Диагностика и хирургическая тактика при кишечных свищах

Обновлено: 19.04.2024

Свищ (син. фистула) - канал, соединяющий полые органы между собой или с внешней средой, а также соединяющий опухоль в стадии распада с поверхностью или какой-либо полостью тела. Обычно свищ имеет вид узкого канала, выстланного эпителием.

По характеру формирования различают свищи, которые образуются вследствие патологического процесса, и свищи, образованные после хирургической операции для отведения содержимого полого органа.

Примечание. В данной подрубрике рассматриваются только свищи, сформировавшиеся вследствие патологического процесса (желудочно-тонкокишечные и желудочно-тонко-толстокишечные свищи). Из данной подрубрики исключены искусственно выполненные гастро- и дуоденостомы.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Единая классификация свищей желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) отсутствует.

I. Свищи пищеварительного тракта подразделяются на две группы:

1. Наружные - свищи, открывающиеся на поверхность тела.

2. Внутренние - свищи, имеющие патологическое соустье между двумя полыми органами или одним полым органом и перитонеальным пространством, забрюшинным пространством, грудной клеткой или кровеносным сосудом.

II. Для наружных свищей, описываемых в данной подрубрике, может быть применена классификация Макаренко Т.П. и Богданова А.В. (1986).

1. По локализации:
- желудок;
- ДПК;
- тощая кишка;
- подвздошная кишка;
- слепая кишка;
- ободочная кишка;
- прямая кишка.

2. По морфологии:*
- губовидные;
- трубчатые.

3. По степени сформированности:

3.1 Несформировавшиеся свищи:·
- свищ на свободной петле, открывающийся в гнойную рану;
- свищ, открывающийся в гнойную полость;
- свищ, открывающийся в гранулирующую рану;
- свищ, слизистая оболочка которого частично срослась с кожей.

3.2 Сформировавшиеся свищи.

4. По функции:
- полные свищи;
- неполные свищи.

5. Одиночные и множественные свищи (на одной петле, на разных петлях одного отдела кишечника).

6. Смешанные свищи (тонкой и толстой кишки)

7. По осложнениям:
7.1 Местные осложнения: абсцессы, флегмоны, гнойные затёки, дерматит, выпадение слизистой, энтерит, колит, кровотечение из свища.
7.2 Общие осложнения: нарушения водного, солевого, белкового обменов; почечная недостаточность; истощение.

8. По характеру шпоры (шпора отмечается только при губовидных свищах):
- шпора мягкая, не выстоит в свищевое отверстие;
- шпора мягкая, выстоит в свищевое отверстие;
- шпора ригидная, выстоит в свищевое отверстие.

9. Фон, на котором развивается и протекает свищ:
- перитонит;
- остаточные гнойники брюшной полости;
- частичная кишечная непроходимость;
- эвентрация.

III. Классификация наружных свищей ДПК.

1. По типу:
- боковой;
- концевой.

2. По локализации внутреннего отверстия свища относительно уровня большого сосочка ДПК:

2.1 Супрапапилярный:
- І части ДПК;
- ІІА части.

2.2 Инфрапапилярный:
- ІІБ части ДПК;
- ІІІ части;
- ІV части.

3. По морфологии:**
- несформированный;
- сформированный.

4. По форме:
- трубчатый;
- губовидный.

5. По количеству внутренних отверстий:
5.1 Одиночный.
5.2 Множественные:
- комбинированные;
- сочетанные.

6. По объему свищевых выделений в сутки:
- низкодебитный (200 мл и меньше);
- высокодебитный (свыше 200 мл).

7. По возможности пассажа содержимого по ДПК:
- неполный;
- полный.

8. По наличию дистального препятствия пассажу содержания из ДПК:
- без дистального препятствия;
- с дистальным препятствием.

* Строение свищей может быть губовидным, эпителизированным или гранулирующим:
Гранулирующий (трубчатый) свищ - относится к приобретенным, может иметь канал различной длины. Канал может быть извилистым и разветвленным или без разветвлений; имеет один выход в полость внутреннего органа и один или несколько выходов на поверхность кожи. Канал покрыт грануляциями и связи с этим существует высокая вероятность самозаживления такого свища.
Губовидный свищ не имеет проточного канала и напрямую соединяет поверхность кожи со стенками полого органа; не заживает самостоятельно.

** Различают сформировавшиеся и несформировавшиеся свищи (необходимость разделения обуславливается отличиями в тактике ведения пациентов).

Несформировавшиеся кишечные свищи (включая дуоденальные) не имеют свищевого хода и представляют собой гнойную полость, на дне которой находится кишечная петля (или культя ДПК) с дефектом стенки. Края дефекта не сращены с кожей, а поврежденная кишка зачастую располагается в глубине раны. Стенки кишки (культи) и ткани вокруг воспалены. Присутствуют гнойные затёки в различные отделы брюшной полости (при несостоятельности культи ДПК - в подпеченочное и поддиафрагмальное пространство, в правый латеральный канал) и в подкожную жировую клетчатку. Кожные покровы вокруг несформировавшегося свища мацерированы Мацерация - размягчение и разрыхление тканей вследствие длительного воздействия на них жидкости
.

2. Желудочно-тонкокишечно-ободочный свищ - возникает при пептической язве, которая локализуется непосредственно в анастомозе, и здесь же формируется свищевой ход.

3. Тонкокишечно-ободочный свищ - формируется как следствие пенетрации и перфорации пептической язвы тощей кишки в толстую кишку вблизи гастроэнтероанастомоза. Язва может локализоваться как в отводящей, так и в приводящей петлях анастомоза.

Этиология и патогенез

- воспалительно-деструктивный процесс в брюшной полости, продолжающийся или возникающий после операции;

- несостоятельность швов анастомозов, ушитой раны (язвы), культи кишки или желудка;
- частичная кишечная непроходимость, возникшая в послеоперационном периоде;
- травмы желудка или кишки (ушибы, гематомы, разрывы);
- инородные тела в брюшной полости;

- злокачественные опухоли;
- некротические изменения в стенке желудка и/или кишки вследствие расстройства кровообращения;
- технические и тактические ошибки оперативного вмешательства;
- радиационное воздействие.

Возникновение внутренних свищей желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) связано с прободением язвы желудка или ДПК в поперечноободочную кишку, желчный пузырь, общий желчный проток и прочее.
К примеру, желудочноободочный внутренний свищ формируется вследствие пенетрации пептической язвы анастомоза в поперечноободочную кишку с последующей перфорацией в просвет последней. Возникновение подобного свища наиболее часто имеет место после гастроэнтеростомии, реже - после резекции желудка.

Наружные желудочные свищи встречаются редко и в основной массе случаев (85%) являются ятрогенными. Они могут возникать вследствие несостоятельности швов желудочно-кишечного анастомоза, швов гастостомы, швов, формирующих малую кривизну желудка. Около 80% небольших наружных свищей ДПК формируются как осложнения абдоминальной хирургии. Вероятные причины их появления: несостоятельность шва анастомоза, случайное ятрогенное вскрытие кишки, небольшая травма кишечника в момент закрытия раны.
В случаях, не связанных с оперативным вмешательством, свищи, как правило, являются следствием облучения, злокачественных опухолей, воспаления, травмы стенки желудка и ее ишемии.

Операции, наиболее часто приводящие к образованию свищей:
- релапаротомии, требующие, к примеру, обширного лизиса спаек или ревизии анастомозов;
- лапаротомии по поводу травм органов брюшной полости;
- пластики вентральной грыжи;
- лапароскопические операции;
- операции наложения анастомозов по поводу рака желудка, ДПК, поджелудочной железы, язвенной болезни желудка и ДПК;
- операции на желчных путях.

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко

Данные о распространенности свищей желудка и ДПК существенно разнятся как по регионам так и по конкретным клиникам.

Наружные свищи желудка
Встречаются крайне редко - составляют менее чем 0,5 % среди случаев выявления наружных свищей желудочно-кишечного тракта. Как правило, наружные свищи желудка возникают в результате травмы или незажившей гастростомы.

Наружные свищи ДПК
Наружные свищи ДПК составляют от 3,4 до 33% всех случаев внешних кишечных свищей разной локализации.

Примерно 10-20% всех наружных свищей кишечника появляются спонтанно и связаны с перфорацией язв, злокачественными опухолями, лучевой терапией, инфекционными заболеваниями.

Внутренние свищи формируются вследствие перфоративной язвы (желудка, ДПК, гастроэнтероанастомоза), опухоли; являются зачастую послеоперационными (постанастоматическими) осложнениями.

До появления эффективной противоязвенной терапии и совершенствования методов высокоселективной ваготомии частота развития внутренних желудочно-тонкокишечно-ободочных свищей в РФ колебалась от 11 до 30 % от всех оперированных по поводу язвенной болезни желудка и ДПК пациентов. В настоящее время это количество уменьшилось.

Факторы и группы риска

Общие причины образования свищей - см. раздел "Этиология и патогенез".

Дополнительные факторы риска:
- пожилой возраст;
- истощение;
- сопутствующая системная патология (например, сахарный диабет);
- прием цитостатиков и/или лучевая терапия.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

каловая рвота, каловый запах изо рта, отрыжка, истощение, боль в эпигастрии, операция гастроэнтеростомии в анамнезе, пептическая язва в анамнезе, гипертермия, истечение кишечного содержимого через рану

Cимптомы, течение

Клинические проявления внутренних свищей зависят от того, какие органы сообщаются, и от характера основного заболевания, ставшего причиной формирования свища.
Клиническая картина в момент образования свища может напоминать таковую при прикрытой перфорации язвы желудка.

Клинические признаки сформировавшегося желудочно-ободочного свища:
- каловый запах изо рта;
- каловая отрыжка;
- каловая рвота (степень примеси кала при рвоте зависит от размеров свища);

- понос с содержанием непереваренной пищи в кале;
- быстрое похудание;
- появление отеков вследствие нарушения белкового обмена.

При попадании кала в тонкую кишку возможно развитие аутоинтоксикации, проявляющейся головной болью, апатией и депрессией.

В некоторых случаях внутренние желудочные свищи диагностируют только при проведении операции по поводу пептической язвы анастомоза. Было отмечено, что при образовании подобного свища возможно исчезновение болей, которые ранее были упорными. Однако если свищ узкий и воспалительный процесс широко захватывает окружающие ткани, а также при наличии еще одной пептической язвы, боли могут оставаться мучительными или усиливаться.

При наличии в анамнезе больного операции на желудке (гастроэнтероанастомоз или резекция по методу Бильрот II), а также жалоб на каловую рвоту или отрыжку с каловым запахом, изнуряющий понос, истощение, клинический диагноз можно считать установленным.
Постановка диагноза затруднена при отсутствии отчетливой клинической картины и удовлетворительном состоянии больного.
Возможность формирования свища всегда следует иметь в виду при наличии у пациента пептической язвы гастроэнтероанастомоза.

При наружных свищах ДПК в начальном периоде появляется инфильтрат в правом подреберье, что сопровождается перитонеальными явлениями. В дальнейшем инфильтрат становится более поверхностным и прорывается через операционный рубец; свищ также может сформироваться после релапаротомии Релапаротомия - повторная лапаротомия (вскрытие брюшинной полости), производимая в послеоперационном периоде по поводу возникших осложнений
с тампонадой недостаточной культи ДПК.

Диагностика

Задачи диагностики:
- выяснение локализации свища;
- уточнение состояния желудка, отводящей и приводящей петли;
- выяснение взаимоотношения органа, несущего свищ, с соседними органами;
- определение наличия или отсутствия затёков в окружающие ткани.

Методы исследования:

1. Выяснение скорости прохождения пищи по пищеварительному тракту с использованием красителей (средняя скорость составляет приблизительно 10 см/мин.)

2. Рентгенологическое исследование.

При наружных свищах проводится фистулография (введение контрастного вещества в свищ). Следует уделить внимание обязательному попаданию контраста в отводящую петлю с целью выяснения скорости пассажа контрастного вещества по кишке, обнаружения его задержки и определения уровня этой задержки. Данная информация имеет значение для хирургического вмешательства, при котором необходимо ликвидировать сам свищ, а также перегибы и деформации отводящей петли. Это позволит избежать гипертензии в области швов анастомоза в послеоперационном периоде.

При внутренних свищах осуществляется введение контрастного вещества через рот.
При наружных свищах контрастирование через рот также необходимо для выяснения состояния приводящей петли свища - ДПК и/или желудка.

3. Эндоскопические исследования применяются для получения дополнительной информации о состоянии приводящей и отводящей петли свища, а также для уточнения характера изменений слизистой оболочки свища (гипертрофия Гипертрофия - разрастание какого-либо органа, его части или ткани в результате размножения клеток и увеличения их объема
, деформации, изъязвления, эрозии, рубцы).

4. Пальцевое исследование при наружных широких свищах осуществляется для выяснения наличия сужения начального отдела отводящей кишки, дополнительных ходов в окружающие ткани, а также уточнения характера шпоры.
В зависимости от результатов данного исследования выбирается дальнейшая тактика (например, все методы обтурации Обтурация - закрытие просвета полого органа, в том числе кровеносного или лимфатического сосуда, обусловливающее нарушение его проходимости.
свища противопоказаны при сужениях отводящей петли или высокой ригидности шпоры).

Лабораторная диагностика

При образовании свищей желудка и ДПК изменения в анализах разнообразны и зависят от этиологии, анатомии и патофизиологии свища.

При несформировавшихся свищах на первый план выходят общевоспалительные изменения:
- лейкоцитоз;
- повышение СОЭ;
- сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Лабораторные признаки при сформировавшихся свищах: нарушение водно-электролитного баланса в сочетании с белково-энергетической недостаточностью.

Для прогнозирования закрытия свищей и смертности осуществляется динамическое исследование уровня сывороточного альбумина:
- уровень выше 3,5 мг/дл не является предиктором смертности;
- уровень менее 2,5 мг/дл ассоциируется со смертностью в 42% случаев.

Для прогнозирования вероятности закрытия свища проводятся исследования уровней сывороточного трансферрина, преальбумина, ретинол-связывающего белка. Уровень сывороточного трансферрина более 200 мг/дл связан с более высокой скоростью закрытия свищей и со снижением смертности; уменьшение уровня связано с ухудшением прогноза.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика не представляет особенных трудностей при наличии у пациента язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), рака желудка и ДПК, перенесенной операции на органах желудочно-кишечного тракта в сочетании с характерными признаками изменения раны (при наружных свищах).
Сложности в дифференциальной диагностике возникают в основном при несформировавшихся свищах.

При внутренних свищах следует проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:
- острый холецистит;
- острый панкреатит;
- острый перитонит с межпетельными абсцессами;
- флегмоны забрюшинного пространства, передней брюшной стенки;
- язвы анастомозов;
- свищи других отделов пищеварительного тракта (например, при болезни Крона, дизентерии).

Осложнения

Связанные с возникновением свища изменения в организме обусловлены потерей через наружный свищ белков, жиров, углеводов, витаминов, воды, электролитов и ферментов. На коже вокруг свища может возникать мацерация Мацерация - размягчение и разрыхление тканей вследствие длительного воздействия на них жидкости
(дерматит).

Лечение

Внутренние свищи желудка и ДПК

Наружные свищи

При наружных свищах ДПК применяются методы консервативного и оперативного лечения, которые дополняют друг друга.

Консервативное лечение показано в качестве начальной терапии, за исключением пациентов с острым разлитым перитонитом, внутрибрюшным кровотечением, которым показано срочное оперативное вмешательство.

Цель консервативного лечения - закрытие свища или подготовка пациента к операции при безуспешности закрытия свища консервативными методиками. Первоочередной задачей является стабилизация состояния пациента.
Под воздействием консервативного лечения закрытие наружного свища ДПК достигается почти в половине (46%) случаев.

Задачи консервативного лечения пациентов с наружным свищом ДПК:
1. Коррекция нарушений объема циркулирующей крови, содержания электролитов, белков, кислотно-основного состояния.
2. Борьба с инфекцией.
3. Снижение дебита свища.
4. Санация свищевого хода и инактивация в нем ферментов свищевых выделений.
5. Защита кожи от повреждающего действия выделений из свища.
6. Возвращение в просвет кишечника пищеварительных соков, которые выделились через свищевой ход.
7. Энтеральная нутритивная поддержка и частичное (дополнительное) парентеральное питание.

При подготовке к операции задачей консервативной терапии является перевод несформированного свища в сформированный.

Оперативное лечение
Выбор методов и сроков оперативного лечения осуществляется в зависимости от следующих факторов:
- состояние пациента;
- эффективность консервативной терапии;
- длительность существования свища;

- наличие гнойно-септического процесса;
- объем выделений из свища;
- морфофункциональные характеристики свища.

Оптимальный срок проведения планового оперативного лечения пациентов со сформированным наружным свищом ДПК - через 6-8 недель после сформирования свища, устранения септического процесса, при условии стабилизации общего состояния пациента.
Оптимальный объем операции у больных со сформированным наружным свищом ДПК - высечение свищевого хода, удаление шовных лигатур и ушивание дефекта стенки ДПК, а также устранение дистального препятствия для пассажа при его наличии.

Прямокишечный свищ - патологический канал, соединяющий полость прямой кишки (выше анального канала) и кожу.

Примечание. Из данной подрубрики исключены:
- "Пузырно-кишечный свищ" (N32.1);
- "Свищ влагалищно-толстокишечный" (N82.3);
- "Свищ заднего прохода" (K60.3);
- "Врожденный свищ прямой кишки и ануса" ( Q43.6) .

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Единая классификация ректальных свищей отсутствует.

По отношению к просвету прямой кишки свищи могут быть:
- полными;
- неполными;
- внутренними.

По отношению к наружному сфинктеру:
- интрасфинктерные (подкожно-подслизистые);
- транссфинктерные;
- экстрасфинктерные.

По характеру и направлению свищевого хода:
- простые (прямой свищевой ход);
- сложные (изогнутый, ветвистый свищевой ход).

По локализации внутреннего отверстия свища:
- передний;
- задний;
- боковой.

Хронические парапроктиты по характеру инфекции:
- вульгарные;
- анаэробные;
- специфические (туберкулезные, сифилитические, актиномикозные).

Примечания

1.У полных свищей всегда есть 2 отверстия - внутреннее, открывающееся в просвет кишки, и наружное на поверхности кожи, чаще всего рядом с анусом.
Для неполного свища характерно наличие только внутреннего отверстия на поверхности слизистой. Большинство авторов утверждают, что неполная фистула - это временное явление, стадия формирования полного свища, поскольку рано или поздно происходит расплавление окружающих тканей, и свищевой ход отрывается наружу.
При внутренних свищах оба отверстия, и входное, и выходное, находятся в стенке прямой кишки.

2. По классификации Паркса ректальные свищи могут быть отнесены к экстрасфинктерным (внесфинктерным) аноректальным свищам.

Существует 4 степени сложности экстрасфинктерных свищей:

- при I степени внутреннее отверстие узкое без рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтратов в клетчатке, ход достаточно прямой;
- при II степени в области внутреннего отверстия имеются рубцы, но нет воспалительных изменений в клетчатке;
- при III степени наблюдается узкое внутреннее отверстие без рубцового процесса вокруг, но в клетчатке имеется гнойно-воспалительный процесс;
- при IV степени наблюдается широкое внутреннее отверстие, окруженное рубцами, с воспалительными инфильтратами или гнойными полостями в клетчаточных пространствах.

3. Наиболее часто встречаются задние свищи, что связано с анатомией анальных крипт.

Этиология и патогенез

Прямокишечный свищ является осложнением острого парапроктита, в возникновении которого ведущая роль принадлежит травматизации слизистой прямой кишки и/или анальных крипт твердыми включениями кала и различным заболеваниям (трещины, проктит, проктосигмоидит, геморрой и другие).
В результате возникновения на фоне острого воспалительного процесса рубцовой деформации самой морганиевой крипты, развивается неполный внутренний свищ прямой кишки. Вследствие формирования абсцесса в окружающих тканях и прорыва его наружу, появляется полный свищ прямой кишки.

Развитие клиники зависит с одной стороны от вида бактерий, с другой стороны - от состояния организма, его восприимчивости и сопротивляемости (в том числе и от местного иммунитета тканей в области слизистой кишки). Ананэробные бактерии приводят в основном к острому парапроктиту с сепсисом, без формирования свищей.
Таким образом, к формированию свища прямой кишки (не анального) могут привести в основном пельвиоректальный абсцесс и ишиоректальный абсцесс.

В 75% случаев не удается выявить значимую этиологическую причину.

Другими причинами ректальных свищей считаются:
- болезнь Крона - 13% (в связи с успехами в лечении болезни Крона за последние 25 лет, этиологическая значимость данной патологии снижается, хотя и остается довольно высокой);

- акушерские травмы - 3,9%;
- неспецифический язвенный колит - 3,2%;
- хирургические вмешательства - 2,1%;
- новообразования - 0,7%;
- радиация - 0,7%;
- наличие инородного тела в прямой кишке - 0,4%.

Примечание
Спорным является положение о том, что ректальные (надсфинктерные по классификации Паркса) свищи могут возникать по криптогландулярному механизму (обсуждается возможность того, что они имеют ятрогенную природу). Крайне низкая распространенность надсфинктерных свищей и сложность их дифференцирования с высокими транссфинктерными (анальными) свищами ставят под сомнение даже сам факт их существования. Хотя с клинической точки зрения различие этих двух типов свищей не имеет большого смысла, так как тактика лечения их абсолютно одинаковая.

Эпидемиология

Возраст: молодой и зрелый возраст

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 2.5

Преимущественно встречаются у мужчин в возрасте 20-60 лет (90%) пациентов. Заболеваемость ниже, чем аналогичная анальными свищами, в среднем в 3 раза, а удельный вес мужчин несколько выше.

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

наличие отверстия в перианальной области; гнойные выделения из свища; боль при дефекации; отек стенки кишки; мацерация перианальной области

Cимптомы, течение

Анамнез
При сборе анамнеза обращают внимание на следующие факты:
- наличие факторов риска;
- продолжительность заболевания;
- особенности начала и течения процесса;
- частота обострений;
- характер предыдущего лечения;
- наличие сопутствующих заболеваний;
- общее состояние больного (похудание, бледность), его нервно-психический статус;
- характер и количество выделений из свища (могут помочь в диагностике других болезней, характеризующихся появлением свищей, а также предположить наличие гнойных затёков и полостей при обильном выделении гноя);
- функции кишечника (запоры, поносы, кровотечения) и анального сфинктера Сфинктер (син. жом) - круговая мышца, сжимающая полый орган или замыкающая какое-либо отверстие
, особенно если ранее больной перенес операции на аноректальной области или акушерское пособие (для женщин).

Признаки прямокишечного свища:
- наличие свища в области промежности;
- гнойные выделения из заднего прохода и/или свища;
- боль в области промежности и в заднем проходе, возникающая при опорожнении кишечника, физической нагрузке, в положении сидя;
- отек, выявляемый при осмотре и пальпации;
- кровотечения из ануса и перианальной области (редко);
- диарея;
- мацерация Мацерация - размягчение и разрыхление тканей вследствие длительного воздействия на них жидкости
и покраснение кожи перианальной области.

Боль при хорошем дренировании полного свища беспокоит редко, так как характерна для неполного внутреннего свища. Она обусловлена хроническим воспалительным процессом и неадекватным дренированием при сомкнутом заднем проходе. Обычно боль усиливается в момент дефекации и постепенно стихает, поскольку при растяжении анального канала в момент прохождения калового комка неполный внутренний свищ лучше дренируется.

Осмотр
Перед наружным осмотром пациенту обычно проводится очистительная клизма. Осмотр осуществляется в положении пациента на боку с приведенными к животу ногами или в коленно-локтевой позе.
При осмотре врач оценивает состояние кожных покровов промежности, сам свищ, на каком расстоянии он находится от анального отверстия. Свищи, характерные для перенесенного острого парапроктита, обычно бывают одиночными. Множественные параректальные свищи характерны больше для специфического воспаления.
Оценивается характер выделений из свища и их количество. Если при надавливании на область свища имеется обильное выделение гноя, это может быть признаком наличия по ходу свища полости.

Проба с красителем проводится всем без исключения пациентам со свищем. Обычно для нее применяется раствор метиленового синего или зеленки. В некоторых случаях к красящему веществу добавляется перекись водорода, чтобы обеспечить прокрашивание свищевого хода под давлением, что дает больший эффект от пробы.
Суть пробы заключается в том, что врач вводит с помощью тонкого катетера на шприце красящее вещество. Если свищ полный, то введенный в прямую кишку тупфер будет окрашен. Это значит, что свищ полностью соединяет просвет прямой кишки и поверхность промежности. Отсутствие окрашивания тупфера говорит о наличии неполного наружного свища (нет связи между поверхностью промежности и прямой кишкой).

Метод зондирования позволяет врачу оценить направление (ход свища), наличие по ходу свища гнойных "карманов" и взаимоотношение свища со сфинктером. Обычно используется тонкий металлический зонд. Он осторожно вводится в свищевое отверстие, а затем врач продвигает его по ходу свища, контролируя его ход указательным пальцем, который введен в прямую кишку пациента.
Если свищевой ход короткий и прямой, то зонд может свободно попасть в просвет прямой кишки. Если же ход свища извилистый, то зонд не проникает в прямую кишку.

Диагностика

Диагноз подтверждается методами визуализации.

1. Радиологические исследования - не выполняются для рутинной оценки свищей, однако могут быть полезны при первичном открытии свища или для трудно диагностируемых случаев. В случае рецидивирующих свищей или нескольких свищей, такие исследования могут быть использованы для идентификации вторичных или пропущенных ранее участков первичных свищей.

2. Фистулография заключается в введении контрастного вещества через внутреннее отверстие свища и выполнение снимков в передне-задней, боковых и косых проекциях. Степень точности метода варьируется является в пределах 16-48%. За исключением случаев рецидива заболевания, фистулография может быть лишь немного более полезной, чем тщательное обследование анального канала под наркозом.

4. Эндоанальное/ эндоректальное УЗИ. Не применяется как рутинный метод диагностики, однако имеет чувствительность на 50% больше, чем физикальное обследование. Исследования показали, что введение перекиси водорода через наружное отверстие свища может помочь в определении локализации и направления свищевого хода. Это может быть важно в обнаружении пропущенных ранее внутренних отверстий.

- пациентов с высоким транссфинктерным или надсфинктерным свищом (если локализация свища подтверждена);

Лабораторная диагностика

Не существует никаких специфических лабораторных тестов для диагностики.

1. Редко при анализе кала в нем может быть обнаружено небольшое количество нейтрофилов.
2. Анализы крови должны быть выполнены для пациентов с клиническими признаками сепсиса/ интоксикации или истощения.
3. Выделение культуры из раны должно быть произведено у детей и у взрослых с признаками сепсиса.
4. Тесты на ВИЧ, сифилис, туберкулез должны быть проведены в случае наличия специфических признаков поражения.
5. Дополнительные лабораторные тесты на болезнь Крона должны быть проведены у лиц с выявлением подозрительной клинической и/или эндоскопической картины.
6. Биопсия рубцовых тканей или патологических грануляций в области свищевых отверстий.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз прежде всего нужно проводить со специфическими хроническими парапроктитами (неспецифическим считается парапроктит криптогландулярного происхождения). Специфическим может быть парапроктит, являющийся проявлением:
- пресакральной тератомы , дренирующейся на кожу промежности;
- болезни Крона;
- туберкулеза;
- актиномикоза;
- рака;
- лимфомы;
- травмы;
- последствий клизмы;
- последствий хирургических вмешательств (ятрогенный);
- воздействия радиации;
- лейкоза.

1. Кисты параректальной клетчатки. Относятся к тератомам. Часто нагнаиваются и опорожняются наружу, образуя свищ в перианальной области, который нужно отличать от парапроктита.
При наличии кистозного образования пальпация со стороны кожи промежности и пальцевое исследование прямой кишки позволяют в подавляющем большинстве случаев обнаружить округлое образование плотноэластической консистенции с четкими границами. Чаще всего кисты дренируются через свищ на коже и связь наружного отверстия свища с просветом прямой кишки отсутствует. Зонд и краска связь не выявляют.
Иногда киста может вскрыться одновременно и на кожу и в просвет прямой кишки - возникает полный свищ. В таких случаях внутреннее отверстие в кишке расположено высоко, выше уровня крипт, в то время как при обычном свище оно обычно локализуется в одной из крипт. Выделения из криптогенного свища прямой кишки вне обострения - скудные, гноевидные; из кистозной полости выделения могут быть обильными, они слизистые по характеру, с крошковидными включениями, иногда - замазко- или желеобразные.
При наличии кисты при ректоскопии отмечаются некоторое сужение просвета и выбухание одной из стенок кишки.
При фистулографии полость кисты заполняется, контур ее обычно четкий и гладкий, в отличие от обычного парапроктита, когда при заполнении затёков и полостей, контур неровный, сам ход извитой и узкий.
На рентгенограмме при наличии тератомы выявляется расширение ретроректального пространства.
Большую помощь к диагностике оказываетУЗИ параректальных клетчаточных пространств.

2. Остеомиелит тазовых костей. Заболевание может привести к образованию свищей промежности, крестцово-копчиковой и ягодичной областей. При хроническом парапроктите наружное свищевое отверстие чаще всего одно, при остеомиелите их может быть несколько. Отверстия располагаются обычно далеко от заднепроходного отверстия и не связаны с просветом кишки.
Рентгенография костей таза и позвоночника позволяет поставить правильный диагноз.

3. Свищи при актиномикозе обычно множественные, кожа в окружности наружных отверстий с синюшным оттенком, свищевые ходы могут быть длинными и хорошо пальпируемыми под кожей промежности и ягодиц, связь с просветом кишки не выявляется. Выделения из свищей скудные, иногда - крошковидные.

4. При туберкулезе легких и кишечника могут образовываться банальные свищи прямой кишки. Подозрение на специфический процесс вызывают случаи, когда из свищей обильно выделяется жидкий гной. При гистологическом исследовании обнаруживаются многочисленные сливающиеся гранулёмы с казеозным некрозом.

5. Свищи при болезни Крона возникают как осложнение основного заболевания. Характерным для болезни Крона является наличие в кишке язв, трещин. При обычных свищах воспалительные изменения в слизистой оболочке прямой кишки отсутствуют или минимальны.

6. Необходимо дифференцировать анальные свищи от свищей, обусловленных воспалением эпителиального копчикового хода, открывающихся вблизи от заднепроходного отверстия. Дифференциации помогает обнаружение первичных отверстий копчикового хода и отсутствие связи этих свищей с просветом прямой кишки.

Осложнения

3. Деформация анального канала и промежности, рубцовые изменения мышц, сжимающих задний проход, в результате чего развивается недостаточность анального сфинктера.

4. Пектеноз - рубцовые изменения в стенке анального канала, приводящие к снижению эластичности и рубцовой стриктуре Стриктура - резкое сужение просвета какого-либо трубчатого органа вследствие патологических изменений его стенок
.

Лечение

Медикаментозная терапия при прямокишечных свищах не проводится. Продолжительная антибиотикопрофилактика может быть целесообразна в случае рецидивных свищей при болезни Крона, при лучевом парапроктите с нейтропенией, у пациентов с искусственными клапанами сердца и бактериальным эндокардитом, у пациентов с ВИЧ-инфекцией, у пациентов с нейтрофилией выше 10х10 9 /л (для взрослых), у пациентов с клинически выраженным воспалением клетчатки.

Хирургическое вмешательство является единственным методом лечения. Сроки проведения операции могут быть различными (в зависимости от наличия или отсутствия обострения).

Наиболее распространенные виды операций при свищах прямой кишки:
- рассечение свища в просвет прямой кишки;
- иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля);
- иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затёков;
- иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера;
- иссечение свища с проведением лигатуры;
- иссечение свища с перемещением слизистой оболочки или слизисто-мышечного лоскута дистального отдела прямой кишки для ликвидации внутреннего отверстия свища.

Ключевые положения:
1. Свищ прямой кишки имеет основной ход, но также может иметь вторичные ответвления.
2. Полное иссечение всех ходов - залог полного выздоровления.
3. Все открытые вмешательства ведут к определенному нарушению целостности внутреннего сфинктера, поэтому таких пациентов заранее необходимо предупреждать, что в 1 из 20 случаев после операции возможны недержание газов и умеренное выделение жидкого калового содержимого кишки.
4. Открытые вмешательства - наиболее изученный и проверенный метод лечения, особенно при тщательной оценке операционного риска и должном информировании пациента.
5. Применение пластики различными видами лоскутов - интуитивно привлекательный метод лечения, но эффективность такого подхода в настоящий момент не ясна.
6. Применение клея в лечении свищей редко бывает эффективным.
7. Существует баланс между методиками, которые предлагают почти гарантированное выздоровление с незначительным подтеканием содержимого кишки, и более щадящими операциями с высокой вероятностью наступления рецидива. В связи с этим пациенту необходимо предоставить право самостоятельного выбора способа лечения.
8. Передние свищи у женщин - опасная патология, которую только изредка нужно вести с применением открытых вмешательств.
9. Постоянство, удовлетворенность, свобода в осуществлении акта дефекации, предупреждение формирования абсцессов в будущем - основные требования в лечении свищей. Пациентам с недержанием кала нужно длительное амбулаторное наблюдение.

Кишечный свищ – неестественная коммуникация между просветом кишечной трубки и прочими органами или кожей. Внутренние свищи зачастую в течение длительного времени ничем не проявляются. Наружные свищи выявляются при наличии устья на коже, через которое отходит каловое отделяемое и газы, мацерации кожных покровов вокруг свища. Также может отмечаться прогрессирующее похудение, нарастающая полиорганная недостаточность. Диагноз ставится с помощью рентгенологических, эндоскопических и лабораторных исследований, проб с красителями. Консервативное лечение может использоваться при наличии трубчатых свищей, а также как этап подготовки к операции при губчатых свищах.

МКБ-10

Общие сведения

Кишечный свищ – тяжелая хирургическая патология, частота которой прогрессивно возрастает, так как увеличивается общее количество воспалительных заболеваний кишечника, которые чаще всего приводят к формированию противоестественных коммуникаций. Выделяют врожденные, приобретенные и искусственно созданные формы данного заболевания (в основном для энтерального питания или декомпрессии кишечника). Первая операция по устранению кишечного свища была произведена еще в 1828 году, в последующие годы техника оперативных вмешательств совершенствовалась, разрабатывались внебрюшинные методики хирургического лечения. На сегодняшний день упор делается на своевременное выявление и консервативную терапию кишечных свищей.

Причины кишечного свища

Наиболее частой причиной образования свища является некроз кишечной стенки вследствие локального нарушения кровообращения. Привести к этому могут воспалительные заболевания (острый аппендицит, болезнь Крона, дивертикулы кишечника, рак, актиномикоз, туберкулезное поражение кишечной трубки) и нарушения кровообращения и питания стенки кишки (ущемленная грыжа, патология сосудов брыжейки). Формирование свищей часто происходит на фоне проникающих и тупых травм живота. Очень распространенными причинами созревания свищевого хода (до 70% всех случаев) служат различные послеоперационные осложнения: межпетельные абсцессы, перитонит, кишечная непроходимость, несостоятельность швов на кишечной стенке.

Более редкой причиной образования свищей служат нарушения эмбриогенеза (незаращение желточного протока, атрезия дистальных участков кишечника с возникновением кишечно-маточных, кишечно-пузырных и аноректальных свищей). Это достаточно редкая патология. В военное время в качестве причины формирования кишечных свищей преобладают проникающие огнестрельные и осколочные ранения органов брюшной полости.

Образование свищевых ходов между кишечником, другими органами и кожей приводит к тяжелым расстройствам в организме. Основные патогенетические механизмы развития полиорганной недостаточности связаны с потерей пищевого химуса, нарушением всасывания питательных веществ, интоксикацией вследствие воспалительного процесса в области свищевого хода. Наиболее опасными в прогностическом плане являются высокие свищи тонкой кишки: по такому свищевому ходу в течение суток может изливаться до 10 литров содержимого, что приводит к потере немалого количества жидкости, пищеварительных соков и ферментов, электролитов и нутриентов. Значительно снижается объем циркулирующей крови, происходит гемоконцентрация, выражающаяся повышением гематокритного числа. Из-за выраженного обезвоживания снижается объем крови, циркулирующей через канальцы почек, страдает диурез. Компенсаторно повышается продукция альдостерона, который способствует интенсивному выведению калия из организма.

Всасывание нутриентов в кишечнике также страдает. Покрытие энергетических запросов организма сначала происходит за счет расщепления запасов гликогена в печени и мышцах, затем включаются катаболические процессы с использованием эндогенных запасов белка и жира. Распад клеток при избыточном катаболизме приводит к накапливанию в организме калия, токсичных продуктов обмена, что еще более усугубляет почечную недостаточность, поскольку именно почки отвечают за выведение продуктов катаболизма из организма. Развиваются истощение и полиорганная недостаточность, которые в 40% случаев могут приводить к смерти пациента.

Низкие тонкокишечные, а также толстокишечные свищи редко приводят к выраженным дистрофическим изменениям в организме. Основная масса питательных веществ и жидкости всасывается в верхних отделах тонкого кишечника, поэтому потеря кишечного содержимого на уровне дистальных отделов пищеварительной трубки не приводит к значительному обезвоживанию, дефициту нутриентов и истощению. Наибольшую проблему при низких кишечных свищах представляет атрофия слизистой отводящего отдела кишечника, повышающая частоту послеоперационных осложнений в будущем.

Классификация кишечного свища

По этиологии различают врожденные и приобретенные свищи кишечника. Врожденные формы представляют не более 2,5% всех случаев, обычно связаны с недоразвитием кишечной трубки либо незаращением кишечно-пузырного протока. Среди приобретенных кишечных свищей около 50% занимают послеоперационные. Особую группу приобретенных форм заболевания составляют искусственно наложенные отверстия для энтерального питания, разгрузки кишечника при перитоните, кишечной непроходимости, опухолях кишки. Непосредственной причиной образования свищевого хода могут служить: возникновение или прогрессирование деструктивного воспалительного очага; спонтанное вскрытие абсцесса брюшной полости; разрыв петли кишечника при попытке вправления ущемленной грыжи; прогрессирование опухолевого процесса с прорастанием передней брюшной стенки.

В зависимости от пассажа содержимого кишечника свищи могут быть полными (все содержимое изливается из кишечника, не поступая в отводящую петлю) и неполными (содержимое кишечника поступает наружу только частично). Полные свищи часто характеризуются наличием кишечной шпоры. Шпора может быть истинной (постоянное неустранимое выпячивание стенки кишки, противоположной свищу, в полость кишечной трубки с перекрытием ее просвета) и ложной (выпячивание стенки кишки подвижно и устранимо). Истинные шпоры чаще всего приводят к образованию полных губовидных свищей.

По характеру отделяемого различают каловые кишечные свищи, слизистые, гнойные и комбинированные. Также в классификации учитывается наличие осложнений: местных (воспаление, дерматит, эвентрация кишечника), общих (истощение, депрессия).

Симптомы кишечного свища

Клинические проявления кишечных свищей в большой мере зависят от их локализации, морфологических характеристик, времени возникновения. Сформированные свищи имеют более благоприятное течение, обычно не сопровождаются тяжелыми общими симптомами. Несформированные свищи, даже низкие, протекают на фоне интоксикации за счет воспалительного процесса в области устья свищевого хода.

Внутренние межкишечные свищи могут никак не проявляться длительное время. При наличии кишечно-маточных, кишечно-пузырных свищей обычно отмечается выделение каловых масс из влагалища, примесь кала в моче при мочеиспускании, воспалительный процесс органов малого таза. Высокие тонкокишечно-толстокишечные свищи сопровождаются достаточно выраженной клиникой: упорной диареей, постепенной, но значительной потерей веса.

Наружные свищи также имеют свои клинические особенности, обусловленные локализацией. Высокие тонкокишечные наружные свищи характеризуются наличием дефекта на коже, через который обильно выделяется желтое, пенистое кишечное содержимое, содержащее пищевой химус, желудочный и панкреатический соки, желчь. Вокруг свищевого хода быстро развивается мацерация, дерматит. Потери жидкости по высокому свищу тонкой кишки значительные, приводят к постепенной декомпенсации общего состояния и развитию полиорганной недостаточности. Потеря веса может достигать 50%, постепенно разворачивается клиника тяжелого истощения, депрессия. Низкие свищи толстой кишки протекают легче, им не сопутствуют большие потери жидкости. Учитывая то, что каловые массы в толстом кишечнике уже сформированы, выраженной мацерации кожи и дерматитов также не бывает.

К наиболее частым осложнениям кишечных свищей относят истощение, нарушения водно-электролитного баланса, сепсис, дерматит, кровотечение, выпадение слизистой оболочки кишки в свищевой ход.

Диагностика кишечного свища

Консультации гастроэнтеролога и хирурга нужны для визуального осмотра, пальцевого исследования свищевого хода. Во время клинического осмотра устанавливается факт наличия свищевого хода, его морфологические характеристики. Правильно проведенный осмотр области свищевого хода позволит назначить необходимые для подтверждения диагноза исследования. Для уточнения локализации свища может потребоваться анализ отделяемого на предмет наличия в нем билирубина, желчных кислот, панкреатических ферментов. Также большое клиническое значение имеют пробы с красителями. При подозрении на свищ тонкой кишки метиленовый синий дают выпить, при наличии свища толстой кишки – вводят в виде клизмы. В зависимости от времени появления красителя в отделяемом из свищевого хода и устанавливается точная локализация свища.

Для оценки состояния внутренних органов, взаимоотношения их со свищевым ходом может потребоваться УЗИ органов брюшной полости, мультисрезовая спиральная компьютерная томография органов брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости. Также широкое применение нашли рентгенконтрастные методики: рентгенография пассажа бария по тонкому кишечнику, ирригоскопия, фистулография (введение контраста в свищевой ход).

Консультация врача-эндоскописта необходима для проведения ЭГДС, фиброколоноскопии. При использовании этих методов исследования врач получает возможность осмотреть внутреннее устье свища, оценить состояние слизистой оболочки кишечника, выявить истинную или ложную шпору.

Лечение кишечного свища

Лечение пациентов с высокими тонкокишечными свищами проводится в отделениях интенсивной терапии и хирургии; больные с толстокишечными свищами без выраженной симптоматики могут получать лечение в отделении гастроэнтерологии или амбулаторно. Терапию кишечных свищей всегда начинают с консервативных мероприятий. Проводится восполнение дефицита жидкости, нормализация ионно-электролитного состояния. Если в области свищевого хода имеется гнойная рана, абсцесс, выраженный дерматит – осуществляется эрадикация очага инфекции, сопровождающаяся дезинтоксикационной терапией.

Местная терапия включает в себя использование повязок с гипертоническими и ферментными растворами, антисептических мазей и паст. Производится защита кожи от кишечного отделяемого любыми доступными методами. Физическое экранирование заключается в создании барьера между кожей и жидким содержимым кишечника с помощью паст, клея (БФ1, БФ2), полимерных пленок и др. Биохимический метод – обкладывание устья свища салфетками, смоченными в яичном белке, молоке, молочной кислоте. Для механической защиты используют разнообразные аспираторы и обтураторы, препятствующие выделению кишечного содержимого наружу. Для обезвреживания желудочного и панкреатического сока применяют гистаминоблокаторы, протеолитические ферменты.

В период консервативного лечения нужно наладить полноценное и разнообразное энтеральное, а при необходимости и парентеральное питание. Консервативные мероприятия могут привести к закрытию сформировавшихся трубчатых свищей в течение одного-двух месяцев. Губчатые свищи требуют оперативного лечения, однако перечисленные направления нехирургического лечения используются в качестве подготовки к операции. Также операция показана и при трубчатых свищах, если консервативные мероприятия не привели к самопроизвольному закрытию свищевого хода. Это может произойти при наличии непроходимости кишечной трубки дистальнее свища; если причиной формирования свища послужило инородное тело; при образовании очень высоких свищей с большим количеством отделяемого; при сопутствующих воспалительных заболеваниях кишечника; при выявлении раковой опухоли в стадии распада.

Хирургическое лечение требует тщательной, длительной предоперационной подготовки. Исключением являются высокие тонкокишечные свищи с формированием полиорганной недостаточности – при их наличии подготовка не должна занимать более нескольких часов. Во время операции производится определение точной локализации свища, его иссечение вместе с пораженным участком кишки, наложение межкишечного анастомоза. При некоторых видах свищей возможно их внебрюшинное закрытие.

Прогноз и профилактика кишечного свища

Смертность после оперативного лечения кишечных свищей достигает 2-10% (в зависимости от вида свища и состояния пациента перед операцией). Самые частые причины смерти таких больных – сепсис и почечная недостаточность. При своевременном выявлении свищевого хода возможно его самопроизвольное закрытие на фоне консервативной терапии в 40% случаев. Профилактика образования кишечных свищей заключается в своевременном выявлении и лечении фоновых заболеваний, приводящих к формированию свищевых ходов.

Общие сведения

Желудочный свищ – достаточно редкая патология в абдоминальной хирургии, среди всех наружных (имеющих выход на кожу) свищей пищеварительного тракта встречаются не более чем в 0,5% случаев. Внутренние свищи ранее наблюдались гораздо чаще – в 10-30% случаев всех операций по поводу язвенной болезни желудка и ДПК, однако на фоне совершенствования методик противоязвенной терапии случаи данной патологии стали встречаться гораздо реже.

Несмотря на поиск более совершенной оперативной тактики, летальность при некоторых формах желудочных свищей остается весьма высокой – до 80%. Наиболее неблагоприятное течение имеют свищи, сформировавшиеся на фоне гнойных осложнений у пожилых и истощенных пациентов, при наличии сахарного диабета, проведении лучевой терапии и лечения цитостатиками.

Причины

Чаще всего формирование желудочных свищей связано с той или иной патологией пищеварительного тракта, требующей оперативного лечения. Основные причины образования свищей - гнойно-деструктивный процесс, возникший до или после операции на органах брюшной полости; несостоятельность швов на желудке и коже; частичная непроходимость наложенного анастомоза; инородное тело желудка; травма, ушиб либо гематома желудочной стенки; рак желудка; ишемия и некроз стенки органа.

К возникновению патологии может приводить воздействие радиации, а также ятрогенные причины - ошибки хирургической тактики и послеоперационного ухода за пациентом. Внутренние свищи в подавляющем большинстве наблюдений формируются при наличии пептической язвы желудочно-тонкокишечного анастомоза. В этом случае язва обычно располагается по задней стенке анастомоза, пенетрирует в поперечно-ободочную часть толстого кишечника, в результате чего формируется соустье между желудком и толстым кишечником. Чаще всего такое осложнение встречается после наложения гастроэнтероанастомоза или резекции желудка.

Распад раковой опухоли желудка может приводить к формированию желудочного свища, сообщающегося с окружающими органами – кишечником, желчными путями, поджелудочной железой и т. д. Иногда возможен и обратный механизм образования желудочного свища – при прорыве гнойника из окружающих органов в полость желудка. Причинами образования наружных свищей желудка в 85% случаев являются ятрогенные факторы – расхождение швов после наложения гастроэнтероанастомоза или гастростомы, а также узлов, расположенных в области малой кривизны желудка.

Предрасполагающими к формированию факторами являются присоединение инфекции, травма стенки желудка во время полостных операций, ошибочная хирургическая тактика. Существуют операции, сопряженные с повышенным риском образования свища: релапаротомия на фоне массивного спаечного процесса; операции по поводу травм внутренних органов; пластика грыж передней брюшной стенки; лапароскопия; наложение анастомозов при раке желудка и тонкой кишки, язвенной болезни желудка и ДПК; оперативные вмешательства на желчевыводящих путях.

Классификация

По морфологическому строению свищи могут быть губовидными либо трубчатыми. Губовидный свищ не имеет собственного канала, слизистая желудка спаяна непосредственно с кожей. Такие свищи крайне редко заживают самостоятельно, в большинстве случаев требуют оперативного лечения. Трубчатые свищи имеют хорошо выраженный канал, выстланный эпителием. При прекращении выделения пищевых масс и желудочного сока соустье может закрыться самостоятельно.

Симптомы желудочного свища

Проявления в большой мере зависят от фонового заболевания, обусловившего формирование патологии, а также того, с каким органом сообщается полость желудка. Наружный свищ проявляется мацерацией кожи вокруг свищевого хода, выделением из него пенистого содержимого, недавно съеденной пищи, желудочного сока, повышением температуры тела. В момент созревания свищевого хода клиническая картина может развиваться по типу «острого живота», напоминать клинику перфорации язвы желудка.

Заброс калового содержимого из кишечника по свищевому ходу в желудок вызывает развитие выраженного воспалительного процесса. Характерным для желудочно-кишечных свищей является профузный понос, стеаторея, обусловленные еюнитом и колитом. Кишечная аутоинтоксикация проявляется апатией, головной болью, депрессивными расстройствами. Состояние пациента может оставаться удовлетворительным при малых размерах свища, незначительном забросе калового содержимого в желудок. В этом случае заподозрить свищ бывает тяжело, однако насторожить должно наличие операции на желудке, пептической язвы анастомоза в анамнезе.

Осложнения

К осложнениям относят дерматит, абсцесс, флегмону, гнойные карманы и затеки; энтерит, колит; кровотечение из свищевого хода. Кроме того, свищ желудка может осложняться нарушениями водно-электролитного баланса крови, белкового обмена, недостаточностью функции почек, общим истощением.

Диагностика

Для постановки правильного диагноза абдоминальный хирург может использовать различные методики, но все они направлены на изучение свищевого хода, состояния слизистой желудка и кишечника, взаимоотношений желудка и окружающих его органов, пассажа по пищеварительному тракту. Начинают обследование пациента с клинических и биохимических анализов крови. Для несформированного свища характерны выраженные воспалительные изменения в общем анализе крови: лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоформулы влево.

Сформировавшиеся свищи вызывают биохимические сдвиги: нарушение водно-электролитного состояния и белкового обмена, метаболический алкалоз со значительным снижением уровней хлора и калия, гипопротромбинемию. Для оценки возможности закрытия хода определяется уровень альбумина – достаточным считается показатель альбумина выше 3,5 мг/дл; уровень ниже 2,5 мг/дл в 40% случаев ассоциируется с высокой летальностью.

Большое значение в диагностике придается рентгенологическим методикам. Для оценки состояния моторики ЖКТ, продвижения пищевых масс по тонкому кишечнику проводится рентгенография желудка с контрастированием, рентгенография пассажа бария. В этих же целях применяют динамическую сцинтиграфию пищевода и желудка, статическую сцинтиграфию кишечника.

Основным методом исследования свища является фистулография – введение контрастного вещества в свищевой ход для определения его направления, карманов и затеков. После фистулографии может понадобиться пальцевое исследование широкого свищевого хода. Введение контраста через рот может показать, как выводятся пищевые массы из желудка – преимущественно через желудочный свищ либо через кишечник.

Обязательной является консультация врача-эндоскописта: он должен оценить состояние слизистой оболочки желудка при эзофагогастродуоденоскопии. Во время обследования необходимо найти свищевой ход, определить его размеры, состояние слизистой. Также требуется обязательно осмотреть луковицу двенадцатиперстной кишки для выявления ее перегибов, деформаций, создающих затруднения для продвижения пищи и провоцирующих персистенцию свища. Для определения состояния окружающих желудок органов может потребоваться проведение мультисрезовой спиральной компьютерной томографии - МСКТ брюшной полости.

Дифференциальная диагностика наружных ходов обычно не представляет трудностей при наличии в анамнезе язвенной болезни, рака желудка, операций на органах брюшной полости. Трудности в диагностике могут возникнуть при наличии внутренних соустий. Дифференцировать внутренний желудочный свищ следует с острым холециститом, панкреатитом, перитонитом с наличием межкишечных абсцессов, пептической язвой анастомоза, флегмоной забрюшинной клетчатки, свищами кишечника и других отделов пищеварительного тракта.

Лечение желудочного свища

Лечение проводится в отделении хирургии. При наличии узких эпителизированных свищей возможна консервативная тактика лечения, во всех остальных случаях показана операция. Консультация гастроэнтеролога нужна при значительных потерях белка и жидкости через свищевой ход - специалист произведет расчет необходимых питательных веществ, определит тактику энтерального кормления (частота и объем приемов пищи).

Целью консервативной терапии является попытка закрытия свища или подготовка к оперативному лечению при неэффективности консервативного, перевод несформированного свища в сформированный. Необходимо провести коррекцию водно-электролитных и белковых нарушений, объема циркулирующей крови, антибактериальную терапию. Нужно снизить сброс содержимого желудка по свищевому ходу, произвести санацию слизистой свища, инактивировать желудочный сок и ферменты, попадающие в свищевой ход. Производится защита кожи от агрессивного воздействия желудочного сока.

Большое значение придается организации питания – при значительном сбросе пищи по желудочному свищу возможно даже наложение еюностомы с введением пищи в тонкий кишечник и прекращением кормления больного через рот. Выбор методики операции зависит от общего состояния пациента, длительности функционирования свища, наличия гнойных осложнений, объема выделений по свищевому ходу и его характеристик, эффективности консервативной терапии. Оптимальным сроком иссечения свища является 1,5-2 месяца после его появления, при условии купирования инфекционного процесса, стабилизации состояния пациента.

Прогноз и профилактика

Прогноз достаточно серьезный – смертность при этом заболевании может достигать 20-30%, в зависимости от исходного состояния пациента. Профилактика заключается в своевременном выявлении язвенной болезни и ее лечении. Для предупреждения образования ятрогенных свищей необходимо совершенствовать тактику оперативных вмешательств на желудке.

Читайте также: