Доза витамина а при кератозах
Обновлено: 24.04.2024
Врачи и учёные называют «гусиную кожу» фолликулярным гиперкератозом, или волосяным кератозом. Какие процессы при этом заболевании происходят в кожных покровах?
Наталья Котова, дерматовенеролог:
Кератоз — поражение устьев сальных волосяных фолликулов, которое проявляется кератотическими пробками. Волосяной фолликул (лат. — folliculus pili, также «волосяная луковица») — корень волоса вместе с окружающим его корневым влагалищем. К фолликулу прикреплены сальные железы, а также иногда потовая железа. А гиперкератоз — это увеличение толщины рогового, или внешнего слоя кожи.
Получается, что фолликулярный гиперкератоз — это состояние, при котором пробки из омертвевших клеток рогового слоя кожи заполняют входные отверстия волосяных фолликулов. Тонкий волосок не может пробиться сквозь пробку и остаётся внутри кожи. В результате некоторые фолликулы воспаляются, а некоторые приобретают красный или розовый цвет. Если провести рукой по такой коже, возникает ощущение, как будто вы касаетесь тёрки. В народе кератоз называют «гусиной кожей».
Роговой слой кожи утолщается при многих дерматологических заболеваниях — чаще это наследственные болезни. Однако в некоторых случаях гиперкератоз бывает приобретённым. При этом гиперкератоз сам по себе — не болезнь, а скорее особое состояние кожи, примерно как толстая кожа на пятках у людей, которые много ходят пешком.
Большинство людей, у которых есть волосяной кератоз, совершенно здоровы. Склонность к этому состоянию связана с наследственными особенностями строения кожи.
Четыре факта о фолликулярном гиперкератозе
- фолликулярный гиперкератоз обычно возникает у детей — как правило, у малышей в возрасте от одного до трёх лет поражаются лицо и руки. Однако «гусиная кожа» может появляться у подростков и иногда у взрослых — тогда поражаются в основном руки и голени;
- чем старше становится человек, тем менее заметной делается «гусиная кожа». У большинства людей проявления исчезают во взрослом возрасте, к середине третьего десятилетия;
- фолликулярный гиперкератоз — чисто косметическая проблема. Если его не лечить, ничего страшного не произойдёт, в тяжёлую дерматологическую болезнь он не перерастёт;
- фолликулярный гиперкератоз может обостряться зимой — скорее всего, из-за того, что кожу раздражает толстая одежда. К лету и весне проявления обычно становятся менее заметными.
Как распознать фолликулярный гиперкератоз
«Гусиную кожу» сложно перепутать с болезнью или инфекцией кожи, потому что области, подверженные гиперкератозу, не болят и не зудят. Поскольку фолликулярный гиперкератоз — это не болезнь, консультироваться c дерматологом не обязательно.
Но важно знать, что у некоторых людей фолликулярный гиперкератоз сопровождает атопический дерматит или ихтиоз — болезнь, при которой нарушается процесс ороговения кожи. Поэтому, если человек испытывает дискомфорт, имеет смысл запланировать визит к дерматологу.
Как лечат фолликулярный гиперкератоз
Предотвратить появление «гусиной кожи» и навсегда избавиться от неё вряд ли получится. Обычно это состояние либо проходит само, либо его приходится контролировать всю жизнь при помощи лекарственной косметики, которая облегчает неприятные симптомы и временно улучшает внешний вид кожи.
Косметические средства*, которые могут помочь избавиться от кератоза:
- лосьоны или кремы с 2—10%-ной молочной кислотой (лактат аммония);
- кремы с мочевиной;
- крем или гель с 0,1% третиноина;
- крем или гель с 0,1% адапалена;
- крем или гель с 0,05% тазаротена.
* Имеются противопоказания, перед применением ознакомьтесь с инструкцией и проконсультируйтесь со специалистом.
Наталья Котова, дерматовенеролог:
Кожа, поражённая фолликулярным гиперкератозом, требует постоянного длительного ухода. Наносить кремы нужно как минимум раз в день — это поможет устранить шелушение.
Возможно, в развитии фолликулярного гиперкератоза определённую роль играет дефицит витамина А. Поэтому наряду с основным лечением пациентам часто прописывают витамины A, группы B, витамины C и E и воздействие ультрафиолетового излучения — проще говоря, советуют чаще бывать на солнце. Ещё имеет смысл обсудить с дерматологом график приёма солевых ванн.
Фолликулярный кератоз. Погружаемся глубже в анамнез
х/ф «Начало» 2010 г.
Случай из практики
К нам на консультацию обратилась пациентка 36 лет с жалобами на папулы на коже разгибательных поверхностей рук. Папулы величиной с булавочную головку располагались симметрично, окружая стержень волоса. При поверхностной пальпации поражённых участков кожи возникало ощущение «тёрки», что является следствием большого количества узелков (гиперкератоза устьев сально–волосяных фолликулов). Высыпания периодически сопровождались непостоянным зудом.
Пациентка самостоятельно применяла смягчающие эмоленты и обрабатывала поражённые участки кожи жёсткой мочалкой. Подобная обработка приносила лишь временное улучшение, и роговые папулы образовывались снова в течение недели.
Мы расспросили пациентку: были ли у неё подобные симптомы раньше? Пациентка не могла сразу вспомнить. Мы задали ей наводящие вопросы следующего характера.
- Были ли у неё раньше подобные высыпания при рождении, в детстве, в подростковом возрасте?
- Связаны ли они с приёмом пищи или лекарственных препаратов?
- Встречались ли подобные симптомы у родственников?
В результате нам удалось узнать, что в 13–14 лет у неё уже возникали подобные проблемы, но к врачу она не обращалась. Примерно к 17 годам высыпания прекратились. Клинические проявления и история заболевания позволили точнее поставить диагноз и сразу исключить:
- бородавчатую эпидермодисплазию;
- верруциформный акрокератоз;
- пигментную и сосочковую дистрофию кожи;
- ихтиоз.
Согласно клиническим признакам и анамнезу, был поставлен диагноз – фолликулярный кератоз.
Назначения
Пациентке были сделаны следующие назначения.
- Применять наружно кератолитическую мазь с содержанием мочевины 30% – Уродерм 1 раз в день утром в течение 2-х недель.
Мочевина – естественный увлажнитель, он образуется в организме, имеет пути метаболизма, обладает кератолитическим действием, смягчает и увлажняет кожу, повышает ее эластичность.
- Применять наружно мазь Радевит ® Актив 1 раз в день вечеров в течение 2-х недель и далее 2 раза в день еще 2 недели.
Радевит ® Актив с витаминами А, D, Е – комбинированный препарат, оказывающий противовоспалительное, смягчающее, увлажняющее, репаративное и противозудное действие, нормализует процессы ороговения, усиливает защитную функцию кожи.
- Применять ежедневно внутрь Ретинола пальмитат по назначению врача в дозе не более 300 тыс. МЕ в течение 1–1,5 месяцев * .
Ретинола пальмитат является естественным метаболитом в организме и воздействует на этиопатогенез заболевания, усиливая пролиферацию базальных кератиноцитов, участвует в омоложении клеточной популяции, торможении дифференцировки и снижении кератинизации.
Результат
Через месяц повторный осмотр пациентки показал хороший стабильный результат, выраженный в регрессе основных признаков фолликулярного кератоза. Кожа пациентки стала гладкой, а сама она была довольна результатом. Мы рекомендовали ей в дальнейшем курс терапии по предложенной схеме не реже 2 раз в год.
* – при назначении Ретинола пальмитата в высоких дозах, необходимо консультация специалиста.
Пациенты будут Вам благодарны!
Анна Вячеславовна Карпова, канд. мед. наук, врач-дерматовенеролог, косметолог, доцент кафедры эстетической медицины ФНМО МИ РУДН
Задать вопрос или оставить комментарий
Ася | 21.04.2022 23:04
Здравствуйте, врач поставил диагноз фолликулярный кератоз на ногах, руках и щеках. Что можно наружно наносить на щёки.Здравствуйте, Ася! Мазь Радевит Актив 2 раза в день — 2 недели. При интенсивной солнечной инсоляции — 1 раз на ночь (4 недели).
Ангелина | 15.02.2022 04:39
Здравствуйте, я правильно поняла, что в соотвествии с указанной схемой лечения для человека весом 52кг ежедневная доза витамина А будет 157 капель? (10 000 МЕ х 52 кг = 520 000 МЕ 52 000 МЕ : 3300 МЕ ≈ 157 капель в день)Нет. Внизу указано, что норма препарата не должна превышать у взрослых 300 000 МЕ (у детей 20 000МЕ). Выше нельзя. Если у Вас серьёзное заболевание. Не назначайте себе самостоятельно высокие дозы витамина А. Вначале обследуйте печень и обязательно проконсультируйтесь с дерматологом.
Юлия | 27.10.2021 13:30
Здравствуйте! подскажите пожалуйста, ребенку 2 года, сыпь на ножках и ручках, дерматолог поставила диагнез фалликулярный кератоз, лечения не назначила, сказала, что это не лечится, очень хочется помочь своей малышке, может вы можете помочь с лечением, может у вас есть консультации онлайн? Можно ли мазать радевитом и уродермом?Здравствуйте, Юлия! Мазь Радевит ® Актив 2 раза в день – 14 дней.
Анна | 18.10.2021 11:48
Здравствуйте, нам год и 9 месяцев врач сказал что у нас кератоз ,как лечить?Здравствуйте, Анна! Уточните какой у Вас кератоз и были ли Вы у дерматолога?
Елена | 17.08.2021 11:52
Здравствуйте,Анна Вячеславовна у дочери проблема с 7 лет высыпание на лице,фолликулярный кератоз,у меня на руках и ногах а ей досталось на лице.У меня вопрос как лечить?И что внутри нарушено это может быть поджелудочная или желчный?Здравствуйте, Елена! С учетом детского возраста и наследственной предрасположенности необходима очная консультация у дерматолога.
Алена | 14.08.2021 02:50
Добрый день, Анна! После родов кожа на спине стала как наждачная бумага. В каждой поре, как будто шипики. Воспаления нет, на ощупь сухая кожа, визуально , видно каждую пору с возвышением в ней ( гусиная кожа) . Подскажите пожалуйста на грудном вскармливании есть смысл что-то делать ? Или пройдёт само. Ранее гиперкератоза не было, наоборот кожа всегда была очень гладкой и эластичной. Я переодически принимаю во время беременности и лактации комплекс витаминов внутрь ( кальций + Д3; витамин С+ Zn, группа всех витаминов В ( включая фолиевую ), силен ) витамин А пока не принимаю Благодарю за ответЗдравствуйте, Алена! Мы рекомендуем использовать мазь УрокрЭМ 10% после душа. Мазь обладает мягким кератолитическим действием. Если клиническая картина не изменится – рекомендуем обратиться на очный прием к дерматологу.
Ксюша | 07.08.2021 10:04
Очень понравилась подача и четкость , ваш подход- что нужно не только «мазать» Я данной проблемой мучаюсь с 15 лет(сейчас 33)- лечила все что может вызывать проблемы с кожей- эндокринку, жкт…но не так давно нашла дерсатолога, который четко сказал, что это такое без назначения дорогих исследований и препаратов Доктор тоже называла препарат- ретиноид(название не запомнила) Увидев, что у меня перенесена онкология(2 года назад удалена доля ЩЖ, папилярный рак,1ст), отменила- сказала ни в коем случае Беда в том, что местные назначенные средства не дают эффекта- зеркалин и ur-10 Мне интересно ваше мнение на этот вопрос, как врача, который практикует лечение таких вопросов Благодарю за ответ!Здравствуйте, Ксения! При наличие в анамнезе онкологии использование ретиноидов не рекомендуется . Для постановки более точного диагноза и назначения лечения необходима очная консультация у дерматологи.
Валентина | 24.06.2021 14:35
Анна Вячеславовна, здравствуйте. Помогите пожалуйста рассчитать сколько нужно капель ретинола пальмитат на вес 48 кг. Не могу разобраться в расчетах. Благодарю.Здравствуйте, Валентина! В среднем рассчитываем одна капля на один килограмм массы тела в сутки. В летние время используем солнцезащитные средства.
Наталья | 06.05.2021 17:22
При фолликулярном кератозе, можно ли использовать УФ-лучи?Здравствуйте! У фолликулярного кератоза существуют разные клинические формы. Назначить в конкретном случае УФ-лучи может только лечащий врач.
Кристина | 22.04.2021 11:01
Благодарю за ответ. Скажите, пожалуйста, можно ли принимать Ретинола пальмитат летом и наносить Радевит актив?Можно. При этом необходимо использовать солнцезащитные средства с SPF не менее 30 .
