Электрофорез при лечении герпеса

Обновлено: 25.04.2024

Лекарственный электрофорез относится к сочетанным методам воздействия на организм человека и представляет собой одновременное воздействие непрерывного электрического тока и лекарственного вещества. Лекарственные препараты, используемые при лечебном электрофорезе, в растворе под воздействием электрического тока диссоциируют на ионы и гидрофильные комплексы, имеющие отрицательный заряд. Лекарства могут проникать в организм человека через выводные протоки потовых желез, а также слизистые оболочки и непосредственно через клетки эпидермиса и дермы.

При лекарственном электрофорезе возникает эффект гальванизации, который усиливается действием самого лекарственного вещества. Причем количество вводимого лекарственного вещества прямо пропорционально электрическому току, пропускаемому через ткани человека.

Если используются импульсные и прямые среднечастотные электрические токи, то их дозировка соответствует дозировке при диадинамотерапии, амплипульстерапии, флюктуации.

При лечебном электрофорезе происходит:

· усиление кровообращения, а значит, улучшение питания тканей;

· нормализация процессов торможения и возбуждения в центральной нервной системе;

· улучшение проводимости тканей и нервных волокон.

Также возникает эффект рефлексотерапии под электродами, то есть стимуляция органа или системы, которые имеют проекцию на этот участок кожи.

Лечебный электрофорез имеет противопоказания, а именно:

· острая стадия инфекционного заболевания;

· синдром нарушения болевой чувствительности;

· лихорадка, повышение температуры;

· наличие металлических предметов на участке кожи, на который накладывается электрод;

· гнойничковые поражения кожи.

При лечебном электрофорезе используют двухэлектродную, контактную, стабильную (продольную, поперечную) методику, а также электроды как металлические, так и графитовые. При этом способе воздействия на организм человека во избежание последствий воздействия электрического тока применяют токопроводящую резину, графитизированную ткань, прокладку, которая представляет собой гидрофильную ткань, размером 1 см и более. Причем размеры должны превышать размеры электрода на 1 см во все стороны, во избежание ожогов кожи.

При использовании этого метода лечения между кожей и гидрофильной прокладкой помещают промежуточную прокладку – фильтровальную бумагу или марлю в один-два слоя, которую пропитывают лекарственным веществом.

Используют также четырехкамерные ванны, где проводятся сеансы общей гальванизации по Вермелю.

Одними из методов лекарственного электрофореза являются:

· гальванический воротник по Щербаку;

· полумаска по Гращенкову-Кассилю;

· методика ионного эффекта по Щербаку.

Дозиметрия при лекарственном электрофорезе осуществляется так же, как при гальванизации, причем доля вводимого лекарства не превышает 5-10% количества, наносимого на прослойку электрода.

При процедуре лекарственное вещество наносится на прокладку или под нее на кусочек фильтровальной бумаги. Оптимальными концентрациями растворов считают 3-5%, время процедуры – 30-40 минут при действии на кожу и слизистые, при общих процедурах время сокращается до 15-20 минут. При этом количество вводимого вещества не должно превышать дозы для применения его в виде таблеток или инъекций.

Аппараты, используемые для лекарственного электрофореза, а также для гальванизации и импульсной терапии, имеют следующие классы защиты:

III класс защиты – ГР-2, ГК-2, «Элфор», «Поток-2».

II класс защиты – ИОН, АГВК-1.

Вещества которые могут быть использованы как активное начало лекарственного электрофореза, должны диссоциировать на ионы. А носителями их могут быть: вода, димексид, спирт. При использовании амфотерных растворов – кислоты и щелочи HCl, NaOH – низкопроцентные растворы.

Повышение процента активного лекарственного вещества не играет никакой роли в лечебном эффекте, поэтому оптимальным процентом является 3-5% лекарственного вещества, это же относится и к веществам – носителям и растворителям.

Понижение ионизации лекарственного вещества, а также проникновение его в ткани происходит при увеличении размеров и величины зарядов, загрязненности растворов.

Лекарственные средства в катионной форме обладают большим проникновением, чем в анионной форме, это значимо при электрофорезе белков и аминокислот – то есть лекарственных веществ с амфотерными свойствами.

Проницаемость кожи при процедуре лекарственного электрофореза зависит от локализации введения вещества. Наиболее проницаема кожа живота, потом область груди, плечи, предплечья, бедра, голени, кисти, стопы.

Если лекарственный электрофорез осуществляется через слизистые оболочки, то проникновение активного вещества больше на 15-20%, чем через кожу.

Лекарственный электрофорез можно сочетать с воздействием импульсным током, ультразвуком, лазером, франклинизацией.

Лечение лекарственным электрофорезом – один из значимых методов физиотерапии, который используется в практике уже давно.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Физиотерапия при простом герпесе, а именно метод лазерной терапии, прост, удобен и весьма эффективен.

Воздействие осуществляют с помощью аппаратов, генерирующих излучение красной (длина волны 0,63 мкм) или ближней инфракрасной (длина волны 0,8 - 0,9 мкм) части оптического спектра в непрерывном режиме излучения. Методика дистантная (зазор 0,5 см), стабильная или лабильная.

Облучение проводят по полям, захватывая всю пораженную герпетическим процессом поверхность кожных покровов и слизистой оболочки. При больших площадях поражения воздействуют последовательно полями от периферии к центру с облучением здоровых тканей в пределах 1 см. Возможно применение лабильной методики (сканирование лучом) со скоростью движения луча 1 см/с.

Лазерное облучение используют на любой стадии патологического процесса. Наибольший эффект воздействия получают при облучении соответствующего участка кожи на ранней стадии возникновения кожных проявлений, при наличии лишь зуда или жжения и при отсутствии других элементов герпетического процесса (папул или везикул). На этой стадии лазерная терапия позволяет прервать дальнейшее развитие заболевания и появление последовательных патологических кожных элементов. Даже при их наличии к началу лечения процесс их формирования и обратного развития при лазерном облучении протекает менее болезненно и быстрее. При наличии папул в некоторых случаях удается предотвратить возникновение везикул (пузырьков с серозным содержимым); при везикулярном высыпании лазерное воздействие способствует обратному их развитию, быстрой регенерации кожного покрова на пораженном участке.

ППМ НЛИ 1 - 10 мВт/см 2 . Время воздействия на поле до 5 мин. Первые 2 дня возможно проведение воздействия 2 раза в день с интервалом 6 - 10 ч. Курс лечения 3 - 7 процедур ежедневно 1 раз в сутки в утренние часы.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Лекарственный электрофорез - это сочетанный физико-химический метод локального воздействия постоянным электрическим током и лекарственными средствами, вводимыми при помощи тока, через электроды и гидрофильные прокладки, смоченные раствором этих средств и контактно наложенные на кожную поверхность или слизистые оболочки определенных областей тела пациента.

Плотность силы тока - 0,05-0,1 мА/см2, напряжение - 30-80 В. Перечень лекарственных средств для электрофореза, процентное содержание их в растворе, а также полярность их введения определяются путем физико-химических исследований.

Особенности сочетанного воздействия и основные клинические эффекты обусловлены влиянием постоянного тока и соответствующего лекарственного средства.

Электрофорез заключается в том, что лекарственные вещества вводятся в ткани в виде положительно и отрицательно заряженных частиц (ионов) через межклеточные щели, протоки потовых и сальных желез. Количество вводимого лекарственного вещества невелико (2-10 % содержащегося на прокладке) и зависит от свойств лекарств, их концентрации, силы тока, продолжительности воздействия, площади электродов, кровоснабжения кожи. Основная масса лекарств оседает в эпидермисе, небольшое количество - в дерме и подкожно-жировой клетчатке. Депонирование лекарственных веществ в коже обеспечивает их длительное рефлекторное или очаговое воздействие на организм (в течение суток и более). На фоне действия постоянного тока возрастает фармакологическая активность лекарственных средств, так как они вводятся в ткани в ионном и химически чистом виде. Постоянный ток вызывает изменения функциональных свойств тканей, повышая их чувствительность к лекарственным веществам. Побочное действие лекарств уменьшается, поскольку они поступают в организм в незначительных количествах, минуя желудочно-кишечный тракт. Вместе с тем, концентрация препарата в патологическом очаге возрастает и может в несколько раз превышать ту, которая достигается при парентеральном введении лекарств.

Лекарственные вещества вводятся в организм соответственно их полярности: положительно заряженные частицы (катионы) - с анода, отрицательно заряженные (анионы) - с катода. Оптимальный растворитель для лекарств - дистиллированная вода, обеспечивающая наилучшую электролитическую диссоциацию и высокую электрофоретическую подвижность лекарственных веществ. Кроме воды, для водонерастворимых и мало растворимых веществ используются этиловый спирт и универсальный растворитель - диметилсульфоксид (димексид, ДМСО), который одновременно является и хорошим переносчиком лекарственных веществ. Для растворения применяются 5, 10, 25 и 50 % растворы ДМСО.

Сложные вещества - белки и аминокислоты представляют собой амфотерные соединения, имеющие изоэлектрическую точку. Электрофорез их проводится из растворов, рН которых отличается от изоэлектрической точки белков и аминокислот. В качестве растворителя для сложных веществ используются подкисленная (5-8 каплями 5 % раствора соляной кислоты) или подщелоченная (5-8 каплями 5 % раствора натрия гидроксида) дистиллированная вода, а также буферные растворы (ацетатный, фосфатный буфер и др.). В связи с наличием в буферном растворе большого количества подвижных ионов применение его ограничено, поэтому в практике чаще используют подкисление или подщелачивание водных растворов. При подкислении раствора белки и аминокислоты приобретают положительный заряд и вводятся с положительного полюса, при подщелачивании - отрицательный заряд и вводятся с отрицательного полюса.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Среди лечебных факторов при герпетических заболеваниях глаза следует выделить специфические вирусостатические препараты. К ним относится 5-йод-2-дезоксиуридин (ИДУ, или керецид), применяемый в 0,1% растворе в виде глазных капель. Препарат относится к метаболитам, обладает высокой противовирусной активностью. Механизм его действия заключается во влиянии на дезоксирибонуклеиновую кислоту клетки, что препятствует формированию вирусного инфекционного начала. Раствор 5-йод-2-дезоксиуридина па поливиниловом спирте носит название гернлекса. Оба препарата (керецид, герплекс) с успехом назначаются в виде капель при герпетических кератитах, по в основном в случаях поверхностной локализации процесса. Вначале беспрепятственно и длительно назначали 5-йод-2-дезоксиуридин, но потом пришли к убеждению, что более 10 дней его применять нецелесообразно. Препарат может оказывать токсическое воздействие на эпителий роговицы и конъюнктивы, вызывая явления фолликулярного аллергического конъюнктивита, точечного кератита.

Хорошим вирусостатическим препаратом, особенно при глубоких кератитах (типа дисциформного), протекающих без нарушения целости эпителия роговицы, является оксолин. В растворе оксолин оказался нестойким, поэтому применяется преимущественно в форме 0,25% мази. Токсичность оксолина невелика, но,. назначая его больным, следует предупредить о раздражающем действии препарата (он обладает диониноподобным раздражающим действием, вызывая чувство жжения, гиперемию конъюнктивы и даже явления хемоза). Однако это, казалось бы, нежелательное свойство препарата заключает в себе положительный фактор. На фоне лечения оксолином вследствие его раздражающего влияний ускоряется рассасывание воспалительных инфильтратов в роговице.

Большое значение при лечении герпетических кератитов имеют противовирусные препараты: теброфен, флореналь в виде 0,25-0,5% мази. В некоторых случаях применение мази флореналя вызывает в глазу ощущение легкого жжения, о чем следует тоже предупредить больного.

Новую эпоху в терапевтическом воздействии на герпесвирусные процессы открыли интерфероны и интерфероногены. Лейкоцитарный интерферон применяется по той же схеме, как и при вирусных конъюнктивитах. При глубоких формах кератитов интерферон можно использовать в виде субконъюнктивальных инъекций по 0,3-0,5 мл. На курс лечения обычно назначают 15-20 инъекций. Эффективность лечения вирусного кератита возрастает при комбинации интерферона с керецидом.

Среди интерфероногенов особенно хорошо зарекомендовал себя пирогенал, широко применяемый в практике. Его назначают в каплях, внутримышечно и под конъюнктиву глазного яблока. Последние способы введения предпочтительны при глубоких кератитах и иридоциклитах. Препарат обладает фибринолитическим действием замедляет рубцовый процесс. Пирогенал применяют внутримышечно через день по 25 МИД, затем дозу увеличивают на 25-50 МПД (максимальная разовая доза для взрослого составляет 1000 МПД). В последующие дни его назначают в дозе, вызвавшей повышение температуры тела до 37,5-38 °С. Лечение продолжают до прекращения повышения температуры тела, после чего дозу последовательно повышают на 25-50 МПД. Курс лечения составляет 10- 30 внутримышечных инъекций пирогенала. Интервалы между курсами 2-3 мес. Пирогенал под конъюнктиву назначают по 25-30- 50 МПД несколько раз в поделю. Следует положительно оцепить сочетание инъекций пирогенала под конъюнктиву с гамма-глобулином по 0,2 мл ежедневно или через день. На курс лечения назначают до 20 инъекций того и другого препарата.

К категории новых биосинтетических интерфероногенов относят поли-А : У, поли-Г : Ц в дозе 50-100 мкг под конъюнктиву (0,3-0,5 мл препарата). На курс лечения назначают от 5 да 20 инъекций интерфероногена.

Противовирусное лечение дает наилучшие результаты, если проводится та фоне применения десенсибилизирующих препаратов. К ним относятся димедрол, препараты кальция, в том числе и местно в виде капель. Естественно, что самыми активными противоаллергическими средствами являются кортикостероиды (0,5% суспензия гидрокортизона, 0,5% эмульсия кортизона, 0,1% раствор преднизолона, 0,1% раствор дексаметазона). Однако к их назначению при вирусном инфицировании роговицы следует относиться крайне осторожно. Уменьшая воспалительную реакцию, эти препараты тормозят образование антител и выработку эндогенного интерферона, замедляя тем самым эпителизацию и рубцевание пораженной вирусом простого герпеса роговой оболочки. Доказано, что при лечении герпетического кератита в эксперименте преднизолоном вирус в ткани держится дольше, чем без лечения.

В медицинской практике на фоне интенсивной кортизонотерапии при введении препарата под конъюнктиву имели место случаи десцеметоцеле и перфорации роговой оболочки. Кортикостероиды следует назначать лишь в каплях при кератитах, протекающих без интенсивного распада ткани роговицы, лучше на фоне лечения гамма-глобулином в каплях или под конъюнктиву, поскольку он повышает противовирусный иммунитет. При идидоциклитах кортикостероиды можно вводить также под конъюнктиву, контролируя внутриглазное давление. У больных, длительно получающих стероиды, к вирусу герпеса может присоединиться пневмококк, о чем свидетельствует появление в инфильтрате роговицы желтого оттенка. В этом случае целесообразно назначение 20% раствора сульфацила натрия, 1% тетрациклиновой или 1% эритромициновой мазей. Более благоприятному течению герпетической инфекции, несомненно, способствует назначение витаминов групп А и В, экстракта алоэ, проведение новокаиновой блокады.

Доступной для всех офтальмологов является методика аутогемотерапии в виде закапывания крови или введения ее субконъюнктивально с целью повышения в больном глазу титра антител. Такую терапию можно проводить спустя 2-3 нед после начала заболевания, когда повысится титр противовирусных антител в организме заболевшего.

Лечением того же профиля является применение гамма-глобулина. Гамма-глобулин можно назначать в виде внутримышечных инъекций по 0,5-3 мл 3 раза с перерывом в 4-5 дней, в виде подконъюнктивальных инъекций по 0,2-0,5 мл через день и в виде капель. Капельный метод лечения, естественно, предпочтителен при поверхностных кератитах, а введение гамма-глобулина под конъюнктиву или внутримышечно более целесообразно при глубокой локализации инфекционного процесса в роговице, радужке и цилиарном теле.

В лечебном комплексе герпетических заболеваний глаза с целью более активного введения лекарственных веществ и использования нейротрофического действия постоянного тока полезно применять лекарственный электрофорез через ванночку, закрытые веки или эндоназально. Путем электрофореза можно вводить адреналин, алоэ, атропин, витамин B1, гепарин, гидрокортизон, лидазу, новокаин, кальция хлорид. Выбор препаратов для их электрофоретического введения должен быть строго обоснован. В частности, экстракт алоэ надо назначать при регрессе герпетического процесса, с целью рассасывания помутнений роговицы. Алоэ, витамины группы B и новокаин показаны для улучшения трофики больной ткани, ускорения эпителизации роговицы. Гепарин вводят с целью активации обратного развития герпетического процесса, поскольку, по экспериментальным данным, он тормозит рост вируса в культуре ткани. Гидрокортизон, как и лидаза, способствует рассасыванию инфильтратов, более нежному рубцеванию ткани, уменьшению неоваскуляризации.

Больным герпесом глаза назначают диадинамические токи, микроволновую, ультразвуковую терапию и фонофорез лекарственных веществ, в частности интерферона, дексаметазона. Проводят магнитотерапию. О. В. Ржечицкая и Л. С. Луцкер (1979) предлагают использовать переменное магнитное поле (ПМП) синусоидальной формы в непрерывном режиме. Число сеансов от 5 до 20. Доказано, что переменное магнитное поле увеличивает проницаемость роговицы, а это позволяет более активно вводить в глаз различные лекарственные вещества. Этот метод получил название магнитоэлектрофореза. В случаях тяжелых герпетических кератитов путем магнитоэлектрофореза можно, в частности, вводить 5-йод,-2-дезоксиуридин.

Особо следует остановиться на возможностях криолечения кератитов. Оно проводится под инстилляционной анестезией 1% раствором дикаина, через день. На курс лечения назначают до» 10 процедур. Экспозиция примораживания ткани составляет 7 с. Крионаконечник убирают в период размораживания. Некоторых офтальмологов привлекает операция трепанонейротомии. Метод предупреждает образование стойких и грубых помутнений роговицы. При перфорации роговой оболочки, упорных язвах, часто рецидивирующих кератитах показана кератопластика. К сожалению, эта мера не способствует профилактике рецидивов кератита. Рецидивы возникают чаще в области пограничного кольца трансплантата. Успехи последних лет в проблеме пересадки роговицы на основе микрохирургической техники, разработка бесшовных методов крепления трансплантата посредством биоклея (гамма-глобулин) или мягкой гидрогелевой контактной линзы сделали операцию-кератопластики основным методом в комплексе лечения герпетических поражений роговицы, протекающих с распадом ткани.

Иногда в практической работе возникает необходимость хирургического вмешательства на глазном яблоке, перенесшем в прошлом герпетическую инфекцию. В этом случае после вспышки воспаления следует выпадать 3-4 мес. Перед вмешательством целесообразно применять интерферон в комбинации с каким-либо интерфероногеном (курс инъекций пирогенала). В последние годы при герпетической язве роговицы стали производить лазерную аргоновую коагуляцию, создавая в зоне лучевого воздействия температуру до 70 °С. Лазерная коагуляция способствует более нежному рубцеванию и обладает вирусостатическим действием. Экспериментальными исследованиями доказано, что по терапевтической эффективности она превосходит ИДУ и криотерапию, сокращая сроки лечения больного в 2-3 раза. Лазерная коагуляция оправдывает себя также в случаях лекарственнорезистентных форм офтальмогерпеса.

Следует отметить, что даже после успешно проведенного лечения при тяжелых герпетических кератитах в течение многих лет отмечается снижение чувствительности роговицы (в частности, и на интактном глазу), слабость эпителиального покрова переболевшей роговицы, иногда его отторжение. Лечение таких состояний, называемых постгерпетическими эпителиопатиями, в настоящее время еще мало разработано. Показаны витамины групп А и В, криообдувание, электрофорез новокаина, лизоцим в каплях, применение капель дексаметазона в микродозах (0,001%), лазерная коагуляция. Противовирусные препараты в этих случаях назначать нецелесообразно.

Комплексное лечение больных офтальмогерпесом в 95% случаев дает положительные результаты. Однако йаждый офталъмолот знает, что купирование герпетического процесса не означает полного излечения с гарантией отсутствия возможных рецидивов офтальмогерпеса.

Предупреждение рецидивов заболевания, вопросы профилактики занимают важное место в проблеме герпетической болезни глаз. Несмотря на клиническое выздоровление, наличие в организме латентной герпетической инфекции диктует необходимость исключать неблагоприятные влияния внешней среды. Необходимо избегать переохлаждения тела. Крайне опасны простудные заболевания, травмы глаза, физические и психические перенапряжения - все факторы, способствующие снижению сопротивляемости организма, снижению противовирусного иммунитета. При частых, иногда ежегодных, рецидивах герпеса глаза, в основном кератита и ирита, показано применение противогерпетической поливакцины. Не следует начинать лечение в остром периоде процесса. После исчезновения всех клинических признаков воспаления надо выждать 1 мес и только после этого приступить к курсу вакцинации. Это связано с тем, что даже при проведений вакцинации в холодном, т. е. межрецидивном, периоде возможно обострение процесса, что требует прерывания вакцинации и назначения десенсибилизирующего и противовирусного лечения.

Методика противорецидивной терапии заключается во внутри-кожном введении (на внутренней поверхности предплечья) 0,1- 0,2 мл поливакцины с образованием папулы с «лимонной корочкой». Делают 5 инъекций с интервалом между ними в 2 дня. Первый курс вакцинации следует провести в стационаре, а следующий, через 3-6 мес (в течение первого года) можно осуществить в амбулаторных условиях. Далее курсы проводят только амбулаторно один раз в 6 месяцев. Применение герпетической поливакцины не исключает местной профилактики офтальмогерпеса. Профилактической мерой очередного возможного рецидива кератита является инстилляция интерфероногенов (пирогенал из расчета 1000 МПД, т. е. 1 мл на 10 мл дистиллированной воды, или полудан из расчета 200 мкг на 5 мл дистиллированной воды). Важная роль в борьбе с различными клиническими проявлениями патологии глаза, обусловленной вирусом простого герпеса, принадлежит диспансерной службе (все больные, страдающие частыми рецидивами, должны находиться под диспансерным наблюдением).

Не менее важным представляется знание другой герпетической инфекции глаза и его придатков, носящей название опоясывающего лишая (герпес зостер). Заболевание относится к категории кожных, протекающих с выраженным невралгическим болевым синдромом, что объясняется тропизмом вируса к нервной ткани и коже. В последние годы установлено, что имеется два типа» нейродермотропного фильтрующегося вируса, что обусловливает клиническую картину опоясывающего лишая и клиническую картину детского заболевания - ветряной оспы. Стали понятными имевшие место случаи заражения детей ветряной оспой от больных опоясывающим лишаем. Инкубация опоясывающего лишая длится 2 нед, заболевание возникает чаще осенью или весной, оставляет после себя стойкий иммунитет, практически не рецидивируя. К факторам, провоцирующим опоясывающий лишай, следует отнести инфекционные заболевания, травму, интоксикацию, воздействие химических, пищевых, медикаментозных агентов, особенно. при аллергическом предрасположении к ним. Заболеванию предшествуют вялость, апатия, головная боль, повышение температуры тела. Вслед за этим в определенной зоне, в зависимости от того, какой межпозвоночный ганглий и отходящий от него нервный ствол поражены (чаще всего III или VII нервы), появляется гиперемия кожи, ее припухлость с образованием папул и везикул. Везикулы обычно не вскрываются. Они могут заполняться гноем, кровью. В дальнейшем на месте везикул появляются корочки, отпадающие к концу 3-й недели. В местах папул и везикул остаются вмятины (оспины) наподобие тех, которые иногда приходится наблюдать у детей, перенесших ветряную оспу. Кожа в местах нахождения элементов лишая избыточно пигментирована или, наоборот, депигментирована. Процесс сопровождается сильными невралгическими болями, сочетающимися с выраженной гипостезией или анальгезией колеи в участке поражения. Для герпеса характерно расположение высыпаний лишь па одной стороне тела без перехода на другую.

Сказанное относится и к поражению глазничного нерва, что случается в 10% случаев опоясывающего лишая других локализаций. Процесс развивается в зоне ветвления глазничного нерва (кожа верхнего века, лба, виска и волосистой части головы до средней линии). В 50% случаев, т. е. практически у каждого второго больного, при офтальмической локализации опоясывающего лишая заболевает глаз. Могут возникнуть герпетический конъюнктивит, кератит, иридоциклит. Это связано с тем, что определенные ветви» носоресничного нерва (а именно длинные цилиарные нервы), образующегося в результате ветвления глазничного нервного ствола,. выполняют функцию чувствительной и трофической иннервации роговой, радужной оболочек и цилиарного тела, проникая в окружности зрительного нерва через склеру в периохориоидальное пространство. При вовлечении в воспалительный процесс этих ветвей возникает клиническая картина герпетического кератита, иногд» иридоциклита, имеющая черты, свойственные кератиту и иридоциклиту при инфицировании вирусом простого герпеса.

Чтобы предугадать распространение опоясывающего лишая на ткани глаза, надо пристально наблюдать за состоянием кожи в области внутреннего угла век и под внутренней спайкой век. Дел» в том, что чувствительная иннервация этих кожных участков осуществляется за счет подблокового нерва, который, как и длинные цилиарные нервы, отходит от носоресничного ствола. Появление гиперемии кожи, ее инфильтрации в указанных зонах, высыпание здесь герпетических элементов свидетельствуют о вовлечении в процесс подблокового нерва, вслед за чем обычно поражаются в длинные цилиарные нервы с появлением патологических изменений на глазном яблоке.

Принятые вовремя меры в виде усиления противовирусной и десенсибилизирующей терапии, местное применение экзогенного» интерферона и интерфероногенов могут предотвратить развитие вирусной инфекции в глазу. При глазничной локализации опоясывающего лишая назначение общего лечения офтальмолог должен согласовать с невропатологом и дерматологом. Для снятия болевого» синдрома обычно назначают внутримышечно 50% раствор анальгина по 1-2 мл. Показано применение антибиотиков широкого» спектра действия, витамина B1 по 1 мл 6% раствора внутримышечно через день, который следует чередовать с витамином B12 по 200 мкг. Участки кожи, пораженные герпесом, смазывают бриллиантовым зеленым, жидкостью Кастеллани, иногда 2% раствором танина, 1% раствором серебра нитрата. Полезно орошение зоны герпеса раствором интерферона.

Лечение кератита, иридоциклита соответствует лечению, назначаемому при поражении глаза вирусом простого герпеса. В процессе курации больного опоясывающим лишаем следует помнить о необходимости изоляции от него детей, поскольку, как сказано выше, вирус опоясывающего лишая и вирус ветряной оспы по многим характеристикам почти идентичны.

Для цитирования: Масюкова С.А., Владимирова Е.В. Фамцикловир в лечении герпетических инфекций. РМЖ. 2001;11:444.

Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт МЗ РФ, Москва

Учитывая, что у 20–30% больных герпесом в течение первых двух–трех лет развивается рецидив заболевания, общее число таких больных постоянно увеличивается. Причиной возникновения генитального герпеса является так называемый вирус простого герпеса (ВПГ). Различают два основных антигенных типа вируса – ВПГ–1 и ВПГ–2, которые отличаются по иммуногенности, вирулентости, устойчивости к воздействию различных факторов, что в конечном итоге определяет особенности клинических проявлений заболевания. Ранее считалось, что ВПГ–1 вызывает только поражение кожи лица, верхних конечностей и туловища, а также слизистых оболочек полости рта. За последние годы установлена его этиологическая роль при генитальном герпесе, что может отражать распространеннность орогенитального секса. Согласно данным сероэпидемиологических исследований, инфицирование ВПГ–1 обнаруживается у 20–40% , а ВПГ–2 – у 50–70% больных генитальным герпесом. Рост заболеваемости также в значительной мере связан с распространением бессимптомной и недиагностированной форм болезни: только 20% инфицированных ВПГ имеют диагностированный симптоматический генитальный герпес, 60% – нераспознанный симптоматический герпес (атипичную форму) и 20% бессимптомный герпес. В настоящее время только 27% пациентов с установленным диагнозом генитального герпеса получают противовирусное лечение. Кроме риска передачи вируса сексуальному половому партнеру, бессимптомное выделение вируса у женщин является причиной неонатальной инфекции и 50% всей инфекции новорожденных Герпетическая инфекция также может быть причиной нарушения репродуктивной функции, невынашивания беременности, преждевременных родов и патологии плода. Возможно участие ВПГ в развитии, онкологических заболеваний гениталий, иммунодефицитных состояний, что позволяет считать герпесвирусные инфекции важной медико–социальной проблемой практического здравоохранения.

Вторым по значению из семейства герпесвирусов является варицелла–зостер вирус (ВЗВ). Он вызывает 2 различных по клинической картине заболевания – ветряную оспу и опоясывающий лишай (Herpes zoster). Развитие опоясывающего лишая является результатом реактивации латентного вируса, находящегося в организме после перенесенной в детстве ветряной оспы. По данным зарубежной литературы [3] , каждый второй человек, который достиг возраста 85 лет, однажды заболевает Herpes zoster, а в 4% случаев заболевание встречается более одного раза. Важной проблемой при опоясывающем лишае является болевой синдром, примерно у половины пациентов старше 60 лет развивается постгерпетическая невралгия. При этом частота ее развития увеличивается с возрастом. 67% врачей в Великобритании считают ее наиболее трудным аспектом лечения герпеса. Даже после разрешения высыпаний боль может оставаться от нескольких месяцев до года. Кроме того, Herpes zoster у иммунно ослабленных больных может осложниться гематогенной диссеминацией, возникновением поражений со стороны ЦНС, а также висцеропатий.

За последние годы были достигнуты значительные успехи в лечении герпеса благодаря внедрению в клиническую практику синтетических нуклеозидов, среди которых перспективным является фамцикловир (Фамвир).

Фамцикловир является предшественником пенцикловира и обладает рядом существенных преимуществ по сравнению с ацикловиром:

• высокое сродство к тимидинкиназе вируса (в 100 раз выше) и более выраженное блокирование репликации вируса между приемами препарата;

• фамцикловир обладает самой высокой биодоступностью (77% против 10–20% у ацикловира) и самым длительным периодом нахождения в инфицированной вирусом клетке (до 20 часов);

• постоянная концентрация препарата в инфицированных клетках обеспечивает длительный противовирусный эффект и дает возможность реже принимать препарат;

• фамцикловир обладает свойством проникать в шванновские клетки, окружающие нервные волокна. В клетках, инфицированных ВЗВ, периоды полувыведения составляют 9 часов для фосфорилированного пенцикловира и 0,8 часа для фосфорилированного ацикловира [6,7,8]. Поэтому фамцикловир является единственным противовирусным препаратом, уменьшающий длительность постгерпетической невралгии при опоясывающем лишае (на 100 дней по сравнению с плацебо) (рис. 1).

Рис. 1. Длительность постгерпетической невралгии при опоясывающем лишае.

Для врачей–клиницистов важное практическое значение имеет высокая клиническая эффективность Фамвира при генитальном герпесе:

• фамвир уменьшает количество рецидивов на 80% (рис. 2) [11];

• обусловливает отсутствие рецидивов почти у одной трети пациентов;

• предупреждает распространение вируса (у 73% пациентов, получавших фамвир, культуральный анализ на вирус оказался отрицательным по сравнению с 46% пациентов, получавших плацебо) (рис. 3) [12];

• уменьшает сроки распространения вируса до 1,8 дня по сравнению с 3,4 днями в группе плацебо (Р<0,001);

• 30% штаммов вирусов, резистентных к ацикловиру, чувствительны к терапии фамвиром.

Рис. 2. Фамвир уменьшает количество рецидивов на 80%.

Рис. 3. Фамвир способен останавливать распространение вируса.

Стратегия лечения больных генитальным герпесом определяется рядом факторов: частотой рецидивов и тяжестью клинических проявлений заболевания, а также наличием психосоциальных проблем и риска передачи инфекции половому партнеру или новорожденному.

В настоящее время существует два подхода к лечению: эпизодическая или профилактическая (супрессивная) терапия. Целями лечения являются купирование острых симптомов заболевания, уменьшение частоты и тяжести рецидива, предупреждение реактивации вируса и улучшение качества жизни пациента. Эпизодическая терапия проводится только в период обострения заболевания и значительно уменьшает боль, дискомфорт в зоне поражения, сокращает время заживления герпетических высыпаний, а также сокращает период вирусовыделения до 1,8 дня по сравнению с 3,4 днями в группе плацебо.

В США Центром по контролю и профилактике заболеваний (CDC) Фамцикловир одобрен как средство эпизодического лечения рецидивов генитального герпеса в дозе 125 мг два раза в день в течение 5 дней, при первом эпизоде генитального герпеса фамвир рекомендован по 250 мг 3 раза в день в течение 5–10 дней [5,9,10].

По результатам многоцентрового исследования, проведенном Merz с сотр. (1997), включавшем 375 женщин, имевших в анамнезе не менее 6 рецидивов генитального герпеса, прием фамцикловира в дозе 250 мг два раза в день в течение 4 месяцев оказался наиболее эффективным: предотвращение рецидивов наблюдалось у 90 % пациенток данной группы в сравнении с другими режимами дозирования и приема препарата, а также с группой плацебо [9,10].

В другом исследовании, проведенном Diaz–Mitoma с сотр. (1998), подавляющую (супрессивную) терапию фамцикловиром осуществляли в течение 1 года введением 125 мг препарата 3 раза в день, 250 мг 2 раза в день, 250 мг 3 раза в день или плацебо. Все три дозы фамцикловира значительно отдаляли появление клинически подтверждаемого рецидива. В группе, получавшей 250 мг 2 раза в день, медиана интервала времени до появления первого рецидива составила 336 дней в сравнении с группой плацебо, в которой аналогичный показатель был равен 47 дням. У 72% больных, получавших терапию фамцикловиром, рецидивы генитального герпеса в течение 1 года после начала лечения не наблюдались. В группе без лечения (плацебо) таких больных было всего 22%. Таким образом было показано, что фамцикловир эффективен в качестве средства профилактической терапии рецидивов генитального герпеса в дозе 250 мг 2 раза в день [9,10].

Клинические испытания по изучению эффективности фамцикловира при опоясывающем лишае показали , что фамцикловир по 250 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней обладает такой же эффективностью при заживлении кожных высыпаний, как и ацикловир по 800 мг 5 раз в сутки в течение того же промежутка времени, однако. у больных с наиболее высоким риском длительного сохранения боли – это пациенты старше 50 лет – боль острой фазы исчезала в 1,5 раза быстрее , чем при применении ацикловира.

Назначение фамцикловира дает возможность уменьшения суточной и курсовой доз препарата в 5 раз, по сравнению с ацикловиром: курсовая доза у фамцикловира – 5,25 г, у ацикловира – 28,0 г. Данное обстоятельство особенно актуально при лечении пожилых пациентов. Необходимо отметить, что лечение наиболее эффективно при назначении фамвира в первые 48 ч с момента появления высыпаний [3,8].

В ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ также было проведено клинико–лабораторное изучение эффективности фамцикловира при генитальном герпесе [2]. Монотерапия рецидивов была проведена у 110 больных (62 мужчин и 48 женщин) в возрасте от 18 до 50 лет. Давность заболевания варьировала от нескольких месяцев до 10 лет, длительность рецидивов составила от 5 до 21дней. 79 больных (71,8%) имели тяжелое течение генитального герпеса (рецидивы 1–2 раза в месяц и ремиссии менее 6 недель), 28 пациентов (25,5%) – заболевание средней тяжести (обострения 1 раз в 2–3 месяца и ремиссии 2–3 месяца), легкое течение заболевания (1–3 рецидива в год, ремиссии не менее 4 месяцев) наблюдалось только у 3 пациентов (2,7%).

Результаты исследования подтвердили высокую эффективность фамвира в лечении генитального герпеса. Монотерапия рецидивов ГГ фамцикловиром в курсовой дозе 2,5 г сокращала длительность рецидивов герпеса более, чем в 2 раза – с 8,7 до 3,8 дней (Р<0,05), при приеме фамцикловира в курсовой дозе 1,25 г длительности рецидива также уменьшалась, но в меьшей степени – с 8,6 до 5,0 дней.

Переносимость фамцикловира была хорошей, побочные реакции в виде головной боли отмечали 5 из 110 пациентов (4,5%), у 2 больных развилась диарея (1,8%). Других реакций, в том числе аллергических, отмечено не было. Данные явления не были поводом для прекращения приема препарата или коррекции дозы.

Сравнительная оценка клинической эффективности фамцикловира показала достоверное (Р<0,05) снижение продолжительности обострения при курсовой дозе 2,5 г, по сравнению с 1,25 г.

1.Фамцикловир является высокоэффективным препаратом для лечения и профилактики рецидивов генитального герпеса и опоясывающего лишая.

2. Фамцикловир обладает анальгезирующим действием, особенно выраженном при опоясывающем лишае.

3. Фамцикловир является единственным противовирусным препаратом, уменьшающим длительность постгерпетической невралгии при опоясывающем лишае.

4. Супрессивная терапия фамвиром в течение 1 года уменьшает количество рецидивов генитального герпеса на 80% и отсутствие рецидивов почти у трети пациентов.

5. При генитальном герпесе фамвир предупреждает распространение вируса и уменьшает сроки распространения вируса.

6. 30% штаммов вирусов, резистентных к ацикловиру, чувствительны к терапии фамвиром.

1. Яцуха М.В., Губанова Е.И., Масюкова С.А. Динамика заболеваемости генитальным герпесом и деятельность ЛПУ в Москве и Московской области. Актуальные проблемы дерматологии и венерологии.Сб.научных работ.Москва, 2000, с.94–95

2. Владимирова Е.В. Эффективность фамцикловира в лечении рецидивирующего генитального герпеса (клинико–лабораторное исследование).Дисс. канд.мед.наук., Москва, 1998, 110 с.

3. Gross G. Herpes – simplex – Virus und Varicella – Zoster – Virus – Infektionen // “Dermatologie, heutiger Stand”, Stuttgart – New – York, Georg Thieme Verlag, – 1995, s.43 – 50.

4. Elion G.B. Acyclovir discovery, mechanism of action and selectivity // J. Med.Virol. – 1993 – , – Suppl.1, – p.2 – 6.

5. Centers for Disease Control and Prevention. 1998.CDC 1998. Guidelines for treatment of Sexually Transmitted Diseases. Morb.Mortal.Wkly.Rep.47,1–118.

6. Earnshaw D.L., Bacon T.H., Darlison S.J. et al. Penciclovir mode of action studies in HSV – I. HSV – 2 and VZV infected MRC – 5 cells, providing a rationale for its persistent antiviral activity.// Antimicrob Agents Chemother, 1992, 36: p.2747 – 57.

7. Pue M.A., Benet L2.Pharmacokinetiks of famciclovir in man // Antiviral Chem Chemother, – 1993, – (Suppl. 1) – p.47 – 55.

8. Degreef H, Famciclovir Herpes Zoster Clinical Study Group. Famciclovir, a new oral antiherpes drug: results of the first controlled clinical study demonstrating its efficacy and safety in the treatment of uncomplicated herpes zoster in immunocompetent patients // Int.J. Antimicrob Agents, – 1994, – 4: p.241 – 6.

9. Stanberry L. et al. Antiviral Research 42(1999), 1–14

10. Leung D.T, Sacks S.L. Current Recomendations for the treatment of genital herpes//Drags, 2000, Dec;60 (6): 1329–1352

11. Diaz–Mitoma F et al. Oral famciclovir for the supression of recurrent genital herpes: a randomized controlled trial. JAMA. 1998; 280: 887–892

12. Saks SL et al. Patient–initiated, twice–daily oral famciclovir for early recurrent genital herpes: a randomized double–blind multicenter trial. JAMA. 1996; 276: 44–49.

Фамвир (торговое название)

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Читайте также: