Цвет кожи трупа при отравлении

Обновлено: 25.04.2024

Кафедра судебной медицины Волгоградского государственного медицинского университета, Волгоград, Россия, 400131

ГБУЗ «Волгоградский областной клинический наркологический диспансер», Волгоград, Россия, 400006

Судебно-медицинское значение токсического действия неустановленного вещества в структуре химической травмы

Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2019;62(4): 10‑13

Провели статистический анализ случаев судебно-химической травмы за 6 лет. Проанализировали и систематизировали особенности и обстоятельства 209 смертельных отравлений неустановленным веществом. За указанный период отметили тенденцию к увеличению числа умерших. Установили, что в большинстве случаев обстоятельства смерти помогают предположить возможный характер яда. Обращено внимание на проблемы, возникающие при проведении судебно-химического анализа, что может быть полезным при решении вопроса о конкретизации причины смерти в последующих случаях.

ГБУЗ «Волгоградский областной клинический наркологический диспансер», Волгоград, Россия, 400006

Об отравлении как причине смерти может быть сделано заключение на основании совокупной оценки всех имеющихся в распоряжении эксперта данных, включая осмотр места происшествия, следственные материалы, медицинскую документацию, результаты вскрытия трупа и лабораторных исследований. Данное утверждение является неоспоримым. Часто характер яда предположительно неизвестен, а его точное обозначение при отравлении в каждом конкретном случае не всегда представляется возможным. Следовательно, на практике возникает немало сложностей при формулировке судебно-медицинского диагноза и составлении экспертных выводов.

В последние годы, по данным ГБУЗ «ВОБ СМЭ», участилась следующая причина смерти (по МКБ-10): «Т65. Токсическое действие других и неуточненных веществ», т. е. отравление неустановленным (неизвестным) веществом. К сожалению, публикации, посвященные изучению данной проблемы, практически отсутствуют. Встречаются единичные упоминания в некоторых работах [1—3].

Цель статьи — установление тенденции смертности от отравления неустановленным веществом за 2012—2017 гг. по сравнению с другими видами химической травмы, а также детальный разбор 209 случаев для определения вероятной причины отравления. Уделено внимание проблемам экспертной практики при проведении рутинного судебно-химического анализа.

Материал и методы

Для изучения смертности населения от химической травмы провели анализ заключений экспертов ГБУЗ «ВОБ СМЭ» за 2012—2017 гг. Особое внимание уделяли случаям отравления неустановленным веществом. Из сопроводительных документов интересовало следующее: медицинская документация — бланки станций скорой медицинской помощи, а также истории болезней из стационаров; протокол осмотра места происшествия; направление или постановление о проведении судебно-медицинской экспертизы; показания свидетелей, которые располагали информацией о погибших. При изучении обстоятельств смерти отмечали дату и место обнаружения трупа; наличие «атрибутов» наркомана, медикаментов; признаков распития спиртных напитков при осмотре места происшествия; следы парентерального введения яда в организм, найденные на трупе при вскрытии.

При описании тенденций распределения определяли медиану (Ме) — значение, делящее выборку пополам. Взаимосвязь между показателями изучали, используя коэффициент ранговой корреляции Спирмена (r_s). Значимым считали коэффициент корреляции, равный или более 0,3 при достоверности 95%. Достоверность различий между двумя независимыми выборками проверяли с помощью t-критерия Стьюдента при достоверности 95%. Для статистических вычислений использовали интегрированную систему анализа и обработки данных Statistica 10.0 [4].

Результаты и обсуждение

За 2012—2017 гг. произведено 26 166 судебно-медицинских экспертиз трупов, из них 1057 случаев относятся к химической травме, а 282 (26,7%) случая не были подтверждены судебно-химическим исследованием (табл. 1). Таблица 1. Структура смертности от отравлений по данным ГБУЗ «ВОБ СМЭ» за 2012—2017 гг. (n=1057)

Как следует из данных табл. 1, отравление неустановленным веществом по суммарному количеству занимает 2-е место. Сравнили данные за 6 лет между собой и установили, что с 2012 г. смертность от данного вида химической травмы возросла на 60,5 и 47,4% по сравнению с 2016 г. и 2017 г. соответственно. Отравления неустановленным веществом, обогнав по количеству отравления этанолом в 2016 г., поднялись с 3-го места в 2012 г. на 1-е в 2016 г. и в 2017 г. продолжают сохранять лидирующую позицию.

Далее провели детальный разбор 209 случаев отравления неустановленным веществом (2014—2017 гг.), так как в наличии имелись все экспертные заключения. Сравнили данные 4 лет между собой и установили, что смертность в 2016 г. возросла на 27,1 и 38,6% по отношению к 2014 г. и 2015 г. соответственно, а также немного снизилась в 2017 г. по отношению к 2016 г. — всего на 8,2%.

При сопоставлении всех имеющихся данных условно структуру смертности от токсического действия неустановленных веществ можно разделить на четыре группы (см. рисунок). Структура смертности от токсического действия других и неуточненных веществ по данным материалов ГБУЗ «ВОБ СМЭ» за 2014—2017 гг. (n=209).

В 74 (35,4%) из изученных 209 случаев не удалось собрать полноценные сведения. В постановлении о проведении судебно-медицинской экспертизы было обозначено только место обнаружения трупа без подробностей, при осмотре признаков насильственной смерти не обнаружили. При внутреннем исследовании выявили патоморфологические признаки быстро наступившей смерти.

Умершие, которых доставили из стационаров с диагнозом «пищевое отравление неясной этиологии», составили группу «пищевые отравления» — 9 (4,3%) из 209. Во всех случаях имелась сопроводительная медицинская документация.

В группу «Употребление спиртных напитков» вошли 45 (21,5%) из 209 случаев. Лица, доставленные из больниц с сопроводительной медицинской документацией и отметкой о присутствии запаха алкоголя на момент поступления или злоупотреблении спиртным, составили 35 (77,8%) из 45. Остальные 10 (22,2%) из 45 умерших были обнаружены при различных обстоятельствах в состоянии алкогольного опьянения разной степени.

Самой многочисленной оказалась группа «Употребление наркотиков» (табл. 2). Таблица 2. Обстоятельства наступления смерти при отравлении неустановленным веществом (группа «Употребление наркотиков») В 58 (71,6%) из 81 случая при осмотре обнаружили следы от инъекций различной локализации, которые у 7 (8,6%) из 81 сочетались с «колодцами» (рубцы в виде воронкообразного углубления). Из больниц доставили 13 умерших, в анамнезе которых — употребление наркотиков, при этом у 8 из них следов от инъекций, в том числе и медицинского характера, не обнаружили.

Обращали внимание на обстоятельства обнаружения трупа. Так, в 14 (17,3%) случаях рядом с трупами нашли шприцы, приспособления для курения, наркотические вещества. Эти «атрибуты» наркомана обнаруживали на месте происшествия, что достоверно связано с его характеристикой (r_s=0,87; р<0,05). Такие предметы были найдены в 31,3% случаев при обнаружении умерших в квартирах, в 14,2% — на улице и в 26,4% случаев в подъездах.

По данным судебно-химического отделения, при производстве экспертизы выявление таких традиционных наркотических средств, как морфин, героин, метадон, амфетамин и Δ 9 -тетрагидроканнабинол, не составляет труда. Есть все основания полагать, что в определенных случаях возможно отравление «дизайнерскими» наркотиками.

При подозрении на отравление, согласно приказу Минздрава России от 12.05.10 № 346н, направляют на экспертизу комплекс внутренних органов: содержимое желудка, треть печени, желчь, одну почку, а также всю мочу (не более 200 мл) и 200 мл крови. Очень важным этапом в проведении судебно-химического исследования является пробоподготовка. Стоит отметить, что наиболее простым биообъектом для анализа является моча вследствие низкого содержания белковых компонентов [5]. В нашей практике собрать мочу от трупа не всегда представлялось возможным.

Трупная кровь может создать трудности при проведении пробоподготовки из-за более высокой вязкости по сравнению с плазмой крови у живых [6]. Затруднить исследование может и посмертный гемолиз эритроцитов. При работе с органами значительно увеличивается количество эндогенных балластных соединений в извлечении, которые не позволяют идентифицировать искомые вещества (особенно при их следовых количествах в биоматериале) и способствуют появлению ложноположительных пиков на хроматограмме.

Таким образом, в практике судебно-медицинских экспертов различных подразделений бюро на многих этапах возникает большое количество проблем, которые мешают установить истинную причину смерти при отравлении неизвестным ядом.

Выводы

1. При анализе структуры химической травмы установили, что на протяжении 6 лет сохраняется растущая тенденция случаев смерти от токсического воздействия неуточненных веществ (отравление неустановленным веществом).

2. Полученные данные свидетельствуют о пристрастиях большинства умерших к наркотическим веществам и алкоголю. Необходимо тщательно и грамотно проводить на всех этапах судебно-медицинскую экспертизу, начиная с осмотра трупа на месте его обнаружения и заканчивая оценкой результатов лабораторных исследований.

3. Для решения вопроса о конкретизации причины смерти в ходе судебно-химического анализа следует обратить внимание на трудности пробоподготовки биоматериала от трупа и необходимость поиска других альтернативных способов ее проведения наряду с рутинными методами химического анализа.

В книге на основе обобщения литературных данных и собственных наблюдений авторов представлены выявляемые на этапе секционного исследования морфологические признаки токсического поражения. Особенностью изложения является раздельное представление морфологических признаков токсического поражения, наблюдающихся в различных органах и системах. Приведены как изменения, возникающие при действии отдельных токсикантов, так и морфологические критерии синдромов, развивающихся при экзогенных интоксикациях. Книга предназначена для врачей судебно-медицинских экспертов, патологоанатомов, клинических токсикологов, а также врачей других специальностей, сталкивающихся в практической деятельности с острыми отравлениями.

При исследовании трупа морфологические признаки, позволяющие заподозрить отравление, могут быть выявлены на обоих его этапах — при наружном и внутреннем исследованиях. Особого внимания заслуживает наружное исследование трупа, так как именно на этом этапе выбор тактики исследования, а нередко и своевременная ее корректировка позволяет в максимально полном объеме провести комплекс исследований, направленных на диагностику отравления.

1.1. Наружное исследование

Приступая к исследованию трупа, иногда можно заметить такой признак действия токсичных веществ, как запах. Довольно характерным и стойким запахом обладают фосфорорганические соединения, углеводороды, некоторые спирты и др. Иногда запах может стать ощутимым или усилиться после надавливания на грудь и живот.

Среди трупных явлений, оцениваемых при наружном исследовании, диагностическое значение имеют характеристики трупных пятен и трупного окоченения. Значимой для диагностики отравлений характеристикой трупных пятен является их окраска, которая, как правило, связана с общим оттенком или цветом кожных покровов. В связи с этим особенности трупных пятен, наблюдающиеся при отравлениях, излагаются в подразделе 1.1.2.

1.1.1. Трупное (мышечное) окоченение

Некоторую диагностическую ценность может иметь оценка степени выраженности трупного окоченения и соответствие ее давности наступления смерти. Считается, что резко выраженное и быстро наступившее трупное окоченение позволяет заподозрить отравление судорожными ядами, слабо выраженное — действие гемолитических ядов, наркотических веществ, миорелаксантов. Незначительно выраженное трупное окоченение, вплоть до полного его отсутствия, считается одним из признаков отравления бледной поганкой. Однако сама по себе диагностическая ценность данного трупного явления невелика, поскольку скорость развития и выраженность трупного окоченения определяется множеством факторов.

1.1.2. Кожные покровы

Изменения кожи могут быть обусловлены как прямым (контактным) действием ксенобиотиков, так и следствием резорбтивного действия веществ, поступивших в организм иными путями. Токсический процесс, развивающийся в результате местного действия токсикантов и сопровождающийся воспалительной реакцией, называется химическим дерматитом, одной из форм которого является химический ожог. Проявления резорбтивного действия токсикантов могут быть весьма разнообразными и обусловлены системными нарушениями.

Изменение окраски кожи вообще, а в особенности трупных пятен, как правило, обусловлено нарушением функции гемоглобина — накоплением патологических количеств тех или иных его дериватов: дезокси-, иногда оксигемоглобина, карбокси-, мет-, сульфгемоглобинов, билирубина и др.

Наличие внутрикожных и подкожных кровоизлияний связано с изменением проницаемости сосудистой стенки или нарушением свертываемости крови.

Разлитые, интенсивные синюшно-фиолетовые трупные пятна часто наблюдаются при отравлении этанолом. Для отравления этиловым спиртом характерно также наличие петехиальных кровоизлияний на фоне таких пятен в верхней половине груди, на надплечьях, лице.

Розовато-красный цвет кожных покровов и разлитые ярко-красные трупные пятна являются характерным признаком отравления окисью углерода. При быстрой смерти от отравления метанолом отмечаются хорошо выраженные, имеющие розовато-красный оттенок трупные пятна, более яркие, чем при других причинах смерти; однако при этом отравлении они менее яркие, чем при отравлении окисью углерода. В большинстве руководств характерным морфологическим признаком отравления цианистыми соединениями называют вишнево-красные трупные пятна и близкую по цвету окраску лица и ушных раковин. Однако практические наблюдения свидетельствуют о том, что отчетливый красноватый оттенок трупных пятен, как правило, не наблюдается. Буровато-красный оттенок трупных пятен на фоне резко цианотичных кожных покровов считают характерным для токсического действия метгемоглобинобразователей. Коричневато-синеватая окраска отмечается при отравлениях фенацетином. Считается, что метгемоглобиновый центральный цианоз, как и характерный «шоколадный» цвет крови, наблюдается при концентрации метгемоглобина свыше 20 %, что характерно для быстродействующих нитросоединений (нитрит натрия, нитроглицерин и др.).

Ярко-красная диффузная окраска кожных покровов наблюдается в случаях ранней (в течение первых суток) смерти от отравления уксусной кислотой.

Оценивая присутствие оттенков красного цвета в окраске трупных пятен, следует помнить о том, что синюшно-багровая кожа на лице, кистях, стопах встречается при смерти от общего переохлаждения организма или в случаях продолжительного пребывания пострадавшего в условиях отрицательной температуры. В этих же случаях трупные пятна могут иметь светло-красный цвет. Схожее светло-красное окрашивание трупных пятен наблюдается при остром отравлении толуолом или веществами, содержащими данное соединение. При этом светло-красный оттенок трупных пятен сочетается с таким же окрашиванием скелетных мышц и внутренних органов. Синюшно-красный цвет трупные пятна могут приобретать и в случаях длительного (в течение нескольких суток) пребывания трупа при температуре около 0–2 °С; а в случаях промерзания трупа в окраске трупных пятен часто появляется красноватый оттенок.

Зеленоватый оттенок кожные покровы приобретают при поражениях газообразным хлором, что может иметь место при промышленных катастрофах.

Прокрашивание кожи в малиновый цвет в сочетании с такой же окраской слюны характерно для токсического действия препаратов железа. Смертельные отравления этими препаратами чаще наблюдаются у детей первых лет жизни, а наиболее токсичной считается натриевая соль железа.

Окрашивание периферических отделов в синевато-фиолетовый цвет, напоминающее акроцианоз, может наблюдаться при отравлении грибами-навозниками, которые используются в народной медицине для лечения алкоголизма. Сами по себе эти грибы крайне редко вызывают смертельные отравления, но в сочетании с этанолом способны привести к развитию реакции, аналогичной тетурамовой. Сходная окраска иногда развивается при длительном применении некоторых лекарственных препаратов — хлорпромазина, амиодарона, противомалярийных средств (хлорохина, гидроксихлорохина и др.).

Желтушное окрашивание кожных покровов и склер может являться проявлением действия гемолитических ядов, гепатотоксичных веществ и веществ, вызывающих холестаз. В связи с этим при оценке желтушного окрашивания кожи следует принимать во внимание вид желтухи, для чего необходимо обращать внимание на оттенок желтушного окрашивания. Для гемолитической желтухи характерен светлый лимонно-желтый оттенок, тогда как при желтухе, обусловленной поражением паренхимы печени, наблюдается интенсивное желтое окрашивание кожи и склер. Помимо оттенка, который в ряде случаев может быть трудно уловим, критериями, указывающими на природу желтухи, являются изменения размеров печени и селезенки. При гемолитической желтухе печень обычно нормальных размеров, тогда как селезенка чаще увеличена. Для паренхиматозной желтухи не характерно увеличение селезенки, при этом часто наблюдается равномерное или значительно выраженное увеличение размеров печени.

Паренхиматозная желтуха развивается при отравлениях промышленными растворителями (дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом, бензолами, толуолом, диметилнитрозамином и др.), хлороформом, фосфором, парацетамолом, изониазидом, рифампицином, хлорпромазином, препаратами железа, микотоксинами (афлатоксин, фаллоидины) и др. Желтушность кожи, как правило, становится заметной спустя 2–3 сут после поступления токсиканта. Однако при отравлении бледной поганкой, содержащей фаллоидин, желтушность развивается после периода гастроинтестинальных расстройств — на 6–7-е сутки отравления. Нередко желтоватый оттенок кожи наблюдается при отравлении препаратами женских половых гормонов и их синтетическими аналогами.

Желтуха может быть также единственным клиническим проявлением галотанового (фторотанового) гепатита. Аналогичный гепатит может развиваться при действии другого средства для ингаляционного наркоза — энфлурана.

В настоящее время среди наиболее часто встречающихся причин насильственной смерти одно из ведущих мест занимают отравления различными химическими веществами. В судебно-медицинской практике часто встречаются отравления газообразными токсикантами, в частности бытовым газом. Судебно-медицинский диагноз в случаях подобных отравлений установить очень сложно в связи с отсутствием четкого описания характерных морфологических изменений и объективными трудностями в большинстве случаев с проведением судебно-химического исследования. Целью настоящего исследования явилось изучение экспертного материала для выявления эпидемиологических особенностей, характерных морфологических признаков острых смертельных отравлений бытовым газом, определение возможностей использования современных методик судебно-химического и морфологического исследований для диагностики данного вида токсических повреждений. Полученные данные показывают перспективность и необходимость современной оценки морфологических изменений в организме в комплексе с использованием судебно-химического исследования для установления судебно-медицинского диагноза острого смертельного отравления бытовым газом.

1. Андреева Т.М. Травматизм в Российской Федерации на основе данных статистики // Социальные аспекты здоровья населения. – 2010. - № 4 (16).

2. Бабаханян Р.В., Клечиков В.З. Принципы и методы комплексного морфофункционального анализа токсических повреждений // Судебно-медицинская экспертиза. - 1994. - № 1. - C.34-37.

3. Батоцыренов Б.В. Патогенетические основы интенсивной терапии неспецифических поражений в ранней фазе острых отравлений нейротропными ядами: Автореф. дисс. … д-ра мед. наук. – СПб., 2002.

4. Гладченко Ю.Л., Вальтер В.Э., Бухарцева Н.В. Региональные особенности летальных исходов острых химических отравлений на современном этапе // Скорая медицинская помощь. – 2006. - № 2. – С. 67.

5. Калинина Е.Ю. Токсикологические аспекты судебно-медицинской экспертизы отравлений бытовым газом // Фундаментальные исследования. – 2015. – № 1–9. – С. 1842-1846.

6. Киричек А.В., Рассинская Л.А., Широкова Л.В., Симонов Е.А. Случай интоксикации бутаном, приведший к летальному исходу. Суд-мед. эксперт 2009; 52: 3: 21-24.

7. Литвинов А.А., Остапенко Ю.Н., Казачков В.И. и др. Анализ зарубежных и отечественных статистических данных по острым химическим отравлениям // Токсикол. Вестник. - 1997. - № 5. - С.5-12.

8. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2000. - 434 с.

9. Мищихин В.А., Яблочкин В.Д. Унифицированный газохроматографический метод определения летучих токсикантов в биоматериале // Суд.-мед. эксп. – 2004. - Т.47, № 2. - С.34-37.

10. Пиголкин Ю.И., Богомолов Д.В. Состояние и перспективы развития морфологических исследований в судебной медицине // Суд. мед. экспертиза. - 2001. - № 3. - С. 12-15.

11. Пушкарев А.С., Анненкова М.А. Токсикологические аспекты воздействия природным газом с высоким содержанием сероводорода // Тез. докл. обл. науч.-практ. конф. сотрудников мед. ин-та и врачей Астраханской области. – Астрахань, 1989. - С.23-26.

12. Doogue M., Barclay M. Death due to butane abuse--the clinical pharmacology of inhalants // N Z Med J. – 2005. – Vol. 118 (1225). – P.1732.

В настоящее время среди наиболее часто встречающихся причин насильственной смерти одно из ведущих мест занимают отравления различными химическими веществами, в том числе газообразными [7,8]. Отравления чаще всего возникают внезапно, развиваются очень быстро и в случае промедления в оказании медицинской помощи приводит к летальному исходу [3]. Особую озабоченность вызывает значительный рост числа погибших от острых отравлений в последние годы [1], при этом, по данным ряда авторов, из них до 98% умирают вне стационара [4].

В судебно-медицинской практике часто встречаются отравления газообразными токсикантами, в частности бытовым газом. Характерные свойства компонентов бытового газа являются причиной их использования с целью достижения наркотического эффекта [6,12].

Судебно-медицинская диагностика острых смертельных отравлений, особенно газообразными веществами всегда представляла большие трудности [2]. Газообразные вещества летучи и очень плохо определяются в биологических средах и тканях, большинство из них является функциональными ядами и не имеет характерных морфологических признаков отравления. Все это в полной мере относится и к компонентам бытового газа [11].

В последнее время появились работы, связанные с использованием современных судебно-химических, морфологических (гистологических, гистохимических, гистоэнзимологических) методик [5,9,10] в судебно-медицинской диагностике отравлений. в практической деятельности судебно-медицинского эксперта чаще всего выполняются лишь рутинные гистологические и судебно-химические исследования. Все вышеуказанное приводит к тому, что диагноз отравления бытовым газом при судебно-медицинском исследовании трупа чаще всего устанавливается фактически на основании очевидных анамнестических данных с учетом обнаруживаемых общетоксических проявлений.

Целью настоящего исследования явилось изучение экспертного материала для выявления эпидемиологических особенностей, характерных морфологических признаков острых смертельных отравлений бытовым газом, определение возможностей использования современных методик судебно-химического и морфологического исследований для диагностики данного вида токсических повреждений.

Материал и методы

При выполнении данной работы проведен анализ 28 случаев острых смертельных отравлений бытовым газом, по поводу которых проводились судебно-медицинские исследования трупа в Оренбургском областном Бюро СМЭ и Санкт-Петербургском ГБУЗ «Бюро СМЭ» в период с 2005 по 2011 г.г.

Изучение актов судебно-медицинского исследования трупа при отравлении бытовым газом проводилось с помощью специальных карт, в которых отмечались дата и время обнаружения трупа, сезон, месяц, и день недели происшествия, место обнаружения трупа дата и время судебно-медицинского исследования, пол, возраст пострадавших, морфологические изменения (макро- и микроскопические), методики лабораторных исследований, использование судебно-химического исследования с указанием объектов исследования и его результаты. В случае наступления смерти в стационаре были изучены истории болезни погибших с помощью разработанных карт в которых указывались дата и время поступления стационар, день недели, обстоятельства происшедшего, пол, возраст, жалобы пострадавших, объективные клинические симптомы, результаты лабораторных исследований, проведенное лечение, срок пребывания в стационаре, посмертный диагноз.

Исходя из задач исследования с учетом характера и объема цифровых данных, статистическую обработку материала проводили с использованием методов параметрической статистики.

Результаты исследования

Среди пострадавших было 24 мужчины (85,71%) и 4 (14,28%)женщины.

При выяснении обстоятельств происшедшего было установлено, что в 4 (14,28%) случаях отравление произошло при попытке суицида и в остальных 24 случаях (85,71%)- при вдыхании газа из баллончиков с целью достижения наркотического эффекта. При этом ни одного случая смертельного отравления бытовым газом при обстоятельствах несчастного случая на производстве или в быту не отмечено.

При суицидальных отравлениях бытовым газом 3 погибших были женского пола и 1 - мужского. Во всех случаях трупы лиц, погибших отравления бытовым газом были обнаружены в квартире в вечернее время. При этом возраст всех пострадавших был 30-39 лет. ри отравлениях, произошедших при вдыхании газа с целью достижения наркотического эффекта 2 случая отравления (8,3 %) произошли в квартире, оставшиеся 22 (91,7%) - в подъездах, подсобных помещениях, на улице.

Также как и при несмертельных отравлениях в результате использования бытового газа с целью достижения наркотического эффекта, абсолютное число пострадавших были обнаружены в вечернее и ночное время с 19 до 5 часов утра. Зависимости возникновения данного вида отравлений от сезона не выявлено.

Распределение по дням недели было следующим: вторник и четверг по 1 случаю (4,2 %) соответственно; пятница - 13 случаев (54,2%); суббота - 10 случаев (41,7%).

При использовании газа с целью получения состояния токсического опьянения погибшие по возрастным группам распределились следующим образом: 10-19 лет - 20 случаев (83,3%); 20-29 лет - 3 случая (12,5%); 30-39 лет - 1 случай (4,2 %). Эти результаты полностью подтверждают литературные данные [4, 6, 7, 12] о том, что в настоящее решение проблема токсикомании среди подростков является общегосударственной задачей, требующей для ее решения значительных усилий как со стороны правоохранительных органов, так и со стороны медицинского и педагогического сообщества. По сведениям, полученным от свидетелей и родственников погибших, было установлено, что примерно у 50% из них смерть наступила уже после первого использования бытового газа в качестве источника наркотического опьянения. Вероятнее всего это связано с желанием подростков достигнуть как можно более глубокого наркотического опьянения и невозможностью дозировать используемые вещества

В 5 случаях отравления (20,8 %) при рассматриваемых нами обстоятельствах, смерть наступила в лечебных учреждениях после оказания медицинской помощи. Состояние всех погибших при поступлении в стационар оценивалось как крайне тяжелое. Все пострадавшие госпитализировались в реанимационное отделение. У одного пострадавшего основной симптомокомплекс определялся наличием отека легких. В 4 случаях на первое место выступали нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы - нарушения сердечного ритма , на ЭКГ признаки ишемии, нарушении функции левого желудочка. У 2 пострадавших отмечались явления кардиогенного шока. Смерть 3 человек (60%) наступила в первые 12 часов пребывания в стационаре, 2 (40%) - на вторые сутки нахождения в лечебном учреждении.

Остальные погибшие подростки 19 человек (79,2%) - были обнаружены непосредственно на месте употребления токсикантов.

Анамнестические сведения выяснялись в 100% случаев со слов свидетелей.

При наружном исследовании трупов видимые повреждения отсутствуют, разлитые красно-фиолетовые трупные пятна, видимые повреждения отсутствуют. При внутреннем исследовании во всех случаях обнаружено жидкое состояние крови, в 22 случаях (91,7%) венозное полнокровие внутренних органов. В 25 случаях (89,3%) выявлены признаки отека головного мозга - извилины уплощены, сужены, граница серого и белого вещества нечеткие, с поверхности разрезов стекает прозрачная бесцветная жидкость. Сосудистые сплетения полнокровные, мягкие. Оболочки мозга с расширенными полнокровными сосудами. Легкие расправлены, занимают всю плевральную полость. В 23 случаях (82,1%) отмечаются участки подплеврального вздутия (в виде «булыжной мостовой») больше в верхних отделах легких. По диафрагмальной поверхности в 20 случаях (71,4%) определяются темно-красные очаговые 0,1х0,2 см в диметре, местами сливающиеся кровоизлияния. Ткань легких полнокровная, отечная, с поверхности разрезов стекает темно-красная жидкость (70,2%). В 4 случаях (14,2%). Отмечалась неравномерность кровенаполнения ткани легкого. При исследовании сердечно-сосудистой системы в 26 случаях (92,8%) обнаружены темно-красные пятнистые кровоизлияния под эпикардом. В полостях сердца во всех случаях определяется умеренное количество темно-красных блестящих подвижных эластичных сгустков. Мышца сердца в 27 случаях (99%) неравномерного кровенаполнения, пятнистая, Резкое сужение коронарных сосудов отмечалось в 25 случаях (89,3%). Неравномерность кровенаполнения почек отмечалась в 24 случаях (88%) - определялось выраженное полнокровие субкапсулярных отделов, глубоких слоев мозгового вещества и участки просветления в остальных отделах. Рисунок ткани печени сохранен неравномерность кровенаполнения также отмечается в 24 случаях.

Судебно-медицинский диагноз устанавливался во всех случаях с учетом анамнестических данных, результатов исследования трупа, результатов лабораторных исследований: судебно-гистологических и судебно-химических.

При судебно-гистологическом исследовании кусочков внутренних органов от трупов лиц, погибших от отравления бытовым газом обнаруживались микроскопические признаки вышеописанных изменений: отек и набухание головного мозга, резкое полнокровие сосудов головного мозга, с разволокнением стенок сосудов, диапедезом эритроцитов в периваскулярные пространства, расширение периваскулярных и перицеллюлярных пространств. Спазм артерий и артериол, неравномерность кровенаполнения, распространенный отек стромы, явления отека кардиомиоцитов. Распространенные эритростазы и сладж эритроцитов в сосудах, диффузное полнокровие капиллярно-венозного русла с гемодинамическими нарушениями. Очаговая эмфизема, альвеолярный отек легких.

Судебно-химическое исследование крови и мочи проводилось в 20 случаях (71,4%). Исследования внутренних органов -печени, почек, головного мозга - проводилось в 4 случаях. Материал в абсолютном большинстве случаев - 25 транспортировался при обычной комнатной температуре и лишь в 4 случаях - в условиях холодильника (4 градуса).

При исследовании методом газожидкостной хроматографии стандартными методиками в 8 случаях (28,6%). были обнаружены компоненты бытового газа - пропан и бутан. В остальных случаях результат был отрицательным. Гистохимические, гистоэнзимологические методики исследования не использовались ни в одном случае. Количественное судебно-химическое исследование не применялось.

Заключение

Таким образом, результаты исследования показали, что для установления судебно-медицинского диагноза при исследовании трупа по поводу отравления бытовым газом необходимо оценивать комплекс макро и микроскопических изменений, имеющихся у пострадавшего. Для этого необходимо использовать не только рутинные гистологические методики, но и гистохимические и гистоэнзимологические методы исследования [10], позволяющие выявить морфофункциональные изменения внутренних органов при отравлениях бытовым газом

Проведенные ранее исследования [6,9] показали возможность не только качественного, но и количественного определения компонентов газовой смеси в тканях экспериментальных животных в течении длительного времени (более 14 суток) при условии хранения при температуре не выше 4°С Выполнение данных рекомендаций сделает установление судебно-медицинского диагноза отравления бытовым газом более объективным и достоверным.

Рецензенты:

Железнов Л.М., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анатомии человека ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Оренбург;

Полякова В.С., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой патологической анатомии ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Оренбург.

К веществам прижигающего действия относят различные кислоты (азотная, серная, соляная, фосфорная, хромовая, борная, щавелевая, уксусная эссенция [70% р-р уксусной кислоты]), щёлочи (калия гидроксид [поташ, едкое кали], натрия гидроксид [едкий натр], аммония гидроксид [р-р аммиака, нашатырный спирт]), некоторые другие соединения (бихроматы [хромпик — бихромат калия], хрома триоксид, хроматы, бисульфат натрия, карбонат калия или аммония, нитрат серебра, хлорная известь, калия перманганат, перекись водорода [пергидроль], некоторые р-ры и соединения брома, йода, фтора), средства бытовой химии (чистящие и моющие средства, р-ры, находящиеся в автомобильных аккумуляторах), вызывающие повреждения кожи и слизистых оболочек, а также внутренних органов и систем.

Этиопатогенез • Щёлочи: местное прижигающее действие (колликвационный некроз) • Кислоты: местное прижигающее (коагуляционный некроз), гемотоксическое (гемолитическое) и нефротоксическое (гемоглобинурийный нефроз особенно характерен при отравлении органическими кислотами) действие • При резорбтивном действии — поражение ЦНС (судороги, кома) • Вследствие химического ожога полости рта, пищевода, желудка и иногда кишечника возникают явления токсического ожогового шока и ожоговой болезни • Калия перманганат обладает также метгемоглобинобразующими свойствами (см. Отравление метгемоглобинобразователями) • Хромовая кислота и её соединения оказывают гепатотоксическое действие • При отравлении техническим 40% р-ром перекиси водорода часто возникает газовая эмболия сосудов сердца и мозга.

Клиническая картина
• Приём веществ прижигающего действия внутрь (щёлочи обычно вызывают более глубокие поражения, чем кислоты) •• На губах, слизистой оболочке рта, зева и гортани — следы химического ожога, отёк, гиперемия, язвы •• Сильные боли в полости рта, по ходу пищевода, в желудке •• Многократная рвота с примесью крови, иногда фрагментов тканей, пищеводно-желудочное кровотечение •• Живот вздут, при пальпации — болезненность, иногда выявляют признаки раздражения брюшины (реактивный перитонит). Коррозивный гастрит •• Стридорозное дыхание (возможна механическая асфиксия) вследствие отёка гортани и нарушения откашливания из-за болей на фоне гиперсаливации •• Диарея (например, при отравлении борной кислотой, калия перманганатом, нитратом серебра), кожная сыпь по типу крапивницы ярко-красного цвета (при отравлении борной кислотой).
• При попадании на кожу и конъюнктиву — химический ожог вплоть до некроза (перекись водорода — волдыри на фоне выраженного побледнения кожных покровов).
• При вдыхании паров (особенно летучих веществ, например, концентрированного р-ра аммиака) — тяжёлый ожог верхних дыхательных путей с отёком языка и гортани, ларинго- и бронхоспазмом, возможен токсический отёк лёгких. Иногда возможны изъязвление и перфорация носовой перегородки (например, при воздействии хромовой кислоты и её производных).
• Тяжёлые поражения (особенно при приёме веществ прижигающего действия внутрь) •• Резорбтивное действие ведёт к поражению ЦНС (кома, судороги, нарушение дыхания) •• Явления токсического ожогового шока (экзотоксический шок) с резким падением АД, нарушением микроциркуляции •• К концу первых суток (особенно при отравлениях уксусной эссенцией) возникает желтушность кожных покровов и склер, моча приобретает характерный красно-бурый цвет, в последующем — острый нефроз с анурией, азотемией (результат гемолиза). Печень увеличена и болезненна •• На 2–3 сут повышается температура тела, нарастают явления нефропатии и гепатопатии, возникают инфекционные осложнения •• Калия перманганат (при низкой кислотности желудочного сока) — метгемоглобинемия с выраженным цианозом и одышкой.

Лабораторные исследования • КЩР — сдвиг влево • Гемолитическая анемия • Уровень свободного Hb в плазме при гемолизе: лёгком — до 5 г/л, средней степени тяжести — до 10 г/л, тяжёлом — свыше 10 г/л • В моче — гемоглобинурия при концентрации свободного Hb в плазме более 1 г/л.
Дифференциальная диагностика в большинстве случаев не представляет особых трудностей (анамнез, характерная клиническая картина) • Серная и соляная кислоты: на губах, слизистой оболочке рта, зева — серовато-белые пятна • Азотная кислота: жёлтые и зеленовато-жёлтые струпья • Уксусная эссенция: поверхностные бело-серые ожоги • Карболовая кислота: пятна ярко-белые, напоминают налёт извести • Хромовая кислота: коричнево-красные пятна • Нитрат серебра: слизистая оболочка рта белого или серого цвета, рвотные массы белёсые, чернеют на свету • Калия перманганат: слизистые оболочки рта тёмно-коричневого цвета, возможна метгемоглобинемия • Борная кислота: возможна кожная сыпь ярко-красного цвета • Концентрированные р-ры йода: характерный жёлтый цвет слизистых оболочек.

ЛЕЧЕНИЕ
Режим • Госпитализация в токсикологический центр, при изолированном поражении глаз — в офтальмологический стационар • При локальных поражениях полости рта и гортани без явлений асфиксии — госпитализация в ЛОР-отделение.
Диета • Диета №1а в течение 3–5 сут, затем стол №5а в течение первых дней • При кровотечении — голод.
Тактика ведения (см. также Отравление, общие положения) • При поражениях кожи и глаз — немедленное обильное промывание проточной водой; при болях и жжении в глазах капли тетракаина 0,5%, лидокаина 1–2% (см. Ожоги глаза химические) • При отёке гортани и угрозе асфиксии — санация ротоглотки, ингаляции адреномиметиков (эфедрин, эпинефрин) и ГК (преднизолон, дексаметазон); при отсутствии эффекта — трахеостомия, ИВЛ • При приёме веществ прижигающего действия внутрь •• Как можно раньше промыть желудок большим количеством холодной воды через зонд, обильно смазанный растительным маслом. Перед промыванием, особенно при болевом синдроме, показаны наркотические анальгетики и атропин •• Вызывание рвоты абсолютно противопоказано • Инфузионная терапия, парентеральное введение плазмы, белковых гидролизатов; форсированный диурез с ощелачиванием крови • При желудочно-кишечном кровотечении — переливание крови • Гемодиализ (по показаниям) • Симптоматическая терапия: анальгетики, лечение токсической нефропатии, витамины.
Специфическая (антидотная) терапия • Хромовая кислота и её производные — комплексообразующие соединения, например, димекапрол или пеницилламин (см. Отравление свинцом и его соединениями) • Калия перманганат — натрия тиосульфат (см. Отравление метгемоглобинобразователями) • Нитрат серебра — зондовое промывание желудка 5% р-ром натрия хлорида (для образования нерастворимого хлорида серебра) • Йод — натрия тиосульфат (до 300 мл/сут 30% р-ра) в/в капельно, 10% р-р натрия хлорида (до 30 мл).

Неспецифическая лекарственная терапия • Аэрозоли для ингаляции: прокаин (3 мл 0,5% р-ра) с эфедрином (1 мл 5% р-ра) или эпинефрином (1 мл 0,1% р-ра) • Лечение ожогового шока — полиглюкин 800 мл, глюкозо-прокаиновая смесь (300 мл 5% р-ра глюкозы, 30 мл 2% р-ра прокаина), р-ры глюкозы, натрия хлорида в/в капельно; аналептики (никетамид 2 мл, кофеин 2 мл 10% р-ра) п/к; гормоны (например, гидрокортизон 125 мг, АКТГ 40 ЕД) • Натрия гидрокарбонат (4% р-р до 1500 мл) в/в капельно при появлении тёмной мочи и развитии метаболического ацидоза • Микстура следующего состава: 200 мл 10% эмульсии подсолнечного масла, 2 г бензокаина, 2 г хлорамфеникола — по 20 мл внутрь каждые 3 ч • Антибиотики (например, бензилпенициллин — 8 млн ЕД/сут) • При ожоге пищевода — ГК (дексаметазон 1 мг/м2 каждые 6 ч в течение 2–3 нед).
Хирургическое лечение • Хирургическая обработка коагулированных тканей • При перфорации желудка, отёке гортани — срочное оперативное лечение • Для предупреждения сужения пищевода — бужирование в период заживления; при неэффективности — оперативное лечение стеноза.

Осложнения • Острая перфорация пищевода и желудка — у 10–15% в первые часы после отравления • В более поздние сроки (3–4 нед) возможно рубцовое сужение пищевода и антрального отдела желудка • Желудочно-кишечные кровотечения • ХПН при необратимых повреждениях почек (редко) • Аспирационная пневмония • Инфекционные осложнения (нагноение ожоговых поверхностей, гнойный трахеобронхит, пневмония) • Ожоговая астения с выраженным похуданием и нарушением белкового обмена и КЩР.

Прогноз зависит от тяжести изменений и адекватности оказанной помощи в первые часы и дни заболевания • Смертельная доза концентрированных кислот 30–50 мл, калия перманганата — около 1 г • Наиболее угрожающий для жизни период — первые 2–3 дня, смерть может наступить от шока или перитонита • Исходом коррозивного гастрита могут быть рубцовые изменения, особенно в пилорическом и кардиальном отделах желудка • Хронический гастрит и эзофагит.

МКБ-10 • T54 Токсическое действие разъедающих веществ

Код вставки на сайт

Читайте также:

Цвет кожи трупа при отравлении

Материал и методы

Результаты и обсуждение

Выводы

Оглавление

Код вставки на сайт