Кристина | 20.04.2021 09:05
Добрый день! У меня фолликулярный кератоз на лице, появился после родов. Можно ли наносить Уродерм на лицо или лучше заменить его чем-то другим?Здравствуйте, Кристина! При локализации на лице лучше использовать Урокрэм 10% – утром, Радевит Актив – вечером, в течение одного месяца.
Наталья | 16.06.2020 23:32
Здравствуйте. Красные точки на ногах, руках и ягодицах. Нет шершавой поверхности. Могу ли я воспользоваться рецептом, что Вы прописали девушке . Писала Вам на почту, но почему то письма не отправляются.Добрый день, Наталья! К сожалению, поставить точный диагноз и дать рекомендации, не наблюдая клинической картины – невозможно. Рекомендуем вам обратиться к специалисту.
Анастасия | 20.04.2020 15:28
Добрый день! Подскажите для ребёнка 3 лет с диагнозом фалликулярный кератоз (руки и бёдра) какое лечение будет эффективным? Нам прописали мазь Радевит и витамин Д3. А витамины А и Е нужно давать? И как давать?Здравствуйте, Анастасия! К сожалению, мы не можем ответить на ваш вопрос заочно. Необходимы наблюдение за клинической картиной на фоне терапии и анализы.
Анастасия | 31.03.2020 23:55
Здравствуйте, возможно ли применять данное лечение в возрасте 21 года?Здравствуйте, Анастасия! Да, возможно.
Анна | 08.02.2019 00:38
Анна, здравствуйте! Помогите разобраться, Вы пишите, что дозировка 10 000 МЕ на кг веса. Вам задавали вопрос касательно расчета на вес 60 кг и сообщили, что принимать надо 18 капель, Вы сказали, что это верно. Поясните пожалуйста, не совсем понимаю. Исходя из того, что 10000 МЕ на кг веса (на 1кг), а вес 60, то выходит 600 000 МЕ. В капле 3300 МЕ, в итоге получаем: 182 капли. Но это какая-то слоновья дозировка, если верить инструкции с этого же сайта, где максимум - это 91 капля. Заранее благодарю.Здравствуйте, Анна! Да, что-то мы с Вами неверно посчитали. Точна корректировка возможна только при знании клинической картины пациента. В данной момент действующие дозировки РП пересматриваются и для упрощения расчета было решено остановиться на формуле 1 капля на 1 кг массы тела в сутки, но не более 90 капель (300 тыс. МЕ) в течение 1,5 месяцев при фолликулярном гиперкератозе, согласно инструкции по применению, с ежемесячным контролем биохимических показателей крови. Далее суточная доза уменьшается на 30% и прием продолжается еще в течение 1 месяца, после чего прием прекращается.
Маша | 07.11.2018 03:15
После родов появилось много красных прыщиков на бедрах и попе. Много читала и сравнивала и поняла что у меня то,о чем вы пишите.Здравствуйте, Мария! Описанные вами симптомы могут относится к разным нозологиям. Рекомендуем очно проконсультироваться у врача-дерматолога.
Маша | 07.11.2018 03:13
Прочитала противопоказания витамина А,как оказалось мне нельзя его употреблять,т.к. болею вирусным гепатитом(( Скажите пожалуйста,чем я могу его заменить?Здравствуйте, Мария! Любая системная терапия должна быть согласована с вашим лечащим врачом.
Елена | 01.10.2018 12:05
Добрый день! Мне 26 лет, также впервые столкнулась с проявление этой болезни, на животе, груди. С мужем планируем беременность, изучала, что ретинол нужно исключить, радевит и уродерм противопоказаны. Как теперь быть? Заняться этим позже? Боюсь увеличения локализации поражения.Здравствуйте, Елена! К сожалению, терапию возможно будет начать только после рождения ребёнка и окончания периода кормления. А пока я рекомендую вам обратиться к врачу-дерматологу.
Дарья | 02.09.2018 14:44
Здравствуйте, как к вам можно попасть на приём ? У меня эта проблема с детства , и я бы хотела понять , можно ли с этим что-либо сделать ?Здравствуйте, Дарья! Этот блог предназначен для специалистов-медиков. Я не могу в рамках данного блога предлагать Вам свои услуги. Однако вы можете воспользоваться поисковиками и другими открытыми источниками, чтобы связаться с любым специалистом. От всей души желаю Вам выздоровления!
Лидия | 21.06.2018 00:46
Здравствуйте, а если наблюдается покраснение этих бугорков, и они также стали грубее, чем были раньше. Это не может быть гипер реакцией на препараты? Или так и должно быть?Здравствуйте, Лидия! Для ответа на ваш вопрос требуется визуальный осмотр и сбор подробного анамнеза, потому, что это может быть как реакцией на препараты, так и обострением заболевания.
Ксения | 18.06.2018 23:05
Подскажите пожалуйста можно ли совмещать это назначение с посещением солярия?Здравствуйте, Ксения! Нет, совмещать с посещением солярия нельзя.
Елизавета | 08.06.2018 18:05
Здравствуйте. А "Радевит" наносить вечером - это перед сном?? Или когда, например, с учебы пришел, часов в 5-6. И нужно ли смывать "Уродерм", который был нанесен утром?Здравствуйте, Елизавета! Уродерм смывать не надо. Радевит ® Актив наносить во второй половине дня и тоже дать ему впитаться.
Ольга | 04.06.2018 15:30
Здравствуйте. Врач поставил диагноз гипперкератоз кожи спины: лечение – вит А, Е 10 дн, полисорб, 10дн Нарине, низоралом смазывать на 5 минут спину, и болтушку. Насколько эффективно и правильно подобрано лечение?Здравствуйте, Ольга! К сожалению, мы не комментируем назначения других специалистов.
Вера | 04.06.2018 01:19
Добрый день. В комментариях ниже прочитала, что чистой кожи, без красных пятнышек не добиться?Здравствуйте, Вера! Красные пятнышки, как правило, исчезают через 1-2 месяца, но не у всех. Это зависит от типа кожи. Если пятнышки не исчезли – проконсультируйтесь у врача дерматолога-косметолога.
Анна | 26.04.2018 11:48
Здравствуйте, Анна Вячеславовна. Скажите, пожалуйста, можно ли применять данный курс терапии при лактации. Заранее спасибо.Здравствуйте, Анна! Нет, только по окончании грудного вскармливания.
Мария Насонова | 25.04.2018 19:28
Добрый вечер. А через какое время курс приема данных лекарственных средств повторять?Здравствуйте, Мария! Курс лечения можно повторить через 6-7 месяцев.
ирина | 25.04.2018 14:35
Здравствуйте. А если это заболевание наследственно обусловлено? Возможно ли лечение подобными средствами?Здравствуйте, Ирина! Это заболевание является наследственно обусловленным и связано с патологической недостаточностью витамина А в организме. Данная схема лечения является базовой.
Елизавета | 25.04.2018 14:03
Подскажите, пожалуйста, а как убрать последствия? Эти красно-телесного цвета пятнышки после того, как сами шипики ушли?Здравствуйте, Елизавета! Пятна самостоятельно проходят через 1-2 месяца.
Ольга | 13.02.2018 02:21
Добрый день! Хотела бы уточнить - вы пишете, "кожа пациентки стала гладкой". Речь о восприятии на ощупь? Визуально красные прыщики исчезли или нет?Здравствуйте, Ольга! Верно, речь идет о восприятии на ощупь. Прыщики (шипики) стали менее заметны, но полностью выравнить цвет кожи не удастся, т.к. это морфологическое проявление дерматоза.
Юлия | 21.10.2017 19:33
Здравствуйте, меня осматривал дерматолог. Сказал, что это фолликулярный кератоз. Прописал Аевит на 20 дней, лечение не помогло. В аптеке посоветовали крем Гистан. Уже не знаю какие препараты могут помочь, подскажите пожалуйста.Добрый день! В вашем случае необходим личный осмотр.
Кристина | 16.10.2017 11:38
Везде написано по разному. Cуточная дозировка 10 тыс. для взрослого. После приема 18 капель было не очень хорошо.Мы предлагаем рабочую схему согласно инструкции по применению и опыта работы НДЦ "Ретиноиды". В вашем случае необходима личная консультация специалиста.
Кристина | 15.10.2017 12:41
Здравствуйте, страдаю фолликулярным кератозом, решила лечиться по вашей схеме, но не очень понятно с ретинола пальмитатом, написано 10 тыс. МЕ на кг массы тела, в 1 капле содержится 3300 МЕ, то есть при 60кг массы тела нужно 18 капель в сутки, правильно?Здравствуйте. Да, всё верно. Желательно применять на ночь, запивая небольшим количеством молока или сливок.
Юлия | 10.10.2017 12:37
Здравствуйте, меня тоже беспокоит фолликулярный кератоз, на руках и ногах, красные прыщи, подскажите пожалуйста лечение.При фолликулярном кератозе основным морфологическим элементом является мелкий фолликулярный узелок цвета нормальной кожи. Вы пишите о прыщах, поэтому нам трудно без осмотра дать Вам рекомендации по терапии.
Ольга | 03.07.2017 15:55
Здравствуйте! А подростку (13 лет) при таком диагнозе можно применять такое лечение?Здравствуйте! Да, конечно. Уродерм и Радевит® Актив по инструкции назначаются с 12 лет. Ретинола пальмитат с 0 лет.
Захаркина Ольга | 29.03.2017 16:52
Я бы предположила диагноз – волосяной лишай Девержи. С уважением.Да, рассматривался и этот диагноз, но отсутствие сливных элементов, высыпаний на коже волосистой части головы и других местах, характерных для Девержи, говорило не в пользу этого диагноза. Пациентка сейчас находится под консультативный наблюдением и если клиника проявит себя иным образом, мы обязательно об этом напишем.
Недавно в инстаграме и ВК опубликовал интересные назначения от коллеги по поводу диагноза себорейный кератоз. Тема вызвала живой интерес, и в результате я решил написать статью об этом явлении. В ней мы подробно разберем причины появления себорейного кератоза (и, конечно же, мифы), его разновидности, возможные сложности для здоровья, методы лечения и профилактики.
Для облегчения понимания: себорейный кератоз и кератома в дальнейшем будут использоваться как синонимы.
Что такое себорейный кератоз
Одна из наиболее частых доброкачественных опухолей кожи человека. Она развивается обычно в пожилом возрасте вследствие разрастания эпидермиса с выраженным ороговением. [1]
Эпидермис – верхний слой кожи, который постоянно отшелушивается и полностью меняется примерно в течение двух недель. Его толщина составляет от 0,07 до 1,4 мм. Таким образом, становится понятно, что кератома – очень поверхностное образование. Несмотря на то, что очаги себорейного кератоза могут быть очень большими по площади, в глубину кожи они не проникают.
У кого чаще появляются кератомы
Отмечено, что наиболее часто эти образования появляются у людей старше 30 лет [2]. Не очень понимаю, почему во многих статьях (чаще без автора) утверждение о «себорейном кератозе строго после 30 лет» возведено в абсолют.
Из своей практики отмечу, что неоднократно видел эти образования и у людей более младшего, а иногда и детского возраста. По данным вот этого австралийского исследования [3], 12 % пациентов в возрасте от 15 до 25 лет имели в среднем 6 кератом на коже.
Где наиболее часто образуются кератомы
В порядке частоты убывания: туловище, шея, голова. Себорейный кератоз на коже конечностей встречается достаточно редко, но говорить о том, что его там не бывает, на мой взгляд, не стоит.
Факторы риска себорейного кератоза
- Солнечный свет. Как минимум одно исследование показывает связь между появлением кератом и воздействием ультрафиолета [3], хотя есть работы, подвергающие сомнению это утверждение. [2]
- Генетическая предрасположенность. Есть несколько описанных случаев семей с наследуемым большим количеством кератом, иногда в очень молодом возрасте [4].
- Вирус папилломы человека. Имеются указания, что на поверхности многих кератом методом ПЦР можно обнаружить ДНК вируса папилломы человека [4]. В то же время нельзя не отметить, что те же фрагменты ДНК ВПЧ обнаруживаются и на неизмененной коже. Роль ВПЧ в развитии кератом в настоящее время достаточно спорная.
- Нарушения иммунитета. Возникновение и прогрессирование очагов себорейного кератоза возможно у пациентов в состоянии иммуносупрессии [15]. К иммунодефициту может привести длительный прием глюкокортикостероидных гормонов.
Как выглядит кератома (себорейный кератоз)
Внешний вид кератомы во многом зависит от давности ее существования.
В начальной стадии это образование очень слабо выступает над уровнем кожи, незначительно отличается от нее по плотности и имеет цвет, очень близкий к телесному. Форма очагов круглая или овальная.
Затем, по мере увеличения количества клеток эпидермиса в образовании, кератома увеличивается в толщину и в высоту. Эти образования видны невооруженным глазом – милиаподобные кисты и комедоноподобные отверстия.
Одним из частых симптомов для кератомы, видимых невооруженным глазом, является поверхность, которая чем-то напоминает землю, потрескавшуюся после дождя. Такой рисунок образуют наслоения, состоящие из ороговевших клеток эпидермиса.
Кроме клинической формы – на широком основании – существует форма себорейного кератоза на ножке.
Вирус папилломы человека к этой форме кератом имеет очень отдаленное отношение. По моему опыту, только в единичных случаях при гистологическом исследовании таких образований были указания на признаки вирусного поражения.
Синдром Лезера-Трела
Об этом синдроме можно говорить, когда у человека внезапно появляется много кератом, особенно на туловище. В 35 % случаев это состояние ассоциировано с черным акантозом. Около 50 % пациентов отмечают выраженный зуд в области кератом. [4]
Это означает, что если множественные кератомы появлялись постепенно и присутствуют на туловище уже много лет – скорее всего, об этом синдроме речь не идет.
Некоторые исследователи подвергают сомнению существование синдрома. Это связано с тем, что указанные злокачественные опухоли чаще встречаются у пациентов старшего возраста, так же как и сам себорейный кератоз.
Лечение кератом
Подошли к самому интересному :)
Удаление
Принято считать, что лечить себорейный кератоз необязательно, т. к. природа этого заболевания доброкачественная. Тем не менее удаление очагов может быть показано для исключения озлокачествления в случаях, когда данные клинического осмотра неоднозначные. Регулярная травматизация, например одеждой, может привести к воспалению, кровоточивости и зуду и быть поводом для удаления.
Способы удаления кератом:
- лазер;
- радионож;
- электрокоагуляция;
- метод бритвенной эксцизии.
Я не буду подробно останавливаться на различных нюансах удаления. Скажу только, что, на мой взгляд, кератомы стоит удалять с гистологическим исследованием. Многие коллеги мне возразят, что в большинстве случаев диагностировать себорейный кератоз не сложно и гистологическое исследование – пустая трата денег.
В ответ приведу несколько исследований:
- В 1,4–4,4 % случаев на фоне себорейного кератоза обнаруживается плоскоклеточный рак in situ [5,6]. Аналогичный случай был в моей практике.
- Плоскоклеточный рак на фоне себорейного кератоза. [11]
- 43 случая базалиомы, 6 – плоскоклеточного рака, 2 меланомы на фоне себорейного кератоза. [9]
- 3 случая меланомы на фоне кератомы. [7,8,10]
Повторюсь, на мой взгляд, гистологическое исследование себорейного кератоза является обязательным.
Лекарственное лечение (осторожно, оно даже работает! Иногда)
Как НЕ нужно лечить кератомы:
- Принимать высокие дозы витамина С, а также:
- противовирусные препараты («Ацикловир»);
- ферментные препараты («Вобэнзим»);
- гепатопротекторы («Урсофальк»).
Лучше уменьшите количество стрессов, увеличьте количество овощей и время сна (последнее не всегда работает, но точно не вредит).
Профилактика возникновения себорейного кератоза
С учетом факторов риска развития кератом, перечисленных в первой части статьи, можно смело рекомендовать избегать чрезмерного воздействия солнечного света. На эту тему есть подробная статья.
К сожалению, других методов профилактики мне придумать не удалось, т. к. на свой возраст воздействовать мы, увы, не можем. Аналогичная ситуация и с наследственностью. Роль ВПЧ в развитии кератом не настолько убедительно доказана, чтобы назначать профилактическое лечение.
Резюме
Если вам поставили диагноз кератома – в этом нет ничего страшного. Вы можете смело удалять их, если они доставляют неудобство, но я рекомендую делать это с гистологическим исследованием.
Если кератомы не удалять – это не приведет к негативным последствиям и не повлияет на их дальнейшее появление.
Витамины А и Е — легенды советской аптечки. Многие верят, что они лечат акне, улучшают обмен веществ в клетках кожи и защищают от морщин. Кое-что из этого правда, но все не так радужно, как описывают на сайтах с БАДами. Разбираемся, как на самом деле витамины А и Е влияют на кожу и организм в целом.
Что такое витамин А
Витамины — это регуляторы биологических процессов, без которых нарушается биохимия тела и работа органов. Большинство из них поступает с едой, а некоторые синтезируются организмом или кишечной флорой. Витамины делятся на водорастворимые и жирорастворимые. Первые не задерживаются в организме надолго и выводятся с продуктами обмена, а вторые накапливаются в печени. Мы писали о витамине D — единственном, который влияет на иммунную защиту организма. А вот С оказался не таким полезным, как о нем пишут производители БАДов.
Витамин А — жирорастворимый. Человек получает его из пищи в виде предшественников — ретиноидов и каротиноидов. Они содержатся в жировом депо печени, а когда нужно превращаются в ретинол и отправляются в ткани. Витамин А регулирует эмбриогенез, работу репродуктивных органов, желез кожи, воспаление, создание новых клеток и их гибель. Производное ретинола — один из компонентов родопсина. Это пигмент глаз, отвечающий за цветоощущение.
Наружные ретиноиды используют в дерматологии: лечат акне и назначают для профилактики возрастных изменений кожи. Доказано, что изотретионин препятствует ферментативной деградации коллагена — главного структурного компонента кожи. Производные витамина А добавляют в солнцезащитные крема для антиоксидантной защиты.
«Наружно витамин А применяют при многих дерматозах, особенно — связанных с нарушением ороговения, салоотделения и заживления, — рассказывает дерматолог детской клиники „Фэнтези“ Нина Сергеева. — Он ускоряет восстановление целостности кожного покрова, снижает салообразование и регулирует ороговение».
Системные ретиноиды — это средства для лечения тяжелого акне, псориаза, розацеа, предраковых состояний и немеланомного рака кожи. Они нормализуют образование клеток верхнего слоя эпидермиса, снижают секрецию кожного сала и воспаление, обеспечивая длительную ремиссию. Назначают их в случаях, когда наружная терапия неэффективна или дает временный результат.
Как понять, что витамина А мало
Ежегодно от недостатка витамина А гибнет 500 тысяч детей во всем мире, а 250 тысяч — слепнет из-за помутнения роговицы. В основном страдают жители Азии и Африки — это связано с ранним отлучением от груди и недостаточность витамина А в рационе. В группе риска люди, у которых нарушено усвоение цинка и жиров, а еще те, кто злоупотребляет алкоголем.
Недостаток витамина А заметен внешне. У человека «сохнут» глаза и слизистая, он с трудом ориентируется в темноте и часто болеет. Кожа становится «жабьей» — усыпанной мелкими бугорками из-за фолликулярного гиперкератоза — скопления роговых чешуек в устьях волосяных мешочков. Если вовремя не восполнить баланс витамина А, можно ослепнуть: роговица «засохнет» и станет непрозрачной.
«Поскольку витамин А и каротиноиды играют большую роль в росте клеток и тканей, недостаточное потребление веществ может привести к ослаблению кожи, — говорит дерматолог GMS Clinic Надежда Набатникова. — Возникает сухость, раздражение и акне, после которого кожа заживает хуже или медленно, появляются рубцы».
Что делать
Если беспокоит качество кожи, заказывать витамины рано. Сначала надо пойти к врачу и узнать, в чем причина. Может, организму не хватает железа, или у человека гипотиреоз — это установит только обследование. Если показатели в норме, врач назначит анализ на содержание витаминов в крови. Когда их мало, сначала меняют рацион. Добавки назначают только тем, у кого проблемы с пищеварением.
«Большая часть витамина А поступает из продуктов, богатых бета-каротином и каротиноидами провитамина А. Это мощные антиоксиданты. Они нивелируют действие свободных радикалов, которые расщепляют коллаген и способствуют появлению морщин, — объясняет Надежда Набатникова. — Вещества также снижают чувствительность кожи к ультрафиолетовым лучам, обеспечивая естественную защиту от покраснений и пигментации, вызванных солнцем».
Норма для человека с четырех лет — 5000 международных единиц витамина А. Он должен получать его из еды животного и растительного происхождения. Лучший источник — печень трески. Одна чайная ложка ее масла содержит 150% от суточной потребности. Много также содержит говяжья печень, филе лососевых рыб и тунец. Самое богатое витамином А растение — батат, сто грамм которого покрывает дневную норму. Его в изобилии содержат листовая капуста, зимняя тыква и турнепс, а морковь занимает только шестое место. Важно: учитывается термически обработанный корнеплод, а не сырой.
Некоторые люди, устав от акне, покупают системные ретиноиды и пьют по дозировкам из интернета. Это опасно — при превышении дозировки эти препараты вызывают пороки развития плода — атрезию ушной раковины, недоразвитие конечностей, дефект межпредсердной перегородки и смещение крупных сосудов. Поэтому системные ретиноиды врач-дерматолог назначает после теста на беременности и обязательства пациентки использовать двойную контрацепцию — гормональные таблетки плюс презерватив.
«При использовании системных ретиноидов и других препаратов витамина А возможно тератогенное влияние на плод. Поэтому даже перед приемом БАДов, а тем более — лекарств, стоит посоветоваться с лечащим врачом, — говорит Нина Александрова. — Неблагоприятный эффект высоких доз витамина А сохраняется и после прекращения его приема, в зависимости от препарата — от 1 месяца до 2х лет».
Что такое витамин Е
Это семейство из токоферолов и токотриенолы — восьми антиоксидантов, ограждающих клетки организма от свободных радикалов. Так называют атомы кислорода, лишенные одного электрона. Они стремятся забрать его у всего, до чего дотянутся, повреждая окружающие клетки и вызывая их гибель. Витамин Е поглощает свободные радикалы, снижая вредное воздействие солнечного излучения и улучшая противоопухолевую защиту.
Попадая в клетки кожи, он уменьшает синтез простагландинов и оксидов азота — медиаторов воспаления. Известны его ранозаживляющие свойства. Поэтому витамин Е используют для лечения воспалительных заболеваний кожи — псориаза, атопического дерматита, язв и пустулезного дерматоза. Доказана противовоспалительная эффективность токоферола при акне. Опыт на мышах показал, что токоферол предотвращает рак кожи, но на людях это не сработало.
Волшебные эффекты витамина Е — результат его приема внутрь. При наружном применении он не лечит раны, ожоги и шрамы — это показало исследование. Зато в комбинации с ретинолом, фитонадионом и витамином С он иногда помогает убрать круги под глазами. Его часто добавляют в антивозрастные крема, но пока не ясно, поможет ли он защитить кожу от старения. Зато известно, что у некоторых людей наружное использование этого витамина вызывает побочную реакцию в виде контактного дерматита.
Нужно ли пить витамин Е в добавках
Если человек питается более-менее нормально, ему нужно 4 года экстремального рациона, чтобы истратить все запасы витамина Е в печени. Поэтому дефицит токоферола — редкость. Обычно он появляется, если у человека нарушено всасывание липидов.
«Без жиров невозможно нормальное усвоение витамина Е, поэтому важно включать в ежедневный рацион масла — объясняет Надежда Набатникова. — Витамином Е богато масло из зародышей пшеницы, подсолнечное, сафлоровое и соевое. Также в качестве источников подойдут орехи — миндаль и арахис».
Надо ли пить витамин Е в добавках — решает только врач. Если заниматься самолечением и пить «для здоровья», можно получить гипервитаминоз. Он проявляется тошнотой, рвотой, слабостью, головной болью и помутнением зрения. Особо упорные доводят себя до нарушений свертывающей системы крови.
Частные клиники предлагают чек-апы на витамины круглый год. У них всегда есть аргументы: зимой нужно избежать «дефицита витамина D», весной — общего авитаминоза, летом — позаботиться о коже и о глазах, а осенью — поднакопить витаминов к долгой зиме. Возникает впечатление, что анализы на витамины — чуть ли не самые важные в лабораторной практике. На самом деле это далеко не так.
Что такое витамины, зачем нужны и откуда берутся
Наш организм похож на химический завод, который круглосуточно производит энергию и тратит ее на движение, пищеварение и строительство самого себя. Но если попробовать повторить эти реакции в пробирке, окажется, что большинство из них либо вообще отказываются идти, либо идут очень медленно. Чтобы тела успевали сварить все необходимые «зелья», эволюция создала ферменты. Так называются белки, которые работают «ускорителями» химических реакций в клетках.
Но ферменты так и остались бы обычными белками, если бы не витамины — тринадцать органических веществ, которые входят в их состав. Это — «атомные реакторы», благодаря которым обычные белки способны работать как ускорители химических реакций. Поэтому, если организму недостает витаминов, ферменты сначала замедляют работу, а потом и вовсе ломаются.
Это хорошо видно на примере цинги — болезни, связанной с дефицитом витамина С. Он входит в состав фермента, отвечающего за синтез белка коллагена, соединяющего друг с другом все клетки нашего организма. Если люди — например, моряки XVII века в многомесячном плавании — переставали получать витамин С, их тела буквально расползались по швам.
Сначала жертвы цинги испытывали слабость и становились раздражительными. Затем у них начинали болеть суставы и мышцы, потом кровоточили десны, а кожа покрывалась синяками. Вскоре после этого выпадали зубы, и в конце концов люди умирали. Но если морякам давали цитрусовые фрукты или квашеную капусту, в которой много витамина С, те быстро выздоравливали. Причем никаким другим способом, кроме как вернуть в диету дефицитный витамин, вылечить цингу нельзя.
Так происходит не только с витамином С. Почти все витамины, кроме витамина D и витамина В3, незаменимы — то есть организм не может их вырабатывать, а должен получать их в готовом виде с едой. Причем в строго определенном количестве: если витаминов становится слишком много, можно отравиться.
Все витамины делятся на две группы. Водорастворимые витамины группы В и витамин С разрушаются при нагреве, а если есть их слишком много, выводятся вместе с мочой. Жирорастворимые витамины А, D, E и K не разрушаются при высоких температурах и способны накапливаться в печени и жировой ткани. Избыток жирорастворимых витаминов вредит здоровью печени — вплоть до цирроза.
В общем, витамины — уникальные вещества, в случае которых навредить здоровью может и их избыток, и недостаток. Некоторые сетевые лаборатории и частные клиники строят на этом свою маркетинговую стратегию: предлагают клиентам сделать чек-ап на витамины. Казалось бы, что с этим не так?
Чем мотивируют сделать тест
Два самых частых аргумента, к которым прибегают специалисты по продаже витаминных чек-апов, звучат так:
- тесты на витамины вовремя обнаружат нехватку витаминов и помогут предотвратить болезни, связанные с их дефицитом
- тесты на витамины помогут контролировать прием витаминных добавок — это поможет избежать передозировки.
Проблема в том, что эти утверждения не вполне соответствуют действительности.
Анализы на витамины не позволяют поставить точный диагноз . С дефицитом витаминов часто связывают такие распространенные проблемы, как утомляемость, сухость кожи и выпадение волос. Проблема в том, что эти симптомы — неспецифические, то есть могут говорить о множестве самых разных неприятных состояний и заболеваний.
Действительно, слабость и быстрая утомляемость могут быть связаны с дефицитом витамина В12. А еще слабость может быть связана с вирусной инфекцией, недостаточной физической нагрузкой, отравлением и обычной физической усталостью. У людей с недостатком витамина D иногда бывают проблемы с кожей и волосами. А еще кожа может высохнуть из-за ветреной зимней погоды, высокой температуры в доме или в офисе, из-за горячей ванны, не подходящего мыла или болезней кожи — например, атопического дерматита или псориаза.
С выпадением волос ситуация еще интереснее. Например, очаговая алопеция, при которой волосы выпадают только на некоторых участках головы, связана с аутоиммунными проблемами. При этом известно, что пациентам с некоторыми аутоиммунными заболеваниями вроде рассеянного склероза и ревматоидного артрита действительно не хватает витамина D. Проблема в том, что у некоторых пациентов с очаговой алопецией дефицит этого витамина есть, а у других — нет.
Если человек с алопецией сделает анализ на витамин D, результат не скажет ему ровно ничего. С другими витаминами все точно так же. Чтобы разобраться, в чем дело, придется провести детальное обследование, которое позволит исключить остальные вероятные причины недомогания. А поскольку это по силам только врачу, то логичнее начинать с визита к специалисту, а не с витаминного чек-апа.
Анализы на витамины могут ошибаться . Согласно имеющимся данным, заведомо ошибочны 0,012–0,6% результатов любых лабораторных тестов. Но если речь идет о тестах, которые заказали для пациентов с серьезными болезнями, выявить ошибку куда проще, чем если речь идет о здоровом человеке, который сделал анализ просто «на всякий случай».
Например, если у человека температура 39°С и кашель, но при этом анализ крови не показывает воспаления, первая мысль врача будет о том, что тест ошибся. А если в целом здоровый человек узнает, что у него низкий уровень витамина D, заподозрить ошибку будет сложно. Эта проблема усугубляется еще двумя факторами.
- Тесты на витамины слишком широко трактуют «норму» содержания витаминов в крови. В США, например, часть профессиональных организаций считает, что минимальный уровень витамина D в крови — от 20 нг/мл, а часть — от 30 нг/мл. Если результат анализа покажет, что у пациента в крови содержится 25 нг/мл витамина, одни организации признают это нормой, а другие — уже пониженным уровнем. Но если в первом случае человека оставят в покое, то во втором будут либо продолжать дорогостоящее обследование, либо назначат не нужное лечение.
- Разные тесты на витамины дают разные результаты. То, что покажет анализ, во многом зависит и от производителя реактивов, и от метода, которым провели конкретный тест. Например, у людей с недостаточным уровнем витамина D в крови иммунохимический анализ крови, выполненный на реактивах компании Abbott, показывает более низкую концентрацию витамина по сравнению с реактивами от компании Roche. Это не означает, что одни реактивы обязательно хуже других — это значит только, что результаты одного и того же человека, полученные в разных лабораториях, которые использовали разные реактивы, могут быть очень разными, так что сориентироваться будет сложно.
Правда, есть и другой, более точный и не зависящий от производителей реактивов тест на витамин D — жидкостная хроматография. Однако нет никакой гарантии, что из доступных методов анализа организаторы чек-апа выберут самый точный, но при этом наиболее дорогой и сложный метод. Проверить будет сложно — ведь в рекламе метод проведения анализа обычно не указывают.
Почему здоровым людям не нужны чек-апы на витамины
«Анализами на витамины часто злоупотребляют, назначая их даже тем людям, которым они в принципе не нужны, — рассказывает педиатр детской клиники „Фэнтэзи“ Анна Редина. Практически все лаборатории предлагают большой спектр анализов на витамины, и активно рекламируют эти услуги в качестве комплексного обследования. Нужно ли исследовать уровень витаминов и микроэлементов в крови конкретному пациенту или нет, может решить только врач».
Например, если на приеме выясняется, что у ребенка есть проблемы с питанием — избирательность пищи, особая диета — врач может заподозрить дефицит необходимых веществ, и назначить конкретный анализ. Это нужно, чтобы можно было скорректировать питание или определить, требуется ли маленькому пациенту дополнительный прием витаминов или микроэлементов.
Здоровым людям, которые сбалансированно питаются, не нужна большая часть витаминных добавок . Хотя у людей разного пола и возраста потребности отличаются, люди так сильно зависят от витаминов, что давно вымерли бы, если бы не получали достаточно этих веществ из пищи. Это означает, что большинство людей, которые придерживаются здоровой диеты, вряд ли получат пользу от витаминных добавок.
«Авитаминоз не характерен для людей, которые придерживаются сбалансированной и разнообразной диеты, регулярно находятся на солнце или пьют молочные продукты, обогащенные витамином D», — подчеркивает гастроэнтеролог и семейный врач GMS Clinic Шавкат Нурматов.
В здоровой и сбалансированной диете есть свежие овощи, фрукты, мясо, рыба, молочные продукты и яйца. Причем чем разнообразнее набор продуктов, тем сбалансированнее набор витаминов.
Исключения начинаются, когда речь заходит о людях, которые по какой-то причине не могут получать витамины из еды — либо у них резко возрастает потребность в каком-то витамине, которого раньше хватало. По словам Шавката Нурматова, к особым группам населения, которым нужны витаминные добавки, относятся:
- Женщины, которые готовится к беременности, и беременные в I триместре. Рекомендуется начать принимать добавки с витамином В9 примерно за 1-3 месяца до планируемого зачатия. Запасов витамина, которые хранятся в организме будущей матери, хватает для ее нужд, а вот на ребенка может уже не хватить. Те матери, которые заблаговременно начинают принимать витамин и пьют его до 12 недели беременности, страхуют детей от проблем с нервной системой.
- Пожилые люди, особенно те, кто подвержен повышенному риску падений. Рекомендуется принимать добавки с витамином D. Витамин D управляет обменом кальция — то есть отвечает за крепость костей, силу мышц, проведение нервных импульсов и высвобождение гормонов. Врачи надеются, что дополнительный витамин поможет пожилым людям сохранить мышечную силу и избежать переломов при падении.
- Дети в развивающихся странах, Российская Федерация в список не входит. Рекомендуется добавка витамина А. Предполагается, что витамин снижает смертность — возможно, за счет укрепления иммунной системы. Специалисты в сфере мирового здравоохранения надеются, что это уменьшит риск распространенных инфекций.
Людям из группы риска, которым нужны витамины D и В9, можно принимать их без анализов. Если человек относится к группе, которой нужен витамин D или В9, при приеме витаминов в добавках достаточно соблюдать дозировки:
«Здоровым взрослым людям не рекомендуется делать тесты на уровень витамина в крови, — рассказывает гастроэнтеролог Шавкат Нурматов. — Эти анализы должны проводиться только при клиническом подозрении на дефицит витаминов. Например, у пациентов с макроцитарной анемией имеет смысл измерять уровень витамина B12 (или метилмалоновой кислоты), а у людей с остеопорозом — измерять уровень витамина D».
Нурматов напоминает: высокие дозы витаминов, особенно жирорастворимых, токсичны, а некоторые из них могут быть опасными даже в дозах, не являющихся токсичными.
Например, витамин А в дозах более 10 000 МЕ увеличивает риск врожденных дефектов у детей женщин, которые принимали добавки в первом триместре беременности. У взрослых добавка витамина А может увеличить риск остеопороза. А высокие дозы витамина С увеличивают риск образования камней в почках.
Когда нужны анализы на витамины
Врачи единодушны во мнении: только при определенных состояниях.
Малом поступлении витамина . Такая проблема возникает у малоимущих пациентов, страдающих от дефицита питания, пациентов с алкоголизмом, пожилых людей и у строгих веганов.
У людей, которые отказались от животного белка, может возникнуть дефицит витамина В12 — в растительной пище его нет. Чтобы избежать анемии и повреждения нервной системы, веганам нужно либо питаться растительными продуктами, обогащенными этим витамином, либо принимать витаминную добавку.
«В12-дефицитную анемию можно заподозрить по определённым изменениям в общем анализе крови, а также некоторым жалобам пациента, — рассказывает Анна Редина. — В таком случае врач порекомендует определить в крови уровень витамина В12, и некоторых других показателей».
Мальабсорбции — нарушение всасывания витамина в тонкой кишке. Эта проблема возникает у некоторых пожилых людей, при целиакии — непереносимости глютена, при болезни Крона, для которой характерно воспаление желудочно-кишечного тракта, и при синдроме короткого кишечника.
Как правило, пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника недостает витаминов группы В. Врачи часто прописывают им витамины в лекарствах или в добавках.
Повышенной потере витамина . Это случается с пациентами, которые нуждаются в гемодиализе — «искусственной почке», и у людей с хронической диареей.
Нарушенном обмене веществ . Например, при алкоголизме организм активнее использует витамин В9, так что алкоголикам его нужно больше, чем здоровым людям.
Неадекватном синтезе витамина D . Часть витамина D люди получают с пищей, но часть образуется в коже под действием солнечного света. Но в северных широтах зимы длинные, а света на кожу попадает мало. Так что и российский, и британский минздравы беспокоятся, что «солнечного витамина» населению может не хватить.
Неудивительно, что рекомендации обеих стран на всякий случай советуют принимать добавки с витамином D как минимум зимой и осенью. Правда, о пользе такой практики ученые до сих пор спорят.
Людям, избегающим животной пищи, и пациентам с заболеваниями, мешающими усваивать витамины, нужно проконсультироваться с диетологом или с лечащим врачом. Веганам диетолог поможет выбрать оптимальный способ получения витамина B12 — из обогащенной еды или из добавок. А поскольку для людей с заболеваниями витамины являются лекарством, для каждого пациента лечащий врач должен подбирать дозировки витаминов индивидуально.
Читайте также: