Для чего при раке кожи удаляют лимфоузлы

Обновлено: 24.04.2024

Лимфаденэктомия – это операция, во время которой удаляются лимфатические узлы. Данный вид хирургического вмешательства не является самостоятельной операцией и проводится в рамках хирургического противоопухолевого лечения. Собственно лимфаденэктомия является одним из главных критериев, который отличает обычную хирургическую операцию от онкологической.

Показания к лимфаденэктомии

Особенностью злокачественной опухоли является способность к метастазированию – распространению за пределы очага первичной локализации. Большинство злокачественных опухолей эпителиального происхождения распространяются с током лимфы, перемещаясь по лимфатическим сосудам. Сначала поражаются близлежащие узлы, их называют лимфоузлами первого порядка. Затем процесс распространяется дальше, захватывая более отдаленные коллекторы.

Удаление лимфатических узлов позволяет сдержать или даже предотвратить метастатическое распространение рака, поэтому такие вмешательства проводятся в рамках радикальных хирургических операций. Это очень кропотливая и скурпулезная работа, которая может занять больше времени, чем непосредственное удаление первичного опухолевого очага.

Все удаленные лимфоузлы направляются в лабораторию, где подвергаются морфологическому исследованию на предмет наличия метастазов. Эти данные необходимы для окончательного определения стадии заболевания, поскольку от этого может зависеть план дальнейшего лечения.

Противопоказания к лимфаденэктомии

Лимфаденэктомия – это обширная травматичная операция, которая может привести к тяжелым осложнениям. Поэтому ведутся исследования, которые позволят более избирательно подходить к отбору пациентов, которым она показана в обязательном порядке.

Одной из таких разработок является биопсия сторожевого лимфатического узла. Сторожевой узел – это лимфатический узел, который первым оказывается на пути распространения опухоли. Его определяют с помощью процедуры картирования, например, вводя пораженные ткани красящее вещество или меченные изотопы. Выявленный сторожевой узел удаляют и отправляют на морфологическое исследование. Если данных о его злокачественном поражении не обнаружено,
то вероятность наличия метастазов минимальна, и лимфодисекция не показана. В противном случае проводят операцию в полном объеме.

Виды операции

Лимфаденэктомии классифицируются в зависимости от локализации первичного опухолевого очага:

При раке молочной железы проводится подмышечная лимфодиссекция.
При раке половых органов удаляют тазовые лимфоузлы.
При раке наружных половых органов удаляют паховые.
Медиастинальные ЛУ удаляются при раке легких или раке пищевода.
Парааортальные лимфоузлы удаляются при раке кишечника и половых органов.

Подготовка к операции

Лимфаденэктомии редко проводятся как самостоятельное хирургическое вмешательство, традиционно она является этапом радикального хирургического удаления опухоли. В рамках подготовки к операции пациент проходит обследование, направленное на определение стадии заболевания. Как правило, для этого используются лучевые методы визуализации — УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ КТ. Также может применяться биопсия сторожевого лимфоузла. Кроме того, необходимо стандартное обследование, как перед любой операцией — анализы, ЭКГ, консультации узких специалистов.

Методика проведения лимфаденэктомии

Лимфаденэктомии могут выполняться открытым и эндоскопическим доступом. При открытом способе рассекаются ткани, удаляются лимфоузлы с окружающей их жировой клетчаткой, и полученный материал отправляется для морфологического исследования. Рану послойно ушивают. При эндоскопической технике все манипуляции производятся через небольшие проколы, в которые вставляются видеокамера и манипуляционные инструменты.

При удалении лимфоузлов используются следующие принципы:

Принцип зональности — лимфатические узлы удаляются в пределах одной анатомической зоны.
Принцип футлярности — узлы удаляются в пределах анатомических футляров. Это предотвращает метастазирование.
Принцип моноблочности — лимфоузлы удаляются совместно с окружающими тканями. Это предотвращает интраоперационное метастазирование.

Реабилитация после лимфаденэктомии

Главными функциями лимфатической системы является борьба с чужеродными для организма агентами и выведение лишней жидкости. При удалении лимфатических узлов могут возникнуть проблемы с удалением жидкости, что приводит к развитию лимфедемы — лимфатическому отеку или лимфостазу.

Чтобы этого избежать, пациентам дается ряд рекомендаций, которых следует неукоснительно придерживаться:

Выполнять лечебную гимнастику в соответствии с полученными инструкциями.
Приподнимать конечность со стороны которой была выполнена лимфаденэктомия во время сна.
Избегать повреждения кожи.
Возвращаться к повседневной активности постепенно, по мере восстановления работоспособности.

После лимфаденэктомии

Главным осложнением после удаления лимфатических узлов является лимфедема — лимфатический отек. Он может образоваться на конечностях или туловище с той стороны, где выполнялось удаление лимфатических узлов.

К сожалению, не существует правил, которые могли бы полностью предотвратить развитие лимфедемы, но есть рекомендации, которые уменьшают такую вероятность:

Предотвращение развития инфекций. При инфекционных процессах происходит активация иммунной системы и увеличение продуцирования лейкоцитов и лимфатической жидкости, соответственно важно не допускать развития таких событий. Нужно следить за состоянием кожи, избегать порезов, проколов, ожогов, не использовать обрезной маникюр, травматичные методы эпиляции.
Регулярное выполнение физических упражнений.
Поддержание здорового веса тела.
Отказ от использования ювелирных украшений на стороне поражения, часов и других предметов, которые могут повредить кожу.

При развитии отечности, покраснения и локальном повышении температуры необходимо обратиться к врачу.

Прогноз

Удаление лимфатических узлов проводится по жизненным показаниям. Это позволяет снизить вероятность распространения злокачественной опухоли и провести радикальное хирургическое вмешательство. Для многих пациентов это единственный способ избавиться от рака.

Врачи «Евроонко» проводят лимфаденэктомию в соответствии с современными стандартами лечения с учетом особенностей конкретного клинического случая.

Операция при меланоме и ее эффективность

Удаление опухоли кожи. Для локализованных меланом, ограниченных первичным очагом (стадия I), основным методом лечения остается хирургическое вмешательство. Из-за большой вероятности поражения локальных лимфатических узлов большинство хирургов предпочитают выполнять широкое иссечение первичной опухоли, хотя в последнее время проводят более консервативные операции.

В одной из последних публикаций показано, что если граница иссечения отстоит от края первичной опухоли на расстоянии в 1 см, то риск возникновения местного рецидива оказывается выше, чем в случаях, когда это расстояние составляет 3 см. Однако через три года после проведения операции общая выживаемость больных в двух группах была одинаковой. При широком иссечении опухоли нередко необходимо проводить пересадку кожного лоскута, и прогноз операции обычно оказывается благоприятным (уровень 1 или 2 по Кларку и lentigo maligna).

Иногда бывает достаточно провести менее радикальную резекцию и избежать последующей пластической операции. Исследования, проведенные в рамках ВОЗ Группой по изучению меланомы, показали, что в случае опухолей, инвазирующих кожу в глубину до 1 мм, консервативная операция оказывается более безопасной. В настоящее время распространена точка зрения, согласно которой на каждый мм глубины инвазии опухоли достаточно операционного поля в 1 см.

При этом отпадает необходимость в пересадке кожи. Узелковые опухоли инвазируют глубже, обычно до границы между сосочковым слоем и ретикулярными клетками (уровень 3 по Кларку), и в этом случае выполняют более широкое иссечение, чем при первичной меланоме lentigo maligna. В случаях меланом, развившихся на некоторых участках верхних и нижних конечностей (например, под ногтями), лучше проводить частичную ампутацию пальцев.

Злокачественная меланома - внешний вид

Удаление регионарных лимфатических узлов при меланоме

Необходима ли регионарная лимфаденэктомия во всех случаях злокачественной меланомы? Несомненно, она дает ценную прогностическую информацию для больных с I стадией развития опухоли. При наличии микроскопических признаков заболевания 5-летняя выживаемость снижается с 70% (стадия I, без поражения лимфатических узлов) до 50%, при скрытых поражениях лимфатических узлов, которые обнаруживаются на операции.

Широко обсуждается вопрос о возможном терапевтическом эффекте регионарной лимфаденэктомии и ее роли в улучшении прогноза заболевания. В общем, больные с неплохим прогнозом (небольшие, не носящие узелкового характера опухоли на конечностях, уровень 1 по Кларку) не получают дополнительного лечебного эффекта от проведения лимфаденэктомии. Эта операция обычно показана больным с более глубокими поражениями кожных покровов, например при распространенных узелковых меланомах, уровень 3, 4 или 5 по Кларку.

Иногда бывает целесообразно удалить первый лимфатический узел, на пути оттока лимфы от опухоли (сторожевой лимфатический узел). Маловероятно, что при отстутствии метастазов можно «пропустить» метастазирование. Раннее удаление лимфатических узлов, вероятно, дает небольшое увеличение выживаемости у больных с меланомой на коже туловища.

Лимфаденэктомию обычно проводят в случаях клинического проявления поражения ближайших к опухоли лимфатических узлов. Впрочем, сомнительно, что эта операция увеличивает выживаемость больных. Лишь 10% больных с диагнозом метастатической лимфоаденопатии, подтвержденным при операции, живут не менее 5 лет. Столь печальное положение дел напоминает ситуацию при заболевании раком молочной железы: поражение регионарных лимфатических узлов обычно является следствием скрытого диссеминированного опухолевого процесса.

В обоих случаях прогностически ценная информация получается за счет процедуры, которая сама по себе обладает сомнительной пользой. Однако, несмотря на столь пессимистичный взгляд, единственным средством лечения больных с меланомой в стадии II или III, которое обладает серьезным шансом на успех, является радикальное удаление лимфатических узлов. Для особых групп больных с опухолями на конечностях в клинической стадии II, с крайне неблагоприятным прогнозом, максимальную надежду на излечение дает ампутация.

Некоторые хирурги в Великобритании положительно относятся к профилактическому удалению лимфатических узлов, даже у больных с неблагоприятным прогнозом, хотя бы потому, что при этом получают дополнительную полезную прогностическую информацию. Такая точка зрения сформировалась в результате анализа результатов, полученных на большом контингенте больных в Австралии. Крупные австралийские клиники обладают большим опытом лечения меланомы, которая широко распространена в Австралии и Новой Зеландии.

Так, 5-летняя выживаемость среди больных меланомой в Квинсленде превышает выживаемость больных с этой опухолью в остальных странах мира (Квинсленд 81%, Великобритания 61%, США 37%). Утверждается также, что у большинства австралийцев первичное меланомоподобное повреждение кожи ограничивается эпидермисом и характеризуется сравнительно благоприятным прогнозом. Однако этот вопрос нуждается в тщательной проверке. На основании полученных результатов высказывается предположение о том, что профилактическое удаление лимфатических узлов в случаях неглубоко инвазирующих меланом оказывает благоприятное действие, хотя у большинства больных отмечаются побочные эффекты без видимых улучшений состояния.

Впрочем, в одном из недавних исследований, проведенных с участием нескольких клинических центров, не удалось продемонстрировать положительный эффект профилактического удаления регионарных лимфатических узлов, по крайней мере по показателю выживаемости больных. В этих исследованиях наблюдались больные, у которых инвазивность меланом составляла 1-4 мм. Вызывает удивление, что 5-летняя выживаемость больных с пораженными, но не непальпируемыми лимфатическими узлами была лишь на 20% выше, чем больных с клиническими признаками их поражения (50% и 28% соответственно). Таким образом, вероятно, существует некий предел возможностей хирургического метода.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Показания и методика хирургии по Mohs при раке кожи

а) Хирургия по Mohs при немеланомном раке кожи. Каждый год в США диагностируется около двух миллионов случаев немеланомного рака кожи (базальноклеточного и плоскоклеточного рака). В США количество случаев рака кожи превышает количество всех остальных форм рака вместе взятых; по приблизительным расчетам, у каждого пятого американца в течение жизни разовьется рак кожи (из них более 95% придется на немеланомный рак кожи).

Как уже упоминалось выше, при помощи микрографической хирургии по Mohs (MMS) можно добиться оптимального контроля опухолевого роста и максимального сохранения здоровых тканей при лечении пациентов с немеланомными формами рака кожи. И хотя детальное описание показаний к MMS выходит за пределы данной главы, Американской академией дерматологов были разработаны следующие рекомендации, в которых описываются следующие общие показания:
(1) высокий риск местного рецидива;
(2) локализация на участках, требующих максимального сохранения тканей;
(3) высокий риск метастазирования.

В других случаях могут использоваться прочие методы лечения (обычное удаление, каутеризация и кюретаж, криохирургия, топическая химиотерапия, лучевая терапия).

Схема процедуры Mohs:
(а) После первичного удаления опухоли кюреткой края клинически здоровой кожи отсекаются по касательной.
(б) Материал разделяется на несколько частей и размечается в соответствии со схемой,
которая позволяет точно локализовать участки с положительными краями резекции.
(в) Проводится подготовка замороженных срезов, которые позволяют проанализировать и периферические, и глубокие края («вид снизу»).
(г) Локализуются участки с положительными краями резекции, проводится их удаление,
повторная разметка и повторное удаление, процесс повторяется до достижения отрицательных краев резекции.

б) Хирургия по Mohs при базальноклеточном раке. Базалиома представляет собой злокачественную опухоль, происходящую из неороговевающих клеток базального слоя эпидермиса, она является самой распространенной формой рака у людей. Патогенез включает в себя избыточное воздействие ультрафиолетового света, особенно спектра УФ-Б (290-320 нм), который вызывает мутации в генах-супрессорах опухолевого роста.

Таким образом, базальноклеточный рак чаще всего возникает на участках кожи, подвергающихся избыточной инсоляции, обычно у пожилых людей в области головы и шеи. Лор-хирурги очень часто сталкиваются с данным новообразованием.

Клинически базальноклеточный рак имеет полупрозрачный вид, определяются участки изъязвления и телеангиоэктазии, края скошенные. Но необходимо отметить, что внешний вид опухоли зависит от ее формы: узелковая (наиболее распространенная форма головы и шеи), поверхностная, морфеаформная, пигментированная, а также фиброэпителиальная опухоль Пинкуса.

Обычно базалиомы характеризуются медленным ростом, но при локализации в области ушей, носа, век или губ они считаются достаточно опасными, требующими удалениями по методике MMS, поскольку здесь их отличает высокий риск рецидива и способность к локальной инвазии со значительным разрушением окружающих важных структур. Излюбленной локализацией базалиомы является нос, где истинный размер опухоли может значительно превышать тот, о котором можно судить лишь по одному осмотру.

Базальноклеточный рак подразделяют не только на клинические формы, но и на гистологические, имеющие разную степень агрессии: относительно благоприятные (узелковая и поверхностная) и более агрессивные (инфильтративная, микроузелковая, и морфеаформная или склерозирующая). Клинически определить границы агрессивных опухолей бывает очень сложно, их отличает непредсказуемый радиальный рост, который ведет к субклиническому глубокому распространению злокачественных клеток.

При обычном исследовании поперечных тканевых срезов такое распространение легко пропустить, в результате чего будет получен ложноотрицательный результат.

При неполном удалении базалиом лица риск рецидива колеблется от 12% до 41%. Показано, что при первичном базальноклеточном раке риск полного удаления опухоли при помощи MMS достигает 99% в сравнении с 91,3% для других методик. Если MMS проводится по поводу рецидива, то вероятность вторичного рецидива после MMS составляет 5,6% по сравнению с 17,6% при стандартном удалении, 9,8% при проведении лучевой терапии и 40% после кюретажа с выжиганием.

При выборе метода лечения по поводу рецидива базалиомы хирургу следует иметь в виду результаты последних исследований, согласно которым риск рецидива после MMS значительно ниже, чем после стандартного удаления.

Как уже говорилось выше, хотя большинство базалиом являются скрытыми, медленно растущими опухолями, всегда имеется вероятность и периневральной, и пери васкулярной инвазии. Приблизительная вероятность метастазирования при базальноклеточном раке составляет менее 0,003-0,5%. Периневральная инвазия (обнаружение опухолевых клеток в периневральном пространстве нервных стволов) встречается менее чем в 0,2% случаев.

При обнаружении периневральной инвазии следует приложить все усилия для полного удаления опухоли, предпочтительно при помощи MMS, иногда для этого требуется привлечение других специалистов. При наличии данных о клинически выраженном поражении нервных стволов, перед операцией рекомендуется выполнение МРТ, позволяющей оценить степень распространения опухоли. Классическими примерами является неподвижность брови вследствие поражения височной ветви лицевого нерва и парестезии средней зоны лица вследствие поражения тройничного нерва.

Приблизительная вероятность метастазирования базалиомы составляет 0,0028% (28 случаев на один миллион базалиом), но по некоторым данным может достигать 0,5%. Для оториноларингологов важно знать, что 80% метастатических базалиом возникают при первичной локализации очага на голове и шее. И хотя данный вопрос выходит за рамки этой главы, стоит упомянуть, что в настоящее время ведутся исследования в сфере молекулярной фармакотерапии, воздействующей на сигнальный путь «hedgehog», который участвует в патогенезе базальноклеточного рака.

Для лечения метастазирующего базальноклеточного рака Управлением по контролю за продуктами и лекарствами был одобрен новый препарат, висмодегиб.

Микрографическая хирургия по Mohs (MMS) позволяет добиться полного излечения при злокачественных новообразованиях кожи лица. Не следует пренебрегать психосоциальными аспектами операций на голове и шее и принимать в расчет последствия реконструктивных вмешательств и рубцевания. Учитывая высокую частоту осложнений при рецидивах, которые могут возникать после стандартного удаления или проведения других методов лечения, а также низкий риск рецидива после MMS, хирург должен серьезно относиться к психологическому дискомфорту и беспокойству, которые пациенты испытывают при проведении операций в области лица.

Одно крупное перспективное исследование показало, что по сравнению со стандартным удалением или кюретажем, MMS является независимым фактором, увеличивающим долгосрочную удовлетворенность пациента результатами лечения. Что касается дальнейших рекомендаций, то после хирургического удаления базалиомы всем пациентам дерматолог должен проводить регулярный скрининг на предмет рака кожи, им следует избегать воздействия солнечного света, а также регулярно самостоятельно осматривать свои кожные покровы, т. к. примерно у 40-50% пациентов с первичным базальноклеточным раком кожи в течение пяти лет разовьется еще хотя бы одна базалиома.

Базальноклеточный рак кожи может распространяться гораздо дальше, чем может показаться при осмотре.
(а) Базалиома с периневральной инвазией большей части кончика носа.
(б) Восстановление при помощи парамедиального лобного лоскута.
(в) Разделение ножки лоскута. (г) Результат через четыре месяца.

в) Хирургия по Mohs при плоскоклеточном раке кожи. Плоскоклеточный рак является злокачественной опухолью, происходящей из ороговевающих клеток. Для него характерны анаплазия, быстрый рост, местная инвазия и высокая метастатическая активность. Ежегодно в США диагностируется более 250000 случаев плоскоклеточного рака в год, что делает его вторым по распространенности раковым заболеванием после базальноклеточного рака.

Если, как уже упоминалось выше, течение базальноклеточного рака зависит в первую очередь от его гистологической формы, то риск рецидива и развития осложнений при плоскоклеточном раке связан со степенью дифференцировки клеток и глубиной проникновения опухоли в сетчатый слой дермы и подкожные ткани.

В отличие от базальноклеточного рака, который, как считается, образуется de novo, плоскоклеточный рак эпидермиса (рак in situ) чаще всего возникает на фоне имеющегося лучевого кератоза, обычно на коже, поврежденной воздействием солнечного света. Клинически плоскоклеточный рак кожи имеет вид эритематозного чешуйчатого пятна или слегка возвышающейся бляшки, но у пациентов с иммунодефицитом возможно более агрессивное течение, в том числе с метастазированием.

И хотя считается, что плоскоклеточный рак кожи имеет низкую вероятность метастазирования, при отсутствии лечения рак in situ может переходить в инвазивный рак и затем метастазировать. Вероятность появления метастазов при инвазивном плоскоклеточном раке кожи составляет 3-5%, более высокий показатель (10-30%) характерен для рака слизистых оболочек (губы, гениталии) и на месте предыдущего повреждения кожи (рубцы, язвы).

Следует отметить, что особую группу риска составляют пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию по поводу трансплантации органов, т.к. у них риск развития плоскоклеточного рака кожи повышен в 60 и более раз. Также риск рецидива и метастазирования повышается при периневральной инвазии опухоли, на признаки которой всегда следует обращать внимание при опухолях, которые клинически относятся к группе низкого риска.

При локализации плоскоклеточного рака на голове и шее, вероятность рецидива после проведения MMS ниже, чем после традиционного хирургического удаления по поводу первичного рака уха (3,1% и 10,9%), первичного рака губы (5,8% и 18,7%), рецидива (10,0% и 23,3%), рака с периневральной инвазией (0% и 47%), при размере опухоли более 2 см (25,2% и 41,7%), при низкодифференцированном раке (32,6% и 53,6%).

Рекомендации по поводу лечения пациентов с периневральным распространением опухоли разнятся, но некоторые авторы предлагают использовать междисциплинарный подход, в ходе которого пациента должен осмотреть радиолог и решить вопрос о проведении лучевой терапии.

Одной из анатомических областей, заслуживающих особого внимания со стороны ЛОР-хирурга, является волосистая часть кожи головы, поскольку опухоли этой локализации требуют к себе особого отношения из-за своего возможного агрессивного течения. Предположительно, оно объясняется «эффектом поля» или «полевой канцеризацией», который возникает в результате взаимодействия участков лучевого кератоза и раков клеток, поражающих фолликулы.

В результате этого взаимодействия вероятность рецидива после поверхностного удаления опухоли оказывается выше ожидаемой, а достичь отрицательных краев резекции оказывается очень сложно. Кроме того, распространению опухоли способствуют обильное кровоснабжение и обширная сеть лимфатических сосудов. Особые риски связаны с возникновением метастазов или очагов плоскоклеточного рака. Транзиторные опухолевые клетки возникают в коже или подкожных тканях вне первичного опухолевого очага. Они возникают между первичной (или рецидивировавшей) опухолью и ближайшим регионарным лимфатическим узлом, и, как считается, представляют собой местные лимфатические метастазы.

Очень важно обследовать таких пациентов на предмет отдаленных и регионарных метастазов. Удаления транзиторных метастазов можно достичь как простой резекцией, так и MMS, после которых обычно проводится курс лучевой терапии. MMS может быть особенно полезна в случаях, когда сложно отличить единичный транзиторный метастаз от глубокого краевого рецидива.

Плоскоклеточный рак кожи может поражать периневрий.
(а) Периневральная инвазия при небольшом новообразовании, которое в целом казалось прогностически благоприятным.
(б) В данном случае оказался поражен надблоковый нерв, для достижения отрицательных краев резекции потребовалось проведение нескольких этапов процедуры по Mohs.
(в) Микроскопическое исследование материала. Определяются признаки периневральной инвазии. (а) Транзиторный метастаз при первичном плоскоклеточном раке кожи.
(б) Транзиторный метастаз при плоскоклеточном раке кожи у пациента, которому проводилась трансплантация.
Интраоперационная фотография перед полным удалением опухоли.

- Вернуться в оглавление раздела "отоларингология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Советы при раке

1. Что такое неоплазия?

Неоплазия — патологический процесс, характеризующийся безудержным, бесконтрольным ростом клеток, приобретших новые, не присущие нормальным клеткам свойства. Злокачественные новообразования дают метастазы и для них характерен инфильтрирующий рост.

P.S. Неоплазия (от греч. neos — новый + plasis — образование) — новообразование ткани, опухоль.

2. Какие существуют виды злокачественных опухолей?

Злокачественную опухоль, развившуюся из эпителия, называют раком. Злокачественные опухоли из клеток мезенхимы носят название сарком. Злокачественные новообразования мезенхимальной природы могут быть "твердыми" (солидными), как рак и саркомы или "жидкими", как гемобластозы — опухоли из кроветворной и лимфоидной ткани.

3. Что можно сказать о злокачественных опухолях кожи?

Как правило, базалиома и плоскоклеточный рак кожи могут угрожать жизни только в запущенных случаях. Они встречаются достаточно часто и при правильном лечении редко приводят к смерти больного. Хотя названные раки кожи менее злокачественны, чем прочие карциномы, к ним применяют те же основные принципы лечения.

4. Какой вред наносит рак организму?

Простое замещение нормальной ткани опухолью, в конечном счете, приводит к нарушению функции органа. Если вследствие роста опухоли нарушается ее кровоснабжение и образуются некрозы, то возможно развитие местного воспаления. Часто рост опухоли приводит к сдавлению органов. Например, раковая опухоль может перекрывать желудочно-кишечный тракт, желчные протоки или воздухоносные пути. Иногда раковая опухоль кровоточит. Инвазия в нервы или воспаление могут вызывать боль. Раковые опухоли также могут вырабатывать гуморальные факторы, что проявляется различными симптомами.

5. Все ли виды рака угрожают жизни?

Рак — фатальное заболевание. В настоящее время в Соединенных Штатах более половины больных раком излечиваются. Без лечения больные раком умирают от других причин крайне редко.

6. Как развивается рак?

Никто не знает почему, но аномальные клетки начинают делиться в условиях, при которых нормальные клетки не делятся. Процесс является многоступенчатым и включает в себя воздействие на дифференцировку, деление и рост клеток. Затем аномальные клетки проникают в окружающие нормальные ткани. Большинство видов рака в конечном итоге также метастазируют в отдаленные участки организма.

7. Какова роль онкогенов в этом процессе?

Гены, отвечающие за трансформацию нормальных клеток в злокачественные, называются онкогенами. Эти гены придают нормальным клеткам функции, ведущие к более агрессивному поведению. Гены-супрессоры ингибируют рост опухоли, и их потеря также может привести к развитию рака.

8. Как распространяется рак?

Больные умирают от рака вследствие инвазивного роста опухоли в нормальные ткани и метастазирования. Бесконтрольно растущие раковые клетки начинают формировать собственные питающие сосуды. Такой ангиогенез предшествует инвазии в нормальные ткани. Затем раковые клетки инфильтрируют окружающую ткань и проникают в кровь и лимфу. Циркулирующие раковые клетки могут задерживаться в лимфатических узлах или отдаленных органах, где образуются отдаленные метастазы, которые также начинают формировать свое кровоснабжение.

9. Всегда ли рак дает метастазы?

Примерно у четверти больных солидными опухолями к моменту установления диагноза определяются метастазы. Среди оставшейся части больных менее чем у половины метастазы разовьются во время лечения. К моменту постановки диагноза диаметр опухоли составляет 1 см и более (часто намного больше), и она содержит миллионы клеток. Удивительно, что к моменту постановки диагноза метастазы есть не у всех больных.

10. Как влияет способность рака к метастазированию на хирургическое лечение рака?

При операциях но поводу доброкачественных новообразований для исправления физиологического или анатомического дефекта удаляют настолько малое количество ткани, насколько возможно. Напротив, при операциях по поводу рака удаляют настолько максимально возможный объем ткани, насколько это позволяет нормально функционировать органам. При операциях по поводу рака стремятся удалить как первичную опухоль, так и лимфатические узлы, к которым от нее оттекает лимфа.

11. Зачем во время операций при раке удаляют лимфатические узлы?

Более 100 лет назад Вильям С. Холстед (William S. Hoisted) обратил внимание на то, что после удаления только самой молочной железы, местный рецидив опухоли в области рубца зависит от наличия метастазов в лимфатических узлах. Холстед решил, что рак молочной железы распространяется упорядоченно (или, возможно, последовательно) из первичной опухоли в регионарные лимфатические узлы и, наконец, в отдаленные органы.

Он популяризировал при раке молочной железы ее удаление единым блоком с подмышечными лимфатическими узлами. Принципиально такой подход был принят для лечения всех солидных опухолей.

12. Что такое сторожевой лимфатический узел?

Сторожевой лимфатический узел — это первый узел в региональном лимфатическом бассейне, в который поступает лимфа от первичной опухоли. Обычно сторожевых узлов бывает более одного, даже при небольшой опухоли. Если в сторожевом лимфатическом узле опухолевых клеток нет, то вероятность их наличия в других узлах мала. Сторожевые лимфатические узлы описаны для опухолей многих локализаций (включая кожу, молочные железы, толстую кишку и щитовидную железу).

Исследование сторожевого узла для определения показаний к полной лимфодиссекции стало стандартом лечения меланомы и является перспективным методом лечения рака молочной железы.

13. Всегда ли метастазирование солидных опухолей идет упорядоченно?

Необязательно. В 70-х годах появилась другая точка зрения па поведение рака молочной железы. Бернард Фишер (Bernard Fisher) утверждал, что рак является распространенным уже с самого начала. Он говорил, что "рак молочной железы — системное заболевание. и вряд ли изменения в местном и регионарном лечении могут существенно повлиять на выживаемость".

14. Как точки зрения на две модели “поведения” рака влияют на лечение?

Хирурги, которые согласны с тем, что опухоли распространяются упорядоченно, стараются выполнять вместе с удалением первичной опухоли агрессивную лимфодиссекцию, считая, что лимфаденэктомия излечит некоторых больных с поражением лимфатических узлов без отдаленных метастазов, и что таким образом можно предотвратить смертность от местного рецидива.

Хирурги, которые придерживаются альтернативной точки зрения, согласно которой метастазы в лимфатические узлы представляют собой лишь проявление системного заболевания, обычно относятся к лимфодиссекции менее агрессивно, поскольку (в их глазах) удаление лимфатических узлов, содержащих опухоль, не излечит больных, у которых, вероятно, уже есть метастазы.

15. Знаем ли мы, какая из этих моделей "поведения" рака правильна?

Вероятно, обе не вполне верпы. Ряд солидных опухолей (например, плоскоклеточный рак головы и шеи или рак толстой кишки) часто не дают отдаленные метастазы, даже если они уже метастазировали в лимфатические узлы. Похоже, что распространение этих опухолей упорядоченно. Другие солидные опухоли часто дают метастазы, даже несмотря на очень маленькие размеры и для них вовлечение лимфатических узлов — верный признак отдаленных метастазов.

При саркомах метастазирование в лимфатические узлы наблюдают редко, однако могут быть метастазы в легкие; таких больных иногда можно излечить с помощью операции.

16. Какие еще существуют способы лечения солидных опухолей?

Вместо оперативного удаления первичной опухоли и регионарных лимфоузлов для лечения можно использовать облучение всей области поражения. Некоторые виды рака особенно чувствительны к облучению. Лучевая терапия может сопровождаться тяжелыми осложнениями, которые нельзя игнорировать. Радиация, убивая раковые клетки, повреждает окружающие нормальные ткани и тем самым ухудшает качество жизни больного. Применение облучения в качестве монотерапии при раке ограничено способностью окружающих тканей переносить радиацию.

17. Что такое адъювантная терапия?

"Адъювантный" означает "вспомогательный". Доказана эффективность адъювантной терапии в лечении рака молочной железы, толстой и прямой кишок, опухолей яичников и яичек. Адъювантную лучевую терапию можно назначить после операции, чтобы снизить риск рецидива опухоли в области операции. Ее часто применяют для лечения рака прямой кишки, молочной железы, головы и шеи, а также сарком.

18. Какие существуют способы лечения рака помимо хирургического, лучевой терапии и цитотоксической химиотерапии?

Последние десятилетия для замедления роста некоторых опухолей используют гормональную терапию. Теоретически перспективным способом могла бы быть мобилизация иммунной системы на борьбу с раком, например, с помощью вакцинации, активации Т-клеток или стимуляции иммунного ответа. Новые типы противораковых препаратов включают средства, нарушающие ангиогенез в опухоли; моноклональные антитела против рецепторов к факторам роста; вещества, изменяющие межклеточные сигнальные пути, и средства, восстанавливающие контроль за клеточным циклом.

19. Борется ли с раком сам организм?

Конечно. Некоторые ученые считают, что иммунная система регулярно удаляет ранние формы рака, а развитие клинической формы рака возможно лишь при нарушении иммунного надзора. У людей с иммуносупрессией чаще развиваются некоторые виды рака. Описаны случаи регрессии первичной меланомы. Десятилетиями онкологи пытались разрешить загадку "спонтанных ремиссий" меланомы и почечно-клеточного рака. И в самом деле, ранее считалось, что эти разновидности опухолей хорошо отвечают на иммунотерапию и лечение интерлейкином-2.

а - Две кинетические модели опухолевого роста.
Кривая А представляет собой экспоненциальный рост,
кривая Б — прогрессивное замедление роста по мере увеличения размеров опухоли, получившее название гомпертциана роста.
б - Продолжительность жизни опухоли. Опухоль клинически выявляется после 33 удвоений своего объема.
Лечение приводит к уменьшению опухолевой массы, но после 4,5 лет опухоль вновь клинически детектируется.

20. Что такое инфильтрирующие опухоль лимфоциты (tumor-infiltrating lymphocyte)?

Это лимфоидные клетки, которые инфильтрируют солидные опухоли; при этом происходит сенсибилизация к аутологичным опухолевым антигенам. Инфильтрирующие опухоль лимфоциты гораздо более чувствительны к раковым клеткам, чем циркулирующие лимфоциты.

21. Что такое паллиативное лечение?

"Паллиативное" означает "приносящее облегчение, но не излечивающее".

22. Приведите примеры паллиативных процедур.

Для остановки кровотечения или в связи с обструкцией выполняют резекцию первичной опухоли даже при наличии отдаленных метастазов; при нерезектабельном раке формируют обходные кишечные или желчные анастомозы. Выполняют трахеотомии больным с обструкцией верхних дыхательных путей и формируют стомы для энтерального питания больных, которые не могут есть. Часто качество жизни улучшается после удаления изолированных метастазов в головной мозг. При гормонпродуцирующих опухолях оперативное уменьшение массы новообразования часто облегчает состояние больных.

23. Что такое циторедуктивная операция?

Циторедуктивная операция направлена на уменьшение количества опухолевых клеток (снижение массы опухоли). Простое уменьшение массы опухоли редко позволяет повысить выживаемость. Циторедуктивная операция приносит пользу, если она выполнена в сочетании с нехирургическим методом, к которому данная опухоль высокочувствительна — например, с облучением при глиобластоме.

24. Имеет ли удаление лимфатических узлов при раке молочной железы лечебное значение или оно нужно только для уточнения показаний к химиотерапии?

Те, кто считает, что удаление подмышечных лимфатических узлов не песет терапевтической ценности и нужно лишь для уточнения состояния опухоли, обычно ссылаются на исследование NSBAP В-04. В это рандомизированное мультицентровое исследование было включено 1665 больных, которым выполняли (1) радикальную мастэктомию; (2) тотальную мастэктомию с облучением или (3) мастэктомию с удалением подмышечных лимфоузлов, если на них распространялась опухоль.

Статистически достоверного различия в выживаемости в ранние и поздние сроки при удалении подмышечных лимфатических узлов не выявлено. Однако помимо всего прочего исследование было недостаточно большим, чтобы быть убедительным. Чтобы с 90% вероятностью обнаружить 7% различие в выживаемости между группами, каждая из групп исследования NSABP должна была включать 2000 больных (а не 550). Таким образом, существенное преимущество в выживаемости, связанное с удалением подмышечных лимфатических узлов, не могло быть обнаружено.

На самом деле последующие рандомизированные исследования эффективности различных методов лечения рака молочной железы показали, что удаление подмышечных лимфатических узлов приводит к увеличению выживаемости.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Раком лимфоузлов в народе называют лимфомы — злокачественные опухоли лимфатической системы.

Далее в статье под термином «рак лимфоузлов» мы будем рассматривать лимфомы. Несмотря на свою злокачественность, они не являются на самом деле раком, и именно для данной группы заболеваний характерно первичное поражение лимфатических узлов.

Причины рака лимфоузов

До сих пор до конца не ясно, почему возникает рак лимфоузлов. На сегодняшний день известно, что у таких больных имеются определенные мутации, при которых начинается бесконтрольный рост и размножение лимфоцитов — клеток иммунной системы. Хотя есть множество людей, у которых такие мутации обнаружены, но у них никогда не развивается рак лимфоузлов. Очевидно, должны быть какие-то дополнительные причины.

Установлено, что риск развития лимфом увеличивается при наличии следующих факторов риска:

Иммунодефицитные состояния, причем как врожденные, так и приобретенные. Из врожденных иммунодефицитов отмечают синдром Вискота-Олдрича, Луи-Бара и др. Приобретенные иммунодефициты возникают при СПИДе, лечение цитостатиками и высокими дозами глюкокортикостероидов. Искусственный иммунодефицит создается после трансплантации органов, чтобы не было реакции отторжения.
Некоторые вирусные инфекции, например вирус Эпштейна-Барр, который вызывает такое распространенное среди детей заболевание как мононуклеоз, тот же ВИЧ, вирус гепатита С и Т-лимфотропный вирус.
Воздействие промышленных и бытовых канцерогенов, в том числе гербициды, инсектициды и др.
Некоторые аутоиммунные патологии. Например, ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др.
Воздействие ионизирующего излучения. Большое количество заболеваний раком лимфатической системы отмечалось у ликвидаторов последствий катастрофы на ЧАЭС и после бомбардировки Хиросимы и Нагасаки. В настоящее время одним из факторов риска является получение лучевой терапии по поводу других злокачественных новообразований.

Симптомы рака лимфоузлов

Симптомы рака лимфатической системы весьма разнообразны, но все их можно объединить в три большие группы:

Увеличение лимфатических узлов, или лимфаденопатия. Лимфоузлы увеличиваются постепенно и безболезненно. Если они располагаются близко к поверхности кожи, например, в области шеи, в подмышечной впадине или в паху, они легко визуализируются или пальпируются. Нередко пациенты сами обращаются к врачу, обнаружив у себя такую проблему. Если заболевание начинается с поражения внутренних лимфоузлов, могут быть симптомы, связанные со сдавлением внутренних органов, например, боли, кашель и др. Однако эти признаки появляются, когда рак достигает достаточно большого размера, чтобы вызвать компрессию органов.
В-симптомы. Это триада признаков — стойкое повышение температуры, не связанное с инфекцией, ночные поты и снижение веса. Наличие В-симптомов при раке лимфатической системы имеет большое значение для определения стадии заболевания и влияет на выбор метода лечения.
Симптомы, которые развиваются, когда рак переходит с лимфоузлов на внутренние органы. Здесь симптоматика может быть самой разнообразной. Часто поражаются оболочки головного мозга, кости, селезенка. Соответственно, возникают неврологические проявления (боли в голове, рвота, нарушение зрения), боли в костях, снижение мозгового кроветворения и др.

Классификация рака лимфоузлов

Лимфомы делятся на две большие группы — ходжкинские и неходжкинские. Отличить один вид от другого можно только с помощью специального лабораторного обследования.

Ходжкинская лимфома названа в честь врача, который впервые описал ее и предложил выделить это заболевание в отдельную группу. Основным диагностическим критерием для постановки такого диагноза служит обнаружение при морфологическом исследовании лимфоузла клеток Березовского-Штернберга.

Второй вид рака лимфоузлов — это неходжкинские лимфомы. Это очень обширная группа заболеваний, имеющая сложную классификацию. В зависимости от пораженного пула клеток, выделяют В-клеточные лимфомы, которые развиваются из В-лимфоцитов, и Т-клеточные лимфомы, которые развиваются из Т-лимфоцитов (лимфоцитов тимуса или вилочковой железы). Каждая из этих групп делится на подгруппы.

Также в зависимости от быстроты течения выделяют индолентные, агрессивные и высокоагрессивные формы. Индолентные формы рака лимфоузлов протекают медленно и относительно благоприятно. При отсутствии лечения, средняя продолжительность жизни составляет 7-10 лет. Однако радикального излечения в этом случае добиться сложно — опухоль склонна к многократному рецидивированию, даже после высокодозной химиотерапии и трансплантации стволовых клеток. Агрессивные и высокоагрессивные лимфомы при отсутствии лечения приводят к гибели больного в течение 1-2 лет. Однако при применении терапии, есть высокие шансы на полное выздоровление.

Стадии рака лимфоузлов

Стадия рака лимфоузлов определяется исходя из клинической картины и распространенности опухолевого поражения. Для этого используется классификация Ann Arbor:

1 стадия — поражены лимфоузлы только одной лимфатической зоны.

2 стадия — поражены лимфоузлы 2 и более зон по одну сторону диафрагмы.

3 стадия — поражены лимфоузлы по обе стороны диафрагмы.

4 стадия — рак выходит за пределы лимфатической системы и поражает другие органы и ткани, например, печень, костный мозг.

Эта классификация дополняется модификацией Cotswold:

А — В-симптомы отсутствуют.
В — имеется хотя бы 1 В-симптом.
Е — обнаруживаются очаги внеузлового поражения.
S — имеется поражение селезенки.
X — массивное раковое поражение тканей и внутренних органов.

Диагностика рака лимфоузлов

В рамках диагностики рака лимфатической системы требуется комплексный подход, который направлен на подтверждение диагноза и на определение его стадии.

Диагноз выставляется только после патоморфологического исследования фрагмента пораженного лимфоузла. С этой целью необходимо произвести биопсию. Полученный материал заливают парафином и делают из него препараты, нарезая опухоль тонким слоем, чтобы ее можно было исследовать под микроскопом. Также применяют дополнительные лабораторные методы диагностики, например, иммуногистохимическое окрашивание, молекулярно-генетические тесты и др.

Для определения стадии заболевания используют лучевые методы диагностики:

С их помощью визуализируют пораженные лимфоузлы и внелимфатические очаги.

Лечение рака лимфатической системы

Лечение рака лимфоузлов будет зависеть от гистологического варианта опухоли, стадии заболевания, возраста больного и его общего состояния. Для каждого вида лимфом разработаны свои протоколы лечения с учетом перечисленных факторов. В целом используются следующие методы:

Химиотерапия.
Лучевая терапия.
Хирургическое вмешательство.
Таргетная терапия.
Другие методы лечения.

Химиотерапия

Химиотерапия является основным методом лечения подавляющего большинства видов рака лимфатической системы. Лечение состоит из нескольких блоков, например, индукции ремиссии, консолидации ремиссии и поддерживающей терапии. В ряде случаев, когда опухоль очень агрессивна, или имеются рецидивы, применяется высокодозная полихимиотерапия с последующей трансплантацией стволовых клеток.

Химиопрепараты могут вводиться системно (перорально или внутривенно) или локально, в частности в спинномозговой канал. Это необходимо в случаях, когда есть высокий риск поражения оболочек головного и спинного мозга.

Лучевая терапия

Как самостоятельный метод лечения рака лимфатической системы, лучевая терапия применяется редко, например, при локализованных поражениях относительно доброкачественных лимфом.

Также лучевая терапия используется в качестве паллиативного лечения для уменьшения симптомов заболевания. Например, для купирования костных болей, уменьшения объема опухолевой массы при компрессии внутренних органов и др.

Хирургическое лечение

Хирургические вмешательства при раке лимфоузлов выполняются с паллиативной целью, для устранения жизнеугрожающих состояний. Например, при перфорации органов ЖКТ, при развитии механической желтухи и др. Как основной метод лечения, хирургия используется при изолированном поражении внутренних органов, например, желудочно-кишечного тракта, но в этом случае все равно необходимо назначение химиотерапии.

Другие методы лечения

В схемы лечения многих видов лимфом включено применение таргетных препаратов, иммунотерапии, моноклональных антител и др. Такие методы позволяют добиться ремиссии у большего количества пациентов, улучшают результаты лечения при развитии рецидивов и увеличивают общую продолжительность жизни.

Возможные осложнения

При раке лимфоузлов можно ожидать следующие виды осложнений:

Сдавление опухолевыми массами внутренних органов с развитием соответствующей симптоматики. В ряде случаев оно может носить жизнеугрожающее состояние. Например, увеличенные медиастинальные лимфоузлы могут приводить к компрессии пищевода или крупных кровеносных сосудов данной области. Увеличенные внутрибрюшные и забрюшинные лимфоузлы могут сдавливать кишечник, мочеточники или желчевыводящие протоки с развитием таких серьезных осложнений как кишечная непроходимость, острая задержка мочи, механическая желтуха.
Если опухоль прорастает стенки кишечника или желудка, может произойти перфорация органа с выходом его содержимого в брюшную полость. Это неизбежно приводит к развитию перитонита.
Еще одним серьезным осложнением рака лимфоузлов является глубокий иммунодефицит, который приводит к развитию смертельно опасных инфекций.
Агрессивные виды лимфом склонны к быстрому распространению с вовлечением в процесс костного мозга, головного и спинного мозга. Это приводит к нарушению кроветворения, которое провоцирует развитие тяжелых анемий и тромбоцитопений с кровотечениями. Помимо этого, еще больше усугубляется иммунодефицит. При вовлечении в процесс центральной нервной системы, могут отмечаться судороги, потеря сознания, парезы, параличи и другая неврологическая симптоматика.

Прогноз

Прогноз рака лимфоузлов зависит от многих факторов. Ключевыми моментами здесь является:

Вид лимфомы.
Распространенность процесса.
Возраст пациента.
Общее состояние пациента на момент постановки диагноза.
Возможность проведения радикального лечения.

В целом при лечении лимфом 1-2 стадии удается добиться полной 5-летней ремиссии более чем в 80% случаев. Неблагоприятными прогностическими признаками является: возраст старше 60 лет, вовлечение в процесс косного мозга и наличие внелимфатических очагов поражения.

Профилактика

В рамках профилактики рекомендуется избегать воздействия факторов риска, вызывающих рак лимфоузлов, если это возможно. Лицам, которые относятся к группе риска, рекомендуется проходить регулярные медицинские обследования.

Читайте также: