Эндоскопические операции при гематомах

Обновлено: 18.04.2024

Введение
За последние 20 лет был проведен ряд исследований, в том числе рандомизированных, многоцентровых, проспективных и ретроспективных, посвященных вопросам лечения больных с геморрагическим инсультом. Исследовали необходимость проведения хирургического лечения, хирургическую тактику и методы вмешательства, ближайшие и отдаленные результаты. Параллельно оценивали результаты консервативного лечения сходных групп больных, а также разрабатывали рекомендации по обследованию и ведению больных с ОНМК [5, 6, 9, 10, 15, 17, 18, 23, 28].
На основании полученных результатов оказалось, что ни одно исследование не показало убедительных преимуществ хирургического лечения над консервативным, вне зависимости от используемых методов вмешательства. Отдаленные функциональные исходы среди выживших больных были практически одинаковыми в группах оперированных и леченых консервативно [19, 26, 28, 29, 33]. Таким образом, в настоящее время не существует стандартов лечения больных с геморрагическим инсультом, принципы ведения пациентов носят рекомендательный характер и во многом еще определяются традициями лечебных учреждений. Это мотивирует необходимость разработки алгоритма обследования и лечения больных с геморрагическим инсультом.

Геморрагический инсульт в широком смысле охватывает большую группу заболеваний, сопровождающихся кровоизлиянием в мозг или его оболочки. На практике под геморрагическим инсультом чаще понимают кровоизлияние в мозг вследствие гипертонической болезни или атеросклероза (т.н. гипертензивные гематомы).

Выделяют первичные и вторичные внутримозговые кровоизлияния. Гематома, возникающая в результате артериальной гипертонии, является первичным кровоизлиянием и наблюдается в 70-90%.

При вторичном кровоизлиянии гематома возникает вследствие следующих причин [2]:
1. коагулопатии (10-26%) (ятрогенные коагулопатии и тромбоцитопении, при лейкемии, циррозе печени и заболеваниях крови);
2. разрыва артерио-венозной мальформации (7%);
3. васкулопатий (5%) (амилоидная ангиопатия, септический или микотический артериит);
4. кровоизлияний в опухоль (1-3,5%).

Внутримозговая гематома может образоваться также вследствие повышения интенсивности кровотока в области инфаркта мозга. Описана возможность формирования внутримозговых кровоизлияний как осложнения инфекционных заболеваний центральной нервной системы, тромбоза дуральных синусов и эклампсии.

Гипертензивная гематома возникает в результате проникновения крови из патологически измененной артерии в вещество головного мозга.
Небольшие по диаметру артерии, из которых происходит кровоизлияние, расположены в области базальных ядер, таламуса, варолиева моста, а также у поверхности мозга, не имеют развитых анастомозов, являясь часто конечными ветвями. Возможности перераспределения крови и адаптации к изменениям гемодинамики у этих артерий минимальны. В связи с этим, хроническая артериальная гипертония и атеросклероз приводят к выраженным изменениям их стенок. В результате развивающегося липогиалиноза, фибриноидного некроза и истончения мышечного слоя упругость сосудистой стенки уменьшается, а проницаемость увеличивается. Нередко формируются микроаневризмы .

Средний возраст больных с геморрагическим инсультом составляет 60-65 лет, соотношение мужчин и женщин равно 1,6:1. Риск развития геморрагического инсульта значительно повышается после 55 лет и удваивается с каждым последующим десятилетием. Летальность от геморрагического инсульта достигает 40-50%, а инвалидность развивается у 70-75% выживших. Факторами риска в развитии геморрагического инсульта являются высокое артериальное давление, злоупотребление алкоголем, наличие в анамнезе предыдущих нарушений мозгового кровообращения, а также нарушения функции печени, сопровождающиеся тромбоцитопенией, гиперфибринолизом и уменьшением факторов свертывания крови [2].

Существуют два механизма развития кровоизлияния: по типу гематомы и по типу диапедезного пропитывания. Кровоизлияния по типу гематомы встречаются в 85% случаев по материалам аутопсий, имеют типичную локализацию в подкорковых ядрах, полушариях мозга и мозжечке. При данном типе кровоизлияния излившаяся кровь раздвигает мозговое вещество, что сопровождается перемещением отдельных участков мозга. В связи с этим, в первые часы не происходит значительного разрушения мозгового вещества. При кровоизлиянии по типу гематомы размеры гематомы намного превышают объем разрушенной ткани. Кровоизлияния по типу диапедеза встречаются значительно реже, являясь следствием первичной ишемии сосудистой стенки и увеличения ее проницаемости. Такие кровоизлияния чаще имеют небольшие размеры и располагаются преимущественно в таламусе или варолиевом мосту.

Диагностика

Обследование больных в нейрохирургическом стационаре
1) При поступлении больного в отделение нейрохирургии проводится детальный клинико - неврологический осмотр с оценкой тяжести состояния по шкале комы Глазго (стандарт) [2, 8].

2) Производят оценку общей тяжести состояния больного на основании осмотра терапевта, реаниматолога (при необходимости кардиолога, офтальмолога, эндокринолога) и данных лабораторных методов обследования (электрокардиография, рентгенография грудной клетки, анализы крови, коагулография) (рекомендация).

3) Производят КТ (МРТ) головного мозга (рекомендация).
Относительным противопоказанием к проведению КТ головного мозга является выраженная нестабильность гемодинамики – неуправляемая артериальная гипотензия – систолическое давление ниже 90 мм.рт.ст. при постоянной инфузии вазопрессоров или выраженная артериальная гипертензия, требующая экстренной коррекции гипотензивными препаратами - систолическое давление выше 220 мм.рт.мт.
При выполнении КТ (МРТ) следует определить: наличие и топическое расположение патологического очага (очагов); объем каждого вида очага (гипо-, гиперденсивной части) в см3; положение срединных структур мозга и степень их смещения в мм; состояние ликворосодержащей системы мозга (величина, форма, положение, деформация желудочков) с определением вентрикуло-краниальных коэффициентов; состояние цистерн мозга; состояние борозд и щелей мозга.
Объем кровоизлияния определяют либо с помощью программы, поставляемой производителем томографа, либо по формуле АВС/2, где А -наибольший диаметр, В - перпендикулярный диаметр по отношению к А, С -количество срезов х толщину среза. Пациентам, у которых во время хирургического вмешательства планируется использовать нейронавигацию, также производят сканирование в том режиме, который необходим для последующей передачи изображения на конкретную навигационную станцию [12, 27].

На основании результатов нейровизуализации внутримозговые супратенториальные гематомы подразделяют на следующие виды [2]:

· путаменальные (латеральные, составляют ~55% гипертензивных кровоизлияний), расположенные кнаружи от внутренней капсулы и в зависимости от объема, распространяющиеся на скорлупу, бледный шар или ограду;

· таламические (медиальные, ~10%), расположенные кнутри от внутренней капсулы, в таламусе, но могут распространяться на средний мозг и проникать в желудочковую систему, часто формирующиеся вследствие диапедезного пропитывания;

· субкортикальные (лобарные, ~15%), расположенные в белом веществе больших полушарий головного мозга, близко от коры. Часто встречаются у пожилых пациентов (старше 70 лет) и могут быть обусловлены церебральным амилоидозом.

Кровоизлияния в заднюю черепную ямку составляют около 20% от числа всех больных с геморрагическим инсультом и подразделяются на:

· кровоизлияния в ствол мозга, как правило, в варолиев мост (~10%), часто формируются по типу геморрагического пропитывания.

4) Церебральную ангиографию (КТ- или МР-ангиографию) проводят при подозрении на наличие сосудистой мальформации или артериальной аневризмы при отсутствии гипертонического анамнеза, молодом возрасте пациента (менее 45 лет) и расположении гематомы, нетипичном для гипертензивного кровоизлияния, но характерном для разрыва артерио-венозной мальформации или аневризмы (рекомендация). Для артериовенозных мальформаций характерно субкортикальное кровоизлияние, наиболее часто на стыке лобной и теменной, височной и затылочной долей; для артериальной аневризмы - в области основания лобной доли, сильвиевой щели, на стыке лобной и височной долей [21].

Лечение

Хирургическое лечение направлено на устранение компрессии и дислокации мозга, а также окклюзионной гидроцефалии, что приводит к достоверному снижению летальности, а у части больных, у которых консервативное лечение неэффективно, и к уменьшению неврологического дефицита уже в остром периоде заболевания [11, 22, 24, 38, 39].

1) Показанием к хирургическому лечению при геморрагическом инсульте является:
· путаменальное и субкортикальное кровоизлияние объемом более 30 см3, сопровождающееся выраженным неврологическим дефицитом и/или приводящее к дислокации мозга (смещению срединных структур более 5 мм или деформации цистерн ствола мозга) (опция) [2, 3];
· кровоизлияние в мозжечок объемом более 10-15 см3, диаметром более 3 см, сопровождающееся компрессией ствола мозга и/или окклюзионной гидроцефалией (рекомендация); выполнять наружное вентрикулярное дренирование без удаления гематомы мозжечка не рекомендуется ввиду возможного увеличения аксиальной дислокации мозга [2, 3, 29, 35, 36].
· кровоизлияние в мозжечок объемом менее 10-15 см3, сопровождающееся гемотампонадой IV желудочка и окклюзионной гидроцефалией (опция) [2, 3].
· кровоизлияние в таламус, сопровождающееся гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией (рекомендация) [2, 3].

2) Хирургическое вмешательство не показано при угнетении сознания до комы (GCS - 7 баллов и менее) (рекомендация) [2, 3, 25].

3) Относительным противопоказанием к операции является наличие тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, почечно-печеночная, сердечно-сосудистая и легочная патология в стадии суб- и декомпенсации, коагулопатии, сепсис), неуправляемая артериальная гипертензия -систолическое давление более 200 мм рт.ст. (опция) [2].
Факторами риска неблагоприятного исхода при хирургическом лечении являются [2, 3, 7, 35]:
· снижение бодрствования до сопора и ниже;
· объем внутримозговой гематомы более 50 см3;
· массивное вентрикулярное кровоизлияние;
· поперечная дислокация 10 мм и более; · деформация цистерн ствола мозга;
· рецидив кровоизлияния.

Целесообразность хирургического удаления гипертензивных гематом таламуса объемом более 10 см3 и ствола, сопровождающихся грубым неврологическим дефицитом, обсуждается, и устоявшегося мнения на этот счет среди нейрохирургов пока нет [24].

Выбор метода хирургического лечения
· Хирургическое вмешательство производят сразу после обследования и определения типа гематомы (опция) [22, 39, 40]. При компенсированном состоянии пациента, нормальном бодрствовании или снижении не глубже оглушения, отсутствии признаков нарастания компрессии мозга, но высоких цифрах артериального давления (систолическое более 200 мм рт.ст.) во избежание трудностей с интраоперационным гемостазом и послеоперационного рецидива гематомы операцию целесообразно отложить до снижения и стабилизации артериального давления (рекомендация). В ряде случаев на протяжении первых суток гематома может продолжать формироваться и склонна к рецидивам, поэтому некоторые нейрохирурги предлагают не производить хирургические вмешательства в течение 6–24 часов от начала заболевания (опция) [13].

· Проведение пункционной аспирации гематомы с использованием метода стереотаксиса (безрамной навигационной станции) показано при путаменальных и мозжечковых гематомах у больных без нарушения бодрствования или с его снижением не глубже оглушения. Вмешательство можно сочетать с локальным фибринолизом сгустков крови (рекомендация) [1, 4, 30]. Для удаления гематомы может быть использован метод нейроэндоскопии (рекомендация) [2, 3, 7, 38, 39].

При фибринолизе для однократного введения используют 5000-60000 МЕ урокиназы, 50-100 тыс. МЕ проурокиназы рекомбинантной, 3 мг тканевого активатора плазминогена, 15-30 тыс. МЕ стрептокиназы. Введение фибринолитика и аспирацию лизированной крови осуществляют каждые 6-12 часов в зависимости от вида препарата. Оптимальное время дренирования гематомы без увеличения риска инфекционных осложнений, связанных с наличием дренажа и интратекальным введением препарата – 24-72 часа (опция) [1, 4, 27, 34].

· Открытые операции показаны при субкортикальных гематомах, а также при путаменальных кровоизлияниях и гематомах мозжечка с клиникой быстрого нарастания дислокационного синдрома (рекомендация) [31].
При субкортикальных кровоизлияниях необходима микрохирургическая ревизия полости гематомы для удаления возможной ангиографически негативной мальформации, частота встречаемости которых может достигать 30%. При путаменальном и мозжечковом кровоизлиянии открытая операция преследует цель быстрого создания наружной декомпрессии мозга и предупреждения или устранения компрессии и дислокации мозга [31, 37].

· При наличии тяжелой соматической патологии возможно удаление субкортикальных гематом одним из мини-инвазивных методов (с использованием метода стереотаксиса, эндоскопии, локального фибринолиза), но только после проведения церебральной ангиографии и исключения сосудистой мальформации (опция) [2].

· При небольших гематомах мозжечка, сопровождающихся смещением и/или окклюзией IV желудочка или сильвиева водопровода и развитием окклюзионной гидроцефалии, показано проведение наружного дренирования желудочков, либо эндоскопической тривентрикулостомии. Наружное дренирование проводят до регресса окклюзионной гидроцефалии и восстановления проходимости желудочковой системы (рекомендация) [2, 14].

· При массивном кровоизлиянии в боковые желудочки возможно их наружное дренирование с проведением локального фибринолиза сгустков крови или их эндоскопического удаления (опция) [1, 3].

· При тяжелом состоянии пациента (снижение бодрствования до глубокого оглушения и сопора, выраженная соматическая патология), которое может потребовать длительной интенсивной терапии в послеоперационном периоде, вмешательство на гематоме необходимо дополнять установкой датчика измерения внутричерепного давления (рекомендация) [2].

Условия для хирургического лечения геморрагического инсульта.
· Для выполнения хирургических вмешательств в операционной необходимо иметь микроскоп и набор микрохирургических инструментов для проведения сосудистых нейрохирургических операций, нейроэндоскопическое оборудование и инструменты, навигационную установку.

· Все операции желательно проводить под общим обезболиванием. У пациентов с тяжелой соматической патологией пункционные операции могут быть выполнены под местной анестезией с внутривенным потенциированием при условии контроля за функцией внешнего дыхания (интубация трахеи) и центральной гемодинамикой (мониторинг АД, ЧСС, адекватная инфузионная терапия через центральную вену) (опция).

Послеоперационный период
После операции пациент должен находиться в отделении нейрореанимации (рекомендация).
В течение 1-2 суток после проведения открытой операции необходимо выполнение контрольной КТ головного мозга. В дальнейшем при отсутствии ухудшения состояния исследование повторяют на 7 и 21 сутки. При проведении локального фибринолиза КТ выполняют каждые 24 часа, после удаления дренажа – на 7 и 21 сутки (опция).
Мониторирование внутричерепного давления проводят до его стойкой нормализации (менее 20 мм рт.ст.), затем датчик удаляют (опция).

Оценка исходов геморрагического инсульта
Для оценки исхода инсульта наиболее часто используют шкалу J. Rankin (1957) (определение уровня независимости больного) [32].

ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва;
ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Эндоскопическая хирургия геморрагического инсульта через прозрачный порт

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2016;22(1): 57‑63

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Первое упоминание об использовании эндоскопической техники в нейрохирургии относится к 1909 г., когда E. Doyen описал эндоскопический доступ к корешку тройничного нерва для выполнения ризотомии. Только спустя почти 80 лет, в 1985 г., L. Auer использовал эндоскопию для удаления гипертензивных внутримозговых гематом (ВМГ). У 55% больных автор достиг удаления более половины объема гематомы от исходного. Новый метод решал важную задачу в хирургии геморрагического инсульта - позволял уменьшить тракционную травму мозга во время удаления гематомы. В то же время эндоскопический метод почти не уступал по радикальности микрохирургическому удалению гематомы. Основные этапы эндоскопической аспирации гематом включали наложение фрезевого отверстия диаметром 1 см, пункцию ВМГ троакаром ригидного эндоскопа (внешний диаметр троакара 6 мм), чередование аспирации крови с промыванием полости гематомы физиологическим раствором [1].

Методика эндоскопической аспирации ВМГ через троакар имеет три существенных недостатка - трудности в создании прозрачной среды, достижении гемостаза и сложности, связанные с удалением плотных сгустков крови 3. Метод предполагает удаление сгустков в жидкой среде. При возникновении даже умеренного кровотечения прозрачность среды резко снижается, ориентирование в полости ВМГ и проведение гемостаза технически затрудняются. Поэтому кровотечение, которое на этапе удаления гематомы возникает в 30% случаев, может послужить поводом для перехода к открытому вмешательству [5, 6]. Наибольшую плотность сгустки крови достигают на 1-2-е сутки от момента кровоизлияния. В связи с этим в отдельных случаях не удается аспирировать гематому через рабочие каналы эндоскопа. Требуется механическое измельчение сгустков крови, что является трудновыполнимой задачей при проведении операции через троакар.

Для преодоления недостатков метода были предложены альтернативные эндоскопические методики. А. Bakshi и соавт. [4] вводили эндоскоп через энцефалотомию диаметром около 6 мм, что позволяло оперировать в воздушной среде и одновременно проводить аспирацию крови и биполярную коагуляцию кровоточащего сосуда.

Идея использования воздуха в качестве оптической среды для эндоскопа при удалении ВМГ была дополнена использованием прозрачных полимерных трубок в качестве эндоскопического порта. Прозрачная трубка обеспечивала визуальную дифференцировку вещества мозга и ВМГ, защиту мозга от травмы инструментами, а также позволяла вводить в гематому наконечник аспиратора и бранши коагуляционного пинцета.

T. Nishihara и соавт. [7] продемонстрировали серию из 82 больных, оперированных с использованием прозрачного порта и микроинструментов. Прозрачные порты фиксировали в операционной ране с помощью специальной руки, что исключало миграцию порта и травму мозга во время удерживания порта ассистентом.

L. Kuo и соавт. [6] опубликовали результаты лечения 68 пациентов с геморрагическим инсультом (ГИ), оперированных с помощью эндоскопической аспирации через полимерные прозрачные порты диаметром 10 мм и длиной от 5 до 12 см. Радикальность удаления гематомы составила 96%. Рецидивы кровоизлияния наблюдали у 1 (2,8%) пациента. Летальность составила 2,8% (1 пациент). Причиной смерти больного, по данным аутопсии, явилось септическое состояние вследствие развившейся двусторонней пневмонии.

Прозрачные порты, предназначенные для микрохирургического удаления глубинно расположенных внутримозговых объемных образований, применяют в отделении неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 2014 г., в том числе для эвакуации внутримозговых инсультных гематом.

В нейрохирургическом отделении НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 01.01.14 по 01.09.15 5 пациентов оперированы с использованием прозрачных портов. Мужчин было четверо. Средний возраст составил 45 лет. Объем ВМГ колебался от 38 до 98 см 3 . Все пациенты оперированы по поводу путаменальных ВМГ. У трех пациентов наблюдали прорыв крови в желудочковую систему. Смещение срединных структур варьировало от 5 до 7 мм. Уровень бодрствования перед операцией у 4 пациентов соответствовал оглушению, у 1 пациента - сопору.

Клинический пример

Пациентка К., 34 года, заболела остро 05.08.14, когда на фоне головной боли появилась слабость в левых конечностях. Бригадой скорой медицинской помощи госпитализирована в неврологическое отделение больницы Москвы. После консультации выездного нейрохирурга для хирургического лечения переведена в нейрохирургическое отделение НИИ им. Н.В. Склифосовского. При поступлении состояние тяжелое, дыхание самостоятельное, ЧДД - 16 в минуту, АД 140/80 мм рт.ст., пульс - 88 уд/мин. Неврологический статус: уровень бодрствования - глубокое оглушение, ШКГ - 13 баллов. Зрачки D=S, фотореакции живые. Парез взора влево. Центральный парез лицевой мускулатуры слева. Левосторонняя гемиплегия. Рефлекс Бабинского слева. Пациентке выполнена КТ головного мозга, при которой выявлена острая путаменальная гематома правого полушария головного мозга объемом 38 см 3 , поперечная дислокация срединных структур влево на 7 мм (рис. 1, а). Учитывая молодой возраст, пациентке была также выполнена церебральная ангиография, при которой сосудистой патологии не выявлено.

Рис. 1. Компьютерные томограммы в аксиальной проекции. а - до операции. Объем путаменальной гематомы 38 см3, поперечная дислокация срединных структур на 7 мм влево; б - через 1 ч после эндоскопической аспирации ВМГ с использованием прозрачного порта. Объем остаточной ВМГ 7 см3, поперечная дислокация срединных структур влево на 4 мм.

Пациентке в экстренном порядке проведена операция - удаление внутримозговой гематомы под эндоскопическим контролем. Траектория и место пункции ВМГ определены при помощи навигационной станции (рис. 2).

Рис. 2. Фотография с экрана навигационной станции. Построение траектории пункции гематомы.

После разреза мягких тканей произведена краниотомия размером 3,5-4,0 см (рис. 3).

Рис. 3. Вид краниотомии на рентгенограмме черепа в прямой проекции.

Твердая мозговая оболочка (ТМО) вскрыта Y-образно. Гематома лоцирована УЗ-датчиком 5 МГц (рис. 4, а).

Рис. 4. Фотография с экрана УЗ-аппарата. а - ультрасонография внутримозговой гематомы; б - ультрасонография после удаления ВМГ. Полость гематомы спалась.

В полость гематомы введен овальный прозрачный порт наибольшего диаметра - 18 мм (рис. 5). Обнаружены плотные сгустки темно-вишневого цвета, которые удалены с помощью аспиратора (рис. 6). Гемостаз достигнут при помощи биполярной коагуляции и раствора перекиси водорода. УЗИ-контроль (рис. 4, б). ТМО зашита наглухо, костный лоскут фиксирован лигатурами, рана послойно зашита. Контрольная К.Т. головного мозга проведена через 1 ч после операции (см. рис. 1, б).

Рис. 5. Интраоперационная фотография. Удаление ВМГ через прозрачный порт.

Рис. 6. Интраоперационная фотография, вид через эндоскоп.

В послеоперационном периоде к 7-м суткам отмечено восстановление уровня бодрствования пациентки до ясного, регресс левосторонней гемиплегии до гемипареза (3 балла). После снятия швов пациентка переведена в неврологическое отделение для продолжения реабилитации.

Из 5 оперированных больных у 2 на момент выписки из нейрохирургического отделения неврологический дефицит сохранялся на прежнем уровне, у 1 пациента отмечено улучшение неврологической картины, двое больных умерли. Причиной смерти одного явилась пневмония, у другого пациента - инфаркт миокарда.

Наш опыт показал, что проведение операций через прозрачный порт имеет следующие преимущества:

- манипуляции осуществляются в полностью прозрачной воздушной среде, где обзору ничто не мешает;

- через стенку прозрачного порта видны границы гематомы и вещества мозга и, таким образом, сгустки удаляются прецизионно и направленно;

- использование в просвете порта широкоформатной оптики делает картинку лучшего качества;

- во время операций через прозрачный порт легче ориентироваться в полости гематомы;

- для удаления сгустков крови могут быть использованы аспиратор и микрощипцы;

- фрагменты гематомы могут быть собраны для гистологического исследования;

- гемостаз осуществляется надежнее при помощи микрохирургического биполярного пинцета, при необходимости возможно использование любых местных гемостатических средств, так как просвет порта оказывается достаточным для их доставки в полость гематомы (рис. 7, 8).

Рис. 7. Компьютерная томография в аксиальной проекции. а - до операции. Объем гематомы 98 см3, поперечная дислокация срединных структур на 12 мм влево; б - через 1 ч после эндоскопической аспирации ВМГ с использованием прозрачного порта. Гематома удалена, поперечная дислокация срединных структур влево на 5 мм.

Рис. 8. Компьютерная томография в аксиальной проекции. а - до операции. Объем гематомы 43 см3, поперечная дислокация срединных структур на 5 мм вправо; б - через 1 ч после эндоскопической аспирации ВМГ с использованием прозрачного порта. Объем остаточной ВМГ 5 см3, поперечная дислокация срединных структур влево на 3 мм.

При гематомах жидкой консистенции достаточно узкого порта диаметром 12 мм для проведения через него эндоскопа и наконечника аспиратора диаметром 2-3 мм. При плотных сгустках гематомы может возникнуть необходимость установки порта большего диаметра для удаления ВМГ более широким наконечником аспиратора (4 мм) и микрощипцами. Для операции не требуется специального набора микроинструментов, что облегчает тиражирование методики в нейрохирургических операционных, оснащенных эндоскопическим оборудованием.

Заключение

Аспирация под эндоскопическим контролем через прозрачный порт является эффективным методом эвакуации острых внутримозговых гематом.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского;
Московский государственный медико-стоматологический университет, Москва

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

ФГБУ МРНЦ Минздрава России, Обнинск

Эндоскопическая хирургия геморрагического инсульта

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2014;114(3‑2): 7‑13

Дашьян В.Г., Коршикова А.Н., Годков И.М., Крылов В.В. Эндоскопическая хирургия геморрагического инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2014;114(3‑2):7‑13.
Dash'jan VG, Korshikova AN, Godkov IM, Krylov VV. Endoscopic surgery of hemorrhagic stroke. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2014;114(3‑2):7‑13. ().

Цель исследования. Определение возможности применения метода эндоскопии в хирургии геморрагического инсульта. Материал и методы. Проанализированы результаты хирургического лечения 35 пациентов с гипертензивными внутримозговыми гематомами, оперированных эндоскопическим методом. У 28 больных имелись путаменальные гематомы, у 3 - таламические, у 3 - мозжечковые, у 1 - субкортикальная; объем гематом колебался от 14 до 84 см3. Результаты. У 7 пациентов, которым выполнена эндоскопическая аспирация гематомы, неврологические нарушения полностью регрессировали, у 6 сохранялась умеренная инвалидизация, у 17 - глубокая инвалидизация. Умерли 5 (14%) больных. Исходы лечения достоверно (p

В структуре нарушений мозгового кровообращения кровоизлияния в мозг составляют 14,1% [1]. Хирургическое вмешательство при геморрагическом инсульте (ГИ) обычно производят при подкорковых (лобарных) и латеральных (путаменальных) внутримозговых гематомах (ВМГ), когда проявляются синдромы внутричерепной гипертензии, компрессии и дислокации мозга. При ВМГ задней черепной ямки операции проводят при сдавлении ствола мозга и IV желудочка, а также при развитии острого окклюзионного синдрома. Удаление ВМГ, расположенных супратенториально, проводят при их объеме 30 мл и более, при локализации в задней черепной ямке - 15 мл и более. На показания к операции при ГИ влияет ряд факторов: прорыв крови в желудочки мозга, распространение гематомы на стволовые структуры, уровень бодрствования, сопутствующая патология. Операции при ВМГ выполняют у 10-25% пациентов от общего числа больных с ГИ.

Существует 4 основных метода хирургического лечения пациентов с ГИ.

1.Энцефалотомия и открытое удаление гематомы. Метод позволяет удалить ВМГ, быстро устранить компрессию и дислокацию головного мозга, выполнить ревизию полости гематомы под непосредственным визуальным контролем. Однако применение энцефалотомии предполагает нанесение дополнительной травмы веществу головного мозга, что значительно увеличивает риск неблагоприятных исходов у пациентов с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями глубинной локализации.

2. Пункционная аспирация гематомы. Используя только пункцию и аспирацию, удалить ВМГ полностью не представляется возможным, так как жидкая ее часть составляет не более 20%. Этот метод не может быть применен у пациентов с обширными ВМГ или у больных в тяжелом состоянии, но может быть использован для удаления подострых и хронических ВМГ, когда бо'льшая часть гематомы состоит из жидкой части и рыхлых сгустков. Методика может быть дополнена механическим разрушением сгустков крови или их аспирацией под давлением [2].

3. Локальный фибринолиз ВМГ. Метод предполагает после пункционной аспирации жидкой части гематомы введение в ее полость тромболитического препарата, например проурокиназы для растворения сгустков крови. После растворения плотной части гематомы оставшееся ее содержимое удаляют через установленный в полость ВМГ катетер. Процесс фибринолиза занимает от 1 до 4 сут [3].

Оба метода - пункционная аспирация и локальный фибринолиз - имеют такие преимущества, как минимальная интраоперационная травматизация мозга, возможность выполнения вмешательства без микрохирургического оборудования. Недостатками являются невозможность быстрого удаления большей части гематомы, что делает их непригодными у больных в тяжелом состоянии с нарастающей компрессией мозга, а также высокий риск гнойно-септических осложнений при длительном дренировании ВМГ и/или желудочков мозга [4].

4. Эндоскопическое удаление ВМГ. Методика позволяет при миниинвазивном доступе производить быструю аспирацию ВМГ и осуществлять интраоперационный визуальный контроль радикальности удаления гематомы. Метод длительное время не получал широкого распространения в хирургии гипертензивных внутримозговых кровоизлияний, так как для удаления гематом необходимо соблюдать определенные технические условия, в частности, создание стойкой оптически прозрачной среды и хорошей освещенности зоны манипуляций. Эндоскопические операции в нейрохирургической практике выполняют чаще при внутрижелудочковых опухолях и аденомах гипофиза, окклюзионной гидроцефалии.

Результаты одного из первых исследований, посвященных удалению гипертензивных ВМГ, были опубликованы в 1989 г. L. Auer и соавт. [5]. Целью исследования было определение роли эндоскопического метода в лечении пациентов с ВМГ; для удаления гематом авторы применяли систему ультразвуковой дезинтеграции, встроенную в 6-миллиметровый эндоскоп. Использование многоканальных эндоскопов малого диаметра позволило выполнять вмешательства при глубинных кровоизлияниях без дополнительной травмы вещества мозга.

Дальнейшее совершенствование эндоскопической техники, появление прозрачных тубусов, систем аспирации-ирригации, применимых с эндоскопом малого диаметра (5-7 мм), позволило улучшить обзор полости гематомы и более эффективно аспирировать плотные сгустки 8.

Цель данной работы - оценка возможности применения метода видеоэндоскопии при удалении гипертензивных кровоизлияний.

Материал и методы

Проведен анализ результатов хирургического лечения 35 пациентов, 23 мужчин и 12 женщин, в возрасте от 20 до 68 лет, с гипертензивными ВМГ, оперированных с 01.01.11 по 31.12.12 с использованием метода видеоэндоскопии. Больные были переведены в Институт скорой помощи из неврологических отделений других стационаров. В 1-е сутки от начала заболевания госпитализированы 10 больных, на 2-е сутки - 8, на 3-е сутки - 4, 5 пациентов - на 14-е сутки, позже 14 сут (17-36-е сутки) - 8 больных. У 33 (94%) пациентов отмечен длительный гипертонический анамнез, у 2 больных кровоизлияние произошло на фоне приема антикоагулянтов по поводу кардиальной патологии.

В схему обследования больных входило обязательное выполнение компьютерной томографии (КТ) головного мозга, а пациентам с подострым и хроническим течением заболевания - и магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. Кроме стандартного исследования выполняли КТ или МРТ в режиме «Навигатор» для использования безрамной навигационной установки во время операции. У 12 пациентов моложе 45 лет и с субкортикальной ВМГ выполняли церебральную ангиографию для исключения сосудистой мальформации.

У всех пациентов было компенсированное или субкомпенсированное состояние. У 14 (40%) больных нарушения уровня бодрствования не было, у 21 (60%) - снижено до оглушения разной степени выраженности (13-14 баллов по шкале комы Глазго). У всех больных имелась грубая очаговая симптоматика в виде нарушений движений и чувствительности в конечностях, гемианопсии, нарушений речи, расстройств поведения, патологических рефлексов, мозжечковых расстройств. Синдром внутричерепной гипертензии был выявлен у 16 (46%) пациентов. Клиническую картину дислокационного синдрома наблюдали у 17 (49%) больных.

У 28 больных были выявлены путаменальные гематомы, у 3 - таламические, у 3 - мозжечковые, у 1 - субкортикальная. Объем гематом колебался от 14 до 84 см3. У 7 (20%) пациентов ВМГ сочеталась с внутрижелудочковым кровоизлиянием.

Показанием к хирургическому лечению в остром периоде кровоизлияния являлись компрессия и дислокация головного мозга, а в отсроченном периоде - малая эффективность консервативного лечения и сохраняющийся грубый неврологический дефицит [9].

Методика выполнения хирургического вмешательства

Под эндотрахеальным наркозом после выполнения небольшого линейного разреза кожи длиной 3-4 см и скелетирования кости в проекции гематомы накладывали фрезевое отверстие. Твердую мозговую оболочку вскрывали разрезом не более 1,0 см.

Для точного введения эндоскопа в полость гематомы применяли безрамную навигационную установку по ранее описанной методике [10] (рис. 1). Рисунок 1. Определение траектории введения эндоскопа при удалении ВМГ. а - общий вид операционного поля (интраоперационная фотография). Пойнтером навигационной установки определяется направление пункции ВМГ; б - построение трехмерной реконструкции расположения ВМГ и расчет траектории пункции путаменальной гематомы (фотография с навигационной установки). Сам эндоскоп также регистрировали в навигационной системе, что позволяло контролировать его положение в режиме реального времени.

Мишенью пункции на навигаторе выбирали центр ВМГ. После пункции и удаления жидкой части гематомы и рыхлых сгустков полость заполняли физиологическим раствором. Затем под визуальным и виртуальным контролем отмывали и аспирировали более плотные сгустки. Внутримозговой этап операции занимал не более 15-30 мин.

Результаты

На 21-е сутки после операции на момент выписки из нейрохирургического отделения у 7 больных отмечен полный регресс неврологических нарушений, у 6 сохранялась умеренная инвалидизация, у 17 - глубокая инвалидизация. Умерли 5 (14%) больных. Результаты хирургического лечения прооперированных больных оказались сопоставимыми с данными других исследователей (табл. 1).

Исходы лечения статистически значимо зависели от уровня бодрствования перед операцией, локализации кровоизлияния, наличия и степени выраженности поперечной дислокации мозга, наличия рецидивов кровоизлияния.

Зависимость результатов лечения от уровня бодрствования представлена в табл. 2. В группе больных без нарушения бодрствования было достоверно (p<0,01) больше пациентов с полным регрессом неврологических нарушений и не было летальных исходов.

Зависимость результатов лечения от расположения кровоизлияния представлена в табл. 3. У больных с субкортикальными и мозжечковыми гематомами получены только хорошие результаты (p<0,05).

У этих пациентов до операции было компенсированное состояние. У пациентов с глубинными кровоизлияниями, как правило, было более тяжелое состояние, и после операции у них чаще были выраженный неврологический дефицит (55% наблюдений) и летальные исходы (16%). Тем не менее именно у этих пациентов эндоскопическое вмешательство было наиболее эффективным, поскольку при открытой операции послеоперационная летальность при глубинных ВМГ достигает 60% [20] (рис. 2-4). Рисунок 2. КТ больного с подострой таламической гематомой. а - до операции (11-е сутки от начала заболевания). Объем высокоплотной части ВМГ 14 см 3 , поперечная дислокация 9 мм; б - 1-е сутки после операции. Гематома тотально удалена. Рисунок 3. КТ больного с левосторонней путаменальной гематомой. а - до операции (5-е сутки от начала заболевания). Объем ВМГ 32 см 3 , поперечная дислокация 6 мм, компрессия базальных цистерн; б - 2-е сутки после операции. В полости удаленной гематомы содержимое, близкое к плотности цереброспинальной жидкости. Смещения срединных структур нет. Рисунок 4. КТ больного с гематомой мозжечка. а - до операции (2-е сутки от начала заболевания). Объем ВМГ 14 см 3 , деформация околостволовых цистерн, компрессия IV желудочка; б - 1-е сутки после операции. Гематома удалена.

Между исходами хирургического лечения и степенью выраженности поперечной дислокации мозга имелась прямая зависимость (табл. 4). При увеличении степени дислокации возрастало (p<0,05) число летальных исходов и глубокой инвалидизации: у 5 пациентов из 11 при дислокации менее 4 мм, у 9 пациентов из 15 при дислокации 4-6 мм, у 7 пациентов из 8 при дислокации 7-9 мм.

Результаты лечения также зависели от наличия рецидивов кровоизлияния (табл. 5). Из 4 (11%) больных, перенесших повторное кровоизлияние, умерли 3 (p<0,01).

Причинами летальных исходов в 3 наблюдениях были отек и дислокация мозга вследствие повторного кровоизлияния, в 1 - острый инфаркт миокарда, в 1 - пневмония.

Таким образом, факторами риска неблагоприятного исхода хирургического лечения больных с ГИ методом эндоскопии являлись угнетение бодрствования, рецидив кровоизлияния, поперечная дислокация более 6 мм.

Метод эндоскопии чаще применяют при путаменальных и подкорковых кровоизлияниях, реже - при таламических [5, 6]. M. Auer и соавт. в 1989 г. [5] при удалении подкорковых гематом отметили значительное снижение летальности, а у пациентов с путаменальными и таламическими гематомами - тенденцию к снижению инвалидизации по сравнению с консервативным лечением. Показатель послеоперационной летальности у данных авторов на начальном этапе развития метода был высоким - 42%.

По мнению большинства авторов, эндоскопический метод, несомненно, имеет преимущества по сравнению с открытыми операциями - время выполнения вмешательства сокращается, а травматичность уменьшается. D. Cho и соавт. [14] применили метод эндоскопии у 30 пациентов с гипертензивными кровоизлияниями - объем удаленной гематомы составил 87±8%. По мнению авторов, методика позволяет снизить летальность, частоту послеоперационных осложнений, а также улучшить функциональные исходы. T. Nishihara и соавт. [16] использовали метод эндоскопии у 27 пациентов с нетравматическими внутримозговыми кровоизлияниями.

По мнению авторов, методика значительно сокращает длительность операции при сохранении радикальности удаления гематомы. У 9 из 27 (33%) оперированных пациентов наблюдался хороший функциональный исход. T. Nishihara и соавт. [7] считают эндоскопический метод сопоставимым по эффективности декомпрессии мозга с краниотомией, но значительно менее травматичным и позволяющим сократить время вмешательства. C. Chen и соавт. [6] полагают, что метод эндоскопии применим у пациентов с путаменальными кровоизлияниями.

Несмотря на обнадеживающие результаты, значительного числа приверженцев видеоэндоскопии в хирургии ВМГ пока нет. Во многом это обусловлено настороженным отношением нейрохирургов к новому виду вмешательства. Большинство исследований основаны на анализе небольшого числа наблюдений, чаще рассматриваются особенности техники эндоскопических операций и инструментария или другие методы хирургии ГИ.

На основании нашего опыта можно заключить, что эндоскопическое удаление гипертензивных ВМГ является миниинвазивным, эффективным и перспективным методом хирургического лечения ГИ, позволяющим значительно уменьшить послеоперационную летальность.

Научный центр неврологии, Москва

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва

Опыт эндоскопического удаления гипертензивных внутримозговых кровоизлияний

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2015;79(6): 71‑76

Научный центр неврологии, Москва

Работа посвящена нашему первому опыту (11 случаев) эндоскопического удаления гипертензивных внутримозговых кровоизлияний. Представлены примеры эндоскопического удаления гематом следующей локализации: 9 - в базальных ядрах и 2 гематомы в задней черепной ямке, вызывающие окклюзию на уровне IV желудочка. У 3 (27%) пациентов с внутрижелудочковым кровоизлиянием произведено удаление острых гематом из желудочковой системы с одномоментным выполнением эндоскопической тривентрикулостомии. Сроки вмешательства у пациентов с полушарными гематомами в 90% - первые 6 ч, при гематомах в ЗЧЯ 3-5-е сутки. Представлен анализ функциональных исходов в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. По нашему мнению, эндоскопическое удаление гипертензивных внутримозговых кровоизлиянии является перспективным методом, отвечающим всем необходимым аспектам современной нейрохирургии. Сочетание ригидной и гибкой эндоскопии дает новые возможности в хирургии больных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями.

Научный центр неврологии, Москва

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва

ГВМК — гипертензивное внутримозговое кровоизлияние

ШКГ — шкала комы Глазго

ВЖК — внутрижелудочковое кровоизлияние

Вследствие все еще высоких показателей инвалидизации и смертности от геморрагического инсульта хирургическое лечение острых клинических форм нарушения мозгового кровообращения не утратило своей актуальности [2, 5]. Доля геморрагического инсульта в общей структуре смертности составляет 1,28 на 1000 населения в год, что значительно превышает показатели иных форм церебральной патологии. Частота данной патологии составляет от 10 до 20 случаев на 100 000 населения и соответствует примерно 45 000 кровоизлияниям в год [1, 2]. В большинстве своем они требуют адекватного хирургического лечения в ранние сроки от начала заболевания [6].

На сегодняшний день накоплен значительный новый опыт хирургического лечения гипертензивных внутримозговых кровоизлияний (ГВМК), что дает возможность пересмотреть существующие концепции в лечении данной нозологии [4, 6—8]. Существующие методы, такие как микрохирургическое удаление, аспирация гематомы и локальный фибринолиз, показали удовлетворительные результаты хирургического лечения геморрагического инсульта у пациентов разных возрастных групп [3]. В настоящее время применение малоинвазивных методов в хирургическом лечении больных с церебральной патологией стало общедоступным для нейрохирургов, об этом свидетельствуют многочисленные работы [4, 6—8].

Современные эндоскопические системы отвечают всем обязательным принципам малой инвазии, что, безусловно, является большим достижением. Их появление позволило на практике обеспечить малотравматические вмешательства в лечении гипертензивных внутримозговых кровоизлияний [12].

Пионером эндоскопического удаления внутримозговых гематом является L. Auer, который в 1989 г. в серии операций, выполненных у 100 пациентов, показал преимущество этого метода над консервативным лечением гематом малого и среднего объема (30—50 см 3 ) при условии максимальной радикальности их удаления [10]. Работа Т. Nishihara [11] на примере 82 прооперированных больных продемонстрировала перспективность применения метода в ранние сроки от начала инсульта. C. Chen и соавт. [13] также подтвердили эффективность эндоскопического удаления гематом путаменальной локализации у 25 больных с тяжестью состояния по ШКГ 3—12 баллов. Результатом выполненных ими хирургических вмешательств явилось снижение смертности до 16%.

Отечественные работы, посвященные эндоскопической хирургии ГВМК, не многочисленны. Одной из них является работа В.Г. Дашьяна [7] с описанием лечения 35 пациентов. По данным А.Б. Гехтмана [9], полученным на основе разработанной им оригинальной шкалы прогнозов послеоперационной летальности у больных с ГВМК, эндоскопический метод наиболее эффективен у пациентов с гематомами латеральной локализации, если они не превышают в объеме 50 см 3 . Показатель летальности составил 9% у пациентов с уровнем сознания не менее 10 баллов по ШКГ. Анализ литературы последних лет показывает возросший интерес к эндоскопической хирургии ГВМК, что связано с улучшением результатов лечения данной нозологии в целом.

В настоящей работе нами продемонстрированы итоги применения эндоскопического метода в лечении пациентов с ГВМК, с использованием ригидных и гибких эндоскопов.

Цель исследования — оценка эффективности эндоскопического метода в хирургии гипертензивных внутримозговых кровоизлияний.

Материал и методы

Представлены результаты хирургического лечения 11 пациентов с гипертензивными кровоизлияниями, в возрасте от 53 до 68 лет, оперированных с марта 2013 по декабрь 2014 г. Больные были госпитализированы или переведены в НИИ нейрохирургии из других неврологических стационаров; 8 (73%) пациентам оказана помощь в 1-е сутки от начала заболевания, 3 (27%) — на 3-и сутки и более.

Все пациенты имели компенсированное или субкомпенсированное состояния по ШКГ: 2 (18%) пациента — 14 баллов, 6 (55%) — 13 баллов, 1 (9%) — 11 баллов, 2 (18%) — 10 баллов.

Во всех случаях для определения тактики хирургического лечения анализировались следующие показатели:

— уровень сознания и наличие неврологического дефицита;

— характеристики гематомы (объем, плотность, локализация);

— степень ВЖК по Graeb score и выраженность острой окклюзионной гидроцефалии ВКК II;

— наличие дислокационного синдрома и перифокального отека.

Основной целью вмешателств эндоскопическим методом являлись улучшение функционального исхода и снижение общей смертности в группе пациентов. При этом мы учитывали данные прогностической шкалы послеоперационной летальности у больных с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями А.Б. Гехтмана [9].

По локализации гематомы подразделялись согласно классификации А.С. Сарибекяна [6]. В табл. 1 показано распределение пациентов по характеристикам гематом.

Таблица 1. Характеристики пациентов, получивших хирургическое лечение Примечание. ЗЧЯ — задняя черепная ямка.

Клиническая симптоматика и динамика ее развития в послеоперационном периоде представлены в табл. 2.

Таблица 2. Ведущие неврологические симптомы до и после оперативного лечения

Всем пациентам проведены эндоскопические вмешательства с применением ригидной и гибкой оптики. Для эндоскопии нами использованы эндоскопы Karl Storz, системы GAAB и гибкий эндоскоп — «chip-on-tip». Диаметры рабочих портов, через которые осуществлялось хирургическое вмешательство, составляли 6 и 8 мм (рис. 1).

Рис. 1. Внешний вид порта (Gaab, 6 мм) для проведения эндоскопического вмешательства.

Пациентам, которым не требовалось удаления крови из желудочковой системы, порт устанавливался с учетом минимальной травматизации ассоциативных проводников (рис. 2). Всем пациентам, имеющим ВЖК, сопровождающиеся гематампонадой желудочков, порт устанавливался из стандартной точки для проведения тривентрикулостомии. При этом гибкая оптика, имеющая ряд преимуществ, использовалась для удаления сгустков крови из желудочковой системы и проведения вентрикулостомии дна III желудочка.

Рис. 2. Анатомо-топографическое обоснование используемых эндоскопических доступов c учетом анатомия базальных ядер. а — анатомия базальных ядер: 1 — внутренняя капсула (capsula interna); 2 —таламус (thalamus); 3 — чечевичное тело (nucleus lenticularis); 4 — наружная капсула (capsula externa); 5 — хвостатое ядро (nucleus caudatus). Анатомо-топографическое обоснование используемых эндоскопических доступов: б — при путаменально-таламических гематомах; в — при путаменальных и путаменально-капсулярных гематомах; г — при таламических гематомах с прорывом (для выполнения ЭТС и удаления крови из желудочковой системы). Стрелками указаны проекции эндоскопических доступов. Для точности установки портов использовалась система безрамной нейронавигации S7 «Medtronic». Таким образом, использовались три основных эндоскопических доступа: фронтальный, париетальный, прекоронарный (с одномоментным проведением ЭТС при ВЖК). При гематомах ЗЧЯ порт устанавливался в области от максимально короткой траектории до хирургической цели.

Показанием к хирургическому лечению в остром периоде являлось наличие компрессионного и дислокационных синдромов: у пациентов с ВЖК — нарастание степени окклюзии, а у пациентов в отсроченном периоде — малая эффективность консервативного лечения с сохраняющимся неврологическим дефицитом.

В послеоперационном периоде у всех пациентов с ВЖК производился мониторинг ВЧД с использованием системы Liquo Gard.

Прекращение мониторинга и удаление вентрикулярного дренажа осуществлялось только после нормализации ВЧД в течение 24 ч, и прохождения пациентом теста на перекрытие сброса ликвора.

Результаты

На 14-е сутки после операции, к моменту выписки пациента из нейрохирургического отделения или перевода для дальнейшей реабилитации, у всех пациентов отмечен регресс неврологической симптоматики в той или иной степени (см. табл. 2).

Полный регресс неврологической симптоматики достигнут у 4 (36%) пациентов, у остальных 7 (64%) пациентов на момент перевода имелась умеренная степень инвалидизации, позволившая после курса реабилитационной терапии 5 (45%) из них самостоятельно обслуживать себя в пределах комнаты.

У 9 (82%) пациентов удаление гематомы было полным. У 2 (18%) пациентов произведено частичное удаление (в группе медиальных гематом с прорывом крови в желудочковую систему).

Повторных кровоизлияний не отмечено.

У 2 918%) пациентов после выполнения ЭТС и удаления гематомы гибким эндоскопом, при мониторинге ВЧД его нормализация достигнута на 1-е сутки, что позволило удалить вентрикулярный дренаж через 48 ч после операции. У пациента, которому не производилось удаление самой гематомы, а выполнена только ЭТС и удаление крови из желудочковой системы, уровень ВЧД нормализовался только на 7-е сутки наблюдения.

Два примера результатов удаления гематом представлены на рис. 3 и 4.

Рис. 3. СКТ пациента с таламо-капсулярной гематомой с прорывом крови в желудочковую систему. а — 6 ч от начала развития заболевания; б – СКТ после эндоскопического удаления гематомы. Рис. 4. СКТ пациента с путаменальной гематомой. а — 10 ч от начала развития заболевания; б — СКТ после эндоскопического удаления гематомы.

По данным литературы [7, 13], метод эндоскопического удаления ГВМК чаще всего применяется при путаменальных и лобарных гематомах. Проведение эндоскопии у данной группы больных в значительной степени снижает смертность, но при неправильном отборе пациентов может увеличить количество пациентов с глубоким неврологическим дефицитом ввиду непреодолимых трудностей для радикального удаления гематом. По мнению зарубежных авторов [11, 13], методика значительно сокращает длительность операций, снижает послеоперационную летальность и по эффективности сопоставима с микрохирургическим вмешательством.

Низкая степень инвазии и травматизации является признанной при данном методе, однако невозможность радикального удаления гематом в отдельных случаях и трудности интраоперационного гемостаза значительно ограничивают использование метода. Большинство публикаций основаны на небольших сериях, и в основном внимание уделяется особенностям техники и имеющегося инструментария.

Мы понимаем, что делать выводы рано. Сравнение выполненной нами серии эндоскопических вмешательств с другими затруднительно ввиду отсутствия единой градации и трудности интерпретации опубликованных ранее исследований. В частности, по данным единственной статьи, опубликованной группой авторов в 2014 г. [7], пациенты с глубинными гематомами разделены только на путаменальные и таламические, что ограничивает возможности сопоставления и более глубокого анализа.

В научном сообществе до сих пор нет единого мнения относительно определения сроков и достаточной эффективности хирургического лечения пациентов с геморрагическим инсультом в сравнении с консервативной терапией. В настоящее время проводится уже четвертое рандомизированное исследование (STICH 2), которое включает сравнение консервативного и хирургического лечения у пациентов с субкортикальными кровоизлияниями. Однако, по нашему мнению, сравнение пациентов только по методу лечения, без учета его эффективности в каждой отдельной группе, может привести к недостоверным выводам.

Результаты нашей серии являются обнадеживающими, однако мы понимаем, что для получения статистически обоснованных значимых данных, методика должна быть опробована на большем числе пациентов.

Конфликт интересов отсутствует.

Комментарий

Работа посвящена важной проблеме – хирургическому лечению гипертензивных внутримозговых кровоизлияний.

Известно, что наиболее сложным в лечении больных с внутримозговыми гематомами гипертонического генеза остается вопрос о показаниях к хирургическому вмешательству и выборе наиболее оптимального для больного метода эвакуации гематомы.

Авторы анализировали начальный опыт эндоскопического удаления глубинных гематом супратенториальной локализации у 9 пациентов и гематом мозжечковой локализации у 2 больных.

Отсутствие осложнений и положительная неврологическая динамика у всех пациентов говорят о том, что авторы провели правильную дооперационную селекцию больных и хорошо овладели техникой работы с операционным эндоскопом.

К сожалению, в статье не упоминаются технические детали операций, а именно: как авторы преодолевали сложности ориентации в полости гематомы в условиях непрозрачной за счет свежей крови среды и недоступных для визуализации карманов и за счет чего добивались надежного гемостаза?

Примечательно, что у большинства пациентов (67%) гематомы удалены в течение 1-х суток с момента кровоизлияния, при этом ни в одном из представленных наблюдений не отмечено повторных кровоизлияний. В то же время достоверно известно, что риск повторного кровоизлияния после хирургического лечения и спонтанного увеличения (экспансии) гематомы наиболее высок в течение 1-х суток геморрагического инсульта и обусловлен он в первую очередь нестабильной гемодинамикой со склонностью к артериальной гипертензии у данной категории больных. Во многих клиниках это обстоятельство, при условии стабильного состояния пациентов, является причиной отказа от операции в 1-е сутки гипертонического внутримозгового кровоизлияния с целью коррекции высокого артериального давления.

В целом, с учетом немногочисленности публикаций, посвященных эндоскопическому удалению внутримозговых гематом, статья является, безусловно, актуальной на данном этапе.

Работа требует продолжения исследований с целью набора больных до репрезентативной группы, сравнения эндоскопического метода удаления гематом с другими методиками и получения более достоверных выводов.

Читайте также: