Дисплазия эпителия шейки матки при беременности

Обновлено: 18.04.2024

Дисплазия шейки матки – грозное и, увы, распространённое женское заболевание. Откройте любой гинекологический форум и вы увидите, что каждый третий вопрос о том, как лечить дисплазию и можно ли надеяться на благоприятный прогноз. Этот материал я написал с целью развеять укоренившиеся заблуждения по поводу дисплазии шейки матки 2 степени – как избыточно оптимистичные, так и необоснованно негативные. В своей статье я постараюсь ответить на все вопросы. Вы узнаете способы лечения дисплазии шейки матки 2 степени и опасность выжидательной тактики применительно к этому диагнозу. При этом я не буду призывать вас делать операцию.

Уже более 15 лет я занимаюсь патологией шейки матки, последние 8 лет практикую лечение предраковых состояний безоперационным методом фотодинамической терапии. И в своем материале подробно остановлюсь на этой новой нехирургической методике, которая позволяет вылечить дисплазию за один сеанс.

Что такое дисплазия шейки матки 1-2 степени и чем она опасна?

Дисплазия — это процесс на слизистой, при котором эпителий цервикального канала и влагалищной части шейки матки заменяется нетипичными клетками.

Этот процесс в 99 % случаев запускается после инфицирования папилломавирусом так называемого высокого онкогенного риска 16, 18, 31, 33, 35, 45 или 66 серотипов. ДНК вируса встраивается в ДНК клетки эпителия и вызывает в ней многочисленные негативные изменения. Накопление повреждений приводит к прогрессированию заболевания и вызывает со временем перерождение клеток в злокачественные.

Курение, неблагоприятная наследственность, снижение иммунитета, агрессивная городская среда и другие факторы уменьшают сопротивляемость организма, облегчают вирусу его разрушительную работу и ускоряют этот процесс.

Начальные стадии этого процесса классифицируются как легкая дисплазия 1 степени. Самой тяжелой степенью дисплазии в отечественной классификации является третья. Дисплазия цервикального канала 2 степени в онкогинекологии считается средним по тяжести процессом.

По какой-то причине до сих пор эффективной считается консервативное медикаментозное лечение дисплазии второй степени иммуномодуляторами. В литературе для терапевтов-гинекологов поощряется также тактика полного отказа от лечения: в ожидании самопроизвольного выздоровления женщину рекомендуют регулярно наблюдать и держать тем самым развитие процесса под контролем. Считается, что от момента появления первых симптомов дисплазии развитие рака шейки матки занимает 3 - 5 лет. Что дисплазия эпителия 1 2 степени в течение 1 - 2 лет никак не прогрессирует, а в 30% случаев происходит самоизлечение. Согласно данным медицинской литературы, в случае прогрессирования переход между степенями занимает от 1 года до 2. Переход от дисплазии 3 степени до инвазивного рака занимает 2-3 года.

Ничуть не умаляя достоинств иммуномодуляторов и тактики наблюдения, хочу со всей ответственностью заявить, что ситуация на сегодняшний день кардинально отличается от описываемой в учебниках. В своей практике я всё чаще наблюдаю недостоверность этих данных и значительное укорочение промежутков перехода дисплазии между стадиями. Самое страшное последствие диспластических изменений – это рак. Наблюдение и медикаментозное лечение дисплазии 2 и 3 степени приводят к печальным последствиям. Ко мне приходят пациентки, которые регулярно наблюдаются у гинеколога по поводу дисплазии, когда неопасный на первый взгляд процесс всего за 6 месяцев переходит в инвазивный рак. В последнем случае единственное возможное лечение – полное удаление матки и яичников по жизненным показаниям и лучевая терапия.

У этого явления две причины. С одной стороны сам вирус папилломы становится все более агрессивным. С другой стороны – врачи женских консультаций не всегда адекватно оценивают тяжесть дисплазии и связанные с нею риски. Поэтому при выделении в анализах ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 45, 66 серотипов или подозрении на дисплазию я рекомендую получить консультацию узкого специалиста – онкогинеколога. Диагноз «дисплазия эпителия 2 степени» говорит об активном, выраженном процессе, является истинным предраком, и требует безотлагательного лечения.

О чём говорит диагноз CIN шейки матки 1 2 степени?

В международной классификации применяются иные термины, некоторые из них прижились и у нас.

Таблица соответствия разных классификаций неопластических заболеваний шейки матки
LSIL	CIN I	дисплазия 1 степени
HSIL	CIN II	дисплазия 2 степени
HSIL	CIN III	дисплазия 3 степени рак in situ
инвазивный рак	рак	инвазивный рак

Дисплазия CIN 2 шейки матки расшифровывается как цервикальная интраэпителиальная неоплазия и означает умеренную степень поражения слизистой. CIN 3 — третью, тяжёлую степень поражения и рак ин ситу, то есть без прорастания в окружающие ткани. Между тем в последней международной классификации 2012 года нет разделения на вторую и третью степени дисплазии. Сегодня выделяют только легкую степень LSIL и тяжелую – HSIL. LSIL (low grade squamous intraepithelial lesion) означает лёгкую дисплазию 1 степени, HSIL (high grade squamous intraepithelial lesion) соответствует дисплазии 2–3 степени. В данной классификации дисплазия 2 и 3 объединены, так как они обладают высоким потенциалом к перерождению и требуют одинакового подхода к лечению. Введением новой классификации медицинские круги фактически подтверждают серьезную опасность дисплазии второй степени. Международные протоколы рекомендуют при HSIL применять исключительно хирургическое иссечение и категорически не оставляют места для консервативного лечения иммуномодуляторами и пассивной тактике наблюдения.

Как диагностируется дисплазия

У заболевания отсутствуют видимые симптомы, поэтому для своевременной диагностики необходим осмотр врача-гинеколога один раз в год. Это может быть ваш участковый врач. Но ни гинекологический мазок, ни УЗИ не помогают в выявлении предраковых заболеваний шейки матки. Запомните стандартный международный алгоритм:

Цитология – исследование соскоба с шейки матки методом жидкостного цитологического исследования.
Кольпоскопия – осмотр шейки матки под микроскопом.
Биопсия шейки матки и гистологическое исследование биопата (гистология, или патоморфологическое исследование).
Новый метод диагностики патологических изменений на шейке матки – флюоресцентная диагностика.

Если диагноз «дисплазия эпителия 1 2 степени» подтверждается, то с этого самого момента вы должны начать посещать онкогинеколога 1 раз в 6 – 12 месяцев. В своей практике я придерживаюсь максимально щадящего подхода, особенно по отношению к нерожавшим женщинам. Биопсия шейки матки при дисплазии 2 степени представляется мне необоснованно травматичной процедурой. Поэтому я строюсь избегать ее и для диагностики использую комплекс из трех современных методов. Жидкостное цитологическое исследование с видео кольпоскопией и флюоресцентной диагностикой позволяет мне не проводить биопсию и ставить при этом правильный диагноз.

Особенности течения заболевания сегодня

Для удобства приведу свои наблюдения в виде списка.

За всю свою практику я не встречал ни одного случая самоизлечения с диагнозом «дисплазия шейки матки 1-2 степени».
Дисплазия и рак встречаются даже у молодых нерожавших девушек и женщин 25-39 лет и протекают бессимптомно.
Вирус папилломы человека стал более агрессивным. После постановки диагноза «дисплазия 1» и до диагноза «инвазивный рак шейки матки» может пройти всего год. К сожалению, терапевты-гинекологи не информируют своих пациенток об опасности дисплазии и, соответственно, не направляют за профессиональной консультацией к онкогинекологу.
Каждый этап лечения делает вирус все более резистентным. Так, 2–3 конизации приводят к феноменальной устойчивости вируса и невосприимчивости его к другим методам лечения. Соответственно, в этом случае здоровье женщины приходится сохранять удалением матки.

Устаревшие методы лечения дисплазии 2 степени

Видео научного доклада с конференции в г. Астрахань

Пограничная дисплазия между 2 и 3 степенью является прямым показанием к конизации шейки матки. Некоторые хирурги рекомендуют даже радикальное удаление шейки матки при дисплазии 2 степени. В своей практике к конизации шейки матки при любой степени дисплазии я прибегаю крайне редко, так как эта хирургическая операция имеет целый ряд недостатков:

Она психологически тяжело переносится.
Требует длительного восстановления.
Чревата осложнениями – от кровотечения до снижения и полной потери репродуктивной функции – впоследствии наблюдаются как серьезные затруднения с зачатием, так и с возможностью вынашивания плода.
Самый главный недостаток конизации как метода лечения в том, что он не устраняет причину заболевания – вирус папилломы человека. Даже при высокой конизации пораженный вирусом эпителий сохраняется в верхних отделах цервикального канала шейки матки.
Назначенные после конизации методы коррекции иммунитета не оказывают прямого влияния на папилломавирус. Поэтому говорить об окончательном излечении после конизации не приходится.
Конизация имеет высокий процент рецидивов. По разным официальным данным в течение года дисплазия «возвращается» у 50-70% пролеченных женщин.
Рецидив всегда сопровождается усугублением диагноза: дисплазия второй степени переходит в третью, третья – в рак ин ситу шейки матки.
На фоне рецидива требуются повторная конизация.
Часто повторная конизация невозможна, тогда выполняется ампутация шейки матки.

Давайте поподробнее остановимся на некоторых моментах. Шейка матки — это защитный барьер между внутренней средой организма и внешней средой. Операция конизации и тем более ампутации приводит к тому, что этот барьер становится несостоятельным. Для сравнения представьте себе окно, выходящее на оживленную улицу. Окно закрыто – в помещении всё нормально: шум, пыль и холод остаются снаружи. Но стоит открыть окно – и всё тут же проникает внутрь. Так же и в случае, если удаляют шейку матки. У оперированных женщин чаще наблюдаются воспалительные заболевания. Снижаются шансы забеременеть и родить самостоятельно. Так как шейка матки после операции становится короче, часто она не выдерживает тяжесть плода и после 16 недели произвольно раскрывается. Так как цервикальный канал после конизации заживает с формированием рубца, шейка в родах раскрывается недостаточно и не может обеспечить прохождение ребёнка по родовым путям.

Конизация не может считаться эффективным методом лечения дисплазии, так как помогает всего в 30% случаев. Часть шейки матки с изменёнными клетками удаляется, но вирус остаётся в цервикальном канале и активно начинает новую экспансию. В 70% случаев он вызывает рецидив всего через год после операции.

Современное лечение дисплазии шейки матки 2 степени не требует операции

Медикаментозные и хирургические методы при дисплазии неэффективны и не приводят к выздоровлению. Что предлагаю я?

Современный терапевтический метод фотодинамической терапии (ФДТ) лишен всех недостатков предыдущих методов, обеспечивает 95% выздоровление уже после первого сеанса и является гарантией против развития рецидивов в дальнейшем.

Я работаю в этом направлении уже более восьми лет – провожу лечение дисплазии и других вирус-ассоциированных заболеваний: лейкоплакии, эктропиона, папиллом. Лечу рак шейки матки до 2 стадии включительно. Конечно же, при онкологическом процессе требуется не один сеанс, но факт остаётся фактом — избавиться от начальной стадии рака можно, не прибегая к операции.

95% положительных результатов и отсутствие рецидива на протяжении 8 лет наблюдения говорят сами за себя.

В чём заключается фотодинамическая терапия

Лечение основано на действии лазерного луча и протекает в несколько этапов.

Процедура начинается с внутривенного введения фотосенсибилизатора Фотодитазина или Ревиксана за 2 часа до сеанса ФДТ. Это вещество, которое избирательно накапливается в диспластически изменённых и воспаленных клетках шейки матки.
При помощи специальных световодов по особой, разработанной мной методике, я облучаю шейку матки и полость цервикального канала. На каждом этапе я индивидуально подбираю необходимую дозу света для достижения адекватного фотодинамического эффекта.
Под действием лазерного луча фотосенсебилизатор вступает в химическую реакцию с кислородом с выделением так называемого активного синглетного кислорода и других токсических продуктов, которые механически разрушают больные клетки. Но на этом его действие не заканчивается. Кислород сам по себе является агрессивной средой для вируса папилломы и других инфекции и уничтожает их.
На здоровые клетки свет воздействия не оказывает и никак их не повреждает.
Через некоторое время после сеанса запускаются иммунные механизмы — происходит атака атипичных клеток и продуктов их распада.

Избавляясь от вирусной и бактериальной инфекции, я устраняю саму первопричину заболевания и предотвращаю его рецидив. Лечение умеренной дисплазии 2 степени проводится в условиях операционной под общим наркозом. Хотя процедура и считается относительно безболезненной, для достижения максимального эффекта требуется абсолютная неподвижность, которая недостижима, если пациентка испытывает дискомфорт, жжение и покалывание. Кроме того, я стараюсь оградить пациенток от любых неприятных ощущений.

Как происходит заживление

Спустя 6–7 недель после сеанса фотодинамической терапии слизистая заживает без рубцов. Очаговая дисплазия 2 степени устраняется, на ее месте формируется здоровая ткань. В последующем я провожу 3-кратный контрольный осмотр с интервалом в три месяца, на каждом осмотре выполняю кольпоскопию и жидкостную цитологию. После лечения поддерживаю обратную связь со всеми пациентками.

Беременность при дисплазии 2 степени

Очаговая дисплазия 1-2 степени на фоне беременности не требует никаких активных действий и агрессивного лечения. Показано только наблюдение у онкогинеколога. На тактику ведения беременности заболевание не влияет – правда, в определённых случаях рекомендуется выбрать оперативную тактику родорозрешения путём операции Кесарева сечения. Лечится женщина только после рождения ребёнка.

Я должен обратить ваше внимание, что даже успешное лечение CIN 2 шейки матки не является гарантией против повторного заражения вирусом папилломы человека в будущем. Поэтому следует очень внимательно относиться к выбору полового партнёра и обязательно пользоваться презервативами.

Дисплазия плоского эпителия 2 степени – то состояние постоянно висящего над головой дамоклова меча, от которого лучше один раз пролечиться и избавить себя от рисков озлокачествления на всю оставшуюся жизнь. Фотодинамическая терапия – это высокотехнологичный метод нового поколения. Фактически, в нем реализована мечта всех врачей о лечении, которое воздействует только на болезнь и никак не затрагивает здоровые ткани.

Прием ведет Афанасьев Максим Станиславович, онколог, доктор медицинских наук, профессор и член ученого совета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ, хирург, онкогинеколог, гинеколог-иммунолог, эксперт по лечению дисплазии и рака шейки матки.

Что такое эктопия шейки матки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Пенкиной Анны Евгеньевны, гинеколога со стажем в 26 лет.

Над статьей доктора Пенкиной Анны Евгеньевны работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Эктопия шейки матки — состояние шейки матки, которое характеризуется смещением кнаружи границы между цилиндрическим и многослойным плоским эпителием.

В норме цилиндрический эпителий выстилает канал шейки матки изнутри, а многослойный плоский должен покрывать видимую часть шейки матки. При эктопии цилиндрический эпителий в той или иной степени выходит на поверхность влагалищной части шейки матки. Такое расположение для него нетипично. Цилиндрический эпителий плохо приспособлен к кислой вагинальной среде, что вызывает ряд проблем. Данное состояние иногда называют ложной, железистой или псевдоэрозией, а также эндоцервикозом или железисто-мышечной гиперплазией [3] [9] [13] .

У молодых нерожавших девушек до 25 лет эта патология встречается более чем в 50 % случаев [8] . Женщины старше 40 с ней практически не сталкиваются. Сейчас считается, что неосложнённая эктопия у девочек-подростков, женщин раннего репродуктивного возраста, а также у беременных является вариантом физиологической нормы.

В иных случаях приобретённую эктопию расценивают как фоновое заболевание половой сферы, имеющее мультифакторную природу и потенциально способное при определённых предрасполагающих условиях спровоцировать развитие злокачественноного новообразования (рака шейки матки) [6] .

Факторы, способствующие развитию эктопии.

наследственная предрасположенность;
раннее начало менструаций (в возрасте моложе 12 лет);
сбои менструального цикла;
неправильное половое развитие;
хронические болезни, в том числе воспалительные заболевания репродуктивной сферы;
эндокринная патология [17] ;
нарушения функции иммунной системы.

инфекции, передающиеся половым путём, особенно вирус папилломы человека, а также хламидийная, микоплазменная, герпесвирусная инфекции и др. [2][12] ;
травматизация шейки матки (аборты, осложнённые роды, частое и длительное применение химических методов контрацепции);
нерациональное использование гормональных противозачаточных средств;
профессиональные вредности, неблагоприятные экологические факторы, вредные привычки.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы эктопии шейки матки

Неосложнённая эктопия не даёт каких-либо субъективных симптомов и обычно обнаруживается гинекологом в ходе профилактического осмотра в зеркалах. Выглядит она как бледно-розовое или ярко-красное пятно неправильной формы с зернистой поверхностью, располагающееся вокруг наружного зева шейки матки [3] .

Характерным симптомом при кольпоскопическом осмотре также является особая реакция участка эктопии на пробы с уксусной кислотой и раствором Люголя (5 % водный раствор йода). Эктопированный участок бледнеет и раствором Люголя не окрашивается.

Осложнённые формы [10] нередко сочетаются с воспалительными проявлениями в половых путях и могут сопровождаться обильными белями, ощущением зуда в области вульвы, болезненностью при половых актах, иногда — кровянистыми выделениями после полового акта [15] .

Зачастую эктопию обнаруживают при обращении пациентки к гинекологу по поводу нарушений менструального цикла и/или проблем с зачатием. Однако до сих пор не удалось выяснить, является ли эктопия причиной данных нарушений либо имеет с ними общие предпосылки.

Патогенез эктопии шейки матки

Патогенез эктопии шейки матки продолжает изучаться. Выдвигается целый ряд теорий развития данного состояния [15] .

Врождённая эктопия формируется во внутриутробном периоде, когда смещение границ эпителия считается нормальным этапом развития. Это физиологическое состояние, не требующее лечения и не представляющее опасности в плане озлокачествления. Причины сохранения смещения в подростковом и молодом возрасте до конца не выяснены [3] .

Место стыка двух видов эпителия, в которой происходят изменения, называется зоной трансформации. Она особенно уязвима в плане развития злокачественных новообразований. Около 90 % случаев рака шейки матки развивается именно здесь.

Атипично расположенный цилиндрический эпителий более подвержен внешним влияниям, хуже защищён от инфекций. Интенсивное деление клеток зоны трансформации повышает вероятность возникновения нежелательных мутаций, которые в итоге могут стать причиной развития опухолей [6] .

Воспалительная теория развития приобретённой эктопии подтверждается тем, что это состояние довольно часто сочетается с хроническими воспалительными процессами в органах репродуктивной сферы, инфекциями, передающимися половым путём. Согласно воспалительной теории, участок эктопии представляет собой своеобразный резервуар патологической микрофлоры, поддерживающей хроническое воспаление.

Иммунологическая теория связывает формирование эктопии с нарушениями местного гуморального и клеточного иммунитета, в частности, с понижением активности Т-лимфоцитов и повышением синтеза отдельных классов иммуноглобулинов. Шейка матки обеспечивает иммунный барьер на пути внешних неблагоприятных факторов. С этой целью вырабатывается особый слизистый секрет, имеющий сложный состав, который может нарушаться вследствие воздействия тех же гормональных колебаний и других факторов. Выраженность эктопии, как правило, положительно взаимосвязана с выраженностью иммунологических нарушений.

Согласно дисгормональной теории [17] появление цилиндрического эпителия за пределами наружного зева спровоцировано нарушением баланса между эстрогенами и прогестероном, к которым особенно чувствительны клетки зоны трансформации. У женщин с проблемами менструального цикла эктопия диагностируется в несколько раз чаще.

Травматическая теория отводит решающую роль в развитии цервикальной эктопии различным повреждениям шейки матки: разрывы при осложнённых родах, аборты, гинекологические операции и другие вмешательства могут нарушать кровоснабжение и иннервацию (связь с центральной нервной системой), что, в свою очередь, ведёт к изменениям.

В целом единая теория до сих пор не сформулирована. Вероятнее всего, истинный механизм развития эктопии представляет собой сочетание компонентов разных теорий.

Классификация и стадии развития эктопии шейки матки

Существует Международная классификация болезней (МКБ-10), Международная гистологическая классификация опухолей, Международная классификация кольпоскопических терминов, в которых представлены основные виды поражений шейки матки. Эти классификации используются исключительно специалистами — врачами-гинекологами — они малопонятны для людей без медицинского образования. А для общего представления можно представить следующую классификацию.

По времени возникновения выделяют врождённую и приобретённую эктопию [13] .

Врождённая эктопия обнаруживается у женщины, которая недавно начала половую жизнь, при первом визите к гинекологу.
Приобретённая эктопия диагностируется на ранее неизменённой шейке матки в том случае, если предыдущие гинекологические осмотры не обнаруживали признаков эктопии.

По признаку наличия осложнений различают осложнённые [10] и неосложнённые клинические формы.

По характеру течения эктопия шейки матки может быть ранней рецидивирующей, если после проведённого лечения она вновь обнаруживается через 2-3 месяца, и поздней рецидивирующей, если до рецидива прошло 6 месяцев или более.

По морфологическим признакам эктопия шейки матки подразделяется на следующие варианты и их сочетания:

поверхностная;
железистая (фолликулярная) — характеризуется воспалительными признаками, скоплением желёз, разветвленными железистыми ходами;
папиллярная (гистологически выявляются сосочковые структуры);
кистозная;
эпидермизирующаяся.

По течению цервикальная эктопия может быть прогрессирующей (пролиферирующей), стационарной (простой) и заживающей (находящейся в фазе обратного развития).

Осложнения эктопии шейки матки

К числу патологий, осложняющих течение цервикальной эктопии [10] , относят:

различные проявления воспаления: вагинит (кольпит), эндоцервицит, эндометрит;
образование истинной эрозии;
эктропион — выворот шейки матки; — уплотнение и ороговение многослойного плоского эпителия (предраковое заболевание);
прогрессирующая дисплазия различной степени тяжести;
плоскоклеточный рак [6] .

Согласно отдельным исследованиям, эктопия может способствовать различным осложнениям в ходе беременности, вплоть до спонтанных абортов, а также повышать риск травматизации половых путей при родах. Есть данные о том, что эктопия может быть повинна в 2,7 % случаев репродуктивных потерь (невынашивания, замерших беременностей и др.) [18] . Например, осложняющий эктопию эндоцервицит способен спровоцировать восходящее инфицирование плодного яйца и преждевременный разрыв его оболочек.

Инфекционно-воспалительные явления в половых путях могут не только ухудшать течение беременности, осложнять родовой процесс, но и затягивать восстановление женщины в послеродовом периоде, иногда приводя к серьёзным проблемам, например:

несостоятельность швов;
лохиометра — задержка отделяемого секрета (лохий) в полости матки;
субинволюция матки — замедленное восстановление дородовых размеров матки;
эндометрит — воспалительное заболевание внутреннего слоя матки.

Пациентке, страдающей эктопией, трудно самостоятельно заподозрить у себя развивающиеся осложнения, например, злокачественный процесс. Ведь до некоторых пор они не дают явных симптомов. Именно поэтому так важно своевременно проходить профилактические гинекологические обследования. Тем не менее, когда в качестве осложнений выступают воспалительные процессы, женщину могут беспокоить:

зуд и жжение в области вульвы;
тянущие боли и дискомфорт внизу живота;
общее недомогание, повышение температуры тела;
обильные белые выделения, иногда с неприятным запахом;
болезненность при половых контактах и появление после них кровянистых выделений.

Диагностика эктопии шейки матки

Для полноценной диагностики необходимо пройти комплексное обследование. Оно включает следующие методы:

анализ жалоб, анамнеза жизни, наследственных особенностей, сексуальной активности, применяемых методов контрацепции, выявление отклонений менструальной функции, уточнение акушерско-гинекологического анамнеза;
гинекологический осмотр в зеркалах (эктопия имеет характерные визуальные признаки, которые затем уточняются в ходе кольпоскопии);
онкоцитологическое исследование соскоба с влагалищной части шейки матки и из цервикального канала (метод Папаниколау) [16][20] ;

расширенная кольпоскопия (пробы с уксусной кислотой и раствором Люголя), видеокольпоскопия [19] ;

гистологическое исследование материала, полученного в результате прицельной биопсии под кольпоскопическим контролем [16] ;
исследования на предмет наличия инфекций, передаваемых половым путём (бактериоскопическое, бактериологическое, ПЦР) [2][12] ;
при обнаружении папилломавирусной инфекции (штаммы высокого онкогенного риска) необходимо определить степень вирусной нагрузки;
изучение гормонального профиля;
определение иммунного статуса (иммунограмма).

Диагностикой обычно занимается гинеколог. При гормональных нарушениях может потребоваться консультация гинеколога-эндокринолога, при высокой степени дисплазии, подозрении на злокачественный процесс — онкогинеколога.

Лечение эктопии шейки матки

Неосложнённая цервикальная эктопия не требует лечения. Однако такая пациентка находится в группе риска, поэтому ей показано диспансерное наблюдение: ежегодное прохождение плановых профилактических осмотров с кольпоцитологическим и бактериоскопическим исследованием.

Случаи цервикальной эктопии, осложнённые дисплазией высокой степени, должны лечиться онкогинекологом.

В остальных случаях выделяют следующие основные цели лечения [10] [13] :

купирование воспалительного процесса;
коррекция гормональных отклонений;
иммунокоррекция;
нормализация вагинальной микрофлоры [14] ;
деструкция изменённых участков тканей;
стимуляция восстановления многослойного плоского эпителия;
предупреждение рецидивов.

Медикаментозная терапия включает следующие группы лекарственных средств:

противовоспалительные препараты;
средства для антимикробной и противовирусной терапии [12] ;
препараты, способствующие нормализации микробиоценоза влагалища [14] ;
иммуномодуляторы;
средства для коррекции выявленных гормональных нарушений.

Немедикаментозное лечение

Довольно широко применяются деструктивные методы лечения, являющиеся менее травматичными, нежели полномасштабное хирургическое вмешательство. К ним относятся:

электрокоагуляция;
химическая, фармакологическая коагуляция;
криодеструкция;
лазерная коагуляция [4][5] ;
радиоволновая хирургия [1][11] .

Наиболее прогрессивными из деструктивных методов являются лазерная коагуляция и радиоволновая хирургия. Обе методики малотравматичны, отличаются быстрым заживлением, не приводят к обильным кровотечениям, имеют крайне низкий риск других осложнений. Лечебные манипуляции выполняются амбулаторно, практически не влияют на трудоспособность пациентки, имеют минимальные ограничения в периоде реабилитации.

Метод лазерной коагуляции основан на применении высокоэнергетического лазерного луча, под действием которого происходит мгновенное выпаривание тканей на заданную глубину. Наиболее приемлемым и эффективным аппаратом для устранения патологии шейки матки является СО₂-лазер [4] [5] . Метод показан для применения у молодых нерожавших пациенток [7] , так как не затрагивает менструальную и репродуктивную функцию.

Радиоволновая хирургия (аппарат "Сургитрон") также используется для коагуляции (прижигания) патологических тканей [1] [11] . Метод основан на воздействии высокочастотного электромагнитного поля. Его преимущество заключается в том, что он позволяет при необходимости получить неповреждённый фрагмент патологической ткани с целью исключения онкопатологии.

Хирургическое лечение

К хирургическому вмешательству (реконструктивно-пластическим операциям) прибегают в случаях сочетания цервикальной эктопии с высокой степенью дисплазии, а также при выраженных деформациях шейки матки.

Поскольку цервикальная эктопия представляет собой проблему преимущественно молодых женщин [7] , важно, чтобы лечение было не только эффективным, но и максимально бережным, чтобы обеспечить анатомо-функциональную полноценность шейки матки и сохранить репродуктивную функцию. Выбор тактики лечения зависит от возраста пациентки, выраженности и стадии процесса, имеющихся осложнений, особенностей микрофлоры, гормонального и иммунного статуса, сопутствующей патологии и многого другого.

Как правило, обнадёживающие результаты даёт комплексное лечение с применением разных методов. Так, например, при сочетании цервикальной эктопии и папилломавирусной инфекции с высокой вирусной нагрузкой лазерную вапоризацию (выпаривание патологического эпителия) предваряют противовирусной терапией, иммунокоррекцией.

Прогноз. Профилактика

В подавляющем большинстве случаев эктопии шейки матки прогноз для жизни и здоровья остаётся благоприятным.

Специфических мер профилактики данного вида патологии пока не разработано. В целом для понижения вероятности развития цервикальной эктопиии и её осложнений следует придерживаться следующих рекомендаций [15] :

регулярно проходить профилактическое гинекологическое обследование с целью своевременного выявления воспалительных заболеваний половой сферы, а также их эффективного лечения;
в случае выявления гормонального дисбаланса проводить его полноценную коррекцию под руководством специалиста;
осуществлять подбор методов контрацепции исключительно в содружестве с врачом, не злоупотреблять химическими методами контрацепции;
не заниматься самолечением, не злоупотреблять антибиотиками, спринцеваниями, оберегать нормальную вагинальную микрофлору [14] ;
практиковать ответственное сексуальное поведение (предохраняться не только от нежелательной беременности, но и от инфекций, передающихся половым путём [12] , не допускать случайных половых контактов);
своевременно вакцинироваться против высокоонкогенных штаммов папилломавирусной инфекции;
избегать абортов;
укреплять иммунную систему;
вести здоровый образ жизни (отказаться от вредных привычек, питаться рационально, закаляться).

В плане вторичной профилактики у пациенток с папилломавирусной инфекцией после успешно проведённого лечения цервикальной эктопии рекомендуется регулярное наблюдение (не менее четырёх раз в течение первого года) с обязательным определением вирусной нагрузки и экспрессии онкопротеина Е7.

Что такое дисплазия шейки матки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Игнатенко Татьяны Алексеевны, гинеколога со стажем в 14 лет.

Над статьей доктора Игнатенко Татьяны Алексеевны работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Дисплазия шейки матки, или цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН), или Cervical Intraepithelial neoplasia (CIN) — это патологический процесс, при котором в толще клеток, покрывающих шейку матки, появляются клетки с различной степенью атипии (неправильного строения, размера, формы).

Причины дисплазии шейки матки

Папилломавирусная инфекция (ВПЧ) — основная причина дисплазии и рака шейки матки. К болезни приводит длительное персистирование именно ВПЧ высокого канцерогенного риска. У женщин с риском развития цервикальной неоплазии распространенность онкогенных типов ВПЧ чрезвычайно велика. ВПЧ становится причиной CIN 2-3 и рака шейки матки в 91,8% и 94,5% случаев соответственно. [1]

К факторам риска дисплазии шейки матки относится длительный приём контрацептивов и курение. Выявлена связь между пассивным курением среди некурящих и повышенным риском возникновения CIN 1. [3]

Другие факторы риска — раннее начало половой жизни, большое число и частая смена половых партнеров, употребление алкоголя, сопутствующие половые инфекции, много беременностей и родов. Риск цервикальной CIN 2 особенно высок у женщин, которые до этого имели опыт пересадки органов, у них выявлена ВИЧ-инфекция или они принимают иммунодепрессанты. [2]

Симптомы дисплазии шейки матки

Дисплазия шейки матки, как правило, имеет бессимптомное течение, поэтому пациентки не предъявляют никаких специфических жалоб.

Патогенез дисплазии шейки матки

Критический фактор развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии — инфицирование вирусом папилломы человека. Во многих случаях цервикальная интраэпителиальная неоплазия легкой степени отражает временную реакцию организма на папиломавирусную инфекцию и без лечения исчезает в течение полугода-года наблюдения. При цервикальной интраэпителиальной неоплазии умеренной и тяжелой степени высока вероятность встраивания вируса папилломы человека в клеточный геном. Инфицированные клетки начинают продуцировать вирусные белки E6 и Е7, которые продлевают жизнь клетки, сохраняя ее способность к неограниченному делению. Неизбежно формирующиеся на этом фоне мутации клеток ведут к формированию предрака (дисплазии) и рака шейки матки, влагалища и вульвы.

Онкогенные белки ВПЧ (Е6, Е7) взаимодействуют с регуляторными белками клеток шейки матки, приводя к повышению активности онкомаркера p16INK4A, что свидетельствует о неконтролируемом размножении клеток шейки матки. Таким образом, сверхэкспрессия p16INK4A, определяемая в материале шейки матки, который получают при биопсии, является биомаркером интеграции вируса папилломы человека высокого риска в геном и трансформации эпителиальных клеток под действием вируса, что делает эту информацию полезной при оценке прогноза развития предраковых и злокачественных поражений, связанных с инфицированием генитального тракта вирусом папилломы человека. [5]

Классификация и стадии развития дисплазии шейки матки

Для постановки цитологического диагноза (по результатам цитологического исследования соскобов шейки матки и цервикального канала с окрашиванием по Папаниколау (Рар-тест) или жидкостной цитологии) используется классификация Бетесда (The Bethesda System, 2014), основанная на термине SIL (Squamous Intraepithelial Lesion) – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение. [10]

Выделяют три вида результатов соскобов с поверхности шейки матки (экзоцервикса):

нормальные мазки, без изменений клеток шейки матки (NILM, Negative for intraepithelial lesion or malignancy);
«непонятные» мазки без определенного значения, по которым нельзя определить характер поражения, однако они при этом не являются нормой (ASC-US, Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) или, что хуже, ASC-H, Atypical squamous cells cannot exclude HSIL, обнаружение атипичных клеток плоского эпителия, не исключающее SIL высокой степени);
предраки низкой (LSIL, Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion) и высокой (HSIL, High Grade Squamous Intraepithelial Lesion) степени.

Классификация Папаниколау

1-й класс — нормальная цитологическая картина (отрицательный результат);
2-й класс — изменение морфологии клеток, которое обусловлено воспалением во влагалище и (или) шейке матки;
3-й класс — единичные клетки с аномалией ядер и цитоплазмы (подозрение на злокачественное новообразование);
4-й класс — отдельные клетки с явными признаками озлокачествления;
5-й класс — много типично раковых клеток (злокачественное новообразование).

Существуют также гистологические классификации для оценки материала, полученного при биопсии.

По классификации R. M. Richart (1968) в зависимости от глубины поражения поверхностного клеточного слоя выделяют три степени дисплазии шейки матки:

ЦИН 1 (дисплазия слабой степени) — признаки папилломавирусной инфекции (койлоцитоз и дискератоз). Поражение до 1/3 толщины клеточного пласта;
ЦИН 2 (дисплазия средней степени) — поражена 1/2 толщины клеточного слоя;
ЦИН 3 (дисплазия тяжелой степени) — поражение более 2/3 клеточного слоя. [8]

В приведенной ниже таблице даны соотношения классификаций предраковых поражений шейки матки. [9]

Система Папаниколау	Описательная система ВОЗ	CIN	Терминологи- ческая система Бетесда (ТСБ)
Класс 1 (норма)	Отсутствие злокачественных клеток	Отсутствие неопластических изменений	Норма
Класс 2 (метаплазия эпителия, воспалительный тип)	Атипия, связанная с воспалением	Отсутствие неопластических изменений	Реактивные изменения клеток ASC: ASC - US, ASC - H
Класс 3 ("дискариоз")	Слабая дисплазия	CIN 1 койлоцитоз	LSIL
	Умеренная дисплазия	CIN 2	HSIL
	Тяжелая дисплазия	CIN 3
Класс 4 (клетки, подозрительные на рак или карцинома in situ	Карцинома in situ	CIN 3
Класс 5 (рак)	Инвазивная карцинома	Карцинома	Карцинома

Осложнения дисплазии шейки матки

Последствия дисплазии шейки матки

Основное и самое опасное осложнение цервикальной интраэпителиальной неоплазии заключается в развитии рака шейки матки, любой случай развития которого — результат упущенных возможностей диагностики и лечения дисплазии шейки матки. [7]

Проводились длительные, систематические исследования риска рака шейки матки у женщин с диагнозом цервикальной интраэпителиальной неоплазии 3 степени (CIN3) по сравнению с женщинами, у которых были нормальные цитологические результаты. Согласно полученным данным, долгосрочный относительный риск развития рака шейки матки зависит от различных гистологических типов CIN3 и выше всего он для аденокарциномы in situ. Даже через 25 и более лет после конизации (хирургического иссечения патологических тканей шейки матки) риск злокачественного перерождения клеток был значительным. [4]

Диагностика дисплазии шейки матки

Для ранней диагностики предраковых поражений шейки матки во многих странах мира существует система цервикального скрининга.

Методы диагностики дисплазии шейки матки

В России система цервикального скрининга включает последовательность действий:

Цитологическое исследование: РАР-тест;
ВПЧ-тестирование: в США и странах Евросоюза ВПЧ-тест применяется для первичного скрининга рака шейки матки (РШМ). В России его использование вариативно: при первичном скрининге в сочетании с РАР-тестом, в качестве самостоятельного теста, при ведении пациенток с неясными результатами РАР-теста (ASCUS) и для наблюдения паценток после лечения HSIL;
Кольпоскопия: показаниями к исследованию являются положительные результаты РАР-теста (класс 2-5). Метод основан на осмотре шейки матки при помощи увеличивающих оптических систем и проведения диагностических проб с растворами уксусной кислоты и йода (Люголя). С помощью кольпоскопии определяют локализацию поражения, его размер, выбирают участок для проведения биопсии, определяют тактику лечения.

При кольпоскопии должна быть тщательно оценена зона трансформации (переходная зона стыка двух видов покровного эпителия шейки матки).

Влагалищная часть шейки матки (экзоцервикс) покрыта многослойным плоским эпителием. В канале шейки матки (цервикальном канале, эндоцервиксе) — цилиндрический эпителий. Место перехода цилиндрического эпителия цервикального канала в многослойный плоский эпителий поверхности шейки матки носит название зоны трансформации. Эта область имеет большое клиническое значение, поскольку именно в ней возникает более 80% случаев дисплазии и рака шейки матки.

Зона трансформации 1 типа — переходная зона видна полностью. Это самый оптимальный и прогностически «благоприятный» вариант кольпоскопического заключения.
Зона трансформации 2 типа — переходная зона частично скрыта в канале шейки матки. Адекватно оценить такую картину сложно, так как наиболее измененные участки могут быть не видны и пропущены.
Зона трансформации 3 типа — переходная зона находится глубоко в канале шейки матки и оценить её кольпоскопически невозможно. Кольпоскопия в этом случае считается неинформативной, поскольку глубина залегания патологического очага остается неизвестной.

Биопсия: прицельная или расширенная биопсия (конизация) всегда должна выполняться под контролем кольпоскопии. Выбор метода биопсии зависит от типа поражения, возраста пациентки и зоны трансформации. Важной информацией, которую дает биопсия, является возможность иммуногистохимического определения маркера ранней диагностики дисплазии с высокой степенью риска озлокачествления: p16INK4a.

Лечение дисплазии шейки матки

Динамическому наблюдению подлежат молодые пациентки (до 35 лет) с LSIL (ВПЧ, ЦИН 1, ЦИН 2, если при биопсии не обнаружен белок р16, являющийся признаком проникновения ВПЧ высокого риска в геном и трансформации опухолевых клеток под действием вируса). Наблюдать возможно пациенток только с 1 и 2 кольпоскопическим типом зоны трансформации.

Контрольные осмотры, цитологическое и ВПЧ-тестирование показаны через 6 и 12 месяцев после первичного обнаружения патологии.

Хирургическое лечение дисплазии

При выявлении HSIL (ЦИН 2 c обнаружением белка р16 при биопсии, ЦИН 3) неизбежно хирургическое лечение в виде абляции («прижигания») или эксцизии (удаления) поврежденной ткани. Для абляции используют электро-/радио-, крио- и лазерные воздействия. Эксцизия возможна электро-/радиоволновая или ножевая.

Немаловажно, что при выявлении по кольпоскопии 3 типа зоны трансформации на фоне положительного РАР-теста гинеколог обязан провести выскабливание слизистой канала шейки матки и/или широкую эксцизионную биопсию (конизацию шейки матки) для исключения опухолевого процесса, потенциально располагающегося вне зоны кольпоскопического обзора. Немаловажно наблюдение после операции через 6 и 12 месяцев с выполнением цитологического соскоба и ВПЧ-теста.

Следует отметить, что процедура хирургического иссечения патологических тканей на шейке матки увеличивает риск преждевременных родов. А сама по себе цервикальная интраэпителиальная неоплазия первой степени на течении беременности и родов никак не отражается и зачастую опасности не представляет. [12]

Средний возраст женщин, когда может потребоваться хирургическая коррекция цервикальной внутриэпителиальной неоплазии — около 30 лет. Хирургическое лечение нередко ассоциировано с неблагоприятным течением последующей беременности. Частота и тяжесть неблагоприятных осложнений возрастают с увеличением глубины иссекаемых тканей. [13]

Реабилитация после хирургического лечения

В течение месяца после операции следует воздержаться от спринцеваний, половых контактов и не пользоваться тампонами. На 2–3 недели исключают тяжёлые физические нагрузки и тепловые процедуры. Незначительные сукровичные выделения, усиливающиеся иногда до менструальноподобных, в течение 10–20 дней после операции — это нормальное явление.

При реабилитации после хирургического лечения шейки матки эффективны препараты, содержащие антисептик и стимулятор регенерации эпителия.

После лечения возможен рецидив, поэтому необходимо пожизненное наблюдение: цитологический мазок через 6 и 12 месяцев после операции, затем раз в год в течение 10 лет, далее раз в 3 года.

Планировать беременность после операции на шейке матки можно не ранее, чем через 3–6 месяцев. Эти сроки будут зависеть от глубины эксцизии или конизации и длины шейки матки [9] .

Лечение дисплазии при беременности

В большинстве случаев лечение должно быть отложено на послеродовый период. При беременности на фоне дисплазии шейки матки каждые три месяца проводится кольпоскопический и цитологический контроль. При выявлении рака шейки матки пациентку консультирует онкогинеколог. Доктор подбирает тактику лечения, может потребоваться прервать беременность по онкологическим показаниям [9] .

Прогноз. Профилактика

Дополнительными факторами риска прогрессирования ПВИ с формированием предраковой патологии являются:

курение;
длительное использование гормональных контрацептивов;
многократные травматичные роды;
ВИЧ-инфекция.
У пациенток с ЦИН часто обнаруживают вирус простого герпеса 2 типа, цитомегаловирусную инфекцию, хламидийную урогенитальную инфекцию, бактериальный вагиноз, ассоциированный с резким снижением или отсутствием вагинальной лактофлоры, повышенным ростом во влагалище Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae, повышение концентрации в бакпосеве грибов рода Candida, Mycoplasma hominis.

Устранение и профилактика данных факторов способны снизить вероятность развития предраковой патологии шейки матки.

Рак шейки матки поражает преимущественно женщин репродуктивного возраста. Скрининг является важной стратегией вторичной профилактики. Длительный процесс канцерогенной трансформации от появления в организме вируса папилломы человека (ВПЧ) до инвазивного рака дает широкие возможности для выявления заболевания на стадии, когда лечение высокоэффективно. Подходящими скрининговыми тестами в мире признаны цитологическое исследование, визуальный осмотр после применения уксусной кислоты и тесты на выявление ВПЧ. Всемирная организация здравоохранения рекомендует проводить скрининг женщин по крайней мере один раз в жизни в возрасте от 30 до 49 лет. [14]

Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 03.02.2015. N36ан "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения", осмотр со взятием мазка (соскоба) с поверхности шейки матки и цервикального канала на цитологическое исследование производится 1 раза в 3 года для женщин в возрасте от 21 года до 69 лет включительно.

Под дисплазией шейки матки понимают атипические изменения эпителия в ее влагалищной части, относящиеся к предраковым процессам. На ранних стадиях своего развития дисплазия шейки матки является обратимым заболеванием, поэтому ее своевременное обнаружение и устранение является надежным способом профилактики онкологического риска. В отличие от эрозии, возникающей при механическом травмировании тканей, при дисплазии нарушения затрагивают клеточные структуры тканей, выстилающих шейку матки. Заболевание дисплазией шейки матки приходится, в основном, на возраст 25-35 лет и составляет 1,5 случая на 1000 женщин. Отсутствие явных клинических симптомов при дисплазии шейки матки на первый план в диагностике ставит инструментальные, клинические и лабораторные методики.

МКБ-10

Общие сведения

В отличие от эрозии, возникающей при механическом травмировании тканей, при дисплазии нарушения затрагивают клеточные структуры тканей, выстилающих шейку матки. Заболевание дисплазией шейки матки приходится, в основном, на возраст 25-35 лет и составляет 1,5 случая на 1000 женщин. Для понимания, патологических процессов, происходящих при дисплазии шейки матки, необходимо составить представление об особенностях ее анатомо-физиологического строения.

Виды дисплазии шейки матки

Нижний, узкий, цилиндрический отдел матки, частично расположенный в брюшной полости и частично вдающийся во влагалище (соответственно надвлагалищная и влагалищная часть), представляет собой шейку матки.

Влагалищную часть шейки матки обследуют при помощи влагалищных зеркал во время гинекологического осмотра. Внутри по шейке матки проходит узкий цервикальный (шеечный) канал длиной 1-1,5 см, один конец которого (наружный зев) открывается во влагалище, а другой (внутренний зев) – в полость матки, соединяя их.

Изнутри цервикальный канал выстлан слоем эпителиальных цилиндрических клеток и содержит шеечные железы, продуцирующие слизь. Слизистый секрет шеечного канала препятствует заносу микрофлоры из влагалища в матку. Эпителиальные цилиндрические клетки имеют ярко-красный цвет.

В зоне наружного маточного зева эпителиальные цилиндрические клетки шеечного канала переходят в многослойный плоский эпителий, покрывающий стенки влагалища, влагалищной части шейки матки и не имеющий желез. Плоский эпителий окрашен в бледно-розовый цвет и имеет многослойную структуру, состоящую из:

базально-парабазального слоя - самого нижнего, глубокого слоя эпителия, образуемого базальными и парабазальными клетками. Базальный слой плоского эпителия граничит с нижерасположенными тканями (мышцами, сосудами, нервными окончаниями) и содержит молодые клетки, способные к размножению путем деления;
промежуточного слоя;
функционального (поверхностного) слоя.

В норме клетки базального слоя округлой формы, с одним крупным круглым ядром. Постепенно созревая и перемещаясь в промежуточный и поверхностный слои, форма базальных клеток уплощается, а ядро уменьшается в размере. Достигнув поверхностного слоя, клетки становятся уплощенными с очень маленьким ядром.

Дисплазия шейки матки характеризуется нарушениями в строении клеток и слоев плоского эпителия. Измененные эпителиальные клетки становятся атипичными – крупными, бесформенными, с множественными ядрами и исчезновением разделения эпителия на слои.

Дисплазия шейки матки может затрагивать различные слои клеток плоского эпителия. Выделяют 3 степени дисплазии шейки матки в зависимости от глубины патологического процесса. Чем больше слоев эпителия поражено, тем тяжелее степень дисплазии шейки матки. По международной классификации выделяют:

Легкую дисплазию шейки матки (CIN I, дисплазия І) – изменения в строении клеток выражены слабо и затрагивают нижнюю треть многослойного плоского эпителия.
Умеренную дисплазию шейки матки (CIN II, дисплазия ІІ) – изменения в строении клеток наблюдаются в нижней и средней трети толщи плоского эпителия.
Тяжелую дисплазию шейки матки или неинвазивный рак (CIN III, дисплазия ІІІ) – патологические изменения встречаются во всей толще эпителиальных клеток, но не распространяются на сосуды, мышцы, нервные окончания, как при инвазивном раке шейки матки, затрагивающем эти структуры.

Причины дисплазии шейки матки

Наиболее часто развитие дисплазии шейки матки вызывают онкогенные типы вируса папилломы человека (ВПЧ-16 и ВПЧ-18). Эта причина выявляется у 95-98% пациенток с дисплазией шейки матки. При длительном нахождении в организме и клетках плоского эпителия (1-1,5 года), папилломавирусная инфекция вызывает изменения в строении клеток, т. е. дисплазию. Этому способствуют некоторые отягощающие фоновые факторы:

иммунодефицит – подавление иммунной реактивности хроническими заболеваниями, стрессами, лекарственными препаратами, неправильным питанием и т. д.;
табакокурение активное и пассивное – увеличивает вероятность развития дисплазии шейки матки в 4 раза;
затяжные хронические воспаления половых органов;
нарушения гормонального фона, вызванные менопаузой, беременностью, употреблением гормоносодержащих лекарств;
ранняя половая жизнь и роды;
травматические повреждения шейки матки.

Симптомы дисплазии шейки матки

Дисплазия шейки матки практически не дает самостоятельной клинической картины. Скрытое течение дисплазии наблюдается у 10% женщин. Гораздо чаще к дисплазии шейки матки присоединяется микробная инфекция, вызывающая патологические симптомы кольпита или цервицита: жжение или зуд, выделения из половых путей необычного цвета, консистенции или запаха, иногда с примесью крови (после использования тампонов, полового акта и т.д.). Болевые ощущения при дисплазии шейки матки практически всегда отсутствуют. Дисплазии шейки матки могут иметь длительное течение и самостоятельно регрессировать после соответствующего лечения воспалительных процессов. Однако, обычно процесс дисплазии шейки матки носит прогрессирующее течение.

Дисплазия шейки матки часто протекает вместе с такими заболеваниями, как остроконечные кондиломы влагалища, вульвы, заднего прохода, хламидиоз, гонорея.

Отсутствие явных клинических симптомов при дисплазии шейки матки на первый план в диагностике ставит инструментальные, клинические и лабораторные методики.

Диагностика дисплазии шейки матки

Схема диагностики дисплазии шейки матки состоит из:

осмотра шейки матки при помощи влагалищных зеркал – с целью обнаружения видимых глазом, клинически выраженных форм дисплазии (изменение окраски слизистой, блеск вокруг наружного зева, пятна, разрастание эпителия и др.);
кольпоскопии – осмотра шейки матки кольпоскопом – оптическим аппаратом, увеличивающим изображение более чем в 10 раз и одновременное проведение диагностических проб - обработки шейки матки раствором Люголя и уксусной кислоты;
цитологического исследования ПАП-мазка – при дисплазии шейки матки исследование под микроскопом соскоба, полученного с разных участков, позволяет выявить атипичные клетки. Также с помощью ПАП-мазка обнаруживаются клетки-маркеры папилломавирусной инфекции, имеющие сморщенные ядра и ободок, являющиеся местом локализации вируса папилломы человека;
гистологического исследования биоптата – фрагмента ткани, взятого в ходе биопсии шейки матки из зоны, подозрительной на дисплазию. Является наиболее информативным методом выявления дисплазии шейки матки;
иммунологических ПЦР-методов – для выявления ВПЧ-инфекции, установления штаммов вируса и вирусной нагрузки (концентрации вируса папилломы в организме). Выявление наличия или отсутствия онкогенных типов ВПЧ позволяет определить выбор метода лечения и тактику ведения пациентки с дисплазией шейки матки.

Лечение дисплазии шейки матки

Выбор способа лечения дисплазии шейки матки определяется степенью дисплазии, возрастом женщины, размером зоны поражения, сопутствующими заболеваниями, намерениями пациентки сохранить детородную функцию. Ведущее место в лечении дисплазии шейки матки занимают:

Иммуностимулирующая терапия (иммуномодуляторы, интерфероны и их индукторы) – показаны при обширных поражениях и течении дисплазии шейки матки, склонном к рецидивам.
Методы хирургического вмешательства:

деструкция (удаление) атипичного участка с помощью криотерапии (воздействия жидким азотом), электрокоагуляции, радиоволновой терапии, аргонового или углекислого лазера;
оперативное удаление зоны дисплазии шейки матки (конизация) или всей шейки матки (ампутация).

При степени дисплазии І и ІІ, небольших размерах измененной зоны, молодом возрасте пациентки часто выбирается выжидательная тактика ввиду высокой вероятности самостоятельного регресса дисплазии шейки матки. Проведение повторных (каждые 3-4 месяца) цитологических исследований и получение двух положительных результатов, подтверждающих наличие дисплазии шейки матки, является показанием к решению вопроса о хирургическом лечении. Лечение дисплазии ІІІ проводят онкогинекологи, с использованием одного из хирургических способов (включая конусовидную ампутацию шейки матки).

Перед проведением любого из способов хирургического лечения дисплазии шейки матки назначается курс противовоспалительной терапии, направленной на санацию инфекционного очага. В результате этого нередко уменьшается степень дисплазии шейки матки или происходит ее полное устранение.

Реабилитация после лечения

После проведения хирургического лечения дисплазии шейки матки период реабилитации длится около 4 недель. В это время могут отмечаться:

боли ноющего характера внизу живота на протяжении 3-5 дней (длительнее всего – после деструкции лазером);
выделения из половых путей - обильные, иногда с запахом на протяжении 3-4 недель (длительнее всего - после проведения криодеструкции);
обильное, длительное кровотечение из половых органов, интенсивные боли внизу живота, подъем температуры тела до 38 °С и выше – служат показаниями для немедленной медицинской консультации.

С целью скорейшего выздоровления, более быстрого заживления и предотвращения осложнений, необходимым является соблюдение полового покоя, исключение спринцеваний, подъема тяжестей, использования гигиенических тампонов и точное выполнение всех рекомендаций и назначений врача.

Наблюдение и профилактика дисплазии шейки матки

Первый контроль излеченности дисплазии шейки матки проводится спустя 3-4 месяца после хирургического лечения. Берутся цитологические мазки с последующими ежеквартальными повторами в течение года. Отрицательные результаты, показывающие отсутствие дисплазии шейки матки, позволяют в дальнейшем проводить обследование планово, при ежегодных диспансерных осмотрах.

Для профилактики дисплазии шейки матки и ее рецидивов рекомендуется:

включение в рацион питания всех микроэлементов и витаминов, в особенности витаминов А, группы В, селена;
своевременная санация всех очагов инфекций;
отказ от табакокурения;
применение барьерной контрацепции (при случайных половых контактах);
регулярное наблюдение гинеколога (1-2 раза в год) с исследованием цитологического соскоба с шейки матки.

Перспективы лечения дисплазии шейки матки

Современная гинекология имеет эффективные методы диагностики и лечения дисплазии шейки матки, позволяющие избежать ее перерождения в рак. Раннее выявление дисплазии шейки матки, соответствующая диагностика и лечение, дальнейший регулярный врачебный контроль позволяют излечить практически любую стадию заболевания. После применения хирургических методик частота излеченности дисплазии шейки матки составляет 86-95%. Рецидивное течение дисплазии шейки матки наблюдается у 5-10% пациенток, перенесших хирургическое вмешательство, вследствие носительства папилломавируса человека или неполного иссечения патологического участка. При отсутствии лечения 30-50% дисплазий шейки матки перерождаются в инвазивный рак.

Читайте также: