Диета при свище на поджелудочной железе

Обновлено: 24.04.2024

Четкий рацион питания после операции на поджелудочной железе

Болезнь панкреонекроз представляет собой тяжелое поражение поджелудочной железы. Вылечить заболевание без своевременного хирургического вмешательства невозможно. Поэтому доктора часто рекомендуют пациентам не слишком сильно надеяться на медикаментозное лечение, а сразу прибегнуть к помощи хирурга и провести операцию. Сократить и ускорить в последствие период реабилитации поможет правильное питание при панкреонекрозе поджелудочной железы после периода операции.

Продукты в период реабилитации

Как было написано выше, в дни реабилитации пациенту следует строго придерживаться рациона питания, предусмотренного соответствующей диетой. Все блюда должны содержать уменьшенное количество соли и жиров. Рацион питания состоит из исключительно низкокалорийных продуктов. Меняется и режим питания. Пища употребляется небольшими дробными порциями 6 раз в день. Блюда готовятся исключительно на пару. Жареная пища запрещена!

Важно. Необходимо помнить, что непосредственно перед приготовлением, все продукты следует хорошенько измельчить (можно сделать это вручную или при помощи блендера). Это поможет поджелудочной железе быстрее наладить работу.

Во время диеты больному запрещается употреблять алкогольные напитки и тяжело физически трудиться. Чтобы добиться максимально быстрого восстановления нормального функционирования организма, следует неуклонно следовать всем основным принципам питания в период реабилитации.

При заболеваниях поджелудочной железы в рацион питания могут входить фрукты, но предпочтение следует отдавать мягким сортам груш и яблок, максимально ограничив употребление других фруктовых плодов.
Сливочное масло можно постепенно вводить в рацион. Но при этом необходимо помнить, что разрешается съедать всего 10 грамм масла в сутки.
Приобретая молочную продукцию, необходимо отдавать предпочтение продуктам с самым низким показателем жирности.
При панкреонекрозе яйца подаются исключительно в виде омлета, приготовленного на пару.
Из хлебобулочных изделий можно есть сухари, печенье и твердый хлеб.
Нежирные сорта мяса (как и нежирную рыбу) допустимы в ограниченном количестве.
Из напитков рекомендуются отвары из лекарственных трав, несладкие соки и чаи.

В первых блюдах при послеоперационной диете используются овощи и можно мясо курицы. Предпочтительнее куриное мясо заменять постной говядиной. Гарниром к основному блюду подойдут каши. Для разнообразия питания при соблюдении диеты при некрозе поджелудочной железы, можно ввести в рацион десерты. Готовятся они из фруктов. Крайне важно помнить о том, что больные, страдающие от данного заболевания, нередко пополняют ряды диабетиков.

Важно. Чтобы избежать подобного, следует четко следовать рекомендациям доктора до и после операции.

Продукты, запрещенные для употребления

Назначая пациенту диету, доктора обязательно вручают ему список продуктов, которые некоторое время употреблять в пищу будет запрещено. В этот перечень входят:

спиртное и напитки с кофеином;
молочные супы;
сладости;
приправы;
бульоны, приготовленные с использованием рыбы, мяса, грибов;
твердые сорта овощей, фруктов;
копчености и колбасные изделия;
консервы;
молочная продукция с высоким показателем жирности;
сырые овощи;
перловая, пшеничная, кукурузная каши;
мягкие сорта хлеба;
сало;
бананы, виноград, финики, инжир.

Обратите внимание, что все приготовленные блюда следует употреблять в теплом виде. Холодная и горячая пища также под запретом! Она будет раздражать желудочно-кишечный тракт и это негативно повлияет на скорость выздоровления. Недопустимо использовать при приготовлении много соли. Суточная доза соли составляет всего 2 грамма. Помните, что придерживаться подобного режима питания следует до тех пор, пока все признаки болезни не исчезнут. Постепенно рацион будет расширяться, и придерживаться диеты станет проще. Однако это будет возможно только при положительной динамике.

Иногда случается так, что даже у больных, которые добросовестно придерживались диеты и выполняли все предписания доктора, появляются неприятные симптомы. К этим симптомам можно отнести:

боль в животе;
диарею;
тошноту;
непроизвольную дефекацию.

Подобное происходит в случае, если болезнь находилась в запущенной стадии. В таком случае доктора назначают курс лечения с использованием ферментных препаратов. Вышеперечисленные неприятные симптомы – признак того, что поджелудочная железа оказалась не в состоянии самостоятельно выработать некоторые ферменты. И именно поэтому назначается данная добавка, которая поставляет необходимые полезные вещества организму.

И хотя необходимость прибегнуть к помощи ферментных препаратов возникает довольно часто, это не отменяет того факта, что больные, соблюдавшие диету, гораздо быстрее избавлялись от неприятных последствий болезни. И поэтому для быстрого выздоровления крайне важно не пренебрегать рекомендациями доктора и четко следовать всем предписаниям диеты.

Контроль свища поджелудочной железы. Лечение свищей поджелудочной железы.

Установив наличие свища, необходимо контролировать ежедневную потерю жидкости через него, а также характеристики дренируемой жидкости. Важно контролировать концентрацию амилазы и время эволюции плотного канала свища с целью определения времени проведения безопасной фистулографии. Периодически необходимо определять кулыуральные свойства секрета для установления степени обсеменения и типа микробов, чтобы подавить их адекватными антибиотиками. Важно получить фистулограм-мы в прямой и боковой проекциях для определения длины и траектории свища, а также для выяснения ее прямого плп непрямого соединения с протоком поджелудочной железы.
Они помогают установить, есть ли обструкция в некоторых секторах панкреатического протока или он полностью свободен.

Фистулография также позволит определить, проходит ли рентгеноконтрастное вещество в двенадцатиперстную кишку, имеет ли свищ единичные или множественные свищевые ходы. Фистулография позволит определить наличие в животе полости, связанной со свищом. Фистулографию следует выполнять не ранее, чем через 20—30 дней после возникновения свища, чтобы дать ему время сформироваться. Не всегда возможно увидеть панкреатический проток с помощью фистулографии. В таком случае нужно прибегнуть к ретроградной эндоскопической холангиопанкреатографии. Некоторые авторы рекомендуют выполнять оба эти исследования во всех случаях.
Другие предпочитают не выполнять ретроградную эндоскопическую холангиопанкреатографию из-за опасности инфицирования.

Более 70% пациентов с наружными свищами поджелудочной железы могут быть излечены с помощью медикаментозной терапии. Необходимо пытаться провести медикаментозную терапию во всех случаях до принятия решения об оперативном лечении, даже если закрытие свища может быть отложено на месяцы, а в некоторых случаях — на срок более года. Хирургическое лечение показано лишь тогда, когда очевидно, что правильно проведенное медикаментозное лечение неэффективно.

Обычно применяется следующее медикаментозное лечение:
1. Назогастральная интубация для уменьшения до минимума попадания желудочного сока в двенадцатиперстную кишку.
2. Назначение Н2-блокаторов для уменьшения секрепии кислоты в желудке.
3. Поддержание электролитного баланса.

4. Усиленное парентеральное питание для поддержания состояния питания пациента до формирования фиброзных стенок свищевого хода. Лишь после этого можно назначить пероральное питание, которое сначала будет состоять из простейшей диеты, дающей незначительные стимулы для секреции. Позднее переходят к более разнообразной диете. Нет необходимости слишком долго держать пациента на парентеральном питании, так как показано, что это не способствует закрытию свища.
5. Постоянная аспирация с помощью катетера, помещенного в свищевой ход.
6. Для уменьшения потерь секрета аспирированную жидкость можно возвращать назад через назогас-тральный зонд. После удаления назогастрального зонда Howard рекомендует смешивать панкреатический сок с виноградным для улучшения вкуса.
7. Некоторые авторы для уменьшения панкреатической секреции использовали фармакологические препараты. Одним из таких препаратов является соматостатин в дозе 250 мкг в час внутривенно. Другие авторы не установили никаких преимуществ при использовании соматостатина, так как он не сокращал период времени, необходимого для закрытия свища. Соматостатин уменьшает панкреатическую секрецию, но лишь временно. У некоторых пациентов такое непостоянство может привести к очевидному увеличению количества отделяемого секрета. Другие авторы сообщили о серьезных осложнениях. Williams и его коллеги утверждают, что октреотпда ацетат, являющийся аналогом соматостатина, эффективен при лечении панкреатических свищей, потому что он уменьшает секрецию панкреатического сока и может предотвращать формирование свищей поджелудочной железы.
В отличие от соматостатина, имеющего короткий период распада и поэтому требующего постоянного внутривенного введения, октреотида ацетат имеет более длительный период распада, поэтому его можно вводить подкожно три раза в день. Другие фармакологические препараты, такие как глюкагон, тербуга-лин и ацетазоламид, можно также использовать для этих целей, но с меньшим успехом.

8. Кожу пациентов со свищами поджелудочной железы необходимо постоянно защищать пастой или мазью, вплоть до излечения свища. Очень полезно к кожному отверстию свища прикреплять калоприемник. Необходимо избегать мацерации кожи всеми способами.

Когда свищ не сформирован, главной задачей врача является борьба за жизнь пациента, которая обычно в опасности. Когда это время прошло, основной задачей становится правильное ведение свища.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Свищи поджелудочной железы. Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы.

Свищи поджелудочной железы развиваются при нарушении целостности панкреатического протока. Преобладающее большинство панкреатических свищей являются наружными, или поджелудочно-кожными. Внутренние свищи с желудком, двенадцатиперстной или поперечной ободочной кишкой встречаются редко.

Наружные свищи поджелудочной железы обычно вызваны тремя причинами:
1. Проникающей или закрытой травмой поджелудочной железы.
2. Хирургическими вмешательствами на поджелудочной железе и прилегающих к ней органах.
3. Острым панкреатитом и его осложнениями. Травма поджелудочной железы обычно сопровождается повреждениями других органов брюшной полости, которые требуют неотложного хирургического вмешательства и определяют тип выполняемой хирургической операции.

Травматические повреждения поджелудочной железы разнообразны: гематома, разрыв, полный поперечный разрыв железы или разрушение части органа. Панкреатические свищи могут развиваться в результате хирургического вмешательства, острого панкреатита или псевдокисты, возникшей в результате травмы. Свищи травматического происхождения, через которые выделяется чистый панкреатический сок без активных ферментов, часто закрываются на фоне медикаментозной терапии.

Хирургическое вмешательство на поджелудочной железе может осложняться развитием панкреатического свища. Свищи, развившиеся после дистальной резекции поджелудочной железы, обычно закрываются спонтанно. Свищи, развившиеся вследствие панкреатодуоденальной резекции (операция Whipple) или панкреатоеюностомии (модификация Puestow— Gillesby), обычно вызывают более выраженные и продолжительные изменения, потомучто панкреатическая секреция активируется кишечным содержимым и желчью. Многие из этих свищей закрываются под действием медикаментозного лечения, но некоторые могут потребовать повторной операции. Свищи поджелудочной железы могут быть вызваны биопсией железы или энуклеацией инсуломы. Обычно они закрываются спонтанно. Некоторые свищи могут быть вызваны не хирургическими вмешательствами на поджелудочной железе, а операциями на соседних органах, как это наблюдается при резекции желудка по поводу пенетрирующих язв луковицы или постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки. Свищи могут также появляться в результате грубых хирургических манипуляций, приводящих к нарушению целостности фатерова сосочка. Важным источником происхождения панкреатических свищей является острая патология поджелудочной железы и ее осложнения, абсцессы, псевдокисты и т.д.

Свищи поджелудочной железы образуются, когда панкреатический секрет вьщеляется на кожу более даух дней. Некоторые авторы признают существование свища поджелудочной железы, если количество панкреатического секрета превышает 100 мл в день.

Диагностика свищей поджелудочной железы относительно легка благодаря характеристикам вытекающей жидкости и содержанию амилазы, которая в несколько раз выше, чем в крови. Панкреатическая жидкость имеет рН 8—8.6.

Jordan классифицирует свищи поджелудочной железы по отношению к количеству теряемого секрета следующим образом:
1. Малые свищи, когда потери панкреатической жидкости составляют менее 100 мл в день.
2. Средние свищи, когда ежедневная потеря составляет 100-700 мл.
3. Большие свищи, когда секреция превышает 700 мл в день.

Ежедневная потеря жидкости через некоторые свищи может достигать 1800 мл. Если жидкость является чистым панкреатическим соком, она обычно содержит от 20000 до 50000 ЕД амилазы по Somogyi. Если панкреатический секрет смешан с кишечным отделяемым, желчью или лимфой, он может содержать только 1000—5000 ЕД Somogyi. У обычных людей может выделяться от 600 до 1500 мл панкреатического секрета в день. Панкреатическая секреция продолжается даже при отсутствпп пищи в желудке, под действием блуждающего нерва и секретина, который вьщеляется при попадании желудочного сока в двенадцатиперстную кишку. Во время приема пищи количество секретина и объем панкреатической секреции также увеличиваются. Панкреатический сок не должен накапливаться в брюшной полости, даже если он чистый, поскольку это может привести к сепсису, перевариванию тканей, кровотечению и т. д. Когда это происходит, особенно в первые дни формирования свища, необходимо прочитать аспирапионную трубку, которая может быть закупорена сгусткамп или тромбами.

Если свищ полный, он будет дренировать весь панкреатический секрет наружу. Причиной образования полного свища является обструкция головной части панкреатического протока стриктурой или конкрементом. Полный свищ имеет очень мало шансов к закрытию под действием медикаментозного лечения. Неполные свищи имеют большую вероятность закрытия. Это утверждение, однако, не абсолютное, наблюдались свищи с большой потерей секрета, которая через несколько дней уменьшалась. С другой стороны, свищи со средней потерей секрета могут иметь небольшую тенденцию к закрытию под действием медикаментозного лечения.

Для цитирования: Снеговой А.В., Салтанов А.И., Манзюк Л.В., Сельчук В.Ю. Нутритивная поддержка больных со свищами пищеварительного тракта. РМЖ. 2009;13:874.

Свищи пищеварительного тракта являются одним из грозных осложнений в послеоперационном периоде. Несмотря на появление новых хирургических технологий проблема свищей по–прежнему остается актуальной [1].

Почему образование свищей является грозным осложнением? Потому что в подавляющем большинстве случаев это как минимум длительное лечение, а как максимум осложнение, которое может привести больного к летальному исходу. Для врача возникновение этого осложнения всегда требует мобилизации его мастерства, временных затрат и душевных сил. Результаты лечения свищей пищеварительного тракта напрямую связаны с установлением причин образования и адекватностью выбранного лечения [1].
Причины возникновения свищей пищеварительного тракта очень многообразны и подразделяются на несколько групп [1]:
1. обусловленные патологическими процессами в брюшной полости и ее органах;
2. обусловленные тактическими ошибками;
3. обусловленные техническими ошибками и погрешностями.
Свищи пищеварительного тракта подразделяются на две большие группы: внутренние и наружные свищи. Внутренние свищи характеризуются наличием патологического соустья между двумя полыми органами. Наружные свищи классифицируются [1]:
1. По локализации:
• Пищевод
• Желудок
• Двенадцатиперстная кишка
• Тощая кишка
• Подвздошная кишка
• Слепая кишка
• Толстая кишка
• Прямая кишка
• Желчные пути
2. По морфологии:
• Губовидные
• Трубчатые
3. По степени сформированности:
• Несформировавшиеся:
Свищ на свободной петле, открывающийся в гнойную рану
Свищ, открывающийся в гнойную рану
Свищ, открывающийся в гранулирующую рану
Свищ, слизистая оболочка которого частично срослась с кожей
• Сформировавшиеся
4. По функции:
• Полные свищи
• Неполные свищи
5. По количеству:
• На одной петле
• На разных петлях
6. Смешанные свищи:
• И тонкой, и толстой кишки
7. По осложнениям:
• Местные (абсцессы, флегмоны, гнойные затеки, дерматит, выпадение слизистой оболочки, энтерит, колит, кровотечение из свища)
• Общие (нарушения водно–солевого и белкового обмена, почечная недостаточность, истощение)
8. По характеру «шпоры»:
• «Шпора» мягкая, не выстоит в свищевое отверстие
• «Шпора» мягкая, выстоит в свищевое отверстие
• «Шпора» ригидная, выстоит в свищевое отверстие
9. Фон, на котором развивается и протекает свищ:
• Перитонит
• Остаточные гнойники брюшной полости
• Частичная кишечная непроходимость
• Эвентрация
Также свищи пищеварительного тракта классифицируются в соответствии с комплексом вовлеченных анатомических структур или их физиологической функции [2].
Первый тип – свищи пищеварительного тракта, связанные с несколькими органами. Второй тип – свищи, локализующиеся в анатомической проекции одного органа. Третий тип – свищи толстой кишки. Четвертый тип характеризуется наличием свищевого хода, открывающегося в дефект, площадью более чем 20 см2, на передней брюшной стенке.
По объему содержимого, теряемого через свищ за 24 ч [2]:
1. менее 200 мл;
2. от 200 до 500 мл;
3. более 500 мл.
Все особенности, приведенные в данной классификации, необходимо учитывать при лечении. В результате клиническая картина будет более полной, следовательно, улучшится и план терапии. В процессе лечения клиническая картина и особенности свища могут изменяться, что должно своевременно учитываться.
Наличие свища приводит к дискоординации всех органов и систем организма. Выраженность этих нарушений может быть минимальной, например при свищах толстой кишки, и крайней степени, приобретая порой необратимый характер при наличии высоких свищей (дуоденальных, проксимального участка тощей кишки). Необходимо отметить, что тяжесть состояния при кишечных свищах обусловливается не только выраженной нутритивной недостаточностью (от 55 до 90%), но и потерей пищеварительных соков (желудочного, кишечного, панкреатического, желчи), а также эссенциальных электролитов, и выраженной гиповолемией. Как правило, гиповолемия характеризуется дефицитом воды и растворенных в ней веществ при нормальном осмотическом давлении плазмы – изотоническая дегидратация.
Клинически это состояние характеризуется тахикардией, снижением артериального давления, потерей аппетита, жаждой, рвотой, вздутием живота. Отмечаются изменения в лабораторных показателях: увеличение числа эритроцитов, увеличение гематокрита.
При свищах кишечника, особенно тонкой кишки, наблюдается значительное снижение показателей общего белка, альбумина, альбумин–глобулинового коэффициента. Снижение этих показателей обусловлено следующими причинами:
• недостаточным поступлением нутриентов в пищеварительную систему;
• неэффективностью поступающих нутриентов для покрытия энергетических и пластических потребностей организма;
• мальдигестией вследствие потери ферментативной функции;
• мальабсорбцией;
• нарушением белково–синтезирующей функции печени;
• альбуминурией.
Гипоэлектролитемия проявляется снижением уровня калия, кальция, магния в сыворотке крови. Уровень натрия и хлора остается у больных в подавляющем большинстве случаев в пределах нормы.
При свищах двенадцатиперстной и тонкой кишки, наиболее часто развивается метаболический ацидоз, который обусловлен потерей гидрокарбоната. При свищах желудка, наоборот, чаще развивается метаболический алкалоз.
Необходимо помнить, что при свищах кишечника, патологические изменения происходят также во многих внутренних органах: печени, надпочечниках, почках, поджелудочной железе.
В печени наиболее часто наблюдается дистрофия гепатоцитов, набухание. Также снижаются запасы гликогена. Все это приводит к нарушению синтеза альбуминов, протромбина, снижению антитоксической функции. Вследствие истончения коркового слоя надпочечников у больных отмечается гипотония и тахикардия. Изменения, развивающиеся в почках при свищах кишечника, получили названия «нефроза кишечного истощения» [1].
Также необходимо помнить, что постоянное истечение кишечного содержимого угнетающе действует на психическое состояние больного. Причем это состояние довольно часто усугубляется присоединяющимся дерматитом.
Таким образом, патофизиологические нарушения, возникающие при свищах пищеварительного тракта, очень многообразны и, по сути, затрагивают основные системы жизнедеятельности организма.
Проблема нутритивной поддержки больных с кишечными свищами на сегодняшний день не решена однозначно. Так, большинством клиницистов принято переводить больного на парентеральное питание с полным исключением перорального питания. Однако существует и другая точка зрения, согласно которой больной должен получить полноценное питание per os, избегая лишь употребления очень сокогонных продуктов, в сочетании с парентеральным питанием. В 40–50–х г. XX в. была предложена диета, которая содержала мало клетчатки [Н.К. Мюллер, 1944], основными составляющими были: рыба (в протертом виде), творог, яйца (омлет), сливочное масло, белый хлеб, сухари, сухое печенье, крутая каша (рисовая, манная). Из сладких блюд рекомендовались желе, кисель, муссы. Эта диета рассчитана на полное всасывание пищи в тонкой кишке. Таким образом, клиницистами использовалось парентеральное питание и пероральное питание в сочетании или без парентерального питания.
На сегодняшний день при свищах пищеварительного тракта применяется как парентеральное, так и энтеральное питание (специализированными энтеральными смесями).
Парентеральное питание, применяемое у пациентов с кишечными свищами, не только поддерживает положительный азотистый баланс, но и способствует увеличению показателей общего белка, альбумина в сыворотке крови, резко сокращает выделение секретов органов, участвующих в пищеварении, содействуя тем самым спонтанному закрытию свища. В пользу этого свидетельствуют данные Sanjay S.N. et al. [3] и других авторов. Edmunts et al. [4] проанализировал 157 пациентов с энтерокутанными свищами и сообщил, что смертность составила 59%, несмотря на интенсивно проводимую терапию, однако без применения технологий нутритивной поддержки. Исследование Chapman et al. [5] показывает, что в результате применения парентерального питания (3000 ккал/сут.) у 56 больных с энтерокутанными свищами смертность составила 12%, закрытие свища отмечено у 89% больных. Интересным представляется анализ 404 больных с энтерокутанными свищами, проведенный Soeters [6], за три периода: первый с 1945 по 1960 г., второй с 1960 по 1970 г., третий с 1970 по 1975 г. В результате отмечено, что за первый период смертность больных составила 48%, в то время как во втором периоде смертность больных составила 15%. Разница данных в этих периодах объясняется применением более адекватных технологий парентерального питания. При анализе показателей третьего периода отмечено увеличение частоты случаев спонтанного закрытия свища. По данным Traverso L.W. et al. [7] применение технологий парентерального питания позволяет сократить объем кишечных потерь через свищ на 30–50%, тем самым снизить потери ферментов и уменьшить катаболизм.
Исходя из приведенных выше данных, может показаться, что парентеральное питание является наиболее предпочтительным методом нутритивной поддержки больных со свищами пищеварительного тракта. Однако его применение может приводить к таким серьезным осложнениям, как:
• бактериальная транслокация;
• катетер–ассоциированная инфекция;
• метаболические расстройства (перегрузка или наоборот нехватка определенных нутриентов).
В результате происходит еще большее увеличение потерь через свищ [8–10]. К тому же парентеральное питание не способствует уменьшению базальной или цефальной секреции, и его длительное применение парентерального питания может приводить к стимуляции желудочной и кишечной секреции, тем самым усугубляя нутритивную недостаточность.
Бесспорным, по мнению большинства исследователей [11,12], является то, что энтеральное питание является предпочтительным методом нутритивной поддержки как более эффективное для коррекции катаболизма, а также способствующее сохранению и регенерации стенки кишечника [11,12]. Необходимо помнить, что определенные энтеральные смеси содержат глутамин, аргинин, нуклеотиды, омега–3 жирные кислоты, что приводит к восстановлению целостности слизистого слоя кишечника, а также более быстрому закрытию свища [12]. Энтеральное питание может применяться также в случае обильных потерь кишечного содержимого через свищ. Доказательством тому служит исследование Levy et al. [8], проведенное на 335 больных с энтерокутанными свищами. Объем потерь через свищ составлял в среднем около 1350 мл/сут. В результате применения энтерального питания частота закрытия свищей составила 85%.
В среднем свищи толстой кишки закрываются через 30–40 дней, подвздошные – 40–60 дней, тонкокишечные через 50 дней. Однако длительность может варьировать от 10 недель до 13 месяцев [13].
Выбор той или иной методики нутритивной поддержки в основном основывается на локализации свища.
Если свищ связан с поджелудочной железой, тощей, подвздошной кишкой, проксимальной частью тонкой кишки и является «высокопродуктивным», то чаще используют парентеральное питание.
В том случае, когда свищ связан с пищеводом, желудком, двенадцатиперстной кишкой, дистальной частью подвздошной кишки, толстой кишкой, рекомендуют прибегнуть к энтеральному питанию [3,14].
Таким образом, при выборе методики нутритивной поддержки необходимо учитывать локализацию свища и в случае возможности применения энтеральной методики нутритивной поддержки стремиться ее использовать, так как это более эффективный, безопасный и доступный метод нутритивной поддержки.
Согласно данным Waitzberg D.L. et al. [15], ежедневно больной со свищом теряет приблизительно 75 г белка, 12 г азота плюс ферменты и кишечный химус.
Поэтому большинством исследователей [13,15,16] считается, что потребность у больных с «низкопродуктивным» свищом составляет от 1 до 1,5 г белка на 1 кг веса в сутки, при «высокопродуктивных» свищах – от 1,5 до 2,5 г белка на 1 кг веса в сутки. Нутритивные схемы должны обязательно содержать витамины и минералы. Особое внимание необходимо уделить уровню витамина С, цинка, меди, фолиевой кислоты, витамина В12.
В связи с тем что в России наиболее часто применяется парентеральное питание при лечении больных с кишечными свищами, в нашей статье мы хотели бы привести результаты лечения больного со свищом в области гастроэнтероанастомоза.
Клинический пример
Больной Д., 85 лет, поступил в плановом порядке для оперативного лечения в одну из областных больниц. В ходе обследования у больного верифицирован диагноз: рак антрального отдела желудка, Т3N2M0, гистология – умеренно дифференцированная аденокарцинома.
Оперативное вмешательство выполнено в объеме субтотальной резекции по Бильрот II в модификации Гофмейстера – Финстерера. Клинико–лабораторные показатели больного приведены в таблице 1.
В послеоперационном периоде больному проводилось парентеральное питание из расчета: белка – 0,8 г на 1 кг веса в сутки (Инфезол 100), энергии – 20 ккал на 1 кг веса в сутки, инфузионно–трансфузионая терапия, антибактериальная терапия.
Тем не менее состояние больного прогрессивно ухудшалось: снижались показатели гемодинамики, белкового пула, контакт с больным становился все труднее ввиду его заторможенности.
На 10 сутки появилось желудочное отделяемое из точечного отверстия на передней брюшной стенке, в проекции гастроэнтероанастомоза. Выполнена экстренная рентгенография с водорастворимым контрастом, обнаружена несостоятельность передней стенки гастроэнтероанастомоза с формированием свища.
Выраженный спаечный процесс способствовал быстрому отграничению несостоятельности пищеводного анастомоза от других отделов брюшной полости.
Схема нутритивной поддержки включала парентеральное питание Инфезол 100 в течение 7 суток с последующим переходом только на энтеральное зондовое питание в объеме 2,5 л, плотностью 1,0 ккал/мл. Зонд для питания установлен эндоскопическим методом. В качестве препаратов для парентерального питания использовали (Инфезол 100 – 1000,0 мл; жировая эмульсия МСТ/LCT 10% – 500,0 мл; глюкоза 20% – 600,0 мл).
Состояние больного прогрессивно улучшалось. Улучшились показатели питания: антропометрические, динамометрические, биохимические, психологические и показатели азотистого баланса. Клинически больной становился более активным, отмечалась явно положительная динамика, режим расширился до палатного, а затем общего. Время закрытия свища составило 30 дней.

Таким образом, нутритивная поддержка больных с кишечными свищами должна быть обязательным компонентом консервативной терапии.

Литература
1. Богданов А.В. Свищи пищеварительного тракта. М., 2001.
2. Konzell K., et al. «Managing the challenges of enterocutaneous». J. Wound Care Canada, vol.1. n.1, 2002.
3. Sanjay S.N. et al. «Nutritional support in enterocutaneous fistula». Centre for research on nutrition support system.
4. Edmunds L.H. et al. «External fistulas arising from GI tract». Ann.Surg.1960; 152; 445–471.
5. Chapman R. et al. «Management of intestinal fistulas». Am.J.Surg. 1964; 108: 157–164
6. Soeters P.B. et al. «Review of 404 patients with gastrointestinal fistulas. Impact of parenteral nutrition». Ann.Surg.1979; 190(2); 189–202.
7. Traverso L.W. et al. «The effect of total parenteral nutrition or elemental diet on pancreatic proteolytic activity and ultrastructure». J. Parenteral Enteral nutrition 1981; 5: 496–500.
8. Levy E. et al. «High–output external fistulae of the small bowel: management with continuous enteral nutrition». Br.J.Surg. 1989; 76: 676–679.
9. Rombeau J.L. et al. «Enteral and parenteral nutrition in patients with enteric fistulas and short bowel syndrome». Surg. Clin. Nort. Am. 1987; 67: 551–571.
10. Alexander J.W. et al. «Bacterial translocation during enteral and parenteral nutrition». Proc. Nutr. Soc. 1998; 57: 389–393.
11. Baigrie R.J. et al. «Enteral versus parenteral nutrition after oesophagogastric surgery. A prospective randomized comparison». Aust. NZ. J. Surg. 1996; 66: 668–670.
12. Meguid M.M. et al. «Management of patients with gastrointestinal fistulas». Surg. Clin. North. Am. 1996; 76: 1035–1080.
13. Conter R.I. et al. «Delayed reconstructive surgery for complex enterocutaneous fistulae». In Bryant R (ed.), Acute and Chronic Wounds. St. Louis: Mosby. 1988; 322.
14. Gonzales–Pinto I. et al. «Optimising the treatment of upper gastrointestinal fistulae». J. Gut 2001; 49: 21–28.
15. Waitzberg D.L. et al. «Postoperative total parenteral nutrition». World J.Surg. 1999; 23: 560–564.
16. Berry S.M. et al. «Classification and pathophysiology of enterocutaneous fistulas». Surg. Clin. Nort. Am. 1996; 76: 1009–1018.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы. Операции при свищах поджелудочной железы.

Показаниями к оперативному лечению свищей поджелудочной железы являются следующие ситуации:
1. Свищ не имеет тенденции к закрытию.
2. Свищ вызывает серьезные метаболические изменения в организме пациента.
3. Пищеварительное действие панкреатического сока является причиной деструкции тканей, окружающих свищ.
4. Повреждения кожи становятся непереносимыми.

Хирургическое лечение свищей поджелудочной железы — сложная проблема, включающая множество аспектов, важнейшим из которых является наличие разнообразных клинических и морфологических особенностей, поэтому в лечении таких больных необходимо применять индивидуальный подход.

Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы состоит в изменении направления свищевого хода в пищеварительный гракт (в тощую кишку пли в желудок). Для этого было предложено несколько видов операций, заключающихся в анас-томозировании свища поджелудочной железы с тощей кишкой пли желудком. Необходимо выполнять анастомоз непосредственно с поверхностью поджелудочной железы, а не со свищевым ходом, как это было предложено многими авторами.

Свищевой ход не подходит для сшивания, потомучто он из-за своей хрупкости не имеет необходимой консистенции для удержания швов. По этой же причине его очень трудно выделить, не произведя одной или нескольких перфораций. Недостаточное кровоснабжение не гарантирует продолжительную и эффективную его проходимость. С другой стороны, мы полагаем, что свищевой ход должен выполнять роль проводника для быстрого установления локализации панкреатического отверстия свища. Очень часто поверхность поджелудочной железы вокруг отверстия свища уплотняется из-за вызванного свищом фиброзного процесса. Это позволяет более надежно наложить шов, формируя анастомоз с тощей кишкой или желудком.

Некоторые хирурги, сталкиваясь с дистальным свищом поджелудочной железы, возникшим в результате панкреатодуоденальной резекции, резецируют оставшийся сегмент поджелудочной железы, выполняя тотальную панкреатэктомию. Однако хорошо известно, как тяжело лечить диабет у пациентов после тотальной панкреатэктомии.

Прежде чем продолжить описание техники операций при свищах поджелудочной железы, полезно напомнить, что многие панкреатические свищи являются следствием ошибок хирургической техники или выбора неадекватного метода лечения заболеваний поджелудочной железы. Необходимо помнить, что большинство панкреатических свищей закрываются под действием грамотно проведенного медикаментозного лечения, и к хирургическим методам следует переходить только в случае его неэффективности.

При всех вмешательствах на поджелудочной железе необходимо использовать нерассасывающийся шовный материал, потому что медленно или быстро рассасывающиеся нити будут немедленно разрушены ферментами. После завершения операции на поджелудочной железе, прежде чем закрыть брюшную полость, необходимо оставить одну или две дренажные трубки на случаи, если в послеоперационном периоде несколько швов не выдержат. Таким образом, панкреатический секрет не будет растекаться по брюшной полости, а будет отводиться наружу через трубку для постоянной аспирации, образуя свищ, который позже уплотняется под действием фиброза.

Рентгенограмма свищевого хода у пациента 48 лет, который был оперирован по поводу псевдокисты поджелудочной железы: последняя включала головку и тело, но стенка кисты не достигла зрелости, необходимой для наложения анастомоза. Можно видеть расширенный проток поджелудочной железы и расположенный в протоке конец дренажной трубки. Рентгеноконтрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку. Среднесуточная потеря чистого сока поджелудочной железы составляет 600 мл. После 4-месячного наблюдения, которое не выявило тенденции к уменьшению количества отделяемого секрета, было рекомендовано хирургическое вмешательство.

Читайте также:

Диета при свище на поджелудочной железе

Четкий рацион питания после операции на поджелудочной железе

Четкий рацион питания после операции на поджелудочной железе

Рекомендации относительно рациона питания

Продукты в период реабилитации

Продукты, запрещенные для употребления

Контроль свища поджелудочной железы. Лечение свищей поджелудочной железы.

Свищи поджелудочной железы. Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы.

Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы. Операции при свищах поджелудочной железы.