Эндогенная интоксикация при ожогах

Обновлено: 25.04.2024

В Московском ожоговом центре НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (руководитель – профессор С.В. Смирнов) накоплен значительный опыт лечения обожженных. Ежегодно около тысячи пострадавших госпитализируется, еще двум тысячам оказывается квалифицированная амбулаторная помощь.

Ожоговая травма является самой тяжелой из всех видов травматизма, вызывая множественные и длительные нарушения гомеостаза, приводящие к дисфункции органов и систем. Основными задачами лечения обожженных является сохранение жизни пациентов и восстановление целостности кожного покрова. Начиная со стадии шока и до стадии реконвалесценции, больной нуждается в интенсивном комплексном лечении, включающем инфузионно–трансфузионную терапию, коррекцию катаболических процессов и иммунодепрессии, профилактику инфекционных осложнений и генерализации инфекции. Эти проблемы требуют специального обсуждения, но они тесно связаны с вопросами местного лечения ожоговых ран, являющихся важнейшим источником инфекционных осложнений, прежде всего пневмонии и сепсиса, которые наиболее часто приводят к летальным исходам.

При поверхностных ожогах II степени (эпидермальных), IIIА степени (субдермальных) и IIIБ степени (дермальных) восстановление кожных покровов и хороший функциональный результат в первую очередь зависят от своевременно начатого и патогенетически обоснованного лечения. Лечебные мероприятия включают:

• восстановление микроциркуляции для сохранения тканей паранекротической зоны;

• защиту от инфицирования и подавление роста микрофлоры;

• возможно раннее иссечение некротических тканей;

• стимуляцию процессов регенерации (эпителизации или развития грануляционной ткани);

• при дермальных ожогах оперативное восстановление кожного покрова.

Для лечения ожоговых ран в амбулаторных и стационарных условиях методом выбора является повязочный метод. При этом повязка в известной мере предохраняет ожоговую раневую поверхность от инфицирования, удерживает на ране лекарственные препараты, способна всасывать раневое отделяемое. Выбор лекарственных средств определяется глубиной ожога, стадией течения раневого процесса, характером инфицированности раны.

Каждая лекарственная форма (мази, растворы) имеет свои показания к применению. По воздействию на раневой процесс при ожогах монокомпонентные препараты можно разделить на следующие группы:

• противомикробного действия, содержащие антибиотики, антисептики, сульфаниламиды (мази линкомициновая, тетрациклиновая, синтомициновая, фурацилиновая, диоксидиновая, дермазин и т.д.; растворы хлоргексидина, фурацилина, йодопирона, борной кислоты, калия перманганата, натрия гипохлорита);

• противовоспалительного действия, содержащие гормональные препараты (мази фторокорт, локакортен, преднизолон и др.);

• протеолитического и кератолитического действия (салициловая мазь, профезим, ируксол и др.);

• стимулирующие регенерацию (мази метилурациловая, солкосерил);

• местные обезболивающие средства (тримекаин, лидокаин).

Важнейшим звеном местного лечения является воздействие на микрофлору. Ожоговая рана нуждается в антибактериальной терапии с момента возникновения до полного ее закрытия, поскольку колонизация микроорганизмами с развитием гнойного воспаления приводит к тяжелой интоксикации, препятствует заживлению эпидермальных и субдермальных ожогов, ведет к углублению ожоговых ран, лизису и отторжению аутодермотрансплантатов, служит источником генерализации инфекции.

По данным лаборатории бактериологии, эпидемиологии и антибиотикотерапии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (рук. – д.м.н. Д.Д. Меньшиков), отделяемое ожоговых ран наиболее часто содержит стафилококки (почти в 75% случаев), несколько реже – синегнойную палочку (около 50%) и значительно реже другие микроорганизмы (рис. 1). Формирование в ранах ассоциаций микроорганизмов, обладающих различной чувствительностью или резистентностью к антибактериальным препаратам, значительно затрудняет выбор лекарственных средств для местного лечения ожоговых ран.

Рис. 1. Микроорганизмы, высеваемые из ожоговых ран

При решении вопроса о применении той или иной мази учитывается не только чувствительность микрофлоры к антимикробному препарату, но и характер мазевой основы. Мази на жировой основе (фурацилиновая, Вишневского) не обладают осмотической активностью, не способны дренировать рану, а напротив, создают так называемый «парниковый эффект». Наложение повязок с мазями на жировой основе показано в воспалительно–регенераторной и регенераторной фазах течения раневого процесса, когда нет обильного гнойного отделяемого и необходимо защитить эпителизирующуюся или гранулирующую раневую поверхность. Исключение составляют ожоги кистей, когда «парниковый эффект» необходим для сохранения и защиты от высыхания тканей паранекротической зоны и близко расположенных движущихся структур пальцев и тыла кисти. Этот «парниковый эффект» можно подкрепить наложением на повязку целофанового пакета.

Ошибочным является наложение повязок на жировой основе в дегенеративной, дегенеративно–воспалительной и воспалительной фазах течения при обильном раневом отделяемом. Это приводит к нарушению оттока, вызывает усиление всех признаков интоксикации, ухудшает общее состояние больного.

Мази на эмульсионной основе (линименты синтомицина и стрептоцида, кремы дермазин, фламазин и др.) содержат значительное количество воды и не обладают сорбционной способностью. Их целесообразно применять при ожогах II степени во всех фазах течения раневого процесса, при ожогах IIIА степени – в регенераторной фазе. Суммируя вышеизложенное, приводим алгоритм местного лечения ожогов (табл. 1).

Консервативный повязочный метод лечения при ожогах II– IIIА степени является основным, при этом сроки эпителизации составляют в среднем 14–21 сут. При ожогах IIIБ степени повязочный метод является вспомогательным, обеспечивая подготовку к оперативному лечению – некрэктомии и аутодермопластике. В этих случаях сроки лечения и восстановления кожного покрова зависят от общей площади поражения и площади глубоких ожогов и, как правило, превышают 30 сут.

Этиология синдрома эндогенной интоксикации. СЭИ встречается при гнойно-воспалительных заболеваниях (перитонит, холецистит, панкреатит и др.), тяжелых травмах (краш-синдром), некоторых заболеваниях (сахарный диабет, тиреотоксический зоб), различных отравлениях и др.

Патогенез синдрома эндогенной интоксикации. Что может объединять данные нозологические формы, весьма далекие по этиологии? На определенном этапе заболевания, при стечении неблагоприятных факторов, это будет: 1. Токсемия, 2. Тканевая гипоксия и 3. Угнетение функции собственных детоксицируюших и защитных систем организма.

Основным звеном данного патологического каскада является токсемия (В. А. Остапенко, 1994).

Токсемия

Токсемию вызывает избыточное накопление в организме эндотоксинов. С. А. Симбирцев и Н. А. Беляков (1994) классифицируют эндотоксины по следующим группам:
• продукты естественного обмена в высоких концентрациях;
• активированные ферменты, способные повреждать ткани;
• медиаторы воспаления и другие биологически активные вещества (БАВ);
• класс среднемолекулярных веществ различной природы;
• перекисные продукты;
• неоднородные по составу ингредиенты нежизнеспособных тканей;
• агрессивные компоненты комплемента;
• бактериальные токсины (экзо- и эндотоксины).

Эндотоксины вызывают деструкцию белков и липидов клеток, блокируют синтетические и окислительные процессы. Особо следует акцентировать внимание на биологически активных веществах (БАВ) и средних молекулах (СМ).

Существуют четкие корреляции между концентрацией в крови и тканях продуктов калликреин-кининового каскада, биогенных аминов и степенью структурных поражений при многих острых процессах. Во всех случаях увеличение активности медиаторов воспаления сочетается с усилением тяжести поражений органов и систем (С. А. Симбирцев, Н. А. Беляков, 1994).

Эндотоксины оказывают прямое и опосредованное воздействие на структуру клеток, сами клетки, системы и органы (дистантное действие).

По действию на уровне клеточных структур эндотоксины можно классифицировать следующим образом (С. А. Симбирцев, Н. А. Беляков (1994):
• обладающие цитолитическим эффектом;
• активаторы лизосомальных ферментов;
• блокаторы митохондриальной энергетики;
• инициаторы свободнорадикальных процессов;
• ингибиторы рибосомального синтеза;
• способные к воздействию на различные клеточные образования.

Дистантное действие эндотоксинов выражается поражением системы микроциркуляции, которое наблюдается как в виде изолированных вне- и внутрисосудистых расстройств, так и комбинированных изменений. К внесосудистым изменениям относят нарушение регуляции тонуса периферических сосудов, среди внутрисосудистых изменений основное место отводят нарушениям реологического состояния крови, нарушениям транскапиллярного и трансмембранного обмена.

На уровне межорганных и межсистемных влияний (дистантное повреждение) действие эндотоксинов преломляется следующим образом (С. А. Симбирцев, Н. А. Беляков (1994):
• активаторы комплемента и белых клеток крови;
• активаторы калликреин-кининовой системы;
• активаторы коагуляции и фибринолизиса;
• вещества, изменяющие тонус гладкой мускулатуры;
• индукторы агрегации;
• воздействующие на проницаемость сосудистой стенки.

Это разделение на группы носит элемент условности, поскольку нет четкой границы между особенностями действия эндотоксинов, когда одни и те же вещества запускают каскадные реакции и повреждающий эффект тканевых структур осуществляется синерги-ческим влиянием с одномоментным включением защитных механизмов.

Заключение. Развитие процесса интоксикации можно представить как поступление эндотоксинов из мест образования (очаги воспаления, иммунная система, печень как источник синтеза патологических белков) в кровоток. Через кровь они попадают в органы фиксации и биотрансформации (печень, иммунная система, легкие), органы выделения патологических субстанций (печень, почки, ЖКТ, легкие, кожа), а также в органы и ткани депонирования патологических субстанций (жировая, нервная, костная ткань, органы эндокринной системы, лимфоидная ткань). При различных патологических состояниях, когда количество естественных продуктов жизнедеятельности организма, появившихся в больших количествах в биологических средах, а также заведомо агрессивные компоненты превышают возможности их биотрансформации, развивается СЭИ (К. Я. Гуревич, А. Л. Костюченко, 1994).

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Синдром эндогенной интоксикации. Клиника синдрома эндогенной интоксикации.

В настоящее время одной из наиболее сложных проблем интенсивной терапии является синдром эндогенной интоксикации (СЭИ), сопровождающий значительное количество патологических состояний (шок, перитонит, панкреатит и др.), которые по мере своего развития могут приводить к летальному исходу.

Прогрессирование эндотоксикоза обусловлено накоплением в крови различных по происхождению, химической структуре и биологическому воздействию веществ, именуемых эндотоксинами. Эндотоксины способствуют развитию острой почечно-печеночной недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности, острого респираторного дистресс-синдрома, приводя в конечном итоге к появлению крайне тяжелого состояния - синдрома мультиорганной дисфункции.

Эндогенная интоксикация - клинический синдром, возникающий при различных по этиологии патологических состояниях, обусловленных накоплением в тканях и биологических жидкостях организма продуктов нарушенного обмена веществ, метаболитов, деструктивных клеточных и тканевых структур, разрушенных белковых молекул, pi сопровождающийся функциональными и морфологическими поражениями органов и систем организма.

Выделяют три основных звена, которые определяют тяжесть состояния больных и выраженность клинической симптоматики: токсемия, нарушение микроциркуляции, угнетение функций собственных детоксицирующих и защитных систем организма.

Основным звеном патогенеза синдрома эндогенной интоксикации является токсемия. К сожалению, четкая дифференциация токсических веществ эндогенного происхождения практически невозможна. Однако в каждом конкретном случае можно выделить "первичные" и "вторичные" эндотоксины. Так, при ожогах, синдроме длительного раздавливания, облитерирующих сосудистых заболеваниях "первичными" являются продукты белковой деградации, "вторичными" - продукты естественного метаболизма, накопление которых в организме является следствием угнетения функций естественной детоксикации и экскреции.

Эндотоксемия, нарушая тонус периферических сосудов, реологию крови, кинетические и механические свойства форменных элементов крови, приводит к тканевой гипоксии, которая является одним из важных звеньев патогенеза СЭИ, течение которого усугубляется снижением функции органов естественной детоксикации и экскреции. Токсины блокируют места связывания молекул альбумина, что ведет к снижению эффективности проводимого медикаментозного лечения, поскольку этот белок является транспортным агентом для многих фармакологических препаратов.

Клиника синдрома эндогенной интоксикации.

Сопоставление экспериментальных и клинических исследований позволило выявить следующие стадии развития синдрома эндогенной интоксикации.
I стадия синдрома эндогенной интоксикации. Реактивно-токсическая возникает в ответ на формирование первичного деструктивного очага или травматического повреждения. Лабораторными признаками этой стадии являются повышение в крови уровней молекул средней массы (МСМ), продуктов перекисного окисления липидов (ДК и МДА), возрастание ЛИИ.

II стадия синдрома эндогенной интоксикации - стадия выраженной токсемии развивается после прорыва гастогематического барьера, когда в циркулирующую кровь попадают эндотоксины, образовавшиеся в первичном очаге интоксикации, с последующим распространением и накоплением в организме. В зависимости от состояния организма, его резистентности и исходного уровня детоксицирующих и иммунных систем выделяют компенсированную и декомпенсированную стадии выраженной токсемии.

III стадия синдрома эндогенной интоксикации - мультиорганной дисфункции (СМОД) наблюдается при дальнейшем прогрессировашш патологического процесса как следствие тяжелого повреждения эндотоксинами различных органов и систем с развитием их функциональной декомпенсацш!. Клинически эта стадия Проявляется нарушением сознания, гипоксией, выраженной сердечной Недостаточностью, олигурией, паралитической непроходимостью кишечника. В крови определяется высокая концентрация креатинина, мочевины, билирубина.

Изучение эффективности применения препарата Энтеросгель у больных с ожогами в условиях эндогенной интоксикации

Авторы: О.И. ОСАДЧАЯ, А.М. БОЯРСКАЯ, А.А. ЖЕРНОВ, Б.С. ШЕЙМАН , Институт гематологии и трансфузиологии АМН Украины, Институт экогигиены и токсикологии им. Л.И. Медведя

Версия для печати

В реализации ожоговой интоксикации участвуют несколько факторов, наиболее важными из которых являются: специфические ожоговые токсины, МСМ, бактериальные токсины, снижение антитоксической резистентности. Применение активних методов детоксикации, в том числе энтеросорбции, с целью коррекции клинических проявлений эндотоксикоза при ожогах способствует снижению риска развития осложнений ожоговой болезни.

ожоговая интоксикация, цитолитическая активность сыворотки, токсиносвязывающая способность альбумина, молекулы средней массы, энтеросорбция, Энтеросгель, нейтрофильные гранулоциты

В патогенезе ожоговой болезни выделяют следующие звенья: ожоговая рана — токсическая субстанция — высокий протеолиз — снижение неспецифической резистентности и иммунологической реактивности — генерализация ожоговой инфекции.

При ожоговой болезни отмечается высокий уровень интоксикации токсинами гистогенного и микробного происхождения. Тканевые токсины образуются как результат непосредственного воздействия термического фактора. В очаге поражения белок денатурирует и становится источником интоксикации. Тканевые источники интоксикации играют важную роль в развитии ожоговой болезни, особенно в стадии острой токсемии. Последующая их резорбция из очага поражения обусловливает клиническую картину интоксикации на 3–6-й день болезни. Применение активной детоксикационной терапии, в том числе и энтеросорбции, у больных с глубокими ожогами в остром периоде болезни способствует снижению риска развития осложнений, связанных с развитием эндотоксикоза тяжелой и крайне тяжелой степени.

Целью данной работы явилось изучение влияния энтеросорбента Энтеросгель на показатели иммунологической реактивности и антитоксической резистентности больных с глубокими ожогами.

Исследование проведено у 100 пациентов с тяжелыми и крайне тяжелыми ожогами ІІІА–ІІІБ–IV степени с общей площадью поражения от 30 до 60 % поверхности тела в остром периоде ожоговой болезни. Все больные в возрасте от 20 до 65 лет находились на стационарном лечении в Киевском городском центре термической травмы и пластической хирургии. Больные были разделены на основную группу, в которой комплексное лечение включало Энтеросгель (60 человек), и контрольную группу (40 человек), получавшую традиционную терапию. Исследованы цитолитическая активность аутологичной плазмы и ее токсинонесущих фракций (альбуминовой, глобулиновой, свободно циркулирующей); токсиносвязывающая способность альбумина и глобулина, содержание молекул средней массы (МСМ), криоглобулинов, активность нейтрофильных гранулоцитов в НСТ-тесте, уровень аутоиммунных реакций.

У всех обследованных токсические свойства аутологичной плазмы обусловлены преимущественным накоплением в крови МСМ, в основном на альбуминовой фракции плазмы, что свидетельствует о значительном накоплении продуктов тканевого распада у больных с глубокими и обширными ожогами.

В то же время значительную цитолитическую активность проявляла фракция соединений средних размеров, обладающих прямым повреждающим действием. Эти данные свидетельствуют о накоплении в крови больных с ожогами продуктов ПОЛ, олигопептидов, МСМ-циклических нуклеотидов, участвующих в прямом повреждении лейкоцитов периферической крови.

У больных выявлялось повышение содержания МСМ до 0,93 ± 0,07 ед.опт.пл. (в норме — 0,56 ± 0,06 ед. опт.пл.). При этом отмечено значительное повышение содержания гидрофобной, наиболее токсичной, фракции МСМ, в 2–3 раза превышающее показатели здоровых лиц (p < 0,05). Одновременно установлено значительное снижение токсиносвязывающей способности альбумина.

Данные токсины оказывают значительное влияние на функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов (НГ), что приводит к декомпенсации функции НГ формировать адекватный ответ на микробные антигены. Вследствие угнетения активности внутриклеточных микробицидных ферментов НГ и нарушения процессов фагоцитоза данные клеточные структуры впоследствии сами становятся источником вторичной интоксикации в более поздние сроки болезни (табл. 1).

Изменение функциональной активности НГ в НСТ-тесте в ответ на антигенную стимуляцию свидетельствует о значительной декомпенсации функции фагоцитирующих клеток у больных контрольной группы. Данные изменения активности НГ коррелировали и с увеличением апоптозных изменений.

У больных основной группы установлена тенденция к снижению показателей активности НГ в спонтанном НСТ-тесте по отношению к исходным показателям, что свидетельствует о сохранении функциональной активности НГ на субкомпенсированном уровне (табл. 2). При этом была отмечена тенденция к снижению количества НГ с апоптическими изменениями. Таким образом, эндогенная интоксикация при ожоговой болезни угнетает функциональную активность фагоцитирующих клеток и способствует ускорению апоптоза НГ. Применение Энтеросгеля снижает антигенную нагрузку на НГ и способствует сохранению функциональной ценности НГ в развитии реакций естественной резистентности.

При этом сохранение функциональной активности НГ у больных основной группы определяет участие НГ в реакциях презентации антигенов для иммунокомпетентных клеток, что обусловливает адекватное развитие иммунологической реактивности в целом.

При изучении функциональной активности Т- и В-лимфоцитов у больных с ожоговой болезнью основной и контрольной групп установлено, что основой иммунопатологических процессов при тяжелых ожогах является нарушение иммунологической реактивности, обусловленное прежде всего снижением количества и функции Т-лимфоцитов. Выраженный дефицит Т-лимфоцитов и снижение их функциональной полноценности приводит к нарушениям иммунных процессов контроля и регуляции как клеточных, так и гуморальных реакций, всей иммунологической реактивности в целом. Следствием значительной недостаточности супрессорной функции Т-клеток является потеря толерантности В-лимфоцитов по отношению к собственным антигенам и гиперпродукция аутоантител (табл. 3, 4), что создает условия для развития аутоиммунных реакций у больных с ожоговой болезнью.

Показателем активности аутоиммунных реакций в нашей работе явилось аутологичное розеткообразование лимфоцитов с собственными эритроцитами. При изучении активности лимфоцитов в реакции аутологичного розеткообразования установлено, что цельная аутологичная сыворотка обладает выраженным стимулирующим действием. Полученные результаты свидетельствуют о накоплении в сыворотке крови больных с ожогами аутоантител, обладающих способностью адсорбироваться на поверхности эритроцитов и принимать участие в прямом повреждении эритроцитов, а также стимулировать аутоиммунные реакции, связанные с активностью специфически сенсибилизированных лимфоцитов (табл. 5).

Применение энтеросорбции препаратом Энтеросгель уменьшает содержание аутоагрессивных факторов в периферической крови. Это обусловливает снижение выраженности аутоиммунных реакций за счет уменьшения как стимулирующего действия аутологичной сыворотки крови, так и аутосенсибилизации лимфоцитов.

Полученные результаты свидетельствуют о позитивном влиянии энтеросорбции на показатели иммунологической реактивности и антитоксической резистентности больных с глубокими ожогами в остром периоде ожоговой болезни. Детоксикация препаратом Энтеросгель значительно снижает цитолитическую активность аутологичной сыворотки крови и содержание соединений с молекулами средних размеров (10–200 нм), способствует сохранению функциональной активности фагоцитирующих клеток на субкомпенсированном уровне, уменьшает токсическую нагрузку на иммунокомпетентные клетки, сохраняя их функциональные возможности на более адаптированном уровне, а также уменьшает содержание аутоагрессивных факторов, что снижает активность аутоиммунных реакций за счет как уменьшения стимулирующего действия аутологичной сыворотки, так и аутосенсибилизации лимфоцитов.

1. Аполлонин А.В., Яковлев М.Ю. Эндотоксинсвязывающие системы крови // Микробиология, эндокринология и иммунология.— 1990. — № 11. — С. 100-116.

3. Гусак В.К., Шано В.П., Миминошвили О.И. и др. К вопросу о диагностических критериях системного воспалительного ответа при ожоговом шоке // Мат-лы Междунар. конгресса «Комбустиология на рубеже веков». — Москва. — 2000. — С. 45-46.

4. Козинец Г.П., Шейман Б.С., Слесаренко С.В., Осадчая О.И. Эндотоксикоз при ожогах и электротравмах и дифференцированные подходы к его лечению // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. — Т. 2. — С. 617-619.

5. Лабораторные методы исследования в клинике. Справочник / Под ред. В.В. Меньшикова. — М.: Медицина, 1987. — 368 с.

6. Повстяний М.Ю., Шейман Б.С., Осадча О.І. Динаміка токсометричних показників у хворих з тяжкими опіками // Шпитальна хірургія. — 2001. — № 4. — С. 23-27.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

С общей точки зрения понятие «эндогенная интоксикация» (эндотоксикоз) обозначает патологическое состояние (синдром), развивающееся при различных заболеваниях вследствие накопления в организме различных токсикантов эндогенного происхождения при недостаточности функции системы естественной биологической детоксикации.

Таким образом, развитие эндогенной интоксикации (токсикокинетика) и его клинические проявления (токсикодинамика) подчиняются общим законам токсического действия, рассмотренным выше.

Результаты научных исследований, проведенных в течение последних 10-15 лет, позволили сформировать понятие о биохимическом субстрате эндогенной интоксикации, в качестве которого чаще всего выступает ряд веществ среднемолекулярной массы. Клинически синдром впервые описал Л Бабб (1971) у больных с ХПН при выраженном нейротоксическом синдроме. В его состав входят продукты конечного обмена, промежуточного и измененного метаболизма, причем уровень их содержания в крови коррелирует с тяжестью состояния больных, степенью выраженности клинических и лабораторных проявлений интоксикации, а также летальностью.

В общем пуле веществ со среднемолекулярной массой в первую очередь следует выделять олигопептиды с молекулярной массой до 10 кД, среди которых различают регуляторные и нерегуляторные пептиды.

Регуляторные пептиды - гормоны, играющие важную роль в процессе жиз-недеятельности, обеспечении гомеосгаза и патогенезе различных заболеваний, например, нейротензины, нейрокинины, эндорфины, вазоактивный интестинальный пептид, соматостатин и другие, обеспечивающие анализ влияния внешней среды на организм.

Нерегуляторные пептиды - биологически активные вещества, поступившие извне токсины (бактериальные, ожоговые, кишечные и др) или образовавшиеся внутри организма в результате аутолиза, ишемии или гипоксии органов, интенсивного протеолиза продуктов разных метаболических процессов, причём наиболее обширную группу постоянно идентифицируемых пептидов составляют фрагменты коллагена, фибриногена и других белков плазмы крови, выделяемые с мочой при самых различных заболеваниях и синдромах ожогах, почечной и печёночной недостаточности, травмах со сдавлением тканей, инфекциях (особенно при сепсисе), панкреатите, онкологических и аутоиммунных заболеваниях и др.

Кроме того, существует также большая группа небелковых среднемолекулярных и низкомолекулярных веществ - метаболитов, катаболических и анаболических, биологическая активность которых весьма разнообразна от участия в работе гомеостаза до альтерирующего действия в токсических концентрациях. К ним относят, например, мочевину, креатинин, холестерин, билирубин и др.

Отдельные компоненты пула средних молекул:

обладают нейротоксическим действием,
вызывают вторичную иммунодепрессию,
дают ингибирующий эффект на эритропоэз, биосинтез белка и нуклеотидов, тканевое дыхание, повышают проницаемость мембран, усиливают переокис- ление липидов,
оказывают цитотоксическое действие,
нарушают натрий-калиевый баланс, микроциркуляцию крови, лимфы и др.

Очевидно, что основной патологический процесс эндотоксикоза развертывается на клеточном и молекулярном уровне и связан с изменением свойств клеточных мембран, что приводит к нарушению внутриклеточного гомеостаза.

По указанным выше данным основная причина развития синдрома эндотоксикоза при критических состояниях - накопление пула среднемолекулярных соединений, обладающих различной биологической активностью, в результате патологической белковой деградации из-за усиления протеолиза и других деструктивных влияний, направленных на экстренное снабжение организма определённым набором аминокислот, необходимых в экстремальных состояниях для обеспечения гормоно- и ферментообразования, регенерации белков, кроветворения и прочих физиологических функций. При образовании этих среднемолекулярных соединений образуется своеобразный «порочный круг», при котором увеличение концентрации в крови и потребления этих веществ влечет за собой их дальнейшую продукцию патологического характера. Поэтому основной целью лечебных деток- сикационных мероприятий считают гемокоррекцию, направленную на снижение концентрации в крови наиболее биологически активных среднемолекулярных соединений или их обезвреживание.

В клинической токсикологии понятие эндотоксикоза длительное время ассоциировали, в основном, с токсическим поражением печени и почек как важных составных частей системы естественной детоксикации организма. При этом клинические и лабораторные признаки эндотоксикоза обнаруживали в соматогенной стадии отравлений гепато- и нефротоксическими веществами через 3-4 дня после начала заболевания при формировании печёночно-почечной недостаточности. Однако эндотоксикоз развивается и в токсикогенной стадии острого отравления веществами нейро- и психотропного действия вскоре после химической травмы без заметных нарушений функции печени и почек.

Уже при поступлении в стационар у 80% тяжелых и среднетяжёлых больных (коматозное состояние) обнаруживают повышение уровня в крови «средних молекул» на 23-83% от нормы. Одновременно отмечают значительное возрастание агрегационной активности эритроцитов, тромбоцитов и СОЭ (соответственно на 40,8,80 и 65%). При этом определяют критические концентрации указанных выше токсикантов в крови, что свидетельствует о большой интенсивности химической травмы организма, а наиболее информативные маркеры токсичности крови - уровень в ней «средних молекул» и степень повышения лейкоцитарного индекса интоксикации и индекса сдвига нейтрофилов.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Лечение эндогенной интоксикации

В течение многих веков основным направлением в лечении отравлений было использование антидотов, начатое ещё в начале новой эры (Авиценна, ок 1000 г. н. э.), что в большинстве случаев не дало ожидаемых клинических результатов при дальнейшей экспертной оценке их практического применения Еще в 60-х годах XX в, по мере накопления клинического опыта работы первых специализированных токсикологических отделений, было прекращено использование антидотов - аналептиков при отравлениях снотворными и наркотическими средствами в связи с их низкой эффективностью и опасностью осложнений. Позже, к концу века, стало ясно, что вообще реализации клинического эффекта фармакотерапии при острых отравлениях препятствуют токсикогенная блокада многих лекарственных рецепторов и развитие гипоксии, что приводит к отсутствию или извращению ожидаемых результатов. Вторым историческим направлением в лечении токсикозов было использование способов стимуляции естественной детоксикации организма в виде так называемых галеновых препаратов (Гален, ок 200 г. н. э.), находившихся издревле в любой аптеке в качестве рвотных, слабительных и диуретических средств растительного происхождения, названных «Алексифармикой».

В дальнейшем, по мере развития общей клинической токсикологии и реаниматологии, позволяющей эффективно поддерживать основные функции жизнедеятельности организма, в том числе и детоксикационную, появилась возможность значительной стимуляции последней, которая по предложению академика Ю. М. Лопухина (1989) получила название «эфферентная терапия» и стала вскоре основным направлением в лечении отравлений.

К третьему направлению, целью которого было снижение концентрации токсикантов непосредственно в крови, относится кровопускание, применяемое, по-видимому, уже в Древнем Египте, и разработанная позже операция частичного замещения крови больного кровью донора О. С. Глозман (1963). Эта идея нашла дальнейшее решение в виде моделирования различных аппаратов для экстракорпорального очищения крови, первыми из которых были «искусственная почка» (60-е годы) и аппарат для гемосорбции (70-е годы).

Учитывая указанные выше традиционно сложившиеся направления в лечении острых токсикозов, Е. А. Лужниковым (1977) была предложена клиническая классификация современных методов детоксикации, широко используемая в настоящее время в медицинской науке и практике. Согласно этой классификации в первую отдельную группу (А) выделяют методы стимуляции естественных процессов детоксикации выведения, биотрансформации, транспорта и связывания токсикантов.
Во второй отдельной группе (В) представлены все методы искусственной физико-химической детоксикации, названные так в связи с искусственно созданным экстракорпоральным (часто аппаратным) дополнительным каналом выведения токсикантов, призванным разгрузить естественную систему детоксикации и даже временно заменить её.
В третьей отдельной группе (С) собраны все фармакологические препараты для специфической (антидотной) терапии отравлений, которые по указанной выше причине занимают скромное место в арсенале детоксикационных средств и применяются в основном на догоспитальном этапе.

Помимо методов активной детоксикации, которые имеют характер этиологического лечения и поэтому наиболее эффективны в самой ранней фазе токсикогенной стадии отравлений (токсикокинетическая коррекция), при осложненной форме заболевания, по мере нарастания его тяжести, возрастает роль симптоматической терапии, обычно имеющей реанимационное содержание, что позволяет сохранить определённый минимум функций жизненно важных органов для обеспечения возможности проведения детоксикационных мероприятий (токсикодинамическая коррекция). Чаще всего основными видами осложнений становятся известные патологические синдромы токсический шок, ОДН, токсико-гипоксическая энцефалопатия, кардиомиопатия и эндотоксикоз.

При эндогенной интоксикации главное внимание уделяют лечению основного заболевания, вызвавшего развитие этого синдрома (отравление, ожоги, гепато- и нефропатии, панкреатит и др.), однако методы эфферентной детоксикационной терапии всегда занимают значительное место в комплексе лечебных мероприятий, особенно гемосорбция, диализ и ГФ, плазмаферез.

В клинической токсикологии раннее применение эфферентной терапии способствует заметному уменьшению выраженности эндогенной интоксикации и предупреждению полиорганных поражений.

При острых отравлениях синдром эндогенной интоксикации отчетливо проявляется только в соматогенной фазе заболевания вследствие химических ожогов пищеварительного тракта, развития почечно-печёночной недостаточности и токсико-гипоксической энцефалопатии.

В токсикогенной фазе явления эндогенной интоксикации спонтанно купируются во время проведения эфферентной детоксикационной терапии, направленной на выведение из организма основных экзотоксикантов, вызвавших острое отравление.

Читайте также: