имеется и противоположное мнение, указывающее на изменение клиники генитального герпеса на фоне физиологического иммунодефицита, имеющего место при беременности [1, 6].
Следует отметить, что пути проникновения вируса к эмбриону и плоду могут быть различными. Первый путь – трансплацентарный, возникает при наличии вирусемии у беременной, когда вирус из межворсинчатого пространства плаценты проникает в сосудистую систему плода с дальнейшей диссеминацией в его органах [3, 9, 13].

Резко увеличивает потенциальную опасность трансплацентарной передачи ВПГ плоду первичное инфицирование женщины во время беременности. Риск увеличивается и при активации латентной герпетической инфекции, однако он значительно ниже, чем при первой встрече организма с вирусом. Возможность трансплацентарной передачи инфекции значительно возрастает на фоне снижения иммунологической реактивности организма и при всех сопутствующих состояниях, увеличивающих проницаемость плаценты. Однако, по мнению ряда авторов [1, 13], вирусы могут проникать в организм плода даже через неповрежденную плаценту.
При восходящем инфицировании основными факторами, повышающими риск заражения плода, являются патологические изменения шейки матки, снижение защитных свойств цервикальной слизи, а также акушерские вмешательства и манипуляции, возможность проникновения вируса в околоплодные воды через плодные оболочки [3].
Бесспорно, как отечественными [1, 6], так и зарубежными авторами [9, 13] лидирующее место (до 90% случаев) отводится контактному механизму заражения плода, возникающему при прохождении ребенка через инфицированные родовые пути матери. При этом передача инфекции возможна как при наличии очагов повреждения в области шейки матки и вульвы, так и при бессимптомном выделении вируса.
В I триместре гестации риск инфицирования плода ВПГ резко возрастает при наличии первичного эпизода инфекции или стадии обострения хронической рецидивирующей формы заболевания, что может явиться причиной возникновения пороков развития плода, неразвивающейся беременности, спонтанных абортов и др. [2, 23]. Эмбриональные ткани с их высоким уровнем метаболизма и энергетики являются идеальной средой для репликации вирусов. При этом вирусная нуклеиновая кислота может включаться в состав клеточного генома, передающего генетическую информацию в аппарат, воспроизводящий клеточный белок, что в конечном итоге приводит к гибели зародыша или нарушению процессов органогенеза и возникновению пороков развития [3].

По данным литературы, при инфицировании беременной после 20 нед. гестации возрастает частота поздних самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода. В этот период у плода могут развиться воспалительные заболевания головного мозга, глаз, легких, анемия, гепатоспленомегалия и т. д. Генитальная герпетическая инфекция, ввиду частых воспалительных изменений последа, может явиться причиной преждевременного или раннего излития околоплодных вод (с высоким риском восходящего инфицирования плода), нарушений сократительной активности матки с развитием первичной и/или вторичной слабости родовой деятельности, аномалий прикрепления и отделения плаценты с кровотечением в последовом и раннем послеродовом периодах [2, 3, 13].
Внедрение в практику противовирусной терапии привело к значительному снижению заболеваемости и смертности, однако до настоящего времени проблема герпетической инфекции во время беременности и ее влияние на организм ребенка являются одной из наиболее острых проблем в перинатологии [5, 14, 16, 17].

В работах зарубежных авторов было показано, что среди женщин с рецидивирующим генитальным герпесом примерно в 75% случаев следует ожидать по крайней мере один рецидив ВПГ во время беременности и в 14% – клинические проявления на момент родоразрешения [22, 25]. Данные систематического обзора 7 рандомизированных контролируемых испытаний с 1249 участниками выявили, что женщины с первичным эпизодом или рецидивом ВПГ-инфекции, которые получали антивирусную профилактику ацикловиром (400 мг 3 р./сут) или валацикловиром (500 мг 2 р./сут) начиная с 36 нед. беременности, значительно реже имели рецидивы инфекции к моменту родоразрешения (OR=0,28; CI=0,18–0,43), а проведение супрессивной терапии данными препаратами привело к снижению частоты выполнения кесарева сечения в связи с обострением ВПГ-инфекции (OR=0,30; CI=0,20–0,45) [15].
Как известно, во время родоразрешения при рецидивирующей генитальной ВПГ-инфекции происходит заражение плода. В крупном проспективном исследовании (58 362 беременные женщины), проведенном с целью оценки влияния метода родоразрешения на частоту передачи ВПГ-инфекции новорожденным, было показано, что инфицирование новорожденных практически в 6 раз ниже при операции кесарева сечения, чем при самопроизвольных родах (1,2% по сравнению 7,7% соответственно; ОR=0,14; CI=0,02–1,08) [10].

Также в исследованиях было показано, что у беременных с рецидивирующим генитальным герпесом проведение антивирусной профилактики ацикловиром после 36 нед. гестации для снижения риска передачи инфекции новорожденному является более экономически выгодной мерой, чем проведение кесарева сечения в связи с активацией ВПГ-инфекции на момент родоразрешения. Однако в настоящий момент недостаточно исследований, оценивающих экономическую эффективность противовирусной профилактики валацикловиром [18].
С учетом полученных данных, Американский колледж акушеров и гинекологов (AGOG) и общество акушеров и гинекологов Канады (SOGC) рекомендуют женщинам с рецидивирующей генитальной ВПГ-инфекцией проводить супрессивную терапию ацикловиром или валацикловиром после 36 нед. гестации, а также осуществлять родоразрешение путем операции кесарева сечения пациенткам с наличием активных герпетических высыпаний на половых органах и продромальных симптомов инфекции к моменту родов. SOGC предлагает пациенткам с первичной генитальной ВПГ-инфекцией в третьем триместре проводить кесарево сечение вне зависимости от наличия или отсутствия поражения кожных покровов половых органов в связи с высоким риском (до 60%) вертикальной передачи [8, 20].

Осложненное течение гестационного периода у женщин с герпетической инфекцией, тяжесть неонатального герпеса и неблагоприятный прогноз для новорожденного делают весьма актуальной разработку рациональных подходов к диагностике, профилактике и лечению этого заболевания. В профилактике неонатального герпеса большое значение приобретает правильная тактика ведения беременности и родов, однако реальным малоиспользуемым до настоящего времени резервом в решении проблемы рождения здорового ребенка является правильная прегравидарная подготовка пациенток с герпетической инфекцией, которая включает ее лечение с последующей профилактикой рецидивов. При генитальной герпетической инфекции, независимо от уровня поражения репродуктивной системы, показано проведение как базисной (противовирусной) терапии, так и лечение сопутствующих заболеваний.
К базисным видам лечения относится:
• Блокада репродукции ВПГ в режиме эпизодической или супрессивной терапии. Применяют ацикловир по 0,2 г 5 р./сут в течение 5 дней при легком течении инфекции (обострения 1 раз в 6–8 мес.) и по 0,2 г 4 р./сут в непрерывном режиме в течение 3–6 мес. и более – при ее частых рецидивах (обострения 1 раз в 30–90 дней).
• Проведение стимуляции неспецифической резистентности организма в зависимости от показателей иммунного и интерферонового статуса больных (препараты иммуноглобулина, индукторы интерферона, энзимотерапия и др.).
• Местное применение специфических мазей.
В настоящее время наиболее широко используемыми для купирования обострения различных форм герпеса являются препараты из группы ациклических нуклеотидов. Многочисленными наблюдениями показано, что применение ацикловира в дозе 200 мг 5 р./сут или валацикловира – 500 мг 2 р./сут в течение 5 дней значительно уменьшает клинические проявления заболевания, сокращает время рецидива и период вирусовыделения. Были отмечены абсолютная безопасность, хорошая переносимость препаратов и отсутствие значимых побочных эффектов [6, 14, 16].

Наиболее современным и эффективным противовирусным препаратом является валацикловир, являющийся активным действующим веществом препарата Валцикон (ЗАО «Вертекс», Россия). Валацикловир представляет собой пролекарство – L-валиновый эфир ацикловира. Валацикловир имеет ряд преимуществ в сравнении с ацикловиром (более высокая биодоступность при приеме препаратов внутрь, возможность двух-, трехкратного приема). При ВПГ-инфекции этот препарат применяют у пациентов с резистентностью вируса к ацикловиру. После всасывания в кровь валацикловир почти полностью превращается в ацикловир под влиянием печеночного фермента валацикловир-гидролазы. Образовавшийся ацикловир проникает в пораженные вирусом клетки, где под влиянием вирусного фермента тимидинкиназы превращается в монофосфат, затем – в дифосфат и активный трифосфат. Трифосфат ацикловира угнетает ДНК-полимеразу и тем самым нарушает репликацию ДНК ВПГ. Следовательно, высокая избирательность валацикловира в отношении тканей, пораженных вирусом, объясняется тем, что первый этап цепи реакций фосфорилирования опосредуется ферментом, вырабатываемым самим вирусом. Валацикловир назначают по 0,5 г 2–3 р./сут в течение 5–10 дней. Длительность и дозу препарата подбирают индивидуально с учетом формы и тяжести вирусного заболевания.

Как показывает клиническая практика, эффективность ациклических нуклеозидов зависит от биодоступности препарата, чувствительности герпес-вируса к конкретному препарату, адекватности применяемой дозы, продолжительности и кратности лечения, сроков начала лечения. Назначение валацикловира в дозе 500 мг 2 р./сут в течение 5 дней в продромальном периоде или сразу после появления симптомов рецидива заболевания способствует быстрому купированию проявлений вирусной инфекции. Препарат для системного лечения герпетической инфекции Валцикон сочетает в себе эффективность и безопасность ацикловира при отсутствии его недостатков – таких как ограниченная биодоступность, связанная с недостаточно эффективным всасыванием препарата при пероральном применении. Применение Валцикона дает возможность снизить количество приемов лекарства до 2 р./сут в отличие от 5 р./сут – при назначении ацикловира и повысить приверженность пациентов к проводимой терапии.

В ряде случаев среди пациентов, получавших хотя бы короткие курсы валацикловира в момент рецидива, тенденция к нарастанию частоты клинических проявлений ВПГ-инфекции ниже, чем среди пациентов, получавших только местное лечение, что во многом зависит от исходного состояния противовирусной защиты и продолжительности вторичного иммунодефицита у больных с ВПГ-инфекцией. Супрессивную терапию рекомендуют людям с частыми рецидивами. Для пациентов с сохраненным иммунитетом назначают препарат в дозе 500 мг 1 р./сут, с иммунодефицитом – 500 мг 2 р./сут. Прием препаратов ежедневно в течение 12 и более месяцев в 80% случаев предотвращает рецидивы герпеса и обеспечивает психологическое преимущество над лечением, проводимым во время обострений; при такой терапии рецидивы заболевания становятся достаточно редкими, а у некоторых пациентов возможна ремиссия в течение нескольких лет. Анализ рандомизированного исследования [26] подтвердил высокую клиническую эффективность применения валацикловира в профилактике рецидивирующей ВПГ-инфекции. Супрессивная терапия в прегравидарном периоде и перед родоразрешением может снизить частоту рецидивов ВПГ, риск бессимптомного выделения вируса и частоту кесарева сечения вследствие активации герпетической инфекции. Валцикон с фармакоэкономической точки зрения наиболее оптимально подходит для супрессивной терапии. Учитывая наличие большой упаковки (42 капсулы), доступную стоимость и 2–кратное применение в сутки, препарат Валцикон позволяет достичь очень высокой комплаентности лечения.

Таким образом, следует подчеркнуть, что проведение ранней диагностики, профилактики и лечения ВПГ-инфекции у женщин до наступления беременности, прегравидарная подготовка и планирование беременности позволяют снизить частоту осложнений гестационного периода, тяжесть течения (частоту и длительность рецидивов) инфекционного процесса при беременности, предупредить тяжелые формы неонатальной инфекции, уменьшить перинатальную заболеваемость и смертность.